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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS MDICAS: NEFROLOGIA
PRESSO ARTERIAL EM CRIANAS E ADOLESCENTES DE
PORTO ALEGRE E SUA ASSOCIAO COM ESTADO SCIO-
ECONMICO E COM TRS MARCADORES DE SOBREPESO E
OBESIDADE - NDICE DE MASSA CORPORAL, ESPESSURA DEPREGAS CUTNEAS E CIRCUNFERNCIA DA CINTURA
ANA CAROLINA PIO DA SILVA
PORTO ALEGRE, RS
2005
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS MDICAS: NEFROLOGIA
PRESSO ARTERIAL EM CRIANAS E ADOLESCENTES DE
PORTO ALEGRE E SUA ASSOCIAO COM ESTADO SCIO-
ECONMICO E COM TRS MARCADORES DE SOBREPESO E
OBESIDADE - NDICE DE MASSA CORPORAL, ESPESSURA DE
PREGAS CUTNEAS E CIRCUNFERNCIA DA CINTURA
Dissertao de Mestrado apresentada
como requisito parcial para obteno do
ttulo de Mestre em Cincias Mdicas:
Nefrologia
ANA CAROLINA PIO DA SILVA
ORIENTADOR: PROF. ALBERTO AUGUSTO ALVES ROSA
Porto Alegre, RS
2005
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AGRADECIMENTOS
- Aos meus pais Jos Antonio e Suzana e toda a famlia pelo incentivo ao
estudo ao longo da vida e pelo carinho nos momento difceis.
-Ao meu noivo, Francisco por ter acompanhado toda a caminhada.
-Ao Prof. Alberto Augusto Alves Rosa, orientador, pelo estmulo e dedicao
ao me orientar na elaborao desta dissertao e pela oportunidade dada a mais
uma nutricionista.
- Sandra Helena Machado, a maior incentivadora, por todo apoio concedido
e por seu exemplo profissional, digno de ser seguido. Agradeo, especialmente a
ela, toda a ajuda recebida, desde o curso de graduao em nutrio at o mestrado,
e a amizade que o tempo s fez consolidar. Muito obrigado.
-Aos pais que concordaram em participar com seus filhos do projeto de
pesquisa, entendendo sempre a importncia da mesma.
-Aos professores do Curso de Ps-Graduao em Medicina: Nefrologia, pelo
incentivo recebido.
- Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES),
que concedeu-me uma bolsa de mestrado no Pas.
- Vnia Irakata e Daniela Benzano pelo fundamental auxlio na anlise
estatstica dos dados.
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- secretria da Ps-Graduao em Nefrologia da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, Rute, pelo seu auxlio carinhoso em todos os momentos
necessrios.
-s amigas: companheiras de todas as horas.
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SUMRIO
AGRADECIMENTOS.....................................................................................3
LISTA DE ABREVIATURAS ..........................................................................7
LISTAS DE FIGURAS....................................................................................8
LISTA DE QUADROS....................................................................................9
LISTA DE TABELAS....................................................................................10
1.INTRODUO..........................................................................................12
1.1 Aspectos gerais ...............................................................................................12
1.2 Epidemiologia da hipertenso..........................................................................13
1.3 Hipertenso em crianas e adolescentes ........................................................14
1.3.1 Medida da presso arterial........................................................................15
1.4 Conceito de sobrepeso e obesidade ...............................................................23
1.5 Estado socioeconmico...................................................................................27
1.6 Justificativa deste estudo.................................................................................28
2. REFERNCIAS DA INTRODUO ........................................................30
3.OBJETIVOS..............................................................................................34
3.1 Objetivo primrio..............................................................................................343.2Objetivos secundrios.......................................................................................34
4. ARTIGO EM PORTUGUS......................................................................34
INTRODUO..............................................................................................35
MATERIAL E MTODOS.............................................................................39
RESULTADOS..............................................................................................45
DISCUSSO................................................................................................. 48
REFERNCIAS.............................................................................................56
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TABELAS......................................................................................................60
5.ARTICLEINENGLISH................................................................................63
INTRODUCTION..........................................................................................64
PACIENTSAND METHODS.........................................................................67
RESULTS.....................................................................................................73
DISCUSSION................................................................................................76
REFERNCES..............................................................................................84
TABLES........................................................................................................88
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LISTA DE ABREVIATURAS
PA Presso Arterial
PAS Presso Arterial Sistlica
PAD Presso Arterial Diastlica
HAS Hipertenso Arterial Sistmica
IMC ndice de Massa Corporal
CC Circunferncia da cintura
PGC Percentual de gordura corporal
DP Desvio Padro
IC 95% Intervalo de Confiana de 95%
RC Razo de Chances
MED Mdia
SM Salrios Mnimos
HCPA Hospital de Clnicas de Porto Alegre
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LISTAS DE FIGURAS
Figura1 - Grfico de desenvolvimento de meninos e meninas para clculo do
percentil de altura.......................................................................................................17
Figura 2- Algoritmo para avaliao da obesidade......................................................23
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Definies de categorias de presso arterial em crianas.. ..................... 20
Quadro 2 Fatores epidemiolgicos relacionados com nveis de presso arterial em
crianas e adolescentes.. .................................................................................................... 21
Quadro 3- Classificao do estado nutricional de acordo com os percentis do IMC,
WHO,1995. ............................................................................................................................ 26
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LISTA DE TABELAS
Artigo em Portugus
Tabela 1 Valores referentes aos percentis 90 e 95 de presso arterial para meninas
de 1 a 17 anos de idade, de acordo com os percentis de estatura............................18
Tabela 2 Valores referentes aos percentis 90 e 95 de presso arterial para meninos
de 1 a 17 anos de idade, de acordo com os percentis de estatura...........................19
Tabela 1 Descrio da amostra segundo as mdias de idade, sexo, presso arterial
sistlica (PAS), presso arterial diastlica (PAD), ndice de massa corporal (IMC) e
estado scio-econmico (n=706)...............................................................................60
Tabela 2 Distribuio da amostra estudada segundo os percentis de distribuio da
presso arterial sistlica (PAS) e da presso arterial diastlica (PAD)......................60
Tabela 3 Distribuio da amostra estudada, segundo os diferentes indicadores do
estado nutricional - valores absolutos (n) e valores relativos (%) de cada
subamostra.................................................................................................................61
Tabela 4- Associao das mdias de PAS e PAD com as variveis de
interesse.....................................................................................................................62
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Tabela 5 Resultados da regresso linear mltipla da PAS e PAD em relao s
variveis de interesse.................................................................................................62
Ar tigo em Ingls
Table 1 Description of the sample according to the measurements of age, sex,
systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), Body Mass Index
(BMI),andthesocialeconomicstate(N=706)...88
Table 2 Distribution of the sample studied according to the percentiles of distribution
of systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP).88
Table 3 Distribution of the sample studied according to the different nutritional state
indicators absolute values (n) and relative values (%) of each sub-sample89
Table 4 - Association of the SBP and DBP averages with the variables of
interest.......................................................................................................................90
Table 5Results of the multiple linear regression of SBP and DBP in relation to the
variables of interest..90
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1. INTRODUO
1.1 Aspectos gerais
A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS), uma entidade clnica multifatorial,
caracterizada pela presena de nveis pressricos elevados, associados a alteraes
metablicas e hormonais e a fenmenos trficos (hipertrofia cardaca e vascular).
Sua prevalncia elevada, podendo acometer cerca de 15% a 25% da populao
adulta brasileira
1
. Ocupa segundo lugar como motivo de consultas mdicas nos
Estados Unidos, sendo superada apenas pelas doenas respiratrias.2 Dados da
Secretaria Municipal da Sade de Porto Alegre (RS), em 2003, demonstram que as
doenas do aparelho circulatrio ainda so as maiores causas de morte por doenas
no transmissveis em nosso municpio (31.3%).5Assim, o diagnstico precoce e o
tratamento adequado da HAS reduz o risco de infarto agudo do miocrdio, doenacoronariana crnica, insuficincia cardaca congestiva, doena cerebrovascular e
insuficincia renal crnica3.
