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RESUMO

Objetivo. O objetivo deste estudo foi analisar a atuao da fisioterapia na Miastenia Grave (MG) por meio de um caso clnico. Mtodo. O mtodo compreendeu o relato de um paciente do sexo feminino, acometida por MG, submetido a um programa de atividades fisiotera-puticas, com trs sesses semanais, com durao de 50 minutos cada uma, em dias alternados, totalizando 15 sesses. Utilizou-se tcnicas de alongamento e fortalecimento muscular, associadas tcnicas de hidroterapia pelo mtodo BadRagaz. Resultados. Os resultados apre-sentaram ganhos na motricidade, sensibilidade, trofismo muscular, reflexos superficiais, reflexos profundos e fora muscular. Concluso.Em concluso, observou-se que este programa fisioteraputico, nesta pessoa acometida por MG, mostrou-se capaz de melhorar seu desem-penho motor, trazendo, consequentemente, benefcios funcionais.

Unitermos. Doenas Neuromusculares, Miastenia Gravis, Hidrotera-pia, Fadiga Muscular.

Citao. Brito AR, Assis EV, Freitas Junior JHA. Atuao da Fisiote-rapia na Miastenia Grave: Estudo de Caso.

ABSTRACT

Objective. The aim of this study was to analyze the role of physio-therapy in Myasthenia Gravis (MG) through a case study. Method.The method comprised a case report of a female patient, affected by MG, undergoes a program of physiotherapy activities. Was conducted with three physical therapy sessions weekly for fifty minutes each on alternate days, totaling 15 sessions, using techniques of stretching and strengthening exercises, hydrotherapy techniques associated with the method Bad Ragaz. Results. The results showed gains in motor func-tion, sensitivity, muscle tropism, superficial reflexes, deep tendon re-flexes and muscle strength. Conclusion. In conclusion, we observed that the physical therapy program, this person affected by MG, was able to improve motor function, thus bringing functional benefits.

Keywords. Neuromuscular Disorders, Myasthenia Gravis, Hydro-therapy, Muscle Fatigue.

Citation. Brito AR, Assis EV, Freitas Junior JHA. Role of Physical Therapy in Myasthenia Gravis: Study Case.

Atuao da Fisioterapia na Miastenia Grave: Estudo de Caso

Role of Physical Therapy in Myasthenia Gravis: Study Case

Anderson Rolim de Brito1, Elisangela Vilar de Assis2,Jos Humberto Azevedo de Freitas Junior3

Endereo para correspondncia:Jos Humberto Azevedo de Freitas Jnior

Rua: Antnio Jovino de Lima, 58, Apto.104, BessaCEP 58035-480, Joo Pessoa-PB, Brasil.

E-mail: humbertohazevedo@hotmail.com

Relato de CasoRecebido em: 17/07/12

Aceito em: 27/10/13Conflito de interesses: no

Trabalho realizado na Faculdade Santa Maria, Cajazeiras-PB, Brasil.1.Fisioterapeuta, Ps-Graduando em Recursos Cinesioteraputicos da Faculda-de Santa Maria, Cajazeiras-PB, Brasil.2.Fisioterapeuta, Mestre em Cincias da Nutrio pela UFPB, Professora Assis-tente da Faculdade Santa Maria, Cajazeiras-PB, Brasil.3.Fisioterapeuta, Mestrando em Cincias do Desporto pela UTAD, Professor Auxiliar da Faculdade Santa Maria,Cajazeiras-PB, Brasil.

doi: 10.4181/RNC.2014.22.817.6p

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INTRODUOA Miastenia Grave (MG) configura-se como uma

doena neurodegenerativa que provoca diversas limita-es. Apesar dos estudos na rea, as causas e o tratamento definitivo desta doena ainda no esto claramente de-finidos. A sua baixa incidncia dificulta a realizao de pesquisas envolvendo um grupo maior de pessoas diag-nosticadas. MG uma desordem neuromuscular crnica que pode ser classificada em ocular ou generalizada. O envolvimento ocular frequentemente o primeiro sinal de MG com pacientes queixando-se de diplopia e ptose assimtrica flutuantes; em seguida, comeam os episdios de fraqueza muscular1.

Esta fraqueza origina-se de alteraes na placa mo-tora, sinapse neuromuscular, devido a ao de anticorpos contra os receptores ps-sinpticos de acetilcolina (ACh). A reduo no nmero de receptores ntegros para a in-terao com a ACh livre gera uma transmisso falha na placa terminal, prejudicando a contrao muscular1-3.

