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INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTESINVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

UNIVERSIDADE ABERTA SANTOS DUMONTSegurança, Saúde e Meio Ambiente

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PROPÓSITO DAS INVESTIGAÇÕESPROPÓSITO DAS INVESTIGAÇÕES

Ter informação dos acidentes Resposta inicial Reunir as evidências Analisar as causas Ações corretivas Relatórios de Investigação Acompanhamento

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PORQUE INVESTIGAR OS PORQUE INVESTIGAR OS ACIDENTESACIDENTES

Aprender do que aconteceu Determinar os riscos Prevenir futuros acidentes e incidentes Solucionar problemas antes que

resultem em perdas Determinar as causas reais das perdas Definir tendências Demostrar preocupação

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MODELO DE CAUSALIDADEMODELO DE CAUSALIDADEMODELO DE CAUSALIDADEMODELO DE CAUSALIDADE

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EFEITOSDanos a pessoas, Propriedade, Processo

4EVENTO

(Acidente)

SISTEMAS DEDIREÇÃO

3

CAUSASIMEDIATAS

(Atos e Condições)

2CAUSASBÁSICAS

(Fatores Individuais e de Trabalho)

1CONTROLE INADEQUADO(Sistemas/Regras e

Responsabilidades / Cumprimento)

MODELO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS (5 - 1)

MODELO DE CAUSALIDADE (1 - 5)

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DEFINIÇÃO DE ACIDENTEDEFINIÇÃO DE ACIDENTE

Um evento não desejado, que resulta em lesões às pessoas, danos à propriedade ou perdas ap processo

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DEFINIÇÃO DE INCIDENTEDEFINIÇÃO DE INCIDENTE

Um evento não desejado, que sob circunstâncias ligeiramente diferentes, poderia haver resultado em lesões às pessoas, danos à propriedade ou perdas a processo.

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O QUE É MELHOR?O QUE É MELHOR?O QUE É MELHOR?O QUE É MELHOR?

Descobrir uma falha Identificar culpados Arranjos de curta

duração Condenação Sistema reativo

Descobrir um fato Identificar causas Soluções permanentes

Preocupação Sistema pró-ativo

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Quais acidentes você Quais acidentes você deveria investigar?deveria investigar? Quais acidentes você Quais acidentes você deveria investigar?deveria investigar?

Lesões/Enfermidades Maiores

Lesões/Enfermidades Menores

Danos à Propriedade e Perdas nos Processos

Incidentes

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FOMENTANDO O RELATO DE FOMENTANDO O RELATO DE ACIDENTESACIDENTESFOMENTANDO O RELATO DE FOMENTANDO O RELATO DE ACIDENTESACIDENTES

Devido a relatos anônimos. Banir o medo. Educar as pessoas sobre a importância. Evitar incentivos baseados unicamente em

estatísticas Demonstrar interesse e ação sobre o

informado. Manter o processo de relato breve e simples

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QUANDO OCORRE UM ACIDENTE QUANDO OCORRE UM ACIDENTE - AÇÕES IMEDIATAS - AÇÕES IMEDIATAS..

Tome o controle. Assegure os serviços de

emergência. Identifique e conserve a evidência. Determine o potencial de perda. Facilite a comunicação.

Id

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O QUE A EVIDENCIA DEVE O QUE A EVIDENCIA DEVE DEFINIR:DEFINIR:

Quem-

Que -

Quando

- Onde

-

gentereposição, equipamentos,

ferramentas materiais, documentos

(processos, procedimentos, treinamento) e assim sucessivamentedocumentos, seqüência, tempo.posição, localização e

movimento

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CONSELHOS PARA AS CONSELHOS PARA AS ENTREVISTASENTREVISTAS

Entreviste individualmente e em particular Entreviste rapidamente. Local adequado Faça com que a pessoa se sinta tranqüila. Faça perguntas abertas. Resuma o que escuta. Tome notas breves e repásse-as com o

entrevistado. Fomente entrevistas de continuação si for

necessário.

