1DIRETRIZES CLNICAS COMO INSTRUMENTO DE MELHORIA DA

QUALIDADE DA ASSISTNCIA SUPLEMENTAR: O PAPEL DA AGNCIA

NACIONAL DE SADE

Margareth Crisstomo Portela1, PhD

Introduo

A rea da assistncia sade e, mais especificamente da assistncia mdica,

tem sido marcada, desde a dcada de 90, por uma crescente preocupao com

o estmulo ao uso e efetiva utilizao de prticas endossadas pelo

conhecimento cientfico corrente. A motivao maior a perspectiva de

melhoria da qualidade da assistncia, mas de forma progressiva tambm tem

ganho importncia a perspectiva de alocao mais eficiente de recursos,

comumente limitados. Outras motivaes tambm consideradas incluem a

proteo contra o risco de acusaes relativos prtica profissional e a

reduo de custos. Entretanto, ainda no existe um consenso em relao a

esses dois ltimos aspectos.

Hoje internacionalmente aceita a pressuposio de que a implementao de

diretrizes para a preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao de doenas,

definidas a partir da evidncia cientfica disponvel acerca da eficcia e

efetividade de intervenes, produz melhores resultados na populao

assistida (Bodenheimer et al, 2002; Grimshaw & Russell, 1993). Inmeras

organizaes (Quadro 1), em diversos pases do mundo, tm se dedicado

sistematizao de evidncia cientfica e desenvolvimento de diretrizes para a

assistncia sade, merecendo destaque algumas agncias governamentais,

pelo volume e independncia na produo que ocorre de forma direta ou

atravs do financiamento de projetos. Atuando junto essas agncias, ou no,

1 Pesquisador-Associado do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao OswaldoCruz. E-mail: mportela@ensp.fiocruz.br

2e desempenhando um importante papel, tambm incluem-se sociedades

profissionais, instituies acadmicas e organizaes no governamentais.

Com menor nvel de independncia de interesses, listam-se ainda organizaes

privadas, entre as quais diversos planos de sade.

Sublinha-se tambm o fato do esforo em torno do desenvolvimento de

diretrizes para a assistncia sade atender a interesses de Sistemas de

Sade diversos, mais ou menos dependentes de recursos pblicos.

Assume-se que diretrizes podem contribuir para a melhoria da qualidade da

assistncia sade e opta-se, neste artigo, por restringir a discusso do papel

das mesmas ao mbito clnico, sem deixar de reconhecer que ele pode ser

muito mais amplo. Dessa forma, a partir deste ponto, diretrizes sero

qualificadas como clnicas.

O objetivo prover elementos que subsidiem as funes que a implementao

de diretrizes clnicas pode exercer no contexto da Sade Suplementar, bem

como o papel que pode ser desempenhado pela Agncia Nacional de Sade

(ANS), nesse sentido.

Inicialmente, sero apresentadas definies para Medicina Baseada em

Evidncia e Diretrizes Clnicas, de modo a propiciar ao leitor o entendimento

adequado da terminologia empregada. Em seguida, ser focalizada a questo

da Qualidade da Assistncia Sade, estabelecendo-se uma conexo entre

diretrizes clnicas e a abordagem clssica, que considera Qualidade em termos

da estrutura, processo e resultados produzidos por servios de sade

(Donabedian, 1980). Tambm sero brevemente discutidos outros papis

potenciais que podem ser desempenhados pelas diretrizes clnicas, seja na

reduo de custos, seja na definio de parmetros de boa prtica.

Dada a contextualizao mais terica do tema, sero considerados os planos

de assistncia gerenciada de sade (managed care), importante cenrio para o

desenvolvimento e utilizao de diretrizes clnicas no mbito da Sade

3Suplementar. Sero tambm abordados alguns desafios hoje colocados e, por

fim, reportada a experincia brasileira no desenvolvimento de diretrizes

clnicas e discutido o papel potencial da ANS no que tange sua

implementao por planos de sade no Brasil.

Marco Terico

A valorizao da medicina baseada na evidncia cientfica serve como cenrio

para o desenvolvimento de diretrizes clnicas. O que se entende por

medicina baseada em evidncia e no que se constituem diretrizes

clnicas?

Medicina Baeada em Evidncia

Medicina baseada em evidncia a integrao da evidncia proporcionada por

pesquisas clinicamente relevantes, da experincia do clnico e das preferncias

do paciente (Sackett et al., 2000). A evidncia proporcionada por pesquisas

pode focalizar a acurcia e preciso de testes diagnsticos, a fora de

marcadores prognsticos e a eficcia e segurana de protocolos de preveno,

tratamento ou reabilitao. Novas evidncias podem invalidar testes

diagnsticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionam a sua

substituio por outros mais acurados, eficazes e seguros. Como experincia

clnica, entende-se a habilidade do clnico em usar o seu conhecimento e

experincia para identificar rapidamente o diagnstico e estado de sade de

cada paciente, seus riscos e potenciais benefcios do uso de intervenes e

seus valores e expectativas pessoais. Finalmente, os valores dos pacientes

representam as suas preferncias, preocupaes e expectativas trazidas para o

mdico, que devem ser integrados deciso clnica para que, de fato, lhe

sirvam.

4Diretrizes Clnicas

Diretrizes clnicas constituem-se em posicionamentos ou recomendaes

(statements) sistematicamente desenvolvidos para orientar mdicos e

pacientes acerca de cuidados de sade apropriados, em circunstncias clnicas

especficas (IOM, 1990). Elas contemplam indicaes e contra-indicaes, bem

como benefcios esperados e riscos do uso de tecnologias em sade

(procedimentos, testes diagnsticos, medicamentos, etc) para grupos de

pacientes definidos. Podem ser utilizadas com os propsitos de garantia de

qualidade e subsdio para a definio de polticas de reembolso ou cobertura. O

termo cuidados de sade apropriados refere-se aos cuidados para os quais os

benefcios esperados excedem, por uma margem razovel, as conseqncias

negativas.

A discusso em torno de diretrizes clnicas origina-se da percepo de

variaes dos padres de prtica e utilizao de servios de sade, uso

inapropriado de servios e incerteza acerca dos resultados obtidos pelo uso ou

no uso de servios ou procedimentos.

parte algumas pressuposies pouco realistas, o argumento bsico considera

que evidncia cientfica e julgamento clnico podem ser sistematicamente

combinados para produzir recomendaes clinicamente vlidas e operacionais

acerca de cuidados apropriados, que sero usadas para sensibilizar mdicos,

pacientes e outros, no sentido de mudar suas prticas para obteno de

melhores resultados e diminuio de custos (IOM, 1992).

Fatores relevantes na seleo de tpicos para o desenvolvimento de diretrizes

clnicas incluem: relevncia epidemiolgica da condio, custos, potencial de

mudana nos resultados de sade, nvel elevado de variao na prtica e

prevalncia de uso de uma tecnologia.

5Alm de mdicos e pacientes, outros usurios de diretrizes clnicas incluem

pagadores, planos de sade e tomadores de deciso e reguladores pblicos.

Esses podem utiliz-las em decises acerca de que cuidados reembolsar ou

encorajar, e na avaliao de decises, aes ou desempenho dos usurios

primrios.

Cinco relevantes prpositos de diretrizes clnicas so: (a) orientar a tomada de

deciso clnica por pacientes e mdicos; (b) educar indivduos e grupos; (c)

avaliar e garantir qualidade na assistncia; (d) orientar a alocao de recursos

na assistncia sade; e (e) fornecer elementos de boa prtica mdica. Em

relao alocao de recursos, destaca-se a aplicao de diretrizes em

decises acerca da cobertura de servios especficos ou na pre-certificao da

pertinncia do uso de certos servios para determinados pacientes. Tambm

deve ser sublinhado o interesse crescente no que se refere ao modo como

diretrizes clnicas e critrios de reviso relacionados podem reduzir a exposio

de profissionais de sade e instituies responsabilidade por m prtica.