Em consequncia, h diminuio da fora dos ms-culos em aes voluntrias, geralmente quando o indiv-duo realiza esforos e movimentos repetitivos. A fadiga gerada pelo recrutamento muscular regride quando cessa o esforo3. O surgimento de sinais e sintomas alterna-se em perodos de exacerbao e remisso. Qualquer ms-culo esqueltico pode ser acometido, no entanto, aqueles inervados por nervos cranianos, principalmente, os iner-vados pelos ncleos bulbares, parecem ser os que apresen-tam maior comprometimento, causando diplopia, ptose, disfagia, disartria e acometimentos respiratrios4,5.

Como forma de minimizar as limitaes da MG, o papel da Fisioterapia consiste na elaborao do diag-nstico cinesio-funcional e na programao teraputica direcionada a cada caso, objetivando os benefcios dos exerccios teraputicos e suas variveis metablicas e psi-colgicas, com consequente impacto na melhora da qua-lidade da vida destes pacientes1.

A fisioterapia tambm age na preveno de com-plicaes decorrentes do sedentarismo e do uso prolonga-do de corticoides, os quais aumentam os riscos de doen-as secundrias como aterosclerose e dislipidemias6.

Assim, o estudo deste caso objetivou analisar a evoluo da funo motora de um paciente com miaste-nia grave submetido a sesses de fisioterapia.

MTODOTrata-se de um relato de caso, com abordagem

quantitativa e experimental, realizado na Clnica Escola Integrada da Faculdade Santa Maria em Cajazeiras PB. O mesmo obedeceu os princpios ticos e legais da reso-luo n 196/96, sendo iniciado aps aprovao do Con-selho de tica em Pesquisa da Faculdade Santa Maria, protocolo n 626122010, e esclarecimento e assinatura do Termo de Consentimentos Livre e Esclarecido pela participante.

Participou do estudo um paciente acometidopor Miastenia Grave, do sexo feminino, com 21 anos de idade.

Os procedimentos consistiram de coleta de da-dos e aplicao de tcnicas fisioteraputicas. Inicialmen-te, realizou-se anamnese com coleta de dados sobre sua identificao, queixa principal, histria da doena atual, histria patolgica pregressa e familiar, medicamentos utilizados, estado de moradia, hbitos alimentares. Em seguida, realizou-se exame fsico com a coleta dos sinais vitais, assim como os demais testes que se seguem, foram mesurados usando-se o valor absoluto obtido em apenas uma tentativa. Os sinais vitais apresentaramos seguin-tes valores: temperatura: 36,7C, frequncia cardaca: 80bpm, frequncia respiratria: 16ipm e presso arterial: 110 x 70mmHg. Na realizao dos testes neurolgicos aplicou-se: a) Avaliao da fora muscular, por meio do teste manual, graduado de 5 a 0, no qual o paciente era orientado a realizar um movimento contra uma de-terminada resistncia; b) Teste de motricidade, no qual observou-se a execuo de movimentos ordenados pelo examinador, como: erguer as pernas estendidas, sendo a paciente orientada a elevar da mesa de avaliao, um membro inferior de cada vez, sem fletir o joelho, na m-xima flexo de quadril que ela conseguisse. Tambm foi orientada a realizar a dorsi-flexo e flexo-plantar dos tor-nozelos, no mximo da amplitude articular que ela conse-guisse; um tornozelo de cada vez. Tambm foi orientada a fletir e estender as articulaes metacarpofalangeanas e interfalangeanas dos dedos dos ps, no mximo da ampli-tude articular que ela conseguisse; c) Avaliao do Tnus muscular, realizado pela palpao do ventre muscular; d) Trofismo muscular, verificado pela medida deperimetria do msculo; e) Testes de Amplitude de movimento, por goniometria; f ) Coordenao motora, pelos testes index-

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-nariz e calcanhar-joelho; g) Avaliao de Equilbrio, com a aplicao dos testes de Romberg; h)Avaliao da Sensi-bilidadeutilizando-se sobre a pelealgodo(tctil), alfinete (dolorosa), tubos de ensaio gelado e morno (trmica), e, diapaso de 128 vibraes por minuto (vibratria). i) Ve-rificao de Reflexos como o superficial, pela aferio dos reflexos cutneo-abdominal e cutneo-plantar e profun-do, por meio dos reflexos bicipital, tricipital e aquileu. A cada cinco sesses, repetia-se esta avaliao, totalizando quatroavaliaesno final do estudo.

