A Negociação Dos Materiais de OPME de Saúde Privada - Uma Proposta de Ferramento Para Análise à...

ANEXO I olha de Rosto (marcas em amarelo são indicativas e não

aparecem na versão da tese)

A NEGOCIAÇÃO DOS MATERIAIS DE OPME DE SAÚDE PRIVADA: UMA

PROPOSTA DE FERRAMENTA PARA ANÁLISE À VISTA DA TEORIA DOS JOGOS

Rafael Canellas Ferrara Garrasino

Dissertação de Mestrado apresentada ao

Programa de Pós-graduação em Tecnologia,

Centro Federal de Educação Tecnológica Celso

Suckow da Fonseca CEFET/RJ, como parte dos

requisitos necessários à obtenção do título de

Mestre em Tecnologia.

Orientadores:

Carlos Alberto Gonçalves da Silva D. Sc

Antonio José Caulliraux Pithon Ph.D.

Rio de Janeiro Junho, 2011

ii

A NEGOCIAÇÃO DOS MATERIAIS DE OPME DE SAÚDE PRIVADA: UMA PROPOSTA DE FERRAMENTA PARA ANÁLISE À VISTA DA TEORIA DOS JOGOS

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação em

Tecnologia do Centro Federal de Educação Tecnológica Celso Suckow da Fonseca CEFET/RJ,

como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Tecnologia.


Aprovada por:

_____________________________________

Presidente, Prof.Carlos Alberto Gonçalves da Silva, D.Sc.

_____________________________________

Prof.Antonio José Caulliraux Pithon, Ph.D.

_____________________________________

Prof.Gerson Lachtermacher, Ph.D. (UERJ)

_____________________________________

Prof.José Luis Fernandes, D.Sc.


iii

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Central do CEFET/RJ G238 Garrasino , Rafael Canellas Ferrara

A negociação dos materiais de OPME de saúde privada : uma proposta de ferramenta para análise à vista da Teoria dos Jogos./ Rafael Canellas Ferrara Garrasino.—2011. vii , 83f. : il. , tabs. ; enc. Dissertação (Mestrado) Centro Federal de Educação Tecnológica Celso Suckow da Fonseca ,2011. Bibliografia : f. 81-83 Orientadores : Carlos Alberto Gonçalves da Silva[e] Antonio José Caulliraux Pithon . 1.Mercado de saúde privada - Negociação 2.Teoria dos Jogos I.Silva, Carlos Alberto Gonçalves da (orient.)II.Pithon, José Caulliraux (orient.) III.Título. CDD 658.40353

iv

“Não pergunte do que sou capaz, apenas me dê a missão” Lema Medieval

v

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente à minha família pela compreensão nos momentos de

alienação total ou parcial exclusão dos eventos e da atenção prestada. Especialmente para

minha esposa, que apesar de tudo, se manteve ao meu lado, me ajudando e respeitando os

momentos de individualidade.

Agradeço também aos meus respectivos orientadores e co-orientadores “Casalberto” e

“Pitôm” pela paciência, prestatividade e disponibilidade. Seu apoio, ajuda e dicas de como

direcionar o trabalho como um todo foi de uma grande importância.

Incluo na lista de quase orientadores, mas também pessoas extremamente importantes

no desenvolver do trabalho, como também no caminhar do curso os professores do DEPEA:

Marcelo Maciel, Marcelo Nogueira e Alexandre Marques.

E um agradecimento especial à professora Miriam Carmem Nóbrega, pelo incentivo e

ajuda como segunda mãe neste processo, e, também, ao professor Antonio Maurício

Castanheira, pelos seus comentários e conselhos serenos com tons sarcásticos que foram de

grande valia.

Por fim, agradeço ao CEFET-RJ pela minha aceitação no curso, a prestatividade dos

funcionários da secretaria, aos professores pelo profissionalismo.

vi

RESUMO

A NEGOCIAÇÃO DOS MATERIAIS DE OPME DE SAÚDE PRIVADA: UMA

PROPOSTA DE FERRAMENTA PARA ANÁLISE À VISTA DA TEORIA DOS JOGOS


Orientadores:



Resumo de Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Tecnologia do Centro Federal de Educação Tecnológica Celso Suckow da Fonseca, CEFET-RJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Tecnologia.

O mercado de saúde privada, tanto no ponto de vista dos hospitais como das

operadoras de saúde, cada vez mais se preocupa com os ganhos e redução de custos. Sua relação direta de fornecedor de serviço e pagador, por conta disto, tem ficado mais hostil e conflitante. Como se não bastasse apenas isto, entra em cena um grupo de materiais conhecido como OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais), que além do custo elevado, possui especificidades que provocam divergências e longas discussões entre ambas as partes. Portanto, a necessidade de recorrer a outras técnicas de leitura deste processo e uma busca por soluções para este impasse urgem a cada momento. E devido à necessidade de uma abordagem diferenciada, mas ao mesmo tempo plural, foi escolhida a Teoria dos Jogos como ferramenta para auxiliar a encontrar uma solução para o problema levantado. Com isto, a dissertação em questão tem como objetivo criar um jogo que seja capaz de permitir aos seus usuários encontrar um ponto de conforto na negociação de materiais de OPME entre hospitais e operadoras de saúde. A proposta é desenvolver uma ferramenta capaz de equilibrar este tipo de negociação tão conturbada, desigual e com pouca exposição por parte dos atores envolvidos. Para tal, será feita, de forma breve, uma apresentação do mercado de saúde privada, desde o seu tamanho, tanto em relação aos hospitais, quanto às operadoras de saúde. Além disto, usando as teorias econômicas, será feita uma leitura do mercado anteriormente apresentado de forma que seja possível detectar qual o cenário atual e a melhor abordagem para estudá-lo. Uma rápida apresentação à Teoria dos Jogos também será feita, para que enfim, o jogo propriamente dito possa ser elaborado e apresentado.

Palavras chave: Teoria dos Jogos; Materiais de OPME; Negociação em Saúde Privada.


vii

ABSTRACT

THE NEGOTIATION OF OPME MATERIALS ON PRIVATE HEALTH: A

PROPOSE OF A TOOL TO ANALYSE ON GAMES THEORY PERSPECTIVE


Advisors:



Abstract of dissertation submitted to Programa de Pós-Graduação em Tecnologia do Centro Federal de Educação Tecnológica Celso Suckow da Fonseca, CEFET-RJ, as partial fulfillment of the requirements for the dregree of Master em Technology.

The private health system business, as much in the point of view of the hospitals as of the health insurance themselves, each time is more concerned about the profits and reduction of costs. Its direct relation of service supplier and payer, on account of this, has be came more hostile and confident. As it was not enough, come into play a group of materials known as OPEM, that beyond the raised cost, have many specificities that cause disagreements and big discussions between both parts. Therefore, the need to resort to other forms of reading this case and search for solutions to this issue urges each moment. And for the needs to a different approach, but at the time a open approach, Games Theory has been chosen as a tool to help to find a solution for the issue as matter of fact. So that, this dissertation objective is to create a game that is able to allow its users to find a comfort moment at the OPEM negotiation between hospitals and health insurances. Its suggestion is to develop a tool able to balance this negotiation which is so messy, unfair and with low exposure from the involved players. For that, there will be, in a brief way, an presentation of the private health system business, since how big it is, as much in the point of view of the hospitals as of the health insurance themselves. Besides that, through economics theories, it will be done a reading of the before said business system in a way that it will able to detect which actual plot and the best approach to study it. Also, a fast introduction to the Game Theory will be done, so, at last, the game in question can be done and shown.

KeyWords: Game Theory; OPEM Materials; Negotiation on Private Health

Rio de Janeiro June, 2011

SUMÁRIO I INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 1

I.1 Problema .................................................................................................................... 6

I.2 Justificativa ................................................................................................................. 7

I.3 Objetivo geral ............................................................................................................. 7

I.4 Objetivos específicos .................................................................................................. 7

II REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................................ 8

II.1 Estrutura hospitalar ................................................................................................... 8

II.1.1 Operadoras de saúde ...................................................................................... 10

II.1.2 Relação Hospitais x Operadoras ...................................................................... 14

II.1.3 OPME .............................................................................................................. 16

II.2 Estrutura de mercados ............................................................................................ 21

II.2.1 Tipos de estrutura de mercados ....................................................................... 24

II.2.1.1 Concorrência perfeita ............................................................................... 25

II.2.1.2 Monopólio ................................................................................................. 26

II.2.1.3 Monopsônio .............................................................................................. 27

II.2.1.4 Oligopólio ................................................................................................. 27

II.2.1.5 Oligopsônio .............................................................................................. 28

II.2.1.6 Concorrência monopolista ........................................................................ 29

II.2.2 Equilíbrio de Mercado ...................................................................................... 31

II.2.2.1 Equilíbrio em concorrência perfeita ........................................................... 31

II.2.2.2 Equilíbrio em concorrência monopolística ................................................. 34

II.2.2.3 Equilíbrio em oligopólio ............................................................................. 36

II.3 Teoria dos Jogos ..................................................................................................... 39

II.3.1 Jogos simultâneos ........................................................................................... 42

II.3.2 Jogos sequenciais............................................................................................ 44

II.3.3 Estratégias em um jogo.................................................................................... 45

II.3.3.1 Estratégia dominante ................................................................................ 46

II.3.3.2 Estratégia pura ......................................................................................... 47

II.3.3.3 Estratégia mista ........................................................................................ 47

II.3.4 Equilíbrio de Nash ............................................................................................ 48

II.3.4.1 Equilíbrio de Nash e Pareto ...................................................................... 51

III ESTUDO DE CASO ....................................................................................................... 55

III.1 Determinação dos jogadores .................................................................................. 55

III.2 Determinação da estrutura de mercado .................................................................. 57

III.3 Determinação do modelo ........................................................................................ 59

III.4 Aplicação: Avaliação das funções........................................................................... 61

III.5 Aplicação: Elaboração da ferramenta ..................................................................... 70

III.5 Análise do resultado ............................................................................................... 75

IV CONCLUSÃO ................................................................................................................ 78

ANEXO A ........................................................................................................................... 80

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................... 83

1

I INTRODUÇÃO

Cada dia que passa, a palavra competitividade é mais utilizada no mercado por gerentes,

administradores, economistas etc. Contudo, até recentemente, o uso desta palavra era mais

comum em empresas de mercado financeiro, produção de bens, entre outros. Competitividade na

área de saúde, para muitos, é algo novo, ou até mesmo incompatível. Por um longo período, o

foco da área de saúde era apenas o bom atendimento do paciente, nada relacionado diretamente

ao chamado mundo empresarial era preocupação até então.

Entretanto, como em todas as demais, a área de saúde passou a ser vista de forma

empresarial. Seu objetivo ainda é o bom atendimento do paciente, mas, agora, a rentabilidade do

negócio passa tomar tanta importância quanto o objetivo principal. Esta nova forma de se ver este

negócio acaba gerando desafios: Como manter ou aumentar a rentabilidade sem afetar o

atendimento ao paciente?

Madeira e Teixeira (2004) afirmam a necessidade desta rentabilidade, para que assim, seja

possível que o hospital em questão mantenha sua atividade de forma adequada, proporcione uma

contínua aprimoração de equipamentos e melhor preparo do seu corpo clínico. Para isto, uma

organização mais bem elaborada dos custos se faz necessário e uma das melhores formas de se

fazer isto é melhorando a negociação com as operadoras de saúde.

Os custos de um hospital são os mais diversos possíveis. Desde gastos administrativos,

até mão-de-obra indireta como manutenção, higienização e outros serviços de apoio ao hospital.

Custos de mão-de-obra direta como médicos e especialistas, que comumente são classificados

como Honorários Médicos, também devem ser considerados como de grande importância.

Contudo, a maior parte dos custos está concentrada no grupo de materiais de consumo. Desde os

descartáveis como seringas, agulhas, algodão e luvas, até gases, medicamentos e os chamados

materiais de OPME1.

Estes materiais de OPME são os que mais necessitam de uma especial atenção nos

momentos de negociação. Se analisarmos apenas a quantidade de utilização de cada um, será

possível notar um baixo consumo, fato que, talvez, possa desmentir a real necessidade de atenção

sobre eles. Todavia, apesar de compor um consumo pequeno, eles são produtos de alto custo,

logo, uma má negociação sobre eles pode refletir em resultados ruins para o hospital.

1 OPME: Órteses, Próteses e Materiais Especiais. Este assunto será aprofundado em um capítulo

próprio mais oportunamente.

2

Esta parte de valores é a mais importante, pois como será visto futuramente, eles

compõem um considerável percentual dentro do custo e do faturamento total do hospital, o que por

consequência faz com que o suposto resultado ruim por uma má negociação se torne

comprometedor para todo o negócio.

Enquanto em um determinado momento temos o hospital tentando controlar os seus

custos, principalmente os relacionados aos materiais de OPME, em outro temos dois diferentes

atores que participarão diretamente deste processo: As operadoras de saúde e os fornecedores.

Os fornecedores de materiais de OPME por certa perspectiva possuem uma posição

confortável. Independentemente de uma análise bem ou mal feita dos custos por parte do hospital,

o seu produto será comprado, pois a necessidade de uso do paciente é real. Na maior parte das

vezes, trata-se de um material que não possui substituto semelhante no mercado, logo, para suprir

ao pedido do médico que comandará o procedimento de tratamento do paciente, o produto será

comercializado. Ainda assim, existe outro fator favorável aos fornecedores que é a exclusividade

sobre a patente, ou a marca, ou simplesmente sobre o produto. Isto é, além de em alguns casos

não existirem materiais que possam disputar com aquele modelo, não existem outras empresas

que possam comercializar aquele mesmo produto.

As operadoras de saúde2, que inicialmente acatavam diretamente os valores praticados

pelo hospital, agora negociam de forma mais agressiva os valores que pretendem pagar por estes

produtos, mudando assim totalmente o mercado de materiais de alto custo.

Se antes elas negociavam baseadas em boatos de mercado em uma forma empírica,

atualmente elas possuem contato direto com os fornecedores e, assim, possuem conhecimento de

valores recentes, podendo ajustar cada vez mais o preço à realidade, diminuindo assim os ganhos

dos hospitais.

Não se pode negar que as operadoras de saúde possuem uma postura agressiva de

mercado. Caso aconteça algum impasse na negociação com o hospital, ela sabe que o paciente

receberá o atendimento necessário, nem que precise transferir para outro hospital. E ainda assim,

quando chega a este ponto, normalmente a informação que chega ao paciente é que o hospital se

negou a atendê-lo.

2 Operadoras de saúde: Em um capítulo específico este assunto será abordado de forma mais

aprofundada. Apenas com o intuito reconhecimento mais rápido, pode-se dizer que operadoras de saúde

são o que informalmente é chamado de convênio.

3

Com a certeza que seu paciente será atendido, as operadoras de saúde passaram a adotar

práticas que lhe favorece e prejudica os hospitais. A prática de glosas de faturas é um recurso

comum das operadoras de saúde de retirar itens da conta do seu paciente os quais não concorda

e assim não pagá-los. Estas glosas podem ser do tipo técnica, de quantidade ou por valor.

A chamada glosa técnica ocorre quando na fatura do paciente consta um medicamento

específico que o convênio não concorda em pagar, pois acredita que o mesmo não se enquadra

no tratamento do seu cliente de acordo com o diagnóstico feito. Nesta situação, o auditor “glosa” o

valor inteiro do produto e o convênio não pagará pelo mesmo. Existem outros casos nos quais um

medicamento é prescrito (ex: Paracetamol), mas é cobrado outro (ex: Tylenol). Neste segundo

caso, a motivação do convênio é que foi prescrito o medicamento genérico, logo, só irá pagar pelo

mesmo, pois assim o valor a pagar é o menor. Sendo assim, o auditor “glosa” apenas a diferença

do valor do medicamento usado em relação ao prescrito, pagando o menor valor.

A glosa de quantidade ocorre quando o convênio acredita que a quantidade cobrada é

exagerada ou não condiz com o tratamento em questão. Um paciente que teve um consumo alto

de luvas de procedimento pode ter somente uma parte delas paga. O auditor estima qual seria a

quantidade ideal de consumo para o paciente em questão no período no qual esteve internado e

as luvas cobradas em excesso são “glosadas” integralmente.

Na maioria dos relacionamentos entre hospital e convênios existem tabelas de preços

previamente acordadas para facilitar a cobrança dos materiais, medicamentos etc. Mesmo assim é

possível que na fatura de determinado paciente um produto que conste na tabela com o valor

acordado seja cobrado equivocadamente a maior. Nestes casos, o auditor “glosa” a diferença de

tal forma que seja pago apenas o valor acordado. Obviamente, em casos nos quais produtos são

cobrados com valores a menor do acordado, o auditor não “glosa” a diferença com o intuito de

fazer a devida correção.

Ainda assim, com um auditor “glosando” as faturas do hospital, esta posição nem sempre é

definitiva. Um hospital possui um setor responsável em fazer o recurso destas glosas, tentando

assim eliminar ou, pelo menos, amenizar as perdas com as glosas. Nem sempre os recursos são

acatados integralmente, mas, mesmo assim, é possível fazer uma considerável redução da glosa

em questão. Fato que é favorável em partes para o hospital, pois em contrapartida, todo este

processo só atrasa no processo final de remessa da fatura, e com isto, o pagamento parcial dos

serviços prestados por parte do convênio se torna um bom negócio.

4

I.1 Problema

Conforme dito anteriormente, os hospitais precisam melhorar sua qualidade de

atendimento, mas ao mesmo tempo se preocupar com os custos. Os fornecedores possuem

exclusividade sobre os produtos que vendem, que por possuírem alta tecnologia, já têm um custo

elevado. Os convênios querem que seus clientes sejam atendidos, preferencialmente, nos

melhores hospitais da região, mas pretendem pagar o menor valor possível, quando não for o

caso, sequer pagar integralmente pelo que foi consumido. Um impasse é criado a partir deste

momento.

Deve ser esclarecido que os produtos de OPME raramente são sujeitos à glosas, pois os

procedimentos cirúrgicos que os utilizam costumam ser aprovados previamente, inclusive os

materiais especiais a utilizar. Mesmo assim, não existindo as glosas, existem as restrições quanto

aos valores cobrados. O fornecedor, por sua posição no mercado, pede o valor que lhe achar mais

conveniente. O hospital, que precisa se manter, repassa este valor com uma margem comercial

para o convênio. Este último, nem sempre concorda e, normalmente, sugere pagar valores que

sequer cobrem os custos de aquisição do material em questão.

O impasse em questão muitas vezes é suficiente para prolongar várias discussões entre as

partes, sempre as quais o hospital fica lidando com as duas outras em paralelo. Entretanto, com

sua postura agressiva no mercado, os convênios já não somente fazem negociações com os

hospitais, como também já negociam diretamente com os fornecedores, atravessando assim a

discussão entre hospital e fornecedor.

O fato é que neste momento existem três partes em uma interminável negociação entre si,

na qual cada um tenta passar seu custo para o outro. Sendo que este repasse sempre vem na

forma de problema. No meio deste impasse, está o paciente, que precisa do atendimento e o

médico que tem preferência por determinado hospital, devido a sua estrutura. Fornecedores

querem apenas vender o seu produto que precisa ser utilizado. Já as operadoras de saúde,

desejam que seu associado seja atendido, mas por um menor custo.

Assim, a análise desta discussão torna-se fundamental para um melhor entendimento

comercial entre as partes, buscando um equilíbrio do mercado, sem que uma das partes seja

pressionada pelas outras duas. O propósito não é apenas igualar os ganhos entre as partes, é

igualar a posição destes entre si, como também os riscos e a capacidade de negociação.

5

I.2 Justificativa

São raros estudos sobre administração hospitalar e com o crescimento deste mercado,

cada vez mais se torna necessário que o tema ganhe abrangência. A justificativa desse trabalho

se dá na delimitação do mesmo, ou seja, propor um jogo que seja capaz de auxiliar na avaliação

de possibilidades de negociação e soluções para os impasses levantados.

Para tal, inicialmente será feita uma revisão teórica para dar embasamento ao estudo de

caso. Na primeira parte de revisão será desenhado o cenário do mercado de saúde privada, o

mercado das operadoras de saúde, a atual relação entre hospitais e operadoras de saúde e, por

fim, um melhor e mais aprofundado conceito sobre materiais de OPME e sua importância dentro

dos custos e faturamento de um hospital.

Posteriormente, com definições já consagradas da economia, serão estruturados os tipos

de mercado e competições, como suas principais características e as formas como se comportam,

para que, daí, seja possível estudar as formas de equilíbrio destes tipos de mercado.

Finalizando, será feita uma revisão sobre Teoria dos Jogos, desde seus elementos e

conceitos, até linhas estratégias. Também será dissertado sobre Equilíbrio de Nash e Ótimo de

Pareto, além de modelos de equilíbrio mais comumente usados e estudados no meio acadêmico.

Na segunda parte, onde será feito o estudo de caso, toda teoria citada será utilizada para

que, com as informações do atual mercado de saúde privada e operadoras de saúde, possa ser

identificado que tipo de estrutura de mercado estaremos lidando. Para então, ser possível

determinar que tipo de equilíbrio e modelo de estudo será adotado para a criação do jogo a propor.

I.3 Objetivo geral

Modelar jogos sobre a negociação entre dois jogadores a definir buscando, nas técnicas

que serão abordadas, um equilíbrio entre os mesmos.

