HERNIAS INGUNALES CONFERENCIA DE CIRUGÍA 2010

DR.GONZALO CARLO ORTIZ

INTRODUCCIÓN.

Las hernias de la zona inguinal comprenden las hernias inguinales y las crurales o femorales. La operación de hernia es una de las más comunes de la cirugía ambulatoria; se calcula que se realizan 750.000 procedimientos anuales en los Estados Unidos. Las hernias inguinales predominan en los hombres. Aunque las padecen personas de toda edad, la presente guía sólo trata del paciente adulto.

La hernia inguinal no es algo “que se rompió” sino más bien un bulto o masa en la ingle que se forma como consecuencia de la debilidad de las capas que forman la pared abdominal, con protrusión del contenido intraabdominal a través del defecto de la pared. Se han descripto numerosos sistemas de clasificación de las hernias inguinales, pero ninguno se acepta universalmente. La clasificación clásica comprende la hernia inguinal directa, la indirecta y la hernia crural. La hernia directa se produce por el debilitamiento de la pared posterior del canal inguinal que facilita la protrusión del contenido abdominal. La hernia indirecta se forma a lo largo del cordón espermático o el ligamento redondo dentro del canal inguinal. La hernia crural pasa detrás del canal inguinal y protruye a lo largo del trayecto de los vasos femorales.

Cuadro clínico y diagnóstico

Las hernias inguinales pueden ser asintomáticas (descubiertas accidentalmente durante el examen físico) o aparecer como un bulto que el propio paciente descubre. Pueden acompañarse de dolor vago en la región inguinal que generalmente se acentúa al hacer fuerza o actividad física. El paciente también puede presentarse con complicaciones de la hernia inguinal, como incarceración (hernia irreducible) o estrangulación intestinal que causa la obstrucción de ese segmento de intestino. Dado que la mayor parte de las hernias deben ser corregidas quirúrgicamente, el paciente será derivado a un cirujano para su evaluación y tratamiento quirúrgico. No hace falta ecografía ni otro estudio radiológico porque el diagnóstico por lo común se hace por examen físico, preferentemente con el paciente de pie y haciendo fuerza con la glotis cerrada (maniobra de Valsalva).

El diagnóstico es más difícil en el paciente ocasional que presenta dolor inguinal (inguinodinia) pero sin bulto inguinal ni signos positivos en el examen físico. Este paciente puede no tener una hernia sino más bien una distensión muscular a nivel de la ingle. Por el contrario, si no se halla una hernia en el examen físico pero el paciente describe un bulto inguinal, todavía podría tratarse de una hernia. Las hernias crurales pueden manifestarse por dolor en la raíz del muslo más que como un bulto, y son especialmente difíciles de diagnosticar en los ancianos y los obesos. La ecografía o los estudios por imágenes pueden ayudar a definir la anormalidad. Aunque estas hernias menos frecuentes se producen preponderantemente en mujeres de edad, el tipo más común de hernia inguinal de esta población de pacientes todavía sigue siendo la hernia inguinal indirecta.

La mayor parte de las hernias se reducen con facilidad, no provocan dolor a la palpación o éste es mínimo, y pueden ser derivadas en forma programada al cirujano en un lapso de semanas. Sin embargo, si la hernia es dolorosa a la palpación y es irreducible el paciente será derivado de inmediato, dado el riesgo de estrangulación del intestino o de otras vísceras. No deberá intentarse forzar la reducción de una hernia inguinal mediante relajantes, bolsas de hielo o con peso o manteniendo compresión. Los síntomas como náuseas y vómitos alertan sobre la posibilidad de obstrucción intestinal que hace perentoria la derivación a cirugía.

Tratamiento

La mayoría de las hernias inguinales puede operarse en forma programada. La cirugía de urgencia se requiere en el caso de hernias irreducibles con síntomas agudos o de una hernia con incarceración crónica que súbitamente comienza a doler, ya que esto último indica estrangulación inminente. Si bien el diagnóstico sin demora puede evitar morbilidad y mortalidad importantes, esta emergencia clínica causa el óbito de más de 2.000 pacientes por año en los Estados Unidos.

