A orientao diettica e a qualidadeda assistncia pr-natalA dietary counseling program and the quality of a prenatal care serviceCLUDIA SAUNDERS1MARTA ANTONIETA DE SOUZA SANTOS2PATRICIA DE CARVALHO PADILHA3 EditorialIntroduoDesde 1999, a Organizao Mundial da Sade1 reconhece que a inadequao do estado nutricional materno fator agravante das causas de mortalidade materna, e a interveno nu-tricional recomendada para a reduo dessa mortalidade. Embora alguns estudos apontem o impacto da interveno nutricional na melhoria do resultado perinatal, no Brasil, a assistncia nutricional pr-natal considerada importante para casos de alto risco, mas ainda no sis-tematizada nos manuais de pr-natal vigentes2,3. Para tanto, necessrio: o detalhamento do nmero de consultas e intervalo entre elas com o nutricionista; a denio da idade gestacional para o incio do acompanhamento nutricional, bem como os critrios de encaminhamento para o nutricionista; a denio da avaliao nutricional baseada em diversos indicadores, alm da avaliao antropomtrica que classique as gestantes segundo o risco nutricional e as rotinas de interveno nutricional para pacientes de baixo e alto risco4. O artigo de Vtolo et al.5, publicado neste fascculo, apresenta proposta de interveno nutricional testada em gestantes adultas e adolescentes atendidas em uma unidade de sade referncia, localizada na regio Sul do Brasil. O estudo bem conduzido e, para testar o im-pacto do programa de orientao diettica, foram selecionados dois grupos de gestantes com caractersticas semelhantes. Quanto caracterstica idade materna, diversos estudos evidenciam maior vulnerabilidade das adolescentes em comparao com as adultas em relao aos seguin-tes desfechos: baixo peso ao nascer, parto prematuro, mortalidade perinatal e inadequao do ganho de peso gestacional total6-8. Para minimizar a inuncia de tal caracterstica na anlise dos dados, acredita-se que um estudo realizado somente com adolescentes poderia ser bastante elucidador, ou o emprego de anlise estatstica por meio da anlise multivariada, na qual a inuncia dessa e de outras variveis intervenientes fosse controlada. Outro aspecto a ser destacado do artigo nos remete a um importante e frequente di-lema sobre os padres de cuidado oferecidos pelas pesquisas sob o ponto de vista da tica biomdica. Existe um amplo debate sobre a denio do que constitui um Grupo Controle adequado para um estudo biomdico. Grupo de Pesquisa em Sade Materna e Infantil do Ncleo de Pesquisa em Micronutrientes do Instituto de Nutrio Josu de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 1 Professor Adjunto do Instituto de Nutrio Josu de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil.2 Professor Assistente do Instituto de Nutrio Josu de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil.3 Nutricionista do Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil.Correspondncia:Cludia Saunders Instituto de Nutrio Josu de Castro, Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro (RJ), Brasil.Av. Carlos Chagas Filho, 373, bloco J, 2 andar, sala 26 Cidade Universitria CEP 21941-590 Rio de Janeiro (RJ), Brasil.E-mail: claudiasaunders@nutricao.ufrj.br / claudiasaunders@osite.com.brRecebido17/1/2011Aceito com modicaes31/1/201110 Rev Bras Ginecol Obstet. 2011; 33(1):9-12Saunders C, Santos MAS, Padilha PCDada a existncia de evidncias cientcas que apontam a inadequao do estado nutricional materno como fator de risco modicvel e passvel de controle por meio de intervenes nutricionais efetivas, os aspectos ticos, especicamente o princpio da benecncia9, parece no ter sido atendido quando da alocao aleatria de gestantes em grupos interveno (submetidas orientao nutricional) e controle (apenas com acompanhamento). Nesse caso, a alternativa seria a utilizao do grupo de comparao de outra natureza, como o controle histrico ou externo, no qual o Grupo Controle no receberia a interveno pelo fato de ter sido criado