At o presente, esto definidos seis fatores de risco biolgico-
comportamentais para doenas crnicas no-transmissveis: consumo excessivo de
lcool, hipertenso arterial, hbito de fumar, sedentarismo, hipercolesterolemia e
obesidade. Embora a patogenia de cada uma das condies mais prevalentes
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(doenas cardio-vasculares, diabete, neoplasias, doena pulmonar obstrutiva crnica
e causas externas) sejam diferentes entre si, esses fatores so comuns a muitas
delas, superpondo-se numa rede causal e favorecendo a integrao de aes
preventivas6.
A presso arterial (PA) caracteriza-se por um ritmo circadiano. Varia
durante o dia, em crianas e adultos, devido flutuao na atividade fsica, estresse
emocional e outros fatores Esta variabilidade pode dificultar o diagnstico da HAS7.
Em crianas e adolescentes, presso arterial normal definida como PA sistlica e
diastlica abaixo do percentil 90 para idade e sexo; PA normal-alta definida como
uma mdia da PA sistlica e/ou diastlica no percentil 90 ou acima dele, mas abaixo
do percentil 95, e hipertenso definida como a mdia de PA sistlica e/ou
diastlica no percentil 95 ou acima dele. Todas as medidas devem ser realizadas
duas vezes, em trs diferentes ocasies, calculando-se a mdia das seis
aferies.,20
1.2 Epidemiologia da hipertenso
Aproximadamente 25% da populao adulta nos Estados Unidos tem
hipertenso, com 90% destes sendo classificados como portadores de hipertenso
essencial7.
A prevalncia de hipertenso varia conforme o local e a metodologia do
estudo. Num estudo em crianas americanas com idades variando entre 5 e 18
anos, atingiu 38% no grupo com 5-10 anos de idade e 45% no grupo com 11-18
anos.9 Al Sendi et al em estudo realizado em Bahrain em 2003, foi detectada
prevalncia de 14% em adolescentes entre 12 e 17 anos de idade12.
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Em estudo transversal, realizado em Macei/AL em crianas de 7 a 17
anos, foi identificado que 9,2% destas crianas apresentavam presso arterial
elevada, sendo significativamente maior na populao com sobrepeso.25
Fuchs et al, avaliaram, no municpio de Porto Alegre, a prevalncia de
hipertenso em adultos que variou de 12% a 19% quando se incluiu indivduos com
PA normal que utilizavam anti-hipertensivos.8 Num estudo recente com amostra
representativa de crianas e adolescentes de Porto Alegre, a prevalncia de (PA)
sistlica e/ou diastlica elevada foi de 12%21 .
1.3 Hipertenso em crianas e adolescentes
A preocupao com a hipertenso arterial na populao peditrica tem
crescido nas ltimas dcadas. A partir da dcada de 70, nveis pressricos elevados
em crianas tm sido alvo de grande ateno por pesquisadores do mundo inteiro.
Com a caracterizao da importncia da hipertenso arterial na criana,
surgiram vrias dvidas que foram respondidas pelo Relatrio de 1977 da Task
Force on Blood Pressure Control in Children38, que estabeleceu a medida de
presso arterial como rotina no exame peditrico, o qual incorpora dados
epidemiolgicos da histria natural da presso arterial na criana e define
hipertenso arterial como nveis pressricos no percentil 95 da distribuio para
idade e sexo. Uma dcada mais tarde, surgiu o Segundo Relatrio da Task Force on
Blood Pressure Control in Children20 modificando significativamente o primeiro
relatrio. A partir da, foram estabelecidos conceitos bsicos que no tm se alterado
no decorrer dos anos:
a) presso arterial na criana menor que no adulto e aumenta gradualmente
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durante a primeira e segunda dcadas de vida;
b) o diagnstico de hipertenso arterial em crianas feito a partir de nveis
pressricos consideravelmente menores que em adultos, mas capazes de
incrementar o risco de leso futura em rgos-alvo;
c) quando a hipertenso arterial grave o suficiente para requerer medicao
anti-hipertensiva, geralmente secundria a alguma patologia2.
1.3.1 Medida da presso arterial
A presso arterial sistlica e diastlica medida em milmetros de
mercrio (mmHg). Para efeitos de anlise, considerada a mdia de duas aferies
com, ao menos, 1 minuto de intervalo. A medida da presso arterial obedece s
determinaes tcnicas da American Heart Association e da Task Force 20:
(a) indivduo sentado, em repouso, com o membro superior direito ao nvel do
corao;
(b) obteno de duas medidas, com intervalo mnimo de 1 minuto entre
ambas, realizadas pelo menos 30 minutos aps exerccio ou refeio;
(c) leituras corrigidas para os 2 mm Hg mais prximos;
(d) palpao do pulso radial, seguida da inflao rpida do manguito, at 30
mm Hg acima do ltimo batimento; aps, incio da deflao, numa velocidade
de 2 a 3 mm Hg/segundo;
(e) registro do incio da 1a. fase dos sons arteriais, como marcador da PAS em
todas as faixas etrias; registro do incio da 5a. fase, como marcador da PAD.
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1.3.2 Classificao da presso arterial
As crianas so classificadas de acordo com tabelas que possuem os
pontos de corte dos percentis 90 e 95 da PA para cada idade e sexo, e dos percentis
5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95 de estatura. Classifica-se, primeiramente, o percentil de
estatura conforme a figura 1 e, aps, verifica-se a presso arterial correspondente a
este indicador, conforme demonstrado nas Tabelas 1 e 2.
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Figura 1 Grfico de desenvolvimento de meninos e meninas para clculo dopercentil de altura.
Fonte: UpDate on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure Education Program.National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in
Children and Adolescents20
.
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Tabela 1 Valores referentes aos percentis 90 e 95 de presso arterial parameninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com os percentis de estatura.
PA Sistlica (mmHg) por percentis de
altura
PA Diastlica (mmHg) por percentis de
alturaIdade(anos)
Percentisde PA
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
1 90
95
98
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98
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99
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101
104
102
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108
52
56
52
56
53
57
53
58
54
58
55
59
55
60
2 90
95
99
103
99
103
101
104
102
106
103
107
104
108
105
109
57
61
57
61
58
62
58
62
59
63
60
64
60
64
3 90
95
100
104
101
104
102
106
103
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104
108
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109
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110
61
65
61
65
61
66
62
66
63
67
64
68
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4 90
95
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105
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106
103
107
104
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106
109
107
111
108
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64
68
64
68
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69
65
69
66
70
67
71
67
71
5 90
95
103
107
103
107
105
108
106
110
107
111
108
112
109
113
66
71
67
71
67
71
68
72
69
73
69
74
70
746 90
95
104
108
105
109
106
110
107
111
109
113
110
114
111
114
69
73
69
73
69
74
70
74
71
75
72
76
72
76
7 90
95
106
110
107
111
108
112
109
113
110
114
112
115
112
116
71
75
71
75
71
75
72
76
73
77
74
78
74
78
8 90
95
108
112
109
113
110
114
111
115
112
116
114
117
114
118
72
76
72
77
73
77
74
78
74
79
75
79
76
80
9 90
95
110
114
111
115
112
116
113
117
114
118
116
119
116
120
74
78
74
78
74
79
75
79
76
80
77
81
77
81
10 90
95
112
116
113
117
114
118
115
119
116
120
118
122
118
122
75
79
75
79
76
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77
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77
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78
82
78
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11 90
95
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115
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117
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118
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124
120
124
76
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77
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77
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79
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80
8412 90
95
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117
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119
123
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125
122
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126
78
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78
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78
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13 90
95
118
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119
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120
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125
123
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124
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79
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86
14 90
95
120
124
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125
122
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123
127
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123
127
124
128
126
130
127
131
128
131
80
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81
85
81
85
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86
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87
83
88
84
88
16 90
95
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126
123
127
124
128
125
129
127
130
128
132
129
132
81
85
81
85
82
86
82
87
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87
84
88
84
88
17 90
95
123
127
123
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124
128
126
130
127
131
128
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129
133
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83
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83
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84
88
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Fonte:UpDate on the 1987Task Force Report on High Blood Pressure EducationProgram.National High Blood Pressure Education Program Working Group on HypertensionControl in Children and Adolescents20.
