1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDEHOSPITAL UNIVERSITÁRIO Dr. MIGUEL RIET CORREA Jr.

SETOR DE EDUCAÇÃO PERMANENTE HU FURGPROF. Dr. EDAIANE BARROS

SUS: princípios e diretrizes – aplicação (aula 2)

A Constituição de 1988 incorpora conceitos, princípios e uma nova lógica de organização da saúde, propostos pelo movimento de Reforma Sanitária, expressos nos artigos 196 a 200:

o conceito de saúde entendido numa perspectiva de articulação de políticas econômicas e sociais; a saúde como direito social universal derivado do exercício da cidadania plena e não mais como direito

previdenciário; a caracterização dos serviços e ações de saúde como de relevância pública; a criação de um Sistema Único de Saúde (descentralizado, com comando único em cada esfera de

governo, atendimento integral e participação da comunidade); a integração da Saúde à Seguridade Social.

Apesar dos avanços propostos na nova legislação os interesses corporativos do setor privado e as divergências internas do Poder Executivo, retardaram sua regulamentação. Apenas em setembro de 1990, a Lei n° 8.080 – Lei Orgânica da Saúde foi promulgada.

• A influência da VIIIª Conferência Nacional de Saúde• SAÚDE = DIREITO do POVO e,• DEVER DO ESTADO (políticas sociais e econômicas)

Art. 196 – A saúde é direito de todos e dever do Estado , garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação ”

Princípios são aspectos que valorizamos nas relações sociais, a maioria derivados da moral, da ética, da filosofia, da política e do direito. São valores que orientam o nosso pensamento e as nossas ações. Funcionam como se fossem os mandamentos no caso das religiões. Já as diretrizes são orientações gerais de caráter organizacional ou técnico que auxiliam as diferentes partes que compõem o sistema de saúde a seguirem nas mesma direção ou, talvez, no mesmo caminho.

Lei n° 8.080 – Lei Orgânica da Saúde

Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços de saúde, regulamentando o capítulo da Saúde na Constituição. Apesar de ter sido aprovada pelo Congresso Nacional, o ex-presidente Collor efetuou um conjunto de vetos em dois eixos essenciais para a implantação do SUS:

Participação popular e controle social (Conselhos e Conferências de Saúde); Financiamento do SUS (transferência direta e automática de recursos a estados e municípios,

eliminação de convênios e definição dos critérios de repasse). Também não foram incluídos os dispositivos de regulação do setor privado, inclusive da atenção médica supletiva e do setor de alta tecnologia. Também não foram incluídos os dispositivos de regulação do setor privado, inclusive da atenção médica supletiva e do setor de alta tecnologia. Esses vetos geraram intensa reação do movimento de saúde, coordenado pela Plenária Nacional de Saúde, forçando um acordo entre as lideranças partidárias do Congresso e do Governo, resultando na Lei n° 8.142, de 28/12/1990.

Lei nº 8.142, de 28/12/1990

Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, por meio das Conferências de Saúde, que deverão se reunir a cada quatro anos, com a representação dos vários seguimentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis Municipais,

2

Estaduais e Nacional e dos Conselhos de Saúde (órgãos colegiados compostos por representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários), que em caráter permanente e deliberativo, atuam na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros.Dispõe ainda sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros, criando os Fundos de Saúde em cada instância de governo e determinando que os repasses de recursos sejam feitos automaticamente, fundo a fundo.

Princípios Doutrinários do SUS

Universalidade, Equidade, Integralidade

# UNIVERSALIDADETodas as pessoas têm direito à saúde, independente de cor, raça, religião, local de moradia, situação de emprego ou renda... A saúde é direito de cidadania e dever dos governos Municipais, Estaduais e Federal.

# EQUIDADETodo cidadão é igual perante o SUS e será atendido e acolhido conforme as suas necessidades, sendo assim, os serviços de saúde deverão reconhecer e acolher estas diferenças, trabalhando para atender as diferentes necessidades, diminuindo as desigualdades existentes na qualidade de vida e saúde das diferentes camadas socioeconômicas.

# INTEGRALIDADE As ações de saúde devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para a proteção, recuperação e reabilitação da saúde dos brasileiros, buscando a maior autonomia possível para cada cidadão, dentro das especificidades de sua situação. Os serviços devem funcionar atendendo o indivíduo como ser humano integral submetido às mais diferentes situações de vida e trabalho, que o levam a adoecer e a morrer.

