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A Psicologia no Tratamento Ciruacutergico da Obesidade

Simone Dallegrave Marchesini

CRP 0804760

1 Das diferenccedilas do raciociacutenio psicoloacutegico

O ano de 1879 eacute considerado o registro do primeiro Laboratoacuterio de Psicologia

Experimental da Universidade de Leipzig Wilhelm Wundt foi o homem que mais

marcou nessa eacutepoca pois coordenava esse centro internacional de formaccedilatildeo de

psicoacutelogos Segundo Goodwin (2005) (19)

Wundt eacute considerado o pai da Psicologia

Cientiacutefica cujos experimentos jaacute haviam sido iniciados em Heidelberg num laboratoacuterio

tambeacutem por ele fundado

No sec XIX as Faculdades alematildes eram as mais respeitadas do mundo tendo como

modelo a Universidade de Berlim (1809) A Faculdade Filosoacutefica (Philosophische

Fakultaumlt) foi o centro da nova universidade Wundt insistia em libertar a Psicologia de

especulaccedilotildees metafiacutesicas O objeto de estudo da Psicologia Experimental satildeo as

sensaccedilotildees passiacuteveis de mensuraccedilatildeo repeticcedilatildeo e comprovaccedilatildeo Satildeo as sensaccedilotildees taacuteteis

audiccedilatildeo sensaccedilotildees de luminosidade gustaccedilatildeo olfaccedilatildeo percepccedilotildees espaciais curso das

representaccedilotildees esteacuteticas processos passiacuteveis de experimentaccedilatildeo processos de atenccedilatildeo

sentimentos e afetos processos de associaccedilatildeo e memoacuteria etc

Em 1881 Freud estava se formando em Medicina na Faculdade de Viena e em 86 estava

clinicando Segundo Goodwin (2005) (19)

seu meacutetodo de cura era a hipnose claacutessica que

usava de sugestotildees para induzir seu paciente a um estado rebaixado de consciecircncia Ao

longo do seu trabalho Sigmund Freud percebeu que algumas pessoas cediam agraves

sugestotildees e eram facilmente hipnotizadas enquanto outras tinham um apego agrave

vigilacircncia uma verdadeira resistecircncia sendo refrataacuterios ao meacutetodo Ainda nesse periacuteodo

Freud se preocupava com a eliminaccedilatildeo do sintoma e o aliacutevio do sofrimento O acesso agraves

experiecircncias dolorosas agraves quais emoccedilotildees e libido haviam se prendido estava na base do

processo de cura Atraveacutes da liberaccedilatildeo cataacutertica dos afetos condensados na experiecircncia

do passado eacute que ocorria o desaparecimento pelo menos temporaacuterio do sintoma Freud

seguiu em frente e passou a natildeo mais sugestionar em busca da origem do sintoma mas a

perseguir a histoacuteria do sujeito atraveacutes de uma rememoraccedilatildeo sistemaacutetica do histoacuterico do

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problema relatado ateacute chegar ao conteuacutedo psicoloacutegico nele aprisionado Foi no contato

com uma paciente que a pedidos Freud parou de indagar durante o relato da queixa e

permitiu a ldquoassociaccedilatildeo livrerdquo meacutetodo que o conduziu ao inconsciente Freud percebeu

que o sintoma tinha uma funccedilatildeo e que estava a serviccedilo de um compromisso entre forccedilas

opostas entre o desejo inconsciente e a censura introjetada entre o qual o Eu consciente

ficava como ldquoJoatildeo Bobordquo tentando se equilibrar Eacute neste ponto que reside a maacutexima das

psicologias psicanaliacuteticas ficar com o sintoma para atraveacutes dele chegar ao compromisso

inconsciente

Ficar com o sintoma

Entatildeo vamos deixar o nosso paciente obeso

Embora o meacutetodo da psicanaacutelise tenha sido reinterpretado e usado de diferentes formas

pelos sucessores de Freud outras visotildees e tentativas de explicar o psiquismo humano

foram surgindo com o passar do tempo A deacutecada de 1990 a 2000 foi considerada a

deacutecada do ceacuterebro e muacuteltiplos estudos se direcionaram para a descoberta das funccedilotildees

cerebrais relacionadas ao comportamento humano Estas descobertas propiciaram o

avanccedilo da psicofarmacoterapia e a melhoria na qualidade de vida de muitas pessoas

antes julgadas ldquodescontroladasrdquo e incapacitadas de viver em sociedade Poder relacionar

mudanccedilas fisioloacutegicas e circuitos cerebrais a comportamentos do ser humano ainda toca

em resistecircncias dos psicoacutelogos e outros profissionais da aacuterea de sauacutede Como nos

tempos de Wundt muito do psicoloacutegico estaacute correlacionado ao metafiacutesico ou ainda se

prende exclusivamente ao que foi aprendido

Grobstein (2007) (20)

chama a atenccedilatildeo para o avanccedilo nos uacuteltimos cinquumlenta anos que

ocorreram na compreensatildeo do ser humano enquanto entidade bioloacutegica Foi nesse

periacuteodo que os mecanismos geneacuteticos e hereditaacuterios passaram a serem esclarecidos e

compreendidos como ligaccedilatildeo entre humanos e demais organismos vivos

Comportamentos especiacuteficos puderam ser relacionados a aacutereas funcionais especiacuteficas do

ceacuterebro e a compreensatildeo do desenvolvimento da personalidade entendida como

resultante do geneacutetico e do ambiente agindo sobre a expressividade do gen

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A conclusatildeo ateacute o presente eacute de que o ceacuterebro natildeo eacute algo fixo e determinado no ato do

nascimento ou em nenhum outro ponto da vida mas estaacute sendo continuamente mudado

em uma via ou outra num processo ativo de interaccedilatildeo com o meio

Grobstein (2007) (20)

destaca o surgimento de obras de Skinner e Monod no mesmo ano

de 1971 em que a primeira dava destaque agraves influecircncias das experiecircncias vividas pelo

indiviacuteduo na determinaccedilatildeo do comportamento e valorizava processos de

condicionamento treinamento e aprendizagem sobre as determinaccedilotildees de como um ser

humano viria a ser A segunda obra de Monod via o ser humano como produto e

resultado de seus genes

Mas eacute claro para os neurocientistas da nova era (Grobstein 1994 Carpenter 1999

Glimcher 2005 Maye et al2007) (20)

que embora todos os seres humanos compartilhem

de um ceacuterebro idecircntico em suas estruturas ningueacutem compartilha de ceacuterebros iguais As

influecircncias geneacuteticas e ambientais sofridas por cada sujeito exercem a

neuroplasticidade o ceacuterebro de qualquer indiviacuteduo vivente estaacute em constante mudanccedila e

natildeo se iguala a nenhum outro Haacute uma variabilidade intriacutenseca nas respostas do sistema

nervoso que o predispotildee a responder a um mesmo estiacutemulo com uma variaccedilatildeo de uma

ocasiatildeo a outra Seria quase como um apelo espiritual segundo Grobstein (2007) (20)

mas de fato natildeo eacute

Se haacute uma variabilidade intriacutenseca como podemos prever o comportamento de um

indiviacuteduo apoacutes um procedimento especiacutefico

1 Avaliaccedilatildeo Psicoloacutegica

A avaliaccedilatildeo psicoloacutegica vem sendo exigecircncia de convecircnios meacutedicos que estatildeo

custeando o tratamento ciruacutergico da obesidade A confirmaccedilatildeo profissional da aptidatildeo

do sujeito para ser submetido agrave operaccedilatildeo eacute exigida apesar das afirmaccedilotildees de

neurocientistas (Grobstein 2007) (20)

de que o comportamento humano natildeo eacute previsiacutevel

Um profissional da sauacutede mental deve afirmar que nenhum quadro psicopatoloacutegico estaacute

presente ou em caso de sua existecircncia natildeo se agravaraacute apoacutes a operaccedilatildeo Cabe a ele

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ainda garantir que o paciente eacute capaz de seguir orientaccedilotildees e recomendaccedilotildees meacutedicas

em curto e longo prazo

Segundo Bauchowitz (2005) (7)

o nuacutemero de cirurgias bariaacutetricas realizadas por ano

aumentou em 500 nos uacuteltimos 10 anos (dados norte-americanos) visto que

tratamentos tradicionais natildeo mostraram resultados para casos de superobesidade Nos

estudos realizados a preocupaccedilatildeo foi sempre demonstrar se a presenccedila de psicopatologia

preacute-operatoacuteria manteacutem relaccedilatildeo com a perda de peso poacutes-ciruacutergica e com a manutenccedilatildeo

dos resultados

A obesidade global a ldquoglobesidaderdquo (11)

passou a ser uma nova perspectiva sobre o

ldquoestar gordordquo e deu ao excesso de peso um potencial letal O obeso grau III quase

atingiu estatuto de estaacutegio terminal Livingston (2012) (23)

questionou a magnitude desta

forccedila letal e mostrou que somente diminuir o IMC ou emagrecer natildeo resolve o

problema eacute preciso focar em onde a gordura estaacute localizada Esta observaccedilatildeo remete

aos resultados em longo prazo e aos haacutebitos alimentares que podem ou natildeo fazer

acuacutemulo de gordura abdominal a gordura perigosa mesmo apoacutes o procedimento

Os autores Sencan Wertheimer amp Levine(33)

num estudo piloto de 2011 resgataram a

importacircncia da relaccedilatildeo do paciente com o seu meacutedico no que concerne agrave aderecircncia ao

tratamento O incentivo e persuasatildeo do paciente agrave adesatildeo agraves medicaccedilotildees e retornos com

a equipe multidisciplinar estatildeo de posse do cirurgiatildeo Foi ele a quem o paciente obeso

foi pedir sua salvaccedilatildeo Foi com o meacutedico em primeira instacircncia que se estabeleceu o

laccedilo de compromisso Cushing amp Metcalfe (2007) (10)

ressaltam que mesmo apesar deste

viacutenculo os dados declaram que apenas 60 das recomendaccedilotildees satildeo lembradas e que se

a explicaccedilatildeo natildeo for clara e compreensiacutevel a pessoa tende a permanecer com suas velhas

informaccedilotildees mesmo que distorcidas

No ano de 2006 foi publicado no perioacutedico especializado Obesity Surgery um estudo

que mostrou o modelo holandecircs de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica e seus resultados (37)

Embora

ele tenha sido realizado com amostra de pacientes submetidos agrave banda gaacutestrica

ajustaacutevel caracteriacutesticas relacionadas agrave perda raacutepida de peso se assemelham agravequelas do

grupo submetido ao by-pass gaacutestrico Este estudo passou a fazer parte de uma

publicaccedilatildeo maior que recebeu o tiacutetulo de Psicologia Bariaacutetrica coordenada por van

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Hout (2008) Temas importantes satildeo citados numa revisatildeo de literatura (Bocchieri

Meana amp Fisher 2002 Halverson Zuckerman Koehler et al 1981 Hsu Benotti

Dwyer et al 1998) que mostra a realidade subjetiva poacutes-bariaacutetrica

ldquoNo entanto nem todos os pacientes experimentem estas melhorias e

existem tambeacutem resultados negativos Alguns estudos referem piora

em questotildees sexuais com histoacuterico de casos de divoacutercio enquanto

outros referem iniacutecio de relacionamentos e casamentos Os pacientes

talvez tenham dificuldades de adaptaccedilatildeo ao aumento da demanda

social e agrave aceitaccedilatildeo das dramaacuteticas mudanccedilas em seu ciacuterculo social

Observam mudanccedilas em seu estilo de vida aumentam seu ciacuterculo

social e mudam seus comportamentos alimentares estes agraves vezes se

tornam incompatiacuteveis com os relacionamentos mantidos no periacuteodo

anterior agrave operaccedilatildeo Os amigos podem reagir com inveja ou

sentirem-se ameaccedilados pela perda raacutepida de peso do paciente e de

suas atividades sociais que giram em torno de alimentos que podem

se tornar embaraccedilosas Finalmente os pacientes podem sentir

ressentimento apoacutes a aceitaccedilatildeo social suacutebita pela simples perda do

pesordquo (38)

No Brasil resultados proacuteximos foram levantados por Marchesini (2010) (26)

de um

serviccedilo privado de Cirurgia Bariaacutetrica e Metaboacutelica de Curitiba No campo da

sexualidade alguns casos sofreram prejuiacutezo pela sobra excessiva de pele e falta de

condiccedilotildees financeiras para operaccedilotildees plaacutesticas consideradas esteacuteticas A impossibilidade

de eliminar a vergonha perpetuou o retraimento do indiviacuteduo e favoreceu o sentimento

de mais uma falecircncia

Fig1 Resultados obtidos com os questionaacuterios em 46 pacientes em poacutes-ciruacutergico

ABCD Arq Braacutes Cir DIG 2010 23 (2) 108-113

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11 Perspectiva da Pessoa

O Consenso Brasileiro Multissocietaacuterio em Cirurgia da Obesidade (2006) (9)

descreveu a

equipe multidisciplinar como

ldquoum grupo de profissionais de aacutereas diversas trabalhando em

harmonia de accedilotildees e objetivos visando avaliar orientar e seguir os

pacientes portadores de obesidade moacuterbida em programas de cirurgia

bariaacutetrica dividindo tarefas com o cirurgiatildeo zelando pela proteccedilatildeo da

boa relaccedilatildeo meacutedico-paciente e contribuindo na conquista e

manutenccedilatildeo dos bons resultados como tambeacutem na resoluccedilatildeo das

situaccedilotildees de complicaccedilotildees ou insucessosrdquo (pg17)