Aps a avaliao inicial, o paciente foi submetido a um programa de atividades fisioteraputicas durante trs dias na semana, com durao de 50 minutos cada ses-so, com intervalo de um dia entre as sesses, totalizan-do 15 atendimentos. As sesses consistiam de trs sries de alongamentos passivos com durao de 30 segundos cada uma,para os msculos adutores e abdutores, flexores e extensores do quadril, flexores e extensores de joelhos, trceps sural, peitorais, bceps braquial, trceps braquial, flexores e extensores dos punhos, adutores e abdutores, extensores e flexores dos ombros.

Aps as atividades de alongamento, com intuito de deixar as fibras musculares mais distensvel7,8, preparando para os exerccios de hidroterapia, pelo mtodo BadRagaz, que emprega flutuadores, exercciosisotnicos e ativo-as-sistidos foram realizados para ganho de fora muscular, em 3 sries com 10 repeties para cada grupo muscular: adutores e abdutores; flexores e extensores e os rotadores de quadril; flexores e extensores do joelho;dorsi-flexores e flexores plantares; peitorais; extensores e flexores, ab-dutores e adutores e os rotadores dos ombros; flexores e extensores dos cotovelos; flexores, extensores e adutores de punhos. Nestes exerccios foram utilizados halterese bastes de espuma sinttica apropriadospara atividade em meio aqutico, com peso inferior a meio quilo. Pausas de 45 segundos entre as sries de exerccios foram realizadas para evitar a fadiga muscular.

Exerccios isomtricos e em diagonal, tambm t-picos do mtodo BadRagaz, foram utilizados, levando-se em considerao a capacidade da paciente e suas limita-es. A postura em isometria cessava quando a paciente referia cansao. Nestes exerccios a paciente era orientada a ficar sobre os flutuadores e rodar a pelve direita para cima e, assim, permanecendo enquanto o terapeuta a

movimentava pela gua, com apoio axilar. Ao atingir o cansao, descansava e realizava o mesmo exerccio com a pelve esquerda.

A anlise dosdados se deu pela observao dos va-lores mensurados a cada ciclo de cinco sesses de fisiote-rapia. Os dados foram apresentados ao longo do tempo em valores absolutos, dispostos em tabelas.

RESULTADOSOs dados com melhora funcional esto ilustrados

na Tabela 1. Observa-se progresso funcional nas avalia-es de motricidade, tnus, sensibilidade e de reflexos.

A Tabela 2 apresenta a evoluo de fora muscular. Houve melhora da funo da maioria dos grupos muscu-lares trabalhados, exceto abdutores e flexores de ombro.

DISCUSSOQuando atividades so realizadas no meio aquti-

co, ocorrem ganhos na melhora das disfunes neuromus-culares, como visto no trabalho de Biasoli e Machado9. A hidrocinesioterapia promove um melhor ajuste do tnus muscular levando a uma reabilitao neuro-sensrio-mo-tora, devido resistncia imposta pelo meio, e diminui-o do peso corporal. Nas doenas neuromusculares este ambiente previne a fadiga e fornece estmulos sensoriais9.

Em nosso estudo de caso observamos que a ativi-dade fsica em ambiente aqutico melhorou a motrici-dade, provavelmente devido ao melhor ajustamento do tnus muscular. Na miastenia grave a hipotonia chega a ser grave a ponto de inibir os movimentos articulares pela falta de contrao muscular. Com a inverso deste qua-dro, total ou parcial, percebe-se maior motricidade, que revertida em forma de maior independncia da pessoa acometida pela doena.

A sensibilidade e o tnus muscular, apresentaram melhora da sua condio, tambm observado no estudo de Romo e Caetano. Estes pesquisadores afirmam que a hidroterapia eficaz no trabalho de adequao destas duas variveis, equilibrando todo o esquema corporal10.

A percepo do tato e dos estmulos dolorosos melhoraram na paciente de nosso estudo, corroborando com as afirmativas de Romo e Caetano. Em ambos os estudos, a hidrocinesioterapia mostrou-se como uma tc-nica eficaz e apropriada para as doenas neuromusculares,

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como a miastenia grave. O conforto e as propriedades fsicas da gua so capazes de atuar na percepo de sen-tidos, pela melhora na funo dos receptores cutneos, como os de Meisnner e as terminaes nervosas livres, e da sua conduo pelos nervos perifricos aos centros nervosos superiores, capazes de interpret-los.

