1

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

AUDIÊNCIA PÚBLICA

CPI DOS PLANOS DE SAÚDE

02/10/03

2

A ANS tem por finalidade institucional promover

a defesa do interesse público na assistência

suplementar à saúde, regular as operadoras

setoriais - inclusive quanto às suas relações com

prestadores e consumidores - e contribuir para o

desenvolvimento das ações de saúde no País.

Missão

3

Até 1997

1997

1999

2000

1998

Debates no Congresso

CDC (91)

Aprovação na Câmara

Foco: atividade econômica

Aprovação no Senado MP negociada

Focos: atividade econômica e assistência à saúde

Início da Vigência

MF/SUSEPMS/SAS/DESAS

ANSANS

4

Setor antes e depois da regulamentação

Atuação Controlada

• Autorização de funcionamento• Regras de operação uniformes (balanço, por exemplo)• Sujeitas à intervenção e liquidação• Exigência de reservas (garantias financeiras)

Atuação Controlada• Assistência integral à saúde obrigatória• Proibição da seleção de risco• Proibição da rescisão unilateral dos contratos• Definição e limitação das carências• Reajustes controlados• Proibição de limites de internação

Antes da Regulamentação Após a Regulamentação

Operadoras(empresas)

Assistência àSaúde e Acesso (produto)

Livre Atuação

• Legislação do tipo societário

Livre Atuação

• Livre definição da cobertura assistencial• Seleção de risco• Livre exclusão de usuários (rompimento de contratos)• Livre definição de carências• Livre definição de reajustes

5

Início da vigência da Lei 9.656/98

(1) De 1998 até agosto de 1999 - Órgão normativo de assistência à saúde.

6

Unificação da regulação e criação da ANS

(1) Setembro de 1999 em diante - Órgão inter-ministerial. Fixa as diretrizes da regulamentação.

Lei Medida Provisória

Marco legal

Operadora

ANS

2000

Lei 9.961/00

Regulamentação+

Ministério daSaúde

Órgão Regulador

Assistência àSaúde

ANS (RDC)

CONSU (1)

7

Modelo Decisório

Ministério da Saúde

CONSU

Min. Justiça (Presidente)Min. Saúde Min. Fazenda Min. Plan. e Orçamento

Câmara de Saúde Suplementar - CSS

Ouvidoria

ANS

Contrato de Gestão

8

Modelo Decisório

Fonte: ANS/MS. Dados até Set/2003

QuantidadeNº de

ReuniõesEntidades

Representadas

Câmara de Saúde Suplementar 32

Consultas Públicas 14

Câmaras Técnicas 9 52 14 a 20

Câmara de Saúde Suplementar, Consultas Públicas e Câmaras Técnicas, 2000 a 2003

9

Dimensões da Regulação

1. Cobertura Assistencial e Condições de Acesso

2. Condições de Ingresso, Operação e Saída do Setor

3. Regulação de Preço

4. Fiscalização Direta e Indireta

5. Comunicação e Informação

6. Ressarcimento ao SUS

10

Pontos de destaque na regulamentação:

• Registro de Produtos

• Rol de Procedimentos Médicos

• Rol de Procedimentos Odontológicos

• Regulamentação do acesso nos casos de

doenças e lesões preexistentes

Impacto sobre planos novos (contratados após a Lei 9.656/98)