A experiecircncia cliacutenica tem demonstrado que o serviccedilo multidisciplinar necessita de uma

perspectiva de uma visatildeo de homem Um paradigma que exerccedila a regecircncia geral de seus

componentes em torno de um conceito de ldquopessoa humanardquo Perspectivas discordantes

tendem a causar erros interpretativos comunicaccedilotildees truncadas e mensagens duplas que

seratildeo interpretados pelo paciente como falta de coesatildeo na equipe A compreensatildeo da

obesidade como doenccedila causada pelo acuacutemulo de tecido gorduroso que se concentra

principalmente no tronco e atinge oacutergatildeos internos prejudica o funcionamento natural

dos sistemas endoacutecrino nervoso imunoloacutegico sexual psicoloacutegico vascular e oacutesseo

constitui o primeiro ponto de encontro Natildeo menos importante eacute compreender o ser

humano como complexo natildeo cindido em que mudanccedilas bioquiacutemicas implicam em

mudanccedilas comportamentais e emocionais de modo concomitante e natildeo causal visando

romper com a perspectiva cartesiana mentecorpo Em compreendendo o homem total

todas as especialidades satildeo integradas para o bem estar do paciente

De acordo com o Consenso Multissocietaacuterio (2006) (9)

algumas doenccedilas psiquiaacutetricas

relacionadas agrave aacuterea alimentar satildeo relacionadas com o surgimento ou o agravamento da

obesidade ou ainda agravadas pela presenccedila da obesidade Satildeo elas Transtorno de

Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP) depressotildees com aumento do apetite uso de

psicofaacutermacos que aumentam o apetite eou o sono ou que incrementem a ingestatildeo

caloacuterica como efeito colateral siacutendromes jaacute bem estabelecidas que aumentem a ingestatildeo

alimentar (eg Siacutendrome de Prader Willi) quadros psiquiaacutetricos que prejudiquem a

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adesatildeo ao tratamento antiobesidade (transtornos do humor esquizofrenia abuso de

drogas outras) outros transtornos alimentares Fobia Social Transtornos do Humor

Dois pontos se destacam nessa recomendaccedilatildeo de normas de conduta As doenccedilas

psiquiaacutetricas associadas devem passar por avaliaccedilatildeo de um profissional qualificado que

indicaraacute tratamento e acompanhamento poacutes-operatoacuterio Outras situaccedilotildees psiquiaacutetricas

deveratildeo ser avaliadas individualmente para que os benefiacutecios do tratamento ciruacutergico da

obesidade superem os custos no campo da sauacutede mental O segundo ponto ressalta que

natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo ciruacutergica em casos psiquiaacutetricos cabendo agrave equipe a avaliaccedilatildeo

e decisatildeo por cada caso individualmente

12 Testagem Psicoloacutegica

Ateacute hoje natildeo se estabeleceu uma especialidade dentro da Psicologia direcionada agrave

Cirurgia Bariaacutetrica ieacute uma formaccedilatildeo em Psicologia Bariaacutetrica Ainda natildeo existem

construtos teoacutericos exclusivos ou meacutetodo de avaliaccedilatildeo universal para avaliar o

candidato ao procedimento Diferentes abordagens teoacutericas integrando serviccedilos de

cirurgias adaptam seus modelos agrave proposta bariaacutetrica Os modelos mais proacuteximos satildeo o

da Psicologia Hospitalar e Especializaccedilotildees em Transtornos Alimentares

Os instrumentos mais utilizados (7)

foram os inventaacuterios de sintomas (555) sendo o

Inventaacuterio de Depressatildeo de Beck o mais aplicado Um terccedilo dos serviccedilos bariaacutetricos

entrevistados na pesquisa usava o MMPI (Minesota Multiphasic Personality Inventory

222) Outros serviccedilos utilizavam questionaacuterios de qualidade de vida checklists de

sintomas de Transtornos Alimentares eou de abuso de substacircncias Abaixo a lista dos

testes e inventaacuterios

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Fig2 Testes mais utilizados para avaliaccedilatildeo psicoloacutegica em cirurgia bariaacutetrica

13 A Entrevista Psicoloacutegica

A entrevista com o psicoacutelogo faz parte da avaliaccedilatildeo psicoloacutegica ou eacute em si a proacutepria

avaliaccedilatildeo de acordo com os criteacuterios de cada equipe multidisciplinar Por abordar um

tema especiacutefico da vida do sujeito a obesidade e a busca pela cirurgia na grande

maioria constitui-se de entrevista semidirigida Trata-se de uma conversa em que o

entrevistador deve sempre retornar ao foco para o tema central Perguntas baacutesicas

calcadas na investigaccedilatildeo que se deseja fazer satildeo previamente estruturadas Atraveacutes

delas o entrevistador pode retornar ao fator de motivaccedilatildeo do encontro A boa entrevista

psicoloacutegica natildeo se limita agrave linguagem verbal mas recorre agrave observaccedilatildeo de todos os

comportamentos movimentos corporais direcionamentos do olhar e sinalizaccedilotildees que

possam estar ldquofalandordquo do entrevistado

Das comunicaccedilotildees que natildeo se referem ao conteuacutedo do discurso a apresentaccedilatildeo pessoal

do entrevistado de como se pronuncia seu tom e timbre vocal e a velocidade de sua

fala sinalizam funcionamentos da personalidade A interferecircncia do entorno como

agente de distraccedilatildeo o olhar direto para o entrevistador A postura do entrevistado sua

capacidade de permanecer sentado a presenccedila de inquietaccedilatildeo dizem da velocidade do

funcionamento de seu ceacuterebro A movimentaccedilatildeo das pernas dos peacutes das matildeos A

presenccedila de comportamentos como roer unhas enrolar os cabelos cutucar feridas ou se

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coccedilar constantemente A capacidade de ouvir de aceitar orientaccedilotildees A presenccedila de

linearidade no seu discurso e conectividade entre as ideacuteias A colaboraccedilatildeo com

respostas ou negativas agraves indagaccedilotildees

De um possiacutevel modelo de entrevista

Fig3 Modelo de Entrevista Psicoloacutegica (semi-estruturada Marchesini SM)

2 O Mundo Obesogecircnico

Lustig (2006) (25)

em seu artigo sobre fatores do ambiente que deixam os ceacuterebros

infantis famintos reforccedila a responsabilidade conjunta da geneacutetica e do meio ambiente

Segundo o autor natildeo apenas o setor infantil mas todas as faixas etaacuterias nos uacuteltimos

trinta anos sofreram aumento no iacutendice de massa corporal e o ambiente se transformou

mais que a geneacutetica neste mesmo periacuteodo Lustig(25)

reforccedila a teoria da responsabilidade

ambiental na medida em que crianccedilas de dois anos de idade estatildeo apresentando

sobrepeso e obesidade e natildeo se encaixam na categoria ldquoresponsabilidade individualrdquo O

que atualmente a Neurociecircncia estaacute mostrando atraveacutes do estudo de hormocircnios e

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neurotransmissores eacute que no sistema nervoso central a fome extrema e a obesidade satildeo

iguais Com exceccedilatildeo da aparecircncia o indiviacuteduo obeso e o faminto apresentam em

comum cansaccedilo mal estar perda da motivaccedilatildeo depressatildeo atividade reduzida

De Vogli (2011)(12)

chamou a atenccedilatildeo para as forccedilas globais da sociedade que estatildeo

moldando comportamentos de um modo geral Ressaltou a importacircncias da oferta que a

crianccedila recebe desde pequena natildeo somente em sua casa mas no entorno social De

acordo com o estudo publicado na revista ldquoSauacutede Puacuteblica Criacuteticardquo por De Vogli

(2011)(12)

dos 26 paiacuteses considerados economicamente desenvolvidos pelo Fundo

Monetaacuterio Internacional Estados Unidos e Canadaacute foram os vencedores em restaurantes

fast-food per capita Os valores foram de 752 e 743 por 100000 pessoas

respectivamente enquanto o Japatildeo ficou com a proporccedilatildeo de 013 para cada 100000

moradores Embora a pesquisa ressalte uma correlaccedilatildeo natildeo causal entre o ambiente e a

obesidade aponta para a responsabilidade poliacutetico-ambiental quanto agrave popularidade e

consumo de refrigerantes e alimentos industrializados Tambeacutem ressalta a importacircncia

da perda progressiva do interesse pela praacutetica esportiva nas escolas trabalhos mais

sedentaacuterios excesso de tempo gasto com televisatildeo e computadores associados a fatores

geneacutetico-hereditaacuterios

O grupo de estudos do NaSSDA (Atividade e Dieta dos Estudantes Nacionais de niacutevel

Secundaacuterios) da Escola de Ciecircncias da Sauacutede da Austraacutelia analisou a influecircncia da

exposiccedilatildeo dos adolescentes ao marketing alimentar na escolha da comida desses jovens

Segundo os pesquisadores (Scully Wakefield Niven Chapman Crawford amp Pratt

2011) (33)

jovens entre 12 e 17 anos de idade que ficam expostos agrave televisatildeo mais de

2hdia tendem a consumir maior quantidade de EDNP (energy-dense nutrient-poor

foods) isto eacute alimentos natildeo nutritivos ricos em calorias O estudo tambeacutem revelou que

o pedido que esses jovens fazem aos pais ou cuidadores para consumir um novo produto

eacute em larga escala precedido de um comercial assistido no uacuteltimo mecircs Foram 13 os

paiacuteses que chegaram agrave conclusatildeo de que o nuacutemero de comerciais de alimentos

industrializados natildeo nutritivos satildeo em maior nuacutemero nos horaacuterios de pico de audiecircncia

infantil A vulnerabilidade dessas crianccedilas vinha sendo usada pelo marketing na

produccedilatildeo de um mundo mais gordo lento cansado doente e improdutivo

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Segundo Dr Robert H Lustig (2006)(25)

as semelhanccedilas no sistema nervoso central entre a

obesidade e a fome satildeo maiores do que se pode supor O funcionamento do hipotaacutelamo mais

especificamente o hipotaacutelamo ventro-medial e sua capacidade de fazer a transduccedilatildeo do sinal da

leptina exercem influecircncia nos dois quadros a desnutriccedilatildeo e a obesidade A leptina eacute um

hormocircnio produzido pelas proacuteprias ceacutelulas gordurosas que emite os sinais primaacuterios de

esgotamento energeacutetico ou saturaccedilatildeo maacutexima de energia para o hipotaacutelamo Sendo assim a

leptina daacute agrave gordura uma funccedilatildeo autoreguladora Na fome isso ocorre por que natildeo haacute gordura

corporal e portanto a leptina estaacute deficiente Na obesidade o motivo eacute uma disfunccedilatildeo por que

haacute resistecircncia agrave leptina O endocrinologista explica ainda que para a infelicidade dos que vivem

em dieta os niacuteveis de leptina no sangue caem num curto prazo de tempo em jejum (12 h) mas a

gordura corporal natildeo reduz no mesmo intervalo de tempo

Adam amp Epel (2007) (2)

ressaltaram em um artigo o papel do comer sobre a regulaccedilatildeo do stress

atraveacutes dos mecanismos de recompensa Fisiologicamente o alto niacutevel de cortisol liberado pelo

padratildeo estressante de vida atual desencadeia aumento da insulina da leptina e no NPY

(neuropeptiacutedio Y) O estresse crocircnico interfere nas respostas do apetite do metabolismo e da

alimentaccedilatildeo de acordo com os autores A vigilacircncia fica maior a libido diminui a pressatildeo

arterial e o batimento cardiacuteaco aumentam e toda corrente sanguiacutenea se disponibiliza para irrigar

os muacutesculos coraccedilatildeo e ceacuterebro Nessas circunstacircncias seria um paradoxo pensar em comer uma

vez que todo organismo estaacute em alerta para o ataque ou para a fuga pela accedilatildeo da adrenalina

Mas natildeo somos animais e atribuiacutemos significado e valor ao agente estressor Sendo assim

suportamos algumas situaccedilotildees por necessidade como eacute o caso do trabalho competiccedilatildeo de

mercado casamento em crise situaccedilotildees familiares sobrevivecircncia ou ateacute mesmo a proacutepria

condiccedilatildeo da obesidade em si estressora

Em outro estudo Epel Lapidus McEwen amp Brownnel (2001) (15)

o comportamento de comer

como resposta ao estresse diaacuterio foi analisado entre as mulheres Cinquumlenta e nove mulheres no

periacuteodo anterior agrave menopausa foram expostas a um dia estressante e a outro dia sem estresse

como situaccedilatildeo de controle As mulheres que responderam ao estresse com maior liberaccedilatildeo de

cortisol tenderam a consumir maior nuacutemero de calorias no dia estressor do que as que

respondiam com menor secreccedilatildeo do mesmo hormocircnio Aquelas mulheres que liberaram muito

cortisol tenderam a se alimentar mais de doces ao longo do dia Quanto maior o consumo

alimentar maior foi a tendecircncia de manifestar humor negativo De acordo com as conclusotildees

desse estudo os indiviacuteduos que reagem com muita liberaccedilatildeo de cortisol aos eventos estressores

diaacuterios satildeo aqueles que responderatildeo com busca alimentar principalmente mas natildeo somente de

doces

12

A concentraccedilatildeo excessiva do cortisol tem sido relacionada ao acuacutemulo da gordura no abdocircmen

chamada de gordura visceral que predispotildee agraves doenccedilas associadas agrave obesidade Uma das

possiacuteveis explicaccedilotildees para que isso ocorra eacute que o metabolismo intra-abdominal dessa aacuterea de

tecido adiposo visceral seria dotado de maior densidade de receptores de glicocorticoacuteides

comparada com outras regiotildees Com a presenccedila da insulina os altos niacuteveis de cortisol impedem

a mobilidade dos lipiacutedios e favorecem o acuacutemulo direto dos lipiacutedios ou indiretamente inibem a

lipoliacutetica do hormocircnio do crescimento

3 O que a Psicologia tem com isso

Num estudo realizado por Garg Wansink amp Inman (2007) (17)

variaccedilotildees discretas no estado

afetivo e sua relaccedilatildeo com o consumo alimentar afetado ou natildeo pelas informaccedilotildees nutricionais

dos produtos consumidos foram correlacionados A ideacuteia foi avaliar se a informaccedilatildeo nutricional

poderia afetar o consumo de alimentos considerados prazerosos e refrear a influecircncia de

variaccedilotildees emocionais incidentais sobre o consumo de alimentos hedonicamente reforccediladores

(gratificaccedilatildeo imediata X adiamento do prazer)