As doenas neuromusculares como a MG repre-sentam uma extensa lista de disfunes que comprome-tem a unidade motora, a juno neuromuscular e, con-sequentemente, o tecido muscular esqueltico, gerando perda funcional que leva a atrofia muscular por desuso, agravando o processo evolutivo da doena inicial. Em seu

Tabela 1Variveis com melhora da funo aps a submisso do programa fisioteraputico

1 avaliao 2 avaliao 3 avaliao 4 avaliao

D E D E D E D E

Motricidade

Erguer pernas estendidas 0 0 1 1 2 2 3 3

Estender e fletir ps 1 1 2 2 3 3 3 3

Tnus / palpao 1 1 1 1 2 2 2 2

Sensibilidade

Ttil 2 1 2 2 3 3 3 3

Dolorosa 2 2 2 2 3 3 3 3

Reflexos Superficiais

Cutneo-Abdominal 2 2 2 2 2 2 3 3

Cutneo-Plantar 0 0 0 0 1 1 2 1

Reflexos Profundos

Biciptal 0 0 1 1 1 1 2 2

Triciptal 0 0 1 1 1 1 1 1

Aquileu 1 1 1 1 2 1 2 1

D = direito. E = esquerdo. Motricidade, 0 = ausncia total de movimento, 1 = pouco movimento, 2 = movi-mento moderado, 3 = movimento normal. Tnus muscular, 0 = visvel hipotonia, 1 = moderado de hipotonia, 2 = leve hipotonia, 3 = tonus muscular normal. Sensibilidade, 0 = nenhuma sensibilidade, 1 = pouca sensibili-dade, 2 = sensibilidade moderada, 3 = sensibilidade normal. Reflexos superficiais e profundos, 0 = arreflexia, 1 = pouca resposta motora, 2 = moderada resposta motora, 3 = resposta motora normal.

Tabela 2Comportamento da fora muscular aps a submisso do programa fisioteraputico

Av. inicial Av. final Av. inicial Av. final

MMSS D E D E MMII D E D E

Abdutores do ombro 3 3 3 3 Flexores do quadril 1 1 3 3

Adutores do ombro 3 3 4 4 Abdutores do quadril 1 1 3 3

Flexores do ombro 3 3 3 3 Adutores do quadril 1 1 3 3

Flexores do cotovelo 3 3 4 4 Flexores do joelho 2 2 3 3

Extensores do cotovelo 3 3 4 4 Extensores do joelho 2 2 4 4

Flexores do punho 3 3 4 4 Extensores do quadril 1 1 3 3

Extensores do punho 3 3 4 4 Dorsi-flexo 3 3 4 4

Flexo-plantar 3 3 4 4

Av. = Avaliao. 1 = contrao muscular sem movimento articular. 2 = contrao muscular com movimento articular sem a ao da gravidade. 3 = contrao muscular com movimento articular contra a ao da gravidade. 4 = contrao muscular com movimento articular contra uma leve resistncia.

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levantamento bibliogrfico, Tarini, Vilas, Cunha, Oli-veira11, observaram na maioria dos estudos, benefcios proporcionados pelos exerccios em doenas neuromus-culares, porm, aconselham evitar generalizaes devido s particularidades de cada doena.

O nosso estudo de caso mostrou que um programa fisioteraputico estruturado e direcionado foi eficiente para ganho de fora e amplitude de vrios grupos muscu-lares, sem provocar dor ou fadiga muscular que prejudi-cassem o desempenho locomotor da paciente.

Uma das principais caractersticas da MG a di-minuio da fora que est intimamente ligada fadiga muscular. A utilizao de exerccios para ganho de fora e resistncia mostrou-se eficaz no nosso caso. O relato de caso publicado por Davidson, Hale, Mulligan12, tambm sugere a importncia dos exerccios fsicos nestes dois pontos. Eles estudaram paciente miastnico de 78 anos de idade, com incapacidade de elevar os braos acima da cabea, dificuldade na marcha, fraqueza e fadiga muscular generalizada. Aps um programa de treinamento aerbio e resistncia muscular para MMII, a avaliao mostrou reduo significativa de fadiga e elevao moderada do grau de fora muscular dos msculos extensores e flexores do quadril, e extensores do joelho.