anteriormente ao incio do estudo10. Embora tenha suas limitaes e no seja considerado padro-ouro, assim como o estudo ensaio clnico randomizado, esse desenho de estudo tem sido adotado por vrios pesquisadores, e os resultados tm sido vlidos. O argumento dos autores do artigo em questo para o uso de Grupo Controle foi o de que, dessa forma, as gestantes estariam recebendo o padro de assistncia local. Interveno NutricionalEm estudos de interveno, a riqueza de detalhes de grande valia para a reproduo do estudo em outros grupos, alm de permitir a implementao das recomendaes do estudo, assim como a prtica baseada em evidncias. Com isso, a ateno nutricional empregada no grupo interveno merece ser mais detalhada. Com relao estrutura e ao contedo do texto, destacamos alguns aspectos. Na seo Mtodos, as autoras informam que as gestantes randomizadas para o grupo interveno receberam orientaes dietticas na primeira entrevista, resumidas em oito a dez comportamentos alimentares, com o objetivo de ajustar a velocidade de ganho de peso e melhorar a qualidade da alimentao. Acreditamos que o emprego do termo comportamentos alimentares, expressando o sentido de condutas e regras alimentares, tem a pretenso de que as orientaes oferecidas funcionem como meio de condicionar as gestantes para alterarem suas escolhas alimentares, de modo a incorporarem as normas transmitidas. Em geral, no cotidiano dos servios de sade, os prossionais ainda reproduzem o redu-cionismo que toma os usurios como reprodutores passivos de regras e normas pr-determinadas que a eles so impostas. Destacamos, ainda, que o artigo no nos esclarece quanto ao nmero de encontros das gestantes do grupo inter-veno com o nutricionista. importante ressaltar que um dos princpios da humanizao na ateno sade volta-se para a necessidade da criao de vnculo, de uma relao de conana entre prossional/equipe de sade e usurio. A produo do vnculo favorece maior adeso dos usurios aos itinerrios teraputicos, exatamente por promover a par-ticipao de ambos os sujeitos (prossional e usurio) em sua construo (compartilhada)10.Nesse sentido, observamos que a proposta de interveno nutricional apresentada no artigo no vislumbra o rom-pimento da lgica normativa, mantendo a supremacia da dominao do saber tcnico sobre a condio da gestante de se assumir como sujeito, autnomo, e no como objeto das aes de nutrio. Talvez por isso a interveno no tenha sido capaz de produzir impacto no estado nutricional das gestantes assistidas.Rodrigues et al.11identicaram diferentes fatores determinantes do ganho de peso gestacional insuciente e excessivo, reconhecendo que estes podem ser identicados no incio da gestao e tm interface com o resultado obsttrico inade-quado. Tal achado refora a importncia do incio precoce da assistncia nutricional pr-natal. Uma reviso sistemtica sobre intervenes durante a gestao com o objetivo de reduzir o ganho de peso excessivo na gestao relata a qualidade insuciente dos estudos, o que diculta a sugesto de recomendaes baseadas em evidncia3. Entretanto, Guelinckx et al.12 concluem que a mudana de estilo de vida melhorou os hbitos alimentares de gestantes obesas, apesar de no inuenciar no ganho ponderal das gestantes e no nvel de atividade fsica. Em estudo realizado com gestantes no Rio de Janeiro, vericou-se melhora da adequao do ganho de peso gestacional total, associada com a melhor adeso s orientaes prestadas na consulta com o nutricionista, ou seja, com a aplicao dos princpios do aconselhamento diettico13.Avaliao antropomtrica de gestantesOutra questo relevante que no pode ser esquecida em estudos realizados com avaliao antropomtrica de gestantes a anlise crtica e a validao dos mtodos adotados para tal avaliao. Tal questo de fundamental importncia, pois sabe-se que a avaliao antropomtrica de gestantes dene a interveno a ser empregada pela equipe de sade do pr-natal e direciona a paciente ao cuidado mais especializado. Os