Segundo Garg et all (2007) (17)

pessoas mais alegres tendem a interpretar alimentos mais

hedocircnicos como ameaccedilas ao humor e pessoas tristes os interpretam como alimentos que elevam

o humor (comparados aos grupos controle) Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a busca de

alimentos que propiciam gratificaccedilatildeo imediata de densidade caloacuterica elevada e baixo teor

nutricional eacute feita por pessoas que avaliam negativamente o ambiente e permanecem numa

posiccedilatildeo passiva diante dele ou seja sem accedilatildeo A interpretaccedilatildeo do ambiente como ameaccedilador ou

animador depende do estado emocional da proacutepria pessoa e a induacutestria alimentiacutecia haacute muito se

aproveita desses fatores para vender seus produtos

A capacidade de administrar as proacuteprias emoccedilotildees eacute uma aprendizagem um treinamento

diaacuterio e infindaacutevel que ocorre agrave medida que o ser humano experimenta novas situaccedilotildees

diaacuterias Cada vivecircncia mobiliza fisiologicamente o organismo humano e exige respostas

adaptativas agraves quais o homem na interaccedilatildeo com outros homens transforma e eacute

transformado Nessa interaccedilatildeo o ser humano manifesta a sua natureza humana atraveacutes

de comportamentos e emoccedilotildees

Em uma conferecircncia sobre Alimentaccedilatildeo e Dependecircncia em Connecticut (2007) (8)

durante o Rudd Center Addiction Meeting conexotildees entre a comida e as dependecircncias

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quiacutemicas foram discutidas por grupos distintos e perguntas foram trazidas a toda para

discussatildeo Foram coordenadores dos grupos Claude Bouchard PhD em Pesquisa

Biomeacutedica Satya Kalra PhD e Professora Emeacuterita do Instituto do Ceacuterebro da

Universidade da Florida Marlene Schwartz PhD e Vice-Diretora do Centro Rudd de

Poliacutetica Alimentar e Obesidade Elissa Epel PhD e Diretora de Pesquisa do Centro de

Avaliaccedilatildeo Estudo e Tratamento da Obesidade da Universidade da Califoacuternia em Satildeo

Francisco e por fim Wayne K Goodman MD Diretor da Divisatildeo de Pesquisa

translacional de Adultos e Desenvolvimento de Tratamento do Instituto Nacional de

Sauacutede Mental (NIMH) Cada um dos grupos discutiu sob perspectivas diferentes a

alimentaccedilatildeo como dependecircncia mesmo tema calcados nas afirmaccedilotildees de Volkow (2002)

de que as adiccedilotildees e os circuitos do sistema de recompensa no ceacuterebro mantecircm relaccedilotildees entre si

O discurso de abertura de Volkow(2002) teve o tema ldquoMecanismos Cerebrais comuns em

Dependecircncia e Obesidade Insights a partir de Neuroimagemrdquo (8)

A existecircncia de semelhanccedilas nos mecanismos de funcionamento cerebral permitiu que os

modelos de tratamento pudessem ser intercambiados O ponto central da dinacircmica da

dependecircncia e da necessidade do reforccedilo eacute o controle do impulso A forccedila da obsessatildeo

pelo objeto para o qual o impulso se direciona costuma ser descrito como mais forte que

a capacidade de controle A experiecircncia de ser vencido pelo desejo acaba por gerar

vergonha culpa raiva frustraccedilatildeo depressatildeo e ateacute desistecircncia de controlar o impulso Eacute

nessa desistecircncia que encontramos muitos casos de Obesidade Moacuterbida

A seguir modelo de questionaacuterio MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans

Everywhere) do Programa do Serviccedilo de Controle Cliacutenico do Peso do Sistema de Sauacutede

de Satildeo Diego (VASDHS) aplicado entre setembro de 2007 e agosto de 2008 e

apresentado num artigo de Rutledge amp Adler amp Friedman (2010) (31)

14

Fig4 MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans Everywhere)

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Atraveacutes da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio MOVE em candidatos ciruacutergicos e pacientes jaacute

operados Rutledge amp Adler amp Friedman (2010)(31)

queriam verificar diferenccedilas entre

esses dois grupos De fato detectaram a presenccedila dessas diferenccedilas mas descobriram

que elas precediam em muito o periacuteodo de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica preacute-ciruacutergica

Pacientes bariaacutetricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e

apresentaram maior tendecircncia de comportamento alimentar raacutepido que caracteriza a

impulsividade e necessidade de gratificaccedilatildeo imediata Essas caracteriacutesticas estatildeo

tambeacutem presentes em consumidores de aacutelcool e outras drogas

41 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse niacutevel de obesidade

A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doenccedila em 1995 Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al (2000)(6)

passou a preocupar

tambeacutem a regiatildeo Paciacutefico-asiaacutetica Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenccedilas que

mais matam no mundo segundo a OMS A necessidade mudanccedilas mais amplas para

aleacutem de questotildees individuais e que abarquem elementos sociais culturais poliacuteticos e

fiacutesicos do ambiente estatildeo cada vez mais evidentes Os comportamentos alimentar

sexual consumo de bens supeacuterfluos bem como outros ldquocostumesrdquo que satildeo distorcidos

pela accedilatildeo soacutecio-ambiental devem receber maior atenccedilatildeo das Poliacuteticas Puacuteblicas

No plano individual e familiar as responsabilidades vecircm sendo trazidas agraves televisotildees e

outdoors Em campanha americana televisiva (1)

extremamente controversa uma

crianccedila pergunta agrave matildee por que ela eacute gorda A matildee tambeacutem obesa e com feiccedilatildeo

deprimida e incapaz suspira em silecircncio diante da pergunta do filho A campanha anti-

obesidade gerou polecircmica pois reforccedila o preconceito de que o indiviacuteduo obeso eacute

preguiccediloso desleixado passivo e incapaz Tambeacutem clipe ldquoBreak The Habitrdquo(38)

dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma matildee injetando

heroiacutena na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando

em um sanduiacuteche de hambuacuterguer O desfecho se daacute com um questionamento aos pais

ldquoVocecirc natildeo injetaria drogas em seus filhos entatildeo por que vocecirc os alimenta com issordquo

Embora chocante e gerador de resistecircncia ldquoBreak The Habitrdquo (38)

trata de um dos temas

mais difiacuteceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso a mudanccedila de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

2

problema relatado ateacute chegar ao conteuacutedo psicoloacutegico nele aprisionado Foi no contato

com uma paciente que a pedidos Freud parou de indagar durante o relato da queixa e

permitiu a ldquoassociaccedilatildeo livrerdquo meacutetodo que o conduziu ao inconsciente Freud percebeu

que o sintoma tinha uma funccedilatildeo e que estava a serviccedilo de um compromisso entre forccedilas

opostas entre o desejo inconsciente e a censura introjetada entre o qual o Eu consciente

ficava como ldquoJoatildeo Bobordquo tentando se equilibrar Eacute neste ponto que reside a maacutexima das

psicologias psicanaliacuteticas ficar com o sintoma para atraveacutes dele chegar ao compromisso

inconsciente

Ficar com o sintoma

Entatildeo vamos deixar o nosso paciente obeso

Embora o meacutetodo da psicanaacutelise tenha sido reinterpretado e usado de diferentes formas

pelos sucessores de Freud outras visotildees e tentativas de explicar o psiquismo humano

foram surgindo com o passar do tempo A deacutecada de 1990 a 2000 foi considerada a

deacutecada do ceacuterebro e muacuteltiplos estudos se direcionaram para a descoberta das funccedilotildees

cerebrais relacionadas ao comportamento humano Estas descobertas propiciaram o

avanccedilo da psicofarmacoterapia e a melhoria na qualidade de vida de muitas pessoas

antes julgadas ldquodescontroladasrdquo e incapacitadas de viver em sociedade Poder relacionar

mudanccedilas fisioloacutegicas e circuitos cerebrais a comportamentos do ser humano ainda toca

em resistecircncias dos psicoacutelogos e outros profissionais da aacuterea de sauacutede Como nos

tempos de Wundt muito do psicoloacutegico estaacute correlacionado ao metafiacutesico ou ainda se

prende exclusivamente ao que foi aprendido

Grobstein (2007) (20)

chama a atenccedilatildeo para o avanccedilo nos uacuteltimos cinquumlenta anos que

ocorreram na compreensatildeo do ser humano enquanto entidade bioloacutegica Foi nesse

periacuteodo que os mecanismos geneacuteticos e hereditaacuterios passaram a serem esclarecidos e

compreendidos como ligaccedilatildeo entre humanos e demais organismos vivos

Comportamentos especiacuteficos puderam ser relacionados a aacutereas funcionais especiacuteficas do

ceacuterebro e a compreensatildeo do desenvolvimento da personalidade entendida como

resultante do geneacutetico e do ambiente agindo sobre a expressividade do gen

3

A conclusatildeo ateacute o presente eacute de que o ceacuterebro natildeo eacute algo fixo e determinado no ato do

nascimento ou em nenhum outro ponto da vida mas estaacute sendo continuamente mudado

em uma via ou outra num processo ativo de interaccedilatildeo com o meio

Grobstein (2007) (20)

destaca o surgimento de obras de Skinner e Monod no mesmo ano

de 1971 em que a primeira dava destaque agraves influecircncias das experiecircncias vividas pelo

indiviacuteduo na determinaccedilatildeo do comportamento e valorizava processos de

condicionamento treinamento e aprendizagem sobre as determinaccedilotildees de como um ser

humano viria a ser A segunda obra de Monod via o ser humano como produto e

resultado de seus genes

Mas eacute claro para os neurocientistas da nova era (Grobstein 1994 Carpenter 1999

Glimcher 2005 Maye et al2007) (20)

que embora todos os seres humanos compartilhem

de um ceacuterebro idecircntico em suas estruturas ningueacutem compartilha de ceacuterebros iguais As

influecircncias geneacuteticas e ambientais sofridas por cada sujeito exercem a

neuroplasticidade o ceacuterebro de qualquer indiviacuteduo vivente estaacute em constante mudanccedila e

natildeo se iguala a nenhum outro Haacute uma variabilidade intriacutenseca nas respostas do sistema

nervoso que o predispotildee a responder a um mesmo estiacutemulo com uma variaccedilatildeo de uma

ocasiatildeo a outra Seria quase como um apelo espiritual segundo Grobstein (2007) (20)

mas de fato natildeo eacute

Se haacute uma variabilidade intriacutenseca como podemos prever o comportamento de um

indiviacuteduo apoacutes um procedimento especiacutefico

1 Avaliaccedilatildeo Psicoloacutegica

A avaliaccedilatildeo psicoloacutegica vem sendo exigecircncia de convecircnios meacutedicos que estatildeo

custeando o tratamento ciruacutergico da obesidade A confirmaccedilatildeo profissional da aptidatildeo

do sujeito para ser submetido agrave operaccedilatildeo eacute exigida apesar das afirmaccedilotildees de

neurocientistas (Grobstein 2007) (20)

de que o comportamento humano natildeo eacute previsiacutevel

Um profissional da sauacutede mental deve afirmar que nenhum quadro psicopatoloacutegico estaacute

presente ou em caso de sua existecircncia natildeo se agravaraacute apoacutes a operaccedilatildeo Cabe a ele

4

ainda garantir que o paciente eacute capaz de seguir orientaccedilotildees e recomendaccedilotildees meacutedicas

em curto e longo prazo

Segundo Bauchowitz (2005) (7)

o nuacutemero de cirurgias bariaacutetricas realizadas por ano

aumentou em 500 nos uacuteltimos 10 anos (dados norte-americanos) visto que

tratamentos tradicionais natildeo mostraram resultados para casos de superobesidade Nos

estudos realizados a preocupaccedilatildeo foi sempre demonstrar se a presenccedila de psicopatologia

preacute-operatoacuteria manteacutem relaccedilatildeo com a perda de peso poacutes-ciruacutergica e com a manutenccedilatildeo

dos resultados

A obesidade global a ldquoglobesidaderdquo (11)

passou a ser uma nova perspectiva sobre o

ldquoestar gordordquo e deu ao excesso de peso um potencial letal O obeso grau III quase

atingiu estatuto de estaacutegio terminal Livingston (2012) (23)

questionou a magnitude desta

forccedila letal e mostrou que somente diminuir o IMC ou emagrecer natildeo resolve o

problema eacute preciso focar em onde a gordura estaacute localizada Esta observaccedilatildeo remete

aos resultados em longo prazo e aos haacutebitos alimentares que podem ou natildeo fazer

acuacutemulo de gordura abdominal a gordura perigosa mesmo apoacutes o procedimento

Os autores Sencan Wertheimer amp Levine(33)

num estudo piloto de 2011 resgataram a

importacircncia da relaccedilatildeo do paciente com o seu meacutedico no que concerne agrave aderecircncia ao

tratamento O incentivo e persuasatildeo do paciente agrave adesatildeo agraves medicaccedilotildees e retornos com

a equipe multidisciplinar estatildeo de posse do cirurgiatildeo Foi ele a quem o paciente obeso

foi pedir sua salvaccedilatildeo Foi com o meacutedico em primeira instacircncia que se estabeleceu o

laccedilo de compromisso Cushing amp Metcalfe (2007) (10)

ressaltam que mesmo apesar deste

viacutenculo os dados declaram que apenas 60 das recomendaccedilotildees satildeo lembradas e que se

a explicaccedilatildeo natildeo for clara e compreensiacutevel a pessoa tende a permanecer com suas velhas

informaccedilotildees mesmo que distorcidas

No ano de 2006 foi publicado no perioacutedico especializado Obesity Surgery um estudo

que mostrou o modelo holandecircs de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica e seus resultados (37)

Embora

ele tenha sido realizado com amostra de pacientes submetidos agrave banda gaacutestrica

ajustaacutevel caracteriacutesticas relacionadas agrave perda raacutepida de peso se assemelham agravequelas do

grupo submetido ao by-pass gaacutestrico Este estudo passou a fazer parte de uma

publicaccedilatildeo maior que recebeu o tiacutetulo de Psicologia Bariaacutetrica coordenada por van

5

Hout (2008) Temas importantes satildeo citados numa revisatildeo de literatura (Bocchieri

