Jean Carlo Rodriguez Pegas

A PROGRESSÃO DA HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA NA

DOENÇA RENAL CRÔNICA: COMPARAÇÃO ENTRE PACIENTES

EM HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL

São Paulo

2013

Tese apresentada a Universidade Federal

de São Paulo - Escola Paulista de Medicina,

para obtenção do Título de Mestre em

Nefrologia.

Jean Carlo Rodriguez Pegas

A PROGRESSÃO DA HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA NA

DOENÇA RENAL CRÔNICA: COMPARAÇÃO ENTRE PACIENTES

EM HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL

Orientador: Maria Eugênia Fernandes Canziani

Coorientador: Adriano Luiz Ammirati

São Paulo

2013

Tese apresentada a Universidade Federal

de São Paulo - Escola Paulista de Medicina,

para obtenção do Título de Mestre em

Nefrologia.

Ficha Catalográfica

Pegas, Jean Carlo Rodriguez

A PROGRESSÃO DA HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA NA DOENÇA RENAL CRÔNICA: COMPARAÇÃO ENTRE PACIENTES EM HEMODIÁLISE

E DIÁLISE PERITONEAL./Jean Carlo Rodriguez Pegas – São Paulo 2013, 95f.

Tese (Mestrado) - apresentada à Universidade Federal de São Paulo.

Escola Paulista de Medicina. Programa de pós-graduação em Nefrologia.

Título em inglês: Progression of left ventricular hypertrophy in End Stage Renal Disease: Comparison between hemodialysis and peritoneal dialysis

patients.

1. Hipertrofia ventricular esquerda. 2.Progressão. 3. Doença renal crônica. 4. Hemodiálise. 5. Diálise peritoneal.

“Recomeçar Mesmo que o hoje te dê um não, lembre-se que há um amanhã melhor, a certeza de que os nossos caminhos devemos traçar ao lado de quem nos ama; com amor, paz, confiança e felicidade, é a base para se recomeçar. Um recomeço, pra pensar no que fazer agora, acreditando em si mesmo, na busca do que será prioridade daqui pra frente; PLANOS? Pra que os fizemos, já que o amanhã é mistério? A qualquer momento pode ser tempo, de revisar os conceitos e ações, e concluir, que tudo aquilo que você viveu marcou, porém não foi suficiente pra que continuasse. As lembranças passadas ficam, tudo que vivemos era pra ser vivido , o destino é como um livro do qual nós somos os autores, ele não vêm pronto, antes de nascermos ele está em branco, ao nascermos introduzimos as primeiras passagens, um começo, com o tempo através das escolhas vamos escrevendo-o página por página, rabiscadas, rasgadas ou marcadas, onde encontramos obstáculos onde indicarão a melhor hora pra recomeçar, nos últimos dias de vida concluiremos, e no final deixamos nossas historias marcadas no coração daqueles, que sempre farão parte de nossa historia, onde quer que estejam. Recomeçar é dar uma nova chance a si mesmo, é renovar as esperanças na vida e o mais importante, acreditar em você de novo.”

Carlos Drummond de Andrade

ÍNDICE

Dedicatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

Lista de Abreviaturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Resumo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Summary. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Revisão na Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.1- HVE na DRC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

2.1.1.Fisiopatologia da HVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

2.1.2.Histopatologia da HVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

2.2-Fatores associados á HVE na DRC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2.2.1.Anemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2.2.2.Hipertensão arterial sistêmica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.2.3.Controle volêmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

2.2.4.Distúrbios do metabolismo mineral e ósseo. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2.2.4.1-PTH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

2.2.4.2-Fósforo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2.2.4.3-FGF23. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.2.5.Fístula arterio-venosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2.2.6.Hipoalbuminemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.3-Medidas e análise do VE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.4-Modalidades de diálise e a HVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Objetivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Método. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3.1-Pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3.2-Coleta de dados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

3.2.1.Clínicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.2.2.Controle pressórico e volêmico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.2.3.Laboratório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

3.2.4.Ecocardiograma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Análises Estatísticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Resultados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Discussão. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Artigo submetido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Referências bibliográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Anexos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

1

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Chary (in memorian) e Luiz Antonio, e a meus avós,

Mercedez e Manuel, Iracema e Domingos, a quem devo minha formação

moral, crenças, respeito pela família, e principalmente a tolerância à

ausência em tantos momentos, em consequência da escolha pela

medicina.

À minha querida esposa Aline, cujo amor e compreensão nesta

jornada serviram como apoio e fonte de inspiração para prosseguir neste

trabalho.

Aos meus sogros, Léia e Nilcélio, pelo apoio, e pelas palavras de

estímulo ao longo desses anos de convivência.

Ao meu irmão, Fábio, a quem busco inspiração para o crescimento e

desenvolvimento na minha carreira profissional.

2

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora, Profa. Dra. Maria Eugênia Fernandes Canziani,

exemplo de dedicação e profissionalismo. Pela inestimável paciência e

incentivo na elaboração deste trabalho. Sempre disponível nos momentos

difíceis.

Ao meu orientador, Prof. Dr. Adriano Luiz Ammirati, pelo apoio na

elaboração deste trabalho.

À equipe de enfermagem da Fundação Oswaldo Ramos, pela

atenção, parceria e colaboração durante a análise dos prontuários dos

pacientes, vocês foram fundamentais neste trabalho.

A nutricionista Maria Ayako Kamimura pela ajuda na revisão do

artigo.

Aos pacientes que participaram do estudo, pela grande contribuição

à realização deste trabalho.

A todos, que de alguma forma, contribuíram para o

desenvolvimento deste estudo.

3

LISTA DE ABREVIATURAS

HVE- hipertrofia ventricular esquerda

DRC- doença renal crônica

HD- hemodiálise

DP- diálise peritoneal

IMVE- índice de massa de ventrículo esquerdo

VE- ventrículo esquerdo

DDVE- diâmetro diastólico de ventrículo esquerdo

DSVE- diâmetro sistólico de ventrículo esquerdo

ESRD- end stage renal disease

LVH- left ventricular hypertrophy

HD- hemodialysis

PD- peritoneal dialysis

LVMI- left ventricular mass index

DCV- doenças cardiovasculares

HAS- hipertensão arterial sistêmica

PTH- hormônio da paratireóide

FGF 23- fator de crescimento dos fibroblastos 23

FAV- fístula arteriovenosa

RMC- ressonância magnética cardíaca

TRS- terapia renal substitutiva

IMC- índice de massa corpórea

iECA- inibidor da enzima conversora da angiotensina

Kt/V- medida de adequação de diálise

4

RESUMO

Pegas JCR. A PROGRESSÃO DA HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA

NA DOENÇA RENAL CRÔNICA: COMPARAÇÃO ENTRE PACIENTES EM

HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL. [tese]. São Paulo: Escola Paulista de

Medicina, Universidade Federal de São Paulo; 2012.

A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é altamente prevalente em pacientes com doença renal crônica (DRC) e tem sido associada com aumento da taxa de complicações cardiovasculares e morte. Os doentes em hemodiálise (HD) e aqueles em diálise peritoneal (DP) são expostos a uma série de fatores de risco cardiovasculares que podem contribuir de forma diferente para a progressão da HVE. O presente estudo teve como objetivo comparar a progressão da HVE e seus fatores de risco associados entre pacientes em HD e DP. Este é um estudo retrospectivo que avaliou 79 pacientes em HD e 43 em DP, na Unidade de Diálise da Universidade Federal de São Paulo, Brasil. Pacientes com pelo menos dois ecocardiogramas registrados 2006-2010 foram incluídos. O índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) foi calculado dividindo-se a massa ventricular esquerda pela altura, e a progressão da HVE foi considerada quando a diferença entre os IMVE do primeiro e último ecocardiograma ajustada pelo intervalo de tempo em meses, foi maior do que zero. No início do estudo, os pacientes em HD exibiram maiores parâmetros do ecocardiograma quando comparado com pacientes em DP [diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo 49,1 ± 5,2 vs 46,2 ± 5,0 mm (p = 0,003), diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo de 32,8 ± 5,4 vs 30,1 ± 4,0 mm (p = 0,006), e massa ventricular esquerda 234 ± 84,5 vs 204,5 ± 58.0g (p = 0,04)]. Os IMVE aumentaram em ambos os grupos [HD 0,94 (0,07-5,64) e DP 0,97 (0,03-3,41) g/m2/mês, p = 0,18]. A progressão da HVE foi observada em 49% dos pacientes em HD e 42% daqueles em DP (p = 0,31).

A progressão da HVE foi semelhante entre os pacientes em HD e DP.

5

SUMMARY

Pegas, JCR.PROGRESSION OF LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY IN END-

STAGE RENAL DISEASE: COMPARISON BETWEEN HEMODIALYSIS AND

PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS. [Tese].São Paulo: Nephrology Division,

Federal University of São Paulo, 2012.

Left ventricular hypertrophy (LVH) is highly prevalent in end-stage renal

disease (ESRD) patients and it has been associated with increased rate of

cardiovascular complications and death. Patients on hemodialysis (HD)

and those on peritoneal dialysis (PD) are exposed to a number of

cardiovascular risk factors that may contribute differently to the

progression of LVH. The present study aimed to compare the LVH

progression and its associated risk factors between HD and PD patients.

This is a retrospective study that evaluated 79 HD and 43 DP patients

treated at the Dialysis Unit of the Federal University of São Paulo, Brazil.

