Uso teraputico dos analgsicos e outros frmacos no tratamento da dorTeresa Schwalbach

Definio de dor Experincia sensorial e emocional desagradvel associada a leso tecidular real ou potencial ou descrita como tal

IASP (International Association Study of Pain)

Tipos de dor (1)Segundo mecanismo fisiopatolgico:

Dor nociceptivaDor neuropticaDor psicognea

Tipos de dor (2)Dor nociceptiva:

Excesso de estimulao dos nociceptores

Somtica Ex: traumtica, inflamatria, degenerativa

Visceral: infiltrao, compresso ou distenso de rgos activa nociceptores dor mal localizada, profunda frequentemente acompanhada de dor referida

Tipos de dor (3) Dor neuroptica: interrupo/leso das vias da dor

compresso de tronco nervoso (ex citica

sequelas por leso nervosa permanente (leso ps herptica, dor ps amputao - membro fantasma)

Psicognea

Tipos de dorsegundo a durao

Durao Curta PersistenteFinalidade biolgicaSinal de alarmeIntil, invalidanteComponente afectivaAnsiedadeDepressoEvoluoAuto-reparaoAuto-manutenoModelo teraputico

Objectivo teraputicoClssico

CurativoPluridimensional (somato-psico-social)

Readaptao

Tipos de dor (4)Quanto intensidade:

ligeira moderada Intensa

Instrumentos de avaliao: importncia da quantificao (escalas da dor)

Avaliao da dorQual o tipo de dor (durao)?Aguda ou crnicaQual o mecanismo gerador?Dor nociceptivaDor neuropticaDor psicogneaQual a intensidade da dor?Escalas da dor: numrica, verbal, visual analgica (EVA), EOAvalio psicolgica: depresso e ansiedade

Os 3 nveis da OMS Dor mto intensa e/ou fracasso Tto precedenteDor >= 7 Nvel III Morfina Petidina Dor moderada Dor 4 - 6Nvel II Tramadol+ Paracetamol Codena+Paracetamol Codena+ AAS (AINEs) Dextropopoxifeno+Paracetamol Dor ligeira Dor < 4Nvel I AINEs - Paracetamol

Classificaodos analgsicos No opiides: Paracetamol e AINE

Opiides:

Fracos (Dextropopoxifeno, Codena, Tramadol)

Fortes (Morfina, Petidina)

Analgsicos no opiides

FrmacoPosologiaDurao TtoApresentao

Paracetamol 80mg/Kg/dia 4 g /diaProlongadaXarope,Comp, Sup, AmpIbuprofeno30 mg/kg/dia 1200mg/diaTemporriaXarope, CompDiclofenac3 mg/Kg/dia 150 mg/diaTemporriaComp,Sup, AmpAAS80mg/Kg/d4 g/diaTemporriaComp, AmpKetorolacPO 10mg 3-4x/diaIM ou IV 10-30mg 3-4x/dTemporriaComp, Amp

Indometacina1,5 - 2,5mg/Kg/dia25 mg 3x/diaTemporriaCps, Sup

Efeitos secundriosdos AINEsDigestivos lcera ppticaRespiratriosCardiovascularesNeurolgicosRenais insuficincia renalHepticosHematolgicosHipersensibilidade

Comparao do Paracetamol e AINEs em relao aos efeitos secundrios

FrmacoGISNCHeptRenais

Paracetamol+++++Ibuprofeno+++++++Diclofenac+++++++AAS+++++++++++Ketorolac++++++Indometacina++++++++++++++++

Interaces medicamentosasdos AINEsAnti-coagulantesOutros AINEsGlucocorticidesLtioMetotrexatoDigoxina, anti-hipertensivos, diurticosAgentes com fortes ligaes s protenasAgentes que causam hipoprotrombinmia e/ou inbio da agregao plaquetar

Recomendaes para o uso dos analgsicos no opiidesUsar na dor ligeira e em associao, na dor moderada e intensa

Usar a dose mxima antes de mudar para outro nvel

Em associao com opiides doses necessrias de ambos

Recomendaes para o uso dos analgsicos no opiides (2)AINEs + lcool efeitos GI

Paracetamol + lcool disfuno heptica

No usar mais que 1 AINE em simultneo

Reduzir a dose nos idosos

Administrar com alimentos

Opiides - Doses recomendadas

FrmacoDosesNotasMorfinaPO 10-30 mg 4/4h SC/IM 5-10 mg 4/4h IV 50-200 mcg/Kg PO LP 10-30 mg 12/12hFrmaco de escolha na dor severa