Nosso relato de caso, apesar da diferena de idade entre os pacientes, coincide os resultados de Davidson, Hale e Mulligan. Mais uma vez, indivduos miastnicos expostos a programas de fortalecimento muscular tem seu desempenho muscular melhorado. Mesmo diante de uma idade avanada e dos desgastes neuromusculares que so tpicos da terceira idade, foi fundamental o tratamen-to fsico. A miastenia grave associada idade avanada uma combinao condenatria ao indivduo no leito.

A associao de exerccios para ganho de fora aos recursos da hidroterapia so realmente vlidos, princi-palmente com o emprego de algumas ferramentas que possam diminuir ou aumentar a resistncia imposta pela gua. De acordo com Carenzi e Cunha13, a prpria visco-sidade da gua pode graduar os exerccios ativos, resultan-do em ganho de fora e, a utilizao de acessrios espe-ciais, torna possvel aumentar a resistncia ao movimento na gua. Contudo, deve ser levada em conta a frequncia e a durao das sries e, principalmente, o quadro clnico do paciente.

Nosso programa realizado na gua baseou-se nas propriedades fsicas da gua, juntamente com o ambien-te fsico, diferente dos ambulatrios convencionais. Tais condies estimularam nossa paciente a ter disciplina e aderncia ao tratamento, comparecendo em todas as ses-ses teraputicas.

Na literatura outros autores citam a hidroterapia como recurso relevante no tratamento da MG. De acordo com Silva6, os pacientes miastnicos so capazes de se-guir uma conduta de exerccios de hidroterapia, a ponto de aumentar seu condicionamento e desempenho fsico, evoluindo fisiologicamente e estagnando a evoluo da doena com diminuiodas sequelas.

A cautela na realizao dos exerccios, permitindo a recuperao da musculatura entre uma srie e outra e a reestruturao das fibras entre as sesses, tambm contri-buiu para a evoluo do quadro da paciente. Em sua pes-quisa, Santos1 relata que programas de exerccios de baixo impacto e bem monitorados so indicados para pacientes com doenas neuromusculares, por evitarem a degene-rao das fibras musculares, o que no acontece quando estes so expostos a atividades fsicas exageradas, ou seja, com durao e resistncia capazes de fadig-los e tornar o exerccio desconfortvel na sua realizao.

O trabalho de Santos1, refora a filosofia do pro-grama fsico utilizado no nosso relato de caso: sries de baixo impacto e repeties, evitando fadiga muscular. Embora, em situaes convencionais, a fadiga muscular possa ser o estimulante para a melhora da desempenho muscular, em nosso caso a atividade fsica permaneceu na tnue linha entre fadigar o msculo devido estimulao, mesmo que numa intensidade leve, e no estimul-lo pela falta de intensidade adequada, pois qualquer estmulo a

Tabela 3Comportamento dos sinais vitais aps a submisso do programa fisiote-raputico

Sinais vitais Avaliao inicial Avaliao final

Temperatura 36,7C 36,7C

Frequncia cardaca 80bpm 80bpm

Frequncia respiratria 16ipm 16ipm

Presso arterial 110 x 70mmHg 110 x 70mmHg

C = grau centgrado. bpm = batimentos por minuto. ipm = incurses por minuto. mmHg = milmetros de mercrio

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mais pode gerar fadiga.A reviso sistemtica realizada por Cup EH, Pie-

terse AJ, Broek-Pastoor JMT, et al14, mostra que mtodos mais confiveis de avaliao dos programas de tratamento da miastenia grave devem ser utilizados para se mensu-rar os resultados. Concordamos com esta afirmao, pois com o uso de instrumentos mais precisos e de um maior controle na evoluo do programa, possvel chegar a resultados mais acurados. Os testes que podem ser in-fluenciados pela subjetividade, embora utilizados pela co-munidade cientfica, no permitem concluses assertivas.

CONCLUSOEm nosso relato de caso observamos que tcnicas

de Fisioterapia podem auxiliar na melhora da motricida-de, sensibilidade, tnus muscular, reflexos superficiais e profundos e principalmente na fora muscular em pa-ciente com miastenia grave.

A melhora desses parmetros podem aumentar a capacidade funcional destes pacientes, interferindo de forma positiva na realizao das atividades dirias, na marcha, na diminuio da dependncia, na fadiga mus-cular e na fraqueza, comuns nos indivduos miastnicos.

A importncia do tema confrontada com a escas-sez de estudos nesta rea um desafio para novas inves-tigaes, possibilitando trazer maior conhecimento dos recursos fisioteraputicos a serem utilizados na miastenia grave.

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