02 aulas de-auditoria_5
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AUDITORIAAUDITORIAEM EM
SAÚDESAÚDE
Contas Prontuários Contratos e Anexos Tabelas Legislação: Códigos de deontologia (atribuições),
código do consumidor e estatutos Protocolos: Prestador e Operadora Conhecimento Técnico.
INSTRUMENTOS DE AUDITORIAINSTRUMENTOS DE AUDITORIA
CONTAS HOSPITALARES
Diárias Taxas Materiais Medicamentos Honorários Médicos SADT Hemoterapia Gasoterapia Serviços: fisioterapia, fonoaudilogia...
PRONTUÁRIO
Definição: O prontuário é constituído de um conjunto
de documentos padronizados, contendo informações geradas a partir de fatos e situações sobre estado geral do paciente e a continuidade da assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional.
PRONTUÁRIO
Importante instrumento valioso para a paciente, para o médico e demais profissionais de saúde, devendo seu preenchimento ser correto e completo, tornando um grande aliado no caso de existir uma eventual defesa judicial junto as autoridades competentes.
É vetado:1. Escrever à lápis2. Usar líquido corretor3. Deixar folhas em branco4. Fazer anotações que não se referem ao paciente
GUARDA DO PRONTUÁRIO
Documento original: prazo prescricional de 20 (vinte) anos para efeitos de ações que possam ser impetradas na Justiça.
prazo mínimo de 10 (dez) anos: pode ser substituído por métodos de registro microfilmagem e os originais poderão ser destruídos.
ACESSO AO PRONTUÁRIO
Próprio paciente Solicitação dos familiares e/ou do
responsável legal (menor ou incapaz) Autoridades policiais ou judiciárias outras entidades: iniciativa privada com
autorização expressa da paciente
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
Definição:
É um registro eletrônico que utiliza a informação e a integração como elementos essenciais de organização para unir todos os diferentes tipos de dados produzidos em variados formatos, em épocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe de saúde.
VANTAGENS
Rapidez - o profissional é capaz de entrar e recuperar o dado rapidamente, agilizando diagnósticos e a tomada de decisão
Facilidade - o histórico ou situação clínica do paciente tem acesso multiprofissional
Comunicação - ampliação da possibilidade de comunicação entre a equipe multiprofissional
Melhora o fluxo de trabalho - aumenta a eficiência e efetividade
Melhora a documentação - mais clareza e legibilidade
Economia de papel
DESVANTAGENS Falta de entendimento das capacidades e
benefícios do prontuário eletrônico Falta de padronização nos sistemas: perdas
ou distorções das informações Falta de envolvimento dos profissionais no
processo de construção, gerando resistência na aceitação da nova tecnologia
Falta de infra-estrutura: falta equipamentos, falta de treinamento e servidor sem alta performace
TABELAS DO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR
Honorários Médicos: AMB - CIEFAS e CBHPM
SIMPRO: Materiais Brasíndice: Medicamentos e Materiais Tabelas Próprias: Materiais, Medicamentos
e Alto Custo TUSS
TABELAS SUS
Tabela TUNEP – Tabela ressarcimento ao SUS
Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS – SIH/SUS
Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS - SIA/SUS
TABELA TUNEP
Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP
O § 8° do artigo 32 da Lei n° 9.656, de 1998, determina que os valores a serem ressarcidos não podem ser inferiores aos praticados pelo SUS, e tampouco superiores aos praticados pelas operadoras de planos privados de atenção à saúde.
SIH/SUS
Implantado em 01/07/1990 em âmbito nacional Instrumento principal: AIH (Autorização de
Internação Hospitalar) Características gerais do sistema:
acervo de informações sobre internações em nível nacional, com os respectivos valores
processamento da produção mensal dos hospitais, com geração de créditos e alimentação do banco de dados
SIH/SUS
Sistema que compara os dados cadastrais dos hospitais com a produção de serviços apresentada em fatura mensal
Os dados cadastrais são importados a partir do sistema CNES
Os dados de habilitação para realizar procedimentos de alta complexidade são informados diretamente pelo DATASUS
Processamento é local: SIHD
Tabela do SIH/SUS
Tabela de procedimentos hospitalares Tabela de procedimentos hospitalares especiais Tabela de órteses, próteses e materiais
especiais (OPME) Tabela de relacionamento entre
procedimento/OPME
FONTES DE TABELAS/DADOS SUS www.saude.gov.br/saswww.saude.gov.br/sas
SIH/SUS
Órteses, Próteses e Materiais Especiais Registro obrigatório na Agência Nacional de Vigilância
Sanitária Cobrança somente efetuada por meio da AIH do paciente Aquisição do produto de inteira responsabilidade dos
hospitais Obediência à tabela de compatibilidade entre
procedimento realizado e materiais utilizados, sob pena de rejeição da AIH para pagamento
Exemplos de OPME: marca-passo, implante peniano, próteses valvulares cardíacas, parafusos, placas, porcas, lentes intra-oculares, próteses joelho, prótese quadril, etc.
