10:30-10:50h

Etiologia, e dimensão do problema

Newton Antônio Tristão - GO

10:50-11:10h

Mecanismos e critérios diagnósticos

Luiz Cláudio Modesto Pereira – DF

11:10-11:30h

Tratamento Conservador

Dr. José Paulo Figueiredo Drummond

- SC

11:30-11:50h

Tratamento

intervencionista(nucleoplastia,

radiofreqüência, cirurgia)

Manoel Jacobsen Teixeira - SP

11:50-12:00h

Discussão

18-10-08 AUDITÓRIO JOHN BONICA Mesa-Redonda: Dor discogênica Coordenador: Manoel Jacobsen Teixeira - SP

Mesa-Redonda:

Dor discogênica

10:50-11:10h Mecanismos e critérios

diagnósticos Luiz Cláudio Modesto Pereira –

DF

DEFINIÇÕES: Dor nas costas O que causa ? ? ?

?

?

Definições: Dor lombar o que causa ?

“Dor ou descomforto assinalado na região lombar , com ou sem irradiação para os membros inferiores”.

A dor lombar constitui causa freqüente de morbidade e incapacidade, sobrepujada apenas pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos ...

No atendimento primário, por não-especialistas, para apenas 15% das lombalgias e lombociatalgias, se encontra uma causa específica

Deyo RA, Phillips WR. Low back pain. A primary care challenge. Spine 1996; 21:2826-32.

Dor Lombar – “Sinônimos”:

Sob esse título várias entidades são reconhecidas: Síndrome de esforço lombar; Síndrome de dor miofascial; Síndrome Discogênica Lombar; Síndrome Facetária; Síndrome da Falência Lombar

Doença do disco intervetebral, Hérnia de disco; Espondilolistese; Degeneração, artrose ou Espondilose lombar; Estenose Lombar; Instabilidade Lombar; etc...

Possíveis Causas de dor na coluna vertebral

Anormalidade muscular, ligamentar

Estiramento, distensão, contratura...

Anormalidade da faceta articular

Anormalidade do disco intervertebral

Ruptura, degeneração, herniação…

Anormalidade da raiz neural

Espondilose, hérnias, luxações...

Anormalidade do saco dural

Estenose de canal, espondilose, hérnias, luxações...

Anormalidade do corpo vertebral

Fratura, osteoartrose

Dor Lombar visão resumida de causas 2 causas principais :

Ruptura – disrupção interna Hérnia discal

Nachemson Spine 1976;1:59–71

Mooney Spine 1987;12:754–9

Deyo N Engl J Med 2001;344:363–70

Disrupção discal interna O termo disrupção discal interna

(DDI) foi proposto por Crock em 1970 baseado em vários pacientes com dor lombar e em membro, incapacitante, agravada após cirurgia para suposto disco prolapsado.

A síndrome usualmente resulta de trauma compressivo axial.

Separação da placa cartilaginosa e falha de aporte vascular nutricional resultam em rápida degeneração interna do disco

Inflamação, mecanismos imunes e micro-instabilidade são implicados e tem papel associado…

Disrupção discal interna

Entre varias etiologias DDI foi postulada como uma importante causa de dor lombar crônica. Estima-se que a DDI ocorra em 28% a 43 % dos pacientes com dor lombar crônica

(Carragee Spine. 2000;25:2987–2992 - Aprill Br J Radiol. 1992;65:361–369 - Schwarzer Spine. 1995;20:1878–1883)

Ruptura de anulus fibroso

Estudo em cadáveres: Aposentados por idade – virtualmente todos

Jovens – risco de 0.6 to 0.7

Em estudo radiológico 10% 20 a 49 anos

35% 59 a 59 anos

o Pouca correlação entre severidade de alterações discais e profissão

o Alta correlação entre a freqüência de dor lombar e ocorrência de lacerações de anulus.

Degeneração discal

A interrupção de nutrição discal inicia a perda de proteoglicanas, dessecação discal e perda de competência mecânica…

É bem reconhecido que a evidencia morfológica de degeneração discal não correlaciona com a presença ou a intensidade da dor per se.

