A fisioterapia evidenciando a importância do uso da malha...

A fisioterapia evidenciando a

importância do uso da malha

compressiva para minimizar as

seqüelas cicatriciais após lesões

provocadas por queimaduras

Vaneide Caldas Martins

CONCEITO

Queimadura é uma lesão dos tecidos orgânicos

em decorrência de um trauma de origem térmica,

química ou elétrica. Pode variar desde uma pequena

bolha ou flictena até formas mais graves capazes de

desencadear um grande número de respostas

sistêmicas proporcionais a extensão e profundidade

dessas lesões.

Espessura Superficial

Primeiro Grau

Classificação-Profundidade

• Sol

• Dor intensa

• Compromete a epiderme

• Eritema (vermelhidão) marcante

• Evolução espontânea (24 - 48 h)

Espessura Superficial

Primeiro Grau

Espessura Parcial Superficial/Profunda -

Segundo Grau


• Dor intensa

• Compromete epiderme e

parte da derme (preserva

anexos cutâneos)

• Flictenas (bolhas)

• Inflamáveis, líquidos e

superfícies aquecidas

Espessura Parcial Superficial/Profunda -

Segundo Grau

Espessura Total -Terceiro Grau


• Compromete toda a derme

(destruição dos anexos cutâneos)

• Aspecto couriáceo, seca,

• Vasos visíveis

• Esbranquiçada,

• Carbonizada

• Indolor

• Eletricidade, químicos, inflamáveis,

contato prolongado

Espessura Total -Terceiro Grau

A cicatrização envolve uma série de modificações

orgânicas que ocorrem após uma lesão tecidual, tendo

por finalidade a reconstrução do tecido agredido.

Cicatriz – Reparação tissular complexa e imperfeita, pois os

tecidos destruídos não são restaurados, mas substituídos por um

tecido não tão bem diferenciado que contrai e aproxima as bordas

da ferida.

NORMALMENTE SE DESCREVEM TRÊS FASES

NESTE PROCESSO:

1. Fase inflamatória aguda:

• Inicia imediatamente após a agressão

• Aumento da tensão intravascular

• Leucócitos, macrófagos (ajudam na limpeza e

produzem mediadores que estimulam a

cicatrização)

• Linfócitos T (reguladores da cicatrização) que vão

ativar os fibroblastos, base da reparação tissular


NESTE PROCESSO:

2. Fase proliferativa:

• Inicia 2 a 3 dias após o trauma

• Limpeza dos tecidos necróticos

• Rede de fibrina com fibroblastos


NESTE PROCESSO:

3. Fase de maturação:

• Fechamento da ferida

• Diminuição das células inflamatórias

• Rede vascular se normaliza

• Produção de colágeno se estabiliza e diminui

CICATRIZAÇÃO PATOLÓGICA

Formação de cicatrizes Hipertróficas e

contraturas cicatriciais.

O processo de cicatrização das queimaduras

predispõe à formação de cicatrizes hipertróficas e

contraturas, como é caracterizado pelo importante

aumento na vascularização de fibroblastos,

miofibroblastos, deposição de colágeno, material

intersticial e edema.

Cicatrizes que perdem seu aspecto avermelhado

dentro de dois a três meses. Tem um baixo potencial

para se tornarem hipertróficas.

Cicatriz que permanece altamente vascularizada

ao final do segundo mês. Continua cicatrizando e se

torna progressiva, endurecida e hipertrófica.

Intensidade e a duração da vascularidade

parecem influenciar a formação da cicatriz hipertrófica.

Cicatrizes hipertróficas que mostram evidências

de maturação, primeiro perdem seu aspecto

avermelhado e se tornam macias e planas. Para que

isso ocorra eficazmente é necessário a aplicação de

compressão a um nível que exceda a pressão capilar,

isto é, 25mmHg, diminuindo significativamente a

intensidade da cicatrização.