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Tabela 2 Valores referentes aos percentis 90 e 95 de presso arterial parameninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com os percentis deestatura.
PA Sistlica (mmHg) por percentis dealtura PA Diastlica (mmHg) por percentis dealturaIdade(anos)
Percentisde PA
5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95%
1 90
95
94
98
95
99
97
101
99
103
101
105
102
106
103
107
49
54
49
54
50
55
51
56
52
57
53
58
54
58
2 90
95
98
102
99
103
101
105
103
107
104
108
106
110
107
110
54
58
54
59
55
60
56
61
57
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58
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58
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3 90
95
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102
106
103
107
105
109
107
111
109
112
109
113
59
63
59
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doenas cardiovasculares 2.
Segundo Kaplan2, diversos fatores esto associados a nveis elevados de
presso arterial em crianas e adolescentes (Quadro 2). Sua relao direta com
peso tem sido documentada j entre crianas com menos de 5 anos de idade. Na
associao entre obesidade e hipertenso, tambm foi encontrada significncia com
outros fatores de risco cardiovascular, como colesterol elevado7.
Quadro 2 Fatores epidemiolgicos relacionados com nveis de presso arterial emcrianas e adolescentes.
Genticos
Histria familiar de nveis elevados de presso arterialFluxo eritrocitrio de sdioAumento da sensibilidade ao sdio na raa negra
Meio ambienteStatusscio econmicoResidncia urbana versusruralFreqncia de pulso
Criana pequena para idade gestacionalPrtica de exerccios fsicos
Genticos/ meio ambienteAlturaPesondice de massa corporalObesidade e resposta ao sdioExcreo de sdio/potssioEstresse
Fonte: Kaplan2
Uma presso arterial que exceda o percentil 90, mas ainda abaixo do
percentil 95, pode ser considerada normal se a altura estiver acima do percentil 90,
mas anormal se for associada com adiposidade. De acordo com dados derivados de
estudos epidemiolgicos, a probabilidade de repetidas medidas estarem elevadas
pequena, a menos que a criana seja obesa ou tenha pais com hipertenso.
Portanto, se um adolescente tiver repetidas medidas elevadas e apresentar
sobrepeso para altura, as chances da presso arterial permanecer em nveis
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elevados grande2.
O curso clnico prvio do obeso hipertenso caracterizado por
preponderncia de hipertenso sistlica29
. Em outro estudo em crianas, foi
encontrada prevalncia deste tipo de hipertenso em 50% dos pacientes obesos e
em 30% dos eutrficos30. Hipertenso arterial sistlica isolada o maior fator de
risco para morbidade e mortalidade cardiovascular em adultos. Assim, necessrio
o estabelecimento de intervenes adequadas a este modelo em crianas29.
Identificamos seis estudos internacionais que se preocuparam com a
associao entre obesidade e hipertenso arterial em crianas e
adolescentes11,12,13,14.15,16. Todos demonstraram correlaes significativas entre
essas duas variveis, evidenciando significncia entre ndices como o IMC com o
percentual de gordura corporal, e de hipertenso com circunferncias de cintura e
quadril.
Reich26, avaliando 2.365 crianas em Leipzig, Alemanha, encontrou uma
alta prevalncia de crianas obesas no subgrupo com mais baixo nvel de educao.
Foi observada uma associao positiva entre o prognstico de hipertenso na
presena de obesidade em crianas abaixo de 10 anos. O IMC foi o indicador
nutricional com mais forte associao com a presso arterial, sugerindo que este
ndice fosse utilizado como preditor para anlise da composio corporal
Em nvel nacional, existem duas publicaes que associam PA e estado
nutricional. Em um estudo realizado em Macei (2004), com 1.253 estudantes de 7 a
17 anos, encontrou-se 9.4% de prevalncia de presso arterial elevada,
significativamente associada com sobrepeso e obesidade (p=0,0164 e p
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e da PAD. Foi demonstrado que apenas em pr-escolares houve associao
significativa com sobrepeso e obesidade (p
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Portanto, independentemente da idade de incio, o excesso de
adiposidade parece crescentemente canalizado pela idade. Alm disto, as
estimativas indicam que 30 a 80% das crianas com excesso de peso permanecem
com sobrepeso quando adultos. Grande parte dos indivduos com excesso de peso
na infncia podem tornar-se adultos com obesidade mrbida27.
Um estudo clssico britnico, que envolveu 5.362 crianas, demonstrou
que o risco de desenvolver obesidade na vida adulta est diretamente relacionado
com o tempo de durao da obesidade na infncia: quanto maior o IMC -
principalmente aos sete anos de idade -, maior o risco relativo. Este risco aumentava
quando a obesidade se extendia adolescncia36.
Figura 2- Algoritmo para avaliao da obesidade.
IMC
Sobrepeso
RiscoSobrepeso
SemRisco
DeSobrepeso
Retornarem1
ano
Histria familiarPresso arterialColesterol totalGrande IMCPreocupao
Com o peso
AvaliaoMdica
detalhada
Anotar noPronturio
Nenhuma aoTeraputica
Retornar em 1 ano
+
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Fonte: Must A, Dallal GE,Dietz WH. Am. J. Clin. Nutr.1991;53
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Quando so comparados os dois inquritos nacionais americanos de 1965
(NHANES I - National Health Antropometry and National Examination Survey) e 1980
(NHANES II), verifica-se um aumento de obesidade em torno de 37% no sexo
masculino e 41% no sexo feminino, em crianas na faixa etria de 6 a 11 anos 22.
Dados recentes do NHANES III demonstraram que a obesidade entre os pr-
escolares, dobrou nos ltimos 20 anos, principalmente entre as meninas, onde 22%
das adolescentes tinham sobrepeso e 11% obesidade23.
No Brasil, as prevalncias de dficits antropomtricos e de obesidade
foram medidas em duas coortes de nascimento, de base populacional, na cidade de
Pelotas, RS quando as crianas completaram um ano de idade, nos anos de 1982
e 199324. Este estudo foi realizado nas crianas at completarem 1 ano de idade.
Em onze anos (1982-1993), a prevalncia de desnutrio reduziu em 1,3% enquanto
que a de obesidade cresceu de 4,0% para 6,7%. Provavelmente, esta tendncia de
aumento da obesidade deva incrementar com o passar dos anos na infncia.
O diagnstico de obesidade, na infncia e na adolescncia, definido a
partir do peso, da altura e da composio corporal. Existem pontos de corte para
ndice de massa corporal (IMC), porcentagens de adequao do peso estatura, e
de percentual de gordura corporal, que definem o excesso de adiposidade.
O ndice de massa corporal (IMC) freqentemente utilizado para definirobesidade em adultos, crianas e adolescentes. O IMC teve seu uso validado
somente em adultos, em virtude dos poucos dados disponveis de sua associao
com morbimortalidade nos dois ltimos grupos. Apesar do IMC no avaliar a gordura
corporal total, mas sim a massa corporal total, correlaciona-se positivamente com
percentual de gordura corporal, permetro do quadril, dobras cutneas, presso
arterial e nveis sricos de insulina, glicose e colesterol, mas dependente de
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maturao sexual e gnero, e da distribuio de gordura corporal35.
Cole e col34, desenvolveram uma tabela de referncia populacional para
definir crianas com risco de sobrepeso e obesidade, com pontos de corte segundo
idade e sexo. Esta tabela foi baseada na coleta de dados de IMC de estudos
transversais representativos de seis diferentes regies (Brasil, Gr-Bretanha, Hong
Kong, Holanda, Singapura e EUA). Com base nos dados obtidos, os autores
construram curvas de IMC com a estimativa do peso que essas crianas viriam a ter
na vida adulta (18 anos) para um IMC 25 Kg/m2 ou 30 Kg/m2. Este estudo de
grande valia no sentido de monitorarmos a evoluo do sobrepeso de crianas e
mapearmos sua projeo, visto que sobrepeso correlaciona-se tambm com
morbidade nessa faixa etria. Os pontos de corte dos percentis de IMC comumente
utilizados so os recomendados pela WHO (1995).
