3 Anemias Carenciais Ferropenia

© L. A. Burden 2005

HEMATOLOGIAAULA 3

PARTE 2ANEMIA FERROPÊNICA

Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829)

Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP)

Professor Uningá/Maringá/PR

Agosto/2013

CONCEITOS

• Anemia (OMS): “estado em que a concentração de hemoglobina do sangue é baixa devido carência de nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem desta”

• Dados regionais têm demonstrado elevada prevalência de anemia no Brasil, em todas as idades e níveis socioeconômicos

Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática . Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8

CONCEITOS

• A deficiência de ferro é a mais comum das carências nutricionais, com maior prevalência em mulheres e crianças, principalmente nos países em desenvolvimento

Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática .

Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8

EPIDEMIOLOGIA

• Em estudo brasileiro, 53% das 20.952 crianças avaliadas apresentavam anemia ferropênica

• Em revisão de estudos regionais, estimou-se uma taxa de 20% de anemia entre os adolescentes

• Organização Pan-Americana da Saúde: 42% das gestantes no Brasil são anêmicas

Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática. Jordão RE et al. Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8

Deficiência de ferro na adolescência. Garanito MP et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):45-48

Parâmetros para avaliação do estado de ferro. Paiva AA et al. Rev Saúde Pública 2000;34(4):421-6

Anemia como problema de saúde pública: uma realidade atual. Batista Filho, M. et al. Ciência & Saúde Coletiva 2008;3(6):1917-1922

ETIOLOGIA DA FERROPENIA

• Fatores Fisiológicos (maior necessidade):

– Gestação, Parto, Puerpério, Lactação

Necessidade adicional de ferro:• Gestantes sem anemia

≈1g (4mg/dia)• Gestantes com anemia

>2,5g de ferro

Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246


• Fatores Nutricionais:

– Dieta com baixa quantidade de ferro heme

– Absorção: 20-30% do ferro “animal” (heme) e 1-7% do ferro “vegetal” (inorgânico, não-heme)

– Antiácidos, fitatos, fosfatos, oxalatos e tanino diminuem a absorção de ferro



• Fatores Nutricionais:

– Vegetarianos, principalmente mulheres em idade reprodutiva, têm mais chances de ter deficiência de ferro, assim como idosos e pessoas com doenças psiquiátricas (demência)

– Lactentes: leite é uma fonte pobre de ferro

– Crianças: nutrição inadequada, verminoses ou sangramentos (GI)



• Fatores Patológicos (perda de sangue ou diminuição de absorção):

– Sangramentos (crônicos):

» Menorragia

» GI

» Urinário, Respiratório etc.

» Doações de sangue etc.



• Fatores Patológicos (perda de sangue):

– Menorragia: maior causa nas mulheres em idade fértil

» Perdas: >80mL/período ou >7 dias

» Absorventes: >12/período ou >4/dia

» Coágulos: >2cm ou após 1º dia

20% têm sangramento GI associado



• Fatores Patológicos (perda de sangue):

– Sangramento gastrintestinal:• Principal causa em homens e mulheres pós-

menopausa• Esofagite, varizes de esôfago, gastrite, DUP,

tumor, angiodisplasia, telangectasia, doença intestinal crônica, diverticulose, doença hemorroidária etc.



• Fatores Patológicos:

– Parasitoses:• Infecção por necator americanus, ascaris ,

schistossoma mansoni, trichuris trichiura

– Ingestão de AAS, AINE ou Anticoagulante




• Gastrectomia, Gastroplastia redutora: Deficiência de ferro: 15-60% (2 anos, a

despeito da suplementação oral ) Mulher pré-menopausa: reserva menor Menos carnes, menor secreção ácida,

trânsito acelerado, exclusão do duodeno




– Hemólise intravascular/Hemoglobinúria

– Sangramento pelo trato respiratório

– Doação de sangue (cada doação de 500mL por ano implica a necessidade adicional de 0,5mg de ferro/dia; ≈200mg/doação)

– Procedimentos como hemodiálise, cirurgia, flebotomia etc.