A atenção deve dirigir-se à saúde e não só às doenças, o que exige intervenções destinadas à erradicação das causas e diminuição dos riscos, além do enfrentamento dos danos.

Princípios Organizacionais (diretrizes)

Regionalização e HierarquizaçãoO sistema deve estar apto, dentro do limite de sua complexidade e capacidade tecnológica, a resolver os problemas de saúde que levem um cidadão a procurar os serviços, em cada nível de assistência. Deve, ainda, enfrentar os problemas coletivos relacionados à saúde, a partir da ideia de que os serviços são responsáveis pela vida dos cidadãos de sua área ou território de abrangência, resolvendo o que for pertinente ao seu nível de complexidade.

Resolutividade O sistema deve estar apto, dentro do limite de sua complexidade e capacidade tecnológica, a resolver os problemas de saúde que levem um cidadão a procurar os serviços, em cada nível de assistência. Deve, ainda, enfrentar os problemas coletivos relacionados à saúde, a partir da idéia de que os serviços são responsáveis pela vida dos cidadãos de sua área ou território de abrangência, resolvendo o que for pertinente ao seu nível de complexidade.

DescentralizaçãoAos Municípios cabe, portanto, a maior responsabilidade na implementação das ações de saúde diretamente voltadas para os seus cidadãos.

Participação dos CidadãosConstitucionalmente está garantido que os cidadãos, por meio de suas entidades representativas, participem do processo de formulação das políticas de saúde e do controle de sua execução, em

3

todos os níveis, desde o Federal até o local. Esta participação deve se dar nos Conselhos de Saúde (Nacional, Estadual, Municipal e Local), com representação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores de serviços, com poder deliberativo.Conferências de Saúde, nas três esferas de governo, são as instâncias máximas de deliberação, devendo ocorrer periodicamente, definindo as prioridades e linhas de ação sobre a saúde. É dever das instituições oferecer as informações necessárias para que a população se posicione sobre as questões que dizem respeito à saúde.A representação dos conselhos de saúde que é definida pela Lei n° 8.142, determina que os mesmos deverão ser paritários e tripartites, em todas as esferas de governo

Complementaridade do Setor PrivadoEntre os serviços privados, devem ter preferência os serviços não lucrativos (Hospitais Filantrópicos – Santas Casas), conforme determina a legislação. Assim cada gestor deverá: Planejar primeiro o setor público; e, Complementar a rede assistencial com o setor privado não lucrativo.

Entende-se que o SUS é um sistema público de saúde que, ainda que não nominado, existe um Sistema Nacional de Saúde, constituído pelo setor público (SUS) e setor Privado.Como o setor privado participa do SUS (CF 1988 Art 199 § 1º)? Quando as unidades públicas de saúde não forem suficientes para garantir o atendimento as pessoas de uma determinada área. De Forma COMPLEMENTAR, por meio de contratos ou convênios seguindo os princípios e diretrizes do SUS. PRIORIDADE para as Instituições Filantrópicas e Sem fins lucrativos PRIORIDADE não é exclusividade

CF 1988 Art 199 § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do SUS, segundo as diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos . CF 1988 - Art. 199 “A assistência à saúde é livre à iniciativa privada...”§ 2° É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios e subvenções às instituições privadas COM fins lucrativo.§ 3° É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais Estrangeiros na assistência à saúde no País salvo nos casos previstos em lei .§4° A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento , bem como coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados sendo vedado todo tipo de comercialização ”

Quais as atribuições do SUS (art. 200 CF 1988) ?Art. 200 CF 1988 “Ao SUS compete , além de outras atribuições , nos termos da lei:

1. Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos;

2. Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador 3. Ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde4. Participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;5. Incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico ;6. Fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas

e águas para consumo humano;7. Participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e

produtos psicoativos, tóxicos e radioativos ;8. Colaborar na proteção do meio ambiente nele compreendido o trabalho

Normas Operacionais Básicas – NOB

A implementação das NOBs gerou o processo de descentralização, com a adesão de um grande número de municípios às diferentes formas de gestão. Ocorre que esta descentralização se deu de forma muito rápida, sem o repasse financeiro correspondente e sem a devida valorização da estruturação regional da assistência. NOB/96 – suas principais diretrizes são:

√ Consolidação do pleno exercício do poder público municipal;

4

√ Caracterização das atribuições de cada nível de gestão;√ Reorganização do modelo assistencial com forte incentivo à atenção básica;√ Diminuição dos repasses por produção;√ Aumentando os repasses fundo a fundo.