Patients with at least two echocardiograms registered from 2006 to 2010

were included. The left ventricular mass index (LVMI) was calculated by

dividing left ventricular mass by height, and the progression of LVH was

considered when LVMI difference between the first and final

echocardiography tests adjusted by the time interval in months was higher

than zero. At baseline, HD patients exhibited increased echocardiogram

parameters when compared to PD patients [left ventricular diastolic

diameter 49.1±5.2 vs 46.2±5.0mm (p=0.003); left ventricular systolic

diameter 32.8±5.4 vs 30.1±4.0mm (p=0.006); and left ventricular mass

234±84.5 vs 204.5±58.0g (p=0.04)]. LVMI increased similarly in both

groups [HD 0.94 (0.07-5.64) and PD 0.97 (0.03-3.41) g/m2/months,

p=0.18]. The progression of LVH was observed in 49% of HD and 42% of

DP patients (p=0.31). The progression of LVH was similar between HD and

PD patients.

6

1. INTRODUÇÃO

O tempo de vida dos pacientes com doença renal crônica (DRC) é

reduzido, sendo que estes pacientes têm uma sobrevida em cinco anos

menor que aquela observada em pacientes com neoplasia.1-2 As doenças

cardiovasculares (DCV) constituem a principal causa de morte, perfazendo

cerca de 50% dos óbitos nessa população.1-3 Além de elevada prevalência

de fatores de risco cardiovasculares tradicionais,4 esses pacientes

apresentam fatores relacionados a uremia, que favorecem o

aparecimento ou progressão das doenças cardiovasculares, tais como:

anemia, distúrbios do metabolismo ósseo, processos inflamatórios

crônicos, toxinas urêmicas, e hipervolemia.4-7

A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é a alteração cardíaca mais

frequentemente observada nestes pacientes.1,5 Evidências consistentes

apontam que a presença de HVE constitui um importante fator de risco

para mortalidade nessa população. 1,5-9 Mais recentemente, observou-se

que não só a presença da HVE, mas sua progressão tem impacto na

sobrevida de pacientes em diálise.8

7

2. REVISÃO NA LITERATURA

2.1- Hipertrofia Ventricular Esquerda na Doença Renal Crônica

2.1.1. Fisiopatologia da Hipertrofia Ventricular Esquerda

A HVE é essencialmente um processo de remodelação adaptativo,

compensando o aumento da carga colocado no coração com o objetivo de

minimizar o estresse da parede ventricular. Dois modelos adaptativos são

postulados: Sobrecarga pressórica e de volume. A sobrecarga pressórica,

causada, por exemplo, pela hipertensão arterial sistêmica (HAS), gera uma

maior pressão intracavitária durante a contração do ventrículo, efetuado

por unidades de contração das fibras miocárdicas em paralelo.

Consequentemente, ocorre um aumento na espessura da parede e

diminuição do volume da cavidade ventricular. Hipertrofia concêntrica,

como este processo é conhecido, leva a diminuição da complacência

diastólica e aumento do risco de isquemia miocárdica, mesmo na ausência

de doenças arteriosclerótica.10

Por outro lado, nas condições de sobrecarga de volume, ocorre um

alongamento das unidades de contração das fibras miocárdicas, levando

8

ao aumento do volume sistólico, em sincronia com a lei de Starling. Este

processo de dilatação do ventrículo esquerdo ou hipertrofia excêntrica,

leva a um aumento da tensão da parede ventricular, um estado que

acarreta uma maior demanda de oxigênio, podendo ocorrer fibrose de

miócitos por hipoxemia tecidual.