Meana amp Fisher 2002 Halverson Zuckerman Koehler et al 1981 Hsu Benotti

Dwyer et al 1998) que mostra a realidade subjetiva poacutes-bariaacutetrica

ldquoNo entanto nem todos os pacientes experimentem estas melhorias e

existem tambeacutem resultados negativos Alguns estudos referem piora

em questotildees sexuais com histoacuterico de casos de divoacutercio enquanto

outros referem iniacutecio de relacionamentos e casamentos Os pacientes

talvez tenham dificuldades de adaptaccedilatildeo ao aumento da demanda

social e agrave aceitaccedilatildeo das dramaacuteticas mudanccedilas em seu ciacuterculo social

Observam mudanccedilas em seu estilo de vida aumentam seu ciacuterculo

social e mudam seus comportamentos alimentares estes agraves vezes se

tornam incompatiacuteveis com os relacionamentos mantidos no periacuteodo

anterior agrave operaccedilatildeo Os amigos podem reagir com inveja ou

sentirem-se ameaccedilados pela perda raacutepida de peso do paciente e de

suas atividades sociais que giram em torno de alimentos que podem

se tornar embaraccedilosas Finalmente os pacientes podem sentir

ressentimento apoacutes a aceitaccedilatildeo social suacutebita pela simples perda do

pesordquo (38)

No Brasil resultados proacuteximos foram levantados por Marchesini (2010) (26)

de um

serviccedilo privado de Cirurgia Bariaacutetrica e Metaboacutelica de Curitiba No campo da

sexualidade alguns casos sofreram prejuiacutezo pela sobra excessiva de pele e falta de

condiccedilotildees financeiras para operaccedilotildees plaacutesticas consideradas esteacuteticas A impossibilidade

de eliminar a vergonha perpetuou o retraimento do indiviacuteduo e favoreceu o sentimento

de mais uma falecircncia

Fig1 Resultados obtidos com os questionaacuterios em 46 pacientes em poacutes-ciruacutergico

ABCD Arq Braacutes Cir DIG 2010 23 (2) 108-113

6

11 Perspectiva da Pessoa

O Consenso Brasileiro Multissocietaacuterio em Cirurgia da Obesidade (2006) (9)

descreveu a

equipe multidisciplinar como

ldquoum grupo de profissionais de aacutereas diversas trabalhando em

harmonia de accedilotildees e objetivos visando avaliar orientar e seguir os

pacientes portadores de obesidade moacuterbida em programas de cirurgia

bariaacutetrica dividindo tarefas com o cirurgiatildeo zelando pela proteccedilatildeo da

boa relaccedilatildeo meacutedico-paciente e contribuindo na conquista e

manutenccedilatildeo dos bons resultados como tambeacutem na resoluccedilatildeo das

situaccedilotildees de complicaccedilotildees ou insucessosrdquo (pg17)

A experiecircncia cliacutenica tem demonstrado que o serviccedilo multidisciplinar necessita de uma

perspectiva de uma visatildeo de homem Um paradigma que exerccedila a regecircncia geral de seus

componentes em torno de um conceito de ldquopessoa humanardquo Perspectivas discordantes

tendem a causar erros interpretativos comunicaccedilotildees truncadas e mensagens duplas que

seratildeo interpretados pelo paciente como falta de coesatildeo na equipe A compreensatildeo da

obesidade como doenccedila causada pelo acuacutemulo de tecido gorduroso que se concentra

principalmente no tronco e atinge oacutergatildeos internos prejudica o funcionamento natural

dos sistemas endoacutecrino nervoso imunoloacutegico sexual psicoloacutegico vascular e oacutesseo

constitui o primeiro ponto de encontro Natildeo menos importante eacute compreender o ser

humano como complexo natildeo cindido em que mudanccedilas bioquiacutemicas implicam em

mudanccedilas comportamentais e emocionais de modo concomitante e natildeo causal visando

romper com a perspectiva cartesiana mentecorpo Em compreendendo o homem total

todas as especialidades satildeo integradas para o bem estar do paciente

De acordo com o Consenso Multissocietaacuterio (2006) (9)

algumas doenccedilas psiquiaacutetricas

relacionadas agrave aacuterea alimentar satildeo relacionadas com o surgimento ou o agravamento da

obesidade ou ainda agravadas pela presenccedila da obesidade Satildeo elas Transtorno de

Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP) depressotildees com aumento do apetite uso de

psicofaacutermacos que aumentam o apetite eou o sono ou que incrementem a ingestatildeo

caloacuterica como efeito colateral siacutendromes jaacute bem estabelecidas que aumentem a ingestatildeo

alimentar (eg Siacutendrome de Prader Willi) quadros psiquiaacutetricos que prejudiquem a

7

adesatildeo ao tratamento antiobesidade (transtornos do humor esquizofrenia abuso de

drogas outras) outros transtornos alimentares Fobia Social Transtornos do Humor

Dois pontos se destacam nessa recomendaccedilatildeo de normas de conduta As doenccedilas

psiquiaacutetricas associadas devem passar por avaliaccedilatildeo de um profissional qualificado que

indicaraacute tratamento e acompanhamento poacutes-operatoacuterio Outras situaccedilotildees psiquiaacutetricas

deveratildeo ser avaliadas individualmente para que os benefiacutecios do tratamento ciruacutergico da

obesidade superem os custos no campo da sauacutede mental O segundo ponto ressalta que

natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo ciruacutergica em casos psiquiaacutetricos cabendo agrave equipe a avaliaccedilatildeo

e decisatildeo por cada caso individualmente

12 Testagem Psicoloacutegica

Ateacute hoje natildeo se estabeleceu uma especialidade dentro da Psicologia direcionada agrave

Cirurgia Bariaacutetrica ieacute uma formaccedilatildeo em Psicologia Bariaacutetrica Ainda natildeo existem

construtos teoacutericos exclusivos ou meacutetodo de avaliaccedilatildeo universal para avaliar o

candidato ao procedimento Diferentes abordagens teoacutericas integrando serviccedilos de

cirurgias adaptam seus modelos agrave proposta bariaacutetrica Os modelos mais proacuteximos satildeo o

da Psicologia Hospitalar e Especializaccedilotildees em Transtornos Alimentares

Os instrumentos mais utilizados (7)

foram os inventaacuterios de sintomas (555) sendo o

Inventaacuterio de Depressatildeo de Beck o mais aplicado Um terccedilo dos serviccedilos bariaacutetricos

entrevistados na pesquisa usava o MMPI (Minesota Multiphasic Personality Inventory

222) Outros serviccedilos utilizavam questionaacuterios de qualidade de vida checklists de

sintomas de Transtornos Alimentares eou de abuso de substacircncias Abaixo a lista dos

testes e inventaacuterios

8

Fig2 Testes mais utilizados para avaliaccedilatildeo psicoloacutegica em cirurgia bariaacutetrica

13 A Entrevista Psicoloacutegica

A entrevista com o psicoacutelogo faz parte da avaliaccedilatildeo psicoloacutegica ou eacute em si a proacutepria

avaliaccedilatildeo de acordo com os criteacuterios de cada equipe multidisciplinar Por abordar um

tema especiacutefico da vida do sujeito a obesidade e a busca pela cirurgia na grande

maioria constitui-se de entrevista semidirigida Trata-se de uma conversa em que o

entrevistador deve sempre retornar ao foco para o tema central Perguntas baacutesicas

calcadas na investigaccedilatildeo que se deseja fazer satildeo previamente estruturadas Atraveacutes

delas o entrevistador pode retornar ao fator de motivaccedilatildeo do encontro A boa entrevista

psicoloacutegica natildeo se limita agrave linguagem verbal mas recorre agrave observaccedilatildeo de todos os

comportamentos movimentos corporais direcionamentos do olhar e sinalizaccedilotildees que

possam estar ldquofalandordquo do entrevistado

Das comunicaccedilotildees que natildeo se referem ao conteuacutedo do discurso a apresentaccedilatildeo pessoal

do entrevistado de como se pronuncia seu tom e timbre vocal e a velocidade de sua

fala sinalizam funcionamentos da personalidade A interferecircncia do entorno como

agente de distraccedilatildeo o olhar direto para o entrevistador A postura do entrevistado sua

capacidade de permanecer sentado a presenccedila de inquietaccedilatildeo dizem da velocidade do

funcionamento de seu ceacuterebro A movimentaccedilatildeo das pernas dos peacutes das matildeos A

presenccedila de comportamentos como roer unhas enrolar os cabelos cutucar feridas ou se

9

coccedilar constantemente A capacidade de ouvir de aceitar orientaccedilotildees A presenccedila de

linearidade no seu discurso e conectividade entre as ideacuteias A colaboraccedilatildeo com

respostas ou negativas agraves indagaccedilotildees

De um possiacutevel modelo de entrevista

Fig3 Modelo de Entrevista Psicoloacutegica (semi-estruturada Marchesini SM)

2 O Mundo Obesogecircnico

Lustig (2006) (25)

em seu artigo sobre fatores do ambiente que deixam os ceacuterebros

infantis famintos reforccedila a responsabilidade conjunta da geneacutetica e do meio ambiente

Segundo o autor natildeo apenas o setor infantil mas todas as faixas etaacuterias nos uacuteltimos

trinta anos sofreram aumento no iacutendice de massa corporal e o ambiente se transformou

mais que a geneacutetica neste mesmo periacuteodo Lustig(25)

reforccedila a teoria da responsabilidade

ambiental na medida em que crianccedilas de dois anos de idade estatildeo apresentando

sobrepeso e obesidade e natildeo se encaixam na categoria ldquoresponsabilidade individualrdquo O

que atualmente a Neurociecircncia estaacute mostrando atraveacutes do estudo de hormocircnios e

10

neurotransmissores eacute que no sistema nervoso central a fome extrema e a obesidade satildeo

iguais Com exceccedilatildeo da aparecircncia o indiviacuteduo obeso e o faminto apresentam em

comum cansaccedilo mal estar perda da motivaccedilatildeo depressatildeo atividade reduzida

De Vogli (2011)(12)

chamou a atenccedilatildeo para as forccedilas globais da sociedade que estatildeo

moldando comportamentos de um modo geral Ressaltou a importacircncias da oferta que a

crianccedila recebe desde pequena natildeo somente em sua casa mas no entorno social De

acordo com o estudo publicado na revista ldquoSauacutede Puacuteblica Criacuteticardquo por De Vogli

(2011)(12)

dos 26 paiacuteses considerados economicamente desenvolvidos pelo Fundo

Monetaacuterio Internacional Estados Unidos e Canadaacute foram os vencedores em restaurantes

fast-food per capita Os valores foram de 752 e 743 por 100000 pessoas

respectivamente enquanto o Japatildeo ficou com a proporccedilatildeo de 013 para cada 100000

moradores Embora a pesquisa ressalte uma correlaccedilatildeo natildeo causal entre o ambiente e a

obesidade aponta para a responsabilidade poliacutetico-ambiental quanto agrave popularidade e

consumo de refrigerantes e alimentos industrializados Tambeacutem ressalta a importacircncia

da perda progressiva do interesse pela praacutetica esportiva nas escolas trabalhos mais

sedentaacuterios excesso de tempo gasto com televisatildeo e computadores associados a fatores

geneacutetico-hereditaacuterios

O grupo de estudos do NaSSDA (Atividade e Dieta dos Estudantes Nacionais de niacutevel

Secundaacuterios) da Escola de Ciecircncias da Sauacutede da Austraacutelia analisou a influecircncia da

exposiccedilatildeo dos adolescentes ao marketing alimentar na escolha da comida desses jovens

Segundo os pesquisadores (Scully Wakefield Niven Chapman Crawford amp Pratt

2011) (33)

jovens entre 12 e 17 anos de idade que ficam expostos agrave televisatildeo mais de

2hdia tendem a consumir maior quantidade de EDNP (energy-dense nutrient-poor

foods) isto eacute alimentos natildeo nutritivos ricos em calorias O estudo tambeacutem revelou que

o pedido que esses jovens fazem aos pais ou cuidadores para consumir um novo produto

eacute em larga escala precedido de um comercial assistido no uacuteltimo mecircs Foram 13 os

paiacuteses que chegaram agrave conclusatildeo de que o nuacutemero de comerciais de alimentos

industrializados natildeo nutritivos satildeo em maior nuacutemero nos horaacuterios de pico de audiecircncia

infantil A vulnerabilidade dessas crianccedilas vinha sendo usada pelo marketing na

produccedilatildeo de um mundo mais gordo lento cansado doente e improdutivo

11

Segundo Dr Robert H Lustig (2006)(25)

as semelhanccedilas no sistema nervoso central entre a

obesidade e a fome satildeo maiores do que se pode supor O funcionamento do hipotaacutelamo mais

especificamente o hipotaacutelamo ventro-medial e sua capacidade de fazer a transduccedilatildeo do sinal da

leptina exercem influecircncia nos dois quadros a desnutriccedilatildeo e a obesidade A leptina eacute um

hormocircnio produzido pelas proacuteprias ceacutelulas gordurosas que emite os sinais primaacuterios de

esgotamento energeacutetico ou saturaccedilatildeo maacutexima de energia para o hipotaacutelamo Sendo assim a

leptina daacute agrave gordura uma funccedilatildeo autoreguladora Na fome isso ocorre por que natildeo haacute gordura

corporal e portanto a leptina estaacute deficiente Na obesidade o motivo eacute uma disfunccedilatildeo por que

haacute resistecircncia agrave leptina O endocrinologista explica ainda que para a infelicidade dos que vivem

em dieta os niacuteveis de leptina no sangue caem num curto prazo de tempo em jejum (12 h) mas a

gordura corporal natildeo reduz no mesmo intervalo de tempo

Adam amp Epel (2007) (2)

ressaltaram em um artigo o papel do comer sobre a regulaccedilatildeo do stress

atraveacutes dos mecanismos de recompensa Fisiologicamente o alto niacutevel de cortisol liberado pelo

padratildeo estressante de vida atual desencadeia aumento da insulina da leptina e no NPY