CICATRIZES HIPERTRÓFICAS

Características

• É limitada à lesão

• Dolorosas

• Pruriginosas

• Esteticamente inaceitáveis

CICATRIZ RETRÁTIL

Características

• Aparece nas primeiras semanas

• Podem evoluir durante 6 a 10 meses na ausência de

tratamento

• Tensão constante e permanente

• Qualidade da pele

• Zonas anatômicas com potencial retrátil

• As retrações podem ter repercussões funcionais

• Aparecem preferencialmente nas lesões de espessura

parcial e profunda

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

“Há pouco tempo a fisioterapia só poderia iniciar

sua abordagem terapêutica após a alta hospitalar. Hoje

apresenta grande alteração, iniciando já na fase aguda

da lesão térmica e permanecendo até aproximadamente

dois anos após a alta hospitalar, ambulatorialmente”.

Gomes et al, 2000

COMPRESSÃO

A compressão através das malhas compressivas

vem sendo utilizada já a algum tempo para o tratamento

de queimados. “Preocupados com esta problemática

dos queimados, Larson e col. da Universidade do Texas,

desde 1970, procuraram um método coadjuvante do

tratamento destas deformidades”.

Souza, 2000

Embora os resultados da compressão sobre as

cicatrizes sejam visíveis, a relação da pressão sobre a

cicatriz é bastante discutida.

Malhas compressivas devem ser confeccionadas

sob medida, o material utilizado normalmente é 67% de

nylon e 33% de látex, capazes de proporcionar uma

compressão superior a capilar, de aproximadamente 25

mmHg.

PARA QUE OS OBJETIVOS SEJAM ATINGIDOS

ATRAVÉS DA COMPRESSÃO CICATRICIAL:

• Deve-se iniciar o uso precoce (após epitelização

completa)

• Deve-se fazer as malhas sob a medida do paciente

• Usar por 23 horas / dia

• Uso prolongado, cerca de 12 a 36 meses

• Lavar com água fria, sabonete neutro e secadas à

sombra sem que sejam torcidas

• Orientar a importância do incentivo da família para a

obtenção de sucesso no tratamento do paciente

OBJETIVOS DAS MALHAS

• Diminuir prurido e sensação de ferroada

• Favorece o turgor e a elasticidade da pele

• Promover benefício funcional e estético

• Prevenir e/ou minimizar as seqüelas de queimaduras

A pressão facilita a drenagem linfática com ação

anti-edematosa e por isquemia tissular favorece o

remodelamento do colágeno, induzindo a orientação

paralela das fibras.

“O curativo ou vestimentas para pressão

constante que exerça pressão acima de 25 mmHg,

diminuirá a vascularização, deprimirá a pressão parcial

do oxigênio tissular, reduzirá a quantidade de

mucupolissacarídeos, reduzirá a resposta celular, bem

como a deposição de colágeno e diminuirá

significativamente o linfedema localizado”.

Sullivan, 2000

“Atuação da fisioterapia no tratamento

ambulatorial de seqüelas pós-queimaduras

através de estudo de caso”

Trabalho de conclusão de curso das fisioterapeutas

Apresentado em 2002 na UEG

Juliana Araújo Carneiro e Larissa Borim Di Borges

ESTUDO DE CASO

Metodologia

• Avaliação de 4 pacientes cedidos pelo HQA

• 3 pacientes iniciaram o acompanhamento fisioterapêutico

no dia 27 de dezembro de 2000 no próprio hospital, e um

paciente iniciou o tratamento no dia 10 de outubro de

2001 em acompanhamento domiciliar; sob orientação da

fisioterapeuta, Dra. Cristina Lopes Afonso

• Conduta: Utilização de recursos como massoterapia,

cinesioterapia, pressoterapia, uso de silicone e órteses

• Sessões diárias nos primeiros 2 meses

CASO 1

• Paciente LASC, sexo feminino, 8 anos, natural de

Anápolis-Goiás, apresenta 39% de SCQ com seqüela de

queimaduras de espessura parcial e total em cabeça-face,

orelhas, pescoço, tronco anterior, braços, antebraços,

mãos, tendo como agente causal da lesão o álcool/fogo.