ESTÁGIOS DA FERROPENIA

1.Depleção das reservas:– Queda/esgotamento dos estoques (ferritina)

2.Deficiência de ferro:– Queda da concentração do ferro sérico e da

saturação da transferrina

3.Anemia feropênica:– Queda dos níveis de Hb/Ht

ESTÁGIOS DA FERROPENIA


PATOGÊNESE

• A falta de ferro reduz a síntese do heme, da Hb e, consequentemente, a eritropoese

• Há uma redução da atividade de enzimas que contém ferro, como os citocromos

• Pode haver disfunção neurológica, cognitiva

• Pode haver atrofia de mucosas (oral, GI)

• A secreção ácida do estômago pode ser reduzida

DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA

Apresentação Clínica (Sintomas):• Sintomas gerais de anemia– Cansaço, fadiga, fraqueza, palpitações etc.– Irritabilidade e cefaléia frequentes– Problemas cognitivos, de memória– Pica ou malácia pode ocorrer

• Pobre correlação entre os níveis de Hb e a intensidade dos sintomas


Apresentação Clínica (Sinais):• Palidez • Glossite atrófica• Estomatites• Queilite angular• Coiloníquia• Esplenomegalia• Hemorragias/Exsudatos Retinianos


Apresentação Laboratorial:

• Hemograma - Eritrograma:– Anisocitose (RDW alto; achado precoce)– Microcitose (VCM baixo) progressiva– Hipocromia (C/HCM baixo) progressiva– Reticulocitopenia (ou normal)


• Hemograma - Plaquetas:– Trombocitose em 35% das crianças e em

muitos adultos, reacional (sangramento?)– Trombocitopenia em 28% das crianças

(incomum nos adultos)

• Hemograma – Leucócitos:– Leucopenia leve (incomum)


• Ferritina sérica:– Proteína de transporte e de estoque do ferro– Reflete os estoques de ferro (corporal, total)– Proteína da fase aguda (resposta inflamatória)– Valores podem estar elevados quando há

infecção, inflamação ou câncer– Logo, pode haver ferropenia com ferritina

normal ou aumentada



• Anemia + Ferritina sérica <12ng/mL =

Anemia Ferropênica

• Ferritina “baixa” varia de acordo com a doença:– Doença renal crônica: <100ng/mL (ou mg/dL)– Doença inflamatória (LES, AR etc.): <70ng/mL – Hepatopatia: <50ng/mL


Anemia Ferropênica

• Microcítica: VCM <80fL (Hemácias <6,5µm)

• Hipocrômica: HCM <27pg/CHCM <30%

• Anisocitose: RDW Aumentado

• IPR <2 (Reticulócitos podem ser >2%)

• Ferritina Baixa (<20mg/dL)

• Saturação da Transferrina <20%

• Ferro Medular Baixo ou Ausente

Anemia Microcítica/Hipocrômica

FERRITINA SÉRICA (mg/dL)

<20 20-100 >100

IST (%)

<20 >20

FERRO MEDULAR

BAIXO NORMAL /ALTO

FERROPÊNICA OUTRA

Diagnóstico Diferencial

VCM <80fL Ferritina ISTFerro

Medular

Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0

Doença Crônica N ↑ N ↓ + +

Talassemia ↑↑ N ↑ + + +

Hemoglobinopatia N ↑ N ↑ + +

Intoxicação por Chumbo

N N + +

Sideroblástica ↑↑ N ↑ + + + +

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Anemia de doença crônica (câncer, infecção, inflamação)

– Microcítica/hipocrômica 30% dos casos

– Diminuição do ferro sérico e do IST; ferro medular e ferritina normais/elevados

• Anemia sideroblástica

• Intoxicação por chumbo

• Medicamentos (pirazinamida, isoniazida)


Exames/Estudos Especiais

• Suspeita de perdas GI:

– PSO nas fezes (várias amostras)

– Estudos contrastados?