(neuropeptiacutedio Y) O estresse crocircnico interfere nas respostas do apetite do metabolismo e da

alimentaccedilatildeo de acordo com os autores A vigilacircncia fica maior a libido diminui a pressatildeo

arterial e o batimento cardiacuteaco aumentam e toda corrente sanguiacutenea se disponibiliza para irrigar

os muacutesculos coraccedilatildeo e ceacuterebro Nessas circunstacircncias seria um paradoxo pensar em comer uma

vez que todo organismo estaacute em alerta para o ataque ou para a fuga pela accedilatildeo da adrenalina

Mas natildeo somos animais e atribuiacutemos significado e valor ao agente estressor Sendo assim

suportamos algumas situaccedilotildees por necessidade como eacute o caso do trabalho competiccedilatildeo de

mercado casamento em crise situaccedilotildees familiares sobrevivecircncia ou ateacute mesmo a proacutepria

condiccedilatildeo da obesidade em si estressora

Em outro estudo Epel Lapidus McEwen amp Brownnel (2001) (15)

o comportamento de comer

como resposta ao estresse diaacuterio foi analisado entre as mulheres Cinquumlenta e nove mulheres no

periacuteodo anterior agrave menopausa foram expostas a um dia estressante e a outro dia sem estresse

como situaccedilatildeo de controle As mulheres que responderam ao estresse com maior liberaccedilatildeo de

cortisol tenderam a consumir maior nuacutemero de calorias no dia estressor do que as que

respondiam com menor secreccedilatildeo do mesmo hormocircnio Aquelas mulheres que liberaram muito

cortisol tenderam a se alimentar mais de doces ao longo do dia Quanto maior o consumo

alimentar maior foi a tendecircncia de manifestar humor negativo De acordo com as conclusotildees

desse estudo os indiviacuteduos que reagem com muita liberaccedilatildeo de cortisol aos eventos estressores

diaacuterios satildeo aqueles que responderatildeo com busca alimentar principalmente mas natildeo somente de

doces

12

A concentraccedilatildeo excessiva do cortisol tem sido relacionada ao acuacutemulo da gordura no abdocircmen

chamada de gordura visceral que predispotildee agraves doenccedilas associadas agrave obesidade Uma das

possiacuteveis explicaccedilotildees para que isso ocorra eacute que o metabolismo intra-abdominal dessa aacuterea de

tecido adiposo visceral seria dotado de maior densidade de receptores de glicocorticoacuteides

comparada com outras regiotildees Com a presenccedila da insulina os altos niacuteveis de cortisol impedem

a mobilidade dos lipiacutedios e favorecem o acuacutemulo direto dos lipiacutedios ou indiretamente inibem a

lipoliacutetica do hormocircnio do crescimento

3 O que a Psicologia tem com isso

Num estudo realizado por Garg Wansink amp Inman (2007) (17)

variaccedilotildees discretas no estado

afetivo e sua relaccedilatildeo com o consumo alimentar afetado ou natildeo pelas informaccedilotildees nutricionais

dos produtos consumidos foram correlacionados A ideacuteia foi avaliar se a informaccedilatildeo nutricional

poderia afetar o consumo de alimentos considerados prazerosos e refrear a influecircncia de

variaccedilotildees emocionais incidentais sobre o consumo de alimentos hedonicamente reforccediladores

(gratificaccedilatildeo imediata X adiamento do prazer)

Segundo Garg et all (2007) (17)

pessoas mais alegres tendem a interpretar alimentos mais

hedocircnicos como ameaccedilas ao humor e pessoas tristes os interpretam como alimentos que elevam

o humor (comparados aos grupos controle) Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a busca de

alimentos que propiciam gratificaccedilatildeo imediata de densidade caloacuterica elevada e baixo teor

nutricional eacute feita por pessoas que avaliam negativamente o ambiente e permanecem numa

posiccedilatildeo passiva diante dele ou seja sem accedilatildeo A interpretaccedilatildeo do ambiente como ameaccedilador ou

animador depende do estado emocional da proacutepria pessoa e a induacutestria alimentiacutecia haacute muito se

aproveita desses fatores para vender seus produtos

A capacidade de administrar as proacuteprias emoccedilotildees eacute uma aprendizagem um treinamento

diaacuterio e infindaacutevel que ocorre agrave medida que o ser humano experimenta novas situaccedilotildees

diaacuterias Cada vivecircncia mobiliza fisiologicamente o organismo humano e exige respostas

adaptativas agraves quais o homem na interaccedilatildeo com outros homens transforma e eacute

transformado Nessa interaccedilatildeo o ser humano manifesta a sua natureza humana atraveacutes

de comportamentos e emoccedilotildees

Em uma conferecircncia sobre Alimentaccedilatildeo e Dependecircncia em Connecticut (2007) (8)

durante o Rudd Center Addiction Meeting conexotildees entre a comida e as dependecircncias

13

quiacutemicas foram discutidas por grupos distintos e perguntas foram trazidas a toda para

discussatildeo Foram coordenadores dos grupos Claude Bouchard PhD em Pesquisa

Biomeacutedica Satya Kalra PhD e Professora Emeacuterita do Instituto do Ceacuterebro da

Universidade da Florida Marlene Schwartz PhD e Vice-Diretora do Centro Rudd de

Poliacutetica Alimentar e Obesidade Elissa Epel PhD e Diretora de Pesquisa do Centro de

Avaliaccedilatildeo Estudo e Tratamento da Obesidade da Universidade da Califoacuternia em Satildeo

Francisco e por fim Wayne K Goodman MD Diretor da Divisatildeo de Pesquisa

translacional de Adultos e Desenvolvimento de Tratamento do Instituto Nacional de

Sauacutede Mental (NIMH) Cada um dos grupos discutiu sob perspectivas diferentes a

alimentaccedilatildeo como dependecircncia mesmo tema calcados nas afirmaccedilotildees de Volkow (2002)

de que as adiccedilotildees e os circuitos do sistema de recompensa no ceacuterebro mantecircm relaccedilotildees entre si

O discurso de abertura de Volkow(2002) teve o tema ldquoMecanismos Cerebrais comuns em

Dependecircncia e Obesidade Insights a partir de Neuroimagemrdquo (8)

A existecircncia de semelhanccedilas nos mecanismos de funcionamento cerebral permitiu que os

modelos de tratamento pudessem ser intercambiados O ponto central da dinacircmica da

dependecircncia e da necessidade do reforccedilo eacute o controle do impulso A forccedila da obsessatildeo

pelo objeto para o qual o impulso se direciona costuma ser descrito como mais forte que

a capacidade de controle A experiecircncia de ser vencido pelo desejo acaba por gerar

vergonha culpa raiva frustraccedilatildeo depressatildeo e ateacute desistecircncia de controlar o impulso Eacute

nessa desistecircncia que encontramos muitos casos de Obesidade Moacuterbida

A seguir modelo de questionaacuterio MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans

Everywhere) do Programa do Serviccedilo de Controle Cliacutenico do Peso do Sistema de Sauacutede

de Satildeo Diego (VASDHS) aplicado entre setembro de 2007 e agosto de 2008 e

apresentado num artigo de Rutledge amp Adler amp Friedman (2010) (31)

14

Fig4 MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans Everywhere)

15

Atraveacutes da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio MOVE em candidatos ciruacutergicos e pacientes jaacute

operados Rutledge amp Adler amp Friedman (2010)(31)

queriam verificar diferenccedilas entre

esses dois grupos De fato detectaram a presenccedila dessas diferenccedilas mas descobriram

que elas precediam em muito o periacuteodo de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica preacute-ciruacutergica

Pacientes bariaacutetricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e

apresentaram maior tendecircncia de comportamento alimentar raacutepido que caracteriza a

impulsividade e necessidade de gratificaccedilatildeo imediata Essas caracteriacutesticas estatildeo

tambeacutem presentes em consumidores de aacutelcool e outras drogas

41 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse niacutevel de obesidade

A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doenccedila em 1995 Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al (2000)(6)

passou a preocupar

tambeacutem a regiatildeo Paciacutefico-asiaacutetica Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenccedilas que

mais matam no mundo segundo a OMS A necessidade mudanccedilas mais amplas para

aleacutem de questotildees individuais e que abarquem elementos sociais culturais poliacuteticos e

fiacutesicos do ambiente estatildeo cada vez mais evidentes Os comportamentos alimentar

sexual consumo de bens supeacuterfluos bem como outros ldquocostumesrdquo que satildeo distorcidos

pela accedilatildeo soacutecio-ambiental devem receber maior atenccedilatildeo das Poliacuteticas Puacuteblicas

No plano individual e familiar as responsabilidades vecircm sendo trazidas agraves televisotildees e

outdoors Em campanha americana televisiva (1)

extremamente controversa uma

crianccedila pergunta agrave matildee por que ela eacute gorda A matildee tambeacutem obesa e com feiccedilatildeo

deprimida e incapaz suspira em silecircncio diante da pergunta do filho A campanha anti-

obesidade gerou polecircmica pois reforccedila o preconceito de que o indiviacuteduo obeso eacute

preguiccediloso desleixado passivo e incapaz Tambeacutem clipe ldquoBreak The Habitrdquo(38)

dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma matildee injetando

heroiacutena na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando

em um sanduiacuteche de hambuacuterguer O desfecho se daacute com um questionamento aos pais

ldquoVocecirc natildeo injetaria drogas em seus filhos entatildeo por que vocecirc os alimenta com issordquo

Embora chocante e gerador de resistecircncia ldquoBreak The Habitrdquo (38)

trata de um dos temas

mais difiacuteceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso a mudanccedila de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

3

A conclusatildeo ateacute o presente eacute de que o ceacuterebro natildeo eacute algo fixo e determinado no ato do

nascimento ou em nenhum outro ponto da vida mas estaacute sendo continuamente mudado

em uma via ou outra num processo ativo de interaccedilatildeo com o meio

Grobstein (2007) (20)

destaca o surgimento de obras de Skinner e Monod no mesmo ano

de 1971 em que a primeira dava destaque agraves influecircncias das experiecircncias vividas pelo

indiviacuteduo na determinaccedilatildeo do comportamento e valorizava processos de

condicionamento treinamento e aprendizagem sobre as determinaccedilotildees de como um ser

humano viria a ser A segunda obra de Monod via o ser humano como produto e

resultado de seus genes

Mas eacute claro para os neurocientistas da nova era (Grobstein 1994 Carpenter 1999

Glimcher 2005 Maye et al2007) (20)

que embora todos os seres humanos compartilhem

de um ceacuterebro idecircntico em suas estruturas ningueacutem compartilha de ceacuterebros iguais As

influecircncias geneacuteticas e ambientais sofridas por cada sujeito exercem a

neuroplasticidade o ceacuterebro de qualquer indiviacuteduo vivente estaacute em constante mudanccedila e

natildeo se iguala a nenhum outro Haacute uma variabilidade intriacutenseca nas respostas do sistema

nervoso que o predispotildee a responder a um mesmo estiacutemulo com uma variaccedilatildeo de uma

ocasiatildeo a outra Seria quase como um apelo espiritual segundo Grobstein (2007) (20)

mas de fato natildeo eacute

Se haacute uma variabilidade intriacutenseca como podemos prever o comportamento de um

indiviacuteduo apoacutes um procedimento especiacutefico

1 Avaliaccedilatildeo Psicoloacutegica

A avaliaccedilatildeo psicoloacutegica vem sendo exigecircncia de convecircnios meacutedicos que estatildeo

custeando o tratamento ciruacutergico da obesidade A confirmaccedilatildeo profissional da aptidatildeo

do sujeito para ser submetido agrave operaccedilatildeo eacute exigida apesar das afirmaccedilotildees de

neurocientistas (Grobstein 2007) (20)

de que o comportamento humano natildeo eacute previsiacutevel

Um profissional da sauacutede mental deve afirmar que nenhum quadro psicopatoloacutegico estaacute

presente ou em caso de sua existecircncia natildeo se agravaraacute apoacutes a operaccedilatildeo Cabe a ele

4

ainda garantir que o paciente eacute capaz de seguir orientaccedilotildees e recomendaccedilotildees meacutedicas

em curto e longo prazo

Segundo Bauchowitz (2005) (7)

o nuacutemero de cirurgias bariaacutetricas realizadas por ano

aumentou em 500 nos uacuteltimos 10 anos (dados norte-americanos) visto que

tratamentos tradicionais natildeo mostraram resultados para casos de superobesidade Nos

estudos realizados a preocupaccedilatildeo foi sempre demonstrar se a presenccedila de psicopatologia

preacute-operatoacuteria manteacutem relaccedilatildeo com a perda de peso poacutes-ciruacutergica e com a manutenccedilatildeo

dos resultados

A obesidade global a ldquoglobesidaderdquo (11)

passou a ser uma nova perspectiva sobre o

ldquoestar gordordquo e deu ao excesso de peso um potencial letal O obeso grau III quase

atingiu estatuto de estaacutegio terminal Livingston (2012) (23)

questionou a magnitude desta

forccedila letal e mostrou que somente diminuir o IMC ou emagrecer natildeo resolve o

problema eacute preciso focar em onde a gordura estaacute localizada Esta observaccedilatildeo remete

aos resultados em longo prazo e aos haacutebitos alimentares que podem ou natildeo fazer

acuacutemulo de gordura abdominal a gordura perigosa mesmo apoacutes o procedimento

Os autores Sencan Wertheimer amp Levine(33)

num estudo piloto de 2011 resgataram a

importacircncia da relaccedilatildeo do paciente com o seu meacutedico no que concerne agrave aderecircncia ao

tratamento O incentivo e persuasatildeo do paciente agrave adesatildeo agraves medicaccedilotildees e retornos com

a equipe multidisciplinar estatildeo de posse do cirurgiatildeo Foi ele a quem o paciente obeso

foi pedir sua salvaccedilatildeo Foi com o meacutedico em primeira instacircncia que se estabeleceu o

laccedilo de compromisso Cushing amp Metcalfe (2007) (10)

ressaltam que mesmo apesar deste

viacutenculo os dados declaram que apenas 60 das recomendaccedilotildees satildeo lembradas e que se

a explicaccedilatildeo natildeo for clara e compreensiacutevel a pessoa tende a permanecer com suas velhas

informaccedilotildees mesmo que distorcidas

No ano de 2006 foi publicado no perioacutedico especializado Obesity Surgery um estudo

que mostrou o modelo holandecircs de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica e seus resultados (37)