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AÇÕES CORRETIVASAÇÕES CORRETIVAS

Correções Temporárias Causas imediatas

Correções Permanentes Causas básicas e atividades do programa

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REGRAS PARA OS CHEFES NO REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃOSISTEMA DE INVESTIGAÇÃOREGRAS PARA OS CHEFES NO REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃOSISTEMA DE INVESTIGAÇÃO

Responsabilidades do Supervisor: Investigar, durante o turno em que ocorrem:

Todas as lesões/enfermidades ocupacionais Danos à Propriedade/Perdas no Processo Incidentes

Informar tudo ao Controle de Perdas antes de 24 horas.

Os Supervisores de Contratados avisarão imediatamente e conduzirão a investigação com a cooperação do supervisor da área.

Remeter o relatório ao Controle de Perdas antes de 48 horas.

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REGRAS PARA OS CHEFES NO REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO (cont)SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO (cont)REGRAS PARA OS CHEFES NO REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO (cont)SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO (cont)

Responsabilidades do Supervisor Geral: Participar ativamente na investigação de :

Todas as lesiones/enfermidades que requeiram atenção médica

Perdas da Propriedade/Processos acima de US$5,000 Incidentes sérios

Revisar as ações corretivas dos relatórios de investigação dos Supervisores.

Revisar todos os relatórios de investigação dentro de suas áreas de responsabilidade dentro das 72 horas de sua ocorrência

Assegurar que todos os supervisores novos ou transferidos assistam a um curso de treinamento em investigação em até 2 meses.

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REGRAS PARA OS CHEFES NO REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃOSISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont)(cont)

REGRAS PARA OS CHEFES NO REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃOSISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont)(cont)

Responsabilidades do Superintendente: Participar ativamente na investigação de :

Todas as lesiones/enfermidades envolvendo 1 dia de trabalho perdido.

Perdas da Propriedade/Processos acima de US$20,000

Incidentes maiores Revisar todos os relatórios de acidentes com “alto

potencial” que ocorrem em suas áreas, dentro das 72 horas de sua ocorrência.

Assegurar que todos os supervisores e supervisores generais novos ou transferidos, assistam a um curso de treinamento em investigação.

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REGRAS PARA OS CHEFES NO REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃOSISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont)(cont)

REGRAS PARA OS CHEFES NO REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃOSISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont)(cont)

Responsabilidades do Gerente de Operações: Participar ativamente na investigação de :

Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade.

Perdas da Propriedade/Processos acima de US$50,000

Revisar todos os acidentes com alto potencial, dentro das 72 horas de sua ocorrência.

Assegurar que todos os superintendentes novos ou transferidos assistam a um curso de trenamento em investigação.

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REGRAS PARA OS CHEFES NO REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃOSISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont)(cont)

REGRAS PARA OS CHEFES NO REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃOSISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont)(cont)

Responsabilidades do Gerente Geral/Assistente: Participar ativamente na investigação de :

Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade. Perdas da Propriedade/Processos acima de

US$80,000 Revisar todos os acidentes com alto potencial, dentro

das 72 horas de sua ocorrência. Assegurar que todos os gerentes de operações

novos ou transferidos assistam a um curso de trenamento em investigação.

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REGRAS PARA OS CHEFES NO REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃOSISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont)(cont)

REGRAS PARA OS CHEFES NO REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA DE INVESTIGAÇÃOSISTEMA DE INVESTIGAÇÃO(cont)(cont)

Controle de Perdas: Proporciona mensalmente relatórios

dos acidentes e incidentes. Participa ativamente na

investigação de : Qualquer acidente que resulte

numa fatalidade. Perdas da Propriedade/Processos

acima de US$50,000 Qualquer acidente ou incidente,

de aordo com a solicitação.

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DEZ CONSELHOS PARA UMA DEZ CONSELHOS PARA UMA INVESTIGAÇÃO EFICAZINVESTIGAÇÃO EFICAZ

Comunicar a importância de relatar e investigar

Desenvolver procedimentos práticos e efetivos.

Treinar investigadores Considerar a

severidade do potencial e a probabilidade para se determinar o nível da investigação.

Use um enfoque positivo.

Enfatize as causas básicas

Use formatos padrões de investigação

Implemente e acompanhe as ações corretivas

Meça a performance Prepare e reforce para

melhorar