`1 SBRV Diabetes

ÍNDICE

Introdução

Epidemiologia

e Fisiopatogenia

Classificação

Propedêutica

Orientação Terapêutica

Bibliografia

06

08

10

12

16

24

05Retinopatia DiabéticaParecer da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo04

Presidente: Arnaldo Pacheco Cialdini

Vice-Presidente: Mario Martins dos S. Motta

Secretário-Geral: Andre Marcelo Vieira Gomes

Tesoureiro: Alexandre Chater Taleb

Vice-Presidente regionais:

Norte: Theodomiro Lourenço Garrido Neto

Nordeste: Fabio Ribas Matos e Silva

Centro-Oeste: Alípio de Souza Neto

Sudeste: Magno Antonio Ferreira

Sul: Antonio Marcelo Barbante Casella

Diretor de Comunicação: Acácio Muralha Neto

Diretor de Cursos: Eduardo Cunha de Souza

Diretor de Publicação: José Augusto Cardillo

Diretor de Assuntos Profissionais: Leiria de Andrade Neto

Diretor de Assuntos Internacionais: Miguel Haje Amaro

DIRETORIA

07Retinopatia Diabética

O pronunciamento da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo sobre

a retinopatia diabética foi estimulado pelo fato de esta ser a doença

retiniana mais freqüente e a principal causa de cegueira em pessoas

em idade produtiva (16 a 64 anos). A doença possui fatores de risco

conhecidos, história natural estabelecida e um período assintomático

no qual o diagnóstico e o tratamento podem ser realizados,

preenchendo os critérios de Wilson-Jungner para rastreamento

de doenças ao nível de saúde pública.

Essa complicação tardia é comum nos indivíduos diabéticos, sendo

encontrada após 20 anos de doença em mais de 90% dos casos com

diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e em 60% dos de tipo 2 (DM2), muitos

com formas avançadas com grande potencial de cegueira, mas ainda

assintomáticos.

O risco de perda visual e cegueira são reduzidos com a detecção

precoce, quando as alterações irreversíveis na retina ainda não estão

presentes, com estabilidade do quadro metabólico desde que

o paciente tenha acesso ao tratamento em tempo adequado.

O exame periódico e o tratamento da retinopatia não eliminam todos

os casos de perda visual, mas reduzem consideravelmente o número

de pacientes cegos pela doença.

INTRODUÇÃO

Parecer da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo06

09

A gravidade da retinopatia diabética aumenta com o inadequado controle

glicêmico e o tempo da doença. Pessoas com DM1 têm maior risco

de desenvolver retinopatia do que diabéticos tipo 2. Dentre os fatores

que podemos modificar, o controle e estabilidade glicêmica são os de

maior impacto.

O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) demonstrou que a terapia

insulínica intensiva, com controle glicêmico adequado, resultou em redução

de 76% no risco de surgimento da retinopatia, e redução da pregressão de

54% nos pacientes com esta complicação já presente(1). De maneira geral,

para cada 1% de redução da hemoglobina glicada ocorre uma diminuição de

risco de aparecimento da retinopatia de 35% e de progressão de 39%(2).

A continuação do DCCT através de um estudo de observação, o Epidemiology

of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), demonstra a persistência

dos benefícios da obtenção do controle glicêmico adequado e precoce na

EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOGENIA EPIDEMIOLOGIA

08 Parecer da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo

progressão da retinopatia, com diminuição de 75% do risco após quatro anos

nos pacientes alocados no grupo de terapia insulínica intensiva no DCCT.

Esse fato foi observado apesar de não haver mais diferença entre os grupos

terapêuticos (intensivo e convencional) nos níveis de hemoglobina glicada.

Em pacientes com diabetes tipo 2, o Unided Kindon Prospective Diabetes

Study (UKPDS) também demonstrou a importância do controle intensivo

da pressão arterial diminuindo o risco de evolução da retinopatia em 47%

após nove anos de acompanhamento. A análise epidemiológica do UKPDS

demonstrou que, para cada decréscimo de 10mmHg da pressão arterial

sistólica, havia uma diminuição de 13% do risco de evolução para qualquer

complicação microvascular. Em nenhum dos estudos foi possível estabelecer

um valor de hemoglobina glicada indicativo de ausência de risco de evolução

para retinopatia diabética. Contudo, indivíduos diabéticos com regular

controle glicêmico ainda assim podem desenvolver retinopatia diabética.