Hipertrofia do ventrículo esquerdo, concêntrica e excêntrica, é

frequente em pacientes com DRC.5

2.1.2. Histopatologia da Hipertrofia Ventricular Esquerda

Os estudos experimentais têm propiciado avanço na compreensão

da morfologia da HVE e dos fatores associados ao aumento da massa

cardíaca na DRC. 10-14

As principais alterações morfológicas associadas ao aumento do

tamanho do coração desses pacientes com DRC são a expansão do tecido

intersticial14 e o marcado espessamento da parede das arteríolas

intramiocárdicas com hipertrofia e hiperplasia das células musculares

lisas, levando há uma diminuição do número dos capilares arteriolares por

área de miocárdio.12,15-18 Esta incompatibilidade entre o número de

capilares em face do aumento da massa de miócitos, induz a baixa

9

tolerância à isquemia e maior susceptibilidade a eventos cardiovasculares

nos pacientes com DRC. 10-12

As células cardíacas envolvidas no processo de expansão do tecido

intersticial são os fibroblastos. Os fibroblastos estimulam a síntese de

fibras de colágeno aumentando o volume intersticial, evoluindo para

fibrose em algumas regiões do ventrículo, levando a perda das células

musculares cardíacas.11,13Estas alterações são influenciadas por fatores

genéticos e constitucionais, hormônios, fatores de crescimento, e

citocinas como endotelina 1, angiotensina II, fator de crescimento

insulina-like, e fator de necrose tumoral. O equilíbrio desses fatores e os

sinais intracelulares pode alterar a evolução deste processo. 10 Entretanto,

esses mecanismos moleculares ainda precisam ser mais bem

esclarecidos.10-12

10

2.2- Fatores associados à Hipertrofia Ventricular Esquerda na Doença

Renal Crônica

2.2.1. Anemia

Em 1836, Richard Bright observou em estudos de autópsias, que

pacientes com DRC que apresentavam anemia, possuíam maiores taxas de

HVE.21 A anemia tem sido associada com a HVE na maioria dos estudos

ecocardiográficos de pacientes com DRC em diálise. 22-25 London e col

compararam o ecocardiograma de 57 pacientes normotensos em

hemodiálise com 40 indivíduos saudáveis, pareados por sexo, idade e

pressão arterial sistêmica. A HVE foi maior no grupo dos pacientes em

hemodiálise, e relacionou-se com o grau de anemia e os níveis de PTH.22

Outros autores mostraram, em estudos prospectivos, uma forte

associação entre o declínio dos níveis de hemoglobina e a progressão da

HVE nos pacientes com DRC.23-25

Além disso, estudos de intervenção com correção parcial da anemia

demonstraram uma diminuição nas dimensões do ventrículo esquerdo,

sem levar a correção completa da HVE e dilatação. 26,27 O impacto da

correção completa da anemia nesta população seria um questionamento

11

razoável, entretanto, ao lado dos efeitos benéficos, potenciais riscos

foram apontados. No estudo United States Normal Hematocrit Trial,

Besarab e col estudaram o efeito dos níveis mais elevado de hematócrito

(42%) em pacientes com alto risco de doenças cardiovasculares,

comparado com níveis mais baixos de hematócrito (30%). Esse estudo foi

interrompido precocemente devido a altas taxas de mortalidade nos

pacientes com hematócrito mais elevado.28

O Canadian Normalization of Hemoglobin Study comparou a

correção parcial dos níveis de hemoglobina (9,5-10,5g/dl) com a correção

total (13-14g/dl) nos pacientes em hemodiálise com HVE concêntrica e

excêntrica.29 Neste estudo as mudanças no índice de massa de ventrículo

esquerdo (IMVE) foram semelhantes em ambos os grupos independente

do nível de hemoglobina; porém aqueles pacientes com alvos mais

elevados de hemoglobina tiveram menor probabilidade de desenvolver a

dilatação do ventrículo esquerdo.29

Mais recentemente, Parfrey e col mostraram que a normalização

dos níveis de hemoglobina nos pacientes que iniciaram hemodiálise não

influencia a progressão da HVE, quando comparado com aqueles que

mantiveram seus níveis entre 9,5 a 11,5g/dl. 30

12

2.2.2. Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

HAS é onipresente na DRC e pode ser causada, em parte pela

expansão do volume extracelular, ativação neuro-hormonal, disfunção

endotelial e enrijecimento arteriolar. Sua presença mostrou associação

com mortalidade em pacientes submetidos à diálise.5

Dados na literatura mostram uma associação entre a ocorrência da

HVE e a presença da HAS, tanto em pacientes com doença renal

incipiente, como naqueles em estágios avançados. No estudo de Levin e

col, o aumento dos níveis da pressão sistólica, mesmo dentro dos limites

da normalidade, foram associados de forma independente com a

progressão HVE no decorrer de um ano de observação.23 Um estudo

canadense de pacientes em diálise, encontrou uma associação positiva

entre os níveis de pressão arterial média e a probabilidade de progressão

da HVE, surgimento miocardiopatia isquêmica e de início recente de

insuficiência cardíaca.31

Na prática, a maioria dos pacientes com DRC recebem tratamento

medicamentoso para o controle da pressão arterial independente do

método de diálise. Alguns estudos observacionais comprovaram a eficácia

de diferentes classes de agentes anti-hipertensiva na regressão da

hipertrofia ventricular esquerda.32,33 Outros sugerem que os inibidores da

13

enzima conversora da angiotensina (iECA) podem levar à regressão da HVE

por mecanismos que vão além do controle da pressão arterial.34-36 De fato,

London e col distribuíram aleatoriamente um grupo de pacientes

hipertensos de difícil controle em hemodiálise, para o uso de perindopril®

ou nitrendipina® ao longo de um ano.37 Embora se encontrasse

semelhante redução dos níveis de pressão arterial, o grupo iECA teve uma

regressão da hipertrofia ventricular esquerdo superior.37

2.2.3. Controle volêmico

O ganho de fluidos interdialítico foi associado com a HVE

mensurada através do ecocardiograma em estudo de London e col.22

Estudos observacionais sugerem que os regimes de hemodiálise diários

podem ser superiores aos regimes intermitentes, pois, nestes regimes

ocorre uma normalização do volume extracelular, permitindo um melhor

controle da HAS e diminuição da necessidade do uso de medicamentos

anti-hipertensivo.38,39 Além disso, um estudo prospectivo obteve a

regressão da HVE e a retirada dos medicamentos anti-hipertensivos ao

realizar um regime de ultrafiltração intensiva em pacientes submetidos à

hemodiálise, associado a uma dieta com ingestão de sal reduzida.40

14

2.2.4. Distúrbios do metabolismo mineral e ósseo

Distúrbios do metabolismo mineral ósseo são precoces e frequentes

em pacientes com DRC.41 A perda progressiva da função renal induz à

retenção fósforo e menor produção de calcitriol levando à hipocalcemia,

bem como um aumento da secreção do hormônio da paratireóide (PTH) e

fator de crescimento dos fibroblastos 23 (FGF-23).42 Estudos recentes têm

mostrado a associação do PTH, FGF-23 e hiperfosfatemia com o aumento

da massa ventricular esquerda, levando ao aumento da mortalidade em

pacientes com DRC.43-45

2.2.4.1. PTH

O PTH constitui um importante fator envolvido no desenvolvimento

da HVE na DRC46-54 e uma correlação positiva entre níveis de PTH e o IMVE

tem sido relatada por alguns investigadores.46-61

Foi demonstrado receptor de PTH no coração,48,49 e in vitro, o PTH

parece ter uma ação cronotrópica, inotrópica, e pode induzir hipertrofia

nos cardiomiócitos.46,48

Evidência da ação direta do PTH nos cardiomiócitos tem sido

demonstrada em um estudo experimental com ratos adultos.53 Custódio e

col demonstraram a ação direta do PTH na hipertrofia do miocárdio, os

15

animais que receberam infusão de altos níveis PTH apresentaram peso

cardíaco aumentado e maiores diâmetro dos miócitos.61 Sabe-se que o

PTH estimula a ação dos fibroblastos e regula fatores pró-fibróticos, tais

como a aldosterona, angiotensina II e nitrotirosina.18 Certamente, fatores

importante na remodelação cardíaca. Analisando algumas das proteínas

envolvidas na remodelação cardíaca, esses autores demonstraram que a

expressão de TGF-b foi influenciada pela concentração sérica do PTH. A

fração do PTH envolvida neste processo foram os peptídeos do PTH 1-34 e

PTH 28-48, que induzem a expressão proteína quinase C, que é indutor de

hipertrofia e, além disso, ativam outras proteínas, tais como TGF-b e

interleucina 6, as quais, por sua vez, estimula a proliferação de

fibroblastos, síntese de colágeno e fibrose.18,48-53 Em relação à expressão

de angiotensina II no coração, Custódio e col demonstraram um aumento

significativo no grupo de PTH elevado.61

Sabe-se que o PTH facilita o efeito da angiotensina II como um

mediador da calcificação vascular (CV).18 Amann e col demonstraram a

ação do PTH como o principal fator determinante de lesão coronariana,

desde a descontinuidade da lâmina elástica até a calcificação da camada

média,60 confirmando a ação permissiva de PTH na CV.18 Uzawa e col

demonstraram que a administração contínua de PTH em concentração

16

elevada tem um efeito catabólico no osso, enquanto que a administração

de PTH intermitente tem um efeito anabólico. Portanto, a PTH pode ter

exercido um efeito indireto, o aumento de cálcio e fósforo, favorecendo

CV.50

Park e col mostraram que a correção parcial dos níveis de PTH com

calcitriol intravenoso provoca uma regressão na HVE.54 Mais

recentemente, Slatopolsky e col demonstraram que o tratamento com

paricalcitol num estudo com ratos urêmicos, pode suprimir a progressão

da HVE, a fibrose perivascular e miocárdica, presumivelmente por regular

o receptor da vitamina D.55 Em dois estudos clínico de pacientes com DRC

e níveis muito elevados de PTH, evidenciaram uma redução importante da

HVE após paratireoidectomia.51,52

2.2.4.2. Fósforo

A hiperfosfatemia é um fator de risco de mortalidade cardiovascular

amplamente reconhecido na DRC.56,57 Dados recentes sugerem que os

efeitos deletérios da hiperfosfatemia podem estar associados com a

HVE.46,56-63 No entanto, o mecanismo pelos quais o fósforo induz a HVE na

DRC é controverso. Os mecanismos propostos são: a ação direta do

fósforo elevado levando a alterações estruturais nos cardiomiócitos ou

indiretamente através da calcificação vascular (CV). 18,56-58

17

Custódio e col mostraram que a hiperfosfatemia estava associada

com o desenvolvimento da HVE, quando compararam dois grupos de

animais paratiroidectomizados que receberam doses controladas de PTH e

diferentes teores de fósforo na dieta. Os animais alimentados com uma

dieta rica em fósforo apresentaram maior diâmetro do cardiomiócito.61

Este efeito foi semelhante aqueles observados por Amann e col, no

entanto, neste estudo não foi possível afastar a influência do PTH, uma

vez que esses animais também apresentaram maiores níveis de PTH.60

Por outro lado, in vitro, concentrações elevadas de fósforo induzem

a transformação das células musculares lisas do vaso em células

semelhantes a osteoblastos com calcificação da matriz extracelular. A

entrada do fósforo nas células musculares lisas se faz pelo co-

transportador de sódio e fósforo (PIT-1; codificado pelo gene SLC20A1)

presente na superfície dessas células.59 O aumento do fósforo intracelular

diminui a expressão de fatores inibitórios da CV, como as

osteoprotegerinas e a proteína Gla matricial, estimula genes essenciais

para a diferenciação osteoblástica, como o fator de transcrição Runx2.

Além disso, os níveis de fósforo mais altos inibe a atividade de proteínas

antioxidantes, aumentando o estresse oxidativo, resultando na

calcificação das células musculares lisas do vaso. O aumento da pós-carga

18

secundária a baixa complacência dos vasos calcificados tem sido implicado

na gênese e progressão da HVE.60-64

2.2.4.3. Fator de crescimento dos fibroblastos 23 (FGF 23)

O FGF23 participa do metabolismo do fósforo aumentando a

fosfatúria e a síntese da 1,25 hidroxivitamina D.65-70 A concentração do

FGF23 está elevada precocemente na DRC, antes mesmo da elevação dos

níveis de PTH e fósforo.68 A ação reguladora da homeostase endócrina de

fósforo do FGF é através da sua ligação com receptores de FGF (FGFR) na

presença do KLOTHO.69 O FGF23 é expresso por muitos tipos de células,

incluindo cardiomiócitos e fibroblastos, que também expressam

receptores de FGF (FGFR).66,67

O FGF23 pode causar HVE através da indução de alterações na

expressão de genes que são semelhantes aos causados por sobrecarga de

pressão.65-70 Alguns estudos mostraram que o FGF23 elevado foi de forma

independente associado com maior massa ventricular esquerda e de uma

maior prevalência de HVE.70-75 Wolf e col investigaram o papel de FGF23

na patogênese da HVE em estudos humanos e experimentais.71 Utilizando

uma coorte de pacientes com DRC, confirmaram que os níveis de FGF23 e

as taxas HVE são elevados em pacientes com DRC, e que o FGF23 elevado

está independentemente associado com a HVE. Demonstraram também

19

que o FGF23 induz diretamente a hipertrofia patológica de cardiomiócitos

isolados e que os camundongos desenvolvem HVE após a injeção

intraventricular ou intravenosa de FGF23, através de uma via KLOTHO-

independente.71Estes resultados estabelecem um papel direto do FGF23

na patogênese da HVE e sugerem um novo mecanismo para explicar as

altas taxas de HVE em pacientes com DRC.

2.2.5. Fístula arterio-venosa

Alguns estudos relataram que a fístula arterio-venosa (FAV), anemia

juntamente com hipertensão e hipervolemia, podem contribuir para a

HVE.76-83 A FAV esta associada a mudanças hemodinâmicas

importantes,22,76-78 alguns estudos descrevem a ocorrência de insuficiência

cardíaca hiperdinâmica relacionada com a presença da FAV.79,80 Um

estudo avaliou o efeito de curto prazo das FAV sobre o desempenho

cardíaco em pacientes pré-diálise. Após quatorze dias da confecção de

uma FAV, o débito cardíaco, o volume sistólico, e fração de ejeção

aumentaram, enquanto a resistência vascular sistêmica diminuiu;