• O acidente ocorreu no dia 01-01-2001 em seu domicílio na

cidade de Anápolis.

• Paciente foi avaliada pela fisioterapia no dia 08-10-2001 e

incluída no programa de reabilitação mediante

autorização do responsável.

• Na avaliação fisioterápica a criança apresentava lesões

oclusivas com hipertrofia severa e hiperemia em região de

tronco anterior; MMSS; região esternocleidomastóidea;

lobo inferior da orelha; face. Paciente referia prurido

intenso, além disso as cicatrizes se mostraram

hipersensíveis e com hidratação inadequada.

• Notou-se inversão importante de lábio inferior em

decorrência de cicatriz retrátil em região oral.

DIANTE DESTE QUADRO OS OBJETIVOS TRAÇADOS SÃO:

• Evitar restrição de movimento em região oral;

• Recuperar amplitude de movimento de cervical;

• Dessensibilizar cicatrizes;

• Estimular movimentos funcionais;

• Melhorar condição das cicatrizes hipertróficas além

de prevenir sua evolução.

• Após a avaliação a paciente recebeu orientações quanto a

malha compressiva indicada pelo Hospital de

Queimaduras de Anápolis, enfatizando seu uso constante

e quanto a exercícios de mímica facial e alongamento de

cervical, massagem diária com o uso de hidratante.

• Novas revisões foram realizadas nos dias 03-12-2001 e 22-

01-2002 nas quais percebeu-se melhora da

hipersensibilidade e do prurido além de melhora da

hidratação, contudo não houve melhora significativa na

espessura das cicatrizes, ou seja, ainda apresentavam

hipertrofia severa principalmente em tronco e face onde

as lesões foram mais profundas.

• Desta forma fica claro que a queimadura provoca lesões

devastadores principalmente se o tratamento

fisioterapêutico for negligenciado ou iniciado tardiamente.

Estes dois fatos ocorreram com a paciente em questão.

• Os pais da criança por problemas diversos não tiveram

condições de proporcionar um tratamento fisioterpêutico

ambulatorial precoce, sendo que a paciente só foi

integrada neste trabalho nove meses após o acidente e

além disso foi traçado apenas um programa de

acompanhamento domiciliar mensal como descrito

anteriormente com a finalidade básica de dar orientações

quanto a utilização de dispositivos fisioterapêuticos,

exercícios e massagens que poderiam ser realizados em

casa para se tentar uma melhora do aspecto das

cicatrizes.

• Além de todos esses contratempos a criança não aderiu

bem ao programa. Isto porque ela não se adaptou

satisfatoriamente ao uso da malha compressiva, não

fazendo uso 23 horas por dias, não era realizada a

massagem como recomendado e não fez o uso correto

das órteses compressivas. Tudo isso associado a uma

fase avançada das cicatrizes quando se iniciou o

acompanhamento, não permitiu uma evolução funcional e

estética satisfatória das lesões.

ACOMPANHAMENTO MENSAL DOMICILIAR

• Outubro – 08-10-2001 – Avaliação fisioterapêutica

após nove meses e sete dias do acidente.

Aspecto e localização das

lesões

Abertura de boca e inversão de

lábio inferior

Cifose torácica alta

Limitação de ADM em cervical

Alteração postural

Movimento ativo de ombro

CASO 2

• Paciente WHSB, sexo feminino, 7 anos, natural de

Anápolis-Goiás, residente em Goianápolis-Goiás,

apresenta 66% de SCQ com seqüela de queimadura de

espessura parcial e total em face, orelhas, MMSS e MMII,

nádegas, tendo como agente causal da lesão o

álcool/fogo.

• O acidente ocorreu no dia 11-10-2000, por volta de 19:00

horas em seu domicílio na cidade de Goianápolis-Goiás. A

criança foi levada imediatamente ao Hospital de

Queimaduras de Anápolis procedendo a internação e

primeiro atendimento em caráter de urgência.

• Nesta primeira avaliação a paciente apresentava lesões

oclusivas com hiperemia marcante em face e em região

póstero-superior de orelha esquerda e lobo inferior da

orelha direita; em MMSS; em região glútea inferior direita

e esquerda. Além disso se constatou presença de curativo

oclusivo em MMII.

