Fisiopatologia da desnutrição nos

pacientes com câncer de estômago, cólon e

pâncreasTatiana Oliveira

Mestre em Ciências área de OncologiaEspecialista em Nutrição em Oncologia

Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - SPtatiana.oliveira@cccancer.net

Câncer & Desnutrição

Ollenschager G et al. Cancer Res 1991; 121:249-59; Gómez Candela C et. al. Nutr Hosp 2010; 25:400-5. 2010; Waitzberg DL et al . Nutrition 2001; 17:573-80 2001.

40 a 80% Prevalência de

67% Pacientes Internados

Prevalência de desnutrição em pacientes com câncer

Prevalência de Desnutrição

Pâncreas 80 – 85%

Estômago 65 – 85%

Cabeça e pescoço 65 – 75%

Esôfago 60 – 80%

Pulmão 45 – 60%

Cólon/Reto 30 – 60%

Urológico 10%

Ginecológico 15%

Adaptado de Stratton et al., 2003.

Caquexia no CâncerCaquexia no Câncer

Distúrbios metabólicos

Distúrbios metabólicos

Câncer

Efeitos do tumor Efeitos do tratamento

Adaptado de: Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005

Déficit energético + Alterações nos macronutrientes

Redução da ingestão de alimentosRedução da ingestão de alimentos

Anorexia + Alterações físicas e psicológicas

Perda de peso induzida por câncer

Células tumorais malignas

Produção de citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6,TNF-a Fator indutor de

proteólise(PIF)

Resposta protéica de fase aguda

( PCR) Apetite

Alteração dometabolismo de macronutrientes

Massa magra

Gasto energético em repouso

Ingestão de alimentos

Mecanismos de ação da perda de peso induzida pelo câncer

Tumor

Músculos

Fator Mobilizador de Lipídios (LMF)

Fator Mobilizador de Lipídios (LMF)

Fator Indutor de Proteólise (PIF)

Fator Indutor de Proteólise (PIF)

Gordura

Citoquinas

Adrenal/cel Adrenal/cel

Insulina Cortisol

Glucagon

AAs

LipóliseLipólise

AnorexiaAnorexia

Gasto energético

Gasto energético

Proteínas de fase aguda

Proteínas de fase aguda

ProteóliseProteólise

Adaptado de: Cutsem e Arends. Eur J Oncol Nurs, 2005

Hipotálamo

Distúrbios Metabólicos

Andreyev et al. Eur J Cancer 1998; 34:503-9; Tan & Fearon. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11:400-7.

22% MORTES: CAUSADAS POR CAQUEXIA

2/3 dos pacientes

apresentam caquexia na

morte

Resposta à quimioterapia

e radioterapia

Mortalidade em

pacientes cirúrgicos

Incidência de

complicações

• PERDA DE PESO > 2,75% AO MÊS:

• INDICADOR PROGNÓSTICO INDEPENDENTE PARA DA

SOBREVIDA

IMPACTO CLÍNICO DA CAQUEXIA NEOPLÁSICA

Pré Caquexia CaquexiaCaquexia Refratária

• Perda de Peso <5%

• Anorexia

• Alt. Metabólicas

• Perda de Peso >5%

ou

IMC <20 e perda de peso >2%

ou sarcopenia e perda de peso >2%

• Freqüente redução na ingestão alimentar

• Inflamação sistêmica

• Graus variáveis de Caquexia.

• Câncer pró-catabólicos e não responsÍvel aotratamento anti-câncer

• Baixa performance, sobrevida esperada <3 meses

MORTE

Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.

Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.

Estratégias de tratamento da SAC

Tratamento

Equipe Multiprofissional

Oncologista

Terapia Nutricional

Exercício

Tratar anemia

Terapia Antiinflamatória

Cuidados Paliativos

Intervenção Precoce

Fearon K, Baracos V et al. Lancet 2011; 10: 70218-7.