I.4 Objetivos específicos

a) Identificar as estruturas de mercado em questão para determinar o modelo a aplicar;

b) Modelar jogos competitivos que busquem a cooperação entre os jogadores;

c) Analisar resultados inicialmente hipotéticos para avaliar o comportamento do jogo e

refazer, se necessário, as modelagens para otimizar o resultado;

d) Identificar os fatores que precisam ser diretamente afetados para se chegar ao

equilíbrio.

6

II REFERENCIAL TEÓRICO

Segundo Melo (2007), para que um estabelecimento hospitalar tenha sucesso, diversos

aspectos devem ser considerados como, por exemplo, o seu aspecto físico, políticas de recursos

humanos, quadro de funcionários, qualidade dos serviços prestados, clima organizacional,

estratégia adotada, localização física etc.

Devido à tamanha pluralidade de fatores, optou-se em analisar apenas a parte de custos de

materiais especiais. Sua importância dentro da receita de um hospital, a complexidade do

mercado, a dificuldade das negociações com fornecedores e com convênios serão discutidas nos

próximos tópicos, assim como técnicas que potencialmente podem ser aplicadas na tentativa de se

encontrar uma solução de igual impacto para todas as partes.

Na seção 2.1 será apresentada a estrutura de um hospital, o atual mercado das operadoras

de saúde, a relação entre hospitais e operadoras de saúde e os conceitos e importância dos

materiais de OPME. Na seção 2.2 serão apresentados os tipos de mercados propriamente ditos,

suas características e formas de estudá-los. Na seção 2.3 será discutido sobre a Teoria dos Jogos,

ferramenta escolhida para estudar e tentar encontrar uma solução para o impasse na negociação

entre hospitais, convênios e fornecedores no que se refere aos materiais classificados como

OPME.

Fica necessário ressaltar que toda a parte teórica aqui contida será aproveitada de forma

mais apropriada no Capítulo 3 (estudo de caso). Com isto cada conclusão será embasada em

informações aqui previamente dissertadas. Desde a determinação do mercado no qual estamos

estudando até a melhor forma de tentar equiibrá-lo.

II.1 Estrutura hospitalar

A palavra hospital vem do latim hospes que significa hóspede que posteriormente deu

origem a palavra hospitalis e hospitium que estava relacionado ao local onde ficavam hospedados

não somente enfermos, mas também viajantes e peregrinos. Sua existência é datada desde cinco

séculos antes de Cristo conhecidos como templos-hospitais. O primeiro registro de templos-

hospitais remonta a Atenas.

Sua relação com a igreja começou com Constantino que os transformou em organizações

cristãs, sendo que a mais conhecida sob o comando da Igreja Católica foi a Ordem Beneditina,

localizada no Monte Cassino. Porém, século XIV, pelo Concílio de Viena, o Papa Honório III,

proibiu que a igreja praticasse a medicina.

7

Madeira e Teixeira (2004) afirmam que no Brasil, o primeiro hospital teve sua construção

entre 1543 e 1545, em São Paulo e se chamava Santa Casa de Misericórdia de Santos.

Madeira e Texeira (2004) também relatam que a rede hospitalar do Brasil teve um

crescimento desordenado, sendo o modelo Santa Casa o mais comum. Também relata que

atualmente, existe uma má distribuição entre regiões, sendo o Norte e Centro-Oeste as de maiores

carências. Ainda apontam Censos hospitalares, como o realizado em 1965, o qual confirma a

existência de 2.850 hospitais, com aproximadamente a metade na Região Sul. Em 1971, este

número aumenta, passando de 4.000, mas mantendo uma precária distribuição geográfica.

Melo (2007) aponta para uma pesquisa do IBGE que indica que, em 1976, havia 13.133

estabelecimentos de saúdes distribuídos por todo território brasileiro. Este mesmo estudo

contabiliza, em 1999, 48.815 estabelecimentos, subindo depois em 2002 para 53.825.

Com a Portaria 115 de 19 de Maio de 2003 do Ministério da Saúde os estabelecimentos

hospitalares passaram a receber uma classificação específica de acordo com suas atividades e

capacidades de atendimento. São elas: Hospital Especializado, Hospital Geral, Policlínica,

Unidade Mista, Consultório Isolado. A tabela completa com todas as classificações e suas

respectivas descrições está no Anexo A deste estudo.

Por motivos práticos e com o objetivo de centralizar o estudo em um tipo único de hospital,

optou-se pelo chamado Hospital Geral, por tratar-se do tipo mais completo, além de ser o que mais

utiliza dos chamados materiais de OPME. De fato, a maior parte da utilização destes materiais

ocorre em centro cirúrgicos, portanto, o foco direcionado a estes tipos de hospitais passa a ser até

mesmo necessário.

Pela Portaria 115 do Ministério da Saúde, os chamados Hospitais Gerais são destinados à

prestação de assistência à saúde nas especialidades básicas, por especialistas e/ou outras

especialidade médicas. Ele deve dispor também de SADT (Serviços Auxiliares de Diagnóstico e

Terapia) de médica complexidade. Podendo dispor de Urgência/Emergência e/ou habitações

especiais.

Para Madeira e Teixeira (2004) um Hospital Geral pode ter seus departamentos

organizados em três grupos. O grupo administrativo que envolve todos os setores que

relacionados às atividades gerenciais e de tomada de decisão de uma organização. Também

existem os auxiliares de produção, este grupo insere os setores que de uma maneira geral servem

de apoio para que a estrutura produtiva geradora de receita funcione. Por último, os produtivos,

que engloba todos os departamentos que de fato realizam as atividades de prestação de serviços.

8

Para Madeira e Teixeira (2004) em uma perspectiva de uma estrutura organizacional os

setores de um Hospital Geral são organizados da seguinte forma:

Administrativo: Presidência, Conselho Médico, Departamento

Jurídico, Diretoria Médica, Diretoria Financeira, Diretoria Administrativa,

Setor de Contabilidade, Setor de Controle Patrimonial, Setor de Contar a

Pagar e a Receber, Setor de Tesouraria, Setor de Faturamento, Setor de

Informática, Setor de Pessoal, Setor de Recursos Humanos, Setor de

Segurança de Trabalho, Setor de Medicina do Trabalho, Setor de

Telefonia, Serviço de Arquivo Médico, Capela, Central de Internação,

Central de Marcação de Consultas, Portaria;

Auxiliares de Produção: Almoxarifado, Setor de OPME, Farmácia,

Setor de Compras, Serviço de Nutrição e Dietética, Rouparia e

Lavanderia, Central de Material Esterilizado, Higienização, Manutenção,

Centro de Controle Epidemiológico;

Produção: Pronto Socorro, Consultórios, Postos de Enfermagem,

Apartamento, Enfermaria, Centro Cirúrgico, CTI, UTI, Medicina Nuclear,

Hemodinâmica, Centro de Imagens, Unidades de Exames, Laboratório

de Patologia Clínica, Banco de Sangue, Nefrologia, Fisioterapia,

Anatomia Patológica.

II.1.1 Operadoras de saúde

Aqui, será apresentado o cenário atual do mercado de operadores de saúde, desde a sua

caracterização até a sua distribuição de associados.

Segundo a Gazeta Mercantil (22/9/97, p.9), um estudo da Fenaseg (dezembro de 1996)

estima que, dos 74,1 milhões de pessoas que integram a população economicamente ativa (PEA)

do país, 40,5% (30 milhões) encontram-se no mercado formal de trabalho, 6% (4,5 milhões) estão

desempregadas, e 53,5% (39,6 milhões) situam-se no mercado informal. Da PEA como um todo,

apenas 27,6% (20,5 milhões de pessoas) são titulares de planos e de seguros de saúde, o que

representa, para essa entidade, uma grande possibilidade de crescimento do setor privado de

assistência médica suplementar.

9

Em setembro de 2007 a ANS3 publicou em seu Caderno de Informação Suplementar dados

atuais sobre a fatia da população com acesso a assistência médica privada. Com posse destes

dados, Jardim (2008) os comparou com dados da OMS para mensurar o tamanho do mercado de

saúde suplementar nacional. Estas informações serão úteis para que, posteriormente, seja

possível determinar o tipo de mercado:

Conforme o Caderno de Informação Suplementar, publicado pela

ANS em setembro de 2007, somente 20.3% da população brasileira tem

acesso a planos privados de assistência médica, sendo que nas capitais

este índice é de 39,1% e nos demais municípios é de 14,5%. São cerca

de 38 milhões de pessoas seguradas. Para se ter uma ideia de

proporção, conforme dados de 2005 da Organização Mundial de Saúde,

no México, país um pouco menos populoso que o Brasil, apenas 5% da

população tinha acesso aos planos de saúde privados, enquanto nos

Estados Unidos, com quase 300 milhões de habitantes, no mesmo

período, pouco mais de 65% da população estava coberta por algum tipo

de saúde. Mesmo compreendendo que são países de políticas de saúde

pública distintas, estes dados evidenciam que a saúde suplementar não

é tão pequena e ainda pode crescer mais.

Sobre a sua regulamentação, ela se iniciou a partir de 1997. Gama (2003) disserta sobre

da seguinte forma:

As agências reguladoras exercem atividades legislativas, tais como

a criação de normas, regras e procedimentos; executivas como, por

exemplo, a concessão e fiscalização de atividades e direitos

econômicos; e, por fim, judiciárias, como a imposição de penalidades, a

interpretação de contratos e obrigações. A congregação dessas

atividades em uma única instituição caracteriza as agências como

instituições híbridas, meio estado, meio sociedade, podendo ser

chamadas de um quarto poder emergente, que passa a ocupar parte do

espaço de cada um dos poderes tradicionais.

3 ANS: Agência Nacional de saúde.

10

Originalmente, a normatização do setor de saúde complementar se iniciou em novembro de

1966, com o Decreto-Lei número 73. Antes, quem regulamentava era a Superintendência de

Seguros Privados do Ministério da Fazenda (SUSEP/MF), mas somente nos aspectos

econômicos. Em novembro de 1999, é criada a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)

pela Medida Provisória 1.928. Em janeiro de 2000, a Lei 9961 é aprovada:

(...) deve regular as operadoras de saúde, incluindo a relação

destas com os prestadores de serviços e consumidores. Para isso, conta

com recursos oriundos do Orçamento Geral da União e outros,

arrecadados mediantes taxas e multas.

Em 2007 a ANS, em seu Caderno de Saúde Suplementar classifica as operadoras

conforme seu estatuto jurídico, dividindo-as em modalidades:

Autogestão: Entidades que operam serviços de assistência à saúde

destinados, exclusivamente, a empregados ativos, aposentados,

pensionistas ou ex-empregados, de uma ou mais empresas, ou ainda, a

participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou

jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou

assemelhados e seus dependentes;

Cooperativas Médicas: Sociedades sem fins lucrativos, constituídas

conforme o disposto na Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971;

Cooperativas Odontológicas: Sociedades sem fins lucrativos,

constituídas conforme o disposto na Lei nº 5.764 de 16 de dezembro de

1971, que operam exclusivamente planos odontológicos;

Filantropia: Entidades sem fins lucrativos que operam planos

privados de assistência à saúde, certificadas como entidade filantrópica

junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS), e declaradas

de utilidade pública junto ao Ministério da Justiça ou junto aos órgãos

dos Governos Estaduais e Municipais;

Administradora: Empresas que administram planos de assistência à

saúde financiados por outra operadora, não assumem o risco decorrente

da operação desses planos, não possuem rede própria, credenciada ou

referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos e não

possuem beneficiários;

11

Seguradora Especializada em Saúde: Sociedades seguradoras

autorizadas a operar planos de saúde, desde que estejam constituídas

como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto

social vedar a atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades;

Medicina de Grupo: Demais empresas ou entidades que operam

Planos Privados de Assistência à Saúde;

Odontologia de Grupo: Demais empresas ou entidades que operam

Planos Privados de Assistência à Saúde, exclusivamente, para planos

odontológicos.

Ainda no mesmo Caderno de Saúde Suplementar de 2007, a ANS publicou dados

minuciosos sobre as operadoras de saúde. Entre eles, que existem 1.231 operadoras de saúde,

nas quais apenas 32% delas concentram 90% dos beneficiários, enquanto os 10% restantes estão

nas demais operadoras.

Outro dado a considerar é que mesmo separando as operadoras em de grande, médio e

pequeno porte, em todas, as cooperativas médicas e medicina de grupo concentram mais de 65%

dos beneficiários, conforme a Figura 1:

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Autogestão 19,7 13,3 13,7

Coop.Médica 33,8 40,7 29,3

Filantropia 8,8 5,6 1,1

Med.de grupo 37,6 38,8 37,5

Seguradora 0 2,6 18,3

Pequeno Médio Grande

Figura 1 – Distribuição de beneficiários segundo porte e modalidade da operadora (Brasil – 2007)

Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários – ANS/MS – 05/07 e Cadastro de Operadoras – ANS/MS – 30/05/07

Conclui-se, logo, que a maior fatia do mercado, independentemente do porte, está

concentrada em dois tipos de operadoras. Logo, as mais comumente contratadas de forma

particular.

12

Fica necessário ressaltar que nas operadoras consideradas como de pequeno porte, as

cooperativas médicas e medicina de grupo correspondem a mais de 70%, enquanto que nas de

médio porte, correspondem a quase 80%. Estes números servem para visualizar a distribuição dos

beneficiários e o quanto certas operadoras de saúde possuem um número representativo no

mercado, o que as torna com mais poder de negociação e capacidade de impor suas metas.

II.1.2 Relação Hospitais x Operadoras

Segundo Silva (2003), o formato do sistema de saúde brasileiro, determinados pelas

alternâncias no cenário macroeconômico e social da saúde, é uma considerável batalha entre

operadores e prestadores de serviços de saúde que ocorre em um pano de fundo, seja em lados

opostos ou lado a lado. Com isto, presume-se que o enfrentar de grandes desafios cada vez mais

se aproxima, sejam eles: encontrar formas de relacionamento que garantam o foco na saúde e não

na doença, a qualidade da assistência ditada pela prática da boa medicina, os custos compatíveis,

a satisfação dos usuários e a lucratividade necessária ao desenvolvimento e crescimento do setor.

Melo (2007) desenha esta relação entre hospitais e operadoras de saúde:

No que diz respeito ao relacionamento com os planos de saúde,

um dos desafios está em garantir que o hospital seja pago por todos os

procedimentos que realizou. Na medida em que a maior parte das

receitas hospitalares é recebida destas instituições – dificilmente o

próprio paciente paga pelos serviços -, as empresas de plano de saúde

utilizam sua força de mercado para impor preços baixos e restrições de

pagamentos; cada estabelecimento trabalha, às vezes, com mais de 50

empresas diferentes, cada empresa possui vários tipos de planos de

saúde e cada plano possui sub-planos possuidores de particularidades

diferentes para cada hospital (ex: atende casos de emergência, mas não

atende casos ambulatoriais, não dá direito a internação etc.). Existem

tabelas de preços de medicamentos, materiais, valores para honorários

médicos e exames, padrões de gastos de materiais e medicamentos por

procedimentos. Todas essas regras são usadas para justificar os preços

baixos (ou até mesmo o não pagamento – as chamadas “glosas”)

praticados pelos planos de saúde. Por sua vez, cada empresa paga aos

hospitais em prazos diferentes que podem chegar a mais de 45 dias

após o tratamento do paciente. Esse fato gera uma enorme dificuldade

no gerenciamento de fluxo de caixa hospitalar.

13

Para Silva (2003), é tão intenso o nível de desconfiança e de desequilíbrio da relação que,

ambas as partes caminham para a formação de um cenário hostil, com cada uma delas

acreditando que a outra parte possui um negócio supostamente melhor que o próprio. E isto é tão

evidente que os hospitais passaram a ter planos de saúde e as operadoras passaram a ter

hospitais.

Segundo Jardim (2008), a insistência em tentar mudar este cenário vem colhendo frutos,

como a segmentação apresentada pela formação de grupos de operadoras, cooperativas médicas,

auto-gestões, ou mesmo entre hospitais e operadoras, para, em conjunto, negociar com

fornecedores de OPME, gerando assim benefícios em escala, método mais comumente chamado

de mutualismo. Outros exemplos são: a criação de protocolos de procedimentos, em que a

comunidade médica estabelece determinados critérios para utilizar técnicas cirúrgicas e materiais;

a elaboração de tabelas de preços própria, com materiais padronizados, que cumprem critérios

legais e comerciais; os acordos entre operadoras e prestadores para reprocessamento/

fracionamento de materiais especiais; além de negociações de pacotes de procedimentos e

materiais, dividindo a administração dos custos.

Evidentemente, ambos os atores de cenário possuem pelo menos um objetivo em comum,

a redução dos seus custos. Contudo, os hospitais, caso não consigam, pelo menos tentam

compensar com aumento da sua receita, que por consequência será paga pela prestadora,

passando assim o seu custo para a operadora. Todavia, isto passa a ser unilateral, pois a

operadora não consegue repassar o custo para os hospitais, apenas tenta reduzir o seu impacto,

renegociando os valores praticados por eles.

Um recurso bastante comum é o uso de tabelas “oficiais”, para que desta forma seja

possível balizar os valores praticados pelos hospitais e assim conseguir prever seus custos nos

serviços prestados. Apesar de comumente possuírem valores altos, estas tabelas podem ser

usadas como uma referência fixa de precificação. Um exemplo deste tipo de negociação são os

medicamentos, que habitualmente são parametrizados pela Tabela Brasíndice4.

4 Tabela Bransíndice: A Editora Andrei publica a chamada Revista Brasíndice, voltada para a

comunidade médica com diversas informações, entre elas: artigos sobre diagnóstico e terapia, legislação

que afetam o mercado farmacêutico, vocabulário e publicação de fórmulas genérica e a tabela de valores

praticados para medicamentos e suas alterações com atualizações constantes.

14

A conhecida Tabela Brasíndice é mais facilmente definida como uma revista periódica de

uma organização não governamental que publica periodicamente os valores de medicamentos e

materiais de consumo hospitalares. A Tabela Brasíndice não faz controle de preços, apenas

publica os preços informados pelos laboratórios e fabricantes, preocupando-se apenas em

verificar, no caso de medicamentos, se estão registrados regularmente na ANVISA5 e se tem

autorização legal de comercialização.

Apesar de não ser uma publicação oficial, a Tabela Brasíndice é aceita e reconhecida no

mercado de saúde, no qual prestadores e hospitais a utilizam como referência, aplicando margens

sobre os valores publicados ou até mesmo fixando uma versão específica como tabela oficial de

negociação.

Além do Brasíndice, existem diversas tabelas que auxiliam nesta conturbada relação entre

hospitais e prestadoras, como Simpro, CBHPM, TUSS etc. Contudo, não existe uma que seja

diretamente voltada para os materiais de OPME, que possuem tanta peculiaridade nas

negociações e nas autorizações para sua utilização.

II.1.3 OPME

As órteses e próteses, atualmente, compõem um dos mais sensíveis na relação entre

operadoras e hospitais. A prática do mercado é o hospital aplicar uma taxa de comercialização

sobre o valor da nota fiscal. O entendimento que a comercialização de materiais de OPME é uma

das atividades dos hospitais, complementando a estratégia de remuneração dos serviços

prestados. Por esta linha a taxa de comercialização também recupera os gastos relacionados com

a estrutura de compras, do armazenamento, das eventuais perdas e dos custos administrativos.

Não sendo assim, aceitar que a comercialização de órteses e próteses é um negócio dos médicos

ou das operadoras de saúde teria de ser aceito (SILVA, 2003).

Segundo a ANVISA a sigla OPME significa Órteses, Próteses e Materiais Especiais, que

são definidos como:

Órteses: É uma ajuda externa, destinada a suplementar ou corrigir

uma função deficiente ou mesmo complementar o rendimento fisiológico

de um órgão ou um membro que tenha sua função diminuída;

5 ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

15

Prótese: São aparelhos e/ou equipamentos que venham substituir

partes do corpo humano amputadas ou mal formadas;

Materiais Especiais: São materiais implantáveis temporários ou

para síntese, e os não implantáveis que auxiliam durante o processo

cirúrgico.

Segundo Jardim (2008), um dos focos das operadoras para reduzir custos, são os materiais

de OPME, que, como já citados, são conhecidos como materiais de alto custo. Há uma

preocupação em compreendê-las e unir forças para reduzir custos, negociar em grupo de

interesses afins, criar mecanismos de verificação da qualidade dos materiais, bem como

desenvolver protocolos de Medicina Baseada em Evidências, critérios para incorporação de novas

tecnologias etc.

Moura (2008) ratifica Jardim (2008) ao afirmar que o tema OPME é recente, sob o ponto de

vista de preocupação das operadoras de saúde, como também em abordagem para estudos em

uma forma geral.

Hoje, a inflação da saúde não pode ser comparada apenas ao IGP-M ou a outros índices

nacionais, calculados a partir da cesta básica e algumas outras necessidades primárias da

população, pois a saúde é um mercado que exige atualização tecnológica constante. Além disto, a

inflação, se medida destes materiais de OPME, como também de medicamentos, tende a se

comportar de maneira discrepante.