estes achados foram associados com um aumento dos níveis peptídeo

natriuréticos atrial, e diminuição dos níveis da renina plasmática.81 Todos

fatores relatados podem a longo prazo contribuir para o aparecimento ou

20

progressão da HVE nesta população. Gafter e col demonstraram em um

estudo prospectivo que a criação de uma FAV para hemodiálise está

independentemente associada com a progressão da HVE. 84

2.2.6. Hipoalbuminemia

A desnutrição é uma condição comum em pacientes com DRC.85-88 A

desnutrição pode ter efeitos pronunciados na estrutura e função cardíaca

nos indivíduos sem DRC.89-93

Hipoalbuminemia, considerada um marcador da desnutrição e um

possível marcador da inflamação, foi identificado como um forte preditor

de morte precoce em pacientes em diálise.94-98 Um estudo prospectivo de

uma coorte de 433 pacientes, acompanhados desde o início da diálise por

períodos de até 10 anos, encontraram uma forte associação entre

hipoalbuminemia e a presença de HVE.98

21

2.3- Medidas e análise do ventrículo esquerdo

Dimensões, volumes e espessuras da parede do ventrículo

esquerdo (VE) são medidas amplamente utilizadas na prática clínica,

podendo ser, quantificada por metodologias diferentes. 98-100

A ressonância magnética cardíaca (RMC) consegue fornecer com

detalhes as medidas das estruturas cardíacas e foi completamente

validado usando autópsia humana e espécimes animais.101-103 Esta técnica

é considerada o método mais preciso para avaliar as dimensões

ventriculares nos pacientes, incluindo aqueles com DRC.104,105 Entretanto,

a RMC não é rotineiramente utilizada por causa do elevado custo.101

O ecocardiograma é o método mais comumente usado para avaliar

a HVE. É um exame não invasivo, acessível e reprodutível, que permite

medir com precisão a morfologia estrutural e função cardíaca.99,100 Vale

ressaltar que as mensurações obtidas por ecocardiografia tendem a

subestimar o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE),

particularmente para valores mais elevados, quando comparados com

RMC.106

A massa ventricular esquerda é calculada assumindo que o

ventrículo é uma esfera oca.107 Na população em geral, a massa

22

ventricular esquerda aumenta com a idade, no sexo masculino e peso

corporal. Para fins comparativos, a massa ventricular esquerda

normalmente é indexada por alguma variável, sendo a mais utilizada, a

divisão da massa ventricular esquerda pela superfície corporal.107

Entretanto, a melhor variável para a indexação continua a ser um assunto

em debate, especialmente para pacientes com DRC. Nestes pacientes

quando submetido à diálise, a variação de peso é frequente, sendo

habitualmente observada uma diminuição do peso após uma sessão de

diálise. De fato, o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) pode

sofrer influência da expansão do volume extracelular, podendo diminuir

até 26 g/m2, após uma sessão de hemodiálise, como resultado da

ultrafiltração.108 Muitos estudos sugerem que nesta população seria

melhor realizar o ecocardiograma dos pacientes imediatamente após a

terapia, ou no dia seguinte ou mesmo com 1 kg abaixo do peso seco.30

Alguns estudos sugerem que a altura pode ser utilizada como

variável para o cálculo do IMVE.8 Este método é independente do peso

corporal e de possíveis mudanças do volume extracelular.8 A indexação

pela altura mostrou-se melhor para predizer a mortalidade e risco

cardiovascular, quando comparada a indexação pela superfície corpórea,

num estudo italiano de pacientes em diálise.8

23

2.4- Modalidades de diálise e a hipertrofia ventricular esquerda

A modalidade de tratamento de diálise têm efeitos distintos sobre

os fatores de risco cardiovasculares e pode influenciar diferentemente

sobre a HVE.30,100,109 Os pacientes em diálise peritoneal (DP) estão

expostos a altas concentrações de glicose durante a terapia, com

importantes consequências metabólicas, tais como, obesidade, diabetes,

hiperglicemia e dislipidemia, poderiam aumentar o risco para

coronariopatia; e hipervolemia com o consequente risco de longo prazo, a

hipertensão, predispõe à HVE.109-113 Alguns estudos em pacientes em DP

encontraram uma alta prevalência de HVE e relacionaram diretamente

com os níveis pressóricos. 112,113

Por outro lado, os pacientes em hemodiálise estão expostos ao

estresse hemodinâmico considerável durante a terapia, devido, a

mudanças intra- e interdialíticos no enchimento cardíaco, flutuações da

pressão arterial, no equilíbrio ácido-base, e nos níveis séricos de

eletrólitos, predispõem a HVE, arritmia e / ou miocardiopatia.109,114,115

Foley e col demonstraram que a HVE nos pacientes em HD é frequente,

multifatorial, sendo parcialmente relacionada com os níveis pressóricos.116

Paneni e col comparam à prevalência da HVE e os possíveis fatores

predisponentes em ambas as modalidades de diálise, encontraram uma

24

maior prevalência de HVE nos pacientes em HD e esses achados foram

fortemente associado ao perfil lipídico e proteína C reativa.117

Na maioria dos estudos que avaliaram o impacto da HVE relacionam

a medida do IMVE feita no início do estudo, com a mortalidade e os

eventos cardiovasculares.1,3,5,117 Estudo mais recente sugere, mais que a

presença, a progressão da HVE avaliada através da análise de

ecocardiogramas seriados pode ter importante impacto no prognóstico de

pacientes em diálise.118 Parfrey e col demonstraram que a progressão da

HVE é frequente em ambas modalidades de diálise. 125 De fato, Foley e col

demonstraram que a terapia renal substitutiva (TRS) não influencia na

progressão da HVE, numa série de estudos ecocardiográficos em pacientes

com DRC.6 Entretanto, enquanto alguns estudos mostraram progressão da

HVE em pacientes submetidos á HD,119,120 outros mostraram resultados

controversos em pacientes submetidos a DP, inclusive mostrando

regressão da HVE.121-124

Portanto o papel da modalidade de diálise na progressão da HVE

precisa ainda ser melhor investigado.

25

3. OBJETIVO

O objetivo do presente estudo foi:

Comparar a taxa de progressão da HVE em pacientes submetidos à

hemodiálise e à diálise peritoneal.

26

4. MÉTODO

Neste estudo retrospectivo, os registros médicos dos pacientes em

diálise foram analisados a partir de janeiro de 2006 a janeiro de 2010.

Dados demográficos, clínicos, laboratoriais e ecocardiográficas foram

obtidos.

3.1. Pacientes

Os pacientes com mais de 18 anos de idade, submetidos à

Hemodiálise e Diálise Peritoneal, a pelo menos seis meses antes da coleta

dos dados, com os dois ecocardiogramas durante o período de estudo,

foram incluídos no estudo. Foram excluídos os pacientes com doenças

neoplásicas malignas e valvulopatias primárias não corrigidas.

Prontuários de 358 pacientes com DRC em terapia renal

substitutiva, na Unidade de Diálise da Fundação Oswaldo Ramos, foram

revisados. Após aplicar os critérios de inclusão, 236 pacientes foram

excluídos (124 possuíam menos de seis meses de TRS, 92 não foi

encontrado no prontuário o segundo ecocardiograma, 12 apresentaram

neoplasia maligna e 8 valvulopatias primárias não corrigidas) e 122

27

pacientes foram considerados para a análise sendo: 79 em hemodiálise e

43 em diálise peritoneal.

O estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética da

Universidade Federal de São Paulo.

3.2. Coleta de dados

3.2.1. Clínicos

Os dados coletados a partir dos prontuários foram incluídos: idade,

sexo, raça, etiologia da DRC, tempo em diálise, comorbidades como

hipertensão arterial, diabetes mellitus e de doenças cardiovasculares

(infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, arritmias, acidente

vascular cerebral, e doença vascular periférica), tipo de acesso para

hemodiálise e uso de inibidor da enzima conversora angiotensina e

eritropoetina.

3.2.2. Controle pressórico e volêmico

A pressão arterial média foi representada nos pacientes em HD,

pela média dos valores da pressão arterial antes da primeira sessão de HD

do mês, no período entre os exames ecocardiográficos, e para os

pacientes em DP foi representada pela média dos valores da pressão

28

arterial das consultas médicas mensais, no período entre os exames

ecocardiográficos.

O ganho de peso interdialítico foi considerado a média do ganho de

peso antes da primeira sessão de HD do mês, tendo como referência o

peso seco de cada paciente; e para aqueles em DP foi considerada a média

da diferença de peso entre às consultas médicas mensais e o peso ideal do

paciente. Os pacientes em DP foram pesados com o abdome vazio.

3.2.3. Laboratório

Os valores médios dos resultados mensais dos seguintes exames,

realizados entre o primeiro e o segundo ecocardiograma, foram

calculados: perfil lipídico, albumina, fosfatase alcalina, fósforo, cálcio

ionizado, PTH intacto, potássio, hemoglobina, hematócrito, perfil de ferro,

e Kt/V. O Kt/V foi considerado adequado quando maior que 1,2 na HD e

1,7 na DP. (KDOQI Guidelines– Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)

3.2.4. Ecocardiograma

Os laudos de ecocardiogramas realizados no setor de diagnósticos

do Hospital do Rim e Hipertensão foram avaliados. Os exames com M-

mode, bidimensional e Doppler foram realizados utilizando equipamento

29

(ATL HDI 5000, ATL Ultrasound, Bothell, Washington, USA). Os pacientes

em hemodiálise realizaram o exame no período interdialítico, aqueles em

diálise peritoneal realizaram o exame de abdome vazio. Todas as análises

seguiram as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia

Comitê Recommendations.126

Utilizou-se a fórmula anatômica ou Devereux para a estimativa da

massa do VE.

- onde PWTd e SWTd são espessura da parede posterior no final da diástole e

espessura da parede septal no final diástole, respectivamente.126

O IMVE foi indexado pela altura ao quadrado.