Quadro 3- Classif icao do estado nutr icional de acordo com os percentis do IMC,
Percentis da dist ribuio Interpretao
< P5 Baixo peso
P 85-95 Sobrepeso
P 95 Obesidade
Fonte:WHO,1995.
As pregas cutneas so empregadas como medidas de adiposidade. Asmais utilizadas para este fim, em crianas e adolescentes, so a triciptal e a
subescapular.7,18Com os valores dessas duas pregas cutneas, possvel calcular-
se a percentagem de gordura corporal, utilizando a frmula de Slaughter19, abaixo
descrita conforme raa, faixa etria e sexo.
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Homens da raa branca
Pr-pberes: 1.21 (tricipital + subscapular) - 0.008 (tricipital + subscapular)2-1.7
Pberes: 1.21 (tricipital + subscapular) - 0.008 (tricipital + subscapular)2-3.4
Ps-pberes: 1.21 (tricipital + subscapular) - 0.008 ( tricipital + subscapular)2- 5.5
Homens da raa negra
Pr-pberes:1.21 (tricipital + subscapular) - 0.008 (tricipital + subscapular)2 3.2
Pberes: 1.21 (tricipital + subscapular) - 0.008 (tricipital + subscapular)2 5.2
Ps-pberes: 1.21 (tricipital + subscapular) - 0.008 (tricipital + subscapular)2 6.8
Todas as mulheres
1.33 (tricipital + subscapular) - 0.013 (tricipital + subscapular)2 - 2.5
Se a soma das dobras cutneas for maior que 35mm:
Homens: 0.783 (tricipital + subscapular) + 1.6
Mulheres:0.546 (tricipital + subscapular)+ 9.7
1.5 Estado socioeconmico
O Rio Grande do Sul, tal como o Brasil, construiu ao longo de sua histria
um quadro regional caracterizado pela diversidade e por desequilbrios econmicos
e sociais. Este cenrio constituiu-se em funo das formaes sociais especficas
que se estabeleceram em cada regio, decorrentes da trajetria de sua
agropecuria e industrializao. Tais fatores so, direta ou indiretamente, os
determinantes da estruturao da rede urbana e dos movimentos demogrficos
deste Estado. Isto refletiu-se na associao de classes sociais e nos hbitos
alimentares incorretos que trouxeram, como conseqncia, elevaes na presso
arterial28.
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Garcia e col31, em estudo realizado na cidade de Belo Horizonte, avaliou a
relao dos fatores entre melhor poder aquisitivo (apresentado no estudo como
melhor qualidade de vida) com altos ndices de IMC. Contrariamente, Reich26
, em
estudo realizado em Leipzig, Alemanha, encontrou alta prevalncia de obesidade em
crianas com mais baixo nvel socioeconmico.
Estudo comparativo entre os dados coletados do National Health,
Antropometry and Nutritional Examination Survey (NHANES III, 1988-1994), com os
de um estudo chins (1993) e outro russo (1992), em crianas de 6 a 18 anos,
encontrou associao entre classe social mais baixa e obesidade apenas no estudo
norteamericano. Nos outros dois estudos, as crianas de classe social mais alta
tinham maior risco de obesidade. Nestes foi constatado uma menor prevalncia de
obesidade 3,0% e 6,0% no estudo chins e no russo, respectivamente -, quando
comparado a prevalncia de 11% no estudo americano32.
Romon33, analisando a mudana nas tendncias de sobrepeso e
obesidade na Frana, demonstrou aumento dos valores de 9,6 para 16,9% e 1,8
para 4,9%, respectivamente, num perodo de 5 anos. Entretanto, somente ocorreram
mudanas significativas no IMC nas crianas de classe social mais baixa.
1.6 Justificativa deste estudo
Verifica-se no Brasil e em outros pases, desenvolvidos e
subdesenvolvidos, um aumento progressivo da prevalncia de crianas com
sobrepeso e obesidade. Uma das conseqncias desta situao o aumento do
risco do desenvolvimento de doenas cardiovasculares. Portanto, a preocupao
dominante nesta rea no sentido da identificao precoce da populao em risco
desses eventos.
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Em extensa reviso bibliogrfica da literatura internacional, verificamos
que alguns estudos preocuparam-se em avaliar a associao de indicadores
antropomtricos de sobrepeso ou obesidade com nveis de PAS e PAD,
encontrando consistentemente associao mais forte com PAS. J os dois estudos
realizados em amostras da populao brasileira utilizaram apenas o IMC nesse
contexto. Nenhum destes procurou identificar os pontos de corte de obesidade a
partir da circunferncia da cintura. Em nosso estudo, procuramos avaliar de que
forma os indicadores selecionados correlacionam-se com os valores pressricos,
procurando melhorar a acurcia da identificao desse fator de risco cardiovascular.
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37. Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for body mass index (wt/ht 2) and
triceps skinfold thickness. Am J Clin Nutr.1991;53:839-46
38.Report of the Task Force on blood pressure in children. Pediatrics 1977;797-820
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3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo primrio
Avaliar a associao entre os valores mdios de presso arterial, estado
nutricional e scio-econmico de crianas participantes de um estudo de base
populacional realizado em Porto Alegre.
3.2 Objetivos secundrios
3.2.1 Calcular a prevalncia de baixo peso, sobrepeso e obesidade naamostra estudada.
3.2.2Estudar a associao de PAS e PAD, como variveis dependentes,
com as seguintes variveis independentes:
a) ndice de massa corporal (IMC)
b) Circunferncia da cintura
c) Valores de espessura de pregas cutneas tricipital e subescapular
d) Valores de espessura de pregas cutneas tricipital e subescapular
e) Classificao por renda familiar (em salrios mnimos regionais)
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4.ARTIGO EM PORTUGUS
PRESSO ARTERIAL E OBESIDADE EM CRIANAS E ADOLESCENTES DE PORTO ALEGRE.
ASSOCIAO COM ESTADO SCIO-ECONMICO E COM TRS MARCADORES DE SOBREPESO E
OBESIDADE - NDICE DE MASSA CORPORAL, PREGAS CUTNEAS E CIRCUNFERNCIA DA CINTURA
Alberto A. Rosa1 Ana Carolina Pio da Silva21Professor Adjunto doDepartamento de Medicina Interna. Professor Orientador do Programa
de Ps Graduao em Cincias Mdicas: Nefrologia, da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor Assistente do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre/Ministrio da Educao.2Mestranda do Programa de Ps Graduao em Cincias Mdicas: Nefrologia da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a associao entre os valores mdios de presso
arterial de 706 crianas de Porto Alegre com seu estado nutricional (ndice de massa
corporal (IMC), percentual de gordura corporal e circunferncia da cintura) com o estado
scio-econmico. Foi encontrada uma prevalncia de 12.3% (n=87) de presso arterial alta.De acordo com o IMC, 11% da amostra eram de obesos. 47,7% pertenciam classe social
com renda menor que dois salrios mnimos mensais. Todas as correlaes da PAS e PAD
com variveis do estado nutricional mostraram-se significativas (p
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INTRODUO
A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS), uma entidade clnica multifatorial,
caracterizada pela presena de nveis pressricos elevados, associados a
alteraes metablicas e hormonais e a fenmenos trficos (hipertrofia cardaca e
vascular). A prevalncia da hipertenso arterial elevada, estimando-se que cerca
de 15% a 25% da populao adulta brasileira possua esta patologia1.