1. Cobertura Assistencial e Condições de Acesso

11

2. Condições de Ingresso, Operação e Saída do Setor

• Registro de Operadoras

• Plano de Contas Padrão e publicação de balanços

• Garantias e Provisões Técnicas

• Regulamentação das Seguradoras Especializadas em Saúde

• Transferência de Carteira

Voluntária Compulsória Leilão

• Regimes Especiais

• Dir. Fiscal e Técnica, Liquidação Extra-Judicial e Falência

• Cancelamento de Registro

12Fonte: Cadastro de Operadoras/ANS - * Set. /2003

Número de Novos Registros de Operadoras e de Registros Cancelados

235

14317

1.264

23

319

123186

152157

2.639 2.722 2.708

2.3062.406

1.561

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

1998 1999 2000 2001 2002 2003*

Ano

Nº

Novos Registros Registros Cancelados Operadoras com Registro

13

OperadorasProvisãoEstimada

2002-2007

Meta2002

Realizado2002

221 com mais de 20.000beneficiários

547.498 82.124 198.863

899 com menos de 20.000beneficiários

87.040 13.056 38.494

Total mercado 634.538 95.180 237.357

R$ mil

Evolução das Garantias Financeiras

Fonte: DIOPE/ANS

14Fonte: DIOPE/ANS

R$ mil

Provisão

Patrimônio Líquido

Abr /2003

1.090.429

1.558.042

Dez/2002

999.937

1.487.915

Dez/2001

755.410

997.654

Seguradoras Especializadas em Saúde

Evolução das Garantias Financeiras

15

3. Regulação de Preço

Regras para Reajuste das Mensalidades de Planos de Saúde

dias após sua aplicação

Planos I ndividuais

"antigos" e "novos"

Planos Coletivos

Há necessidade de autorização prévia de percentual de reajuste.O percentual é definido pela ANS

O reajuste é monitorado

antecedência mínima de 15 dias dadata de aplicação

Com Patrocinador

Deve ser comunicado à ANS até 30

Sem Patrocinador

Deve ser comunicado à ANS com

16

Comparação dos índices de reajuste definidos pela ANS com taxas de inflação medidas pela FGV (IGP-M) e pelo DIEESE

Fontes: DIPRO/ANS; FGV e DIEESE

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

ANS 5,4% 8,7% 9,4% 9,3% 32,8%

IGP-M/FGV 13,2% 10,4% 8,9% 33,0% 65,5%

ICV/DIEESE 7,9% 7,1% 9,7% 18,1% 42,8%

Mai/99 a Abr/00

Mai/00 a Abr/01

Mai/01 a Abr/02

Mai/02 a Abr 03

Acumulado 4 anos

17

4. Ações de Fiscalização

• Programa Cidadania Ativa / Denúncias ao Disque-ANS

• Representações Diretorias/ANS

• Programa Olho-Vivo / Fiscalização Pró-Ativa

• Sistema de Acompanhamento Econômico-Financeiro (DIOPS) / Plano de Recuperação

• Sistema de Informações sobre Produto (SIP)

• Monitoramento de Contratos / Termos de Compromisso (TCAC)

• Sistema de Informações do Cadastro de Beneficiários

• Regimes Especiais

• Ação por denúncia, representação ou programada

• Legislação externa (geral)• Mais visível > menos efetiva• Não recompõe o direito do

usuário

• Autonomia efetiva em todos os processos

• Instrumentos na esfera da ANS• Menos visível > mais efetiva• Estende os benefícios a todos

os usuários

Fiscalização Direta Fiscalização Indireta

18

4.1. Ações de Fiscalização Direta

Resultados 2000 2001 2002 2003 Total

Diligências 5.389 8.139 11.205 4.060 28.793

Processos 5.581 4.314 4.533 3.081 17.509

Autuações 3.275 2.029 2.612 691 8.607

Processos com penalidade 446 182 1.568 575 2.771

Fonte: DIFIS/ANS; dados até Maio/2003

Programa Cidadania Ativa (Denúncias)

Nota: Dados desagregados disponíveis até maio/2003. O total de processos com penalidades é de 3.018, até agosto/2003.

19Fonte: DIFIS/ANS

4.1. Ações de Fiscalização Direta Resultados do Programa Olho Vivo

Nº % Nº %

Autogestão 39 19,5 14 4,7

Cooperativa Médica 53 26,5 42 14,0

Medicina de Grupo 83 41,5 100 33,3

Seguradora 5 2,5 4 1,3

Outras 15 7,5 3 1,0

Total 195 97,5 163 54,3

Realizado até set. / 03Modalidade

Realizado 2002

53 14,8

95 26,5

183 51,1

9 2,5

18 5,0

358 71,6

Total

Nº %

20Fonte: DIOPE/ANS

Planos de Recuperação Aprovados

Até dez/ 2001

Até dez/ 2002

Até set/ 2003

Solicitados 102 108 115

1 - Apresentados 57 93 96

2 - Não-entregues e cancelados 1 12 15

3 - Em elaboração pelas operadoras 44 3 4

AUMENTO DE PATRIMÔNIO (R$ mil)

Total aportado (até set/2003) 180.058

Total do aporte programado 61.929

4.2. Ações de Fiscalização Indireta

21

Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta (TCAC)

Fonte: ANS/MSNota. Dados de TCAC de Set/2003; total de beneficiários por operadora.N• de beneficiários em Ago/2003 = 37.584.663

Modelos Contratuais

Nº Ops.