IMVE (g/m2) = 0,8x{1,04 [(DdiVE+PWTd+SWTd)3-(DdiVE)3]}+0,6 g

Altura x Altura (m2)

A presença de HVE foi definida como IMVE superior a 50 g/m2 para

homens e superior a 47 g/m2 para mulheres.126

Para analisar a taxa de progressão da HVE, um índice foi calculado

através da diferença entre o IMVE dos dois ecocardiogramas, dividido pelo

intervalo de tempo (meses), entre os exames. (conforme quadros abaixo).

Massa de VE= 0,8x{1,04 [(DdiVE+PWTd+SWTd)3-(DdiVE)3]}+0,6 g

30

∆aIMVE (g/m2/mês) = IMVE (2º Ecocardigrama) – IMVE (1º Ecocardiograma)

Delta absoluto Tempo entre os exames (meses)

∆rIMVE (g/m2/mês) = IMVE (2º Ecocardigrama) – IMVE (1º Ecocardiograma)

IMVE (1º Ecocardiograma)

Delta relativo Tempo entre os exames (meses)

Foi considerado como progressão da HVE quando estes índices

fossem maiores do que zero.

31

5. ANÁLISES ESTATÍSTICAS

Os dados foram expressos como média ± desvio padrão para as

variáveis de distribuição normal, e como mediana e range para as

variáveis não normais. Os testes do qui-quadrado, T de Student ou Mann-

Whitney foram aplicados para comparação entre os grupos. Um valor de p

inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As análises

foram realizadas utilizando o software SPSS (versão 17.0: SPSS, Chicago, IL,

EUA).

32

6. RESULTADOS

As características dos pacientes estudados são apresentadas na

tabela 1. Como pode ser observado, os pacientes eram

predominantemente homens de meia idade, a hipertensão foi a principal

causa da doença renal crônica. Cerca de 40% dos pacientes tinham alguma

doença cardiovascular prévia. Embora a média do índice de massa

corpórea estivesse dentro da faixa normal para idade, desnutrição foi

observada em quatro (3%) e sobrepeso / obesidade em 41 (33%) dos

pacientes. Os parâmetros laboratoriais estavam dentro dos valores

esperados para os pacientes com doença renal crônica em diálise.

A pressão arterial média, a dose de Eritropoetina e as concentrações

de ferritina, albumina e potássio foram maiores nos pacientes em

hemodiálise, quando comparados aqueles em diálise peritoneal. Pacientes

em hemodiálise apresentaram valores mais baixos de colesterol total e i-

PTH. Houve uma tendência de maior proporção de afrodescendentes e

menores concentrações de fósforo nos pacientes submetidos à

hemodiálise. A proporção de pacientes com o índice de massa corpórea

(IMC) maior que 25 kg/m2 foi maior no grupo da diálise peritoneal (28% vs

44%, HD vs PD, p = 0,04). A porcentagem de pacientes com KTV adequado

33

foi semelhante em ambos os grupos (82% vs 88%, HD vs DP

respectivamente, p = 0,37). Nos pacientes em DP 26 (60%) possuíam

clearence residual, esses dado não foi possível ser coletado nos pacientes

em HD.

Tabela 1 – CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA.

TODOS HD DP P

nº /Pacientes 122 79 43 -

Idade (anos) 50.5±16.1 50.2±16.1 50.9±16.2 0.81

Homens (%) 64(52) 44(56) 20(46) 0.33

Negros (%) 44(36) 31(39) 13(30) 0.06

Etiologia da DRC (%) 0.18

Hipertensão 41(34) 27(34) 14(33)

Diabetes 20(16) 14(18) 06(14)

Tempo de TRS (meses) 28(6;276) 28(6;276) 28(6;216) 0.73

Comorbidades (%)

Hipertensão 111(91) 75(95) 36(84) 0.04

Diabetes 25(20) 15(19) 10(23) 0.58

Doenças Cardiovasculares 44(36) 29(38) 15(35) 0.84

IMC (Kg/m2) 24.0± 3.8 23.6± 3.6 24.7± 4.2 0.14

PAM (mmHg) 103.3±11.5 105.9 ± 9.0 97.8 ± 13.7 0.001

Controle volêmico (Kg) 2.4 ± 1.0 2.7 ± 0.9 1.9 ± 1.1 0.01

Uso de iECA (%) 75(61) 48(60) 27(63) 0.83

Dose de eritropoetina (U/semana) 5750.2±3458.9 6267.9 ± 3448.2 4798.8 ± 3310.1 0.02

Colesterol total (mg/dL) 159.7±44.1 147.5±37.1 182.0±47.5 0.001

Triglicerídeos (mg/dL) 144(43;776) 140(43;446) 148(64;776) 0.11

HDL-c (mg/dL) 40.5±13.6 39.7±14.6 41.7±11.4 0.44

Albumina (g/dL) 3.8±0.3 3.9±0.3 3.6±0.4 0.001

Fosfatase alcalina (U/L) 94.8(41;1333) 104(41;1333) 77(43;488) 0.17

Fósforo (mg/dL) 5.2±1.1 5.0±1.1 5.4±1.1 0.06

Cálcioi (mmol/L) 1.25±0.09 1.25±0.09 1.25±0.09 0.73

PTHi (pg/mL) 329,5(25,2215) 245(25;1392) 412(68;2215) 0.01

Potássio (mEq/L) 5.2±0.8 5.5±0.8 4.7±0.6 0.001

Hematócrito (%) 34.1±4.6 33.9±5.1 34.5±3.3 0.47

Hemoglobina (g/dL) 11.7±1.1 11.7±1.1 11.8±1.1 0.72

Saturação da transferrina (%) 37.3±13.7 38.5±13.7 35.2±13.7 0.21

Ferritina (ng/mL) 606.5(24.2;1500) 690(83;1450) 379(24.2;1500) 0.001

Valores expressos: Média±DP e Mediana (mínimo, máximo). HD=hemodiálise; DP= diálise peritoneal; TRS= terapia renal substitutiva,IMC= índice de massa

corpórea; PAM= pressão arterial média; iECA= uso do inibidor da enzima conversora da angiotensina; HDL-c=high density lipoprotein colesterol.

34

Em relação ao acesso para diálise, os pacientes em HD 39 (49%)

possuíam FAV, 37 (47%) cateter de longa permanência e 03 (4%) cateter

de curta permanência. Além disso, nos pacientes em DP, quatro (9%)

apresentavam FAV devido mudança de método dialítico recente. Em

relação à permeabilidade peritoneal, os pacientes em DP distribuíram-se:

08 (19%) baixo transportador, 23 (53%) médio baixo, 11 (26%) médio alto

e 01 (2%) alto transportador.

O intervalo entre os ecocardiogramas dos pacientes variou de 12 a

25 meses, com uma média de 13,57 ± 2,58 meses, em pacientes em

hemodiálise e de 13,51 ± 2,58 meses, em pacientes em diálise peritoneal.

Esta diferença não foi estatisticamente significativa (p = 0,91).

A tabela 2 mostra os parâmetros do ecocardiograma em ambos os

grupos. No ecocardiograma inicial, os pacientes em hemodiálise,

apresentaram diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE),

diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (DSVE) e massa do ventrículo

esquerdo, significativamente maiores em comparação aos pacientes em

diálise peritoneal. Resultados semelhantes foram observados no segundo

ecocardiograma. Não houve diferença significativa entre a proporção de

pacientes com HVE em ambos os grupos: no início do estudo (92% vs 97%,

35

HD vs DP respectivamente, p = 0,23), e, ao segundo ecocardiograma (92%

vs 95%, HD vs DP respectivamente, p = 0,53).

Tabela 2 – COMPARAÇÃO DOS PARÂMETROS ECOCARDIOGRÁFICOS: Em pacientes em HD e DP.

Ecocardiograma inicial 2º Ecocardiograma

HD DP p HD DP P

Diâmetro do AE (mm) 39.3±5.1 37.9±5.2 0.16 39. 3±5.9 37.6±5.4 0.11

Diâmetro diastólico fin al do VE (mm) 49.1±5.2 46.2±5.0 0.003 48.99±6.2 46.2±8.5 0.04

Diâmetro sistólico final do VE (mm) 32.7±5.4 30.1±4.0 0.006 33.06±6.9 30.2±6.4 0.02

Diâmetro da p arede posterior ( mm) 11.9±2.4 12.3±2.7 0.37 11.75±2.0 11.3±2.3 0.22

Diâmetro do septo interventr icular ( mm) 11.9±2.5 11.7±2.1 0.56 11.86±2.7 11.4±2.3 0.39

Massa do VE (g) 234.0±84.5 204.5±57.9 0.04 237.08±84.4 204.2±67.3 0.03

IMVE ( g/m2) 85.5±29.5 78.8±20.4 0.19 86.80±30.9 77.9±22.1 0.10

Fração d e ejeção do VE ( %) 62.9±7.9 64.2±8.2 0.39 62.42±9.2 63.6±6.3 0.43

Valores expressos: Média±DP, AE= átrio esquerdo, VE=Ventrículo Esquerdo, IMVE= índice de massa do VE.

Progressão da HVE foi observada em 49% (39/79) dos pacientes em

hemodiálise e em 42% (18/43) dos pacientes em diálise peritoneal, essa

diferença não foi significativa (p = 0,44). Não houve diferença nas

alterações absolutas e relativas do ∆IMVE, nos pacientes em hemodiálise

e diálise peritoneal, mesmo quando apenas os pacientes progressores

foram analisados (tabela 3 / figura 1).