Expectativas no sentido do controle do custo total dos cuidados de sade

devem ser limitadas. A aplicao ampla de diretrizes orientadas em relao aos

servios super-utilizados provavelmente levaro reduo de despesas. Em

outros casos, despesas sero transferidas de cuidados inapropriados para

cuidados apropriados. Ao mesmo tempo, diretrizes focalizadas em servios

sub-utilizados podem estimular o crescimento de despesas, particularmente se

estratgias para melhorar o acesso a esses servios forem bem-sucedidas.

Provavelmente, a maior razo para o desenvolvimento e uso de

diretrizes clnicas seja o seu potencial de melhorar a qualidade da

assistncia sade. Como ento se define qualidade e como as

diretrizes clnicas atuam para a melhoria da qualidade de cuidados de

sade?

6Qualidade da Assistncia Sade

O Instituto de Medicina dos Estados Unidos (Institute of Medicine IOM)

(1990) definiu qualidade da assistncia sade como o grau em que servios

de sade para indivduos e populaes melhoram a probabilidade de ocorrncia

de resultados desejados e consistentes com o conhecimento profissional

corrente. Na medida em que as diretrizes baseiam-se no conhecimento

cientfico, estimativas dos resultados esperados e julgamento profissional

corrente, elas claramente tm um papel na avaliao e garantia de qualidade

dos cuidados de sade.

Esforos para garantir qualidade devem previnir ou, alternativamente, detectar

e superar trs problemas: (a) super-utilizao de servios desnecessrios ou

inapropriados; (b) sub-utilizao de servios necessrios; e (c) desempenho

ruim em termos tcnicos e inter-pessoais. Diretrizes clnicas e critrios de

reviso que explcita e claramente descrevam os cuidados apropriados para

problemas clnicos particulares provem uma base slida para a deteco de

padres de super e sub-utilizao. Diretrizes detalhadas tambm podem

melhorar a proviso tcnica de cuidados. Certamente, alguns aspectos da

tcnica so devidos habilidade adquirida com a experincia e repetio,

ateno aos detalhes e a outros fatores. Bom desempenho, entretanto,

depende de um slido entendimento do que se constitui cuidados apropriados

ou manipulao correta de uma tarefa tcnica. Alm disso, ao incluir boas

estimativas de resultados esperados (riscos, benefcios), diretrizes clnicas

podem contribuir para melhorar a comunicao, propiciando decises

conjuntas entre pacientes e mdicos. Esses processos inter-pessoais esto no

cerne da viso humanstica de qualidade.

Tomando a abordagem de Donabedian (1980) para qualidade da assistncia,

baseada nas relaes entre estrutura, processo e resultado, as diretrizes

7clnicas constituem-se em uma explicitao da relao entre processo e

resultado (Horn & Hopkins, 1994). Segundo tal abordagem, a estrutura sob a

qual a assistncia provida recursos fsicos, financeiros, organizacionais e

humanos , tem um efeito sobre o processo da assistncia, que diz respeito

mais especificamente ao que feito para os pacientes e pelos pacientes. Por

sua vez, o processo pode ter efeitos sobre os resultados obtidos em relao ao

estado de sade dos pacientes e sua satisfao com o sistema de prestao de

servios de sade. Dessa forma, a avaliao e melhoria da qualidade da

assistncia no devem calcar-se somente nos aspectos estruturais (mais

facilmente mensurveis), e, grandemente, o desafio que se coloca o

estabelecimento de relaes causais entre processo e resultados.

Em termos prticos, diretrizes clnicas, critrio de reviso mdica e padres de

qualidade relacionam-se mais diretamente com os processos de cuidados do

que com os resultados, uma vez que descrevem o que se constitui no

gerenciamento adequado de problemas clnicos. Medidas de desempenho

descrevem os dados necessrios para avaliar se o comportamento vigente est

alinhado s diretrizes, critrios e padres. Programas de reviso de utilizao e

qualidade podem empregar todos esses instrumentos para identificar servios

desnecessrios e inapropriados. Quanto mais as diretrizes estimarem,

explicitamente, benefcios e riscos dos cuidados, mais podero diretamente

contribuir para a especificao de critrios que relacionem boa qualidade dos

cuidados aos resultados esperados nos pacientes.

No contexto de um programa de melhoria contnua de qualidade, diretrizes

clnicas e critrios de reviso mdica apresentam algumas possveis aplicaes.

Na medida em que as diretrizes se tornem mais sensveis s preferncias dos

pacientes nas decises, elas deveriam promover o consentimento informado,

sua participao no processo de deciso e sua satisfao com os processos e

resultados do cuidado. Diretrizes tambm auxiliariam na identificao de

resultados importantes a serem incorporados em pesquisas de satisfao,

8podendo desempenhar, junto a critrios de reviso, um papel na deteco de

possveis problemas de qualidade decorrentes da super ou sub-utilizao de

intervenes, bem como proviso incompetente de cuidados. Podem, ainda,

ser especialmente utis em circunstncias onde resultados de curto-prazo no

sejam bons indicadores de resultados de longo-prazo.

Diretrizes clnicas constituem-se, portanto, em um elemento fundamental para

a gesto da clnica ou governana clnica, do qual, inclusive, outras tecnologias

empregadas dependem. A gesto da clnica apontada como componente

crtico na gesto de sistemas integrados de servios de sade (Mendes, 2002).

Governana clnica foi definida como um arcabouo pelo qual organizaes de

sade comprometem-se em melhorar continuamente os seus servios e

manter elevados padres de cuidados, criando um ambiente propcio para a

excelncia no cuidado clnico (Scally & Donaldson, 1998).

Identificando a fora da evidncia para certas prticas mdicas, as diretrizes

clnicas podem subsidiar a determinao de prioridades para a melhoria e

padronizao de cuidados especficos, bem como determinar a necessidade de

estudos especficos relativos efetividade de intervenes.

Como elas tm o potencial de contribuir para a melhoria contnua de

qualidade, a aplicao dos seus princpios pode dar suporte sua efetiva

implementao.

Sumarizando, salienta-se a crena de que diretrizes prticas bem

desenvolvidas, com base cientfica, tenham um papel a cumprir na avaliao e

garantia da qualidade de servios de sade. Claramente, algumas podem

evitar ou amenizar problemas de super ou sub-utilizao e precariedade

tcnica e interpessoal na proviso de cuidados. Diretrizes aceitas por aqueles

responsveis por prover cuidados, aqueles responsveis por financiar cuidados

e aqueles responsveis por monitorar servios em nome do interesse pblico,

9constituem-se em um meio de diminuir a distncia entre estratgias internas e

externas de garantia de qualidade.

No que concerne aos modelos de garantia de qualidade, ressalta-se que devem

focalizar problemas do sistema, a melhoria do desempenho mdio e a reduo

de variao na prtica mdica. Especificamente: (a) diretrizes, critrios de

reviso mdica e outras ferramentas de avaliao, podem ser utilizadas para

melhorar o desempenho mdio, sendo ainda importantes para identificao de

desempenho abaixo do padro; (b) anlise de como padres de prticas

individuais diferem de padres mdios devem se sobrepor a dados estatsticos

para considerar diretrizes prticas relevantes como benchmarks; (c)

informaes estatsticas e diretrizes pertinentes devem ser parte de um

processo de feedback educacional sobre padres de prtica; (d) avaliao de

desempenho e resultados devem localizar as fontes de resultados ruins e

desvios das diretrizes, de modo que problemas do sistema possam ser

corrigidos e os esforos de informao fortalecidos; (e) avaliao de

desempenho e resultados tambm devem ser usados para determinar se

diretrizes clnicas precisam ser atualizadas ou revisadas; (f) proponentes de

diretrizes e instituies de sade devem promover conferncias educacionais

para sensibilizar mdicos em relao ao uso de diretrizes especficas, provendo

uma oportunidade para discusso e planejamento de ambientes especficos

para sua aplicao; e (g) atividades institucionais, para desenvolver ou adaptar

diretrizes, no nvel nacional, devem levar em conta os atributos que devem

caracteriz-las (Quadro 2).