A hipertenso ocupa segundo lugar como motivo de consultas mdicas
nos Estados Unidos, sendo superada apenas por doenas respiratrias.2 Dados da
Secretaria Municipal da Sade de Porto Alegre (RS), em 2003, demonstram que a
mortalidade por doenas do aparelho circulatrio ainda so as maiores causas de
morte por doenas no transmissveis em nosso municpio (31.3%).3
O diagnstico precoce e o tratamento da HAS reduz o risco de infarto
agudo do miocrdio, doena coronariana crnica e insuficincia cardaca congestiva,
diminuindo a morbimortalidade por causas cardiovasculares4.
Em crianas e adolescentes, presso arterial normal definida como PA
sistlica e diastlica abaixo do percentil 90 para idade e sexo; PA normal-alta
definida como uma mdia da PA sistlica e/ou diastlica no percentil 90 ou acima
dele, mas abaixo do percentil 95, e hipertenso definida como a mdia de PA
sistlica e/ou diastlica no percentil 95 ou acima dele. Todas as medidas devem ser
realizadas duas vezes, em trs diferentes ocasies, calculando-se a mdia das seis
aferies5,6.
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Aproximadamente 25% da populao adulta nos Estados Unidos tem
diagnstico de hipertenso, com 90% destes sendo classificados como portadores
de hipertenso essencial6
.
Em estudo com adultos, realizado no municpio de Porto Alegre, a
prevalncia de hipertenso variou entre 12% e 19% quando se incluiu indivduos
com PA normal que utilizavam anti-hipertensivos7.Num estudo recente com amostra
representativa de crianas e adolescentes do municpio de Canoas (regio
metropolitana de Porto Alegre), a prevalncia de presso arterial (PA) sistlica e
diastlica elevadas encontrava-se em 12% no total da amostra8.
Diversos fatores esto associados com hipertenso em adultos e tambm
associados com presso arterial elevada entre crianas e adolescentes. A relao
direta com peso tem sido documentada j entre crianas com menos de 5 anos de
idade. Na associao entre obesidade e hipertenso, tambm foi encontrada
associao significativa com outros fatores de risco cardiovasculares, como
colesterol elevado6.
Em nvel internacional, identificamos seis estudos que se preocuparam
com a associao entre obesidade e hipertenso arterial em crianas e
adolescentes9,10,11,12.13,14. Todos demonstraram correlaes significativas entre
essas duas variveis, evidenciando associao de ndices como o IMC com o
percentual de gordura corporal, e de hipertenso com circunferncias de cintura e
quadril.
Em outro estudo com 672 crianas de 2 a 12 anos, na cidade de Belo
Horizonte, avaliou-se alguns fatores de risco associados com elevao da PAS e da
PAD. Foi demonstrado que apenas em pr-escolares houve associao significativa
do sobrepeso e obesidade 15 .
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O diagnstico de obesidade, na infncia e na adolescncia, definido a
partir do peso, da altura e da composio corporal. Existem pontos de corte para
ndice de massa corporal (IMC), percentagens de adequao do peso estatura, e
de percentual de gordura corporal, que definem o excesso de adiposidade.
As pregas cutneas tambm so utilizadas como medidas de adiposidade.
As mais utilizadas para este fim, em crianas e adolescentes, so a tricipital e a
subescapular6,16 Com os valores dessas duas medidas, possvel calcular-se a
percentagem de gordura corporal, utilizando a frmula de Slaughter17. como feito no
presente estudo.
O Rio Grande do Sul, tal como o Brasil, construiu ao longo de sua histria um
quadro regional caracterizado pela diversidade e por desequilbrios econmicos e
sociais. Este cenrio constituiu-se em funo das formaes sociais especficas que
se estabeleceram em cada regio,decorrentes da trajetria de sua agropecuria e
industrializao. Tais fatores so, direta ou indiretamente, os determinantes da
estruturao da rede urbana e dos movimentos demogrficos deste Estado18. Isto
refletiu-se na associao de classes sociais e nos hbitos alimentares incorretos que
tem como conseqncia o desenvolvimento de alteraes na presso arterial.
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MATERIAL E MTODOS
Identif icao e seleo de sujeitos
Atravs de processo de amostragem aleatria proporcional por estgios
mltiplos e por conglomerados, foram selecionados domiclios da regio urbana de
Porto Alegre e includos todos os moradores com idade entre 6 anos completos e 18
anos incompletos. Foi utilizada a base amostral de um estudo recentemente
realizado7 , onde foram empregados os dados do IBGE relativos ao censo de 1991.
Nessa amostra, iniciou-se pelo sorteio atravs do programa Lotus de 27 nmeros
(de 1 a 1.263.403, correspondente ao nmero de habitantes detectado naquele
censo), cada um deles identificando um bairro (primeiro estgio). Neste, sorteou-se
um setor censitrio do IBGE, utilizando-se uma tabela de nmeros aleatrios
(segundo estgio). Excluindo-se os domiclios coletivos, comerciais e desabitados,
sorteou-se o primeiro aleatoriamente e os seguintes, de forma sistemtica, atravs
da observao direta, mantendo-se um intervalo de cinco domiclios, selecionados
no sentido horrio. Estes domiclios (conglomerados) compuseram uma lista de
endereos, obedecendo ordem do sorteio. Foram estudadas crianas e
adolescentes avaliados entre 2000-2001.
A coleta dos dados foi realizada por um grupo constitudo por uma
nutricionista supervisora e acadmicos bolsistas do curso de Medicina
(entrevistadores), sob a coordenao do pesquisador responsvel pela pesquisa, e
consultoria dos pesquisadores associados. Os alunos foram previamente treinados,
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pelo coordenador, sendo testados novamente durante o estudo. Os dados foram
coletados em visita domiciliar.
Mensurao da presso arterial
A presso arterial sistlica e diastlica medida na unidade de milmetros
de mercrio (mmHg). Para efeitos de anlise, considerada a mdia de duas
aferies com, ao menos, 1 minuto de intervalo. A medida da presso arterial
obedece s determinaes tcnicas da American Heart Association e da Task Force
6(a) indivduo sentado, em repouso, com o membro superior direito ao nvel do
corao;(b) obteno de duas medidas, com intervalo mnimo de 1 minuto entre
ambas, realizadas pelo menos 30 minutos aps exerccio ou refeio;(c) leituras
corrigidas para os 2 mm Hg mais prximos;(d) palpao do pulso radial, seguida da
inflao rpida do manguito, at 30 mm Hg acima do ltimo batimento; aps, incio
da deflao, numa velocidade de 2 a 3 mm Hg/segundo;(e) registro do incio da 1 a.
fase dos sons arteriais, como marcador da PAS em todas as faixas etrias; registro
do incio da 5a. fase, como marcador da PAD.
Foram utilizados manmetros de coluna de mercrio marca WANROSS e
manguito de tecido, com cmara inflvel de borracha. A cmara estava envolvida 80
a 100% da circunferncia do brao direito, medida no ponto mdio entre o acrmio eo olcrano, deixando livre a dobra do cotovelo e a regio axilar; sua altura
correspondeu a 40% dessa circunferncia.6,19 Foi utilizada a cmara mais larga
possvel, para aumentar a validade da medida.15,20. Os estetoscpios utilizados
foram todos da mesma marca.
As crianas so ento, classificadas de acordo com as tabelas que
possuem os pontos de corte para cada idade e sexo e percentis de estatura.
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Classifica-se primeiramente, o percentil de estatura e aps verifica-se a
presso arterial juntamente com este indicador de classificao da estatura. A
classificao feita de acordo com os valores da presso arterial referentes aos
percentis 90 e 95 de presso arterial em crianas e jovens de acordo com os
percentis de estatura.
Os limites de presso arterial segundo sexo, idade e percentil de estatura
so os seguintes, conforme recomendaes da Task Force on Blood Pressure
Control in Children6 ,19: presso-normal - presso arterial sistlica e diastlica abaixo
do percentil 90,presso arterial normal-alta ou limtrofe - presso arterial sistlica
e/ou diastlica entre o percentil 90 e 95 e hipertenso arterial - presso arterial
sistlica e/ou diastlica acima do percentil 95, medida em 3 ocasies diferentes.