Tabela 3 – COMPARAÇÃO DA PROGRESSÃO DA HVE ENTRE OS PACIENTES EM HD e DP: TODOS PACIENTES

(n=122, HD n=79 e DP n=43) e os PACIENTES PROGRESSORES (n=57, HD n=39 e DP n=18).

Grupos HD DP P

TODOS

∆aIMVE

∆aIMVE 0.00 (-4.59; 5.64) -0.16 (-5.00; 6.14) 0.62

∆rIMVE 0.00 (-3.74; 9.67) -0.25 (-2.77; 6.00) 0.33

PROGRESSORES

∆aIMVE 0.94 (0.07; 5.64) 0.97 (0.03; 3.41) 0.18

∆rIMVE 1.17 (0.05; 9.67) 0.99 (0.03; 6.00) 0.16

∆aIMVE- variação do IMVE absoluta (a= IMVE2 - IMVE1/t) e ∆rIMVE – variação do IMVE relativa (r= IMVE2 - IMVE1/IMVE1/t).Valores expressos:

Mediana(mínimo,máximo).

36

Figura1 - COMPARAÇÃO DA PROGRESSÃO DA HVE ENTRE OS PACIENTES EM HD e DP. (A= Todos pacientes; B= Pacientes progressores).

HEMODIÁLISE DIÁLISE PERITONEAL

p=0,18

HEMODIÁLISE DIÁLISE PERITONEAL

A

p= 0,62

A

B

37

7. DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou que a HVE foi igualmente frequente

nos pacientes em hemodiálise e diálise peritoneal. Além disso, quase

metade dos pacientes apresentou progressão da HVE, sendo que a

progressão foi semelhante entre os grupos.

É bem conhecido que HVE é altamente prevalente nos pacientes

com DRC 1-3, varia de 16-31% em pacientes com um ritmo de filtração

glomerular> 30 ml/min, aumenta para 60-75% nos pacientes com o início

da diálise, e atinge 70-90 % em pacientes em diálise.3,9 Estudos com

pacientes em HD e DP confirmaram que a prevalência da HVE foi em torno

de 70%, independente da modalidade de diálise.7,9,29,99,100,118-122 Estudos

comparando a prevalência de HVE entre pacientes em HD e DP,

apresentaram resultados divergentes; Zoccali e col encontraram maior

prevalência de HVE em pacientes em DP, enquanto Paneni et al.

demonstraram uma maior prevalência de HVE em pacientes na HD.113,117

No presente estudo, a frequência da HVE foi semelhante em ambas às

modalidades de diálise, embora fosse um pouco maior do que os estudos

anteriores. Os resultados divergentes poderiam ser explicados, pelo

menos em parte, por diferenças nas características clínicas e demográficas

38

da população estudada, por exemplo, o grande número de pacientes

hipertensos, a inclusão de pacientes diabéticos e do grau de anemia nos

grupos. Além disso, a metodologia utilizada para medir a HVE.

Variação no peso corporal em pacientes submetidos à diálise

depende em grande parte da medida do volume extracelular e podem

interferir no cálculo da massa do ventrículo esquerdo ao usar área de

superfície corporal para o ajuste. Já é bem relatado na literatura que o

peso seco ideal é difícil de ser estimado em pacientes em HD e naqueles

em DP. 40,110-113 Portanto, no presente estudo a indexação do índice de

massa do ventrículo esquerdo foi realizado pela altura. Este método é

independente do peso do corpo, aumenta a capacidade de prever a

mortalidade e eventos cardiovasculares em pacientes submetidos à

diálise. 8,118

Nos últimos anos, não só a presença da HVE, mas a progressão da

HVE ao longo do tempo seria um importante preditor de pior sobrevida na

população com DRC. Zoccali e col demonstraram a importância de medir a

taxa de progressão da HVE. Esses autores observaram que pacientes com

maior taxa de progressão da HVE apresentaram maior mortalidade

durante o seguimento do estudo.118 No presente estudo, a progressão da

HVE foi encontrada em 47% dos pacientes, e não foi observado influência

39

da modalidade de diálise. A progressão HVE foi descrito em torno de 40-

60% nos pacientes em DP e 30-62% nos pacientes em HD.110,112,113,124,129

Apesar de usar métodos diferentes para medir a progressão da HVE

encontramos a mesma prevalência. Em nosso conhecimento, este é o

primeiro estudo que comparou a progressão HVE entre pacientes

submetidos à HD e DP.

Vários fatores têm sido implicados na progressão da HVE em

pacientes submetido à diálise. No presente estudo, a amostra é composta

por uma população heterogênea, existindo diferenças demográficas,

aspectos clínicos e laboratoriais entre os grupos em HD e DP que

poderiam influenciar a progressão HVE em cada grupo de maneira

diferente.

De fato, os pacientes em HD apresentaram maior proporção de

hipertensos e medida da pressão arterial média mais elevada, que poderia

ser explicado parcialmente, pelo maior percentagem de negros nesta

população. Hipertensão arterial sistêmica é muito freqüente em pacientes

com DRC constituindo um fator de risco modificável bem conhecido para

HVE.31,116 Foley e col demonstraram que cada aumento de 10 mmHg da

pressão arterial média foi associado com um aumento de 48% na HVE no

segundo ecocardiograma em pacientes com DRC em diálise.31,130 Estudos

40

longitudinais canadenses evidenciaram que a hipertensão arterial e

anemia foram os principais fatores de risco para progressão da HVE nos

pacientes submetidos em diálise.24,31,130

A anemia tem sido consistentemente associada com a presença e a

progressão HVE na população com DRC.24,131-136 No presente estudo,

observou-se que os pacientes em HD utilizaram uma dose de

eritropoetina mais elevada, o que reflete indiretamente que os pacientes

com baixa concentração de hemoglobina receberam altas doses de

Eritropoetina. Anemia leva a um aumento da carga do trabalho cardíaco

decorrente da isquemia relativa do tecido, que subsequentemente conduz

ao desenvolvimento de HVE.24,131-141 Por outro lado, diversos estudos

demonstraram que a intervenção com a correção parcial da anemia

usando Eritropoetina levaria a uma diminuição da HVE. 137,138 Foley e col

conduziram um estudo prospectivo, randomizado, aberto com 146

pacientes anêmicos em hemodiálise, mostraram que a normalização dos

níveis de hemoglobina entre 10 ou 13,5 g/dl com Eritropoetina, impede a

progressão da HVE.139

Por outro lado, os pacientes em DP tiveram níveis de fosfato e

PTH significativamente mais elevados. A hiperfosfatemia é altamente

prevalente nos pacientes em DP, e sabe-se, que o hiperparatireoidismo

41

também está presente nesta população.140-143 Embora lento, existe um

fluxo contínuo de fósforo e PTH (principalmente de seus fragmentos) para

o líquido peritoneal. Vale ressaltar que a remoção semanal de fósforo

parece ser inadequada em relação à ingestão semanal deste íon,

justificando a alta prevalência de hiperfosfatemia neste grupo.142

Por outro lado, não se sabe em termos quantitativos, o quanto a

remoção realizada pela diálise interfere no metabolismo endógeno do

PTH.140-142 No presente estudo, 32,5% dos pacientes em DP apresentaram

níveis elevados de PTH. Os dados disponíveis sobre a prevalência do

hiperparatireoidismo são bastante variáveis. Sherrard e col demonstraram

que aproximadamente um terço dos pacientes em DP desenvolve esta

complicação,143 enquanto um estudo Canadense encontrou uma

prevalência de hiperparatireoidismo em quase metade dos pacientes.144

De acordo com Malberti e col, a incidência de hiperparatireoidismo

aumenta com tempo de diálise, confirmando a incidência elevada neste

estudo.145 Barletta e col demonstraram num estudo intervencionista o

papel de níveis do PTH e fósforo cronicamente elevado como fatores

causadores para o aumento do estímulo simpático para o miocárdio

(liberação de noradrenalina),146 oferecendo uma explicação para o

42

aumento da susceptibilidade destes pacientes para hipertensão arterial,

HVE, calcificação vascular, e arritmias cardíacas.147-149

Outro fator de risco para HVE encontrado nos pacientes em DP foi

os níveis de albumina. A perda de proteínas no efluente peritoneal pode

atingir 4g de albumina por dia.150 A base biológica do efeito adverso da

hipoalbuminemia na estrutura cardíaca é pouco conhecida.8 A disfunção

endotelial e doença inflamatória crônica estariam relacionada como

possíveis alterações na estrutura cardíaca observada em decorrência da

hipoalbuminemia.151 Foley e col mostraram níveis de albumina foram

inversamente associado com a progressão da HVE, especialmente em

pacientes em DP.98

Em conclusão, embora este seja um estudo retrospectivo, com uma

amostra relativamente pequena, fomos capazes de demonstrar que a HVE

é altamente prevalente em pacientes de diálise, independentemente da

modalidade de TRS. Além disso, a progressão da HVE foi encontrada em

quase metade dos pacientes, e este resultado enfatiza a importância da

realização de ecocardiograma regular para um melhor acompanhamento

dos pacientes em diálise.

43

8. ARTIGO SUBMETIDO

De: "Arquivos Brasileiros de Cardiologia" <abc@cardiol.br>

Data: 8 de fevereiro de 2013 15:26:39 BRST

Para: jeanpegas@hotmail.com, jeancrp@einstein.br

Cc: abc@cardiol.br

Assunto: Publicação de Artigos - 5422

Prezado(a) Dr(a). JEAN CARLO RODRIGUEZ PEGAS

Obrigado pela recente submissão do seu trabalho "PROGRESSION OF LEFT VENTRICULAR

HYPERTROPHY IN END-STAGE RENAL DISEASE: COMPARISON BETWEEN HEMODIALYSIS AND

PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS " aos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.