Custos e Boa Prtica

No que concerne s preocupaes com a conteno de custos, financiadores

pblicos e privados de cuidados de sade podem utilizar diretrizes para: (a)

subsidiar a determinao da cobertura de planos de sade e evitar o

pagamento de cuidados desnecessrios e inapropriados; (b) orientar a seleo

ou credenciamento de mdicos para participao em planos de sade ou

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instituies; e (c) moldar outros incentivos econmicos que afetem o

comportamento de mdicos e pacientes. Prevalece o entendimento de que as

diretrizes clnicas tm o potencial de contribuir positivamente para a

racionalizao na prestao de cuidados de sade, atravs do melhor

direcionamento dos recursos e limitaao de variaes inapropriadas na prtica

mdica (Grimshaw & Hutchinson, 1995).

Contratos de planos de sade podem descrever cobertura em termos de (a)

categorias amplas de servios includos, tais como hospitalizaes e consultas

mdicas, ou servios excludos, tais como servios dentrios; (b) tratamentos

ou tipos de cuidados cobertos ou excludos, especificamente nomeados, tais

como transplantes; ou (c) cuidados mdicos necessrios ou apropriados sem

uma referncia contratual explcita a servios e condies especficas. As

diretrizes apresentam relevncia em decises envolvendo as duas ltimas

categorias.

Um crescente interesse em diretrizes clnicas tambm tem sido motivado pelo

seu potencial de subsidiar decises judiciais acerca da ocorrncia de m

prtica. O seu papel na incidncia e resoluo de casos de negligncia mdica

depende, entretanto, de vrios fatores: ajuste das diretrizes aos atributos

desejveis (Quadro 2), nvel de aceitao e efetiva utilizao por parte dos

mdicos, e extenso em que elas existem para tipos particulares de cuidados.

Diretrizes baseadas em evidncia e julgamento cientfico, claras, especficas e

desenvolvidas por organizaes e processos amplamente legitimados, devem

ter mais peso do que diretrizes vagas, inespecficas e mal documentadas.

Supostamente, devem ter mais impacto do que testemunhos de especialistas

isolados, haja vista que documentam a fora da evidncia, a importncia dos

riscos e benefcios e o nvel de indicao do caso para uma certa interveno.

Assim, elas poderiam subsidiar a justia na distino entre cuidados

requeridos, opcionais e contra-indicados. Ainda que opinies variem em

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relao a esse potencial, o preceito boa medicina boa lei largamente

aceito.

Diretrizes Clnicas no mbito da Sade Suplementar: Planos de

Assistncia Gerenciada

Apesar das diretrizes clnicas servirem aos interesses de diversos Sistemas de

Sade, a discusso em torno do seu desenvolvimento e implementao no

mbito dos planos de sade indissocivel do modelo americano de

assistncia gerenciada. Elas ganham muito fora nesse modelo, inclusive como

critrio de acreditao de organizaes junto ao Comit Americano de Garantia

de Qualidade (National Committee of Quality Assurance NCQA). NCQA uma

organizao americana que atua na rea da qualidade da assistncia sade,

sendo responsvel por um sistema de informaes sobre o desempenho de

organizaes de assistncia gerenciada, o Health Plan Employer Data and

Information Set HEDIS (Renner, 2002). HEDIS incorpora um conjunto de

mais de 50 medidas da qualidade da assistncia fornecida por organizaes de

assistncia gerenciada nos domnios da efetividade dos cuidados, acesso,

disponibilidade e utilizao de servios, e satisfao com a assistncia. Os

dados cobrem cerca de 65% das organizaes americanas de assistncia

gerenciada e aproximadamente 80% dos quase 70,5 milhes de pessoas em

planos de assistncia gerenciada.

No que consiste o modelo de assistncia gerenciada (managed care)?

O que so Organizaes de Assistncia Gerenciada (Managed Care

Organizations MCOs)? O entendimento desse modelo parece

importante para a contextualizao da importncia assumida por

diretrizes clnicas. Por outro lado, como salientado anteriormente, a

aplicao de diretrizes clnicas na Sade Suplementar deve levar em

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considerao a experincia americana com os planos de assistncia

gerenciada.

A assistncia gerenciada consiste em um sistema de controle da utilizao de

servios de sade que visa a articular a prestao de cuidados mdicos

necessrios conteno de custos, atravs de medidas reguladoras da relao

mdico-paciente (Almeida, 1996). proposta como um meio de corrigir

inadequaes na quantidade e tipo de cuidado sade prestados a pacientes,

envolvendo profissionais adequadamente treinados e educados, em facilidades

apropriadas, sob diretrizes prticas com potencial para produzir os melhores

resultados para os pacientes (Knight, 1998).

As MCOs constituem-se em organizaes operadoras de planos de assistncia

gerenciada. Podem pertencer a empresas com abrangncia nacional ou

regional, grupos de mdicos, hospitais, seguradoras de sade, cooperativas,

investidores privados ou outras organizaes, operando como uma corporao

singular ou como subsidiria de uma companhia de seguros. Alm disso,

podem oferecer planos de benefcios mltiplos ou servios mdicos especficos,

tais como dentrios, obsttricos ou oftalmolgicos, por exemplo.

Os diferentes tipos de MCOs incluem as Organizaes de Manuteno da Sade

(Health Maintenance Organizations - HMOs), as Organizaes de Provedores

Preferenciais (Preferred Provider Organizations - PPOs) e as Organizaes sob

a Responsabilidade de Provedores (Provider-Sponsored Organizations - PSOs),

bem como combinaes entre elas. HMOs, a partir do contrato com mdicos ou

empregando mdicos, hospitais e outros profissionais de sade, oferecem

servios abrangentes para os seus clientes por uma quantia fixa mensal. PPOs

constituem-se em redes de hospitais, mdicos e outros profissionais de sade

que provem cuidados de sade por um valor negociado. Normalmente tais

planos so oferecidos como uma opo a um plano de sade tradicional e, em

contraposio com HMOs, os riscos financeiros so assumidos por

organizaes, tais como companhias de seguros ou empresas de auto-gesto.

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PSOs so organizaes pertencentes ou controladas por provedores de servios

de sade, formadas para contratar diretamente com empresas de planos de

sade, no sentido de prover cuidados para os seus beneficirios; de todas

categorias, a menos especfica, e muitas so licenciadas como HMOs.

Qualidade e Diretrizes Clnicas na Assistncia Gerenciada

O uso de diretrizes, como estratgia para a melhoria da qualidade da

assistncia, tem sido amplamente considerado na assistncia gerenciada. Ele

contemplado, por exemplo, em um modelo proposto para um programa

moderno de gerncia de qualidade, norteado pela perspectiva da melhoria

contnua (Siren e Laffel, 1998). O modelo envolve oito etapas: (a)

entendimento das necessidades dos clientes; (b) identificao de processos e

resultados que respondam s necessidades dos clientes; (c) avaliao do

desempenho de provedores com base em padres profissionais ou

benchmarks; (d) definio de indicadores para a medio de desempenho,

considerando o padro de gravidade (case-mix) da populao atendida; (e)

estabelecimento de expectativas de desempenho; (f) monitoramento do

desempenho e comparao com as expectativas; (g) proviso de feedback

para provedores e clientes; e (h) implementaao de melhorias. O uso de

diretrizes clnicas colocado como uma estratgia na implementao de

melhorias, salientando-se a importncia de que estejam ajustadas aos

atributos recomendados pelo IOM (Quadro 2). Face s limitaes das

diretrizes, comumente no desenhadas adequadamente para a implementao

direta na prtica, sugere-se medidas para facilitar a sua implementaao, tais

como algoritmos, sumrios ou formulrios padronizados de registro mdico.