DIANTE DESTE QUADRO OS OBJETIVOS DE TRATAMENTO,

PRIMEIRAMENTE TRAÇADOS SE BASEIAM EM:

• Evitar progressão da restrição de movimentos em região

oral;

• Recuperar amplitude de movimento de ATM;

• Dessensibilizar cicatrizes;

• Garantir vascularização adequada no processo cicatricial;

• Manter amplitude de movimento de cada sistema

osteomioarticular intactos;

• Manter movimentos funcionais;

• Evitar posturas antálgicas;

• Prevenir evolução de cicatrizes hipertróficas e retráteis;

• Promover recreação e adaptação da paciente à terapia.

• Tendo em vista tais objetivos o tratamento fisioterapêutico

eleito se baseou em massoterapia em regiões completamente

cicatrizadas (primeiramente face e MMSS), exercícios de

mímica facial, uso de órtese bucal para garantir a amplitude

dos movimentos da boca, uso de malha compressiva indicada

pelo próprio hospital, uso de silicone e órteses compressivas

a fim de auxiliar na pressão exercida sobre a cicatriz.

• Foram realizadas sessões diárias de segunda às sextas-feiras

o Hospital de Queimaduras de Anápolis com sessões entre 1h

e 30 min a 2 horas por um período de aproximadamente 2

meses, totalizando um número de 39 sessões, que finalizou

no dia 23-03-2001. A partir de então iniciou-se um

acompanhamento domiciliar para revisão e orientações que

se segue até a presente data.

Evolução do Tratamento

1ª semana• 28-12-2000 – Avaliação Fisioterapêutica após dois meses e

dezessete dias do acidente.

Aspecto e localização das lesões em MMSS

Massoterapia em face

• 22-12-2000 – Massoterapia em cicatrizes hipertróficas de

face e membros superiores.

• 02-01-01 a 05-01-01 – Massoterapia em cicatrizes

hipertróficas de face e MMSS; exercícios de mímica

facial. Cinesioterapia ativa com bola; Ludoterapia

(jogos, brincadeiras).

2ª Semana

Órtese de boca

• 04-01-01- Colocação de órtese de boca (plástico

termomoldável).

• 08-01-2001 – Exercícios de mímica facial; massoterapia

em cicatrizes hipertróficas de face e MMSS.

3ª Semana

• 09-01-01 a 11-01-01 – Mímica facial; massoterapia em

cicatrizes hipertróficas de face e MMSS; treino de

marcha.

Treino de marcha

Conduta mantida mais colocação de malha compressiva em mãos,

MMSS e face


hipertróficas de face e MMSS e mímica facial.

Reavaliação do aspecto das cicatrizes após dezenove dias

de acompanhamento fisioterapêutico.

4ª Semana

Cicatrizes hipertróficas em face e região mentoniana

Hipertrofia cicatricial de face

Retirada do curativo de MMII com avaliação de lesão de MMII

5ª Semana

• 22-01-01 a 26-01-01 – Massoterapia em cicatriz hipertrófica de

MMSS e face; mímica facial; cinesioterapia ativa de MMII

(pedalinho); exercícios de subir e descer escadas.

Cinesioterapia ativa em escada

6ª Semana

• 29-01-01 a 02-02-01 – Conduta mantida; ludoterapia com

jogos de memória.

7ª Semana

• 05-02-01 a 09-02-01 – Massoterapia; mímica facial;

cinesioterapia ativa (bola, pedalinho, escada); treino de

marcha.

8ª Semana


hipertróficas de face; MMSS e MMII; cinesioterapia ativa

(jogos com bola, exercícios no pedalinho); treino de

marcha.

9ª Semana

• 19-02-01 a 23-02-01 – Conduta mantida; colocação de silicone em

cicatrizes hipertróficas da face e MMSS e colar cervical.

Uso do colar cervical

Acompanhamento domiciliar

• Março de 2001 – Realização de liberação cirúrgica de cicatriz

retrátil em região oral.