Definição de dor lombar:

A definição de dor lombar inespecífica deve consistir de diferentes subtipos de dor lombar de diferentes mecanismos causais

Leboeuf Yde : Spine, Volume 22(8).April 15,

1997.877-881

Causa 1

Todos

Causa 4

Causa 2

Causa 3

várias entidades

Tratamentos e subtipos de dor

lombar

Uma associação positiva entre um fator de risco e dor lombar inespecífica será aparente somente o estudo consistir de um numero suficiente de pessoas com o subtipo certo que combina com aquele fator de risco.

Leboeuf Yde : Spine, Volume 22(8).April

15, 1997.877-881

Tratamento X

Tratamento Y

Patologias vertebrais associáveis a dor lombar

Cifose, escolise

Disrupção discal e laceração anulus Herniação discal Doença degenerativa discal

Espondilose - discoartrose Atrose facetaria Estenose de canal vertebral Estenose de canal lateral

Espondilolistese

Dor lombar é comum

“Doença” lombar é comum

Mas não são causa efeito

ANATOMIA Disco intervertebral

• Núcleo pulposo -proteoglicanas

• Anulo fibroso – disposição de fibras

Vascularização

Estruturas neurais intra e extra canal No disco normal a inervação sensorial é limitada ao terço externo do anulus. As placas terminais vertebrais também são inervadas em humanos. A porção lateral e anterior do anulus e do ligamento longitudinal anterior é inervada pelos ramos comunicantes ventral e cinza.

ANATOMIA

A maioria das fibras de inervação discal passam pelo SNA – simpático.

Substancia P (SP) e gene relacionado ao peptídeo da

calcitonina (CGRP), neurotransmissores sensoriais relacionados a dor presentes também nos discos intervertebrais e neurônios do gânglio da raiz dorsal (DRG) que os inervam.

A maior parte das fibras aferentes dos discos da região lombar passam pelo nervo sinuvertebral, ramo comunicante e cadeia simpática, finalmente entrando no canal pelos ramos comunicantes e raízes de L2.

Inervação discal

Complexidade e simultaneidade de inervação segemtar...

Degeneração discal Com o envelhecimento dos discos o numero de vasos

nas placas terminais vertebrais reduz, DESAPARECENDO pela 3ª década de vida…

O Número de células viáveis nas regiões internas do disco diminui e a organização fibrilar do colágeno vai desaparecendo

A taxa de colágeno tipo I e tipo II altera com aumento de colágeno tipo I Pontes entre fibras de colágeno reduzem por redução de glicosilação com a idade.

O tamanho de agecanas e a quantidade de proteoglicanas reduz com a idade. A perda destas moléculas largas reduz a hidratação do disco alterando sua forma e volume, muda sua habilidade de absorver impacto, torna assim tecidos mas susceptíveis a falha mecânica…

O disco perde a altura numa taxa de 3% ao ano para a 5ª década de vida.

Degeneração discal

Com o aumento da idade, o núcleo pulposo fica mais endurecido e menos capaz de absorver impacto, dissipar energia, agindo como uma substancia solida e não gelatinosa.

Em discos mais rígidos, com degeneração, a pressão é distribuída de forma desigual nas direções lateral e vertical.

Estas alterações da capacidade de suportar e distribuir a carga causam alto stress em pontos específicos do disco e podendo causar lesões localizadas como DDI, lacerações de anulus fibroso, herniação...

Fisiopatologia - reinervação

Freemont demonstrou uma associação entre crescimento neural, expressão de Substância P e degeneração discal.

Coppes notou que a degeneração discal e lesão são associada a crescimento centrípeto de fibras nervosas para dentro do disco.

Achados clínicos sugerem que o anulus fibroso, especialmente a porção posterior tem correlação com dor lombar.

O crescimento de micro-vasos e nervos aos “discos dolorosos” , alcançando áreas usualmente avasculares acima das placas terminais .

Inervação explica dor lombar e discal ? Denervação funciona ?

Estudos de longo seguimento para procedimentos de desaferentação, centrais e periféricos, para dor cronica benigna lombar foram desapontadores...