Em abril de 1999, em Chicago, foi realizada uma conferncia, promovida pela

Associao Americana de Planos de Sade (American Association of Health

Plans - AAHP), pela Agncia de Polticas e Pesquisa em Assistncia Sade

(Agency for Health Care Policy and Research - AHCPR) e pelo Centro de

Prevenco e Controle de Doenas (Centers for Disease Control and Prevention

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- CDC), para discutir o papel dos planos de sade como promotores e usurios

de pesquisas sobre qualidade da assistncia sade (Berman, 1999). Trs

objetivos foram colocados para a assistncia gerenciada: harmonizao de

diretrizes, desenvolvimento de estruturas de co-pagamento baseadas em

evidncia, e clarificao do que se constitui necessidade mdica. Exceto no que

concerne solicitao de testes laboratoriais, foi expressa a crena no impacto

positivo de diretrizes na prtica clnica. Entretanto, foram listadas algumas

razes que induzem limitaes nesse sentido: (a) confiana na experincia

clnica, incentivos financeiros e receio de m prtica; (b) dificuldades no

desenvolvimento, implementao e disseminao de diretrizes (devido

complexidade dos comportamentos-alvo e ao pequeno envolvimento de

mdicos); e (c) a coexistncia de recomendaes conflitantes. A obteno de

concordncia em torno de um conjunto de diretrizes, sua disseminao para

fcil disponibilidade e a melhoria do seu formato e confiabilidade, foram

estratgias apontadas no sentido de reduzir tais problemas. Ainda foram

abordados os desafios enfrentados por provedores de cuidados de sade em

um ambiente de preocupao com os custos, com o balano de necessidades

individuais de pacientes e as amplas necessidades de comunidades e

populaes. Foram enumerados alguns objetivos para cuidados com nfase

populacional: identificar intervenes efetivas e garantir sua distribuio

eficiente; identificar intervenes inefetivas e minimizar seu uso; e monitorar

resultados e mudar a prtica, se os resultados so sub-timos.

Richman e Lancaster (2000) focalizaram a aplicao de diretrizes clnicas no

contexto de uma organizao de assistncia gerenciada Tufts Health Plan ,

destacando o seu papel na especificao e padronizao de processos de

cuidado para grupos especficos de clientes com problemas de sade definidos.

Os autores tambm visaram a identificao e anlise de variao na prtica

mdica e resultados obtidos, integradas ao processo de melhoria de qualidade.

Referindo o papel do NCQA na padronizao de normas para assistncia

gerenciada acerca do desenvolvimento de diretrizes, salientaram a opo da

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organizao, sempre que possvel, pela reviso e adoo/adaptao de

diretrizes existentes. Destacaram ainda os processos de comunicao das

diretrizes a clientes e mdicos relacionados aos planos e de medio do nvel

de adeso a essas diretrizes, chamando a ateno para o fato de que elas,

sozinhas, so insuficientes para mudar significativamente a prtica clnica. Nos

casos de inconsistncias, levantaram duas questes a serem consideradas: (a)

quanto de evidncia necessrio para a adoo de uma nova forma de

cuidado clnico?; e (b) como o mdico sabe se a avaliao da evidncia

cientfica foi adequadamente realizada? Alm disso, sublinharam a

preocupao dos mdicos com o nmero de diferentes diretrizes que recebem

de diversas organizaes.

Entre MCOs atuantes na assistncia ao abuso de drogas e sade mental,

identificou-se que cerca de trs quartos dos produtos usaram pesquisas de

satisfao dos pacientes (70,1%), indicadores de desempenho (72,7%) e

diretrizes clnicas (73,8%), como atividades de gerncia da qualidade da

assistncia, mas menos da metade avaliou resultados clnicos (48,9%)

(Merrick et al., 2002). Foram pesquisadas 434 organizaes, em 60 reas de

mercado, e 415 reportaram informao clinicamente orientada para 752

produtos. Observou-se que, entre os diferentes tipos de MCOs, os HMOs

usaram mais atividades de gerncia da qualidade e os PPOs menos, o que

provavelmnte se justifica pelo fato dos primeiros assumirem os riscos

financeiros da proviso de servios. Alm disso, verificou-se que tais atividades

foram mais freqentes entre produtos envolvendo contratao de

especialidades. O estudo no avanou na apreenso dos efeitos do uso dessas

atividades na qualidade dos servios prestados, destacada, entretanto, a

influncia do NCQA na incorporao de atividades de gerncia de qualidade da

assistncia pelas MCOs.

Enfim, vale reportar os resultados de um trabalho desenvolvido para o

Escritrio Geral de Contabilidade americano (US General Accounting Office),

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entre julho de 1995 e maro de 1996, visando ao conhecimento dos prpositos

a que servem as diretrizes e como os planos de sade utilizam diretrizes j

desenvolvidas por agncias federais e outras organizaes (US GAO, 1996). A

partir de entrevistas com os diretores mdicos de 19 planos individuais de

assistncia gerenciada localizados nos estados americanos da Califrnia,

Flrida, Illinois, Maryland, Massachusetts, Minnesota, Virginia e Washington ,

identificou-se pontos pertinentes seleo de reas para implementao e

adaptao/produo de diretrizes, enfatizando-se, mais uma vez, a

preocupao com a utilidade de mltiplas diretrizes com recomendaes

conflitantes.

Na seleo de aspectos da prtica mdica com potencial de melhoria atravs

do uso de diretrizes, observou-se que os planos identificam reas-problema,

ou seja, servios ou condies de alto custo, alto risco mdico e alta incidncia

para os seus clientes. Tambm identificam condies para as quais a prtica

varia amplamente entre mdicos da sua rede. Assume-se que esses critrios

tm o potencial de auxiliar os planos a moderar as suas despesas e a melhorar

seu desempenho em termos de medidas-chave de qualidade.

Alm disso, apesar dos planos reportarem o uso de diretrizes publicadas por

agncias federais e outras organizaes para a produo das suas prprias

diretrizes, predominantemente no as adotam tais como so, mas modificam-

nas, por diferentes razes: (a) para envolver e obter sugestes de mdicos de

sua prpria rede; (b) para considerar intervenes mais custo-efetivas, visto

que nem sempre essas so as recomendadas; (c) para ajust-las a restries

de recursos locais; (d) para ajust-las a caracteristcas demogrficas da sua

clientela; (e) para simplific-las; ou (f) para atualiz-las. Especialistas,

entretanto, apontam a preocupao com a possibilidade das modificaes

comprometerem a integridade de diretrizes clnicas, prejudicando a obteno

de melhorias esperadas no cuidado a condies especficas (US GAO, 1996).

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Adeso de Planos de Sade a Diretrizes Clnicas

A adeso de planos de sade ao uso de diretrizes clnicas parece variar

dependendo da rea da assistncia e tipos de organizaes. Estudos indicam

que a assistncia insuficincia cardaca, a assistncia oncolgica e a

assistncia oftalmolgica, por exemplo, so caracterizadas por maior adeso,

enquanto a assistncia sade mental marcada por baixa adeso. Por outro

lado, HMOs, conforme j mencionado, tendem a usar mais diretrizes do que

PPOs, o mesmo se dando com organizaes maiores, comparadas com

menores.

A assistncia insuficincia cardaca foi o foco de um projeto anual de

Avaliao e Melhoria da Qualidade, conduzido pelo Centro de Servios para o

Medicare e Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services CMS), que

visou a medir a adeso dos mdicos s diretrizes clnicas nacionais (Gladowski

et al., 2003). No estudo, foram includos os 2697 clientes do Highmark Blue

Cross Blue Shied um importante provedor de assistncia gerenciada para o

Medicare no oeste do estado americano da Pensilvnia com hospitalizao

por insuficincia cardaca, entre julho de 1999 e junho de 2001. Concluiu-se

que os pacientes com insuficincia cardaca foram, em grande parte, tratados

de forma adequada, segundo as diretrizes clnicas seguidas.