Tratamento anti-neoplásico

Radioterapia

Quimioterapia

Cirurgia

Imunoterapia

Transplante de Medula Óssea

Câncer & Desnutrição

Risco de infecções

Perda de massa muscular

Hospitalização prolongada

Tolerância ao tratamento

Desfavorece o prognóstico de cura

van Bokhorst de van der Schueren , 2005

Câncer GástricoAbordagem Nutricional

Quadro Clínico

Perda de peso e

Fraqueza

Anemia

Disfagia

MelenaDor abdominal

Plenitude precoce

NáuseasVômitos

Tratamento

Cirurgia

Única chance de cura

CIRURGIA (gastrectomia parcial / total) + LINFADENECTOMIA

QUIMIOTERAPIA (5FU/LV) + RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE (*ECF x 3)

CIRURGIA (gastrectomia parcial / total) + LINFADENECTOMIA

QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE (*ECF x 3)

OU

*epirrubicina, cisplatina e 5-FU

Tratamento

Tratamento Cirúrgico

• Gastrectomia TotalTumores Proximais

• Gastrectomia total ou subtotal (margem > 5cm)

Tumores Distais (antro e corpo)

Gastrectomia - Consequências

Perda da capacidade de armazenamento

Alteração na absorção de nutrientes devidoàs modificações no trânsito intestinal

Tipo de anastomose:

Billroth I – BI: duodenoBillroth II – BII: jejuno

Y – Roux

Remoção do antro

↓ na produção de gastrina

↓ do estímulo de secreção de

gastrina

Perjuízo na digestão de proteínas

Diminuição de HCl e FI

Gastrectomia - Consequências

Diarréia

Síndrome de

Dumping

Perda de peso

Anemia

Anorexia

Papini-Berto SJ et al, 2001

Consequências Nutricionais

• Medo de comer

• ↓ do estômago = plenitude gástrica → ↑ distensão abdominal

• Aumento de CCK, PYY e neurotensina

Papini-Berto SJ et al, 2001

Anorexia

• Rápido esvaziamento gástrico → alteração da função da VB e ↑ da excreção de sais biliares

• Malabsorção secundária ao super crescimento bacteriano

• Insuficiência pancreática exócrina

• Alterações da mucosa intestinal

• Produção deficiente de lactase pelo intestino

Papini-Berto SJ et al, 2001

Diarréia

• Manifestações vasomotoras e gastrointestinais, após a ingestão de alimentos hipertônicos

• Caracteriza-se por sensação de desconforto abdominal , fraqueza, tremores, sudorese, taquicardia, palidez, vertigem

• Melhora com o decúbito

• Precoce ou tardio

Papini-Berto SJ et al, 2001

Síndrome de Dumping

• É resultado da passagem rápida do quimo hiperosmolar para o ID , promovendo seqüestro do fluido intraluminal. Estas alterações ↓ volume plasmático → hipotensão e taquicardia, distensão abdominal, dor e diarréia

Precoce (10 a 30 min.)

• Rápido esvaziamento gástrico leva à maior oferta de carboidrato ao ID. A glicose rapidamente absorvida → hiperglicemia → insulina, provocando como rebote (2 a 3h) → hipoglicemia

Tardio(2 a 3h)

Papini-Berto SJ et al, 2001

Síndrome de Dumping

• Diminuição da ingestão alimentar

• Malabsorção de nutrientes

• Conseqüência da doença de base

Papini-Berto SJ et al, 2001

Perda de Peso

Papini-Berto SJ et al, 2001

Anemia

Ferropriva

• ↓ Ácido clorídrico• Anastomose Billroth II• ↓ Ingestão alimentar

Megaloblástica

• Fator intrínseco → ↓ Vit. B12

O acompanhamento ambulatorial para o paciente gastrectomizado torna-se de

extrema necessidade para o monitoramento do estado nutricional,

visando prevenir alterações nutricionais e otimizar a qualidade de vida

Câncer ColorretalAbordagem Nutricional

• Baixa incidência de desnutrição

• Anemia

• Maior perda de peso no pós-operatório

Planas M et al, 2007

Estado Nutricional

Colectomia direita ampliada

Colectomia esquerda ampliada

Colectomia esquerda

Sigmoidectomia/

Retossigmoidectomia

Contra-indicação de alimentação via oral

Peritonite

Íleo paralítico

Distensão abdominalDiarréia

Vômitos Incoercíveis

Nutrição Parenteral

Colostomia

Observações:Avaliar restrição de gordura, sacarose e lactose

Débito normal até 500ml/dia

Ileostomia

LOCALIZAÇÃO DAS OSTOMIAS E SUAS INTERCORRÊNCIAS

Waitzberg DL, 2000 e Campos MDSR, Farias LV, 1995

Ostomia Região excluída Perdas NutricionaisEliminações

(tipo de fezes)

