Leishmaniose Visceral

Roberta Oriana

Histórico

Em 1903 – Leishman evidenciou numerosos corpúsculos arredondados na necropsia de soldado britânico - febre, esplenomegalia, caquexia e disenteria

Donovan – microorganismo na punção esplênica de jovem com quadro clínico semelhante

Ross (1903) – nomeou Leishmania donovani

Distribuição geográfica

90% dos casos: Bangladesh, Ìndia, Nepal, Sudão e Brasil

500.000 casos novos/ano Casos notificados na América Latina: 90%

provenientes do Brasil A Leishmania chagasi é a espécie mais

frequente na América do Sul Aumento dos casos notificados e da

urbanização da doença

Considerações

Aumento gradativo da letalidade De 3,6% em 1994 para 6,7% em 2003 Novembro de 2004 – aumento de 26% Fatores de risco: hemorragias e complicações

infecciosas Identificar precocemente os marcadores de

mau prognóstico na LV evitar a evolução clínica desfavorável

Ciclo de vida do parasita

Comportamento dimórfico – formas promastigota e amastigota

Forma promastigota – móvel, flagelada e extracelular, encontrada no intestino do vetor (hospedeiro invertebrado)

Forma mastigota – intracelular, não móvel, encontrada no hospedeiro vertebrado

Fisiopatologia

Interação resposta imune x leishmania Ativação das defesas celulares locais Afluxo de células fagocitárias –

macrófagos Ação dos neutrófilos – fagocitose Migração dos macrófagos

disseminação

Fisiopatologia

Virulência do parasita Resposta imune geneticamente mediada Imunidade celular x evolução clínica Fenótipo Th1 resposta celular efetiva,

com produção de IFN-gama e IL 2 Fenótipo Th2 ausência de IFN-gama,

com evolução desfavorável

Fisiopatologia

produção linfócitos T citotóxicos de IL-2 e INF-γ Ativação policlonal de linfócitos B imunoglobulinas de IL-10 – “fator imussupressor” Resposta imunológica desfavorável

casos mais graves óbito

Anatomopatologia

Reticuloendoteliose parasitária – (1934 por Pittaluga)

Baço, fígado e medula óssea Baço – fibrose, focos hemorrágicos,

hiperplasia do SER, congesto Fígado – degeneração gordurosa, noz

moscada, hiperplasia células de Kupffer, fibrose de Rogers

Medula óssea – hiperplasia funcional

Anatomopatologia

Pele – leishmaniose dérmica (pápulas e nódulos) – Índia e China

Pneumonite intersticial – 77% Adenomegalia generalizada - Sudão Intestino – infiltrado inflamatório Nefrite intersticial e glomerulonefrite

mesângio - proliferativa

Quadro clínico

Tríade clássica: Febre, esplenomegalia e anemia

Hepatomegalia Epistaxe, gengivorragias, equimoses,

petéquias e hemorragias retinianas Hiperpigmentação da pele – Índia Diarréia e dor abdominal Perda de peso, cabelos secos, alopécia

Diagnóstico

Hemograma: anemia, leucopenia com neutropenia, plaquetopenia, linfocitose relativa e eosinopenia (PANCITOPENIA)

Inversão albumina/globulina albumina sérica globulinas – fração gama Discreto aumento das transaminases EAS – proteinúria, piúria e hematúria

Diagnóstico

Mielograma – método padrão-ouro amastigotas em aspirado de medula

Sensibilidade – 70% a 85%

Técnica simples e de baixo custo

Punção da crista ilíaca posterior Aspirado esplênico – risco de hemorragia(positividade 96%- 98%)

Diagnóstico

Cultura de leishmania – custo elevado e resultado demorado

Reação de Montenegro Sorologia – Reação de imufluorescência

(≥ 1:80) PCR – detecção do DNA de leishmania Método sensível, rápido e específicoBastante caro

Diagnóstico diferencial

Salmonelose septicêmica prolongada Toxoplasmose disseminada Febre tifóide Malária Mononuleose infecciosa Linfoma Leucemia (LMA)

Normas e condutas do Programa de Vigilância e

Controle da LV

Caso suspeito de LV: Febre + esplenomegalia áreas com

ocorrência de transmissão de LV

Febre + esplenomegalia áreas sem ocorrência de transmissão, descartados os diagnósticos diferenciais mais frequentes

Normas e Condutas

Caso confirmado de LV:

Critério clínico laboratorial – confirmação parasitológica ou confirmação sorológica

Critério clínico epidemiológico – caso suspeito com resposta ao teste terapêutico