SIA/SUS
Instrumento principal: SIA (Sistema de Informação Ambulatorial)
Sistema que compara as informações cadastrais dos prestadores de serviços ambulatoriais com a produção mensal de serviços
A produção é apresentada por meio magnético em Boletins de Produção Ambulatorial (BPA) ou APACs (Procedimentos de Alta Complexidade) liberadas
Aprova para pagamento os procedimentos regulares A auditoria pode indicar glosa de procedimentos através
do Boletim de Diferença de Pagamento (BDP)
Fluxo SIA/SUS
Liberação de APAC: Análise dos laudos de solicitação e encerramento de APAC Autorização de laudos Averiguação “in loco” de laudos que gerarem dúvidas
Fluxo de documentos: Recebimento de faturas mensais e documentos
comprobatórios Participação no processamento das faturas (sistema
SIA/SUS) Devolução do material já analisado no ato da entrega da
fatura
FONTES DE TABELAS/DADOS SUS www.saude.gov.br/saswww.saude.gov.br/sas
CLASSIFICAÇÃO DA AUDITORIA
Campo de Atuação: Pública Privada Objeto: Auditoria em Serviços Auditoria na Gestão Execução: Analíticas Operacionais Forma: Direta Integrada Compartilhada Natureza: Ordinária Extraordinária Tempo de Realização: Retrospectiva Concorrente ou Prospectiva
NATUREZA DAS AUDITORIA
Regular ou Ordinária Em caráter de rotina, periódica, previamente
programada, com vistas ao exame da qualidade, da produtividade e custos de uma atividade, ação ou serviço.
Prospectivas
Especial ou Extraordinária Realizada para agrupar denúncia ou indício de
irregularidade ou para verificação de atividade específica. Examina fatos em área e períodos determinados. Criticidades e fragilidades.
Retrospectiva
EXECUÇÃO DA AUDITORIAEXECUÇÃO DA AUDITORIA
1. Auditoria Preventiva1. Auditoria Preventiva
2. Auditoria Operativa2. Auditoria Operativa
3. Auditoria Analítica3. Auditoria Analítica
1. AUDITORIA PREVENTIVA1. AUDITORIA PREVENTIVA
É a auditagem dos procedimentos É a auditagem dos procedimentos antes que aconteçam, também antes que aconteçam, também chamada de pré-auditoria ou auditoria chamada de pré-auditoria ou auditoria de liberação.de liberação.
O auditor faz as autorizações em O auditor faz as autorizações em tempo real por sistema ou em tempo real por sistema ou em documento enviado ao serviço ou documento enviado ao serviço ou operadora.operadora.
Liberação de exames de alto custo;Liberação de exames de alto custo; Liberação de procedimentos ambulatoriais (APAC)e Liberação de procedimentos ambulatoriais (APAC)e
hospitalares (AIH);hospitalares (AIH); Liberação de internamentos, internamentos retroativos Liberação de internamentos, internamentos retroativos
e prorrogações;e prorrogações; Alteração de procedimentos médicos previamente Alteração de procedimentos médicos previamente
liberados;liberados; Fechamento parcial/alta administrativa;Fechamento parcial/alta administrativa; Encaminhamento de procedimentos para auditoria Encaminhamento de procedimentos para auditoria
externa;externa; Liberação de materiais/medicamentos de alto custo.Liberação de materiais/medicamentos de alto custo.
Atribuições Pré – Auditoria
É a parte da auditoria que verifica os procedimentos durante (per – auditoria) e após (pós – auditoria) os mesmos terem acontecidos.
Neste processo a auditoria é de contas e qualidade.
2. AUDITORIA OPERATIVA
CONSTATAÇÕES
Ausência de médico assistente; Tempo de permanência inadequado; Troca de roupa insuficiente; Uso irregular da UTI; Internação desnecessária; Caráter da internação urgência/emergência,
quando o quadro é eletivo.
Verificação da conta hospitalar apresentada pelo prestador corresponde efetivamente à assistência prestada.
AUDITORIA DE CONTAS
Verificação in loco da demanda Verificação in loco da demanda da auditoria de liberações da auditoria de liberações ambulatoriais e hospitalares.ambulatoriais e hospitalares.
ATRIBUIÇÕES DA AUDITORIA EXTERNA – PER-AUDITORIA
Análise das contas hospitalaresAnálise das contas hospitalares ReembolsoReembolso Prevenção de eventos > distorções e glosasPrevenção de eventos > distorções e glosas Subsídio para o setor de credenciamentoSubsídio para o setor de credenciamento Revisão de glosasRevisão de glosas Descontos indevidosDescontos indevidos Análise no sistema das liberações efetuadas Análise no sistema das liberações efetuadas
pela pré-auditoria.pela pré-auditoria.
ATRIBUIÇÕES DA AUDITORIA EXTERNA – POS-AUDITORIA
Esta fundamentada na aferição dos padrões de assistência adotados no cuidado ao cliente (paciente), preservando o cumprimento das normas, índices e parâmetros regulamentares.
ATRIBUIÇÕES DA AUDITORIA QUALIDADE – POS-AUDITORIA
É a parte da auditoria que faz
o levantamento dos dados, comparando-os com os indicadores gerenciais internos e externos (benchmark).
3. AUDITORIA ANALÍTICA
GLOSAS
Definição: Glosa é a recusa parcial ou total de uma
fatura, pela operadora de plano de saúde, por considerar sua cobrança indevida, por erro ou omissão de alguma informação nas fichas de atendimento ou pedido de pagamento.Ocorrem glosas manualmente ou até mesmo no atendimento on-line, feito por cartões magnéticos ou via Internet.
TIPOS DE GLOSAS Glosas Administrativas
Glosas Técnicas
Glosas Lineares
CONCLUSÃO:CONCLUSÃO:
A aplicação dos instrumentos A aplicação dos instrumentos permitirão um bom retornopermitirão um bom retorno: :
Para o cliente interno:Para o cliente interno: teremos conceitos claramente definidos;teremos conceitos claramente definidos; Para o cliente externo:Para o cliente externo: que se sentirá mais amparado;que se sentirá mais amparado; Para a própria instituição:Para a própria instituição: terá condições de sustentar sua boa terá condições de sustentar sua boa
imagem e atingir maior lucratividade.imagem e atingir maior lucratividade.