Colostomia de cólon

ascendente

Cólon transverso descendente, sigmóide e reto

H2O, sódio, potássio,

desat. de enzimas digestivas

Semi líquida, abundantes, eliminação de enzimas digestivas

Colostomia cólon transverso

Cólon descendente sigmóide e reto

H2O, vitamina K Semi líquida – formada intermitente

Colostomia do cólon

descendente

Cólon sigmóide e reto

Pouca – nenhumaFormadas com intervalos regulares

Colostomia cólon sigmóide

RetoPouca – nenhuma interferência

Formadas com intervalos regulares

IleostomiaCólon e reto completo

Ca, Mg, H2O, vit. B12,

Fe, Vit A, D, E, K, gordura, proteína, ác. fólico, sais biliares

Líquidas abundantes e pastosa/ tardio

Síndrome do Intestino curto

Limitação da ingestão oral e do aproveitamento dos nutrientes

Diarréia

Desidratação

Alterações psicossociais

Conseqüências sobre o estado nutricional

Câncer PâncreasAbordagem Nutricional

Câncer de Pâncreas - Apresentação Clínica

• Sintomas vagos e inespecíficos

• Icterícia obstrutiva

• Dor abdominal superior (em faixa) –

irradiação dorsal

• Perda de peso, perda de apetite

• Pancreatite aguda

• Trombose venosa profunda

• Aumento de volume abdominal

Doença silenciosa

• Cirurgia : única modalidade curativa

• Apenas 15% são candidatos a cirurgia curativa

• 80% dos pacientes evoluem com progressão de

doença durante o primeiro ano após cirurgia

• Adjuvância: quimioterapia (5-FU ou Gencitabina x 6

meses) e eventualmente radioterapia

Câncer de Pâncreas - Tratamento

Tumores incuráveis 80% dos casos

Wray CJ, 2005; Lygidakis NJ, 2005

Duodenopancreatectomia

• Remoção da metade distal do estômago

• Remoção parcial ou total do pâncreas

• Remoção de todo o duodeno

• Remoção da primeira alça jejunal distal ao ligamento de Treitz

Perda de peso

• Conseqüência da doença de base

• Deficiência de enzima pancreática

• Secreção de bile insuficiente

• Malabsorção de nutrientes

• Esteatorréia

• Deficiência de vitaminas lipossolúveis

Cooperman AM et al, 2000

Complicações Pós-operatórias

• Saciedade precoce

• Retardo no esvaziamento gástrico

• Diarréia

• Esteatorréia

• Síndrome de dumping

• Refluxo biliar-gástrico

Terapia nutricional em câncer

O que podem

os melhor

ar...

O que pacientes com câncer tem em comum?

Inflamação

Terapia Nutricional no Câncer

A perda de peso no câncer sugere uma participação importante de mediadores celulares e do eixo neuroendócrino na gênese da caquexia, como citocinas pró-inflamatórias, liberação de neuro-hormônios e fatores

derivados do tumor

Estudos clínicos demonstraram que aumentar a ingestão dietética geralmente não é efetivo para tratar a perda de peso induzida pelo

câncer, e o tratamento pode ter sucesso apenas quando são abordadas as alterações metabólicas subjacentes

DeWys WD, et al. 1980

Jho D, et al. 2003

Ácido Eicosapentaenóico - EPA

• Ácido graxo poliinsaturado de cadeia longa (LCPUFA) essencial da série ômega 3

• Encontrado naturalmente em óleo de peixe de águas profundas

• Sintetizado do ácido -linolênico ou proveniente de óleo de peixe

• Ingestão típica ~0,25 g/dia

• Desempenha papel na membrana celular - receptor e função enzimática

• Reduz a produção de citocinas pró-inflamatórias

• Regula a resposta inflamatória (reduzindo-a)

• Regula o nível/atividade do PIF (diminuindo-o)

Calder PC, Braz J. Med Bio Res, 2003

EPAEPA

EPA incorporado à membrana

EPA incorporado à membrana

Membrana celular composta por AA

Membrana celular composta por AA

AA livre EPA livre

PGE2 e TX LTB4PGE2 e TX LTB4 PGE3 e TX LT5PGE3 e TX LT5

Redução dos efeitos Fisiopatológicos

Efeitos menos potentes

COX 5-LOX COX 5-LOX

Substratos para síntese de eicosanóides

Adaptado de Calder PC, Braz J .Med Bio Res, 2003

+

= Redução da inflamação e da imunossupressão

= Redução da inflamação e da imunossupressão

EPA

EPA

EPA

DHA

DHA

Composição da Membrana Celular

Propriedades de EPA e DHA na Membrana Fosfolípidica

• Altera a estrutura básica da membrana

• Fluidez e Elasticidade

• Permeabilidade iônica

• Organização das proteínas

EPA e DHA

Chapkin. et al. ProstLeu Fatty Acids. 2009; 81, Yaqooba. et al. Curr Opin C Nutr Metabolic Care. 2010, 13:156-66.