Indicações de internação

Sinais de gravidadeSinais de alerta Alterações laboratoriais

Sinais de alerta na LV

Crianças entre 6 meses e 1 ano de idade Adultos entre 50 e 65 anos Suspeita de infecção bacteriana Recidiva ou reativação de LV Diarréia ou vômitos Edema localizado Febre há mais de 60 dias

Sinais de gravidade na LV

Idade < 6 meses > a 65 anos Icterícia Edema generalizado Sinais de toxemia Desnutrição grave Presença de co-morbidades, inclusive

infecção bacteriana

Sinais de Toxemia

Alteração na perfusão de órgãos Má perfusão periférica Alteração da consciência Taquipnéia Taquicardia ou bradicardia Hipotensão Oligúria Coagulopatia

Alterações laboratoriais

Leucócitos < 1000/mm3 ou neutrófilos ≤ 500/mm3

Plaquetas < 50000/mm3 Hemoglobina ≤ 7g/dl Creatinina sérica > de 2x o maior valor

de referência

Alterações laboratoriais

Atividade de protrombina < 70% Bilirrubina acima do maior valor de

referência Enzimas hepáticas > de 5x o maior valor

de referência Albumina < 2,5 g/dl

Antibioticoprofilaxia

Crianças < de 2 meses Neutrófilos < 500 células/mm3 Ceftriaxona – 75 - 100 mg/kg/dia e

oxacilina 100 – 200 Kg/dia

Antibioticoterapia

Quadro infeccioso definido Sinais de toxemia Ceftriaxona 100mg/kg/dia (ou cefepime –

50 mg/kg 3x) e oxacilina 200mg/kg/dia ATENÇÃO Solicitar hemoculturas,

urocultura , RX de tórax e bacterioscopia e cultura de secreções

Suporte hemoterápico

Concentrado de hemácias:

Hgb < 7 g/dl ou hematócrito < 21%

Repercussões hemodinâmicas

Dose: 10 ml/kg até 30 Kg ou 300 ml > de 30 kg

Sangramentos 2 ou mais transfusões de 12/12 horas

Tempo transfusional 2 horas (não ultrapassar 4 horas)

Suporte hemoterápico

Concentrado de plaquetas:Transfusão profiláticaPlaquetas < de 20000/mm3Procedimentos invasivos < 50000/mm3Transfusão terapêutica Sangramentos com plaquetas <

50000/mm3 Dose: uma unidade para cada 7 a 10 kg

(se necessário repetir após 3 dias )

Suporte hemoterápico

Plasma fresco congelado: Sangramentos graves não controlados

após transfusão de plaquetas Tempo de protrombina > de uma vez e

meia o valor de controle normal Dose: 10 a 20 ml/kg de 8/8 horas ou de

12/12 horas Hipoalbuminemia e edema diurético

Suporte hemoterápico

Vitamina K

Icterícia com TAP < 70%

Dose: 1 a 5 mg a cada 24 horas (3 dias)

Deve ser continuado até que TAP >70%

Tratamento específico

Antimoniato de N-metil glucamina – 20 mg/kg/dia (30 dias )

Desoxicolato de anfotericina B – 1mg/kg/dia em dose única diária por 14-20 dias consecutivos

Anfotericina B lipossomal -3 mg/kg/dia durante 7 dias ,em dose única

Antimoniato de N-metil glucamina

INDICAÇÃO: PACIENTES SEM SINAIS DE GRAVIDADE

ATENÇÃO Monitorar função hepática, renal, amilase, lipase e ECG

CONTRA-INDICADO: Insuficiência renal, transplante renal e gestantes

Nefrotoxicidade, cardiotoxicidade, pancreatite, hepatotoxicidade

Desoxicolato de anfotericina B

É a droga leishmanicida mais eficaz PRIMEIRA ESCOLHA: recidivantes,

sinais de gravidade, sinais de toxemia, gestantes, falha terapêutica

Monitorar função renal, potássio, ECG e magnésio

Nefrotoxicidade e cardiotoxicidade

Anfotericina B lipossomal

Menor toxicidade Custo elevado INDICAÇÕES: Falha terapêutica ou

toxicidade ao desoxicolato de anfotericina B, insuficiência renal, transplantados renais

Critérios de cura

Essencialmente clínicos Desaparecimento da febre Redução da hepatoesplenomegalia Melhora hematológica Normalização das proteínas séricas Melhora do estado geral, ganho de peso Presença de eosinófilos bom

prognóstico

Acompanhamento

Deve ser acompanhado por 12 meses Se permanecer estável clinicamente

curado Notificação compulsória

Profilaxia

Diagnóstico e tratamento precoces Controle do reservatório Controle vetorial