Nº Benef.

Assinaram 71 8.004.131

Em análise 105 10.767.133

Total 176 18.771.264

22

Regime Operadoras

Direção Fiscal 97

Direção Técnica 8

Liquidação Extrajudicial 19

Falências Decretadas 5Regimes Encerrados 57

Operadoras em Regimes Especiais até agosto de 2003

Fonte: DIOPE/ANSOs dados se referem apenas às operadoras que passaram por esses regimese não ao número de regimes ocorridos

Regimes Especiais

23

• Disque ANS (0800 701 9656)

• Site ANS (www.ans.gov.br)

• Sistema de Informações sobre Reajustes

• Índice de Reclamações

• Regulamentação da Publicidade de Operadoras

• Sistemas de Arrecadação, Cadastro de Beneficiários,

Ressarcimento, DIOPS, SIP, Reajuste e Revisão

Técnica

• Atendimento às Operadoras

• Pesquisas e Oficinas/Fórum

5. Comunicação, Informação e Conhecimento

24

Disque ANS - Reclamações e Informações, 2001 - 2003

Demandas em 2001:

Reclamações - 1.785

Informações - 17.363

Demandas até agosto de 2003:

Reclamações - 5.355

Informações - 66.189

Reclamações7,5%

Solicitações de Informações

92,5%

Reclamações9,3%

Solicitações de Informações

90,7%

Fonte: Central de Atendimento/DIFIS/ANSDados de 2003 até agosto

25

Atendimentos do Disque ANS - Programa Cidadania Ativa.

% de Temas das Reclamações, 2001 - 2003

Fonte: Central de Atendimento/DIFIS/ANSDados de 2003 até agosto

5,1

1,4

1,1

9,0

7,8

6,9

11,5

16,5

40,7

6,0

1,0

1,5

11,1

8,3

8,1

11,4

24,3

28,3

10,3

1,1

2,0

6,1

6,5

6,6

13,3

15,9

38,3

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Outros

Carência

Urgência e Emergência

Operadoras e Planos de Saúde

Contrato e Regulamento

Doença ou Lesão Pré-existente

Cobertura Assistencial

Rede Prestadora

Aumento de Mensalidade

%

2001

2002

2003

26

Central de Atendimento às Operadoras

Fonte: DIOPE/ANS, Dados de 2003 até agostoNota: Inclui atendimentos por telefone e e-mail

2001 12.724

2002 20.902

2003 24.293

Número Total de Atendimentos, 2001 - 2003

27

• Atendimentos feitos pelo SUS com Cobertura

Contratual

• Valores superiores ao do SUS (Tabela TUNEP)

• Fundo Nacional de Saúde é ressarcido pelo valor SUS

• Diferença transferida ao prestador de serviços

6. Ressarcimento ao SUS

28

43,1%

12,6%

25,5%

18,8%

Repassados ao SUSPrestadores PúblicosPrestadores PrivadosPrestadoresUniversitários

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

Cobrados 11.845 79.281 139.680 179.089 219.883 225.107

Pagos 4.060 13.425 24.383 36.000 44.743 45.850

jul/01 dez/01 jul/02 dez/02 mai/03 set/03

Em R$ 1.000,00

Fonte: DIDES/ANS, Set/2003

Valores Cobrados e Pagos ao Ressarcimento ao SUS

Partilha dos valores

29

Grau de Satisfação com o Plano de Saúde

30

Evolução das Reclamações do PROCON-São Paulo, 1997 - 2002

AnoReclamações

Fundamentadas (Planos de Saúde)

Total de Reclamações

Fundamentadas (todos os setores)