Bennett et al. (2003) realizaram um estudo envolvendo 1500 membros da

Sociedade Americana de Oncologia Clnica (American Society of Clinical

Oncology ASCO) e 131 HMOs, focalizando o valor dado s diretrizes clnicas

propostas pela Sociedade. Concluiram haver apoio a elas, em geral, tanto

entre mdicos quanto entre HMOs. Na avaliao dos resultados, identificaram

que cerca de 25% dos mdicos tiveram dificuldades em encontrar e aplicar as

diretrizes no ambiente clnico, e 10% as consideraram de difcil avaliao,

interpretao ou leitura. Dos HMOs pesquisados, um tero reportou o uso das

diretrizes, sendo o ndice de utilizaao maior entre organizaes maiores e com

18

melhores avaliaes junto ao NCQA. Os autores apontaram a necessidade de

futuros estudos para identificar barreiras para a implementao de diretrizes e

para verificar se elas tm resultado em melhorias na assistncia. Alm disso,

sublinharam que a maior deficincia reportada acerca das diretrizes da ASCO

tem sido no orientar atividades de monitoramento e auditoria.

Na rea da assistncia oftalmolgica, Solomon et al. (2002) concluiram que a

assistncia gerenciada afetou a organizao, financiamento e prestao de

servios, enfatizando o extensivo uso de ferramentas de gerncia da qualidade

com potencial para melhoria na qualidade da assistncia. Em um estudo

transversal envolvendo 88 servios de prtica de grupo e 56 de prtica

individual, distribuidos em diferentes regies dos Estados Unidos e com

contratos com seis HMOs afiliados a uma MCO nacional, observaram uma

ampla utilizao de diretrizes clnicas, protocolos ou algoritmos para a

assistncia a pacientes com retinopatia associada diabetes e glaucoma.

A adoo de diretrizes clnicas propostas pela AHCPR para a cessao do fumo

foi avaliada em 13 HMOs e 21 planos de assistncia gerenciada do Medicaid na

California em 1999 (Schauffler et al, 2001). Os resultados indicaram

conscincia acerca das diretrizes por parte de 77% dos HMOs, mas menos da

metade as utilizaram para desenhar benefcios ou distribuir condutas de

tratamento para os provedores das suas redes. Todos os HMOs ofereciam ao

menos um tipo de tratamento para cessao do fumo, sendo que 69% cobriam

ao menos uma forma de tratamento medicamentoso e um tipo de

aconselhamento para abolio da dependncia ao tabaco. A maioria dos HMOs

e planos de assistncia gerenciada do Medicaid informava seus clientes sobre a

cobertura de tratamentos para cessao do fumo bem como os provedores

sobre o seu papel no auxlio aos fumantes.

Enfim, a baixa adeso s diretrizes clnicas na rea de assistncia sade

mental, no contexto da assistncia suplementar, indicada na literatura por

trabalhos que sugerem no haver diferenas significativas entre planos do tipo

19

pagamento por servio daqueles de assistncia gerenciada (Azocar et al.,

2003; Dickey et al, 2003). Azocar et al. (2003) desenvolveram um ensaio

controlado randomizado para testar se as organizaes de assistncia mental

gerenciada poderiam influenciar a adeso de mdicos a diretrizes clnicas para

tratamento de depresso, mediante a disseminao dessas diretrizes. Alm de

no identificarem qualquer efeito disseminativo, observaram altas taxas de

declarao de adeso mdica no confirmadas nos pronturios. Tambm

indicaram a necessidade de se identificar outras estratgias de disseminao

de diretrizes no sistema de sade mental, visando melhoria da adeso e do

desempenho de mdicos em sua prtica. Dickey et al. (2003) desenvolveram

um estudo comparativo do tratamento de esquizofrenia prestado a

beneficirios do Medicaid matriculados e no matriculados em assistncia

gerenciada, focalizando a adeso s recomendaes vigentes. No somente

identificaram no haver diferena entre os tipos de planos, como tambm

grande inconsistncia entre os cuidados ambulatoriais e as diretrizes

propostas, ao contrrio dos cuidados hospitalares, que se adequaram mais a

elas.

Desenvolvimento e Implementao de Diretrizes

Um estudo recente descreveu as estruturas e mtodos de trabalho

empregados por 18 programas de desenvolvimento de diretrizes nove de

sociedades profissionais, seis de organizaes governamentais, duas de

organizaes nacionais no governamentais, e uma de organizao acadmica,

em 14 pases Alemanha, Austrlia, Canad, Dinamarca, Esccia, Estados

Unidos, Finlndia, Frana, Holanda, Inglaterra, Itlia, Nova Zelndia, Sucia e

Suia (Burgers et al., 2003a). Os programas foram grandemente estabelecidos

para melhoria da qualidade e efetividade da assistncia sade,

fundamentaram-se em bases eletrnicas de dados para a coleta de evidncia e

revises sistemticas para a anlise da evidncia, e usaram procedimentos de

consenso quando a evidncia era insuficiente. As diretrizes foram normalmente

20

revisadas antes da publicao, sendo a internet amplamente utilizada para a

sua divulgao. As diferenas encontradas entre os programas ocorreram na

nfase dada disseminao e implementao das diretrizes, provavelmente

relacionadas a diferenas nos sistemas de sade e a fatores polticos e

culturais. As agncias nacionais assumiram menos responsabilidade na sua

implementao do que as organizaes profissionais, que tambm usaram

procedimentos formais para sua atualizao mais freqentemente. Em pases

menores, as organizaes estiveram mais envolvidas com a implementao

das suas diretrizes.

J havendo um certo entendimento em relao ao processo de

desenvolvimento e atributos que devem caracterizar diretrizes clnicas, alguns

desafios parecem ser hoje colocados em relao sua ampla implementao.

Esses desafios tm sido alvo de estudos e incluem, em termos gerais, a

identificao de caractersticas facilitadoras do seu uso e de estratgias

efetivas para a sua disseminao.

Estudos focalizando a identificao de caractersticas facilitadoras do uso de

diretrizes clnicas, apontam que as recomendaes mais facilmente

incorporadas so baseadas em evidncia cientifica, alm de simples, precisas,

claras, no controversas e no demandantes de mudanas importantes na

prtica cotidiana (Grol et al., 1998, Moody-Williams et al., 2002). Ressalta-se

que a facilidade de aplicao e o potencial de reaes negativas do paciente

so aspectos mais relevantes para diretrizes diagnsticas do que para

diretrizes teraputicas (Burgers et al., 2003b).

Tambm apontada na literatura a importncia de que as diretrizes clnicas

sejam desenvolvidas ou endossadas pelas organizaes profissionais e por

mdicos reconhecidos como lderes nas reas em foco (Moody-Williams et al.,

2002). Na ausncia de evidncia cientfica suficiente para orientar o

desenvolvimento de diretrizes, considera-se importante dimensionar os

recursos necessrios para promover a sua obteno. Trs componentes so

21

indicados como fundamentais para sua aplicabilidade: (a) identificao de

decises-chave e suas conseqncias; (b) reviso de evidncia relevante e

vlida sobre benefcios, riscos e custos de decises alternativas; e (c)

apresentao da evidncia requerida para informar decises em um formato

simples e acessvel, flexvel s preferncias de pacientes e clnicos (Jackson &

Feder, 1998).

Um outro aspecto crtico para a aplicabilidade de diretrizes a sua atualizao.

Um estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a validade corrente de 17

diretrizes publicadas pela Agncia de Pesquisa e Qualidade na Assistncia

Sade (Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ) ainda em

circulao e estimar em quanto tempo elas se tornam obsoletas (Shekelle et

al., 2001a). Os autores identificaram que sete delas requeriam grandes

mudanas, seis requeriam mudanas pequenas, trs ainda eram vlidas e para

uma delas no foi possvel se chegar a uma concluso. O estudo tambm

indicou que cerca de metade das diretrizes estavam ultrapassadas aps 5,8

anos e no mais de 90% ainda eram vlidas aps 3,6 anos. Fundamentados

em seus achados, recomendaram que, no que concerne sua validade, as

diretrizes deveriam ser reavaliadas a cada trs anos.

Situaes que podem indicar a necessidade de atualizao de diretrizes clnicas

incluem mudanas em: (a) evidncia acerca de benefcios e riscos das

intervenes; (b) resultados considerados relevantes; (c) intervenes

disponveis; (d) evidncia de que a prtica corrente a mais apropriada; (e)

valores colocados em resultados (e custos); e (f) recursos disponveis para a

assistncia sade (Shekelle et al., 2001b).