As duas mais investigadas técnicas de desaferentação, Rizotomia (extradural sensorial) e ganglionectomia, para dor crônica com radiculopatia e doença degenerativa discal e “failed Back” demonstraram utilidade clinica extremamente limitada.

Fisiopatologia - TNF

Citoquinas pró-inflamatórias como interleucina-1, interleucina- 6, e fator de necrose tumoral (TNF) são mediadores conhecidos de resposta inflamatória periférica.

IMPLICAÇÃO do fator de necrose tumoral(TNF)

Como causa principal de dor em radiculopatia

Como causa de dor discogênica

Fisiopatologia - NGF

O papel do fator de crescimento neural (NGF) foi recentemente estudado: Expressão de NGF não é identificada em discos

não dolorosos Em discos dolorosos, fibras nervosas podem

expressar o receptor de NGF tipo TrkA

O aumento de neurônios NGF-dependente no gânglio da raiz dorsal pode repercutir a inflamação discal e a repercussão nos neurônios nocicepticos que trafegam ao GRD.

Fisiopatologia – outros marcadores

Tecido degenerado discal correlaciona-se a secreção espontânea de inúmeros mediadores pró-inflamatórios, que incluem :

interleucina (IL)-1b,

IL-6,

IL-8,

prostaglandina E2,

Oxido nítrico,

“monocyte chemotactic protein” 1,

Fibroblast básico

Fator de crescimento neural,

Fator de crescimento transformado -b.

Fisiopatologia – NO2

Óxido nítrico media as alterações de sintese de proteoglicanas em resposta a pressão hidrostática.

Aumento da atividade de sintase de oxido nítrico e de oxido nítrico, em células de granulação, em volta do material discal, é encontrado.

Este aumento leva a edema da raiz neural e reduz condução neural neural em raízes expostas ao núcleo pulposo. Gera Também Hiperalgesia em estudos experimentais...

Intradiscal Etanercept in Patients with Chronic Discogenic Low Back Pain or Lumbosacral Radiculopathy

Diagnóstico da dor discogênica

Não existem critérios diagnósicos unificados e precisos para DDI

DDI pode ser encontrada em uma larga proporção de pacientes com dor lombar.

Não há historia clinica, sinal clinico ou acha ao exame físico que seajam especificos e com valor diagnostico.

Nenhuma manobra clinica pode discriminar pacientes com DDI

História clinica típica…

Intolerância a sentar é a queixa primária

Dor piora quando sentado sem suporte, especialmente curvado para frente

Conseguem sentar menos que 30 min utos antes da dor ficar intolerável. (compativel com os estudos experimentais de manometria)

Localização da dor discogênica : usualmente na região lombar baixa, com irradiação a ambos membros inferiores.

Manometria Pressão

discal X Postura

Desenhos de dor em DDI…

Diagnóstico da dor discogênica

Estudos radiológicos indicados:

Tomografia e mielo-tomografia

Ressonância magnética

Discografia

Discografia provocativa

“Discography remains a controversial subject, but it is arguably the only currently available test to determine the relevance of lumbar disc degeneration to clinical symptoms”.

Diagnóstico da dor discogênica

É geralmente aceito que o diagnostico de dor discogênica devido a DDI deve seguir os seguintes critérios:

(1) Discografia por CT revela DDI;

(2) Dor deve reproduzir a dor do paciente, na injeção provocativa de contraste;

(3) Como controle a estimulação de pelo menos 1 nível (outro disco) deve falhar em reproduzir a dor).

Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. Seattle, WA: IASP Press; 1994:180–181.

Procedimentos Discais pouco invasivos

Nos últimos anos uma gama de tratamentos pouco invasivos para dor discogênica foram estudados, incluindo:

Injeções intradiscais (de esteroides, papaina,..)

Terapia eletrotérmica intradiscal (IDET),

Termocoagulação intradiscal por radiofreqüência (RF),

Lesões dos ramos comunicantes por RF,

Transplante de células discais .

Complicações de intervenções

Conclusões Dor lombar... Dor discal...

Parte da vida humana...