Nesta mesma linha, Jardim (2008) diz que compreender que o mercado de saúde privado é

diferente e complexo se comparado com qualquer outro. Sua constante necessidade de

investimento em pesquisa e tecnologia, além de cumprir rigorosas exigências legais de fabricação,

armazenamento, distribuição, bem como, responder civilmente por quaisquer danos causados

pelos produtos fabricados, diferencia este nicho de mercado dos demais. Além disso, as compras

de materiais de OPME não são feitas frequentemente, tão pouco em grandes quantidades, mais

sim, individualmente, por paciente, fazendo tributar assim a carga tributária. Raramente existem

materiais idênticos em distribuidores ou fabricantes concorrentes, ou mesmo quando há, depare-

se com a dificuldade técnica de comparação, pois é imprescindível em consideração com a

indicação médica e os diversos interesses no processo, custo de consignação de materiais e

instrumentais médicos, e longos prazos de pagamento e inadimplência constante em diversas

instituições de saúde. Diversas variáveis não são consideradas no cálculo, mas é necessário que

as operadoras de saúde tenham conhecimento destes números para analisar qual a melhor

estratégia de negociação aplicável à sua realidade.

16

Um dos pontos mais delicados na negociação dos materiais de OPME está exatamente

ligado aos casos nos quais existem materiais semelhantes para a mesma finalidade com

fornecedores e/ou fabricantes diferentes. Alguns atores desta negociação, principalmente os

pagadores, preferem optar pelos que menos impactarão nos seus custos, o que acaba gerando

um impasse quando o hospital e/ou o médico optam pelo similar que possui um custo

relativamente maior.

Ainda sobre as especificidades dos materiais de OPME, Jardim (2008) diz que:

A cadeia de suprimentos de órteses, próteses e materiais especiais

é complexa se analisarmos os diversos atores envolvidos no processo

de decisão por determinado material, marca ou fornecedor. Existe o

critério técnico, a especificidade de cada marca ou modelo de material,

que pode (acredita-se) levar o cirurgião a fazer sua opção, conforme a

patologia do paciente. Mas existem, em algumas situações, cópias de

materiais importados, ou similares, e mesmo a indicação de fornecedor

por parte do hospital, médico, ou operadora.

Sobre o fato de a categoria médica poder influenciar na decisão do material a utilizar, é

importante citar o Código de Ética Médica, no qual o artigo 98 veda ao médico exercer a profissão

com interação ou dependência econômica de farmácia, laboratório farmacêutico, ótica ou qualquer

organização destinada à fabricação, manipulação ou comercialização de produto de prescrição

medica de qualquer natureza.

Deve-se ressaltar também o artigo 99 do mesmo Código de Ética Médica que veda ao

médico obter vantagem pela comercialização de medicamentos, órteses, próteses, cuja compra

decorra da influência direta.

Contudo, profissionais da área médica possuem opinião que entram em conflito com o

próprio Código de Ética Médica. Um caso recente é o do médico Ricardo Dick publicado na

Revista Saúde&Gestão na edição de número 6 de 2008:

A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, da qual sou

membro titular há vários amos, realizou uma pesquisa para saber como

era considerada a tal bonificação. A maior parte dos colegas assinalou

que não via qualquer problema quanto à mesma. Naquela ocasião, fiquei

estarrecido!

17

Posteriormente, trabalhando dentro do segmento de prospecção de

petróleo, observei que tal prática é adotada nos principais segmentos

corporativos empresaria, por exemplo: quando ocorre a descoberta de

um poço de petróleo/gás é comum a bonificação de todos os

empregados das empresas, que participaram direta e indiretamente da

descoberta, pois seria injusto não bonificar o servente que trabalha no

prédio da companhia e que nunca pisou na plataforma. Por sua vez,

ourives de grandes joalherias, assim como os lapidadores de pedras

recebem percentuais sobre a venda dos produtos feitos. Os garçons,

comins, cozinheiros, recepcionistas e maitres de restaurantes dividem as

gorjetas. Assim caminha a humanidade e o mercado, afinal, vivemos

num mundo capitalista!

A dificuldade residiria na indicação do procedimento e do material,

afinal o diabo mora nos detalhes. Será que o médico premiado

financeiramente teria o mesmo grau de racionalidade e discernimento

para avaliar um caso no qual o material X é o mais indicado? Ele se

sentiria mais atraído a usar o material Y que lhe renderia mais

financeiramente?

Enquanto as motivações da escolha de um material de OPME por parte de um médico

pode ser técnica, para um hospital e/ou uma operadora de saúde a motivação é estratégica. Sua

escolha tem como objetivo manter a sua saúde financeira

Jardim (2008) questiona se neste conflito entre as partes envolve apenas a indicação

clínicas para justificar o uso de produtos as vezes tão mais caro que outro similar (às vezes mais

de 5 vezes o preço do “similar”), ou a preferência por certos fornecedores por parte dos hospitais e

operadoras, se funcionários ou mesmo a empresa, estão usufruindo de algum outro benefício se

não a restrição daqueles modelos mais onerosos financeiramente e de baixa qualidade.

O Glossário Temático de Economia da Saúde publicado pelo Ministério da Saúde diz que

na saúde, não bastassem as necessidades originárias do sofrimento humano, criam-se novas

necessidade conforme a facilidade, no interesse de investidores econômicos, em obter retorno de

suas aplicações no setor.E uma das maneiras para que isto aconteça é uma estratégica chamada

de obsolescência precoce, que consiste em marketing industrial para colocar no mercado de bens

e serviços novos produtos substitutivos de produtos eficazes e em uso, de modo a auferis ganhos

exponenciais.

18

Silva (2003) lembra que a taxa de comercialização no mercado praticada no período de

35%, já era suficientemente questionável. Cita também que, excluindo os prestadores que adotam

medidas corretas, existe no mercado informações que uma rede de interesses não esclarecida se

instalou, com participação de médicos, hospitais e fornecedores. Nesta suposta rede estão

envolvidos: comissão de profissionais, o aumento arbitrário de valores nas notas fiscais vinculados

a consideráveis descontos financeiros. Isso ajuda a aumentar os custos do sistema e, condena a

relação com as operadoras que, em última análise fazem o pagamento, mesmo com todas essas

distorções.

Não bastante a parte ética e técnica que está associada ao tema, os materiais de OPME

compõe parte significativa nos custos de um hospital, tornando cada vez mais importante

direcionar sua atenção para eles.

Para Melo (2007), analisando os custos de um hospital, as principais saídas de recursos

são para remuneração dos seus profissionais (que nem sempre são funcionários – muitas vezes

são terceirizados ou autônomos) e ao pagamento de fornecedores de produtos médicos-

hospitalares. Estes últimos, dependendo da especialidade, podem ser muito caros devido ao grau

de especialização e tecnologia empregados na sua fabricação.

Sobre a participação de itens dentro dos custos totais de um hospital, Paterno (2001)

remete desde a origem do estudo de curva A iniciado por Pareto:

Os materiais ou itens pertencentes à conta hospitalar apresentam

diferentes participações. Sabe-se que poucos itens respondem por uma

grande parcela dos gastos. Essa constatação foi destacada por um

economista italiano, Wilfredo Pareto (1842-1923), que o aplicou no

estudo da distribuição de renda da população, onde constatou que uma

pequena parte da população absorvia uma grande porcentagem de

renda restando uma bem menor para a maioria. No inicio dos anos 50,

nos Estados Unidos da América, engenheiro da General Eletric

adequaram a lei de Pareto à administração de estoques, utilizando a

denominação de análise ABC.

Moura (2008) diz que este estudo permitiu a divisão dos itens em categorias A, B e C em

função do seu custo em relação ao total investido. Assim os materiais serão divididos como: alta

expressão financeira (Grupo A; até 20% dos itens; custo acima de 60%); normal (Grupo B; de 20 a

30% dos itens, custo de 20 a 30%) ou baixa (Grupo C; 50% dos itens, custo de cerca 10%).

19

Segundo Beulke e Berto (2008) custos diretos ficam caracterizados sempre que a

identificação de seus custos for facilmente associada a cada unidade de serviço ou procedimento.

Sendo assim, a presença dos materiais de OPME dentro dos custos diretos de um hospital se

torna inquestionável. Até mesmo pelo fato de que o uso destes materiais é imprescindível para os

procedimentos em questão.

Aplicando Paterno (2001) e Beulke e Berto (2008) em uma pesquisa, Moura (2008)

identificou que os custos diretos respondem por 41,4% do total de custos. Sendo que desses,

52,6% são referentes a materiais de OPME, representando aproximadamente 22% do total de

custos. Reforçasse aí a importância dos materiais de OPME dentro da chamada Curva A dos

hospitais.

Apesar de extremante interessante e pertinente, este estudo não se aprofundará na parte

ética e técnica da escolha de um material de OPME. O foco principal será a sua importância dentro

dos custos de um hospital e a melhor forma de negociá-lo com iguais condições para as demais

partes envolvidas (leia-se operadoras de saúde e hospitais).

Para tal, a parte técnica e ética já anteriormente citadas que tanto podem influenciar na

escolha de um determinado material, por motivos óbvios será descartada no decorrer deste

estudo.

II.2 Estrutura de mercados

Mercado, por definição de Montella (2009) pode ser entendido como: o conjunto de

compradores e vendedores que interagem entre si; e por estruturas de mercado as características

de cada mercado em função do número de compradores e de vendedores; da diferenciação ou

homogeneidade dos produtos transacionados; dentre outras.

Partes das motivações e da postura de cada comprador e vendedor dentro do mercado são

delineadas por Riani (1998) utilizando a nomenclatura produtor e consumidor:

O setor produtivo irá escolher dentro de um conjunto de opções,

aquelas atividades que venham gerar bens e serviços que, além de

satisfazerem os desejos dos consumidores, tragam, também, para o

produtor o melhor resultado financeiro possível. Neste sentido, o produto

irá avaliar as diversas plantas de produção disponíveis, dentro de sua

capacidade, para optar por aquela que, em princípio, lhe produza uma

maior quantidade de bens e serviços ao menor custo médio possível.

20

Por outro lado, o consumidor individual tentará satisfazer suas

necessidades através do consumo de bens e de serviços que ele irá

adquirir no mercado, em função de sua renda e dos preços dos mesmos.

Dessa forma, a possibilidade de satisfação de suas necessidades

dependerá do seu nível de renda, mas, sobretudo, das diversas opções

de bens e serviços e seus respectivos preços, disponibilizados para ele

no mercado.

Sendo assim, projetando para o foco do presente trabalho, temos como produtor/vendedor

os hospitais, os quais, dentro dos vários serviços que possuem disponíveis, iremos analisar

apenas os materiais de OPME. Estes materiais tentarão ser adquiridos pelo menor custo possível,

porém, no momento de repassar ao comprador/consumidor, o maior ganho possível será aplicado

no preço de venda.

Analogamente, os compradores/consumidores serão compostos por um binômio formado

pelos operadores de saúdes e seus respectivos associados. Isto se dá porque é o indivíduo

(associado ou paciente) que determinará a demanda pelos materiais de OPME, mas será a sua

operadora de saúde que negociará os valores a serem pagos aos hospitais.

Dentro deste cenário tentar-se-á buscar um equilíbrio entre as partes, contudo, o êxito só

será obtido com negociações entre eles. Ainda assim, um dos fatores que poderá determinar o

andamento deste processo será o grau de controle competitivo que existirá no mercado.

Figura 2: Relação de controle do mercado em cada estrutura

Fonte: Elaborada pelo autor

21

A Figura 2 ilustra os tipos de mercado relacionados com a disputa e facilidade de negociar

produtos e preços entre as partes.

Segundo Riani (1998), a situação de equilíbrio ocorre quando existe um momento no qual

interesses dos produtores e dos consumidores entram em acordo. Tais interesses são revelados

através da escala de preços sobre a qual os produtores e os consumidores avaliarão suas

compras e vendas. Então, uma simultânea oferta dos produtores pelos bens e serviços com a

demanda dos consumidores pelos mesmos bens e serviços determinará um preço e uma

quantidade de equilíbrio numa economia de mercado. Por consequência, haverá uma igualdade

ente a quantidade que os consumidores estariam dispostos a comprar e aquela que os produtores

estariam dispostos a vender a um determinado preço.

A Figura 3 ilustra melhor esta ideia de equilíbrio de mercado, no qual conforme aumenta o

valor do produto, aumentam as quantidades ofertadas, porém diminuem as quantidades

demandadas pelos consumidores. Enquanto que simetricamente, ao reduzir o preço da unidade

vendida, aumenta a demanda, contudo diminuem as quantidades ofertadas pelos produtores.

Figura 3: Ponto de Equilíbrio de Mercado


O ponto de equilíbrio, conforme a Figura 3, foi estabelecido ao preço de R$ 55,00, o qual

corresponde a uma quantidade igual de 800 unidades, tanto demandadas quanto ofertadas. Isto é,

houve um comum interesse entre consumidores e produtores para o determinado produto quando

praticado por R$ 55,00. Se aumentando o preço, as quantidades de venda diminuiriam, afetando a

receita da empresa. Já reduzindo o preço, as vendas aumentariam, mas com o lucro

comprometido, já que a margem sobre o custo também seria reduzida.

22

Ainda pela Figura 3 é possível notar que quando o valor sobe de R$ 55,00 (valor de

equilíbrio) para até R$ 85,00, acontece o que é chamado de excesso de oferta. Isto é, por valores

superiores a R$ 55,00, os produtores aumentam as quantidades ofertadas, pois torna-se mais

interessante ainda vendê-lo, contudo este interesse é reduzido por parte do consumidores, tendo

em vista que o valor está acima do que pretendiam. Sendo assim, teoricamente, ocorrerá uma

sobre de produtos no mercado.

Simetricamente é possível notar que na Figura 3, quando o preço é reduzido a partir de R$

55,00 até R$ 25,00, o interesse dos consumidores aumenta. As quantidades demandadas assim

são aumentadas, pois, por um preço reduzido, o consumidor tem mais interesse em adquirir tal

produto. Entretanto, para o produtor, este preço não é tão viável assim. Com isto, poucos se

dispõem a vendê-lo por tal preço, diminuindo as quantidades disponíveis no mercado, criando a

chamada escassez de oferta.

II.2.1 Tipos de estrutura de mercados

Para determinar em qual estrutura de mercado certa firma atua é necessário considerar

alguns fatores. Entre estes fatores, podemos destacar:

A quantidade de firmas atuantes no mercado;

O tamanho das plantas de produção de cada firma;

O relacionamento entre elas;

A interdependência entre elas;

As diferenças entre os produtos por elas produzidos;

As similaridades dos produtos por elas produzidos;

O consumidor alvo destas firmas;

Formas de comercialização destes produtos;

A acessibilidade às tecnologias de produção;

Renda da sociedade que compõem o público alvo.

Apesar destes inúmeros fatores a considerar, basicamente será analisada a quantidade de

produtores e consumidores para determinar uma específica estrutura de mercado.

23

II.2.1.1 Concorrência perfeita

O fator mais característico de uma estrutura de mercado considerada como concorrência

perfeita é a enorme quantidade tanto de produtores, quando de consumidores. É devido a esta

enorme quantidade que este tipo de estrutura também é conhecido como concorrência atomizada,

pois é tamanha a quantidade que um fornecedor ou apenas um consumidor podem ser

considerados como apenas um átomo em relação ao todo.

De forma resumida, cada fornecedor ou consumidor tem uma posição quase insignificante

em relação ao mercado, como um todo.

Montella (2009) enfatiza que a grande quantidade de compradores e vendedores em

concorrência perfeita permite que nenhum deles, ao agir individualmente, seja capaz de afetar o

mercado. De fato, partindo da premissa que existe um elevado número de vendedores e que o

produto é homogêneo, nenhum vendedor conseguirá praticar um preço de venda acima do de

mercado, pois assim o comprador terá a opção de adquiri-lo em outro vendedor concorrente. De

forma simétrica, com bastantes compradores, nenhum terá a capacidade de comprar o produto por

um preço inferior ao de mercado, porque o vendedor sabe que, se não vender para ele, venderá

para outro.

Montella (2005) ilustra melhor esta afirmativa com um caso bastante corriqueiro:

Como exemplo, pense nos coco que são vendidos nos quiosques

da orla da praia. São tantos quiosques (oferta) que se algum deles tentar

vender o coco por um preço mais alto, os compradores simplesmente

irão adquiri-lo nos quiosque concorrente. Analogamente, nenhum

comprador (demanda) conseguirá comprar o coco por um preço mais

baixo, porque existindo um grande número de consumidores, os

vendedores dos quiosques sabem que se não venderem para um,

venderão para outro.

Riani (1998) resume as condições para uma concorrência perfeita de tal forma:

Grande número de compradores;

Grande número de vendedores;

Perfeito conhecimento do mercado por parte de compradores e de vendedores;

Perfeita mobilidade (acesso) dos fatores de produção;

Ausência de barreiras.

24

Todavia, esta estrutura de mercado não seja a mais aplicável neste estudo, pois analisando

sob o ponto de vista dos hospitais, de fato, existem inúmeras opções de hospitais, estes, cada vez

mais, estão se associando às grandes redes ou até mesmo à operadoras de saúde. Tal

característica denota que, mesmo existindo muitos hospitais, estes estarão regidos sob regras e

políticas de uma pequena quantidade de redes e operadoras, delimitando o mercado em,

intrinsecamente, poucas opções.

Da mesma forma estão as operadoras de saúde. Estas, por mais opções que existem no

mercado, quase que na maioria, possuem uma clientela que é obtida pelos planos empresariais.

Isto é, por mais que o consumidor tenha muitas opções no mercado, este acaba aderindo ao plano

oferecido pela empresa, o que restringe demais sua variedade de escolha.

Além disto, as operadoras de saúde cada vez mais estão se unido através de fusões ou

compras, mas mantendo os nomes e plano. Isto faz com que se crie a ideia de muitas opções no

mercado, mas estão quase todas subordinadas ao mesmo conglomerado, obedecendo assim às

mesmas regras e políticas de mercado.

II.2.1.2 Monopólio

Para que estrutura de mercado possa ser considerada como monopólio, ela precisa de

opostas as da concorrência perfeita. Sua estrutura fica evidente em mercados nos quais só existe

uma única opção de fornecedor de um determinado produto, que sequer possui um similar que

possa substituí-lo.

Em um caso de monopólio, o fornecedor passa ter a liberdade para praticar preços que lhe

forem mais convenientes. Além disto, existem barreiras que o favorecem, impedindo que outros

concorrentes entrem no mercado. Entre elas:

Existência de economia de escala;

Controle sobre o fornecimento de matérias-primas;

Posse de patentes;

Status de monopólio legal;

Existência de barreiras.

Monopólio legal, segundo Montella (2005) é quando uma empresa recebe o direito de

produzir um determinado bem com exclusividade. Este direito é concedido pelo governo. Um caso

de monopólio legal a se citar é o da Petrobrás que até 1985 detinha o direto exclusivo de extração

e refino de petróleo.

25

Todavia, é importante que não se faça confusão entre monopólio legal e monopólio natural

que são situações distintas. Montella (2005) esclarece que:

Monopólio natural é quando a escala ótima de produção é tão

grande que o preço para o consumidor sai mais baixo se a quantidade

produzida estiver concentrada em uma só empresa. Ex: Abastecimento

de água nos municípios.

A estrutura de monopólio fica bem evidente em algumas relações entre hospitais e

fornecedores de materiais de OPME. Em alguns casos, isto ocorre, pois o produto em questão é

importado e o fornecedor/distribuidor possui exclusividade sobre o mesmo, limitando a ele o

mercado. Em outros casos, ocorre por limitações de barreiras conforme dito anteriormente. Estes

produtos, quando fabricados dentro do país, passam a ser regidos pelas leis de proteção

intelectual do fabricante, que detém a patente sobre o mesmo, e por consequência a exclusividade

sobre o mesmo.

II.2.1.3 Monopsônio

É uma estrutura de mercado simétrica ao monopólio. No caso do monopsônio, o mercado é

composto por diversos vendedores e apenas um comprador, invertendo assim o papel de quem

determinará o preço do mercado.

Para melhor visualizar uma situação de monopsônio, Montella (2009) exemplifica da

seguinte forma:

Suponhamos, por exemplo, uma região me que há um expressivo

numero de pequenos produtores de leite e apenas uma grande usina

onde esse leite pode ser pasteurizado. A usina será a única opção de

venda para os produtores, de modo que ela terá condições de impor os

preços de compra que lhe convêm.

II.2.1.4 Oligopólio

É considerado oligopólio uma estrutura de mercado na qual existem poucos produtores que

produzem e/ou vendem produtos semelhantes ou iguais. Pode ocorrer também em mercados nos

quais existem bastantes produtores, porém uma pequena parcela deles detém a maior parte do

mercado. Um exemplo disto é a indústria de bebidas, na qual existe uma grande quantidade de

refrigerantes e cervejas, porém a maior parte do mercado está delimitada a duas marcas, no

máximo três de cada.

26

Em casos nos quais existem apenas dois produtores, chamamos o oligopólio

especificamente de duopólio.

Montella (2009) diz que ao que se refere ao controle sobre os preços, por serem poucos, os

oligopolistas podem se unir e, assim, minimizar a concorrência entre eles existente e impor um

preço combinado ao mercado. Já sobre o fluxo de informações sobre as fontes supridoras, sobre o

processo produtivo, sobre os níveis de oferta etc., os oligopolistas até que possuem alguma

visibilidade, mas limitada pela rivalidade existente dentro da própria união.

Segundo Vasconcellos (2006), em oligopólios, cada firma agindo desta forma, torna natural

que cada uma entenda que seu concorrente está disputando o seu melhor conhecendo as ações

dos demais. Contudo, o que de fato existe é apenas uma empresa conhecendo o seu concorrente,

mas sem a combinação de preços a praticar.