No que se refere disseminao de diretrizes clnicas, mandatria a

identificao de estratgias efetivas. Um exame de revises sistemticas de

diferentes estratgias para a disseminao e implementao de achados de

pesquisas, conduzido para identificar a evidncia da sua efetividade, apontou

para a inefetividade da disseminao passiva de informaes (Bero et al.,

22

1998). Tambm indicou intervenes consistentemente efetivas lembretes

manuais ou computadorizados, intervenes multifacetadas incluindo auditoria

e feedback, consensos locais ou propaganda, e encontros educacionais

interativos; e de efetividade varivel auditoria e feedback, uso da opinio de

lderes, consensos locais e intervenes mediadas por pacientes. Entretanto,

concluiu pela necessidade de maior explorao do tema.

Entre as intervenes que visam a incrementar a implementao de diretrizes,

tem sido considerada a proposio de sistemas computadorizados que, a partir

da comparao de caractersticas do paciente com uma base de conhecimento,

prov indicaes especficas para o paciente e sua condio, servindo como

guia para o profissional de sade (Eccles et al., 2002; Pelogi et al., s/d).

Entretanto, um estudo controlado randomizado, que avaliou o uso de um

sistema computadorizado para implementao de diretrizes na assistncia

primria asma e angina em adultos, no proveu evidncia de efeitos desse

tipo de sistema, achado atribudo, em parte, ao baixo nvel de utilizao do

software, dada a complexidade das condies (Eccles et al., 2002).

Vale ainda considerar a atitude de clnicos em relao s diretrizes clnicas:

eles concordam em relao ao seu potencial de ajuda, reconhecem-nas como

ferramentas educacionais adequadas, e tambm s vem como direcionadas

melhoria da qualidade da assistncia. Entretanto, tambm as consideram

pouco prticas e muito rgidas para aplicao em pacientes individualizados,

preocupando-se com sua nfase na reduo de custos, a reduo da

autonomia profissional, um certo sentimento de vulgarizao da medicina, e

com a possibilidade da adeso a elas gerar processos na justia (Farquhar et

al., 2002). possvel que a mudana dessa atitude se constitua no maior

desafio para a implementao de diretrizes, que devem ser identificadas como

subsdio para decises clnicas acertadas e no uma contraposio autonomia

do profissional.

23

A Experincia Brasileira no Desenvolvimento de Diretrizes Clnicas

A Associao Mdica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM)

coordenam hoje um grande esforo no sentido da elaborao de diretrizes

mdicas, baseadas nas evidncias cientficas disponveis, com vistas a auxiliar

na deciso mdica e otimizar o cuidado aos pacientes (AMB & CFM, s/d).

Trata-se do Projeto Diretrizes, iniciado em outubro de 2000, envolvendo 36

Sociedades de Especialidades:

Academia Brasileira de NeurologiaAssociao Brasileira de PsiquiatriaColgio Brasileiro de CirurgiesColgio Brasileiro de RadiologiaColgio Mdico de AcunpunturaFederao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e ObstetrciaSociedade Brasileira de Alergia e ImunopatologiaSociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia VascularSociedade Brasileira de CancerologiaSociedade Brasileira de CardiologiaSociedade Brasileira de Cirurgia da Cabea e PescooSociedade Brasileira de Cirurgia da MoSociedade Brasileira de Cirurgia DigestivaSociedade Brasileira de CitopatologiaSociedade Brasileira de Clnica MdicaSociedade Brasileira de Colo-ProctologiaSociedade Brasileira de AnestesiologiaSociedade Brasileira de DermatologiaSociedade Brasileira de Endocrinologia e MetabologiaSociedade Brasileira de Gentica ClnicaSociedade Brasileira de Geriatria e GerontologiaSociedade Brasileira de Hematologia e HemoterapiaSociedade Brasileira de InfectologiaSociedade Brasileira de MastologiaSociedade Brasileira de Medicina do EsporteSociedade Brasileira de Medicina Fsica e ReabilitaoSociedade Brasileira de NefrologiaSociedade Brasileira de NeurocirurgiaSociedade Brasileira de Neurofisiologia ClnicaSociedade Brasileira de Ortopedia e TraumatologiaSociedade Brasileira de OtorrinolaringologiaSociedade Brasileira de PatologiaSociedade Brasileira de PediatriaSociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

24

Sociedade Brasileira de ReumatologiaSociedade Brasileira de Urologia

Esse projeto j produziu 100 diretrizes (Quadro 3), elaboradas pelas

Sociedades de Especialidades, a partir da constituio de grupos de trabalho,

delegao da tarefa a um nico membro, ou do estabelecimento de um

processo consensual e multidisciplinar, com envolvimento de diversas

especialidades.

As Sociedades elegeram os temas abordados, sendo orientadas pelo comit

tcnico do projeto a realizar reviso sistemtica da melhor evidncia cientfica

disponvel acerca dos desfechos relacionados ao uso de intervenes,

considerando o desenho do estudo, a consistncia das medidas e a validade

dos resultados da reviso da literatura existente. Somente excepcionalmente

foram considerados os custos dos procedimentos, e a utilizao das diretrizes

como referncia para a remunerao de servios foi observada como indevida.

Em termos metodolgicos, sublinha-se ainda a opo pela padronizao de

texto objetivo e afirmativo sobre procedimentos diagnsticos, teraputicos e

preventivos, recomendando ou contra-indicando condutas, ou ainda apontando

a inexistncia de informaes cientficas que permitam sua recomendao ou

contra-indicao.

Finalmente, o projeto ressalta o carter informativo e sugestivo das diretrizes,

deixando ao profissional que ministra o cuidado ao paciente o julgamento da

forma, momento e pertinncia da sua utilizao.

parte o trabalho no escopo do Projeto Diretrizes, vale ainda destacar a

atuao de algumas Sociedades (Quadro 1), com outras atividades na linha de

produo de consensos e diretrizes clnicas.

25

O Papel da ANS na Implementao de Diretrizes Clnicas na Sade

Suplementar

O suporte governamental ao desenvolvimento e uso de diretrizes clnicas pode

servir a dois conjuntos de propsitos: o da promoo da sade e bem-estar, e

o de melhorar a qualidade e controlar custos de programas de sade

financiados pelo governo. Em diversos pases, o desenvolvimento de diretrizes

tem sido do domnio do governo federal, que tem estado envolvido de trs

formas distintas: (a) gerenciando diretamente o desenvolvimento de diretrizes

ou recomendaes de boa prtica clnica; (b) financiando o seu

desenvolvimento por outros grupos; e (c) financiando e conduzindo pesquisa

bsica e aplicada para fortalecer a base do conhecimento clnico e ferramentas

metodolgicas para subsidiar seu melhor desenvolvimento.

O esforo de desenvolvimento e implementao de diretrizes clnicas no Brasil,

j iniciado com o Projeto Diretrizes e algumas iniciativas isoladas de

Sociedades Mdicas, certamente precisar ser compartilhado pelo Ministrio da

Sade, ANS, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), Fundao

Nacional de Sade (FUNASA), agncias de fomento pesquisa e instituies

acadmicas. desejvel que tal esforo leve em considerao a grande

experincia e produo internacional, bem como a evidncia cientfica provida

pelos estudos realizados. Entretanto, ainda assim, demandar a realizao de

avaliao tecnolgica e pesquisa clnica no pas, com vistas identificao de

especificidades locais. Por outro lado, dever estar ajustado s determinaes

da ANVISA, responsvel pela regulao formal pertinente aprovao de

medicamentos, equipamentos e outras tecnologias, e contar com o endosso

das Sociedades Mdicas, que efetivamente podero legitimar as diretrizes

propostas junto comunidade mdica.