Informamos que o mesmo foi submetido à análise do Conselho de Revisores do periódico.

Cordialmente,

Os Editores

Os editores recomendam, na medida do possível, citar artigos publicados na Revista Arquivos

Brasileiros de Cardiologia.

44

1. TITLE

1.1. English title

1. PROGRESSION OF LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY IN END-STAGE

RENAL DISEASE: COMPARISON BETWEEN HEMODIALYSIS AND

PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS

1.2. Título português

2. PROGRESSÃO DA HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA NA

DOENÇA RENAL CRÔNICA: COMPARAÇÃO ENTRE OS PACIENTES EM

HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL

1.3. Título resumido

3. PROGRESSION OF LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY

1.4 Key Word

4. LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY, HEMODIALYSIS, PERITONEAL

DIALYSIS, PROGRESSION

1.5 Palavra chave

5. HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA, HEMODIÁLISE, DIÁLISE

PERITONEAL, PROGRESSÃO.

1.6 Autores

6. Jean Carlo Rodriguez Pegas, Adriano Luiz Ammirati, Maria Eugênia Fernandes

Canziani.

1.7 Instituição

7. Nephrology Division, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil.

45

2. RESUME

Introduction: Left ventricular hypertrophy (LVH) is highly prevalent in end-stage renal

disease (ESRD) patients and it has been associated with increased rate of

cardiovascular complications and death. Patients on hemodialysis (HD) and those on

peritoneal dialysis (PD) are exposed to a number of cardiovascular risk factors that

may contribute differently to the progression of LVH.

Objective: The present study aimed to compare the LVH progression between HD and

PD patients.

Methods: This is a retrospective study that evaluated 79 HD and 43 DP patients

treated at the Dialysis Unit of the Federal University of São Paulo, Brazil. Patients with

at least two echocardiograms registered from 2006 to 2010 were included. The left

ventricular mass index (LVMI) was calculated by dividing left ventricular mass by

height, and the progression of LVH was considered when LVMI difference between the

first and final echocardiography tests adjusted by the time interval was higher than

zero.

Results: At baseline, HD patients exhibited increased echocardiogram parameters

when compared to PD patients [left ventricular diastolic diameter 49.1±5.2 vs

46.2±5.0mm (p=0.003); left ventricular systolic diameter 32.8±5.4 vs 30.1±4.0mm

(p=0.006); and left ventricular mass 234±84.5 vs 204.5±58.0g (p=0.04)]. LVMI

increased similarly in both groups [HD 0.94 (0.07-5.64) and PD 0.97 (0.03-3.41)

g/m2/months, p=0.18]. The progression of LVH was observed in 49% of HD patients

and 42% of DP patients (p=0.31).

Conclusion: The progression of LVH was similar between HD and PD patients. The

progression of LVH in our ESRD patients was not independently associated with any of

the risk factors evaluated.

46

3. TEXT

INTRODUCTION: Cardiovascular mortality is up to 20 times higher in end-stage renal

disease (ESRD) patients than in general population, accounting for more than 50% of

all deaths.1-3 Left ventricular hypertrophy (LVH) is a common manifestation of

myocardiopathy and it has been associated with cardiovascular complications and

increased rate of death in ESRD.1-5 There are consistent evidence that the presence of

LVH has an important prognostic value among dialysis patients.1,5,7,8 The LVH in this

particular population is characterized as a disorder of multifactorial origin, in which

hypertension, anemia, mineral metabolism disorder, extracellular fluid volume

expansion, and inflammation are thought to be the most frequent risk factors.6,9 The

deterioration of renal function and dialysis duration have also been associated with the

increase of left ventricular mass.10,11

Hemodialysis (HD) and peritoneal dialysis (PD) therapies have different effects

on general and specific cardiovascular risk factors12,13,14 and might differently influence

the development and progression of LVH. Patients on HD are exposed to considerable

hemodynamic stress due to intra- and interdialytic changes in cardiac filling and

fluctuations in blood pressure predisposing to LVH. 14,19-21 On the other hand, patients

on PD are prone to chronic overhydration with the consequent risk of developing long-

term hypertension and then LVH.14-18

In the last years, data have emerged pointing out the over time progression of

LVH as a key contributing factor for the worse survival among ESRD patients.10 The

available literature displays divergent findings in regards to the patterns of LVH

progression between the different dialysis modalities. While progression of LVH is

commonly seen in both HD and PD patients22-26, regression of LVH has been identified

in some studies in PD.16,21

47

LVH is most commonly assessed by echocardiography, a non-invasive,

accessible and reproducible method, that allows to accurately measure the morphology

and function of cardiac structures.11,12 In fact, serial echocardiographic studies in

dialysis population suggest that repeated echocardiographic recordings may provide

additional prognostic information.7,10

Considering patients on HD and those under PD have different cardiovascular

risk factors that may contribute differently to the progression of LVH, the investigation

of this feature is of paramount relevance.

PATIENTS AND METHODS

PATIENTS: This is a retrospective study, in which the medical records of HD and PD

patients under treatment at the Federal University of São Paulo, Brazil, from July 2006

to January 2010 were evaluated. Patients over 18 years old, on dialysis treatment for a

minimum of six months, and with at least two echocardiograms during the period were

included into the study. Medical files from 358 patients on renal replacement therapy at

the Dialysis Unit were reviewed. After considering the inclusion criteria, 122 patients

were eligible for the study, 79 patients on HD and 43 patients on PD. Demographic,

clinical, laboratorial and echocardiographic data were analyzed.

The study was reviewed and approved by the Ethics Advisory Committee of the

Federal University of São Paulo.

METHODS: Data collected from the medical files included: age, sex, race, etiology of

chronic kidney disease, time on dialysis, comorbidities such as hypertension, diabetes

mellitus and of cardiovascular disease (acute myocardial infarction, cardiac

insufficiency, arrhythmia, stroke, and peripheral vascular insufficiency), mean blood

pressure, and use of inhibitor angiotensin converting enzyme and erythropoietin.

48

The mean values of monthly exams collected during the study period were

considered for the following parameters: ionized calcium, phosphate, intact parathyroid

hormone (PTH), alkaline phosphatase, potassium, hemoglobin, hematocrit, iron profile,

albumin, and lipid profile. Dialysis dose was considered adequate when Kt/V was >1.2

for hemodialysis and weekly Kt/V was >1.7 for peritoneal dialysis (KDOQI Guidelines–

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative).

Echocardiogram tests were performed with ATL HDI 5000 equipment (ATL

Ultrasound, Bothell, Washington, USA). The analyses were performed according to

American Society Echocardiographic Committee Recommendations27, and HD patients

had the echocardiography done in the inter-dialytic period. The left ventricular mass

index (LVMI) was calculated by dividing left ventricular mass by height, as described

wherelse7. The presence of LVH was defined as LVMI higher than 50 g/m2 for men,

and higher than 47 g/m2 for women.27 The progression of LVH was considered when

LVMI difference between the final and baseline echocardiography tests adjusted by the

time interval in months [changes of LVMI/months (g/m2/month)] was higher than zero.

The interval between the echocardiographs of patients varied from 12 to 25 months,

with an average of 13.6 ± 2.6 months in HD patients and 13.5 ± 2.6 months among PD

patients (p=0.91).

STATISTICAL ANALYSES: Data were expressed as mean±standard deviation for

normally distributed variables and as median and interquartile range for skewed

variables. The chi-square test, independent student´s t test or Mann-Whitney test were

applied, as appropriate. P values less than 0.05 were considered statistically

significant. The analyses were conducted using the SPSS software application (version

17.0: SPSS, Chicago, IL, USA).

49

RESULTS: The characteristics of the studied patients are shown in Table 1. As can be

seen, patients were predominantly middle-aged men. Hypertension was the main

cause of chronic kidney disease and almost 40% of the patients had previous

cardiovascular disease. Although mean BMI was within the normal range, underweight

(BMI<18.5kg/m2) was observed in 4 (3%) patients and obesity/overweight

(BMI≥25kg/m2) in 41 (33%) patients. Values of laboratory parameters were expected

for dialysis population.

Mean blood pressure, erythropoietin doses and levels of albumin, ferritin and

potassium were higher among HD patients when compared to DP patients. HD patients

had lower values of total cholesterol and PTH. There was a trend towards higher

proportions of afro-descendent and lower phosphorus levels among HD patients. The

proportion of patients with BMI greater than 25kg/m2 were higher among PD patients

(28% HD vs 44% PD, p= 0.04). The percentage of patients with adequate Kt/V was

similar in both groups (82%HD vs 88%PD, p=0.37).

The echocardiogram parameters of the HD and PD patients are depicted in

Table 2. At baseline, HD patients had significantly higher left ventricular mass, and

diastolic and systolic diameters when compared to DP patients. Similar results were

observed in the final echocardiogram measurements. No significant difference was

found in regards to the proportion of patients with LVH in the first (HD 92% vs DP 97%,

p=0.23) and the final (HD 92% vs DP 95%, p=0.53) echocardiogram evaluation.

The progression of LVH was observed in 49% (n=39) of HD patients and in

42% (n=18) of DP patients (p=0.44). There were no differences in absolute and relative

changes of LVH between HD and DP groups, neither when considering only the LVH

progressors (Table 3 and Figure1).