Para Vasconcellos (2006), o maior motivador da existência do oligopólio está associado a

fatores de economia de escala. Em determinadas atividades, custos baixos são imprescindíveis

para a sustentação de uma empresa no mercado. Para que esse baixo custo seja alcançado é

necessário que a tal firma detenha uma grande fatia do mercado. Desta maneira, conseguirá

vender uma considerável quantidade, de tal forma que o custo unitário de produção será

considerado baixo. Com isto, o número de firmas será menor. A economia de escala, por

consequencia, delimita barreiras que impedem a entrada de novos concorrentes.

Esta estrutura de mercado é a que mais se encaixa no estudo em questão. Os hospitais,

cada vez mais estão concentrados em redes ou operadores de saúde. No Estado Rio de Janeiro,

por exemplo, cada vez mais fica evidente a formação de um duopólio.

O mesmo ocorre com as próprias operadoras de saúde, que apesar da existência de

diversos tipos e empresa, estão cada vez mais concentradas em uma pequena parcela. Esta

afirmação pode ser ratificada com os dados do Caderno Suplementar de Saúde de 2007,

publicado pela ANS, já citado e comentado anteriormente neste estudo.

II.2.1.5 Oligopsônio

Assim como o monopsônio possui uma relação inversa ao monopólio, o mesmo ocorre

entre oligopólio e oligopsônio. Isto é, se para o oligopólio temos poucos produtores ou uma

pequena fatia destes dominando o mercado, no oligopsônio temos poucos compradores, ou

apenas uma pequena fatia de compradores prevalecendo no mercado.

27

Um exemplo disto é a indústria automobilística que é composta por uma pequena

quantidade de empresas, que detêm um poder oligopsonista em sobre à indústria de autopeças, já

que é responsável pelo maior volume de compras deste tipo produção.

II.2.1.6 Concorrência monopolista

A concorrência monopolista possui um formato misto, isto porque possui características

semelhantes à concorrência perfeita e também do monopólio.

Da concorrência perfeita, temos o fato de possuir muitos produtores e total liberdade para

entrada e saída destes. Sua flexibilidade cria a ilusão de um mercado aberto, com concorrentes

atômicos.

Já do monopólio, tem-se que seus produtos possuem características próprias, não sendo

assim homogêneos entre si. Ainda sobre estas características que remetem ao monopólio, as

diferenças podem ser até mesmas sutis.

Montella (2009), sobre isto, diz que a diferenciação do produto se caracteriza de formas

como qualidade, marca (grife), padrão de acabamento, existência ou não de assistência técnica

etc. Para este caso, mesmo o poder do vendedor em determinar preços seja inferior ao do

monopolista e do oligopolista em função do grande número de concorrentes, o fato de seu produto

possuir uma diferenciação dos demais lhe permite alguma autonomia na prática do preço.

Complementando a afirmativa anterior, Vasconcellos (2006) diz que:

Na competição monopolística, o consumidor permanece fiel a

determinada marca, enquanto o aumento de preço do produto

permanece dento de um âmbito suportável. Para determinada faixa de

preço, o fabricante detém algum poder de monopólio. Entretanto, para

aumentos acima do suportável, o consumidor preferirá outra marca ou

fabricante. Em outras palavras, a elasticidade-preço da demanda é

elevada (maior que no monopólio).

Esta estrutura de mercado pode ser aplicada em certas relações com fornecedores de

OPME. Anteriormente foi citado que em alguns momentos, estes fornecedores formam estruturas

de mercado de constituem um monopólio, porém nem todos. Os que não possuem estas

características acabam se enquadrando em estruturas de competição monopolística, pois

possuem o mesmo produto a comercializar, porém com diferença entre eles, que podem variar

deste o material que o compõe, até preferência do profissional a utilizar.

28

De forma resumida, Vasconcellos (2006) afirma que é possível concluir que as

características principais de uma competição monopolista estão em firmas que possuem poder de

monopólio, com flexibilidade de acesso (entrada e saída) ao mercado e detentoras de curvas de

demanda que não são perfeitamente elásticas. Além disto, pode se caracterizar também por

produtos diferenciados, contudo com substitutos próximos, porém não perfeitos.

Riani (1998) elaborou duas tabelas que auxiliam a identificar a estrutura de mercado

baseado em critérios específicos. Relacionando apenas o número de vendedores e compradores,

temos a Tabela 1:

Tabela 1: Relação Vendedores e Compradores com Estruturas de Mercado Fonte: Riani (1998)

Porém, também é possível relacionar outros critérios as formas de estruturas de mercado.

Desde o tamanho até a quantidade empresas, além das características dos produtos em questão,

comportamento e da capacidade das empresas participantes de controlarem e determinarem os

preços a serem praticados. Estas relações podem ser vistas na Tabela 2:

Formas de Mercado Conc.Perfeita Monopólio Oligopólio

Nº de Empresas Grande Uma Pequeno

Tamanho Pequenas Grande Grande

Produtos Idênticos Único Diferenciado

Comportamento Por Quantidade Monopolístico Polipolístico

Domínio do Preço Nulo Total Grande

Tabela 2: Estruturas de Mercado por outros critérios Fonte: Riani (1998)

Procura/Oferta Muitos Compradores Poucos Compradores Um comprador

Muito Vendedores Conc.Perfeita Oligopsônio Monopsônio

Poucos Vendedores Oligopólio Oligopólio Bilateral Quase Monopólio

Um Vendedor Monopólio Quase Monopólio Monopólio Bilateral

29

Após as estruturas de mercado expostas e conceituadas, o estudo do equilíbrio destas se

faz necessário, como também se torna mais dinâmico, pois somente com as características

previamente definidas seria possível compreender o processo de alcançar o lucro máximo, por

exemplo.

Esta necessidade ficará mais clara oportunamente no Capítulo 3.

II.2.2 Equilíbrio de Mercado

Esta parte do trabalho servirá para revisar as formas e técnicas voltadas para o estudo de

equilíbrios de mercado. Apesar da quantidade de estruturas de mercados conceituadas

anteriormente, será dissertado apenas sobre equilíbrio de mercados em concorrência perfeita,

monopólio e oligopólio.

O objetivo principal é verificar quais as maneiras de se encontrar o ponto de equilíbrio

destas firmas independentemente da estrutura de mercado as quais se encontram. Este mesmo

ponto de equilíbrio é comumente chamado de zona de conforto.

II.2.2.1 Equilíbrio em concorrência perfeita

O objetivo principal em equilíbrio em concorrência perfeita é a obtenção do lucro máximo.

Para tal, é necessário determinar para qual nível de produção tal firma conseguirá alcançá-lo.

Riani (1998) diz que tal nível de produção deverá ser determinado em função dos seus

custos de produção e a receita obtida com a venda destes mesmos produtos no mercado. Dado

que o lucro é a diferença entre a Receita Total das vendas menos os Custos Totais da Produção,

ele será máximo no nível de produção que maximize o excesso de receita sobre o custo.

Diz-se que agente econômico está em equilíbrio quando se

encontra em situação confortável, da qual não pretende sair. De acordo

com a Teoria Neoclássica, uma empresa está em equilíbrio quando

consegue maximizar o seu Lucro Total (MONTELLA, 2009).

Matematicamente, sabe-se que o Lucro Marginal é obtido pela relação da derivada do

Lucro Total. Sendo assim, o Lucro Total Máximo equivale ao mesmo ponto no qual o Lucro

Marginal é igual a zero, pois ao produzir uma unidade a mais, seu Lucro Total será menor. E

assim, sabe-se também que o Lucro Marginal pode ser obtido pela diferença da Receita Marginal

pelo Custo Marginal. Portanto, o Lucro Total será máximo quando a Receita Marginal e o Custo

Marginal forem iguais.

30

qCT

qRT

qLT

mgmgmg CRL

0mgL 0 mgmg CR mgmg CR

Dessa forma, a solução para cada firma seria simples e prática, bastava praticar preços

altos. Afinal, pela Lei Geral da Oferta, coeteris paribus, a curva da demanda é positivamente

inclinada, isto é, quando mais alto estiver o peço, maior será o lucro da firma. Contudo, estamos

estudando firmas em concorrência perfeita. Um simples aumento de preço de um produto, pode

praticamente encerrar as vendas deste até que seja novamente reajustado a um valor dentro do

mercado.

Em concorrência perfeita, os produtos são homogêneos, ou seja,

para o consumidor, é indiferente comprá-los de uma empresa A ou de

uma empresa B. Por esse motivo, a curva de demanda para uma firma

individual é perfeitamente elástica, mostrando que os consumidores

estão dispostos a comprar tudo por determinado preço p e

absolutamente nada por um preço ligeiramente superior a p. Em suma,

se alguma empresa resolver aumentar seu preço, não conseguirá vender

nada; os consumidores comprarão de outra empresa, já que os produtos

são idênticos (MONTELLA, 2009).

Com isto, em um caso de concorrência perfeita é ajustado por convenção que os valores

de venda sejam constantes. Logo, consecutivamente, os valores de Receita Marginal serão

sempre iguais aos valores de Receita Média. Portanto, neste tipo de equilíbrio as atenções ficam

sempre voltadas para a curva de custos. E, como dito anteriormente, o ponto chave está presente

quando a Receita Marginal se iguala ao Custo Marginal.

Ilustremos um caso factível de curvas dos custos Marginal e Médio de uma determinada

firma como na Figura 4. Podemos notar que a curva do Custo Marginal “corta” a curva do Custo

Médio no seu ponto mínimo. Isto permite interpretar que é possível produzir unidades com custos

inferiores, mas que a partir daquele ponto, cada unidade a mais a produzir terá um custo maior

que o médio.

31

Figura 4: Curvas dos custos Marginal e Médio.

Fonte: Elaborada pelo autor.

Para determinar a tal quantidade que maximiza os lucros da firma, devemos então

acrescentar a este gráfico as curvas das receitas Marginal e Média. Lembrando que conforme

citado anteriormente, estas serão iguais e sobrepostas. Mas antes, é importante destacar que para

tal se deve analisar o equilíbrio em dois momentos: curto prazo e longo prazo.

A Figura 5 ilustra o ponto de equilíbrio a curto prazo. A área sob a curva da Receita

(Marginal e Média) e acima do preço médio mínimo denota o lucro total de firma.

Figura 5: Equilíbrio de mercado em concorrência perfeita no curto prazo.


Como a análise é feita no curto prazo, este lucro total é também chamado de lucro

extraordinário ou lucro supernormal. Ainda assim, fica ratificada a informação de que o Lucro Total

Máximo é obtido pela igualdade do Custo Marginal e a Receita Marginal.

No longo prazo são considerados outros fatores esperados em um mercado e concorrência

perfeita, como, por exemplo, a entrada de outras firmas. Este único fator é suficiente para

aumentar a oferta e, por conseqüência, forçar a redução do preço de venda. O que antes no curto

prazo era vendido por 1p , agora, para conquistar clientes, é vendido por 2p .

32

Figura 6: Equilíbrio de mercado em concorrência perfeita no longo prazo.


A leitura do Lucro Total continua idêntica quando feita no curto prazo, contudo, no longo

prazo, nota-se uma redução do próprio. O que antes era extraordinário, agora é um lucro normal e

que apesar disto, continua sendo maximizado, inclusive pelo fato de se encontrar no ponto de

igualdade do Custo Marginal e da Receita Marginal.

II.2.2.2 Equilíbrio em concorrência monopolística

Em uma concorrência monopolista, a zona de conforto é a mesma de uma concorrência

perfeita, quando o Lucro Total é máximo. Daí, boa parte da forma de estudar o ponto de equilíbrio

desta estrutura de mercado é semelhante ao que já foi dito anteriormente. Logo, a preocupação de

encontrar o ponto no qual Custo Marginal e Receita Marginal se igualam, denotando ao ponto no

qual o Lucro Marginal é zero, logo o Lucro Total é máximo, permanece intacta.

As curvas de Custo Total, Marginal e Médio serão as mesmas, pois uma estrutura de

mercado não é capaz de diferenciar nos gastos da produção de um bem. Portanto, a mesma

Figura 4 usada para criar uma situação factível de custos na concorrência perfeita também será

aqui utilizada.

Outra semelhança está na forma de determinar a curva de Receita Marginal e Receita

Média da firma. Se antes a Receita Marginal e Receita Média eram simples de se determinar, pois

eram iguais e constantes, agora a simplicidade permanece, porém não são mais iguais, nem

constantes.

Assim sendo, a preocupação estará voltada para a receita da firma a qual obedecerá a Lei

Geral da Demanda por consequência das características básicas deste tipo de estrutura de

mercado. Isto é, a firma não poderá praticar livremente os preços que considerar para obter o

Lucro Total Máximo, mesmo existindo apenas ela no mercado.

33

No monopólio, a firma se confunde com o próprio mercado, uma

vez que ela é única, e seu produto não tem substitutos próximos. Assim,

a curva de demanda, tanto para o mercado quanto para a firma, se

mantém negativamente inclinada, mostrando que para preços baixos,

mais consumidores se dispõem a comprar o produto e, para preços

altos, menos consumidores se dispõem a comprá-lo, ainda que tal tenha

poucos substitutos ou nenhum substituto (MONTELLA, 2009).

Portanto, a obtenção do Lucro Total Máximo será mais uma consequência das políticas de

preço adotadas pela firma frente às reações da curva de demanda. Então, no monopólio o preço

irá variar com a estratégia da empresa, fazendo com que a curva da sua Receita Total forme uma

parábola como no Figura 7.

Figura 7: Curva Receita Total e Demanda.


Pela própria Figura 7 é pode-se observar que o preço de venda não somente acompanha a

demanda, como também a curva de Receita Média. Mas também notamos que quando a Receita

Marginal é nula, a Receita Total é máxima, fato decorrente de que a primeira é a derivada da

segunda.

Sendo assim, aproveitando as mesmas características já citadas que podem ser

aproveitadas da concorrência perfeita, temos o gráfico que determina o ponto de equilíbrio no qual

a firma encontrará o seu Lucro Total Máximo. Isto é feito na Figura 8, no qual, novamente

determinamos no curto prazo um lucro extraordinário.

34

Figura 8: Equilíbrio de concorrência monopolista no curto prazo.


No longo prazo, o lucro extraordinário persiste, pois o mercado, em uma concorrência

monopolística, não pode ser abalado por outros fatores como a entrada de concorrentes. Logo,

após determinada pela firma a estratégia de preço, o comportamento das suas curvas de receita

tenderá a permanecerem as mesmas no curto e no longo prazo.

II.2.2.3 Equilíbrio em oligopólio

Assim como os dois casos antes citados, o equilíbrio no oligopólio também está em

maximizar os lucros. Contudo existem diversas formas para encontrar esta zona de conforto, das

quais, as mais importantes e também potencialmente úteis a este estudo serão citados para que,

oportunamente no Capítulo 3, sejam aplicadas ao estudo de caso em questão.

Uma das mais comuns é conhecida como conluio, que se define por estas empresas

oligopolistas entrando em um acordo de preços entre elas formando um pseudo-monopólio.

Quando feito este tipo de acordo, estas empresas passam a ser conhecidas também como cartel.

Portanto, para não se prender apenas a casos hipotéticos de conluio, existem diversos

modelos de estudo de equilíbrio de oligopólio. Cada qual descrevendo o comportamento das

firmas partindo de pressupostos que nem sempre refletem fielmente a realidade das decisões de

cada firma.

Um dos mais conhecidos é o Modelo Cournot, o qual é mais aplicado em casos de

duopólio, mas também é facilmente adaptado para casos de oligopólios. Este considera o produto

como homogêneo e que a demanda do mercado é conhecida por ambas as firmas.

Ainda sobre duopólio e Modelo Cournot, temos como definição mais conhecida a seguinte

afirmativa:

35

O Modelo Cournot pressupõe que cada duopolista maximizará seu

lucro supondo que a quantidade produzida pelo concorrente não variara

em relação à quantidade que pretende produzir. Isso significa que em

seu modelo, Cournot admitiu que nenhum dos duopolistas reagirá em

função da decisão do outro. Uma vez que o primeiro duopolista

estabeleça sua produção ideal, o segundo duopolista tomará atitude em

relação ao seu concorrente (VASCONCELLOS, 2006).

Em outras palavras, cada firma sabendo a produção do concorrente, determina a melhor

maneira para maximizar seus ganhos através da otimização do próprio desempenho. Sendo

assim, não existirão motivações para que cada um altere sua produção depois de estabelecida a

estratégia inicial. Logo, a competição se torna interna, isto é, o produtor inicia uma corrida para

reduzir custos e melhorar valores para se tornar cada vez mais competitivo com o seu

concorrente.

Outro modelo muito utilizado tanto em duopólios quanto em oligopólios é o Modelo Bertand.

Este, assim como o Modelo Cournot, possui uma forte relação com o Equilíbrio de Nash.

Segundo Vasconcellos (2006), o Modelo de Cournot se baseia no fato de que as empresas

determinam suas metas considerando quantidades que produzem. Assim, conclui-se que as

quantidades assumem o comportamento de variáveis de controle. Contudo, nem sempre é

possível afirmar que as firmas buscam o ótimo se baseando nas quantidades. Em muitos casos, a

disputa entre firmas é medida pelos preços. O Modelo Bertrand considera que as firmas ajustam

os preços (em vez das quantidades) na busca das políticas ótimas.

No Modelo Bertrand, apesar de considerar também os produtos como homogêneos, a

premissa de que eles possuam algum grau de diferenciação pode ser válida para sustentar a

diferença entre os preços.

Igualmente à competição de preços entre firmas estudado por Bertrand, existe o Modelo

Edgerworth, o qual também é aplicável para duopólios e oligopólios. Neste, a tendência é o preço

oscilar constantemente. Sendo que primeiramente os preços tendem a cair bastante até alcançar a

produção máxima e uma das firmas notar que seus concorrentes estão vendendo toda a produção

e optar por subir o preço. Isto forçará a mesma ação dos concorrentes até optarem por

novamente.

Seguindo o padrão dos modelos já citado, existe o Modelo Stackelberg, aplicado para

duopólios e oligopólios, com a premissa de produtos homogêneos.

36

O Modelo Stackelberg faz uso da consideração de que um

duopolista é líder e o outro seguidor. Neste caso, o conceito de liderança

não está associado a maior lucratividade, maior quantidade vendida etc.

Cada duopolista analisa sua atuação segundo as condições de líder e

seguidor. O caso em que ocorrer o maior lucro será aquele que

procurará adotar. Isso significa que tanto uma firma, quanto a outra, irão

analisar as condições de atuação como líder e como seguir. Note que

ser líder ou seguidor não significa obter maior lucratividade, alcançar o

maior faturamento ou produzir a quantidade maior. O conceito de

liderança, expresso neste modelo, significa apenas o comportamento

descrito em relação à função de reação (VASCONCELLOS,2006).

No Modelo Stackelberg podem ocorrer dois tipos de impasses. Primeiramente, partindo do

pressuposto que ambas as firmas, após estudarem a situação hipotética de agir como líder e

seguidor, optem por serem seguidoras. Sendo assim, suas expectativas não serão alcançadas,

pois não existe um líder conforme previsto. Daí, o resultado final será o próprio equilíbrio do

Modelo Cournot.

O segundo impasse, simetricamente ao primeiro, seria quando ambas optassem a agir

como líder. Neste caso, não existiriam seguidores, caracterizando o desequilíbrio de Stackelberg,

no qual lucros seriam minimizados. O esperado neste caso é que a firma com a melhor estrutura

de custos suporte esta competição até o final.

Além destes modelos, existem outros como o Modelo de Coalizão, que é utilizado como

solução para o desequilíbrio de Stackelberg, o Modelo de Participação Fixa no Mercado, o Modelo

de Curva de Demanda Quebrada, o Modelo de Cartel, já anteriormente dispensado, entre outros.

Porém, por fins práticos, optou-se em citar apenas os modelos que potencialmente serão mais

utilizados no decorrer deste estudo.

Uma das motivações que levou a considerar que apenas os modelos já citados serão

potencialmente aproveitados no decorrer deste estudo se refere ao fato de possuírem

características que podem ser aplicadas às estruturas de mercado existente na concorrência de

saúde privada. De qualquer forma, mais a frente, cada modelo será individualmente analisado para

verificar sua compatibilidade com o estudo em questão, eliminando-os, até que reste apenas um a

ser aplicado.

37

II.3 Teoria dos Jogos

No presente capítulo será apresentado a Teoria dos Jogos. Desde sua história e

elementos, até a forma de estuda-la e suas técnicas mais conhecidas.

Segundo Almeida (2006), a Teoria dos Jogos tem como finalidade prever os movimentos

dos jogadores envolvidos, sejam eles concorrentes ou aliados. Através dessa teoria, os jogadores

serão capazes de melhor se posicionarem para que possam obter o resultado almejado. Seu

objetivo é compreender a lógica envolvida no momento da decisão e ajudar a determinar se será

possível ter colaboração entre os jogadores, em quais circunstâncias o mais racional é não

colaborar e quais estratégias devem ser adotadas para garantir a colaboração de todos. A Teoria

dos Jogos, auxiliada pela matemática, equaciona os dilemas, nos quais os focos estão nas

estratégias utilizadas pelos jogadores.

Zugman (2005), de forma resumida, descreve a origem da Teoria dos Jogos através da sua

motivação inicial:

Tudo começou quando o matemático John Von Neumann (1903-

1957), que entre outras coisas é responsável pela criação da arquitetura

básica do computador moderno, sentiu-se frustrado com a grande

imprevisão das ciências sociais. As tentativas anteriores em trazer a

matemática a essa área eram baseadas no sucesso de outras disciplinas

tradicionais, como a física e o cálculo. O problema, logo se percebeu,

eram as pessoas. O ser humano desafiava as leias da racionalidade ao

competir, cooperar, fazer coligações e até agir contra seu próprio

interesse na certeza de estar fazendo a coisa certa, reagindo uns aos

outros, aos seus ambientes e a informações que podem ou não estar

corretas. No mundo físico, equações, estruturas e objetos são

calculáveis, observáveis e planejáveis. É verdade que existem grandes

desafios também nessa área, mas um átomo não age movido por

conceitos como lucro, ganância, vingança e amor. Era preciso algo

diferente para estudar esse objeto tão complexo.

