ANAMNESE COM OS PAIS

CLIENTE – DADOS PESSOAIS:

Nome:__________________________________________________________

Idade:_______________________________ D.N:_____/_____ /____________

Endereço:______________________________________________________________________________________________________________________

Fone(s):_________________________________________________________

Mãe:______________________________________________Idade:________Profissão:__________________________Escolaridade:__________________

Pai:_______________________________________________Idade:________Profissão:__________________________Escolaridade:__________________

Irmãos:________________________________________________________________________________________________________________________

Com quem mora?_________________________________________________

Casa ou Apartamento?_____________________________________________

Descreva de forma resumida a rotina familiar do cliente:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DADOS ESCOLARES:

Escola:_________________________________________________________

Endereço:______________________________________________________________________________________________________________________

Fones:__________________________________________________________

Desde quando?___________________________________________________

Professora:______________________________________________________

Outros:_________________________________________________________

QUEIXA.

Comportamentos-problema que motivaram a procura – descrição atual:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dimensão do comportamento-problema:

Frequência:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Intensidade:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Duração:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Circunstâncias nas quais ocorre:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Histórico do comportamento-problema.

Quando iniciou:__________________________________________________

Como Iniciou:____________________________________________________

Como se desenvolveu até apresentar-se da forma atual?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O que ocorre imediatamente antes da ocorrência do problema?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O que ocorre imediatamente depois da ocorrência do problema?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quais as conseqüências gerais do problema?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Quais as conseqüências quando o comportamento-problema não ocorre?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O que as outras pessoas dizem sobre o problema?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

O que você pensa sobre o problema?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Houve tratamentos anteriores ou tentativa de resolver o problema mesmo informal?

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Condições gerais do cliente:

Doenças:_______________________________________________________________________________________________________________________

Alimentação:____________________________________________________________________________________________________________________

Independência:__________________________________________________________________________________________________________________