50

DISCUSSION: The present study demonstrated that LVH was highly prevalent in HD

and PD patients, and the progression of LVH was similar in both groups. Of note,

almost half of the patients showed LVH progression.

It is well known that LVH is a frequent condition among chronic kidney

disease1-3 varying from 16 to 31% in patients with glomerular filtration rate >30ml/min,

from 60 to 75% in those at the beginning dialysis, and reaching 70 to 90% in patients

on regular dialysis.3,8-17 Studies comparing the prevalence of LVH between HD and PD

patients have shown divergent results. Zoccali et al. found a higher prevalence of LVH

in PD patients while Volpe et al. demonstrated a greater prevalence of LVH in HD

patients.18,30 In the present study, the frequency of LVH was similar in both modalities,

although relatively higher when compared to previous studies. The divergent findings

could be explained at least in part by differences in the clinical and demographic

characteristics of the studied population but also by the methodology used to measure

LVH. It is already known that optimal dry weight is difficult to be estimated in both HD

and DP patients. Actually, body weight fluctuations in patients undergoing dialysis may

impact the left ventricular mass evaluation when using body surface area for

adjustment. Therefore, in the present study left ventricular mass was divided by height.

This methodology has been described to increase the power to predict cardiovascular

outcomes and mortality in patients undergoing dialysis.7,10

In the last years, data have emerged pointing out that not only the presence

of LVH but the over time progression of LVH is an important predictor of worse survival

in ESRD population. Zoccali et al have addressed the prominence of measuring the

LVH progression, since patients with higher rate of LVH progression have shown

higher mortality during the follow-up.10 In the present study, the progression of LVH was

found in 47% of the cohort and no influence of the dialysis modality was observed. The

LVH progression was described to be around 40 to 60% in PD patients and 30 to 62%

in HD patients.21-23,31-33 Despite using a different approach to measure LVH

51

progression, we found a similar frequency (49% in HD and 42% in PD). To the best of

our knowledge, this is the first study that compared the LVH progression between HD

and DP patients.

Several factors have been implicated in the progression of LVH in patients

undergoing dialysis.28-31

In the present study, while HD patients had higher blood pressure, PD patients

had higher levels of fosfate, PTH and lower level of albumin, factors that could favor

the LVH progression in each group.

In fact, patients in HD had higher proportion of hypertension and higher blood

pressure could be explained by the higher percentage of blacks in this population. The

association between LVH progression and hypertension has also been confirmed in

HD patients.33,35-37 A study demonstrated that each 10 mmHg rise in average arterial

blood pressure of ESRD patients was associated with a 48% increase of LVH.35,36

Anemia has been consistently associated with the presence and progression of

LVH in ESRD,37-43 patients in HD had used higher dose of erythropoietin, which

indirectly indicates that patients with low hemoglobin concentration needed higher

doses of erythropoietin. In theory, anemia leads to an increase in cardiac workload due

to relative tissue ischemia, which subsequently leads to the development of LVH.37-48

Moreover, PD patients had higher phosphate and PTH concentration. The

association between PTH levels and LVH has been reported by some

investigadores.49-51 In two studies of patients with CKD clinical levels and very elevated

PTH, showed a significant reduction of LVH after paratireoidectomia.52,53 Futhermore,

the hyperphosphatemia is a risk factor for cardiovascular mortality in CKD widely

recognized.51,54 Recent data suggest that the deleterious effects of hyperphosphatemia

may be associated with HVE.55-56 Hypoalbuminemia, probably a reflection of

malnutrition and a possible marker of inflammation, has emerged as a strong predictor

52

of early death in PD patients.57,58 Foley et al showed albumin levels were inversely

associated with the progression of LVH, especially in patients on PD.59

CONCLUSION: In this retrospective study we demonstrated that the progression of

LVH was observed in almost half of the HD and PD patients, and the rate was similar

between different dialysis modalities. Strategies are equally warranted for HD and PD

patients in order to prevent LVH and reduce the negative impact on clinical outcomes

in ESRD patients.

ACKNOWLEDGMENTS: We thank Maria Ayako Kamimura for reviewing this

manuscript.

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Table 1 – CHARACTERISTICS OF THE STUDY POPULATION.

All HD PD P

N 122 79 43 -

Age (years) 50.5±16.1 50.2±16.1 50.9±16.2 0.81

Men [n(%)] 64(52) 44(56) 20(46) 0.33

Blacks [n(%)] 44(36) 31(39) 13(30) 0.06

Cause of chronic kidney disease 0.18

Hypertension [n(%)] 41(34) 27(34) 14(33)

Diabetes [n(%)] 20(16) 14(18) 06(14)

Time on dialysis (months) 28(6;276) 28(6;276) 28(6;216) 0.73

Comorbidities

Hypertension [n(%)] 111(91) 75(95) 36(84) 0.04

Diabetes [n(%)] 25(20) 15(19) 10(23) 0.58

Cardiovascular disease [n(%)] 44(36) 29(38) 15(35) 0.84

BMI (kg/m2) 24.0± 3.8 23.6± 3.6 24.7± 4.2 0.14

MBP ( mmHg) 103.3±11.5 105.9 ± 9.0 97.8 ± 13.7 0.001

ACEi [n(%)] 75(61) 48(60) 27(63) 0.83

Erythropoietin dose (u/week) 5750±3459 6268±3448 4799±3310 0.02

Total cholesterol (mg/dl) 160±44 148±37 182±47 0.001

Triglyceride (mg/dl) 144(43;776) 140(43;446) 148(64;776) 0.11

HDLc (mg/dl) 40±14 40±14.60 42±11 0.44

Albumin (g/dl) 3.8±0.3 4.0±0.3 3.7±0.4 0.001

Alkaline phosphatase (U/L) 95(41;1333) 104(41;1333) 77(43;488) 0.17

Phosphorus (mg/dl) 5.17±1.10 5.03±1.09 5.43±1.10 0.06

iCalcium (mmol/L) 1.25±0.09 1.25±0.09 1.25±0.09 0.73

PTH (ng/nl) 330(25;2215) 245(25;1392) 412(68;2215) 0.01

Potassium (mEq/L) 5.2±0.8 5.5±0.8 4.7±0.6 0.001

Hematocrit (%) 34.1±4.6 33.9±5.1 34.5±3.3 0.47

Hemoglobin (g/dl) 11.7±1.1 11.7±1.1 11.8±1.1 0.72

Transferrin saturation (%) 37.3±13.7 38.5±13.7 35.2±13.7 0.21

Ferritin (µg/nl) 607(24;1500) 690(83;1450) 379(24;1500) 0.001

Values expressed as proportion, mean±standard deviation or median(minimum,maximun).HD -hemodialysis; PD-peritoneal dialysis;,BMI-body mass index; MBP- mean blood

pressure; ACEi- inhibitor of angiotensin converting enzyme; HDLc-high density lipoprotein cholesterol.

61

Table 2 – COMPARISON OF ECHOCARDIOGRAM PARAMETERS BETWEEN HD AND DP PATIENTS.

Baseline echocardiogram Final echocardiogram

HD PD p HD PD P

Left atrial diameter(mm) 39.3±5.1 37.9±5.2 0.16 39. 3±5.9 37. 6±5.4 0.11

LV end-diastole diameter(mm) 49.1±5.2 46.2±5.0 0.003 49±6.2 46.2±8.5 0.04

LV end-systole diameter(mm) 32.8±5.4 30.1±4.0 0.006 33.1±6.9 30.2±6.4 0.02

PW diastolic diameter(mm) 11.9±2.4 12.3±2.7 0.37 11.8±2.0 11.3±2.3 0.22

IVS diastolic diameter(mm) 12.0±2.5 11.7±2.1 0.56 11.9±2.7 11.4±2.3 0.39

LVMass(g) 234±85 205±58 0.04 237±84 204±67 0.03

LVMI(g/m2) 85.5±29.5 78.8±20.4 0.19 86.8±30.9 78±22.1 0.10

LV ejection fraction(%) 62.9±7.9 64.2±8.2 0.39 62.4±9.2 63.7±6.3 0.43

Values expressed as mean±standard deviation, LV=Left Ventricular, PW= Posterior wall, IVS= Interventricular septum and LVMI= left ventricular mass index.

Table 3 - COMPARISON OF LEFT VENTRICULAR MASS INDEX (change LVMI or ∆LVMI ) BETWEEN HD AND

DP IN TOTAL PATIENTS (N=122) AND AMONG PROGRESSORS (n=57).

Groups

P

HD DP

All

∆aLVMI #

0.00 (-4.59; 5.64) -0.16 (-5.0; 6.14) 0.62

∆rLVMI # 0.00 (-3.74; 9.67) -0.25 (-2.77; 6.00) 0.33

Progressor

∆aLVMI # 0.94 (0.07; 5.64) 0.97 (0.03; 3.41) 0.18

∆rLVMI # 1.17 (0.05; 9.67) 0.99 (0.03; 6.00) 0.16

∆aLVMI- absolute (a- LVMI2 - LVMI1/t) e ∆rLVMI -relative (r- LVMI2 - LVMI1/LVMI1/t).Values expressed as median(minimum,maximun).

62

A p= 0.62 p=0.18

Figure1. Comparison of left ventricular hypertrophy (LVH) progression between HD and DP patients.

(A= All patients; B= Progressors)

B

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