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MODELOS DE DOCUMENTOS PARA SOLICITAÇÃO:

HABILITAÇÃO PARACUSTEIO DE UPA NOVA - QUALIFICADA - RECURSO

PRÓPRIO

Observação:Cada documento deverá ser preenchido, assinado, escaneado e inserido no campo

específico do SAIPS

MODELO PAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

TERMO DE COMPROMISSO DE INSERÇÃO DA UPA 24 H. NO PLANO DE AÇÃO REGIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL ÀS URGÊNCIAS

Conforme exigência do Art. 38, inciso VI da Portaria MS/GM nº 342, de 04 de março de

2013, assumo o compromisso de que a UPA 24 h localizada no município de XXXXXX/XX estará

inserida no Plano de Ação Regional de Atenção Integral às Urgências, quando da elaboração

deste.

Firmo o presente.

Cidade – UF, XX de (mês) de (ano).

___________________________Assinatura do Gestor


AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

Conforme exigência do Art. 38, inciso IV, da Portaria MS/GM nº 342 de 06 de março de

2013, encaminho em anexo Relatório de Agravos de Notificação Compulsória, conforme regras

definidas pelo Ministério da Saúde da UPA.............

.

Firmo o presente.

Cidade, XX de (mês) de (ano).

Assinatura do (a) Coordenador (a) da Atenção Básica________________________

Identificação do( a) Coordenadora

Assinatura do Gestor________________________

Identificação do gestor


PROTOCOLOS

Conforme exigência do Art. 38, inciso IV, da Portaria MS/GM nº 342 de 06 de março de

2013, declaro que há implantado os protocolos de classificação de risco no acolhimento dos

usuários da UPA 24h, de acordo com padrões nacionais e/ou internacionais reconhecidos.

Firmo o presente.





Programação para implantação do Protocolo de Classificação de Risco

FASE DATA AÇÃO

Fase 1 XX dias após/antes a inauguração da UPA Definição do protocolo de classificação de risco a ser implantado

Fase 2 XX dias após/antes a inauguração da UPA Contratação de consultoria

Fase 3 XX dias após/antes a inauguração da UPA Instalação de software

Fase 4 XX dias após/antes a inauguração da UPA Treinamento da equipe

Fase 5 XX dias após/antes a inauguração da UPA Início da utilização do protocolo de classificação de risco

Fase 6 XX dias após/antes a inauguração da UPA







DOCUMENTO QUE ATESTA A CONFORMIDADE DO SERVIÇO PRESTADO PELA UPA 24H EM RELAÇÃO ÀS NORMAS SANITÁRIAS VIGENTES

Conforme exigência do Art. 38, inciso V da Portaria MS/GM nº 342, de 04 de março de

2013, declaro para os devidos fins que o serviço prestado pela Unidade de Pronto

Atendimento – UPA 24 horas – XXXXXXXX (informar o nome da UPA), com sede no município

XXXXXXXX , está em conformidade com as normas sanitárias vigentes.

Firmo o presente.


Assinatura do Gestor__________________________


Endereço da Secretaria Municipal/Estadual de Saúde


TERMO DE GARANTIA DE SERVIÇO SEMELHANTE AO SAMU 192

Conforme exigência do Art. 38, inciso I da Portaria MS/GM nº 342, DE 04 de março de

2013, o município de XXXXXXXXXX/XX, informa que possui serviço de atendimento equivalente

ao realizado pelo SAMU 192.

Firmo o presente.


___________________________Assinatura do Gestor


INFORMAÇÃO DE COBERTURA DE ATENÇÃO BÁSICA

Conforme exigência do Art. 38, inciso III da Portaria MS/GM nº 1342, de 04 de março

de 2013, informamos que a cobertura de atenção básica do município de XXXXXXXXXXXXXX/XX

é de 50% da população.

Firmo o presente.


Assinatura do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica__________________________

Identificação do Coordenador (a) Municipal de Atenção Básica

Assinatura do Gestor__________________________



ANEXO

(LISTA DAS UNIDADES)

PSF

UBS

CENTROS DE SÁUDE

POSTOS DE SAÚDE

COBERTURA DO PACS

MODELOPAPEL TIMBRADO DO MUNICÍPIO

GRADE DE REFERÊNCIA E CONTRAREFERÊNCIA

Conforme exigência do Art. 38, inciso IV da Portaria MS/GM nº 342, de 04 de março de

2013, segue anexa a grade de referências e contra-referências pactuada em nível locorregional

com a esfera de Atenção Básica à Saúde, com os hospitais de retaguarda, com o Serviço de

Atendimento Móvel às Urgências e, quando houver, com o transporte sanitário.

Firmo o presente.

Cidade , XX de (mês) de (ano).

Assinatura do Gestor___________________________




GRADE DE REFERÊNCIA/CONTRAREFERÊNCIA

Especialidade (listar especialidades conforme realidade local)

Hospitais terciários por especialidade

Listar as Unidades. Exemplo:

Hospital Universitário

Hospitais secundários e ambulatório de especialidades


Centro de Especialidades Médicas, Hospital Universitário e Hospital Nossa Senhora das Graças

Unidade Básica de Saúde


Unidade Básica de Saúde de São Vicente

BroncoscopiaBucomaxilo

Clínica médica

Cirurgia geral

Cirurgia ortopédica / Traumato-ortopedia

Cirurgia pediátrica

Cirurgia vascular

Diálise peritoneal

EndoscopiaGestação alto risco

Gestação baixo risco

Ginecologia

Moléstias infecciosas

Neuroclínica

Neurocirurgia

Oftalmologia

OrtopediaOtorrino

Pediatria

Politrauma adulto

Psiquiatria

Queimados

Tomografia

Trauma pediátrico

UTI adulto

UTI infantil

UTI neonatal

SAMU 192 TRANSPORTE SANITÁRIO

CENTRAL DE REGULAÇÃO: a qual central de regulação o município está ligado

Descrever como o transporte sanitário do município é realizado


Assinatura do Gestor_________________________




EDUCAÇÃO PERMANENTE

Conforme exigência do Art. 38, inciso II, da Portaria MS/GM nº 342 de 06 de março de

2013, encaminho em anexo a comprovação do desenvolvimento de atividade de educação

permanente realizada na UPA.....

(Anexar contrato realizado com entidades escolares ou portaria do NEP – Anexar os

cronogramas já executados e os previstos)

Firmo o presente.




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