Embora

ele tenha sido realizado com amostra de pacientes submetidos agrave banda gaacutestrica

ajustaacutevel caracteriacutesticas relacionadas agrave perda raacutepida de peso se assemelham agravequelas do

grupo submetido ao by-pass gaacutestrico Este estudo passou a fazer parte de uma

publicaccedilatildeo maior que recebeu o tiacutetulo de Psicologia Bariaacutetrica coordenada por van

5

Hout (2008) Temas importantes satildeo citados numa revisatildeo de literatura (Bocchieri

Meana amp Fisher 2002 Halverson Zuckerman Koehler et al 1981 Hsu Benotti

Dwyer et al 1998) que mostra a realidade subjetiva poacutes-bariaacutetrica

ldquoNo entanto nem todos os pacientes experimentem estas melhorias e

existem tambeacutem resultados negativos Alguns estudos referem piora

em questotildees sexuais com histoacuterico de casos de divoacutercio enquanto

outros referem iniacutecio de relacionamentos e casamentos Os pacientes

talvez tenham dificuldades de adaptaccedilatildeo ao aumento da demanda

social e agrave aceitaccedilatildeo das dramaacuteticas mudanccedilas em seu ciacuterculo social

Observam mudanccedilas em seu estilo de vida aumentam seu ciacuterculo

social e mudam seus comportamentos alimentares estes agraves vezes se

tornam incompatiacuteveis com os relacionamentos mantidos no periacuteodo

anterior agrave operaccedilatildeo Os amigos podem reagir com inveja ou

sentirem-se ameaccedilados pela perda raacutepida de peso do paciente e de

suas atividades sociais que giram em torno de alimentos que podem

se tornar embaraccedilosas Finalmente os pacientes podem sentir

ressentimento apoacutes a aceitaccedilatildeo social suacutebita pela simples perda do

pesordquo (38)

No Brasil resultados proacuteximos foram levantados por Marchesini (2010) (26)

de um

serviccedilo privado de Cirurgia Bariaacutetrica e Metaboacutelica de Curitiba No campo da

sexualidade alguns casos sofreram prejuiacutezo pela sobra excessiva de pele e falta de

condiccedilotildees financeiras para operaccedilotildees plaacutesticas consideradas esteacuteticas A impossibilidade

de eliminar a vergonha perpetuou o retraimento do indiviacuteduo e favoreceu o sentimento

de mais uma falecircncia

Fig1 Resultados obtidos com os questionaacuterios em 46 pacientes em poacutes-ciruacutergico

ABCD Arq Braacutes Cir DIG 2010 23 (2) 108-113

6

11 Perspectiva da Pessoa

O Consenso Brasileiro Multissocietaacuterio em Cirurgia da Obesidade (2006) (9)

descreveu a

equipe multidisciplinar como

ldquoum grupo de profissionais de aacutereas diversas trabalhando em

harmonia de accedilotildees e objetivos visando avaliar orientar e seguir os

pacientes portadores de obesidade moacuterbida em programas de cirurgia

bariaacutetrica dividindo tarefas com o cirurgiatildeo zelando pela proteccedilatildeo da

boa relaccedilatildeo meacutedico-paciente e contribuindo na conquista e

manutenccedilatildeo dos bons resultados como tambeacutem na resoluccedilatildeo das

situaccedilotildees de complicaccedilotildees ou insucessosrdquo (pg17)

A experiecircncia cliacutenica tem demonstrado que o serviccedilo multidisciplinar necessita de uma

perspectiva de uma visatildeo de homem Um paradigma que exerccedila a regecircncia geral de seus

componentes em torno de um conceito de ldquopessoa humanardquo Perspectivas discordantes

tendem a causar erros interpretativos comunicaccedilotildees truncadas e mensagens duplas que

seratildeo interpretados pelo paciente como falta de coesatildeo na equipe A compreensatildeo da

obesidade como doenccedila causada pelo acuacutemulo de tecido gorduroso que se concentra

principalmente no tronco e atinge oacutergatildeos internos prejudica o funcionamento natural

dos sistemas endoacutecrino nervoso imunoloacutegico sexual psicoloacutegico vascular e oacutesseo

constitui o primeiro ponto de encontro Natildeo menos importante eacute compreender o ser

humano como complexo natildeo cindido em que mudanccedilas bioquiacutemicas implicam em

mudanccedilas comportamentais e emocionais de modo concomitante e natildeo causal visando

romper com a perspectiva cartesiana mentecorpo Em compreendendo o homem total

todas as especialidades satildeo integradas para o bem estar do paciente

De acordo com o Consenso Multissocietaacuterio (2006) (9)

algumas doenccedilas psiquiaacutetricas

relacionadas agrave aacuterea alimentar satildeo relacionadas com o surgimento ou o agravamento da

obesidade ou ainda agravadas pela presenccedila da obesidade Satildeo elas Transtorno de

Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP) depressotildees com aumento do apetite uso de

psicofaacutermacos que aumentam o apetite eou o sono ou que incrementem a ingestatildeo

caloacuterica como efeito colateral siacutendromes jaacute bem estabelecidas que aumentem a ingestatildeo

alimentar (eg Siacutendrome de Prader Willi) quadros psiquiaacutetricos que prejudiquem a

7

adesatildeo ao tratamento antiobesidade (transtornos do humor esquizofrenia abuso de

drogas outras) outros transtornos alimentares Fobia Social Transtornos do Humor

Dois pontos se destacam nessa recomendaccedilatildeo de normas de conduta As doenccedilas

psiquiaacutetricas associadas devem passar por avaliaccedilatildeo de um profissional qualificado que

indicaraacute tratamento e acompanhamento poacutes-operatoacuterio Outras situaccedilotildees psiquiaacutetricas

deveratildeo ser avaliadas individualmente para que os benefiacutecios do tratamento ciruacutergico da

obesidade superem os custos no campo da sauacutede mental O segundo ponto ressalta que

natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo ciruacutergica em casos psiquiaacutetricos cabendo agrave equipe a avaliaccedilatildeo

e decisatildeo por cada caso individualmente

12 Testagem Psicoloacutegica

Ateacute hoje natildeo se estabeleceu uma especialidade dentro da Psicologia direcionada agrave

Cirurgia Bariaacutetrica ieacute uma formaccedilatildeo em Psicologia Bariaacutetrica Ainda natildeo existem

construtos teoacutericos exclusivos ou meacutetodo de avaliaccedilatildeo universal para avaliar o

candidato ao procedimento Diferentes abordagens teoacutericas integrando serviccedilos de

cirurgias adaptam seus modelos agrave proposta bariaacutetrica Os modelos mais proacuteximos satildeo o

da Psicologia Hospitalar e Especializaccedilotildees em Transtornos Alimentares

Os instrumentos mais utilizados (7)

foram os inventaacuterios de sintomas (555) sendo o

Inventaacuterio de Depressatildeo de Beck o mais aplicado Um terccedilo dos serviccedilos bariaacutetricos

entrevistados na pesquisa usava o MMPI (Minesota Multiphasic Personality Inventory

222) Outros serviccedilos utilizavam questionaacuterios de qualidade de vida checklists de

sintomas de Transtornos Alimentares eou de abuso de substacircncias Abaixo a lista dos

testes e inventaacuterios

8

Fig2 Testes mais utilizados para avaliaccedilatildeo psicoloacutegica em cirurgia bariaacutetrica

13 A Entrevista Psicoloacutegica

A entrevista com o psicoacutelogo faz parte da avaliaccedilatildeo psicoloacutegica ou eacute em si a proacutepria

avaliaccedilatildeo de acordo com os criteacuterios de cada equipe multidisciplinar Por abordar um

tema especiacutefico da vida do sujeito a obesidade e a busca pela cirurgia na grande

maioria constitui-se de entrevista semidirigida Trata-se de uma conversa em que o

entrevistador deve sempre retornar ao foco para o tema central Perguntas baacutesicas

calcadas na investigaccedilatildeo que se deseja fazer satildeo previamente estruturadas Atraveacutes

delas o entrevistador pode retornar ao fator de motivaccedilatildeo do encontro A boa entrevista

psicoloacutegica natildeo se limita agrave linguagem verbal mas recorre agrave observaccedilatildeo de todos os

comportamentos movimentos corporais direcionamentos do olhar e sinalizaccedilotildees que

possam estar ldquofalandordquo do entrevistado

Das comunicaccedilotildees que natildeo se referem ao conteuacutedo do discurso a apresentaccedilatildeo pessoal

do entrevistado de como se pronuncia seu tom e timbre vocal e a velocidade de sua

fala sinalizam funcionamentos da personalidade A interferecircncia do entorno como

agente de distraccedilatildeo o olhar direto para o entrevistador A postura do entrevistado sua

capacidade de permanecer sentado a presenccedila de inquietaccedilatildeo dizem da velocidade do

funcionamento de seu ceacuterebro A movimentaccedilatildeo das pernas dos peacutes das matildeos A

presenccedila de comportamentos como roer unhas enrolar os cabelos cutucar feridas ou se

9

coccedilar constantemente A capacidade de ouvir de aceitar orientaccedilotildees A presenccedila de

linearidade no seu discurso e conectividade entre as ideacuteias A colaboraccedilatildeo com

respostas ou negativas agraves indagaccedilotildees

De um possiacutevel modelo de entrevista

Fig3 Modelo de Entrevista Psicoloacutegica (semi-estruturada Marchesini SM)

2 O Mundo Obesogecircnico

Lustig (2006) (25)

em seu artigo sobre fatores do ambiente que deixam os ceacuterebros

infantis famintos reforccedila a responsabilidade conjunta da geneacutetica e do meio ambiente

Segundo o autor natildeo apenas o setor infantil mas todas as faixas etaacuterias nos uacuteltimos

trinta anos sofreram aumento no iacutendice de massa corporal e o ambiente se transformou

mais que a geneacutetica neste mesmo periacuteodo Lustig(25)

reforccedila a teoria da responsabilidade

ambiental na medida em que crianccedilas de dois anos de idade estatildeo apresentando

sobrepeso e obesidade e natildeo se encaixam na categoria ldquoresponsabilidade individualrdquo O

que atualmente a Neurociecircncia estaacute mostrando atraveacutes do estudo de hormocircnios e

10

neurotransmissores eacute que no sistema nervoso central a fome extrema e a obesidade satildeo

iguais Com exceccedilatildeo da aparecircncia o indiviacuteduo obeso e o faminto apresentam em

comum cansaccedilo mal estar perda da motivaccedilatildeo depressatildeo atividade reduzida

De Vogli (2011)(12)

chamou a atenccedilatildeo para as forccedilas globais da sociedade que estatildeo

moldando comportamentos de um modo geral Ressaltou a importacircncias da oferta que a

crianccedila recebe desde pequena natildeo somente em sua casa mas no entorno social De

acordo com o estudo publicado na revista ldquoSauacutede Puacuteblica Criacuteticardquo por De Vogli

(2011)(12)

dos 26 paiacuteses considerados economicamente desenvolvidos pelo Fundo

Monetaacuterio Internacional Estados Unidos e Canadaacute foram os vencedores em restaurantes

fast-food per capita Os valores foram de 752 e 743 por 100000 pessoas

respectivamente enquanto o Japatildeo ficou com a proporccedilatildeo de 013 para cada 100000

moradores Embora a pesquisa ressalte uma correlaccedilatildeo natildeo causal entre o ambiente e a

obesidade aponta para a responsabilidade poliacutetico-ambiental quanto agrave popularidade e

consumo de refrigerantes e alimentos industrializados Tambeacutem ressalta a importacircncia

da perda progressiva do interesse pela praacutetica esportiva nas escolas trabalhos mais

sedentaacuterios excesso de tempo gasto com televisatildeo e computadores associados a fatores

geneacutetico-hereditaacuterios

O grupo de estudos do NaSSDA (Atividade e Dieta dos Estudantes Nacionais de niacutevel

Secundaacuterios) da Escola de Ciecircncias da Sauacutede da Austraacutelia analisou a influecircncia da

exposiccedilatildeo dos adolescentes ao marketing alimentar na escolha da comida desses jovens

Segundo os pesquisadores (Scully Wakefield Niven Chapman Crawford amp Pratt

2011) (33)

jovens entre 12 e 17 anos de idade que ficam expostos agrave televisatildeo mais de

2hdia tendem a consumir maior quantidade de EDNP (energy-dense nutrient-poor

foods) isto eacute alimentos natildeo nutritivos ricos em calorias O estudo tambeacutem revelou que

o pedido que esses jovens fazem aos pais ou cuidadores para consumir um novo produto

eacute em larga escala precedido de um comercial assistido no uacuteltimo mecircs Foram 13 os

paiacuteses que chegaram agrave conclusatildeo de que o nuacutemero de comerciais de alimentos

industrializados natildeo nutritivos satildeo em maior nuacutemero nos horaacuterios de pico de audiecircncia

infantil A vulnerabilidade dessas crianccedilas vinha sendo usada pelo marketing na

produccedilatildeo de um mundo mais gordo lento cansado doente e improdutivo

11

Segundo Dr Robert H Lustig (2006)(25)

as semelhanccedilas no sistema nervoso central entre a

obesidade e a fome satildeo maiores do que se pode supor O funcionamento do hipotaacutelamo mais

especificamente o hipotaacutelamo ventro-medial e sua capacidade de fazer a transduccedilatildeo do sinal da

leptina exercem influecircncia nos dois quadros a desnutriccedilatildeo e a obesidade A leptina eacute um

hormocircnio produzido pelas proacuteprias ceacutelulas gordurosas que emite os sinais primaacuterios de

esgotamento energeacutetico ou saturaccedilatildeo maacutexima de energia para o hipotaacutelamo Sendo assim a

leptina daacute agrave gordura uma funccedilatildeo autoreguladora Na fome isso ocorre por que natildeo haacute gordura

corporal e portanto a leptina estaacute deficiente Na obesidade o motivo eacute uma disfunccedilatildeo por que

haacute resistecircncia agrave leptina O endocrinologista explica ainda que para a infelicidade dos que vivem

em dieta os niacuteveis de leptina no sangue caem num curto prazo de tempo em jejum (12 h) mas a

gordura corporal natildeo reduz no mesmo intervalo de tempo

Adam amp Epel (2007) (2)

ressaltaram em um artigo o papel do comer sobre a regulaccedilatildeo do stress

atraveacutes dos mecanismos de recompensa Fisiologicamente o alto niacutevel de cortisol liberado pelo

padratildeo estressante de vida atual desencadeia aumento da insulina da leptina e no NPY