38

Segundo Almeida (2006), o marco inicial da Teoria dos Jogos foi quando John Von

Neumann, matemático húngaro-americano, provou o Teorema Minimax6. A solução foi publicada

no artigo Zur Theorie der Gesellschaftsspiele (Sobre a Teoria dos Jogos de Estratégia, 1928),

nesse período Oskar Morgenstern (1902-1977), economista alemão, estava por publicar o livro

Implicações Quantitativas do Comportamento do Máximo, no qual discute qual deveria ser a

unidade de análise econômica: o individualismo ou a interação social. Chegando à conclusão que

os indivíduos interagem, então a sua racionalidade é relativa, se a racionalidade do indivíduo não é

plena então a sua maximização também não o será.

Morgenstern acreditava que para se obter o máximo é necessária a total interação direta

entre os indivíduos, mas também existe uma influência indireta do meio. Portanto, assim,

Neumann e Morgenstern decidem juntar seus trabalhos, produzindo então em 1944 The Theory of

Games and Economics Behavior (Teoria dos Jogos e Comportamento Econômico). Esta obra

iniciou a Teoria dos Jogos voltada para mais participantes, além de afirmar que a interação entre

os agentes é fundamental como influência no comportamento da economia, pois eles, com suas

estratégias e tomadas de decisão, assim a afetam, tanto no ponto de vista dos produtores, quanto

dos consumidores.

Almeida (2006) continua dizendo que John Forbes Nash Junior, matemático estadunidense

que conquistou o Prêmio Nobel de Economia em 1994, um dos principais nomes da história da

Teoria dos Jogos, formado pela Universidade de Princeton, em 1950 publicou a tese Non-

Cooperative Games (Jogos Não-Cooperativos) que lhe valeu mais tarde a indicação para o Nobel.

Nesta tese, Nash provou a existência de ao menos um ponto de equilíbrio em jogos de estratégias

para múltiplos jogadores, mas para que ocorra o equilíbrio é necessário que os jogadores se

comportem racionalmente e não se comuniquem antes do jogo para evitar acordos.

Diferentemente do que muito é divulgado (principalmente em mídias voltadas para o

público não-acadêmico), John Nash não criou a Teoria dos Jogos, ele apenas a modificou.

Enquanto Neumann focava na unidade, Nash ampliou a aplicabilidade da Teoria dos Jogos no

grupo, influenciando diretamente a economia mundial e motivando diversos estudiosos a utilizarem

seus estudos como ferramentas de análise.

6 Teorema deixado aberto pelo matemático francês Émile Borel (1871-1956), segundo este, há

sempre uma solução racional para um conflito bem definido entre dois indivíduos cujos interesses são

completamente opostos.

39

Os três elementos básicos da Teoria dos Jogos segundo Zugman (2005) são:

Jogo: É toda a situação em que existem duas ou mais entidades

em uma posição em que as ações de um interferem nos resultados do

outro. A Teoria dos Jogos também é conhecida como a ciência do

conflito, e não há muita vantagem em estudar situações em que alguém

jogue contra si mesmo;

Jogador: É todo agente que participa e possui objetivos em um

jogo. Pode ser um país, um grupo ou uma pessoa, o que interessa é

que, dentro de um jogo, ele possua interesses específicos e comporte

como um todo. Coalizões de votação são um exemplo. Enquanto cada

votante pode ser visto como um jogador, eles se fortalecem ao formarem

coalizões, votando em bloco. Existem agora dois jogos, um dentro da

coalizão, para escolher a decisão a ser tomada pelo grupo, e um entre a

coalizão e outros participantes do fórum;

Estratégia: É algo que um jogador faz para alcançar seu objetivo.

Um jogador sempre procura uma estratégia que aumente sues ganhos

ou diminua suas perdas. Em um jogo de pôquer, um jogador pode baixar

suas cartas ao começo de cada rodada, restringindo suas perdas dessa

forma. Ele não obterá lucros, mas pode evitar ter que explicar como

perdeu a poupança em uma noite.

Cada vez mais a Teoria dos Jogos é aplicada em situações comuns, mas sempre como um

jogo. Fiani (2009) cita alguns casos nos quais é imprescindível encontrar uma solução:

Uma montadora de automóveis está decidindo se reduz o preço de

seu modelo de carro com menores vendas. Como em geral há poucas

montadoras de automóveis cada qual com a sua participação

significativa no mercado, isso significa que sua decisão terá

consequências sobre as vendas das empresas que produzem modelos

concorrentes do seu. Isto deverá ser levado em consideração, pois a

decisão de reduzir o preço do modelo poderá levar as empresas

competidoras a também reduzirem seus preços. Por outro lado, as

outras empresas devem considerar, ao definirem os preços dos seus

modelos, a possibilidade de a empresa em questão reduzir o preço de

seu modelo cujas vendas não vão bem;

40

Um país-membro da OPEP (a associação mundial dos produtores

de petróleo) avalia se vale a pena restringir sua produção de petróleo

para sustentar o preço do produto. Os líderes da OPEP, por sua vez,

consideram a possibilidade de os países-membros desrespeitarem suas

cotas no momento de reduzir a produção;

Uma empresa química está decidindo se constrói uma nova fábrica

em um mercado no qual ainda não possui nenhuma. Para isso ira

considerar a capacidade instalada das indústrias já estabelecidas no

mercado e a possibilidade de que elas reajam, inundando aquele

mercado com seus respectivos produtos, e tornando assim a margem de

lucro para a nova fábrica inaceitável. As empresas instaladas, por sua

vez, no momento de decidirem o quanto deverão investir em capacidade

produtiva, irão considerara possibilidade de aquela empresa entrar no

mercado;

Uma empresa considera a possibilidade da aquisição hostil de uma

outra empresa. A empresa que está sendo ameaçada, por sua vez,

considera a possibilidade e a necessidade da adoção de medidas

defensivas para tentar impedir a aquisição hostil.

Apesar dos exemplos acima ilustrarem com clareza algumas das diversas possibilidades de

casos aplicáveis à Teoria dos Jogos, ainda não é possível para o leitor consolidar a forma pela

qual um jogo é esquematizado e analisado. Para tal, existem duas maneiras mais comum: Matriz

de ganhos ou jogos sequenciais. Cada maneira implica necessariamente em um tipo de jogo com

características próprias. A matriz de ganhos é comumente usada em jogos de ação simultânea.

Isto é ambos os jogadores devem fazer o movimento ao mesmo tempo. Diferentemente disto estão

os jogos sequenciais, neste, cada jogador espera o movimento do seu adversário para que possa

então agir.

II.3.1 Jogos simultâneos

Como já dito anteriormente, jogos simultâneos são aqueles que não existe tempo para que

um determinado jogador veja o movimento do seu adversário e reaja de forma pensada. Ambos os

movimentos precisam ser feitos ao mesmo tempo. Na maior parte do tempo, este jogo é feito em

uma rodada única, na qual após apresentada as características, ambos tomam suas decisões.

Para este tipo de jogo é usada a matriz de ganhos.

41

A matriz de ganhos é a mais prática por exibir com maior clareza e de forma reduzida as

informações necessárias para que um jogo possa ser colocado em prática e as estratégias de

cada jogador sejam tomadas. Esta matriz nada mais é do que uma tabela de quatro linhas por

quatro colunas na maior parte dos casos (podem ocorrer com três, quatro ou mais colunas

igualmente a quantidade de linhas). Vejamos o exemplo de um caso simplista.

Suponhamos um jogo entre duas crianças, que chamaremos de Jogo Místico, no qual cada

um delas possui duas opções de carta para escolher: o Mago ou a Bruxa. Cada um escolhe uma

carta sem saber qual carta o outro escolheu. O Mago vence a Bruxa, os dois escolhendo o Mago,

ambos perdem e o jogo acaba, mas se os dois escolhem a Bruxa, fica empatado e podem tentar

uma nova rodada. Desta forma, a matriz de ganhos deste jogo ficaria como na Tabela 3:

Tabela 3: Jogo Místico – Jogos Simultâneos. Fonte: Elaborada pelo autor

Nesta matriz, a derrota de cada jogador está representada por -1, a vitória por 1 e empate

por 0. Vejamos então que, caso a criança A escolha a Bruxa e a criança B o Mago, o jogo está

encerrado com derrota da criança A (-1) e vitória da criança B (1). Note que existe uma motivação

extra em escolher sempre o Mago, pois este vence sempre a Bruxa, mas se ambos o escolherem,

o jogo está encerrado e as duas crianças saem do jogo.

Portanto, uma estratégia satisfatória para ambos é escolher a Bruxa, porém cada jogador

não sabe o movimento do outro e, uma escolha defensiva como esta, pode acarretar no outro

escolher o Bruxo, fazendo perder assim a partida.

A matriz de ganhos representada na Tabela 3 ilustra todas as possibilidades de

combinações de decisões com seus respectivos resultado. Isto é, os dois jogadores envolvidos já

sabem dos riscos e ganhos que receberão de acordo com suas decisões combinadas com a de

seu adversário.

Jogo Místico Criança B

Mago Bruxa

Criança A Mago -1; -1 1; -1

Bruxa -1; 1 0; 0

42

É importante destacar que o fato de ser um jogo simultâneo, não significa necessariamente

que se trata de um jogo único. Jogos simultâneos podem ser repetidos, tudo vai depender de

como as regras foram pré-determinadas.

II.3.2 Jogos sequenciais

Fiani (2009) afirma que cada vez mais existia uma exigência por um novo modelo, pois

repetidas vezes os jogadores elaboravam suas decisões a partir do que os outros jogadores

decidiram anteriormente e, portanto, nem sempre estas decisões são tomadas sem considerar as

decisões dos demais jogadores. Da mesma forma, neste tipo de interação, as escolhas presentes

permitem que se considerem as consequências, uma vez que os demais jogadores poderão

retaliar em etapas seguintes no decorrer do jogo.

Diferentemente dos jogos simultâneos, nos jogos sequenciais após o primeiro jogador fazer

seu movimento, o outro jogador terá tempo para repensar sua estratégia e assim obter o melhor

resultado. E assim sucessivamente até o jogo se dar por encerrado dentro do limite estabelecido

de movimentos para cada jogador.

Vejamos na Figura 9, novamente o caso do Jogo Místico, mesmo sabendo que para este

tipo de jogo, o uso de jogos sequenciais o tornará mais simplório e óbvio.

Figura 9: Jogo Místico – Jogos Sequenciais Fonte: Elaborada pelo autor.

43

Inicialmente é importante ressaltar que os ganhos e as perdas permaneceram inalterados.

O diferencial estará na forma de conduzir o jogo. Agora, o segundo jogador conhece o movimento

do primeiro jogador, com isto pode tirar proveito máximo da estratégia por ele aplicada. Porém,

note bem que, não necessariamente o segundo jogador vai conseguir tirar proveito máximo do

jogo, pois ainda depende da decisão do primeiro jogador.

Perceba que, para este formato, a maneira de ilustrar as informações, combinações de

estratégias e resultado fica distinta, porém mais prático para a leitura. As consequências imediatas

e cada decisão ficam mais claras para os jogadores.

Um ponto crucial nesta hipótese é que, mediante os possíveis resultados, o primeiro

jogador obrigatoriamente vai definir o rumo da partida. Note que ao escolher o Mago, as opções de

resultados para segundo jogador são iguais, isto é, a derrota. Cabe a ele optar por “levar” o

primeiro jogador junto (escolhendo também o Mago) ou não (escolhendo a Bruxa e assim

perdendo sozinho).

Da mesma forma, se o primeiro jogador, ao perceber o quanto sua decisão é importante,

optar por uma estratégia defensiva (escolhendo a Bruxa), na qual ambos permanecem no jogo (se

o segundo jogador escolher a Bruxa também), ele pode estar cometendo um “suicídio”, caso o

segundo jogador não pactue da sua estratégia e escolha o Mago.

De qualquer maneira, seja qual for o tipo de jogo, temos clara a necessidade de uma

estratégia estabelecida. Fiani (2009) complementa dizendo que é importante considerar o que as

ambições dos outros, e em certos casos também o que eles pensam que estamos pretendendo e

assim por diante. Logo, é necessário começar a entender como os agentes envolvidos em

situações de interação estratégica analisam o todo e decidem, para que seja possível descobrir as

melhores respostas em um jogo.

II.3.3 Estratégias em um jogo

Após conhecidas as formas de se montar um jogo, torna-se necessário dissertar, mesmo

que brevemente, como se deve jogar um jogo. Isto é, como iremos determinar os resultados mais

prováveis e como os jogadores adotarão estratégias que retornarão em melhores resultados.

Para fins práticos, adotaremos que a e estrutura do jogo será de conhecimento comum,

que Fiani (2009) define que é quando todos os jogadores conhecem a informação, todos os

jogadores sabem que todos os jogadores conhecem a informação, todos os jogadores sabem que

todos os jogadores sabem que todos os jogadores conhecem a informação e assim por diante até

o infinito.

44

II.3.3.1 Estratégia dominante

Segundo Varian (2006) uma estratégia pode ser chamada de dominante quando há uma

escolha ótima de estratégia para cada jogador, não importando a ação do outro. Isto é, qualquer

que seja a escolha de um determinado jogador B, o jogador A terá sempre ganho máximo e vice-

versa.

Para ilustrar melhor este tipo de estratégia, usaremos um caso hipotético de jogo

simultâneo nas quais duas empresas concorrentes de refrigerante estão em um impasse quanto

ao lançamento de novos produtos. Chamaremos este jogo de O Impasse dos Refrigerantes.

Suponhamos a empresa de refrigerantes que chamaremos de A. Esta se encontra em um

impasse sobre o lançamento do seu novo refrigerante light. Ao mesmo tempo, sua concorrente,

que chamaremos de B, está decidindo se deve lançar o seu já existente refrigerante light em uma

embalagem familiar de dois litros.

A Tabela 4 ilustra estas informações e resultados possíveis em centenas de milhares de

Reais no faturamento:

Tabela 4: O Impasse dos Refrigerantes – Estratégias dominantes. Fonte: Elaborada pelo autor

Ao analisar a matriz de ganhos do jogo em questão, podemos notar que

independentemente do que a Empresa B decidir, para a Empresa A, lançar o novo produto light é

a melhor opção. Portanto, sob o ponto de vista da Empresa A, podemos afirmar que a estratégia

lançar o novo produto domina a estratégia não lançar o novo produto.

De maneira similar, sob o ponto de vista da Empresa B, seja qual for a decisão da Empresa

A, lançar a embalagem familiar é a melhor das opções, portando, podemos dizer que a estratégia

lançar o produto familiar domina a estratégia não lançar o produto familiar.

O Impasse dos Refrigerantes

Empresa B

Lança embalagem

familiar

Não lança

embalagem familiar

Empresa A

Lança novo produto

light 5; 5 7; 3

Não lança novo

produto light 2; 7 2; 4

45

Existe ainda a possibilidade de discutir uma única opção de equilíbrio para este jogo, porém

isto ficará para um momento mais oportuno à frente.

II.3.3.2 Estratégia pura

É chamada estratégia pura quando um jogador faz a sua escolha e a mantém no decorrer

do jogo sem alterá-la. No caso do exemplo do jogo O Impasse dos Refrigerantes, uma estratégia

pura poderia ser citada como a Empresa B, por motivos próprios, optar em não lançar a

embalagem familiar independentemente da escolha da Empresa A.

Esta definição pode ser abordada se considerarmos pela perspectiva da probabilidade de

escolha de cada jogador. Ainda no exemplo citado, podemos dizer que a probabilidade de a

Empresa A escolher lançar o novo produto light é a. Logo, a probabilidade de não lançar o novo

produto light será de a1 .

O mesmo ocorrerá com a Empresa B, que possui a probabilidade b de escolher lançar a

nova embalagem familiar e probabilidade b1 de não lançar a nova embalagem familiar.

Dito isto, podemos definir estratégia pura quando as probabilidades de escolhas a e b são

iguais a 1 (um) ou 0 (zero).

II.3.3.3 Estratégia mista

Este tipo de estratégia se resume aos jogadores mudarem suas estratégias aleatoriamente

ou até mesmo baseadas em probabilidade de escolhas feitas por eles mesmos.

Outra forma de pensar nisso é permitir que os agentes randomizem

suas estratégias – atribuam uma probabilidade para cada escolha e

joguem suas escolhas de acordo com essas probabilidades. Por

exemplo, um determinado jogador poderia escolher jogar 50% do tempo

em uma estratégia e 50% do tempo em outra. Assim como o segundo

jogador pode escolher jogar 50% em uma estratégia e 50% do tempo em

outra. Esse tipo de estratégia é chamado de estratégia mista (VARIAN,

2006).

Perceba que agindo da forma como Varian (2006) exemplificou, as chances de as escolhas

dos jogadores coincidirem com as células da matriz de ganho serão de 25%. E com isto será

possível determinar o ganho médio de cada um deles.

46

II.3.4 Equilíbrio de Nash

Segundo Fiani (2009), diz-se que uma combinação de estratégias constitui um equilíbrio de

Nash quando cada estratégia é a melhor resposta possível às estratégias dos demais jogadores, e

isso é verdade para todos os jogadores.

Varian (2006) disserta de forma mais longa conceituando que, considerando que um par de

estratégias constitui um equilíbrio de Nash se a escolha de A for ótima, dada a escolha de B, e a

escolha de B for ótima dada a escolha de A. Lembrando que nenhuma pessoa tem conhecimento

do que a outra fará quando for obrigada a optar por sua própria estratégia. Mas cada pessoa pode

ter suas próprias expectativas sobre qual escolha a outra pessoa fará. O equilíbrio de Nash pode

dever interpretado como um par de expectativas em relação às escolhas da outra pessoa, de

modo que, quando a escolha de uma pessoa for exposta, nenhuma delas tentará mudar a sua

própria opção.

Apesar do conceito do equilíbrio de Nash ser suficiente para compreendê-lo, identifica-lo

em um jogo nem sempre é uma das tarefas mais fáceis. Sem citar que existem jogos que não

possuem equilíbrio de Nash, assim como podem existir jogos com mais de um equilíbrio de Nash.

Para tal, Fiani (2009) sugere uma forma de encontrar o equilíbrio. Esta forma consiste em

identificar os melhores resultados de cada jogador individualmente e, posteriormente, concluir em

qual combinação o equilíbrio estará presente.

Algo que poderia facilitar muito no momento de identificar o

equilíbrio de Nas seria indicar, dada a estratégia adotada pelo outro

jogador, qual a melhor escolha para o jogador em questão. Em seguida,

repetiríamos o processo para o outro jogador, até que conseguíssemos

identificar uma combinação de estratégias em que cada uma delas fosse

a melhor resposta à outra e vice-versa.

Uma das formas de fazer isso seria indicar a estratégia que resulta

na maior recompensa ao jogador que está nas linhas, para cada uma

das colunas da forma estratégica. Poderíamos fazer isso, por exemplo,

colocando a letra “l” entre parênteses (l) ao lado da recompensa que

corresponde à melhor resposta do jogador que está nas linhas para o

que o jogador está nas colunas está fazendo. Esse procedimento seria

repetido para cada estratégia que o jogador representa nas colunas pode

adotar.

47

O passo seguinte no nosso artifício de determinação do equilíbrio

de Nash consiste em proceder da mesma forma com as estratégias do

jogador que se encontra nas colunas. Para isso, assinalamos com a letra

“c” entre parênteses (c) a maior recompensa, para o jogador que está

nas colunas, que corresponde a uma dada linha e que identifica a melhor

resposta do jogador que está nas colunas para dada estratégia do

jogador que está nas linhas.

Iniciaremos com o exemplo chamado O Impasse dos Refrigerantes marcando as melhores

recompensas para a Empresa A em cada coluna conforme na Tabela 5:

Tabela 5: O Impasse dos Refrigerantes – Marcando as linhas. Fonte: Elaborada pelo autor

Na primeira coluna, a melhor opção foi de lançar o novo produto light, pois retornava uma

recompensa de 5 contra 2 de não lançar. Na segunda coluna, a melhor opção também é de lançar

o novo produto light, que tem como recompensa 7, superiora aos 2 de não lançar.

Ainda neste primeiro passo fica importante destacar como, utilizando este recurso, torna-se

clara a estratégia dominante de lançar o novo produto light, tendo em vista que é a melhor das

opções. Vejamos agora a marcação das melhores opções para a Empresa B para cada linha da

matriz de ganhos, conforme a Tabela 6:

Tabela 6: O Impasse dos Refrigerantes – Marcando colunas e linhas. Fonte: Elaborada pelo autor

O Impasse dos Refrigerantes Empresa B

Lança embalagem familiar Não lança

Empresa A Lança novo produto (i) 5; 5 (i) 7; 3

Não lança 2; 7 2; 4

O Impasse dos Refrigerantes Empresa B

Lança embalagem familiar Não lança

Empresa A Lança novo produto (i) 5; 5 (c) (i) 7; 3

Não lança 2; 7 (c) 2; 4

48

Podemos notar que a escolha da estratégia lançar embalagem familiar é a melhor das

opções, tanto na primeira linha (5 contra 3), quanto na segunda (7 contra 4). Tal fato ratifica de

forma visual a posição de estratégia dominante para a Empresa B da opção de lançar a

embalagem familiar.