Dor Lombar crônica (DLC) epidemia do ocidente

Nenhuma alteração correspondente na desordem física foi demonstrada

Muitas teorias no mercado

DOR DISCOGENICA SENDO UMA DELAS

Um problema psicosocial

Importância do problema Dados Epidemiológicos

Inúmeras tentativas de avaliar a incidência, a prevalência e o custo social da dor Lombar. As melhores avaliações assinalam que:

¾ de todas as pessoas que atingem a idade adulta experimentaram em algum momento de suas vidas a ocorrência de Dor Lombar. (75% população adulta nos EUA pelo menos um episódio de Dor Lombar, 10% terá Ciática)

25% daqueles que tiveram um 1o episódio de dor terão um 2o episódio dentro de um ano

75o daqueles que tiveram um 1o episódio terão um 2o episódio ao longo de sua vida

No Brasil , no ano de 1994 cinco milhões de pacientes realizaram consulta médica para dor na coluna em uma população de 160 milhões de pessoas.

Importância do problema Dados Epidemiológicos

Dor Lombar , entre os 18 e 55 anos de idade é a causa mais comum de limitação ao trabalho nos Estados Unidos.

Anualmente , 2% a 5% da população adulta consulta médico ou falta ao trabalho por causa de Dor Lombar

Responsável por 10 a 15% de todas as faltas ao trabalho nos paises desenvolvidos

A soma de recursos envolvidos com o afastamento do trabalho e a recuperação desses pacientes atinge cifras fantásticas.

Spine. 1997 Apr 15;22(8):877-81

< 30 dias > 30 dias

Disco intervertebral

Estruturas neurais intra e extra canal

Integração simpática & Inervação discal

Inervação - principais elementos

Complexidade e simultaneidade de inervação ...

Biomecânica

Centro de rotação – 1/3 posterior do disco

Sobrecarga na porção póstero lateral (bilateral) da vértebra: Raízes nervosas mais susceptíveis ao contato com o disco.

Manometria Pressão

discal X Postura

Epidemiologia (UK)

Quem tem dor?

49% pop. ao menos 24 hs de dor lombar no ano 2000

1 em cada 5 ->dor lombar pela primeira vez em 1998

1/3 dos britânicos tiveram dor lombar em 1991

4 em cada 5 britânicos terão dor lombar ao longo da vida

1. (Palmer K.T,et all “Back pain in Britain: comparison of two prevalence surveys at an interval of 10 years” B.M.J. 2000 320 1577-1578)

2. (The Prevalence of Back Pain in Great Britain 1998 Department of Health)

3. (Walsh K, Cruddes M, & Coggon D. Low Back Pain in eight areas of Britain J. Epidemiol. Comm. Health 1992 46 277-230 )

4. Maniadakis A., Gray A, The economic burden of back pain in the UK Pain 2000 84 95-103

Epidemiologia (UK)

Quantos tem dor?

População britânica 1998 58.970.000

Com Dor Lombar 16.000.000

Dor Lombar > 4 semanas 8.000.000

Dor Lombar por todo ano 2.500.000

Dor Consultaram médico 5.000.000

Dor e incapacitados 1.100.000

Dor Cons. outro especialista 500.000

Recebendo seguro social

primariamente p/dor lombar 430.000

1. The Prevalence of Back Pain in Great Britain 1998 Department of Health

2. Disability Data from the Labour Force Survey , Labour Market Trends June 1998

3. OH guidelines Carter JT, Birrell LN (Editors) 2000. Occupational health guidelines for the management of low back pain at work - principal recommendations. Faculty of Occupational Medicine, London

Epidemiologia (UK)

Dor e gênero

Dor lombar e sexo feminino

41 % das mulheres tem dor lombar a cada ano

80 % destas tem dor há mais de 1 ano

Comparativamente tem dor mais duradoura e ficam mais incapacitadas pela dor que os homens

Menstruação pode precipitar dor lombar

40 a 60% das gestantes tem dor lombar

Mais freqüentes precipitantes:

Carregar objetos no lar

Utilizar aspirador de pó

Jardinagem

The Prevalence of Back Pain in Great Britain 1998. Office for National

Statistics. Social Survey Division, Office for National Statistics

Fatores de risco - Profissões

Motoristas :