Passa a existir apenas duas formas de gestão: Plena da Atenção Básica Plena do Sistema Municipal

Implantado o PAB – Piso da Atenção Básica , passando a financiar a atenção básica com pagamento per capita e não mais por procedimentos.Elaborou a PPI – Programação Pactuada Integrada , forma ascendente de planejamento, a partir das necessidades assistenciais de cada município, a fim de garantir o acesso da população a todos os serviços de saúde, dentro ou fora do município ou por encaminhamento ordenado e pactuado a municípios vizinhos, com proposta de repasse dos respectivos aportes financeiros.

Norma Operacional de Assistência à Saúde - NOAS

O tom municipalista, até então predominante, parece ter esgotado seu poder de progressão, surgindo aí a NOA – Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas/SUS/01/2001), reeditada em janeiro de 2002 (Brasil, 2001a, 2002b) com modificações resultantes de negociações na Comissão Intergestores Tripartite, aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde.A NOAS foi estruturada sobre o seguinte tripé:

• Regionalização e Organização da Assistência• Fortalecimento da Capacidade de Gestão do SUS• Revisão de critérios de Habilitação de Estados e Municípios

No entanto, sua rigidez nos desenhos regionais propostos, exigindo fluxos teóricos distantes da realidade regional, associadas à não implementação das redes de atenção devido a restrições financeiras, geraram um desgaste da proposta e sua não efetivação.

ANTES da NOB 01/96 DEPOIS da NOB 01/96

faturamentoCritérios Epidemiológicos

+ qualidade

Articulação do SUS nas diferentes Esferas de Governo - se dá através dos fóruns de negociação:

CIB = Comissão Intergestores Bipartite Município x EstadoCIT = Comissão Intergestores Tripartite Município x Estado x União

O que é a PPI ? PPI = Programação Pactuada (Entre gestores) e Integrada (Entre as instâncias de governo)A PPI é um importante instrumento(de gestão) negociado que traduz para todos os níveis de gestão, as responsabilidades, objetivos, metas, referências de atendimento entre os municípios, recursos e tetos orçamentários e financeiros . A PPI traduz a garantia de acesso universal aos serviços de saúde , diretamente ou por referência a outros municípios sempre por intermédio da relação gestor-gestor .

Sobre o PDR .... P = Plano D= Diretor R= (de) RegionalizaçãoRealizado com base nas necessidades assistenciais da população e na garantia de acesso dos cidadãos aos serviços em todos os níveis de atenção à saúde SISTEMAS FUNCIONAIS E RESOLUTIVOS

Referências

BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. – Brasília: CONASS, 2007.

SANTOS, L (org). Direito da Saúde no Brasil. Campinas, SP: Saberes Editora, 2010.

PAIM, JS. O que é SUS? Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009.

5

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDEHOSPITAL UNIVERSITÁRIO Dr. MIGUEL RIET CORREA Jr.

SETOR DE EDUCAÇÃO PERMANENTE HU FURGPROF. Dr. EDAIANE BARROS

SISTEMA DE COMPLEXIDADE NA ATENÇÃO À SAÚDE: 1ª, 2ª,3ª (aula3)

O SUS deve enfrentar um duplo desafio: abrir as portas do sistema para garantir o atendimento à população historicamente desassistida em saúde (fato que tem alcançado sucesso no Brasil, por meio de ampla expansão da atenção básica em saúde, desde a implantação do sistema, em 1988) e, ao mesmo tempo, implantar redes de atenção à saúde que possam dar conta das necessidades de atendimento (quesito em que o SUS ainda não obteve sucesso, persistindo desigualdades de acesso significativas entre as diferentes regiões do país).

De certa forma, apresenta-se como a linha de base normativa da organização dos serviços de saúde de média e alta complexidade no SUS, antes da efetivação dos novos processos de pactuação, em discussão pelos gestores do SUS, a partir da publicação da Portaria GM/MS n. 399/2006, que divulga o Pacto pela Saúde 2006.