PetidinaIM 1-1,5 mg/Kg 3-4/4IV 0,5-1 mg/KgRisco de convulses*IMAO hiperpirexia e/ou convulsesTramadolPO 50-100 mg 6/6 hIM/IV 1-1,5 mg/Kg 6/6hFraca ligao aos receptores opiides+inibio da recaptao de NA e serotoninaCodenaPO 15-60 mg 6/6 hDor moderada; Associar AAS/ outro AINE/ ParacetamolDextropopoxifenoPO 65 mg 4/4hMenos eficaz que Codena Mx 390 mg/dia

NaloxonaIV 100 mcg/Kg 0,4 mgAntagonistaTitular a dose

Principais efeitos adversos dos opiides

EfeitoManifestaoAlteraes do humorDisforia, euforiaSonolnciaLetargia, apatia, confuso, dificuldade de concentraoEstimulao dos quimiorreceptores da Z. GatilhoNusea e vmitos

Depresso respiratria FR motilidade GIObstipaoLibertao de histaminaUrticria, prurido, exacerbao asmaTolernciaMaiores doses para mesmo efeitoDependnciaSnd. abstinncia

Distinguir uso clnico dos opiides de adico (uso abusivo) Uso clnico: alvio da dor

Dtes com dor aguda necessitam doses importantes de opiides no incio e menores + tarde Dtes com dor crnica precisam de doses progressiva/ + elevadas devido + progresso da doena que tolerncia

Uso abusivo: uso de opiides com outras intenses que no tratar dor dependncia

Risco de dependncia com uso clnico

Muito raro (estudo de 12.000 casos refere 4 casos de dependncia induzida pelo tratamento

Tratar doentes dependentes de narcticos tal como os outros doentes

Causas comuns de fracasso do tratamento analgsico (1)Sobrestimar o efeito analgsico

Substimar as necessidades analgsicas do dte

Ter preconceito em relao a certos frmacos (opiides)

Falta de conhecimento da avaliao da dor e da farmacologia dos analgsicos

Causas comuns de fracasso do tratamento analgsico (2)Dte no se queixa por receio de adico

Dte no comunica com quem o trata por receio de ser rotulado como adicto

Dte no sabe como comunicar ou tem receio de comunicar com equipa mdica.

Outros frmacos usados no tratamento da dorAnestsicos locais: Lidocana e Bupivacana (bloqueios diagnsticos -infiltrao em zonas gatilho, bloqueios teraputicos epidural para lombociatalgia), creme, gel

Ketamina (antagonista dos receptores NMDA): oral e im (dose analgsica 0,5 mg/Kg), perfuso

Entonox (mistura equimolecular de O2 + N2O

Adjuvantes (1)Antidepressivos:

Doses baixas a moderadas - amitriptilina (12,5 - 50 mg/dia), imipramina

Alterao da resposta psicolgica dor

Actividade analgsica intrnseca

Potenciam analgsicos opiides

Adjuvantes (2) Anti-epilpticos: carbamazepina, fenitona, gabapentina

Corticosterides: prednisolona, dexametasona

Efeito anti-inflamatrio, reduo do edema

Adjuvantes Espasmolticos: dor de origem visceral (clica renal, biliar

Neurolpticos (distrbios do sono, antiemticos-haloperidol)

Benzodiazepinas (distrbios do sono)

Laxantes (bisacodil, glicerina, lactulose)

Escolha dos grupos farmacolgicos consoante tipo de dorDor nociceptiva: Paracetamol e AINE e os opiides (de acordo com escala da OMS)

tem menos efeitos secundrios mas mais cara

Combinados permite uso de doses de cada um e incidncia dos efeitos secundrios

Escolha dos grupos farmacolgicos consoante tipo de dor (2)Dor neuroptica: Antidepressivosactuam mais rpido e em doses que no tratamento da depressoantigos antidepressivos com efeitos mixtos serotoninrgicos e noradrenrgicos so + eficazes e muito + baratos (amitriptilina)

Escolha dos grupos farmacolgicos consoante tipo de dor (3)Antiepilpticos: carbamazepina (+ usada), gabapentina

nec. doses mais baixas que para tto epilepsia

aumentar gradual/ de acordo com resposta adapatar dose consoante efeitos secundrios

ConclusesA dor no s desagradvel! Pode ser prejudicial para o doente!

importante classificar a dor para estabelecer uma estratgia teraputica

A dor nociceptiva responde aos analgsicos clssicos (paracetamol, AINes e opiides)

A dor neuroptica responde melhor aos antidepressivos e antiepilpitcos)

O alvio da dor um direito humano bsico, sendo moral e eticamente inaceitvel no combat-la