Alm dos aspectos mencionados, importante que o processo de

desenvolvimento de diretrizes clnicas no Brasil, seguindo as tendncias

internacionais mais atuais, incorpore, de forma sistemtica, a preocupao

26

com a eficincia (custo-efetividade/custo-utilidade) das intervenes, buscando

evidncia cientfica tambm nesse sentido. Considerados aspectos ticos e

relativos perspectiva de reduo de ineqidades no acesso e utilizao de

servios de sade, vale o argumento de que, com recursos limitados, quando

se pe em um lugar, se tira de outro. A questo da alocao de recursos sob

critrios de eficincia crtica para o Sistema de Sade. Desse modo, ainda

que diretrizes clnicas apontem para as intervenes mais eficazes ou efetivas

para condies de sade especficas, importante que tambm provenham

informao sobre as intervenes mais custo-efetivas.

No mais, recomenda-se que, de fato, o processo se d no sentido de

potencializar esforos, evitando a multiplicidade de diretrizes focalizadas em

temas idnticos, a produo de recomendaes conflitantes e o desperdcio de

recursos, e propiciando condies para um controle e monitoramento mais

cuidadoso da sua qualidade e validade, face s evidncias cientficas mais

atuais.

O desenvolvimento de diretrizes deve ser considerado em conjunto com o de

padres de qualidade, medidas de desempenho e critrios de reviso da

prtica mdica, atravs do quais provedores de servios de sade e outras

entidades pertinentes possam avaliar a proviso de cuidados de sade e

garantir a qualidade de tais cuidados.

No nvel das estratgias de garantia de qualidade do sistema de sade, as

diretrizes clnicas tm um papel potencial nos programas de certificao e re-

certificao. Na medida em que grupos de especialistas aprimorem mtodos

para julgar qualificaes com acurcia, certamente ocorrer a ateno a

diretrizes clnicas como base para avaliao de desempenho.

No contexto da Sade Suplementar, especificamente, poder caber ANS:

Identificar condies de sade para as quais o desenvolvimento dediretrizes clnicas seria de grande relevncia, considerando a elevada

27

incidncia ou prevalncia na populao coberta por planos de sade,

grande variao na prtica mdica, ou custos elevados.

Participar do processo de desenvolvimento e atualizao de diretrizesclnicas, em conjuno com as outras instncias mencionadas,

incorporando demandas diagnosticadas no setor de Sade Suplementar.

Essa participao tambm poder envolver o financiamento de projetos

especficos e a coordenao de um processo de avaliao externa de

diretrizes produzidas, levando em consierao os atributos desejveis

(Quadro 2 ) (Cluzeau et al., 1999).

Realizar atividades no sentido da disseminao de diretrizes clnicas.

Determinar a cobertura por planos de sade de procedimentosrecomendados em diretrizes clnicas, priorizando alternativas mais custo-

efetivas, bem como a no-cobertura de procedimentos para os quais

existe forte evidncia de contra-indicao. Isso envolve a considerao

de condies de sade e grupos populacionais especficos definidos em

termos de gnero, faixa etria, gravidade da condio, etc. Em termos

da fora da evidncia, diretrizes poderiam ser classificadas em trs

nveis: (a) aquelas para as quais a evidncia e consenso so muito fortes

e, que, portanto, deveriam ser fortemente divulgadas e estimuladas; (b)

aquelas em que a evidncia suficiente para dar suporte a algumas

opes de tratamento, com diferentes combinaes de riscos e

benefcios, que poderiam ser colocadas somente como recomendaes

a cobertura dessas intervenes por planos uma questo que as

diretrizes poderiam iluminar, mas no responder; e (c) aquelas para as

quais a evidncia e consenso inexistem ou no so claros.

Estimular, inclusive atravs de benefcios financeiros, o uso deprocedimentos recomendados por diretrizes clnicas e desestimular o uso

de procedimentos desnecessrios.

28

Utilizar diretrizes clnicas como subsdio para o Setor de SadeSuplementar em processos judiciais referentes demanda por clientes

de intervenes inadequadas evidncia de baixa eficcia, risco elevado,

etc.

Estabelecer, a partir de diretrizes disponveis, critrios de reviso daprtica mdica no setor de Sade Suplementar para monitoramento da

qualidade de servios prestados.

Estabelecer um sistema de acreditao de planos de sade, onde sejamlevados em conta critrios relacionados adeso s prticas

recomendadas com base na evidncia cientfica existente.

Garantir a homogeneizao, no mbito da Sade Suplementar, derecomendaes no cuidado de condies para as quais as diretrizes

sejam eventualmente conflitantes.

Controlar a eventual produo/adaptao de diretrizes por planos desade, considerando os conflitos de interesse pertinentes.

H todo um caminho a ser percorrido, que no deve prescindir da experincia

internacional acumulada no decorrer de mais de uma dcada. Cabe dividir

papis, refletir sobre eles, e trabalhar na perspectiva de uma assistncia

sade de maior qualidade para a populao brasileira.

Agradecimentos

Os meus agradecimentos a Ruy Garcia Marques, Professor de Cirugia Geral da

Universidade do Estado do Rio de Janeiro, e Pedro Barbosa e Sheyla Lemos,

Pesquisadores da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz,

pela leitura cuidadosa e comentrios feitos a verses preliminares deste artigo.

29

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http://www.bccancer.bc.cahttp://www.cancercare.on.ca/access_PEBC.htm

http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asphttp://sogc.medical.org

http://post.queensu.ca/~bhc/gim/cpgs.htmlESTADOS UNIDOSOrganizaes GovernamentaisAgency for Healthcare Research and Quality AHRQCenters for Diseases Control and Prevention CDCDepartment of Veterans AffairsNational Guidelines Clearing HouseNational Institutes of Health National Heart, Lung andBlood InstituteNational Institutes of Health Consensus DevelopmentProgramNew York State Department of Health AIDS InstituteTexas Department of Mental Health and Mental RetardationWashington State Department of HealthOrganizaes ProfissionaisAmerican Association for Respiratory Care American Association of Clinical EndocrinologistsAmerican College of Cardiology FoundationAmerican College of PhysiciansAmerican Psychiatric AssociationAmerican Society of Addiction MedicineAmerican Telemedicine AssociationAmerican Urological AssociationJoint Council of Allergy, Asthma and ImmunologyOrganizaes AcadmicasUniversity of Washington Health Links: Evidence-BasedPractice and GuidelinesUniversity of California at San Francisco School ofMedicineOutras OrganizaesExpert Consensus GuidelinesGeneral Practice Airways Group

http://www.ahcpr.gov/clinichttp://aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/Prevguid/prevguid.shtmlhttp://www.psychiatrist.com/bauer/index.htmhttp://www.guideline.govhttp://www.nhlbi.nih.gov/guidelineshttp://consensus.nih.govhttp://www.hivguidelines.org

http://www.mhmr.state.tx.us/centraloffice/medicaldirector/TMAPtoc.htmlhttp://www.doh.wa.gov/hsqa/emtp/traumaguidelines.htm

http://www.hsc.missouri.edu/~shrp/rtwww/rcweb/aarchttp://www.aace.com/clin/guidelineshttp://www.acc.orghttp://www.acponline.org/sci-policy/guidelineshttp://www.psych.org/clin_reshttp://www.asam.org/publ/withdrawal.htmhttp://www.atmeda.org/news/guidelines.htmlhttp://www.auanet.org/publicationshttp://www.jcaai.org/param

http://healthlinks.washington.edu/clinical/guidelines.html

http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines

http://www.psychguides.comhttp://gpiag.org

FRANAOrganizao GovernamentalAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant ANAESOrganizao ProfissionalFdration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer FNCLCC

http://www.anaes.fr

http://www.fnclcc.fr/sor.htm

ITLIAPrograma GovernamentalProgramma Nazionale Linee Guida http://www.pnlg.itNOVA ZELNDIA

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Organizao Nacional No Governamental (no-lucrativa) New Zealand Guidelines Group

http://www.nzgg.org.nz

Quadro 1 (cont.) Algumas organizaes trabalhando na produo/disseminao dediretrizes e websites correspondentes.