A atualizao, em 1996, do Relatrio de 1987 da Task Force adotou os
conceitos do trabalho de Rosner et al21, com valores limites especficos para cada
faixa de percentil de estatura e separados por idade e sexo.
Avaliao antropomtr ica
O tamanho corporal foi avaliado por peso, altura, espessura de dobras
cutneas (subescapular e tricipital) e pela medida da circunferncia da cintura.Os
pontos de corte utilizados, tanto para IMC como para percentual de gordura corporalle circunferncia da cintura, so de referncia internacional (OMS,1995).
Para determinao do peso corporal, a criana encontrava-se com roupas
leves e sem sapatos, sendo posicionada no centro da balana, onde permanecia at
que fosse feita a leitura do peso em kg22. O peso corporal foi medido com uma
balana da marca Bender, com escala de 100 gramas e com capacidade para 150
Kg.
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A altura foi medida por antropmetro com o participante colocado contra
uma parede sem rodap, com os ps descalos e os calcneos aproximados de
maneira a formarem um ngulo de 60 graus, e o peso do corpo distribudo
igualmente sobre ambos; os braos ficavam cados ao longo do tronco e as palmas
das mos dirigidas para as coxas; a cintura escapular e as ndegas ficavam em
contato com a parede, num mesmo plano vertical com o occipito. Nenhuma das
salas utilizadas era atapetada; solicitava-se ao participante que inspirasse
profundamente e se mantivesse numa posio totalmente ereta; um dos
observadores deslizava, ento, a o antropmetro sobre o ponto mais alto do crnio,
com presso suficiente para comprimir o cabelo, enquanto que um segundo
observador media a altura que dista do cho parte deslizvel do aparelho e um
terceiro observador anotava a medida19.
Os pontos de corte do IMC utilizados so os recomendados pela
WHO(1995)20: P
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A classificao dos valores relativos ao percentual de gordura corporal,
utilizando esse mtodo, : 25% = obesidade23
.
Para as crianas abaixo de 8 anos, utilizamos a soma das dobras
cutneas tricipital e subescapular, que, posteriormente, foram classificadas conforme
os seguintes percentis:baixo peso(P85)24.
A medida da circunfernciade cintura permite uma estimativa da massa
de gordura intra-abdominal e da gordura total do corpo. As crianas foram medidas
em p, com os braos estendidos, abdmen relaxado e ps separados a uma
distncia de 25-30cm. O avaliador colocava-se de frente para a pessoa, segurando o
ponto zero da fita mtrica com a mo direita e com a mo esquerda passava a fita
ao redor da cintura, na menor curvatura localizada entre as costelas e o osso do
quadril. Era pedido criana que fizesse uma inspirao seguida por uma expirao
profunda. A leitura era feita antes que a criana inspirasse novamente. Foram
utilizados os seguintes pontos de corte percentuais: eutrficos (P90)25.
Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo transversal.
Anlise estat st ica
Para calculo do tamanho da amostra necessria, utilizamos a frmula do
(Epi-Info), testada para cada varivel independente. O tamanho amostral (n)
estimado foi 513 domiclios (n=700), para p 0.05 e poder estatstico de 80%.
Os dados foram analisados utilizando o software SPSS verso 10.
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Para descrever a populao utilizamos o test t de Student. Para avaliar a
correlao entre as mdias da PAS e PAD utilizamos a correlao de Pearson. A
associao de PAS e PAD com as variveis estudadas foi realizada atravs de
ANOVA oneway (a um critrio de classificao) e de regresso linear mltipla
(RLM).
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RESULTADOS
A tabela 1 descreve a amostra estudada. A mdia de idade da amostra foi
de 11,61 anos e 51,0% pertencia ao sexo masculino. Em relao ao estado scio
econmico, 47,7% da amostra representava crianas com renda familiar mensal
inferior a 2 salrios mnimos, enquanto 27,6% declararam renda entre 2 e 4 salrios
mnimos e apenas 24,6% tinham renda maior que 4 salrios mnimos mensais
Classificao da presso arterial.
A prevalncia de PA alta foi 12,3% no grupo total (Tabela 2). Entretanto,
quando inclumos as crianas com PA normal-alta - 8,1% do total - a prevalncia de
PA normal/alta sobe para 20,4%, o que, se confirmado por posteriores medidas,
um valor elevado para esta faixa etria.
Estado nutricional
A tabela 3 mostra a distribuio do estado nutricional da amostra, deacordo com os diferentes indicadores utilizados. Os diferentes valores obtidos
evidenciam a heterogeneidade dos mesmos.
A prevalncia de sobrepeso foi maior que a de obesidade, de acordo com
o indicador IMC. Se somarmos os valores de sobrepeso e obesidade constatamos
que estas condies esto bem representadas na nossa amostra (27,0%).
Os valores dos diversos indicadores determinam classificaes diferentes
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do estado nutricional. Quando utilizamos o percentual de gordura corporal,
encontramos prevalncias de obesidade de 36% e 15,5% nas crianas maiores de 8
anos e nas menores de 8 anos, respectivamente. Quando a amostra foi classificada
de acordo com a circunferncia da cintura, encontramos uma prevalncia de
obesidade de 35,7%. Esta classificao inclui, no mesmo grupo, obesos e crianas
com sobrepeso.
Associao entre as mdias de PAS e PAD com sexo, idade, estadosocioeconmico e indicadores do estado nutricional
Conforme a tabela 4, esto demonstrados os resultados referentes aos
valores PAS e PAD, as variveis sexo e classe social, e suas correlaes com idade,
IMC e circunferncia da cintura. A diferena encontrada entre as mdias da PAS e
PAD entre os sexos no foi estatisticamente significativa. O mesmo ocorreu em
relao a PAS e classe social. PAD apresentou associao significativa, sendo
maior entre crianas pertencentes ao subgrupo com renda familiar inferior a 2
salrios mnimos mensais.
Houve correlao de PAS e PAD com idade, mais forte para PAS
(regular). A PA correlacionou-se com todos os indicadores do estado nutricional. IMC
e circunferncia da cintura apresentaram correlao regular com PAS e fraca com
PAD. Os valores relativos ao percentual de gordura corporal das crianas maioresde 8 anos mostrou correlao fraca com PAS (r=0,191) e PAD(r=0,125)
Regresso Linear Mltipla aplicada aos indicadores do estado nutricional
com a PAS e PAD
Os resultados da regresso linear mltipla evidenciaram um percentuall
maior de variao da PAS (27,9%) quando h uma interao dos indicadores
circunferncia da cintura e IMC (r=0,279) (tabela 5). Os demais indicadores do
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estado nutricional apresentaram uma variao menos explicativa, quando
associados a PAS. O indicador que demonstrou menor percentual de variao foi o
percentual de gordura corporal (r=0,185).Os valores da associao da PAD com os
indicadores do estado nutricional,no foram significativamente explicativas para a
variao da PAD.
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DISCUSSO
A hipertenso arterial, por ser uma doena de alta mortalidade que pode
ter seu incio na infncia, tem sido amplamente estudada por mdicos e
nutricionistas envolvidos com populaes peditricas. A pesquisa neste contexto
de grande valor para orientar polticas pblicas de sade, trazendo informaes
sobre os fatores determinantes envolvidos no surgimento dos nveis pressricos.
Fatores nutricionais obesidade, sensibilidade ao sdio - so, cada vez mais,
descrito em associao com altos nveis de presso arterial. Desta forma, conforme
orientao da Organizao Mundial da Sade (OMS), a avaliao nutricional uma
importante ferramenta na preveno de doenas cardiovasculares
Os pontos de corte utilizados, tanto para IMC, como para percentual de
gordura corporal e circunferncia da cintura, so padronizados internacionalmente
(WHO,1995). Neste estudo, classificando o estado nutricional de acordo com os
diferentes indicadores utilizados, demonstramos que, conforme os percentis de
IMC, 113 crianas (16% da amostra) apresentavam sobrepeso e 78 (11% daamostra) eram obesas, evidenciando uma prevalncia elevada de crianas acima
da faixa de normalidade de peso. Estes dados, em relao a sobrepeso,
assemelham-se aos do estudo de Garcia,15 efetuado em Belo Horizonte, onde
encontrou-se prevalncia de 14%. Entretanto, neste mesmo estudo, a prevalncia
de obesidade foi 3.7%, o que mostra uma diferena entre as amostras estudadas.