mtodos adotados no estudo em questo so: as propostas do Institute of Medicine (IOM)14, dos Estados Unidos, e a curva do ndice de massa corporal (IMC) segundo a idade gestacional2,15. A primeira baseada em publicao original de 199016, revisada em 1992, e apresenta faixas de ganho de peso conforme o IMC pr-gestacional. Em 200914, o comit de experts do IOM revisou e reduziu a faixa de ganho de peso para as gestantes com IMC pr-gestacional de obesidade; adotou os pontos de corte de IMC pr-gestacional sugeridos pela Organizao Mundial da Sade (OMS)17; e alterou as faixas de ganho de peso semanal para cada categoria de ges-tantes conforme o IMC pr-gestacional. Passou tambm a recomendar que o ganho de peso semanal e total no fosse 11 Rev Bras Ginecol Obstet. 2011; 33(1):9-12A orientao diettica e a qualidade da assistncia pr-nataldiferenciado para as gestantes com estatura inferior a 157 cm, at ento consideradas como de baixa estatura, e sugeriu, ainda,queosmesmosprocedimentosdeavaliaonutricionaldasadultasfossemadotadosparaasadolescentes.A proposta do IOM vem sendo recomendada pelo Ministrio da Sade para uso no Brasil desde 2004, e foi validada para gestantes adultas atendidas em unidade de sade do Rio de Janeiro, segundo o desfecho baixo peso ao nascer18. Contudo, a proposta recentemente publicada pelo comit IOM14 ainda carece de validao para a populao brasileira. A segunda proposta adotada no presente estudo a de Atalah Samur et al.15, que permite a avaliao nutricional de gestantes das quais no se conhece o peso pr-gestacional pelo emprego da avaliao do IMC segundo a idade gestacional. Em estudos nos quais se testou a validade do padro para os desfechos obsttricos de gestantes brasileiras, vericou-se que o mtodo no adequado para identicar corretamente gestantes com risco de baixo peso ao nascer19. Face ao exposto, em relao ao mtodo de Atalah Samur et al.15, questiona-se se este seria o melhor para ser adotado no presente estudo. Anlise dos dadosA anemia e a decincia de vitamina A (DVA) na gestao so importantes intercorrncias gestacionais, com preva-lncia signicativa dentre as mulheres brasileiras, segundo os dados da ltima Pesquisa Nacional de Demograa e Sade da Criana e da Mulher20. A anemia acomete 29,4% das mulheres, e a DVA foi diagnosticada em 12,3% das pacientes.Em estudo realizado no Rio de Janeiro, vericou-se que a interveno nutricional, incluindo: um nmero mnimo de quatro consultas com o nutricionista ao longo da gestao; diagnstico da DVA a partir do indicador cegueira noturna; e orientaes nutricionais especcas para preveno e tratamento da DVA, foram ecazespara a reduo signicativa dos casos21.Tendo em vista o impacto das duas carncias nutricionais em questo, seria interessante um comentrio ou estudo posterior sobre a experincia dos autores com o diagnstico, alm do impacto da interveno nas gestantes da regio Sul do pas. Apresentam-se resultados acerca das intercorrncias gestacionais diagnosticadas nas gestantes de cada grupo de estudo, bem como a comparao do ganho de peso para as gestantes que desenvolveram, por exemplo, diabetes gestacional e sndromes hipertensivas da gravidez, que so as intercorrncais mais prevalentes dentre as mulheres com desvio ponderal pr-gestacional ou gestacional22,23.Face ao exposto, acredita-se que estudos de interveno nutricional desenvolvidos com mulheres em idade frtil, ao longo da gestao e no puerprio, possam subsidiar a construo de uma assistncia nutricional pr-natal de qua-lidade e com rotinas preventivas de baixo custo, que possam melhorar a sade materna e, com isso, contribuir para a melhoria da sade do concepto e do adulto. A resposta dos autores encontra-se em Carta ao Editor, pgina 58.RefernciasOrganizacinMundialdelaSalud.Reduccindelamortalidadmaterna.DeclaracinconjuntaOMS/FNUAP/UNICEF/BancoMundial.1. Classicacin NLM:HB 1322.5. Ginebra: OMS;1999.Brasil. 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