REINO UNIDOOrganizaes GovernamentaisNational Electronic Library for Health Guidelines FinderNational Institute for Clinical ExcellenceScottish Intercollegiate Guidelines NetworkOrganizaes Profissionais British Cardiac SocietyBritish Hypertension SocietyBritish Society of GastroenterologyBritish Thoracic SocietyRoyal College of General PractitionersRoyal College of Obstetricians and GynaecologistsRoyal College of PhysiciansOrganizaes AcadmicasThe University of Sheffield Evidence for Effectivenessand KnowledgeThe University of York NHS Centre for Reviews andDisseminationUniversity of Newcastle-upon-Tyne Centre for HealthServices ResearchOutras OrganizaesCancerBACUPEducation and Quality in Primary Care Across North Essexe-Guidelines Medendium Group PublishingMichael Rowes Independent Professional BodyGuidelinesScarborough Hospital

http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinderhttp://www.nice.org.ukhttp://www.sign.ac.uk

http://www.bcs.comhttp://www.hyp.ac.uk/bhs/http://www.bsg.org.uk/resources/guidelines.htmhttp://www.brit-thoracic.org.ukhttp://www.rcgp.org.uk/rcgp/clinspec/guidelineshttp://www.rcog.org.ukhttp://www.rcplondon.ac.uk/pubs

http:///www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htmhttp://www.york.ac.uk/inst/crd

http://www.ncl.ac.uk/pahs/research/services/ngrdu/about.htm

http://www.cancerbacup.org.uk/infohttp://www.equip.ac.ukhttp://www.eguidelines.co.ukhttp://www.rowe.dircon.co.uk/medical/indeguid.htmhttp://www.demon.co.uk/scarbpg/guides

SUIAOrganizao ProfissionalSwiss Medical Association FMH http://fmh.ch

36

Quadro 2 Atributos que devem caracterizar as diretrizes clnicas.

Atributo ExplicaoVALIDADE Os preditores clnicos so vlidos se, ao serem seguidos, levam aos

resultados projetados em termos de custo e de sude. Uma avaliaoprospectiva de validade considera a essncia e a qualidade daevidncia citada, os meios utilizados para avaliar essa evidncia, e arelao existente entre a evidncia e as recomendaes.

Fora daEvidncia

Os preditores clnicos devem ser acompanhados por descries dafora da evidncia e do perfeito julgamento existente por trs dessasdescries.

ResultadosEstimados

Os preditores clnicos devem ser acompanhados por estimativas dosresultados esperados referentes custos e sade derivados dasintervenes em questo, comparado alternativas prticas. Aavaliao de resultados referentes sade dever considerar aspercepes e preferncia dos pacientes.

CREDIBILIDADE /

REPRODUTIBILIDADE

Os preditores clnicos so confiveis e reprodutveis se (1) dadas asmesmas evidncias e mtodos para desenvolvimento dessespreditores, outro grupo de especialistas consegue essencialmente osmesmos resultados, e (2) dadas as mesmas circunstncias clnicas, ospreditores clnicos so consistentemente interpretados e aplicadospelos profissionais (ou outros pares apropriados).

APLICABILIDADECLNICA

Os preditores clnicos devem ser to exclusivos de uma populao depacientes apropriadamente definida quanto a evidncia e o perfeitojulgamento permitam, e devem explicitar a populao (es) a quesuas afirmaes se aplicam.

FLEXIBILIDADECLNICA

Os preditores clnicos devem identificar as excees especificamenteconhecidas ou geralmente esperadas s suas recomendaes epermitir a discusso sobre quais pacientes devem ser identificados econsiderados.

CLAREZA Os preditores clnicos devem utilizar linguagem no ambgua, definirprecisamente os termos empregados, e usar modos de apresentaolgicos e fceis de serem seguidos.

PROCESSOMULTIDISCIPLINAR

Os preditores clnicos devem ser desenvolvidos por um processo queinclua a participao de representantes dos principais gruposenvolvidos. Essa participao pode ocorrer diretamente nos painis ouatravs da proviso de evidncias e pontos de vista, bem como nareviso de verses iniciais de diretrizes.

PROGRAMAOPARA REVISO

Os preditores clnicos devem incluir afirmaes acerca de quandodevem ser revistos a fim de garantir que essas revises iro ocorrer,dadas novas evidncias clnicas ou consensos profissionais (ou suafalta)

DOCUMENTAO Os procedimentos seguidos no desenvolvimento de preditores clnicos,os participantes envolvidos, a evidncia utilizada, as pressuposies eprincpios aceitos, e os mtodos analticos empregados, devem sermeticulosamente documentados e descritos.

Fonte: IOM, 1992

37

Quadro 3 Diretrizes da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de

Medicina.

Abordagem geral do usuriode substncias com potencialde abuso

Abuso e dependncia dolcool

Abuso e dependncia daanfetamina

Abuso e dependncia dosbenzodiazepnicos

Abuso e dependncia dacocana

Abuso e dependncia damaconha

Abuso e dependncia danicotina

Abuso e dependncia dosopiceos

Abuso e dependncia dossolventes

Acidente vascular cerebral

Acupuntura na preveno etratamento de nusea evmitos

Acupuntura no tratamentoda dor miofascial

Alergias imunoterapiaespecfica

Anemia aplstica

Asma brnquica

Atividade fsica e sade

Avaliao gentico-clnica dorecm-nascido

Cncer colorretal

Cncer da laringe

Cncer da tireide

Cncer de boca

Cncer de mama diagnstico e tratamento

Cncer de mama preveno primria

Cncer de mama -preveno secundria

Cncer familial

Carcinoma basocelular

Descolamento prematuro daplacenta

Dislipidemia, preveno daaterosclerose

Dismenorria

Doena pulmonar obstrutivacrnica

Dor mamria

Eczema de contato

Eletroneuromiografia epotenciais evocados

Eletroneuromiografia naabordagem diagnstica dasneuropatias perifricas

Esclerose mltipla

Espasticidade

Febre reumtica

Fraturas de escafide

Hipertermia maligna

Hipertenso arterial abordagem geral

Hipertenso arterial situaesespeciais

Hipertenso na gravidez

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Infeco hospitalar

Insuficincia renal aguda

Insuficincia venosa crnica

Leso ligamentar do carpo

Lombalgias e lombociatalgias

Melanoma cutneo abordagem da leso primria

Miomatose uterina

Osteoporose em mulheres naps-menopausa

Papiloma vrus humano (HPV):diagnstico e tratamento

Pneumonias adquiridas nacomunidade (PAC) em adultosimunocompetentes

Pr-natal, assistncia

Quedas em idosos

Testes de funo pulmonar

Testes preditivos

Trabalho de parto

Transplante renal complicaes cirrgicas

Transplante renal complicaes no cirrgicas

Transplante renal doador ereceptor

Transplante renal indicaes e contra-indicaes

Transplante renal manuseiodo doador e receptor

Transtornos de ansiedade

Transtornos na extremidadeinferior do paciente diabtico

Traumatismo cranioenceflicograve

Traumatismo cranioenceflicograve situaes especiais

Traumatismo cranioenceflicoleve

Traumatismo cranioenceflicomoderado

Urticria

Vacina conjugada contraNeisseria meningitidissorogrupo C

Vacina contra caxumba

Vacina contra febre amarela

Vacina contra Haemophilusinfluenzae do tipo B (Hib)

Vacina contra hepatite A

Vacina contra hepatite B

Vacina contra influenza

Vacina contra pneumococo

Vacina contra sarampo

Vacina contra poliomielite

Vacina contra raiva humana

Vacina contra rubola

Vacina contra tuberculose

Vacina contra varicela-zoster

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Carcinoma de endomtrio

Carcinoma do colo do tero

Cardiologia nuclear

Cesariana indicaes

Climatrio, ateno primriae terapia de reposiohormonal

Demncia eletroencefalograma eeletroencefalogramaquantitativo

Depresso

Queimaduras

Rimite alrgica

Rinossinosite

Rotura prematura demembranas

Sndrome dos ovriospolicsticos

Vacina dupla DT ou Dt(contra difteria e ttano)

Vacina trplice DTP (contradifteria/ttano/coqueluche)

Vacina trplice DTP acelular(Contradifteria/ttano/coqueluche)