• Altera a composição do Raft

• Influencia a transdução de sinal de proteínas

• Regulação de respostas imune, inflamatória e tumorigênica

DHA

Atenuação da perda de peso induzida pelo câncer

Células tumorais malignas

Produção de citocinas pró-inflamatórias IL-1, IL-6,TNF-a Fator indutor de

proteólise(PIF)

Resposta protéica de fase aguda

( PCR) Apetite

Metabolismo de macronutrientes

normalizado

Massa magra

Gasto energético em repouso

Ingestão de alimentos

EPA: efeito na perda de peso induzida pelo câncer

EPA EPA

Quais a evidências da suplementação oral em câncer?

AG. Ômega - 3: Efeito no Tratamento da Caquexia do Câncer

0

2

4

6

8

10

12

PC Apetite GE QoL Catabol

Positivos

Sem alteração

Total de 17 estudos:Wigmore et al Nutrition 1996 Swallls et al JPEN 1997 Gogos et al Cancer 1998Burns et al Clin Cancer Res 1999Barber et al Br J Cancer 1999aBarber et al J Nutr 1999bBarber et al Clin Sci 2000Wigmore et al Nutr Cancer 2000Zuijdgeest-Van et al Clin Nutr 2000 Barber et al Nutr Cancer 2001Bruera et al J Clin Oncol 2003Fearon et al Gut 2003Burns et al Cancer 2004Jatoi et al J Clin Oncol 2004Moses et al Br J Cancer 2004 Perrson et al Nutrition 2005 Fearon et al Nutrition 2006

Colomer R et al. Br J Nutr. 2007; 97:823-31; Mazzotta P & Jeney CM. J Pain Symptom Management. 2008; 37: 1069-77

• Promove ganho de peso

• Auxilia na formação de massa magra

• Melhora a qualidade de vida

• Atenua a resposta pró-inflamatória

• Efeito debilitante relacionado ao câncer

• Aumenta o nível de atividade física

EPA em Câncer

Tisdale MJ 1996, Gogos CA et al. 1998, Barber MD et al. 1999, Fearon KC et al. 2003

EPA no paciente com câncer: há evidência de benefício?

ESPEN 2006

ASPEN 2009

Em ensaios clínicos randomizados as evidências ainda são controversas e atualmente não é possível chegar a qualquer conclusão que o EPA melhora o EN e a capacidade funcional.É pouco provável que os ácidos graxos ω-3 aumente a sobrevida no câncer avançado.

A suplementação com ácidos graxos ω-3 pode ajudar a estabilizar o peso em pacientes com câncer, com dieta oral que estão em progressiva perda de peso involuntária

B

• AG n-3 e n-6 não

considerados

simultaneamente

• Combinação com nutrientes

podem modificar a resposta

VARIAÇÃO GENÉTICA

Larrson et al. Am. J. Clin. Nutr. 79:935-45, 2004

• População

Heterogênea

• Ingestão muito baixa de AG n-3

PORQUE HÁ INCONSISTÊNCIA ENTRE ESTUDOS PRÉ-CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS?

1. Suplemento oral com ácido graxo ω-3 é benéfico para pacientes com câncer avançado e perda

de peso e são indicados para tumores do trato digestivo alto e pâncreas

2. Vantagens observadas: aumento do peso e apetite, melhora da QV, redução de morbidade pós-

cirúrgica

3. Não existe nenhum padrão definido para combinar diferentes ácidos graxos ω-3 , e é

recomendado administrar >1,5 g/dia

4. Período mínimo indicado nos estudos para atingir resultados favoráveis com EPA é de 8 semanas

Na prática qual a melhor estratégia...

Diluição adequada

Volumes pequenos são muito bem aceitos

Na prática qual a melhor estratégia...

Administrar o suplemento no horário da tomada da medicação

Também pode ser utilizado em preparações culinárias

Conclusão...

Paciente com Câncer

Paciente emRisco Nutricional

Suplementação Nutricional

• Previne a desnutrição

• Reduz complicações inerentes ao tratamento

• Previne o atraso ou interrupção da terapia anti-neoplásica

• Melhora a qualidade de vida do paciente

Conclusão

Muito Obrigada!

Tatiana OliveiraMestre em Ciências área de OncologiaEspecialista em Nutrição em Oncologia

Nutricionista do Centro de Combate ao Câncer - SPtatiana.oliveira@cccancer.net