(neuropeptiacutedio Y) O estresse crocircnico interfere nas respostas do apetite do metabolismo e da

alimentaccedilatildeo de acordo com os autores A vigilacircncia fica maior a libido diminui a pressatildeo

arterial e o batimento cardiacuteaco aumentam e toda corrente sanguiacutenea se disponibiliza para irrigar

os muacutesculos coraccedilatildeo e ceacuterebro Nessas circunstacircncias seria um paradoxo pensar em comer uma

vez que todo organismo estaacute em alerta para o ataque ou para a fuga pela accedilatildeo da adrenalina

Mas natildeo somos animais e atribuiacutemos significado e valor ao agente estressor Sendo assim

suportamos algumas situaccedilotildees por necessidade como eacute o caso do trabalho competiccedilatildeo de

mercado casamento em crise situaccedilotildees familiares sobrevivecircncia ou ateacute mesmo a proacutepria

condiccedilatildeo da obesidade em si estressora

Em outro estudo Epel Lapidus McEwen amp Brownnel (2001) (15)

o comportamento de comer

como resposta ao estresse diaacuterio foi analisado entre as mulheres Cinquumlenta e nove mulheres no

periacuteodo anterior agrave menopausa foram expostas a um dia estressante e a outro dia sem estresse

como situaccedilatildeo de controle As mulheres que responderam ao estresse com maior liberaccedilatildeo de

cortisol tenderam a consumir maior nuacutemero de calorias no dia estressor do que as que

respondiam com menor secreccedilatildeo do mesmo hormocircnio Aquelas mulheres que liberaram muito

cortisol tenderam a se alimentar mais de doces ao longo do dia Quanto maior o consumo

alimentar maior foi a tendecircncia de manifestar humor negativo De acordo com as conclusotildees

desse estudo os indiviacuteduos que reagem com muita liberaccedilatildeo de cortisol aos eventos estressores

diaacuterios satildeo aqueles que responderatildeo com busca alimentar principalmente mas natildeo somente de

doces

12

A concentraccedilatildeo excessiva do cortisol tem sido relacionada ao acuacutemulo da gordura no abdocircmen

chamada de gordura visceral que predispotildee agraves doenccedilas associadas agrave obesidade Uma das

possiacuteveis explicaccedilotildees para que isso ocorra eacute que o metabolismo intra-abdominal dessa aacuterea de

tecido adiposo visceral seria dotado de maior densidade de receptores de glicocorticoacuteides

comparada com outras regiotildees Com a presenccedila da insulina os altos niacuteveis de cortisol impedem

a mobilidade dos lipiacutedios e favorecem o acuacutemulo direto dos lipiacutedios ou indiretamente inibem a

lipoliacutetica do hormocircnio do crescimento

3 O que a Psicologia tem com isso

Num estudo realizado por Garg Wansink amp Inman (2007) (17)

variaccedilotildees discretas no estado

afetivo e sua relaccedilatildeo com o consumo alimentar afetado ou natildeo pelas informaccedilotildees nutricionais

dos produtos consumidos foram correlacionados A ideacuteia foi avaliar se a informaccedilatildeo nutricional

poderia afetar o consumo de alimentos considerados prazerosos e refrear a influecircncia de

variaccedilotildees emocionais incidentais sobre o consumo de alimentos hedonicamente reforccediladores

(gratificaccedilatildeo imediata X adiamento do prazer)

Segundo Garg et all (2007) (17)

pessoas mais alegres tendem a interpretar alimentos mais

hedocircnicos como ameaccedilas ao humor e pessoas tristes os interpretam como alimentos que elevam

o humor (comparados aos grupos controle) Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a busca de

alimentos que propiciam gratificaccedilatildeo imediata de densidade caloacuterica elevada e baixo teor

nutricional eacute feita por pessoas que avaliam negativamente o ambiente e permanecem numa

posiccedilatildeo passiva diante dele ou seja sem accedilatildeo A interpretaccedilatildeo do ambiente como ameaccedilador ou

animador depende do estado emocional da proacutepria pessoa e a induacutestria alimentiacutecia haacute muito se

aproveita desses fatores para vender seus produtos

A capacidade de administrar as proacuteprias emoccedilotildees eacute uma aprendizagem um treinamento

diaacuterio e infindaacutevel que ocorre agrave medida que o ser humano experimenta novas situaccedilotildees

diaacuterias Cada vivecircncia mobiliza fisiologicamente o organismo humano e exige respostas

adaptativas agraves quais o homem na interaccedilatildeo com outros homens transforma e eacute

transformado Nessa interaccedilatildeo o ser humano manifesta a sua natureza humana atraveacutes

de comportamentos e emoccedilotildees

Em uma conferecircncia sobre Alimentaccedilatildeo e Dependecircncia em Connecticut (2007) (8)

durante o Rudd Center Addiction Meeting conexotildees entre a comida e as dependecircncias

13

quiacutemicas foram discutidas por grupos distintos e perguntas foram trazidas a toda para

discussatildeo Foram coordenadores dos grupos Claude Bouchard PhD em Pesquisa

Biomeacutedica Satya Kalra PhD e Professora Emeacuterita do Instituto do Ceacuterebro da

Universidade da Florida Marlene Schwartz PhD e Vice-Diretora do Centro Rudd de

Poliacutetica Alimentar e Obesidade Elissa Epel PhD e Diretora de Pesquisa do Centro de

Avaliaccedilatildeo Estudo e Tratamento da Obesidade da Universidade da Califoacuternia em Satildeo

Francisco e por fim Wayne K Goodman MD Diretor da Divisatildeo de Pesquisa

translacional de Adultos e Desenvolvimento de Tratamento do Instituto Nacional de

Sauacutede Mental (NIMH) Cada um dos grupos discutiu sob perspectivas diferentes a

alimentaccedilatildeo como dependecircncia mesmo tema calcados nas afirmaccedilotildees de Volkow (2002)

de que as adiccedilotildees e os circuitos do sistema de recompensa no ceacuterebro mantecircm relaccedilotildees entre si

O discurso de abertura de Volkow(2002) teve o tema ldquoMecanismos Cerebrais comuns em

Dependecircncia e Obesidade Insights a partir de Neuroimagemrdquo (8)

A existecircncia de semelhanccedilas nos mecanismos de funcionamento cerebral permitiu que os

modelos de tratamento pudessem ser intercambiados O ponto central da dinacircmica da

dependecircncia e da necessidade do reforccedilo eacute o controle do impulso A forccedila da obsessatildeo

pelo objeto para o qual o impulso se direciona costuma ser descrito como mais forte que

a capacidade de controle A experiecircncia de ser vencido pelo desejo acaba por gerar

vergonha culpa raiva frustraccedilatildeo depressatildeo e ateacute desistecircncia de controlar o impulso Eacute

nessa desistecircncia que encontramos muitos casos de Obesidade Moacuterbida

A seguir modelo de questionaacuterio MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans

Everywhere) do Programa do Serviccedilo de Controle Cliacutenico do Peso do Sistema de Sauacutede

de Satildeo Diego (VASDHS) aplicado entre setembro de 2007 e agosto de 2008 e

apresentado num artigo de Rutledge amp Adler amp Friedman (2010) (31)

14

Fig4 MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans Everywhere)

15

Atraveacutes da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio MOVE em candidatos ciruacutergicos e pacientes jaacute

operados Rutledge amp Adler amp Friedman (2010)(31)

queriam verificar diferenccedilas entre

esses dois grupos De fato detectaram a presenccedila dessas diferenccedilas mas descobriram

que elas precediam em muito o periacuteodo de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica preacute-ciruacutergica

Pacientes bariaacutetricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e

apresentaram maior tendecircncia de comportamento alimentar raacutepido que caracteriza a

impulsividade e necessidade de gratificaccedilatildeo imediata Essas caracteriacutesticas estatildeo

tambeacutem presentes em consumidores de aacutelcool e outras drogas

41 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse niacutevel de obesidade

A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doenccedila em 1995 Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al (2000)(6)

passou a preocupar

tambeacutem a regiatildeo Paciacutefico-asiaacutetica Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenccedilas que

mais matam no mundo segundo a OMS A necessidade mudanccedilas mais amplas para

aleacutem de questotildees individuais e que abarquem elementos sociais culturais poliacuteticos e

fiacutesicos do ambiente estatildeo cada vez mais evidentes Os comportamentos alimentar

sexual consumo de bens supeacuterfluos bem como outros ldquocostumesrdquo que satildeo distorcidos

pela accedilatildeo soacutecio-ambiental devem receber maior atenccedilatildeo das Poliacuteticas Puacuteblicas

No plano individual e familiar as responsabilidades vecircm sendo trazidas agraves televisotildees e

outdoors Em campanha americana televisiva (1)

extremamente controversa uma

crianccedila pergunta agrave matildee por que ela eacute gorda A matildee tambeacutem obesa e com feiccedilatildeo

deprimida e incapaz suspira em silecircncio diante da pergunta do filho A campanha anti-

obesidade gerou polecircmica pois reforccedila o preconceito de que o indiviacuteduo obeso eacute

preguiccediloso desleixado passivo e incapaz Tambeacutem clipe ldquoBreak The Habitrdquo(38)

dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma matildee injetando

heroiacutena na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando

em um sanduiacuteche de hambuacuterguer O desfecho se daacute com um questionamento aos pais

ldquoVocecirc natildeo injetaria drogas em seus filhos entatildeo por que vocecirc os alimenta com issordquo

Embora chocante e gerador de resistecircncia ldquoBreak The Habitrdquo (38)

trata de um dos temas

mais difiacuteceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso a mudanccedila de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

4

ainda garantir que o paciente eacute capaz de seguir orientaccedilotildees e recomendaccedilotildees meacutedicas

em curto e longo prazo

Segundo Bauchowitz (2005) (7)

o nuacutemero de cirurgias bariaacutetricas realizadas por ano

aumentou em 500 nos uacuteltimos 10 anos (dados norte-americanos) visto que

tratamentos tradicionais natildeo mostraram resultados para casos de superobesidade Nos

estudos realizados a preocupaccedilatildeo foi sempre demonstrar se a presenccedila de psicopatologia

preacute-operatoacuteria manteacutem relaccedilatildeo com a perda de peso poacutes-ciruacutergica e com a manutenccedilatildeo

dos resultados

A obesidade global a ldquoglobesidaderdquo (11)

passou a ser uma nova perspectiva sobre o

ldquoestar gordordquo e deu ao excesso de peso um potencial letal O obeso grau III quase

atingiu estatuto de estaacutegio terminal Livingston (2012) (23)

questionou a magnitude desta

forccedila letal e mostrou que somente diminuir o IMC ou emagrecer natildeo resolve o

problema eacute preciso focar em onde a gordura estaacute localizada Esta observaccedilatildeo remete

aos resultados em longo prazo e aos haacutebitos alimentares que podem ou natildeo fazer

acuacutemulo de gordura abdominal a gordura perigosa mesmo apoacutes o procedimento

Os autores Sencan Wertheimer amp Levine(33)

num estudo piloto de 2011 resgataram a

importacircncia da relaccedilatildeo do paciente com o seu meacutedico no que concerne agrave aderecircncia ao

tratamento O incentivo e persuasatildeo do paciente agrave adesatildeo agraves medicaccedilotildees e retornos com

a equipe multidisciplinar estatildeo de posse do cirurgiatildeo Foi ele a quem o paciente obeso

foi pedir sua salvaccedilatildeo Foi com o meacutedico em primeira instacircncia que se estabeleceu o

laccedilo de compromisso Cushing amp Metcalfe (2007) (10)

ressaltam que mesmo apesar deste

viacutenculo os dados declaram que apenas 60 das recomendaccedilotildees satildeo lembradas e que se

a explicaccedilatildeo natildeo for clara e compreensiacutevel a pessoa tende a permanecer com suas velhas

informaccedilotildees mesmo que distorcidas

No ano de 2006 foi publicado no perioacutedico especializado Obesity Surgery um estudo

que mostrou o modelo holandecircs de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica e seus resultados (37)

Embora

ele tenha sido realizado com amostra de pacientes submetidos agrave banda gaacutestrica

ajustaacutevel caracteriacutesticas relacionadas agrave perda raacutepida de peso se assemelham agravequelas do

grupo submetido ao by-pass gaacutestrico Este estudo passou a fazer parte de uma

publicaccedilatildeo maior que recebeu o tiacutetulo de Psicologia Bariaacutetrica coordenada por van

5

Hout (2008) Temas importantes satildeo citados numa revisatildeo de literatura (Bocchieri

Meana amp Fisher 2002 Halverson Zuckerman Koehler et al 1981 Hsu Benotti

Dwyer et al 1998) que mostra a realidade subjetiva poacutes-bariaacutetrica

ldquoNo entanto nem todos os pacientes experimentem estas melhorias e

existem tambeacutem resultados negativos Alguns estudos referem piora

em questotildees sexuais com histoacuterico de casos de divoacutercio enquanto

outros referem iniacutecio de relacionamentos e casamentos Os pacientes

talvez tenham dificuldades de adaptaccedilatildeo ao aumento da demanda

social e agrave aceitaccedilatildeo das dramaacuteticas mudanccedilas em seu ciacuterculo social

Observam mudanccedilas em seu estilo de vida aumentam seu ciacuterculo

social e mudam seus comportamentos alimentares estes agraves vezes se

tornam incompatiacuteveis com os relacionamentos mantidos no periacuteodo

anterior agrave operaccedilatildeo Os amigos podem reagir com inveja ou

sentirem-se ameaccedilados pela perda raacutepida de peso do paciente e de

suas atividades sociais que giram em torno de alimentos que podem

se tornar embaraccedilosas Finalmente os pacientes podem sentir

ressentimento apoacutes a aceitaccedilatildeo social suacutebita pela simples perda do

pesordquo (38)