O controle glicêmico abrupto causa um avanço na retinopatia

em curto prazo, sendo largamente compensado pelas benesses

em longo prazo. Outros fatores de risco para retinopatia

em pessoas com diabetes são microalbuminúria, proteinúria,

níveis de colesterol e triglicérides séricos elevados,

anemia, tabagismo e gravidez.

Retinopatia Diabética

11

CLASSIFICAÇÃO

A classificação da retinopatia diabética

foi feita com base na observação direta

da retina, agrupando as alterações

e relacionando com a sua chance

de evolução para cegueira.

Essa classificação é altamente preditiva

em relação à evolução da doença,

dobrando a chance de cegueira a cada

nível. Devido a sua complexidade uma

classificação simplificada, que relaciona

à conduta que a equipe multidisciplinar

deve tomar, foi criada em consenso

durante o Congresso Mundial de

Oftalmologia de 2002.

10 Parecer da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo Retinopatia Diabética

TABELA 1 – Classificação da retinopatia diabética (A I)

Por maior possibilidade de baixa de visão, o estadiamento da região de mácula (parte central da retina) é classificada independente da retinopatia e complementa a classificação (A I).

1312 Parecer da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo Retinopatia Diabética

Retinografia, biomicroscopia de fundus e mapeamento de retina:

A fotografia da retina com dilatação pupilar é o método mais sensível

para detecção de larga escala da retinopatia diabética, mas 3% a 14% das

fotografias não são possíveis de graduar, sendo este efeito minimizado com

aparelhos digitais. Quanto ao número de campos necessários por exame,

também há indefinição. No caso de mais de um campo ser usado,

é importante a dilatação das pupilas, devido à miose causada após o uso

do flash. Tropicamida (0,5%-1%) é usada para esse fim, sendo segura e tendo

baixo nível de complicações nessa dosagem. O exame de oftalmoscopia

indireta associada a biomicroscopia com lâmpada de fenda realizado por

profissional treinado pode ter sensibilidade igual ou superior ao exame

fotográfico, mas com utilidade restrita em larga escala. A oftalmoscopia

direta, devido à sua grande variação de efetividade, somente é usada em

casos específicos. O oftalmoscópio a laser de grande angular ainda possui

pouca aplicabilidade clínica para uso como método diagnóstico, apesar de

ser promissor para esse fim.

Os testes para detecção de retinopatia, assim como suas recomendações,

encontram-se na Tabela 2.

PROPEDÊUTICA

TABELA 2 – Testes de detecção de retinopatia

1514

Estas recomendações estão apoiadas em estudos realizados nos últimos

20 anos e estão resumidas em tabelas para rápido acesso. As afirmações

nestas tabelas foram classificadas em níveis de evidencia, sendo consideradas:

A - indica o mais importante e crucial para o resultado clínico satisfatório.

B - moderadamente importante para o resultado clínico.

C - possivelmente relevante, mas não crucial para resultado clínico.

I - indica dados provenientes de evidência forte e apóia a recomendação clínica.

II - Evidência forte em apoio a recomendação clínica, porém dados não possuem algumas qualidades, impossibilitando a recomendação irrestrita.

III - Evidência insuficiente para apoiar recomendação ou opinião do expert/ painel.

Angiografia fluoresceínica: exame contrastado com fluoresceína sódica

venosa é capaz de evidenciar lesões vasculares iniciais, áreas de má-perfusão,

áreas isquêmicas, microangioapatia intra-retiniana e neovascularização

(inclusive após fotocoagualação). Deve seguir tecnicamente a rotina de

avaliação do pólo posterior, incluindo mácula e papila, quatro quadrantes

equatorais e extrema periferia o quanto possível. O segmento anterior deve

também ser inspecionado na busca de neovascularização iriana.

Este exame possibilta a programação terapêutica com laser e a avaliação da

resposta terapêutica.

Ecografia: está indicada para avaliar o contato vítreo-retiniano, a

conformação de áreas de tração e descolamento da retina e investigação do

segmento posterior em caso de impossibilidade de visualização direta. Útil na

programação da terapia cirúrgica.

Tomografia de Coerência Óptica: exame que mais recentemente foi

incluído na investigação das patologias da retina, coróide e vítreo. Na

retinopatia diabética tem especial papel na avaliação do edema macular e

sua resposta terapêutica e da interface vítreo-retiniana, muito alterada da

retinopatia diabética avançada.