Depois de feitos estes dois passos, segundo a metodologia de Fiani (2009), já podemos

determinar o equilíbrio de Nash neste jogo. De fato, pela Tabela 6, detectamos que existe uma

interseção para o binômio lança novo produto light e lança embalagem familiar, ficando assim

definido que este é o equilíbrio de Nash para este jogo.

O Equilíbrio de Nash também pode ser explicado matematicamente. Supondo que em um

determinado jogo existe uma quantidade finita de jogadores que determinará um conjunto G de

jogadores:

ngggG ;...;; 21

Cada jogador deste conjunto G possui um conjunto finito de estratégias puras que deverá

ter pelo menos 2 elementos distintos. Este conjunto de estratégias do jogador ig será:

iimiii sssS ;...;; 21 onde 21 m

Será chamado de perfil de estratégia pura do jogador ig o vetor:

jnjj nssss ;...;;

21 21

Sendo assim, o conjunto de todos os perfis de estratégia pura de todos os jogadores

formará o seguinte produto cartesiano:

n

n

ii SSSSS

...211

Portanto, cada jogador ig terá uma função utilidade associando o seu ganho iu a cada

estratégia pura s :

Su :

)(sus i

49

Considerando que eventualmente apenas a estratégia de um determinado jogador ig irá

variar, temos que as estratégias dos demais permanecerão fixas:

1111 ;;...;;;...;11

Ssssss

niii njjijisj

Logo, dizemos que um perfil de estratégia *s é um Equilíbrio de Nash se:

Sssssss niii **

1**

1*1

* ;...;;;;...; e *1

*1

* ;; ssussuiijiii

Sendo que obrigatoriamente i precisa ser igual ou maior do que 1, assim como ij precisa

ser maior do que 1 e menor ou igual a im .

II.3.4.1 Equilíbrio de Nash e Pareto

Segundo Fiani (2009), quando existe uma melhora da situação de, pelo menos, um dos

agentes, sem que a situação dos demais piore, diz-se que houve uma melhoria paretiana, ou uma

melhoria no sentido de Pareto. Da mesma forma-se em uma dada simulação na qual não é mais

possível melhorar a situação de um agente sem que a dos demais fique pior, diz-se que essa

situação é um Ótimo de Pareto, o que significa que, dadas as circunstâncias, ganhos de eficiência

não são mais possíveis.

A diferença básica entre o Ótimo de Pareto e o equilíbrio de Nash é que o segundo implica

em cada jogador procurando pela melhor estratégia frente a que fora tomada pelo seu adversário.

A principal consequência disto é que nem sempre o resultado será a melhor decisão analisando de

uma forma conjunta. Enquanto que no Ótimo de Pareto, a busca por um melhor resultado, sem

afetar negativamente os resultados dos seus adversários, cria sempre a oportunidade de se

encontrar a melhor das propostas, tendo em vista que não existiriam motivações para o adversário

se opor à sua decisão.

Vejamos dois casos a seguir. Em um não será possível determinar o equilíbrio de Nash,

enquanto no segundo, será mais fácil de detectá-lo. Para ambos, a forma de determinar o

equilíbrio de Nash será a mesma.

O exemplo já citado do Jogo Místico não pode ser utilizado para mostrar a existência do

equilíbrio de Nash, pois não há interseção entre as melhores opções para cada jogador conforme

consta na Tabela 7:

50

Tabela 7: Jogo Místico – Equilíbrio de Nash. Fonte: Elaborada pelo autor

Note que, mesmo utilizando o método proposto por Fiani (2009), não encontramos o

equilíbrio de Nash. Perceba que se a criança A escolhe o Mago, a derrota para a criança B é

inevitável, independentemente da sua escolha, portanto não existe, para esta hipótese, uma

melhor opção. E o mesmo ocorre se a criança B escolhe o Mago. Logo, não existe um ponto em

comum para as melhores opções de cada jogador.

Contudo, podemos notar que existe uma solução imparcial para ambos, como já citado

inclusive anteriormente, que consiste na mútua escolha da Bruxa. Entretanto, é necessário

destacar que a criança A mudando sua escolha de Mago para Bruxa, ela pode estar abrindo mão

de uma vitória por um empate, então está havendo um impacto negativo no seu resultado. O

mesmo ocorre de forma simétrica para a criança B. Com isto, concluímos que esta melhor opção

para ambos não é um equilíbrio de Nash, nem tão pouco uma solução paretiana.

Uma boa situação de jogo para exemplificar a presença de equilíbrio de Nash e uma

solução paretiana é o conhecido por Dilema do Prisioneiro. este é um jogo antigo que de tanto

repetido já possui versões diferentes, tanto em valores, como no próprio enredo, mas a ideia

básica prevalece:.

O jogo se resume a um suposto crime que aconteceu, mas não existem culpados, apenas

dois suspeitos que seriam comparsas que foram vistos próximo ao local do ocorrido. Os dois

acabam detidos e ficam em cela separadas sem comunicação entre si. O delegado oferece para

cada um, separadamente a seguinte proposta: “Se você confessar o crime e seu comparsa

também, só pegarão 2 (dois) dos possíveis 4 (quatro) anos de prisão pelo crime. Porém, se ele

não confessar, você é solto, mas ele fica preso por 4 (quatro) anos. Contudo, se ele confessar,

mas você não, então você que fica preso por 4 (quatro) anos, e ele estará livre.”. Uma ressalva

importante que deve ser feita antes de se iniciar a análise é a possibilidade de ambos não

confessarem (-1; -1) que não é mencionada pelo delegado, mas entraremos neste mérito mais

oportunamente.

Jogo Místico Criança B

Mago Bruxa

Criança A Mago -1; -1 (l) 1; -1

Bruxa -1; 1 (c) 0; 0

51

A Tabela 8 resume melhor as informações deste jogo:

Tabela 8: Dilema do Prisioneiro. Fonte: Elaborada pelo autor

Agora, de posse de todas as informações, já é possível validar as opções de cada preso e

tentar encontrar uma solução que satisfaça a ambos através do equilíbrio de Nash.

Podemos notar que caso o preso A opte por confessar, a melhor opção para o preso B será

também confessar. Mas se mesmo por algum acaso, o preso A opte em não confessar a melhor

opção para o preso B continuará sendo confessar. Como a recíproca é verdadeira, temos então o

equilíbrio de Nash no binômio confessa/confessa.

Analisando o jogo pela metodologia proposta por Fiani (2009) temos a Tabela 9, na qual

ratificamos a mesma conclusão do parágrafo anterior.

Tabela 9: Dilema do Prisioneiro – Equilíbrio de Nash Fonte: Elaborada pelo autor

Com o equilíbrio de Nash definido, podemos verificar a possibilidade de determinar um

Ótimo de Pareto. Para tal, primeiramente precisamos retomar a informação ocultada pelo

delegado, da qual se ambos não confessassem, ficariam presos apenas um ano por motivos

burocráticos.

Não há dúvidas de que a opção não confessar para ambos é um Ótimo de Pareto.

Teríamos assim uma melhoria no resultado dos dois, logo, ninguém seria penalizado pela melhoria

do outro. Porém, novamente, esta ficaria dependente da informação não passada pelo delegado.

Dilema do Prisioneiro Preso B

Confessa Não Confessa

Preso A Confessa -2; -2 0; -4

Não Confessa -4; 0 -1; -1

Dilema do Prisioneiro Preso B

Confessa Não Confessa

Preso A Confessa (l) -2; -2 (c) (l) 0; -4

Não Confessa -4; 0 (c) -1; -1

52

Esta discussão sobre a informação ocultada se estende pelas fronteiras ética e filosófica da

Teoria dos Jogos. Existe inclusive a hipótese de que, mesmo não sendo informada, os dois presos

poderiam saber desta informação, mas aí entraríamos no impasse da cumplicidade entre eles.

A incerteza deste compromisso seria uma consequência direta de outro fator importante

deste jogo, o fato dos presos estarem incomunicáveis. Caso contrário, compromissos poderiam ser

garantidos e os resultados se apresentariam de formas bem diferentes, quase como se fosse um

outro jogo.

Ainda sobre esta opção de um equilíbrio de Nash e um Ótimo de Pareto, Varian (2006)

sinaliza que o Dilema do Prisioneiro se aplica a um amplo espectro de fenômenos econômicos e

políticos:

Vejamos, por exemplo, o problema de controle de armamentos.

Interpretemos a estratégia “confessa” como “instalar um novo míssil” e a

estratégia “não confessa” como “não instalar”. Observe que os ganhos

são razoáveis. Se meu oponente instalar seu míssil, eu certamente

quererei instalar o meu, embora a melhor estratégia para ambos seja

entrar em acordo e não instalá-los. Mas se não houver meio de chegar a

um acordo, cada um termina por instalar seu míssil, e ambos pioram.

Perceba que esta hipótese por ele criada também pode entrar no universo da dúvida ou na

falta de compromisso entre as partes. Afinal, se os dois jogadores são adversários, supostamente

não deviam acreditar nas promessas dos outros, assim, esperando sempre pelo pior, o Ótimo de

Pareto (ambos não instalando mísseis) estaria sempre fora de cogitação.

Esta releitura da hipótese de Varian (2006) acaba retornando ao problema dos cartéis

brevemente citada quando dissertávamos sobre estruturas de mercado.

53

III ESTUDO DE CASO

No presente capítulo serão definidos os jogadores, a estrutura de mercado e o modelo de

equilíbrio de mercado a ser aplicado na situação problema em discussão. Para tal, serão

consideradas todas as informações até o momento levantadas e discutidas, como a posição de

cada um no mercado como negociador, o tamanho das fatias na qual estes jogadores estão

distribuídos de acordo com seu respectivo nicho, além de outras que podem ser citadas

oportunamente.

Contudo, note que apenas com as informações dos jogadores e estrutura de mercado não

seria possível fazer este mesmo estudo, assim como apenas com o modelo de equilíbrio escolhido

sozinho e aleatoriamente o estudo não teria validade alguma.

Entretanto, apenas para escolher o modelo de equilíbrio, faz-se necessário a definição

única da estrutura de mercado. Porém, como visto anteriormente, é inviável a escolha da estrutura

corretamente, sem os jogadores já definidos. Portanto, fica assim a justificativa da ordem escolhida

pelo autor.

III.1 Determinação dos jogadores

O cenário atual é composto por diversos atores que quando reunidos formam três grupos

distintos que serão as variáveis a estudar. Estes grupos são os compostos por operadoras de

saúde, hospitais, fornecedores de materiais de OPME.

O relacionamento entre estes grupos forma um triângulo, no qual cada um negocia com

um, que negocia com o outro e assim sucessivamente ou simultaneamente. A Figura 10 ilustra

esta negociação:

Figura 10 – Relação entre Operadoras, Hospitais e Fornecedores Fonte: Elaborada pelo autor

54

Apesar de insinuar uma importância no relacionamento, a posição das operadoras de

saúde na Figura 10 é puramente geográfica, sem qualquer relação com os demais grupos

posicionados abaixo desta.

A principal informação a ser extraída desta ilustração é a constante comunicação entre as

partes. Logo, por consequência, conclui-se que cada vez mais fica complicada a negociação de

valores. Por mais que um hospital queira cobrar determinado valor por um produto, este deverá ser

o mais fidedigno possível, pois caso contrário, a operadora de saúde, em contato com o próprio

fornecedor, terá acesso aos valores de mercado do produto, dificultando supervalorização dos

produtos em questão.

Além disto, será cada vez mais comum que uma operadora de saúde tenha uma tabela de

negociação com um fornecedor, assim como um próprio hospital também a tenha. E é exatamente

em momentos como estes que os impasses se instauram. Tudo porque o fornecedor praticará

preços diferentes do mesmo produto para um hospital e uma operadora de saúde. Ainda assim,

existirá também diferença de valores de um mesmo produto para hospitais diferentes ou

operadoras diferentes. Tudo será determinado pela demanda

Certas operadoras, por possuírem mais concentração de pacientes beneficiados, com isto,

maior poder de barganha, possuem tabelas com valores mais agressivos com os fornecedores do

que as tabelas deles com os próprios hospitais. Esta situação é suficiente para uma operadora não

aceitar pagar um valor acima do que possui negociado com determinado fornecedor, não

importando se se trata de um hospital com pequena movimentação, logo um hospital de baixo

poder de negociação com o fornecedor em questão.

Casos como estes são cada vez tão comuns que existem momentos nos quais um

fornecedor entrega o mesmo produto várias vezes em uma semana em um mesmo hospital, mas

cada um com um preço diferente. Isto porque o primeiro entregue será utilizado por um

beneficiário da Operadora A, o segundo por outro da Operadora B e assim por diante. Obviamente

que este tipo de situação acarreta em hospitais com tabelas cada vez mais diferentes com um

mesmo fornecedor e com diferentes operadoras de saúde, instalando assim a complexidade da

negociação entre as partes.

Desta forma, ficam claros três momentos de desequilíbrio em negociações: operadora com

hospital; fornecedor com hospital; operadora com hospital. Contudo, ficaria demasiadamente

extenso o presente trabalho caso focasse as três possibilidades. Para tal, com fins práticos,

apenas uma das possibilidades citadas será de fato objeto de estudo mais aprofundado, criando

assim um ponto de partida e permitindo novos estudos a partir deste.

55

Portanto, a partir deste momento será considerado apenas o impasse entre hospitais e

operadoras de saúde, logo, estes serão os jogadores do presente estudo. É importante ressaltar

que o que determinou tal escolha foi a maior complexidade entre as partes. Existe, sim, de fato,

um impasse entre operadoras e fornecedores, como também entrem hospitais e fornecedores,

porém, com uma negociação estabelecida entre operadoras e hospitais, não fará mais sentido a

negociação operadoras com fornecedores, deixando apenas para os hospitais a responsabilidade

de melhor negociar com os fornecedores.

Contudo, o fato dos os jogadores serem personagens que estão em lados opostos causar

estranheza é válido. Pois é comum que os jogadores sejam concorrentes diretos, mas

paralelamente, como dois fabricantes de um mesmo produto ou dois vendedores de um mesmo

serviço. Normalmente, operadoras de saúde e hospital são vistos como cliente e vendedor,

entretanto isto não ocorre para os casos de negociação de materiais de OPME.

Em negociações deste tipo, as operadoras de saúde assumem uma dupla posição. Hora

estão inicialmente como apenas clientes, pleiteando preços mais baixos para pagar, hora estão

como concorrentes diretos dos hospitais, dispostas a disponibilizar o próprio material necessário

para o procedimento cirúrgico de seu beneficiário, afetando assim diretamente as vendas e

receitas dos hospitais.

Sendo assim, apesar de inicialmente ser teoricamente desconfortável, a possibilidade de

estudar dois jogadores que costumam ocupar posições opostas é válida, possível e justificável.

III.2 Determinação da estrutura de mercado

Agora que os jogadores já foram definidos, a classificação da estrutura de mercado a

estudar fica mais fácil. Vejamos a estrutura analisando inicialmente cada jogador separadamente

de acordo com as características de estrutura de mercado já citadas anteriormente confrontando-

as com os dados de mercado de cada jogador escolhido.

Inicialmente, para analisarmos sob a perspectiva das operadoras de saúde, mesmo

considerando que o foco deste estudo é o mercado do Estado do Rio de Janeiro, é imprescindível

que se considere a grande quantidade de opções no mercado. De fato, detalhes precisam também

ser levados em consideração. Um deles é que no caso de um plano empresarial, o trabalhador não

opta pela operadora, ela é imposta pelo empregador. Este recurso tende sempre a favorecer as

operadoras de mais presença, pois oferecem melhores condições por um preço mais acessível,

atraindo assim as empresas a contratarem os seus serviços para oferecer aos seus funcionários.

56

Todavia, mesmo com informações como estas, de muitas opções de operadoras, que

influenciam na conclusão de um mercado de concorrência perfeita, o fato de o empregador definir

a operadora do seu empregado não descaracteriza esta conclusão. Isto se dá pelo fato do

empregado ter a liberdade de optar em não aceitar a operadora imposta pelo empregador e se

associar a outra de forma particular. Obviamente, não seria o caso de discutirmos se esta decisão

é a melhor ou não para indivíduo. Contudo, apenas por este prisma, a conclusão de tratar-se de

um mercado de concorrência perfeito é incompleto, precipitado, além de equivocado.

No Capítulo 2.1.1 deste estudo foi dissertado sobre como o mercado das operadoras de

saúde está cada vez mais ocupado por grandes operadoras que detém uma maioria dos

associados. Isto é, o que inicialmente parecia ser um mercado de concorrência perfeita, olhando

minuciosamente se torna um caso evidente de oligopólio. Isto fica mais claro ainda quando nos

atentamos ao fato de 90% do mercado ser composto por operadoras de saúde de medicina de

grupo e cooperativas. Pois, apesar da grande quantidade de opções, a maioria dos beneficiários

permanece em um grupo reduzido de operadoras de saúde.

Este número fica mais expressivo quando algumas informações são mais detalhadas. Por

exemplo, o fato de em cooperativas de saúde só existe uma operadora de expressão e esta detém

aproximadamente 30% do mercado. Outro fato a se considerar é que as operadoras de saúde

classificadas como medicina de grupo são as que mais participam no mercado com planos

empresariais e que a maior operadora de medicina de grupo é também a detentora de um dos

maiores grupos hospitalares do país.

Sendo assim, fica cada vez mais caracterizado o mercado de operadoras de saúde como

um oligopólio que tende a ficar mais evidente, tendo em vista as sucessivas aquisições entre as

próprias operadoras de medicina de grupo. Porém, não é justo fazer esta leitura de forma

unilateral, afinal até o momento as operadoras foram analisadas como prestadoras de serviço.

Outra análise que precisa ser feita é que em relação aos hospitais, mesmo quando o

hospital pertence à própria operadora (fato cada vez mais comum), eles se comportam como

clientes. Afinal, são elas quem pagará pelos serviços prestados, logo, na relação operadora de

saúde com hospital, a estrutura ideal a se definir é de oligopsônio.

Do outro lado da relação, os hospitais, mais precisamente, a rede hospitalar do Estado do

Rio de Janeiro possui características que torna mais fácil definir em que tipo de estrutura de

mercado se encontra. O cenário pode se resumir a Rede D’OR e a rede de hospitais da operadora

Amil. E, mesmo existindo outros hospitais gerais de presença no mercado como o Hospital São

José, não existe a possibilidade de desconsiderar uma estrutura do tipo duopólio.

57

Segundo reportagem do Jornal O Globo no caderno de economia, a Rede D’Or é o maior

grupo hospitalar particular do país. A própria reportagem, de autoria de Flavia Oliveira, intitula a

rede como Império Carioca. O tamanho da rede pode ser resumido em 17 hospitais próprios

(existem mais 3 em processo de construção) totalizando 3 mil leitos, 20 mil funcionários, além de

65 unidades de diagnóstico e um faturamento estimado para o próximo ano de R$ 2,3 bilhões.

O tamanho da Rede D’Or também foi ratificado pelos jornais Folha (caderno de economia,

02/09/2010) e Estadão (caderno de economia, 03/09/10). Ambas as reportagem logo após o grupo

carioca anunciar a compra da rede de hospitais e maternidades São Luiz do estado de São Paulo.

Quanto à Amil, até 2009, quando adquiriu a rede Medial, era considerada a maior rede

privada de hospitais do país. Seguindo a revista Exame (edição novembro de 2009), com esta

aquisição a Amil totalizaria 23 hospitais em todo o país.

Portanto, fica clara a posição duopolista destas duas redes privadas, definindo assim a

estrutura de mercado quando focada apenas sobre os hospitais. Vale ressaltar que existem

hospitais grandes no Estado do Rio de Janeiro que não fazem parte de uma ou outra, mas seu

tamanho, perto delas fica reduzindo, deixando todo poder de barganha e negociação para as

mesmas.

Sendo assim, definido que a estrutura de mercado das operadoras é oligopólio/oligopsônio

(isto varia conforme já discutindo anteriormente) e dos hospitais é de duopólio, optou-se por adotar

o oligopólio como estrutura corrente para este estudo. Esta medida não afetará diretamente o

estudo, pois somente a estrutura dos hospitais que foi considerada bem específica como

duopolista, passaria a ser um pouco mais genérica como oligopolista. Todavia, se fosse ao

contrário, considerando a estrutura das operadoras de saúde como duopolista, estaríamos

alterando uma estrutura oligopolista forçosamente para uma com características mais rígidas,

comprometendo possivelmente o resultado.

III.3 Determinação do modelo

Com os jogadores e estrutura de mercado definidos, resta apenas escolher qual modelo de

equilíbrio que será adotado para o estudo. É necessário observar que dentro das opções já citadas

no Capítulo 2.2.2, apenas uma poderá ser definida como a melhor opção.

As opções originalmente dentro da teoria econômica são muitas e, mesmo considerando

apenas as citadas neste estudo, a quantidade também é considerável. Todavia, os cortes

acontecerão naturalmente, de forma que apenas reste a mais conveniente.

58

Ao definir a estrutura de mercado como oligopolista, metade dos modelos já aqui citados

são descartados, restando apenas os contidos no Capítulo 2.2.2.3. Estes restantes são: Modelo

Cournot, Modelo Bertrand, Modelo Edgerworth e Modelo Stackelberg.