• Abril de 2001 – Colocação de malha compressiva em MMII.

Uso de malha compressiva em MMII

• Persiste hipertrofia moderada e hiperemia em cicatrizes

de face e bordas de enxerto em MMSS, havendo melhora

da maleabilidade e aderência aos planos profundos;

aumento de hipertrofia cicatricial em região oral (acima

do lábio superior); persiste uso de malha compressiva e

silicone em face e MMSS, com ausência de

hipersensibilidade.

Órtese compressiva em região mentoniana

Órtese compressiva em região oral superior

Aspecto das cicatrizes em junho de 2001 (nove meses após o acidente)

Retração cicatricial em abertura de boca

Cicatrizes em MMII

• Melhora do aspecto de cicatriz hipertrófica em borda

do enxerto em MMSS e maleabilidade de cicatrizes em

MMII com diminuição de aderências aos planos

profundos; persiste com uso de malha compressiva

em MMSS, MMII e face, e uso de silicone em face e

MMSS.

• Julho de 2001 – 12-07-01 – Colocação de silicone em

membros inferiores.

Continuidade no uso de malha compressiva

• Setembro de 2001 (aspecto das cicatrizes onze meses

após o acidente).

Melhora do aspecto cicatricial

• Melhora importante do aspecto cicatricial em MMSS e

face com diminuição de lateral e medial de joelho direito,

face medial de joelho esquerdo e face medial de pé

esquerdo, havendo entretanto melhora da maleabilidade

e aderências aos planos profundos. Persiste uso de

malha compressiva e silicone em MMSS, MMII e face,

além das órteses compressivas faciais de plástico

termomoldável.

• Janeiro de 2002 – Realização de avaliação final após um

ano e quatro meses do acidente na qual foi possível

verificar evolução favorável das cicatrizes, principalmente

em MMSS e face.

ADM ativa de ombro

• No decorrer de 13 meses de acompanhamento

fisioterapêutico foi possível verificar melhora no aspecto

geral das cicatrizes incluindo hidratação, sensibilidade,

vascularização, maleabilidade e aderência aos planos

profundos. A atuação da equipe multiprofissional aliada a

persistência da família possibilitou uma boa evolução das

lesões que ainda se encontram em processo de maturação,

porém com diminuição acentuada de hiperemia e

hipertrofia.

CONCLUSÃO

A prevenção deve ocorrer 24 horas por dia e

durante os 365 dias do ano. A queimadura é a

enfermidade das 10 mais, isto é:

• Mais aguda

• Evolução mais rápida

• Mais dolorosa

• Provoca mais pânico

• Evolução mais imprevisível

• Ação mais destruidora

• Tratamento mais caro

• Reconstrução mais complexa

• Resultado mais incerto

• Reparação em mais tempos operatórios

As queimaduras provocam alterações físico-

funcionais, estéticas, sociais e mesmo psíquicas no

indivíduo tornando a reabilitação um processo amplo

que requer ingredientes como persistência,

objetividade, tempo, paciência tanto por parte do

profissional da saúde como do paciente e seus

familiares. Assim, sem esses ingredientes importantes a

cura completa e almejada não se torna possível.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Maciel E, Serra MC. Tratado de Queimaduras. Ed. Atheneu, 1ª

edição. 2004.

• Guirro E, Guirro R. Fisioterapia Dermato-funcional. Editora

Manole, 3ª edição. 2004.

• Kerchove EVD, Stapaerts K, Boecksc W, Hof BVD, Monstrey S,

Kelen AV, Culber JD. Silicones in the rehabilitation of burns: A

review and overview. J. Burn Care Rehabil 2000;27:205-214.

• Carneiro JA, Di Borges LB. Atuação da fisioterapia no

tratamento ambulatorial de seqüelas pós-queimaduras através

de estudo de caso. Trabalho de conclusão de curso da

Universidade Estadual de Goiás. 2002.

“Na vida é melhor sentir muita dor por pouco

tempo do que dor para o resto da vida”

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