– EDA, Colonoscopia

– Cápsula endoscópica

– Enteroscopia

– Angiografia: sangramentos ativos

TRATAMENTO

• Introduzida por Blaud em 1832, a "pílula de Blaud“ (carbonato férrico) foi o pilar do tratamento da falta de ferro por mais de cem anos

• Hoje, o tratamento consiste em orientação nutricional, administração oral ou parenteral de compostos com ferro e, eventualmente, transfusão de hemácias


TRATAMENTO

• Identificação/correção das causas da anemia

• Embora o idoso tenha maior tendência à anemia, sua presença não deve ser atribuída à idade

• Tratar anemia sem identificar a causa pode significar a perda da chance de diagnosticar uma doença maligna subjacente em fase curável


TRATAMENTOOrientação Nutricional

• Aumentar a ingesta de carnes (ferro heme):

100g de carne ≈1kg de feijão (ferro não heme)

• O consumo de vitamina C (sucos, caju, leguminosas, goiaba) e carnes em geral favorece a absorção do ferro inorgânico (não heme)

• Apenas a correção da dieta não costuma ser suficiente para o tratamento de pacientes com anemia ferropênica



• Dificultam a absorção do ferro (não heme):

– Tanino (chá, café)

– Fitatos, fosfatos e carbonatos (abacaxi, hortaliças, leite)

– Fosfoproteína (gema de ovo)

– Medicamentos que elevam o pH gástrico (antiácidos, inibidores de bomba de próton, bloqueadores histamínicos H2)



• Não misturar leite e chá na mesma refeição, evitar cereais integrais e chocolate durante o tratamento com sal ferroso

• Recomendações desnecessárias se o tratamento é feito com sais férricos


TRATAMENTOFerro Oral

• O melhor meio de repor ferro é por via oral

• A dose terapêutica é de 2-5mg/kg/dia:

– Reticulocitose: 1-2 semanas

– Melhora da Hb: 4-8 semanas

– Normalização da Hb: 2-4 meses

– Restauração dos estoques: 4-12 meses ou até se obter uma ferritina sérica >50ng/mL



• Calcule a quantidade exata de ferro elementar para cada paciente, que varia de acordo com o composto disponível

• Na prática, a dose para indivíduos adultos é de 150-200mg de ferro elementar por dia

• Não usar doses >200mg/dia, pois forma-se uma barreira na mucosa intestinal, que reduz a absorção do metal



• Sais Ferrosos:

– São rapidamente absorvidos

– Devem ser ingeridos com o estômago vazio (uma hora antes das refeições ou entre as refeições ou antes de dormir - maior produção de ácido gástrico)



• Compostos ferrosos estão associados à elevada frequência de efeitos adversos (menor tolerância/adesão):

– Gosto metálico, náusea, vômito, epigastralgia, dispepsia, dor abdominal, diarréia, obstipação

• Entretanto, o Sulfato Ferroso é o composto disponível aos pacientes atendidos pelo SUS



Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral. Cançado RD et al. Rev. Bras.

Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120


Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.

Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120


• Na Prática:

– Noripurum: Sol. Oral/Gotas (15-30mL): 2gotas/kg/dia; Xarope (120mL); Cp 100mg

– Fer-in-sol, Ferrototal, Vitafer, vários nomes; 2gotas/kg/dia; Cp 40-60mg

– Hemototal: Xarope 5mg/mL; Gotas (30mL; 20-30mg/mL): 4gotas/kg/dia

– Neutrofer, várias apresentações


Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl.

2):114-120

TRATAMENTOFerro Parenteral

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128

TRATAMENTOFerro Parenteral

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral.Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.

2010;32(Supl. 2):121-128

CONCLUSÕES: FERROPENIA

• Ferropenia tem causa: investigação obrigatória!

• A melhor via para repor ferro é a oral

• A dose terapêutica é 5mg/kg/dia

• Manter tratamento 6-12 meses após normalizar Hb ou até obter uma ferritina sérica >50-60ng/mL

CONCLUSÕES: FERROPENIA

• Fundamentais para o sucesso terapêutico:

– Adequada orientação do paciente

– Duração correta do tratamento

– Aderência do paciente

• Sacarato de hidróxido férrico IV é uma boa opção no tratamento de pacientes com anemia ferropênica que não tiveram resposta satisfatória com o ferro oral

Perguntas?

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