Las hernias inguinales deben ser corregidas quirúrgicamente. Los cinturones suspensorios o las trusas deberían desaconsejarse y limitarse a los pacientes que no son candidatos a una operación programada. La fibrosis crónica que provoca el uso de estas prendas puede hacer más dificultosa la operación y elevar el riesgo de complicaciones. Las hernias crurales siempre deben operarse porque se acompañan de una alta incidencia de protrusión de intestino. Los ancianos con enfermedades comórbidas de poca monta pueden tolerar muy bien la cirugía ambulatoria programada, que puede llevarse a cabo con sedación por vía endovenosa y anestesia local. Deberá hacerse el máximo esfuerzo por evitar las operaciones de urgencia de las hernias incarceradas crónicas, que se producen preponderantemente en los ancianos. El momento oportuno para la cirugía está determinado por los síntomas.

La meta de toda operación de hernia inguinal o crural es la reparación del defecto de la pared abdominal. Los tres procedimientos básicos son los que se mencionan a continuación: (1) herniorrafia abierta (la operación “anatómica” clásica que utiliza el propio tejido del paciente); (2) herniorrafia abierta sin tensión (en la cual se utiliza una malla para cruzar o cubrir el defecto, y (3) reparación por vía laparoscópica (una herniorrafia sin tensión que también utiliza malla. En general, las herniorrafias clásicas que se basan en la plástica de los tejidos fueron reemplazadas por las operaciones sin tensión o con malla. Entre ellas se cuentan la técnica de Lichtenstein, la de “tapón y parche” [plug and patch de la bibliografía sajona], la laparoscópica y las técnicas mixtas. Ninguna de estas técnicas en especial demostró ser superior y todas pueden alcanzar excelentes resultados si son realizadas por cirujanos bien entrenados y con la suficiente experiencia en estos procedimientos. Las técnicas de herniorrafia abierta pueden realizarse sin riesgos con anestesia local, regional o general, y los resultados son asimilables, pero la operación por vía laparoscópica requiere anestesia general.

En determinados casos escogidos la hernia puede tratarse en forma no quirúrgica bajo observación estricta. Las hernias que pueden seguirse médicamente son las directas de cuello amplio que se reducen con facilidad, especialmente en los pacientes ancianos asintomáticos o cuando el riesgo quirúrgico es muy elevado.

Riesgos

El riesgo de infección o de hematoma importante es de aproximadamente 1%. Con las técnicas actuales sin tensión la recurrencia herniaria ocurre en 2% a 5% de los pacientes y requiere una nueva operación. El dolor inguinal crónico (inguinodinia) puede verse después de la operación de hernia (alrededor de 5%) y es un problema de difícil solución que puede necesitar tratamiento multidisciplinario del dolor o nueva cirugía.

Resultados previsibles

Los estudios de corto plazo sobre resultados indican que es posible retomar las actividades normales después de la cirugía de hernia abierta o laparoscópica. Las actividades cotidianas

pueden recomenzarse pocos días después de la operación en la medida en que el paciente se sienta cómodo. Los analgésicos orales sólo se continúan durante algunos días. No es aconsejable, por lo general, levantar grandes pesos ni efectuar actividad física intensa antes de transcurridas cuatro a seis semanas de la operación, aunque los pacientes pueden comúnmente reiniciar aquella actividad física con la cual se sientan cómodos e incrementarla a su propio ritmo.

Capacitación y acreditación necesarias para realizar operaciones de hernia inguinal y crural

Aquellos cirujanos que han obtenido o que son candidatos a obtener la acreditación otorgada por el Colegio Norteamericano de Cirugía (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada) o una institución equivalente, realizarán operaciones de hernia inguinal en la urgencia o en forma programada. Estos cirujanos han completado satisfactoriamente por lo menos cinco años de entrenamiento quirúrgico después de su graduación como médicos, y están calificados para realizar operaciones abiertas de hernia inguinal aplicando técnicas con tensión o sin ella. Hace falta contar con entrenamiento avanzado en técnicas miniinvasivas para el tratamiento endoscópico de la hernia inguinal. La competencia del cirujano deberá basarse en la capacitación recibida (educación), la experiencia y los resultados.

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