Nos Estados Unidos, os valores relativos a prevalncia de obesidade na populao
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de 12 a 17 anos variam de 13 a 36% 26. Em relao ao estado nutricional da
populao estudada por Moura 27em Macei, um estudo transversal que avaliou
crianas e adolescentes de 7 a 17 anos, os valores foram menores do que os
encontrados em nosso estudo (Porto Alegre). Naquele (Macei), 9,2% de crianas
apresentavam sobrepeso e 4,5% eram obesas, quando utilizado o indicador IMC
. Embora seu delineamento tenha controlado adequadamente as
variveis de confuso (randomizao, com somente um aferidor), no houve clculo
da proporo de estudantes com baixo peso, o que impede que avaliemos essas
diferenas bem como anlises de correlao.
Ao ser feita a anlise, a associao do IMC com a PAS, verificou-se
correlao regular (r=0,458). Quando comparamos as mdias de IMC com PAD, a
relao encontrada foi fraca (r=0,133).Uma caracterstica importante da nossa
anlise estatstica,foi o emprego da correlao de Pearson para avaliar a fora da
associao entre as mdias de IMC com os valores mdios de PA. Esta anlise nos
fornece uma maior confiabilidade em relao a associao destas variveis. O
estudo realizado na cidade de Macei, no avaliou os dados com o mesmo teste
estatstico utilizado por ns, demonstrando somente medidas de associao
empregando o teste x2, que no avalia de uma forma mais precisa as associaes
entre os indicadores de interesse.Em nosso estudo, estudamos estas mesmasassociaes entre percentis de IMC e percentis de PA porm estratificando por
sexo (dados no mostrados). Encontramos associaes estatisticamente
significativas para PAS mas no para PAD. A correlao para PAS no sexo
masculino foi de 0,2 e para o sexo feminino foi 0,02. Como citado anteriormente,
este tipo de teste avalia a fora da associao entre as variveis o que torna a
avaliao mais precisa especialmente quando ocorre a estratificao por sexo. Al-
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Sendi e col10 em estudo transversal randomizado, com uma amostra de 504
escolares de 12 a 17 anos, coletou os dados em escolas selecionadas por reas
pr-determinadas da cidade (que dividida em quatro diferentes regies).O nmero
de estudantes selecionados foi proporcional ao total de estudantes em cada escola.
Uma randomizao sistemtica da amostra de estudantes foi extrada em cada para
a formao de cada subamostra. Este estudo encontrou resultados semelhantes
aos nossos. Os referenciais utilizados para avaliao do estado nutricional
derivaram das recomendaes da OMS,1995. Analisando peso, altura,
circunferncia da cintura e espessura das dobras subescapular e triciptal,
encontraram associao regular desses indicadores com valores elevados de PAS
e PAD. Este estudo, assim como o nosso, sugere que crianas de maiores
dimenses corporais, principalmente no que se refere obesidade central, tm
maiores chances de apresentar valores elevados de PAS e PAD. Este estudo
tambm encontrou um resultado semelhante ao nosso no que se refere
associao do IMC com PAS (r=0,4).
Um das limitaes do estudo seria em relao a anlise do percentual de
gordura corporal, em crianas menores de 8 anos, onde a orientao utilizar-se a
soma das dobras cutneas tricipital e subescapular, que permite apenas a
identificao de obesos e eutrficos. Diferentemente, nas crianas maiores de 8anos, deve-se empregar a frmula de Slaughter, que considera os quatro pontos de
corte. Isto exigiu, portanto, que se estratificasse a amostra. Utilizando-se a soma da
espessura das dobras cutneas tricipital e subescapular para crianas menores de 8
anos, encontrou-se obesidade em 15% desta subamostra. Na subamostra de
infantes maiores de 8 anos, a prevalncia de crianas com sobrepeso foi 20,5% e a
de obesos foi 36.0%.
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Uma fraca associao foi observada entre percentual de gordura de
crianas maiores de 8 anos com PAS e PAD. Talvez devido esta estratificao, a
amostra analisada no apresentou o poder necessrio para evidenciar uma
correlao mais forte. Entretanto, a metodologia aplicada foi a mais correta, visto
que os valores de percentual de gordura corporal no podem ser utilizados da
mesma forma para todas as crianas. Alguns estudos10,14, quando analisam este
indicador nutricional em crianas, utilizam, para todas as idades, a frmula de
Slaughter, o que torna incorreta a associao encontrada.
A regresso linear mltipla de nossos indicadores sobre PAS e PAD
confirmou os resultados semelhantes aos da correlao, quando avaliado o clculo
do percentual de gordura corporal, confirmando a fraca associao da gordura
corporal com PAS e PAD. Leccia e col.11, ao associarem o percentual de gordura
corporal com a PAS, em uma amostra de 1.090 crianas, encontraram uma
correlao fraca, porm significativa somente na associao com PAS. Neste estudo
transversal, as correlaes foram feitas com base na amostra estratificada por sexo.
Mesmo avaliando esta diferena no momento das correlaes, encontramos
semelhanas com nosso estudo no que diz respeito fora das correlaes.
Al-Sendi e col10, ao associarem o percentual de gordura corporal com
PAS, evidenciaram correlao regular entre estas variveis, enquanto em nossoestudo achamos uma fraca correlao. Com relao associao do percentual de
gordura corporal com PAD, os valores das associaes deste estudo foram menores
que os nossos (r=0,07). A diferena encontrada na fora das associaes entre este
estudo e o nosso pode ser devido ao menor tamanho amostral e diferente faixa
etria avaliada (12 a 17 anos). Talvez as manifestaes de nveis mais elevados de
PA ocorram em um perodo mais tardio como a adolescncia. Os resultados desses
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estudos sugerem que o percentual de gordura corporal no exerce um efeito
significativo nos nveis de PAS e PAD. possvel que alguns outros mecanismos
possam influenciar o desenvolvimento da hipertenso em crianas obesas:
hiperatividade do sistema nervoso simptico, resistncia insulina, hipertrofia
ventricular esquerda e anormalidades na funo vascular6.
A aplicao dos percentis da circunferncia da cintura um diferencial do
nosso estudo em relao a outros trabalhos publicados na literatura. Os valores
relativos a esta medida, at ento, eram pouco explorados e, muitas vezes, quando
calculados, eram utilizados valores aplicados para adultos, o que no condiz com
uma avaliao correta para crianas e adolescentes. Os valores referenciais para
circunferncia da cintura, foram obtidos de um estudo transversal realizado em
crianas inglesas25. Este ltimo, feito em uma amostra de 8.355 crianas e
adolescentes, gerou uma tabela de referncia com valores mdios da circunferncia
da cintura, em centmetros, estratificados por sexo e faixa etria e subdivididos em
percentis. O estudo foi escolhido como referncia pelo seu perfeito delineamento
deste, bem como pelo tamanho da amostra avaliada, que representativa da
populao do pas de origem. O segundo e principal motivo para sua escolha, foi a
semelhana da prevalncia do estado nutricional - sobrepeso e obesidade - da
populao inglesa com a brasileira:11% e 18,5 respectivamente
25
.Ao analisarmos as mdias de circunferncia da cintura da nossa amostra,
encontramos correlaes com PAS e PAD muito prximos dos valores encontrados
quando correlacionamos IMC com PAS e PAD. Nosso estudo, assim como o
realizado por Al Sendi e col.10, demonstrou correlaes mais fortes na associao
com PAS do que com PAD. Reforamos ento, com este achado, o objetivo primrio
do nosso estudo: avaliar quais indicadores estariam melhor correlacionados com o
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aumento de PAS e PAD. A regresso linear mltipla demonstrou que, quando
associados, IMC e circunferncia da cintura explicam melhor a variao da PAS do
que sua utilizao isolada.