O Modelo Cournot pode ser inicialmente descartado, pois seu estudo é todo voltado para a

produção (neste caso a produção seria interpretada como venda do produto, já que os jogadores

não produzem), fato que não interessa ao estudo. Veja que neste momento o foco não somente é

o preço, como também estamos falando de materiais de baixo uso em médio prazo. Alguns

produtos do tipo OPME muitas vezes são usados uma vez por ano em um hospital, sendo que às

vezes isto sequer ocorre.

Tal característica é decorrente às sutis diferenças entre os modelos destes produtos.

Parafusos, arruelas, placas e porcas principalmente possuem medidas que determinam seu

tamanho e a compatibilidade com cada paciente. Exatamente como tamanho de sapatos, camisa

ou calça, mas com a diferença que as medidas são muito próximas, gerando diversos tamanhos

de um mesmo produto.

Com isto, tendo o objetivo de alcançar um equilíbrio de preço, mas de um modelo de

produto que raramente é utilizado, neste momento, a quantidade produzida é totalmente

desprezível.

O Modelo Stackelberg por flertar com a possibilidade de ter um líder e um seguidor poderia

ser cogitado (o hospital seria o líder), contudo, ele é muito mais voltado para estruturas de

mercado de duopólio, que para estruturas de oligopólio. Note que neste momento não foi afirmado

a incapacidade deste modelo de trabalhar com oligopólio, apenas que ele fica mais confortável

com duopólios e, talvez, seja possível escolher um modelo mais compatível com o estudo em

questão.

Outro modelo a considerar é o Edgerworth que faz uma relação entre preços e quantidades

produzidas. Entretanto, não se encaixa no estudo, mas nem pelos motivos que foi descartado o

Modelo Cournot. A inviabilidade deste modelo está na forma a qual ele conduz as informações,

“flutuando” até o valor mínimo, posteriormente ao valor máximo, até chegar ao equilíbrio. Para este

estudo, a discrepância entre valores máximo e mínimo de materiais de OPME é sutil, logo com

este modelo ficaria mais parecido com um Modelo Cournot.

Dos modelos relatados, resta o Modelo Bertrand que será o escolhido, mas não por

eliminação. Afinal, é necessário considerar a possibilidade de este ser tão incompatível quanto os

demais. Obrigando-nos assim a recorrer a outros modelos não citados anteriormente.

59

O Modelo Bertrand possui exatamente a característica tão necessária que atende às

formas de negociação entre os jogadores, à estrutura de mercado e ao perfil de consumo dos

materiais de OPME, portanto sua escolha passa a ser a mais viável. Contudo, sua escolha não é

feita individualmente por isto, existe um binômio no qual a eliminação dos demais modelos

contribui para esta decisão.

Este modelo analisa o preço negociado que nada mais é que o foco deste estudo, além de

admitir que os produtos sejam homogêneos. De fato, estamos falando do mesmo produto. Isto é,

quando existe a negociação de um parafuso hexadrive (exemplo de parafuso usado em

procedimentos de ortopedia e buco-maxilo) entre um hospital e uma operadora de saúde, eles

estão negociando necessariamente o mesmo produto que será revendido pelo mesmo fornecedor.

A diferença estará no preço que o hospital consegue mais a margem de comercialização contra o

preço que a operadora de saúde obtém a ser incluída a mesma margem. Isto ratifica a existência

de um único produto em negociação, contudo, esta facilidade de negociação por uma das partes,

alterando diretamente o custo (o preço pago por quem vai revender), pode gerar discussões de

algumas linhas da teoria econômica alegando que tal fato denota em diferença entre os produtos.

Porém, este será o tema inicial do próximo capítulo.

III.4 Aplicação: Avaliação das funções

Conforme dito no capítulo anterior, na teoria, o produto negociado entre as parte

necessariamente é o mesmo. Afinal, este produto precisar atender à necessidade técnica

especificada pelo médico cirurgião, como também às medidas do paciente a operar. Mesmo

assim, admitir uma total homogeneidade destes produtos não se torna tão necessário, pois como

já dito, a facilidade que uma das partes pode obter em negociar melhor o preço de compra com o

fornecedor pode ser um fator diferenciador. Assim como as facilidades que os hospitais

conseguem para tempo de entrega também podem caracterizar como uma diferenciação entre o

mesmo produto.

Antes de iniciarmos na descrição das funções das duas empresas, faz-se necessário nos

resguardarmos com algumas premissas. Estas premissas, basicamente, partem do pressuposto

que estamos trabalhando com duas empresas literalmente concorrentes no mercado com produtos

iguais. Em casos como estes, a função demanda de cada empresa será necessariamente inversa

a sua própria função preço e, também, uma função direta dos preços da sua empresa concorrente.

Isso se dá porque conforme uma empresa aumenta o preço do seu produto, a sua concorrente,

que teoricamente vende um produto identicamente ao dela, terá um produto seu a mais vendido.

60

Contudo, neste momento, como já sabemos, estudaremos duas empresas não

necessariamente concorrentes, mas que se comportarão de tal forma na disputa pelo melhor

preço. Suponhamos então que uma operadora de saúde seja chamada de Negociador 1 e um

hospital seja chamado de Negociador 2. Desta forma, suas funções de demanda supostamente

serão respectivamente.

211 2500 ppq

122 2500 ppq

Note que nestas funções, também conhecidas como função de reação, 1q equivale à

quantidade demandada pelo Negociador 1, enquanto 2q equivale à quantidade demandada pelo

Negociador 2. Logo de forma análoga, 1p equivale ao preço de venda do Negociador 1 e 2p

equivale ao preço de venda do Negociador 2. Todavia, faz-se necessário destacar que em ambos

os valores de venda têm o preço de custo negociado com o fornecedor mais a margem contratual.

É importante também destacar que a constante 500 foi escolhida aleatoriamente como forma

experimental para verificar o comportamento das funções e tirar conclusões, mesmo que

hipotéticas, dos resultados obtidos.

Um fator que merece ressalva nestas duas funções é a presença do preço da negociadora

concorrente como positivo. Isto é feito propositalmente para que cada vez que a concorrente

aumente seu preço, a demanda da outra aumente.

Seguindo, temos a necessidade de montar a função custo de cada negociadora. Para este

parte, novamente adotaremos que a forma da função custo de cada uma é idêntico, ficando da

seguinte forma:

11 pC

22 pC

O fato da função custo ser igual ao preço, é apenas um recurso para que seja possível uma

melhor manipulação das funções. Com isto, conclui-se que a compra será feita literalmente em

função da demanda exigida por determinado produto. Logo, com as funções demanda e custo de

cada negociadora determinadas, precisamos modelar a função receita de tal maneira para que

possamos chegar à função de recompensa. Como estamos tratando de uma negociação

simultânea, isto é, quando o hospital faz a proposta do preço à operadora de saúde, esta já tem o

seu preço estipulado, as respectivas funções Receita Total delas serão:

61

211111 2500 pppqpRT

122222 2500 pppqpRT

É sabido que a função recompensa de uma empresa é obtida pela subtração dos custos da

receita. Portanto, sendo as funções Custo Total e Receita Total das negociadoras já citadas

anteriormente, temos as funções recompensa do Negociador 1 e Negociador 2 respectivamente:

1211111111 2500 ppppqqpCRTLT

2122222222 2500 ppppqqpCRTLT

Neste ponto é importante perceber que assim como as funções receita são expressas em

função dos preços, a função custo também precisam assim ser. Logo:

21211111111 25002500 ppppppqpCRTLT

12122222222 25002500 ppppppqpCRTLT

Sendo possível reduzi-las, teremos duas funções mais bem elaboradas para chegarmos à

maximização através do recurso da derivação delas. Portanto, temos:

5005022 22112

11 pppppLT

5005022 11222

22 pppppLT

Conforme já antecipado anteriormente, precisamos maximizar os ganhos de cada empresa

em função do preço praticado pela sua concorrente. Como já dito no Capítulo 2.2.2 deste estudo,

sabemos que para alcançarmos à maximização destes ganhos, precisamos obter a derivada da

função recompensa de cada empresa em função do próprio preço. Logo, por derivadas parciais,

temos:

211

1 5024 ppp

LT

122

2 5024 ppp

LT

62

Igualando as duas funções derivadas que será chamada agora cada uma de função

recompensa marginal a zero, temos duas equações as quais serão adotadas em um sistema de

equações simultâneas. O sistema fica da seguinte maneira:

05024 21 pp

05024 12 pp

Apesar de nas funções recompensas, os preços de cada negociadora é que foi

considerado como incógnita para fins de derivação, neste momento temos duas equações com

duas incógnitas cada. A solução deste novo sistema será o preço que maximizará o lucro para

ambas as empresas. Esta solução que é o ponto em comum das equações é o próprio Equilíbrio

de Nash.

4502 2

1p

p

Com o valor provisório para o preço do Negociador 1 determinado, aplicaremos este na

segunda equação obtendo o seguinte resultado:

04

5025024 2

2

p

p

Simplificando temos o preço do Negociador 2:

33,16715510.2

2 p

Com o valor do Negociador 2 já determinado, aplicaremos o mesmo no valor provisório do

preço do Negociador 1:

33,1674

502 21

pp

Obviamente os valores ficaram iguais, afinal, como dito anteriormente, será um valor preço

satisfatório para ambas as partes que determina o Equilíbrio de Nash. E com estes valores, já é

possível determinar a demanda de cada negociadora:

67,33233,16733,16725001 q

67,33233,16733,16725002 q

63

Como não é possível admitir uma demanda de valores não naturais, por motivos práticos, a

demanda de cada negociadora será arredondada, alcançando a quantia de 333 unidades. Logo,

seus ganhos serão:

89,387.5533333333,1671 LT

89,387.5533333333,1672 LT

Na Figura 11 temos a representação das duas funções que maximizam os ganhos com as

reações em relação à sua concorrente. É importante observar que diferentemente das funções em

um Modelo Cournot que possuem um comportamento negativamente inclinado. No Modelo

Bertrand, estas funções possuem um comportamento positivamente inclinado. Neste figura, temos

o que também é comumente chamado de funções reação.

Figura 11 – Funções de Reação com determinação simultânea.


A observação deste comportamento positivamente inclinado é importante, pois neste tipo

de modelo, no qual a determinação dos preços é simultânea, os competidores possuem

estratégias que serão chamadas de estratégias complementares.

64

Contudo, a obtenção deste preço de equilíbrio foi através de uma situação hipotética na

qual, em ambas as funções, a constante foi escolhida arbitrariamente. Por isto, se faz necessário

criar uma simulação, na qual a constante possa variar de acordo com a necessidade do estudo.

Sendo assim, o que antes foi escolhido como 500, agora será apenas a. De tal forma que 0a .

Feita esta nova definição, as funções demanda dos respectivos Negociador 1 e Negociador

2 estarão da seguinte forma:

211 2 ppaq

122 2 ppaq

Suas funções custo, inicialmente, não sofrerão alterações em decorrência desta mudança,

porém, suas funções Receita Total, sim. Desta forma:

211111 2 ppapqpRT

122222 2 ppapqpRT

Após definir as novas funções Receita Total, já é possível subtraí-las das funções Custo

Total previamente definida e, assim, encontrar as funções Lucro Total (função recompensa).

appppappLT 221112

11 22

appppappLT 112222

22 22

Igualmente como foi feito anteriormente, a obtenção da maximização dos ganhos será feita

através da derivada parcial das respectivas funções Lucro Total recém-formuladas, logo:

211

1 24 papp

LT

122

2 24 papp

LT

Mais uma vez, o recurso de um sistema com duas sentenças se torna necessário para

determinar o equilíbrio entre as funções obtidas. Logo:

05024 21 pp

05024 12 pp

65

Igualando as duas sentenças e isolando o preço do Negociador 1 temos:

42 2

1pa

p

Aplicando este valor provisório do preço do Negociador 1 na segunda sentença chegamos

a:

32

2

ap

Portanto, seja qual for a constante a determinar para elaboração das funções demanda,

basta apenas aplicá-la nestas duas funções preço provisórias para encontrar o valor de equilíbrio

entre as negociadoras. Desta maneira, estaremos com a possibilidade de trabalhar com funções

que, de acordo com a realidade do estudo, se aproximem cada vez mais da necessidade exigida.

Ainda assim, estas novas funções exigem mais um ajuste para que tenhamos um retrato

mais fidedigno do que de fato ocorre nas negociações entre operadoras de saúde e hospitais.

Diferentemente do que já fora feito anteriormente, o ajuste neste momento será feito na parte de

custos, este que é todo o cerne na negociação.

Como já dito no decorrer deste estudo, o preço dos chamados materiais OPME possuem

características próprias, principalmente pelo fato de os fornecedores não possuírem concorrentes

diretos, seja por exclusividade de venda ou propriedade de patentes. De qualquer forma, o preço

inicial de venda de cada um destes materiais é sempre reajustável de acordo com o

cliente/comprador.

As operadoras, por possuírem uma baixa movimentação de compra, se comparadas com

os hospitais, costuma comprar por um preço maior, mesmo com a tendência destas de cada vez

mais pressionarem o mercado a seu favor. Em contrapartida, os hospitais que possuem a maior

movimentação de compra, possuem melhores preços com mais facilidades.

Até o momento de comprovar o valor de compra, na maior parte dos casos, os valores

pagos por hospitais e operadoras de saúde tendem a se igualar. A diferença para os hospitais,

devido a já citada grande demanda, está no momento de pagar ao fornecedor, pois este acaba

concedendo descontos diretos no boleto. Sendo assim, se operadora de saúde e hospital

optassem por mostrar a nota de compra de um mesmo material, o esperado é que possuam o

mesmo valor. Contudo, ao final, apenas a operadora de saúde pagaria o mesmo valor de nota,

enquanto o hospital pagaria um valor reduzido com até 20% de desconto em alguns casos.

66

Isto é algo conhecido, porém pouco comentado na área da saúde privada. Talvez por

opção própria das partes ou até mesmo receio de desencadear um longo debate sobre o tema,

seja na esfera da ética do negócio ou econômico, esta vantagem de negociação acaba ficando

implícita. Entretanto, isto não significa que ambas as partes tomem proveito disto. Todavia,

voltando às funções custos que serão ajustadas, tomaremos esta informação para aplicação no

estudo.

As operadoras de saúde, como esperado, desejam pagar cada vez menos pelo produto

que será utilizado em seu associado. Tendo isto somado ao conhecimento da forma como os

hospitais negociam os chamados materiais de OPME, elas partem da premissa que o valor a elas

oferecido pelo fornecedor está acima do oferecido ao hospital em questão nesta negociação.

Portanto, ao cotar um produto, a operadora de saúde já sabe qual será o teto a pagar.

Do outro lado da negociação está o hospital que deseja o maior valor, pois quanto maior o

valor negociado, maior será a margem de ganhos sobre o produto. Neste momento da cotação

com o fornecedor, o hospital já sabe que o valor de nota é o máximo que a operadora de saúde

aceitará pagar, assim como também o valor com o desconto é o mínimo que ele aceitará, caso a

negociação não ocorra como o planejado.

Portanto, neste momento, existe um impasse, da operadora de saúde tentando pagar cada

vez menos, enquanto o hospital tenta cada vez mais o maior valor. Então, como conclusão, para

forçar a negociação a seu favor, a operadora de saúde que foi chamada de Negociador 1, adotará

como parâmetro a sua função custo menos o desconto de boleto que será concedido ao hospital.

Analogamente, o hospital, para tender a negociação para o seu objetivo, adotará a sua função

custo como o valor cheio de nota. Assim, as funções ficarão da seguinte forma:

11 1 pdC

22 pC

Note que, na função Custo do Negociador 1, estamos adotando o desconto como uma

variável d, pois estes descontos não são fixos, podendo mudar então de acordo com o produto em

questão. Portanto, é necessário, já de início, nos resguardamos afirmando que o desconto d

deverá obrigatoriamente variar entre 0 e 1.

Contudo, pelo histórico citado, preferencialmente este desconto deverá ser comportar da

seguinte maneira:

2,00 d

67

Neste novo ajuste, as funções Demanda e Receita Total não sofrerão alterações, com isto,

mudando apenas a função Custo, a função Lucro Total passa, por consequência, a ficar diferente.

Adotando já o modelo com a constante a temos:

2121122

111 222 dpdpadppapppapLT

12122

222 22 ppapppapLT

Simplificando as funções antes de maximizá-las temos:

22121112

11 222 dpadpappdpapppLT

211222

22 22 papppappLT

Recorrendo às derivadas parciais, chegamos às funções máximas de ganhos:

211

1 24 pdapp

LT

122

2 24 papp

LT

Reunimos as duas funções obtemos, mais uma vez, um sistema com duas sentenças, da

qual será possível extrair as funções 1p e 2p , após isolarmos um deles e posteriormente usarmos

o termo isolado como referência para determinar o segundo.

024 21 pdap

024 12 pap

Por fim, mantendo o padrão do que já foi feito, isolaremos 1p em um valor provisório, para

posteriormente determinar um valor provisório para 2p . Então:

42 2

1pdap

15105

2dap

Com estas novas funções obtidas, caberá ao negociador determinar a constante a e o

desconto que supostamente será concedido ao hospital no boleto.

68

III.5 Aplicação: Elaboração da ferramenta

O jogo que levará o nome de Jogo OPME será baseado em exatamente tudo que já foi dito.

Uma operadora de saúde negociando com um hospital o preço de um material dos chamados

OPME. Contudo, neste momento, após que a constante e os descontos sejam inseridos no jogo,

quem determinará os valores para a decisão serão as funções recém concluídas no anteriormente.

Algumas informações citadas serão consideradas para o jogo, como o fato de ambos os

jogadores saberem que, na maioria dos casos, a operadora de saúde paga o valor inteiro do boleto

do produto, assim como o hospital paga este valor com descontos que variam até 20% em média.

Outro fator a considerar é que a operadora de saúde tentará pagar sempre o menor valor possível,

enquanto o hospital tentará o oposto. Todavia, é conhecido que tanto o hospital oferecer o valor

inteiro da boleto, quanto a operadora de saúde oferecer o valor de boleto com desconto máximo,

são duas situações utópicas por levar um dos negociadores ao extremo mínimo aceitável.

Apesar do que foi dito no parágrafo anterior, a operadora de saúde fará sempre um esforço

máximo para que o valor negociado seja cada vez menor que o do boleto a ela apresentado pelo

fornecedor. Em contrapartida, o hospital tenderá a buscar um valor sempre acima do valor de

boleto com o desconto concedido. Sendo assim, teremos para cada uma das partes uma visão

exatamente simétrica da realidade dos valores que lhe competem.

Teoricamente, sejam os valores de boleto nfp e o valor de boleto com desconto

dpnf 1 , pode-se dizer os valores de 1p e 2p variarão da seguinte forma:

nfnf ppdp 11

nfnf ppdp 21

Contudo, é importante ressaltar que estes valores nunca chegarão ao extremo, logo a

possibilidade de igualdade deverá ser desprezada, portanto:

nfnf ppdp 11

nfnf ppdp 21

Voltando ao jogo propriamente dito, o usuário terá a liberdade de inicialmente determinar o

valor que o hospital receberá de desconto no boleto, além da já comentada constante que foi

chamada de a das funções preço. Depois, o usuário poderá também criar dois cenários para cada

os negociadores: Pessimista e Otimista.

69

Para que seja possível um jogo de resultados mais dinâmicos, foi criada uma planilha no

formato Excel, cabendo apenas ao usuário inserir as informações antes citadas que serão

explicadas a seguir:

Constante da Função: este valor, já comentado anteriormente é responsável por

determinar o comportamento de todo o jogo. Ela, ao ser determinada, é inserida nas

funções demanda que darão origem às demais funções que serão estudadas no

jogo. O valor necessariamente precisa ser diferente de zero;

Desconto Recebido em NF: Este é o valor que supostamente o hospital receberá no

boleto para pagamento. Variará em até 20%;

Cenário Pessimista para o Negociador 1: Recordando que o Negociador 1 é a

operadora de saúde, este será o menor percentual de desconto que esta irá admitir

no valor a negociar. Como já foi acordado que o valor inteiro de boleto não está

disponível como uma possibilidade de negociação, este será o mínimo aceito pela

operadora de saúde;

Cenário Otimista para o Negociador 2: Simétrico ao cenário pessimista, este será o

teto da operadora de saúde, isto é, o maior percentual. Melhor dizendo, será o valor

inicial que ela oferecerá e a partir dele aceitará reduções sem ultrapassar seu valor

mínimo (cenário pessimista). É necessário lembrar que este valor não pode

ultrapassar o Desconto Recebido em NF estipulado no início;

Cenário Pessimista para o Negociador 2: Recordando que este é o hospital, seu

cenário pessimista é um percentual cada vez mais próximo ao desconto que

recebeu no boleto. Neste caso, será o seu piso na negociação;

Cenário Otimista para o Negociador 2: Será um percentual menor que o seu cenário

pessimista. Isto se dá porque cada vez menor o percentual de desconto, maior será

o valor do produto, gerando assim um maior ganho sobre o valor efetivamente pago.

Para facilitar a utilização da planilha, apenas as células de cor verde que deverão ser

preenchidas. Além disto, ao lado destas, existem células com comentários que, caso o usuário

estipule um valor inadequado conforme as premissas já estabelecidas, a planilha orientará o

correto preenchimento. Ainda assim, por resguardo, os valores do jogo só serão calculados caso

as seis informações básicas estejam preenchidas corretamente. A Figura 12 ilustra a planilha

preenchida completamente de forma correta com valores aleatórios para exemplificar:

70

Figura 12: Jogo OPME preenchido corretamente.