Parecer da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo Retinopatia Diabética


Por ser uma doença assintomática em grande número de pacientes, até em

suas formas mais graves, e devida a necessidade de início de tratamento

precoce, ou seja, antes que alterações sejam irreversíveis, o acompanhamento

oftalmológico regular tem especial valor, inclusive valor preditivo de outras

complicações do diabetes.

O tempo de doença para inicio do acompanhamento é baseado na evolução

da complicação nos portadores de diabetes. Nos portadores de DM 1 a

retinopatia diabética ocorre após 3,5 anos pós-puberdade. No caso do DM2,

em locais com bom acesso a assistência à saúde, estima-se que 38% dos

diabéticos apresentem retinopatia diabética ao diagnóstico.

O retardo no tratamento da retinopatia pode levar à perda irreversível da

visão. Por essa razão o consenso é de que se realize o acompanhamento com

intervalos não superiores a um ano quando a evolução dos casos não alcança

a forma proliferativa da doença, reduzindo-se este intervalo conforme a

gravidade do caso (Tabela 3).

Nas grávidas foi demonstrado que 77,5% apresentavam progressão da

retinopatia, chegando a 22,5% a indicação de fotocoagulação antes do parto,

com necessidade do acompanhamento trimestral.

Aguardar a baixa da visão para encaminhar ao oftalmologista pode causar

perdas irreversíveis e decréscimo substancial na qualidade de vida do

portador de diabetes.

ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA


ORIENTAÇÕES CLÍNICAS

TABELA 3– Recomendações para o início do acompanhamento


O tratamento com fotocoagulação impede a perda de visão em 90% dos

casos, quando iniciada na fase não proliferativa avançada ou proliferativa

inicial. Para pacientes com retinopatia proliferativa de alto risco, a perda de

visão severa (20/800 ou pior) é reduzida em 50% dos casos (Tabela 4).

1)Edema Macular: o ETDRS demonstrou que o tratamento do edema

macular (EM) clinicamente significativo com laser em grid ou focal/direto

reduz o risco de baixa de visão em 50% comparado ao grupo controle (24%

para 12%).

Recentemente este tratamento sofreu uma mudança a partir do estudo

ETDRS, e atualmente é utilizado um protocolo modificado do ETDRS

largamente aplicado em estudos clínicos multicêntricos pelo grupo Diabetic

Retinopathy Clinical Research Network Study Group (DRCR.Net). As atuais

orientações estão a seguir:

Edema Macular Significativo Focal tratamento direto dos microaneurismas

em áreas de espessamento retiniano à 500-3000µm do centro da mácula,

porém não é necessária a mudança de coloração do microaneurisma,

Fotocoagulação a Laser


somente uma leve marca acinzentada abaixo do microaneurisma. O tamanho

da mira deve ser diminuído para 50µm e o tempo de exposição também

deverá ser inferior a 0,1s.

Edema Macular Difuso recomendado o tratamento em grid ou grade, aplicado

sobre todas as áreas de vazamento difuso e áreas de não perfusão, inclusive no

feixe papilo-macular se estendendo à 500-3000µm superiormente, nasalmente

e inferiormente e 500-3500µm temporal a fóvea, exceto a 500µm do nervo

óptico,. A intensidade deve ser levemente visível (cinza claro) e duas marcas

de distância devem ser mantidas. Neste protocolo podem ser utilizados os

comprimentos de onda superiores ao da cor verde (532nm).

Tratamentos sub-limiares utilizando novas estratégias como laser

micropulsados infravermelho ou amarelo são promissores e estudos clínicos

randomizados comparando com o ETDRS modificado são necessários para

determinar parâmetros, a eficácia e segurança destas novas modalidades de

tratamento (Tabela 4) .

2)Retinopatia Diabética Proliferativa: indicada a panfocoagulação, que

deve abranger toda a retina, com exceção da área de 1 diâmetro de papila

ao redor do nervo óptico e da distancia entre a fóvea e a papila ao redor

do centro da fóvea. É importante lembrar que a presença de cicatrizes de

fotocoagulação impossibilita a observação da reproliferação através do

exame sem contraste.