Capacidade que uma unidade de saúde tem para prestar assistência. Primária (1ª) ou Básica: generalista; baixa complexidade tecnológica; foco na promoção e prevenção. Secundária (2ª): maior nível tecnológico; mais especialistas; médio nível de complexidade. Terciária (3ª): alto nível tecnológico e alta complexidade; muito especializado.

Intervenção ou atuação do profissional de saúde.H.N.D. (História Natural da Doença)

____________ ____________ ___________ _________________________Pré-patogênico Patogênico Pós-patogênico(prevenção 1ª) (prevenção 2ª) (prevenção 3ª)

Primária (1ª): prevenir que a doença ocorra (ex: saneamento, vacinas, etc.). Secundária (2ª): diagnóstico e tratamento; prevenir mais agravos durante a doença. Terciária (3ª): reabilitar e reinserir na sociedade; prevenir que a doença reincida.

A atenção básica (1ª) caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, e dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território.

É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e da continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.(...). A atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde. Portanto, a atenção básica é entendida como o primeiro nível da atenção à saúde no SUS (contato preferencial dos usuários), que se orienta por todos os princípios do sistema, inclusive a integralidade, mas emprega tecnologia de baixa densidade.

Por tecnologia de baixa densidade, fica subentendido que a atenção básica inclui um rol de procedimentos mais simples e baratos, capazes de atender à maior parte dos problemas comuns de saúde da comunidade, embora sua organização, seu desenvolvimento e sua aplicação possam demandar estudos de alta complexidade teórica e profundo conhecimento empírico da realidade.

6

De fato, na mesma portaria, quando é descrita a infra-estrutura necessária para a atenção básica, destaca-se a unidade básica de saúde, com ou sem saúde da família, com equipe multiprofissional composta por médico, enfermeiro, cirurgião, etc.

Assim, fica claro que, embora a atenção básica em saúde seja entendida como a base orientadora do sistema, sua porta de entrada preferencial e que deva ter visão integral da assistência à saúde para sua população adscrita, os procedimentos realizados diretamente em seus serviços, não esgotam as necessidades dos pacientes do SUS.

Atenção 2ª - Média complexidade - garantidas no âmbito microrregional, regional ou estadual , de acordo com: o tipo de serviço, a disponibilidade tecnológica, as características do estado, definição no PDR do estado.Quem organiza? O gestor estadual, com base nas PPIs.

A média complexidade ambulatorial é composta por ações e serviços que visam atender aos principais problemas e agravos de saúde da população, cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento. Ações mínimas da média complexidade devem ser garantidas no âmbito dos módulos assistenciais.

Atenção 3ª – Alta Complexidade = Conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção básica e de média complexidade).

O controle, a avaliação e a fiscalização das ações e dos serviços de saúde e a elaboração de normas técnicas, padrões de qualidade e parâmetros de custos para a assistência à saúde de forma geral são funções comuns às três esferas de governo (Art. 15, Incisos I e V).

Entretanto, é atribuído ao Ministério da Saúde (MS) definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistência de alta complexidade e de rede de laboratórios de saúde pública (Art. 16, Inciso III). O MS tem competência também para identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento de padrões técnicos de assistência à saúde, estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional, em cooperação técnica com as outras esferas de governo (Art. 16, Inciso XI e XIX).

Às Secretarias Estaduais de Saúde é atribuída competência de acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS (Art. 17, Inciso II). É atribuída também às Secretarias Estaduais a identificação dos estabelecimentos hospitalares de referência, a gestão dos sistemas públicos de alta complexidade, de referência estadual e regional, e a coordenação da rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros, além da gerência das unidades que permaneçam em sua organização administrativa (Art. 17, Incisos IX e X).

A esfera municipal de saúde tem competência para planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde (inclusive laboratórios públicos de saúde e hemocentros (Art. 18, Incisos I e VIII)). Cabe, também, às prefeituras, participar do planejamento, da programação e da organização da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulação com sua direção estadual.

Referências

BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. – Brasília: CONASS, 2007.

SANTOS, L (org). Direito da Saúde no Brasil. Campinas, SP: Saberes Editora, 2010.

PAIM, JS. O que é SUS? Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009.

Bom estudo queridos colegas!!!Prof Edaiane