Se dirigem > 25.000 milhas/ano

Média de > 22 dias de lombalgia/ano

Motoristas de trem : 2 x mais propensos a DL

Caixa de supermercado: 31% c/DL

Telefonistas : 57% c/DL

Gastos específicos em dor lombar(UK)

Consultas médicas £140.6 million

Fisioterapia sistema público £150.6 million

Physiotherapy privada £100.5 million

Osteopathy privado £172.8 million

Chiropractic privado £ 69.1 million

Hospitalização pública £512.0 million

Gastos (UK)

The economic burden of back pain in the UK Pain 84 (2000) 95-103

Patologias vertebrais associáveis a dor lombar

Cifose, escolise

Herniação discal Doença degenerativa discal

Espondilose - artrose

Estenose de canal vertebral Estenose de canal lateral

Espondilolistese

Dor lombar é comum

“Doença” lombar é comum

Mas não são causa efeito

Hérnia de disco

Hernia de disco

However, the good news is that the majority of disc herniations (90%) do not require surgery, and will resolve with conservative, nonoperative treatment, without

significant long-term sequelae. Unfortunately, approximately 5% of patients with herniated, degenerated discs will go on to experience symptomatic or severe and incapacitating low back pain which significantly affects their life activities and work.

Copyright© 1998-2001; American Association of Neurological Surgeons / Congress of Neurological Surgeons

Sinais de Wadell

Instrumentação X TTO cognitivo da DL Estudo

randomizado, 2 anos FU

Pain 122 (2006) 145–155

Instrumentação X TTO cognitivo da DL

Pain 122 (2006) 145–155

Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 13: injection therapies, low-back pain, and lumbar fusion. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):707-15, 2005 Jun.

In summary, there is no meaningful evidence in the medical literature that the use of epidural injections is of any long-term value in the treatment of patients with chronic low-back pain.

The literature does indicate that the use of lumbar epidural injections can provide short-term relief in selected patients with chronic low-back pain.

There is evidence that suggests that facet joint injections can be used to predict outcome after RF ablation of a facet joint.

The predictive ability of facet joint injections does not appear to apply to lumbar fusion surgery. No evidence exists to support the effectiveness of facet injections in the treatment of patients with chronic low-back pain.

There is conflicting evidence suggesting that the use of local TPIs can be effective for the short-term relief of low-back pain.

There are no data to suggest that TPIs with either steroids or anesthetics alone provide lasting benefit for patients suffering from chronic low-back pain.

Intervenções terapeuticas

intradiscal electrothermal therapy is moderate in managing chronic discogenic low

back pain, annuloplasty the evidence is limited. percutaneous disc decompression, the evidence is moderate for short-term and limited

for long-term relief for automated percutaneous lumbar discectomy, and percutaneous laser discectomy,

limited for nucleoplasty and for DeKompressor technology.

Pain Physician. 2007 Jan;10(1):7-111

Outras escalas...

Seguimento

Tabelas ...

1-2

Enjoyment

of life

Overall mood

Work

Sleep

Enjoyment

Mood

Relations with others

Ability to walk

Work

Sleep

Enjoyment

Mood

General activity

Relations with others

Ability to walk

Work

Sleep

Enjoyment of life

Overall mood

3-4

5

6-7

8-10

Functional impact significantly correlates with pain severity

(P<0.0001) – measured with BPI

Cleeland CS, et al. Pain. 1996;67:267-273.

Rosenfeld B, et al. Pain. 1996;68:323-328.

Pain Intensity and Functional Interference

As 3 Etapas para o tratamento

Definir problemas e seqüelas adversas Identificar fatores de contribuição para dor

Determinar impacto da dor na função

Determinar risco e conseqüências adicionais da dor

Identificar objetivos do paciente Reduzir espasmos e dor correlata

Aumentar tolerância a exercícios

Alcançar independência

Retornar ao trabalho

Desenvolver plano de tratamento interdisciplinar de dor Tratar sintomas como espasticidade e patologias

clinicas associadas

Tratar problemas relativo a reabilitação como depressão... esfíncteres

Conclusões