A maioria dos estudos epidemiolgicos encontrou associao de alguns
indicadores de mortalidade cardiovascular com hipertrofia de ventrculo esquerdo
apenas em crianas com PAS elevada, mas no naquelas com PAD elevada. O
Bogalusa Hearth Study28, avaliou a relao entre a espessura da parede ventricular
esquerda com o tamanho da cmara, correlacionando-a significativamente com a
PAS, mas no com PAD. Talvez encontre-se a, em razo das diferentes dimenses
da espessura da parede ventricular, a razo da fraca associao dos indicadores do
estado nutricional com PAD. Com relao ao efeito da gordura corporal nos nveis
de PAS e PAD, parece que a distribuio de gordura corporal tem uma influncia
maior sobre a PAS do que sobre PAD, conforme os estudos citados.
O sobrepeso e a obesidade, avaliados em nosso estudo, so
reconhecidamente associados a nveis elevados de presso arterial, especialmente
PAS. Estudos longitudinais em populaes adultas tm demonstrado que os
excessivos valores de IMC esto fortemente associados com risco de doenas
cardiovasculares 29,30. Al-Sendi 10, associando o IMC com PAS e PAD encontrou
valores semelhantes ao nosso para PAS. Os valores de correlao da PAD tambmassemelharam-se ao nosso, indicando uma correlao fraca entre PAD e IMC.
Brandon,199313 analisando 675 crianas escolares e pr-escolares e
relacionando IMC, peso, altura e percentual de gordura corporal com nveis
elevados de presso arterial, encontrou que altos ndices de adiposidade central
esto claramente relacionados com altos valores de PAS e PAD (pp95) foi 12,3%.
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Outros estudos revelam diferentes valores, que variam entre 8 e 15% 10,12,13,14. Em
estudo realizado em Macei em uma amostra de 1.253 escolares e adolescentes, a
prevalncia de HAS foi de 9,3%
Como os locais de coleta das medidas de espessura de pregas cutneas
so as medidas de espessura do trceps e subescapular, parece que esses pontos
no exercem influncia direta sobre os nveis pressricos. Ao contrrio do IMC que
demonstra uma proporo de distribuio do peso corporal com relao altura e da
circunferncia da cintura que apresenta distribuio regionalizada de gordura
corporal.
Em nosso estudo, a prevalncia de presso arterial alta (12,3%)
bastante elevada. Se contabilizarmos os valores limtrofes para presso arterial
elevada, relativos s crianas, ou seja, crianas que estejam na faixa normal-alta
(P90-95), a prevalncia de nveis pressricos elevados totalizou 20,4% nesta
amostra.
A recomendao da Task Force que toda criana acima de trs anos
tenha sua presso arterial verificada durante atendimento ambulatorial e que essas
medidas sejam rotina nos atendimentos. Esta a nica maneira de se diagnosticar
precocemente doenas cardiovasculares ou renovasculares6.
Outro fator que pode ser risco para o desencadeamento de hipertensoarterial o consumo de sdio31. Crianas, especialmente na faixa etria envolvida
neste estudo, tendem a ter um consumo acima dos valores considerados normais. A
dieta das crianas e adolescentes, atualmente, envolvem diversas fontes de
alimentos conservados a base de sdio e ricos neste micronutriente. Entretanto, a
grande ingesto de sdio, isoladamente, pode no ser fator determinante para o
desenvolvimento de hipertenso, pois nem todas as pessoas com alta ingesto de
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sdio na dieta desenvolvem a doena. Este fato conseqncia de uma maior
sensibilidade ao sdio, que ocorre em pacientes com hipertenso arterial grave, em
obesos, em negros e em pessoas com histria familiar de hipertenso. Apesar disso,
convm, em consulta ambulatorial peditrica, obter informaes acerca de todos
esses fatores de risco, para posterior correo, principalmente de hbitos
alimentares incorretos.
Um dos objetivos deste estudo, foi analisar qual o parmetro
antropomtrico que mais se associa ao risco de nveis altos de PA. Desejvamos
identificar qual poderia ser utilizado na prtica clnica com maior confiabilidade.
Nossos achados sugerem que o indicador IMC e a circunferncia da cintura,
associados, possuem um melhor valor preditivo para os nveis de PA elevada. O uso
destes indicadores fcil, no invasivo e sua associao tem uma correlao melhor
para sugerir risco de presso arterial elevada do que o uso do IMC isoladamente.
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TABELAS
Tabela 1 Descrio da amostra segundo as mdias de idade, sexo, pressoarterial sist lica (PAS), presso arterial diast lica (PAD), ndice de massa corporal
(IMC) e estado scio-econmico (n=706)
Varivel Valores
Idade 11,61 3,3Sexo masculino - n (%) 360 (51,0)PAS 107,99 12,4PAD 64,01 9,8IMC 19,51 3,9CC 67,37 10,1
Renda familiar em salriosmnimos
n (%)
4 salrios mnimos 174 (24,6)
Valores expressos como mdia desvio padro (DP) ou freqncia absoluta e freqnciarelativa (%)CC=Circunferncia da cintura
Tabela 2 Distribu io da amostra estudada segundo os percentis dedistr ibuio da presso arterial sistlica (PAS) e da presso arterial diastl ica
(PAD).
Classif icao da presso arterial n %Normal (< P90) 562 79,6Normal-alta (P90-95) 57 8,1
Alta (P95) 87 12,3
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Tabela 3 Distribu io da amostra estudada, segundo os diferentes indicadores doestado nutricional - valores absolutos (n) e valores relativos (%) de cadasubamostra
INDICADORES n %IMC 706 100
Baixo peso (P95)
3348211378
4,768,316,011,0
Somas das dobras tr icipital e subescapular (mm) 97 14
Baixo peso (P85)
973
15
9,375,3
15,5
Percentual de gordura 605 86
Abaixo do normal (< 17%)Normal (17-19%)Sobrepeso (19-24%)Obesidade (>25%)
20459
124218
33,79,820,536,0
Circunferncia da cintura 706 100
Eutrficos (P90)
454
252
64,3
35,7Classificao em percentis na amostra de crianas menores de 8 anosClassificao em percentis na amostra de crianas maiores de 8 anos. (Houve perda de
4 crianas desta subamostra).
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Tabela 4- Associao das mdias de PAS e PAD com as variveis de interesse
Amostra total (n=706)PAS PAD
SexoMasculinoFeminino
p
109.612,8106,210,2
0,226
64,210,263,79,29
0,183
Classe Social< 2 SM2-4SM>4SM
p
108,011,7107,613,4108,212,3
0,898
65,09,462,59,963,610,0
0,016
IdadeRp*
0,30,001
0,060,010
IMCRp*
0,40,001
0,10,001
CCRp*
0,40,001
0,10,001
Teste t de SudentANOVA (Anlise de varincias)
Tabela 5 Resultados da regresso linear mltipla da PAS e PAD em relao svariveis de interesse.
PAS PADn r2
F n r2
F p
IMC 706 0,277 53,506 706 0,035 5,066
-
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5. ARTICLE IN ENGLISH
BLOOD PRESSURE AND OBESITY OF CHILDREN AND ADOLESCENTS IN PORTO ALEGRE.
ASSOCIATION WITH SOCIAL-ECONOMIC STATE AND WITH THREE OVERWEIGHT AND OBESITY
INDICATORSBODY MASS INDEX, SKINFOLDS, AND WAIST CIRCUMFERENCE.
Ana Carolina Pio da Silva1Alberto A. Rosa2
1 Working toward a Post-Graduate Degree in Medical Sciences: Nephrology from the
Medical School of the Federal University of Rio Grande do Sul.2Co-Professor of the Internal Medicine Department. Professor-Advisor for the Post-
Graduate Program in Medical Sciences: Nephrology, from the Medical School of the
Federal University of Rio Grande do Sul. Assistant Professor at the Hospital de Clnicas in
Porto Alegre/Ministry of Education.
The objective of this work was