Os efeitos colaterais da panfoto devem ser informados ao paciente

e/ou seus acompanhantes, tais como: redução da visão noturna, perda de campo

visual e até mesmo decréscimo da visão central por aumento do edema. Suas

complicações são mais raras e incluem hemorragias vítreas, fotocoagulação

TRATAMENTO DA RETINOPATIA

O prognóstico visual para os pacientes com retinopatia diabética proliferativa

que não recebem tratamento adequado é geralmente pobre. Estudos da

historia natural realizados na década de 1960 demonstraram que 50% dos

pacientes com retinopatia diabética proliferativa ficaram legalmente cegos

em 5 anos.

Retinopatia Diabética 2120 Parecer da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo

acidental da fóvea, papilite, descolamentos exsudativos de retina e de coróide.

Desta forma, esse tratamento deve seguir indicações criteriosas onde outras

medidas de controle, referidas acima, apresentaram pouco efeito e existam

sinais de ativação da retina na produção de fatores angiogênicos.

Deve ser realizado de forma a manter os seus efeitos indesejáveis em um

mínimo tolerável

Diversos tratamentos farmacológicos foram propostos para o edema macular

clinicamente significativo, em destaque o uso de acetonido de triamcinolona

e os anti-vasoproliferativos (anti VEGF) disponíveis: bevacizumabe e

ranibizumabe e pegaptanib.

Triancinolona: O maior estudo clínico randomizado utilizando a

triamcinolona versus o tratamento com fotocoagulação utilizando o

protocolo ETDRS modificado não demonstrou eficácia a longo prazo desta

droga durante 3 anos de acompanhamento, além de aumentar o risco de

catarata e glaucoma nestes pacientes.

Anti-VEGF: não possui estudos publicados com nível de evidência alto e

conclusivos. Em estudos pequenos utilizando bevacizumabe ou ranibizumabe

para EMCS, houve melhora inicial com regressão do edema, sendo necessárias

repetidas injeções para o controle prolongado. Vários estudos estão ocorrendo

para definir os benefícios a longo prazo desta modalidade de tratamento

isolada ou em combinação com fotocoagulação . São considerados tratamentos

coadjuvantes ao tratamento padrão com a fotocoagulação a laser e, também,

utilizados na preparação pré-cirúrgica para vitrectomia (Tabela 4).

Terapia Medicamentos Intra-Vítrea

Os casos com tração vítreo-macular, tração no

nervo óptico, hemorragias vítreas persistentes,

descolamentos tracionais de retina na região macular

ou em progressão para esta área, não têm indicação

de tratamento por fotocoagulação isolada. Tais

casos devem ser abordados por técnica cirúrgica de

vitrectomia.

Os objetivos fundamentais da vitrectomia são

remoção da hemorragia vítrea, reposicionamento da

retina, e evitar a progressão da retinopatia removendo

a camada hialóide posterior do vítreo. Esta camada

oferece sustentação aos neovasos, unificando pontos

de neovascularização e possibilitando que a contração

do tecido fibrovascular, subseqüente formado, cause o

descolamento por tração da retina.

Considerando todos os casos cirúrgicos, a vitrectomia

proporciona acuidade visual melhor que 20/100 em

cerca de 80% dos casos. Os resultados funcionais

dependem fundamentalmente da circulação retiniana

e da complexidade anatômica do olho no pré-

operatório. Um efeito importante da cirurgia vítrea

é que mais de 90% dos casos se mantêm estáveis

a longo prazo se a cirurgia for bem sucedida e não

ocorrerem complicações nas primeiras semanas de

pós-operatório (Tabela 4).

Terapia Cirúrgica

Retinopatia Diabética 2322 Parecer da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo

TABELA 4- Resumo das Orientações TerapêuticasRecomendações clínicas para intervenções primárias e secundárias na retinopatia diabética

1. The DCCT Researc Group. The e!ect of

intensive treatment of diabetes on the

development and progression of long-term

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2. The DCCT Research Group. The absence of

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3. The Diabetes Control and Complications

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diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998; 352:

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5. UK Prospective Diabetes Study Group.

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complications in type 2 diabetes: UKPDS 38.

BMJ. 1998; 317: 703-13.

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with macrovascular and complications of

type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective

observational study. BMJ. 2000; 321: 405-12.

7. Adler AI, Stratton IM, Neil HAW, Yudkin

JS, et al. (UKPDS Group). Association of

systolic blood pressure with macrovascular

and microvascular complications of

type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective

observational study. BMJ. 2000; 321: 412-9.

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grid laser photocoagulation strategies for

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BIBLIOGRAFIA

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