No exemplo citado, é possível notar que foi escolhida o valor de 100 para a constante a, foi

determinado que o hospital receberia um desconto de 20% e os cenários para cada um dos

negociadores ficaram próximos. Para a operadora de saúde (Negociador 1), o cenário máximo

(pessimista) é negociar o valor de boleto com 10% de desconto, enquanto o cenário mínimo

(otimista) é a boleto com 15% de desconto. Em contrapartida, para o hospital (Negociador 2), o

pior dos cenários (pessimista) propostos é o boleto com 12% de desconto, e o melhor (otimista)

com 6% de desconto.

É importante destacar neste momento que os valores acima citados são meramente

hipotéticos e aleatórios. Seu intuito agora é apenas o preenchimento correto da planilha, para a

geração de resultados e, assim, explicar melhor o que estes significam.

Após lançados estes valores corretamente, é possível notar que as observações feitas pela

planilha são uma sequência de OK’s, permitindo assim o cálculo dos valores do jogo. Estes

valores para a operadora são ganhos de 0,079 no cenário pessimista e 0,118 no otimista.

Enquanto isto, para o hospital os ganhos são de 0,016 no cenário pessimista e 0,028 no otimista.

É visível que para ambos os jogadores os resultados são melhores na escolha otimista, contudo,

para a operadora de saúde, esta combinação nem sempre é a melhor.

O resultado apresentado na planilha é decorrente de uma operação de comparação entre o

cenário de partida de cada negociador e o cenário simulado. Vejamos o caso do cenário

pessimista do Negociador 2.

71

Para o Negociador 2, que é o hospital, qualquer valor negociado acima do valor de boleto

com desconto total já representa um ganho. Portanto, para o cenário pessimista foi comparado o

valor de 2p com constante 100 e desconto de boleto de 20% (ambos os valores determinados

pelo jogador) com o valor de 2p com a mesma constante 100, mas desconto de boleto de 12%.

Então, chamando 2p com desconto de boleto de bp2 , o desconto de boleto de d, 2p com o novo

suposto desconto negociado de np2 e o novo desconto estipulado de n , temos o:

016,01

152,010500

1512,010500

1

1510515105

12

2

da

na

pp

b

n

Sendo assim, nesta simulação, o Negociador 2, dentro dos valores estipulados, teria um

ganho de 0,016 ao negociar o valor de boleto com apenas 12% com a operadora de saúde. Este

ganho é em relação a quanto pagaria caso a negociação fosse feita com um desconto menor.

O mesmo ocorre se analisarmos o cenário otimista para o Negociador 2. Neste caso, é

comparado o ganho do hospital ao negociar o valor com o desconto otimista em relação ao valor

de boleto com desconto total. Isto é, qual o índice de ganho ao conseguir vender um produto por

um valor maior que com o desconto máximo de boleto.

Para o Negociador 1, o padrão do cálculo é basicamente o mesmo, contudo, primeiramente

é necessário calcular o valor de 2p , já que 1p está em função de 2p . Como o cenário

determinante será o do Negociador 1, no caso pessimista, o valor de 2p será calculado com os

valores do mesmo cenário pessimista do Negociador 1. E no caso otimista, será calculado com os

valores do mesmo cenário pessimista do Negociador 1. O mesmo raciocínio valerá para calcular o

valor de 2p considerando o valor de boleto (com desconto de 0%).

Além disto, a diferença da comparação está na referencia para mensurar o ganho.

Enquanto para o Negociador 2, o comparativo é feito entre valor com desconto original concedido

e valor com desconto estipulado pelo cenário. Para o Negociador 1, o comparativo é feito entre o

valor sem desconto do boleto (o chamado valor cheio) e o valor com o desconto estipulado pelo

cenário.

Portanto, dito isto e chamando de 1p o valor do boleto sem desconto, n o desconto

estipulado para a negociação e np1 o valor de boleto com o desconto estipulado, o cálculo é feito

da seguinte maneira:

72

079,0

415

1,0105001,01002

415

105001002

1

42

42

12

2

1

1

nn pna

pa

pp

A leitura deste valor é simétrica a leitura a se fazer dos valores obtidos para o Negociador

2. Contudo, é importante deixar claro que estes resultados apresentados são meramente

ilustrativos para uma melhor compreensão do funcionamento do jogo em si.

A preocupação neste momento não está somente nos valores, mas também na proposta de

cada jogador, pois fornecer a melhor opção ao adversário significa aumentar os ganhos deste e

possivelmente reduzir os próprios. Ainda assim, uma postura mais egocêntrica pode levar a um

impasse e impedir o andamento da negociação. Por isto, que caberá a quem estipula os valores,

faze-los de tal forma que se aproxime de um resultado que torne, pelo menos, factível a presença

de um Equilíbrio de Nash, ou até mesmo um Ótimo de Pareto.

Estas duas metas só serão possíveis depois de seguidas análises dos resultados obtidos

com simulações de valores estipulados. Contudo, é importante saber o significado de cada

resultado que o jogo denota após inseridos os valores.

De fato, em um primeiro contato, a impressão que fica é que um dos negociadores terá

sempre vantagem sobre o outro. Contudo, para o outro, a simples redução de valores já pode ser

considerado um ganho significativo.

Sendo assim, a tendência é que, conforme a negociação se aproxime de valores próximos

ao desconto concedido em boleto, a operadora de saúde tenha melhores resultados. Todavia, se

os valores estiverem mais próximos de zero, quem receberá maiores ganhos é o hospital.

Entretanto, a ideia simplista de que basta pegar um percentual que fique equidistante de zero e do

desconto concedido em boleto não faz sentido, principalmente se retomarmos à premissa de que a

operadora de saúde não conhece o valor do desconto concedido em boleto. Além do mais,

dependendo da estratégia do hospital, nem sempre os valores por ele propostos podem acusar o

desconto concedido em boleto. Por isto que se faz necessário uma análise minuciosa, inclusive à

vista da Teoria dos Jogos.

Para facilitar o acesso ao arquivo do jogo, este está disponível no site do próprio autor, que

pode ser acessado pelo endereço virtual: http://www.rafaelferrara.com/jogoOPME.xls.

73

III.6 Análise do resultado

A proposta deste estudo é de elaborar uma ferramenta capaz de gerar informações que

contribuam com a leitura da negociação entre hospitais e operadoras de saúde à vista da Teoria

dos Jogos. Logo, não faz parte do seu objetivo analisar dados ou gerar resultados imediatos.

Contudo, faz-se necessária uma revisão do funcionamento desta, mesmo que seja com valores

hipotéticos aleatório.

A apresentação do jogo, que é mais conhecida como layout, por ser de fato “crua” se torna

mais amigável aos olhos dos usuários.

As informações de onde deverão ser inseridos os dados propostos estão relativamente

claras. Além disto, o jogo informa quando um dado é lançado equivocadamente e também orienta

quanto ao preenchimento correto.

Na Figura 13 temos um exemplo de jogo com o preenchimento errado. Para que a

ilustração tenha um efeito melhor, foram inseridas três informações erradas: A constante em um

valor menor do que zero; o desconto do boleto superior ao teto virtual de 20% e o cenário otimista

do Negociador 1 com desconto inferior ao cenário pessimista dele. Lembrando que todas as

condições de valores para preenchimento já foram explicitadas anteriormente.

Figura 13: Jogo OPME com preenchimento equivocado

Fonte: Elaborada pelo próprio autor

Note que além de não sinalizar OK, pois o preenchimento está equivocado, o jogo indica

qual foi o erro cometido, para facilitar ao usuário a correção do dado inserido. E, para que evite

uma análise desatenta por parte deste mesmo usuário, o jogo sequer calcula os valores. Isto é,

enquanto existir pelo menos um dado inserido com não conformidade, os valores não serão

gerados para análise.

74

Já a parte matemática que está por trás do jogo, trata-se inicialmente de uma operação

simples, determinar o ganho de um produto que foi vendido por um preço superior sobre o preço

original. Ou no caso da operadora de saúde, o ganho ao pagar um valor reduzido em relação ao

valor sem redução. Esta operação, inclusive, com um dos jogadores possuindo os valores reais,

torna-se uma simples divisão. Contudo, este não é o objetivo proposto. A meta é determinar uma

ferramenta que descreva o comportamento dos ganhos, comparando entre os dois jogadores, de

acordo com que as propostas estão sendo feitas (ou até mesmo planejadas). Ainda assim, dentro

desta perspectiva analítica, o jogo permite modular a função demanda de acordo com a realidade

de procura do produto através da alteração da constante que foi chamada de a.

Remetendo ao caso hipotético ilustrado na Figura 12, apenas como objeto de abordagem

elucidativa, temos que ambos adotando o cenário otimista é a melhor das opções. Inclusive, em

uma análise prematura, afirmar que ambos adotando o cenário otimista é a melhor das opções,

fato que não deve ser descartado ou retaliado. Contudo, o jogo não se limitará a esta análise fria.

Ainda nesta mesma suposição, pode-se notar que em um cenário pessimista, o Negociador

1 terá um ganho (0,079) que mesmo assim é superior ao do Negociador 2 no seu respectivo

cenário otimista (0,028). Outro fator a se considerar é que enquanto para o cenário otimista o

Negociador 2 está pedindo 6% de desconto, o Negociador 1 está pedindo 15% no cenário otimista

e 10% no cenário pessimista.

Neste momento que cabe a análise individual do fator de negociação. Pois se supormos

que para determinado material em questão o Negociador 1 optar em não desgastar a negociação

(ou como muito comumente falado na área de negócios, “não queimar cartucho

desnecessariamente”), ele pode ceder que o desconto de 15% que para ela era ótimo caia para

até 6%. Neste momento, ela já sabe que terá de qualquer forma um ganho maior que o

Negociador 2 e ao mesmo tempo “cedeu” aos valores ótimos pedidos pela outra parte.

Ainda assim, para esta mesma hipótese podemos aplicar a facilidade da ferramenta de

fazer várias simulações de forma rápida. Isto é, o usuário pode alterar os valores do cenário

otimista do Negociador 1 diminuindo de 15% até os ótimos 6% do Negociador 2 e coletar os

resultados para comparar com os ganhos. Na Tabela 10 temos os resultados desta suposta

simulação:

75

Preço 15,00% 14,00% 13,00% 12,00% 11,00%

P1 0,118 0,110 0,103 0,095 0,087

P2 0,010 0,012 0,014 0,016 0,018

Preço 10,00% 9,00% 8,00% 7,00% 6,00%

P1 0,079 0,071 0,063 0,055 0,048

P2 0,020 0,022 0,024 0,026 0,028

Tabela 10 – Resultados da simulação variando cenário otimista do Negociador 1 Fonte: Elaborada pelo autor

Para a simulação em questão, podemos verificar o esperado, que conforme o desconto

tende a zero, o ganho do Negociador 1 diminuindo, enquanto isto o ganho do Negociador 2

aumenta. Logo, mantendo a simbologia já adotada anteriormente de n sendo o valor a propor de

desconto e d o desconto original do boleto, conclui-se que:

010 pLimn e 02 pLim dn

Agora de posse de toda a variação de ganhos de ambos os negociadores, conforme o

desconto varia entre os ótimos propostos, já é possível analisar o quanto o Negociador 1 irá

“ceder” na negociação a ponto de “favorecer” a proposta feita pelo Negociador 1. Neste ponto que

entra a análise individual de cada um associada às políticas preestabelecidas para a obtenção de

ganhos e posicionamento de mercado.

Obviamente que nem sempre quem estará em uma postura de “ceder” será o Negociador

1. De acordo com as combinações de informações cedidas pelo usuário, cenários onde o

Negociador 2 estará em uma posição favorável de flexibilizar a sua proposta a ponto de melhor o

resultado alheio, sem trazer tanta perda para si, virão à tona naturalmente. Sem mencionar

situações nas qual nenhuma poderá ceder ou ambos estarão em situações de conforto. É

exatamente por isto que a discussão fica aberta neste momento para o aprimoramento desta

ferramenta.

Sendo assim, com a praticidade da ferramenta de fazer diversas simulações seguidas,

inclusive com sutis ajustes nos valores, associados à leitura do comportamento dos ganhos

posteriormente levantados e às políticas e estratégias individuais, podemos afirmar que a leitura

simplista de optar apenas pelo binômio otimista-otimista obtido com a primeira simulação deixa ser

válida. Sendo daí, exigido cada vez mais do usuário uma análise mais refinada, pois a

possibilidade de mais resultados é sempre possível.

76

IV CONCLUSÃO

De fato, apesar de se tratar de um tema pouco explorado, as linhas de discussões acerca

deste assunto sobre negociações na área de saúde privada são extensas. Como visto, podemos

ter linhas extremamente teóricas e filosóficas sobre a parte ética e o comportamento dos atores

envolvidos, como linhas com desenvolvimento estritamente prático e quantitativo, como na parte

de análise dos resultados, simulações e comparações com fatias e participações de mercado.

Este estudo, desde o seu planejamento até sua concepção, sempre teve como propósito

abrir uma discussão mais técnica sobre o assunto, especificando seu foco em materiais de OPME,

mas nunca com a pretensão de encerrá-lo ao término. O conceito foi exatamente desenvolver uma

proposta de jogo, o qual seus jogadores determinariam informações prévias, para que, aí sim, com

os resultados obtidos, os jogos propriamente ditos se dariam por iniciados. Ainda assim, o conceito

deste estudo permite que a discussão sobre ele se prolongue por duas vertentes. A primeira,

quase imediata, é sobre os resultados obtidos com as simulações decorrentes do uso do jogo. A

segunda é sobre exatamente a ferramenta, admitindo assim que suas fórmulas e estruturação está

aberta a aprimoramentos.

Um fator que precisa ser destacado quando questionado sobre a inovação proposta por

este estudo é a escolha dos jogadores. Habitualmente, os jogadores escolhidos são competidores

diretos, cujas funções e áreas são iguais. Casos de duas empresas de exploração de petróleo

disputando uma mesma área, ou dois postos de gasolina planejando onde se instalar em uma

estrada. Contudo, um jogo relacionado entre dois jogadores com postura e posição de disputa tão

discrepante quanto hospital e operadora de saúde, não somente é inovador, como também

inicialmente causa estranheza.

Todavia, para que isto fosse possível e ficasse em um formato aceitável, foi necessária

uma revisão sobre o mercado de saúde privada para melhor entender com ele funciona, além de

uma pesquisa sobre as formas de negociação entre as partes e comportamento habitual destes. E,

de fato, após isto feito, a opção de dois jogadores com características tão incomuns passa do

possivelmente aceitável para o factível.

Ainda sobre o conceito deste estudo, faz-se necessário, como forma de respaldo, registrar

que, mesmo indiretamente, não existiu a intenção de apontar vilões ou personagens nocivos para

este mercado. Inclusive, de forma oposta, a ideia é exatamente mostrar que cada parte deseja,

como é de se esperar, proteger e melhorar os seus resultados. Obviamente que, em certos

momentos, a adoção de medidas agressivas é necessária, mas nunca se aproximando da

formação de um perfil que provoque desaprovação pelas demais partes envolvidas.

77

Neste ponto, como a proposta era exatamente esclarecer a posição de cada parte, seja

como proponente, ou o inverso, nenhum dos envolvidos teria informações ocultada proposital ou

acidentalmente, evitando favorecimento ou tentativas de influenciar as conclusões do leitor sobre

determinado ator do processo de negociação. Isto é, foi estipulado que para uma operadora de

saúde, por exemplo, seria discutido suas motivações para elaborar a sua proposta de negociação,

como também os fatores que motivam a sua decisão de acatar ou replicar o valor ofertado.

Somente desta forma seria possível desenvolver uma dissertação imparcial.

No que se refere ao jogo propriamente dito, podem ser feitas considerações sob duas

perspectivas. A primeira, mais simplista, porém de impacto na avaliação final da proposta, está

relacionada ao formato e a maneira que o jogo se apresenta. A segunda, já mais óbvia, é

relacionada à forma na qual chega aos resultados para futuras análises dos usuários.

Como a proposta inicial é propor uma ferramenta capaz de gerar jogos sobre a negociação

entre hospitais e operadoras de saúde, de fato, pode-se afirmar que a parte estética da ferramenta

não foi a maior das preocupações. Inclusive, a sua formatação foi intencionalmente simplificada

para dar maior “conforto” ao seu usuário, principalmente se considerado que a aparência de um

arquivo do tipo Excel deveria ser mantida.

Sobre a forma pela qual a ferramenta chega aos resultados, acredita-se que,

momentaneamente, seja eficaz. Porém, fica a aberta a discussão para aprimoração das fórmulas

envolvidas, assim como as variáveis a serem inseridas pelo usuário. Logo, conclui-se que, no que

diz respeito à ferramenta, a pesquisa não se pode dar por encerrada.

Apesar de dito exaustivamente que a ferramenta deverá ser utilizada por usuários do

mercado de saúde hospital privada, que possuem dados para que o resultado chegue ao mais

próximo do fiel, o próprio autor pretende, como parte de sua extensão, fazer uma pesquisa de

campo. Obtendo assim acesso a dados que extrapolem ao factível, para chegar a conclusões que

definam, de fato, pontos de equilíbrio entre as partes estudadas.

Esta pesquisa de campo será como uma segunda parte deste estudo que, ao finalizada,

consolidará, desde o embasamento teórico, passando pela análise do mercado e dos agentes

envolvidos, posteriormente gerando a ferramenta, até a análise definitiva através desta mesma

ferramenta com dados reais. Para que assim, possa ser afirmado que o estudo está encerrado,

mas também completo.

78

ANEXO A Tipo Descrição

Hospital

Especializado

Destinado à prestação de assistência à saúde em uma

única especialidade/área. Podendo dispor de serviço de

urgência/emergência e SADT e/ou habilitações especiais.

Hospital

Geral

Destinado à prestação de atendimento nas especialidades

básicas, por especialistas e/ou outras especialidades médicas.

Deve dispor também de SADT de média complexidade. Podendo

dispor de serviços de urgência/emergência.

Hospital/Dia

– Isolado

Especializado no atendimento de curta duração com

caráter intermediário entre assistência ambulatorial e a internação.

Policlínica

Especializada na prestação de atendimento ambulatorial

em várias especialidades, incluindo ou não as especialidades

básicas, podendo ainda ofertar outras especialidades não

médicas. Podendo ter SADT e urgência/emergência.

Unidade

Mista

Unidade de saúde básica destinada à prestação de

atendimento em atenção básica e integral à saúde, de forma

programada ou não, nas especialidades básicas, podendo

oferecer assistência odontológica e de outros profissionais, com

unidade de internação sob administração única. A assistência

médica deve ser permanente e prestada por médico especialista

ou generalista. Pode dispor de urgência/emergência e SADT

básico ou de rotina.

Central de

Regulação de

Serviços de Saúde

Responsável pela avaliação, processamento e

agendamento das solicitações de atendimento, garantindo o

acesso dos usuários dos SUS, mediante um planejamento de

referência e contra-referência.

Central de

Parto Normal –

Unidade intra-hospitalar ou isolada, especializada no

atendimento da mulher no período gravídico e puerperal,

79

Isolado conforme especificações da PM/MS/985/99.

Central de

Saúde/Unidade

Básica

Realiza atendimentos de atenção básica integral a uma

população, de forma programada ou não, nas especialidades

básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros

profissionais de nível superior. A assistência deve ser permanente

e prestada por médico generalista ou especialista nestas áreas.

Podendo ou não oferecer SADT e urgência/emergência.

Clínica

Especializada/

Ambulatório de

Especialidade

Destinada à assistência ambulatorial em apenas uma

especialidade/área de assistência.

Consultório

Isolado

Sala isolada destinada à prestação de assistência médica

ou odontológica ou de outros profissionais de saúde de nível

superior.

Cooperativa

Instituição civil de direito privado, constituída por membros

de determinado grupo social que objetiva desenvolver ações ou

serviços de assistência à saúde.

Farmácia Unidade púbica isolada para dispensação de

medicamentos excepcionais/alto custo.

Posto de

Saúde

Unidade destinada à prestação de assistência a uma

determinada população, de forma programada ou não, por

profissionais de nível médio, com a presença intermitente ou não

do profissional médico.

Pronto

Socorro

Especializado

Unidade destinada à prestação de assistência em uma ou

mais especialidades, a pacientes com ou sem risco de vida, cujos

agravos, necessitam de atendimento imediato.

Pronto

Socorro Geral

Unidade destinada à prestação de assistência a pacientes

com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de

atendimento imediato. Podendo ter ou não internação.

80

Unidade de

Apoio a Diagnose

e Terapia

Unidades isoladas onde são realizadas atividades que

auxiliam a determinação de diagnóstico e/ou complementam o

tratamento e a reabilitação do paciente.

Unidade em

Vigilância em

Saúde

Unidade operacional estruturada em espaço físico próprio

ou não, para desenvolvimento de ações relacionadas à Vigilância

Sanitária.

Unidade

Móvel de Nível

Pre- Hosp-

Urgência/

Emergência

Veículo terrestre, aéreo ou aquático destinado a prestar

atendimento de urgência e emergência pré-hospitalar a paciente

vítima de agravos a sua saúde (Portaria GM/MS nº 2.048, de

05/11/2002).

Unidade

Móvel Fluvial

Barco/navio, equipado, como unidade de saúde, contento

no mínimo um consultório médico e uma sala de curativos,

podendo ter consultório odontológico.

Unidade

Móvel Terrestre

Veículo automotor equipado, especificamente, para

prestação de atendimento ao paciente.

Fonte: Ministério da Saúde: http://cnes.datasus.gov..br/Portarias/PT%20SAS-115.doc

81

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