% de Reclam.Planos de Saúde sobre Total de Reclamações

Variação

(1997 / 2002)- 43,7% 63,3% -

2002 1.394 21.926 6,4

1997 2.477 13.429 18,5

Fonte: PROCON/São Paulo

31Fonte: Cadastro de Beneficiários - DIDES/ANS, julho 2003

Nº Benef. % Variação

Evolução do Cadastro de Beneficiários. Número e Variação Percentual em Relação à Dezembro de 2000

32

1.803

508

279

162

97

54

29

15

7

2

0 500 1.000 1.500 2.000

Nº de Operadoras

10,7

20,9

30,0

40,2

50,2

60,2

70,0

80,0

90,0

100,0

% B

enef

iciá

rio

s

Fontes: Cadastro de Beneficiários/DIDES/ANS -Ago/2003; Cadastro de Operadoras/DIOPE/ANS - Set//2003

Beneficiários e Operadoras Registradas por Faixa Percentual Cumulativa de Beneficiários, 2003

33Fonte: Cadastro de Beneficiários - DIDES/ANS, Ago/2003

Percentual de Beneficiários por Classificação de Operadoras

Filantropia3,6%

Cooperativa Odontológica

3,2%

Medicina de Grupo33,2%

Cooperativa Médica24,3%

Autogestão14,8%

Seguradora Especializada em

Saúde13,7%

Administradora0,0%

Odontologia de Grupo7,2%

34

2001

Planos antes da Lei

9.656/9869,9%

Planos após a Lei

9.656/9830,1%

2003

Proporção de Beneficiários por Época de Contratação de Planos de Saúde

Fonte: Cadastro de Beneficiários - DIDES/ANS, Dez/2001 - Ago/2003

Planos após à Lei

9.656/98

39,5%

Planos antes da Lei 9.656/98

60,5%

9

Coletivo66,3%

Individual33,7%

2001 2003

Distribuição dos Beneficiários em Planos com Vigência após a Lei 9.656/98, por Tipo de Contratação

Fonte: Cadastro de Beneficiários - DIDES/ANS, Dez/2001 - Ago/2003Nota: Foram considerados beneficiários em planos contratados após a Lei 9.656/98

Individual

27,4%

Coletivo

72,6%

36

2001 2003

Distribuição do Grau de Cobertura de Planos de Saúde por Estado

Fontes: Cadastro de Beneficiários - DIDES/ANS, Dez/2001 - Ago/2003; População - IBGE

37

• Repactuação da relação Operadoras x Prestadores

(Hospitais, Clínicas e Laboratórios, Médicos);

• Mobilidade (“Portabilidade da carência”);

• Resseguro/Co-seguro;

• Integração ao SUS: ressarcimento, incorporação

tecnológica;

• Assistência Farmacêutica;

• Garantir continuidade de atendimento;

• Segurança Jurídica e regulatória.

Desafios da Regulação - Estruturais

38

• Agilizar a aplicação e cobrança de multas;

• Coibir falsos planos de saúde - cartões-desconto;

• Coibir operadoras clandestinas.

Desafios da Regulação - Conjunturais

39

Impactos da decisão do STF - Revisão da

legislação e da regulamentação:

1. Novos instrumentos de proteção ao usuário

de planos antigos

2. Garantir a possibilidade de migração para

planos regulados

Desafio Emergencial

40

Planos individuais/familiares:

Nº beneficiários = 9.067.675

a) limites de consultas e interrupção de internação, inclusive em UTI

b) rompimento unilateral do contrato

c) controle de reajuste e revisões

Planos coletivos:

Nº beneficiários = 13.732.764

a) limites de consulta e interrupção de internação, inclusive em UTI

Fonte: Cadastro de Beneficiários/DIDES/ANS - Jun/2003Nota: Projeção de dados para planos anteriores à lei 9.656/98

A ADI atinge o Art. 35-E da Lei 9.656/98, para os contratos antigos, com as seguintes implicações

Anterior à Lei 9.656Individual24,7%

Anterior à Lei 9.656Coletivo

37,4%

Posterior à Lei 9.656 -

Individual10,4%

Posterior à Lei 9.656Coletivo27,6%

41

FIM DA APRESENTAÇÃO