No Brasil resultados proacuteximos foram levantados por Marchesini (2010) (26)

de um

serviccedilo privado de Cirurgia Bariaacutetrica e Metaboacutelica de Curitiba No campo da

sexualidade alguns casos sofreram prejuiacutezo pela sobra excessiva de pele e falta de

condiccedilotildees financeiras para operaccedilotildees plaacutesticas consideradas esteacuteticas A impossibilidade

de eliminar a vergonha perpetuou o retraimento do indiviacuteduo e favoreceu o sentimento

de mais uma falecircncia

Fig1 Resultados obtidos com os questionaacuterios em 46 pacientes em poacutes-ciruacutergico

ABCD Arq Braacutes Cir DIG 2010 23 (2) 108-113

6

11 Perspectiva da Pessoa

O Consenso Brasileiro Multissocietaacuterio em Cirurgia da Obesidade (2006) (9)

descreveu a

equipe multidisciplinar como

ldquoum grupo de profissionais de aacutereas diversas trabalhando em

harmonia de accedilotildees e objetivos visando avaliar orientar e seguir os

pacientes portadores de obesidade moacuterbida em programas de cirurgia

bariaacutetrica dividindo tarefas com o cirurgiatildeo zelando pela proteccedilatildeo da

boa relaccedilatildeo meacutedico-paciente e contribuindo na conquista e

manutenccedilatildeo dos bons resultados como tambeacutem na resoluccedilatildeo das

situaccedilotildees de complicaccedilotildees ou insucessosrdquo (pg17)

A experiecircncia cliacutenica tem demonstrado que o serviccedilo multidisciplinar necessita de uma

perspectiva de uma visatildeo de homem Um paradigma que exerccedila a regecircncia geral de seus

componentes em torno de um conceito de ldquopessoa humanardquo Perspectivas discordantes

tendem a causar erros interpretativos comunicaccedilotildees truncadas e mensagens duplas que

seratildeo interpretados pelo paciente como falta de coesatildeo na equipe A compreensatildeo da

obesidade como doenccedila causada pelo acuacutemulo de tecido gorduroso que se concentra

principalmente no tronco e atinge oacutergatildeos internos prejudica o funcionamento natural

dos sistemas endoacutecrino nervoso imunoloacutegico sexual psicoloacutegico vascular e oacutesseo

constitui o primeiro ponto de encontro Natildeo menos importante eacute compreender o ser

humano como complexo natildeo cindido em que mudanccedilas bioquiacutemicas implicam em

mudanccedilas comportamentais e emocionais de modo concomitante e natildeo causal visando

romper com a perspectiva cartesiana mentecorpo Em compreendendo o homem total

todas as especialidades satildeo integradas para o bem estar do paciente

De acordo com o Consenso Multissocietaacuterio (2006) (9)

algumas doenccedilas psiquiaacutetricas

relacionadas agrave aacuterea alimentar satildeo relacionadas com o surgimento ou o agravamento da

obesidade ou ainda agravadas pela presenccedila da obesidade Satildeo elas Transtorno de

Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP) depressotildees com aumento do apetite uso de

psicofaacutermacos que aumentam o apetite eou o sono ou que incrementem a ingestatildeo

caloacuterica como efeito colateral siacutendromes jaacute bem estabelecidas que aumentem a ingestatildeo

alimentar (eg Siacutendrome de Prader Willi) quadros psiquiaacutetricos que prejudiquem a

7

adesatildeo ao tratamento antiobesidade (transtornos do humor esquizofrenia abuso de

drogas outras) outros transtornos alimentares Fobia Social Transtornos do Humor

Dois pontos se destacam nessa recomendaccedilatildeo de normas de conduta As doenccedilas

psiquiaacutetricas associadas devem passar por avaliaccedilatildeo de um profissional qualificado que

indicaraacute tratamento e acompanhamento poacutes-operatoacuterio Outras situaccedilotildees psiquiaacutetricas

deveratildeo ser avaliadas individualmente para que os benefiacutecios do tratamento ciruacutergico da

obesidade superem os custos no campo da sauacutede mental O segundo ponto ressalta que

natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo ciruacutergica em casos psiquiaacutetricos cabendo agrave equipe a avaliaccedilatildeo

e decisatildeo por cada caso individualmente

12 Testagem Psicoloacutegica

Ateacute hoje natildeo se estabeleceu uma especialidade dentro da Psicologia direcionada agrave

Cirurgia Bariaacutetrica ieacute uma formaccedilatildeo em Psicologia Bariaacutetrica Ainda natildeo existem

construtos teoacutericos exclusivos ou meacutetodo de avaliaccedilatildeo universal para avaliar o

candidato ao procedimento Diferentes abordagens teoacutericas integrando serviccedilos de

cirurgias adaptam seus modelos agrave proposta bariaacutetrica Os modelos mais proacuteximos satildeo o

da Psicologia Hospitalar e Especializaccedilotildees em Transtornos Alimentares

Os instrumentos mais utilizados (7)

foram os inventaacuterios de sintomas (555) sendo o

Inventaacuterio de Depressatildeo de Beck o mais aplicado Um terccedilo dos serviccedilos bariaacutetricos

entrevistados na pesquisa usava o MMPI (Minesota Multiphasic Personality Inventory

222) Outros serviccedilos utilizavam questionaacuterios de qualidade de vida checklists de

sintomas de Transtornos Alimentares eou de abuso de substacircncias Abaixo a lista dos

testes e inventaacuterios

8

Fig2 Testes mais utilizados para avaliaccedilatildeo psicoloacutegica em cirurgia bariaacutetrica

13 A Entrevista Psicoloacutegica

A entrevista com o psicoacutelogo faz parte da avaliaccedilatildeo psicoloacutegica ou eacute em si a proacutepria

avaliaccedilatildeo de acordo com os criteacuterios de cada equipe multidisciplinar Por abordar um

tema especiacutefico da vida do sujeito a obesidade e a busca pela cirurgia na grande

maioria constitui-se de entrevista semidirigida Trata-se de uma conversa em que o

entrevistador deve sempre retornar ao foco para o tema central Perguntas baacutesicas

calcadas na investigaccedilatildeo que se deseja fazer satildeo previamente estruturadas Atraveacutes

delas o entrevistador pode retornar ao fator de motivaccedilatildeo do encontro A boa entrevista

psicoloacutegica natildeo se limita agrave linguagem verbal mas recorre agrave observaccedilatildeo de todos os

comportamentos movimentos corporais direcionamentos do olhar e sinalizaccedilotildees que

possam estar ldquofalandordquo do entrevistado

Das comunicaccedilotildees que natildeo se referem ao conteuacutedo do discurso a apresentaccedilatildeo pessoal

do entrevistado de como se pronuncia seu tom e timbre vocal e a velocidade de sua

fala sinalizam funcionamentos da personalidade A interferecircncia do entorno como

agente de distraccedilatildeo o olhar direto para o entrevistador A postura do entrevistado sua

capacidade de permanecer sentado a presenccedila de inquietaccedilatildeo dizem da velocidade do

funcionamento de seu ceacuterebro A movimentaccedilatildeo das pernas dos peacutes das matildeos A

presenccedila de comportamentos como roer unhas enrolar os cabelos cutucar feridas ou se

9

coccedilar constantemente A capacidade de ouvir de aceitar orientaccedilotildees A presenccedila de

linearidade no seu discurso e conectividade entre as ideacuteias A colaboraccedilatildeo com

respostas ou negativas agraves indagaccedilotildees

De um possiacutevel modelo de entrevista

Fig3 Modelo de Entrevista Psicoloacutegica (semi-estruturada Marchesini SM)

2 O Mundo Obesogecircnico

Lustig (2006) (25)

em seu artigo sobre fatores do ambiente que deixam os ceacuterebros

infantis famintos reforccedila a responsabilidade conjunta da geneacutetica e do meio ambiente

Segundo o autor natildeo apenas o setor infantil mas todas as faixas etaacuterias nos uacuteltimos

trinta anos sofreram aumento no iacutendice de massa corporal e o ambiente se transformou

mais que a geneacutetica neste mesmo periacuteodo Lustig(25)

reforccedila a teoria da responsabilidade

ambiental na medida em que crianccedilas de dois anos de idade estatildeo apresentando

sobrepeso e obesidade e natildeo se encaixam na categoria ldquoresponsabilidade individualrdquo O

que atualmente a Neurociecircncia estaacute mostrando atraveacutes do estudo de hormocircnios e

10

neurotransmissores eacute que no sistema nervoso central a fome extrema e a obesidade satildeo

iguais Com exceccedilatildeo da aparecircncia o indiviacuteduo obeso e o faminto apresentam em

comum cansaccedilo mal estar perda da motivaccedilatildeo depressatildeo atividade reduzida

De Vogli (2011)(12)

chamou a atenccedilatildeo para as forccedilas globais da sociedade que estatildeo

moldando comportamentos de um modo geral Ressaltou a importacircncias da oferta que a

crianccedila recebe desde pequena natildeo somente em sua casa mas no entorno social De

acordo com o estudo publicado na revista ldquoSauacutede Puacuteblica Criacuteticardquo por De Vogli

(2011)(12)

dos 26 paiacuteses considerados economicamente desenvolvidos pelo Fundo

Monetaacuterio Internacional Estados Unidos e Canadaacute foram os vencedores em restaurantes

fast-food per capita Os valores foram de 752 e 743 por 100000 pessoas

respectivamente enquanto o Japatildeo ficou com a proporccedilatildeo de 013 para cada 100000

moradores Embora a pesquisa ressalte uma correlaccedilatildeo natildeo causal entre o ambiente e a

obesidade aponta para a responsabilidade poliacutetico-ambiental quanto agrave popularidade e

consumo de refrigerantes e alimentos industrializados Tambeacutem ressalta a importacircncia

da perda progressiva do interesse pela praacutetica esportiva nas escolas trabalhos mais

sedentaacuterios excesso de tempo gasto com televisatildeo e computadores associados a fatores

geneacutetico-hereditaacuterios

O grupo de estudos do NaSSDA (Atividade e Dieta dos Estudantes Nacionais de niacutevel

Secundaacuterios) da Escola de Ciecircncias da Sauacutede da Austraacutelia analisou a influecircncia da

exposiccedilatildeo dos adolescentes ao marketing alimentar na escolha da comida desses jovens

Segundo os pesquisadores (Scully Wakefield Niven Chapman Crawford amp Pratt

2011) (33)

jovens entre 12 e 17 anos de idade que ficam expostos agrave televisatildeo mais de

2hdia tendem a consumir maior quantidade de EDNP (energy-dense nutrient-poor

foods) isto eacute alimentos natildeo nutritivos ricos em calorias O estudo tambeacutem revelou que

o pedido que esses jovens fazem aos pais ou cuidadores para consumir um novo produto

eacute em larga escala precedido de um comercial assistido no uacuteltimo mecircs Foram 13 os

paiacuteses que chegaram agrave conclusatildeo de que o nuacutemero de comerciais de alimentos

industrializados natildeo nutritivos satildeo em maior nuacutemero nos horaacuterios de pico de audiecircncia

infantil A vulnerabilidade dessas crianccedilas vinha sendo usada pelo marketing na

produccedilatildeo de um mundo mais gordo lento cansado doente e improdutivo

11

Segundo Dr Robert H Lustig (2006)(25)

as semelhanccedilas no sistema nervoso central entre a

obesidade e a fome satildeo maiores do que se pode supor O funcionamento do hipotaacutelamo mais

especificamente o hipotaacutelamo ventro-medial e sua capacidade de fazer a transduccedilatildeo do sinal da

leptina exercem influecircncia nos dois quadros a desnutriccedilatildeo e a obesidade A leptina eacute um

hormocircnio produzido pelas proacuteprias ceacutelulas gordurosas que emite os sinais primaacuterios de

esgotamento energeacutetico ou saturaccedilatildeo maacutexima de energia para o hipotaacutelamo Sendo assim a

leptina daacute agrave gordura uma funccedilatildeo autoreguladora Na fome isso ocorre por que natildeo haacute gordura

corporal e portanto a leptina estaacute deficiente Na obesidade o motivo eacute uma disfunccedilatildeo por que

haacute resistecircncia agrave leptina O endocrinologista explica ainda que para a infelicidade dos que vivem

em dieta os niacuteveis de leptina no sangue caem num curto prazo de tempo em jejum (12 h) mas a

gordura corporal natildeo reduz no mesmo intervalo de tempo

Adam amp Epel (2007) (2)

ressaltaram em um artigo o papel do comer sobre a regulaccedilatildeo do stress

atraveacutes dos mecanismos de recompensa Fisiologicamente o alto niacutevel de cortisol liberado pelo

padratildeo estressante de vida atual desencadeia aumento da insulina da leptina e no NPY

(neuropeptiacutedio Y) O estresse crocircnico interfere nas respostas do apetite do metabolismo e da

alimentaccedilatildeo de acordo com os autores A vigilacircncia fica maior a libido diminui a pressatildeo

arterial e o batimento cardiacuteaco aumentam e toda corrente sanguiacutenea se disponibiliza para irrigar

os muacutesculos coraccedilatildeo e ceacuterebro Nessas circunstacircncias seria um paradoxo pensar em comer uma

vez que todo organismo estaacute em alerta para o ataque ou para a fuga pela accedilatildeo da adrenalina

Mas natildeo somos animais e atribuiacutemos significado e valor ao agente estressor Sendo assim

suportamos algumas situaccedilotildees por necessidade como eacute o caso do trabalho competiccedilatildeo de

mercado casamento em crise situaccedilotildees familiares sobrevivecircncia ou ateacute mesmo a proacutepria

condiccedilatildeo da obesidade em si estressora

Em outro estudo Epel Lapidus McEwen amp Brownnel (2001) (15)

o comportamento de comer

como resposta ao estresse diaacuterio foi analisado entre as mulheres Cinquumlenta e nove mulheres no

periacuteodo anterior agrave menopausa foram expostas a um dia estressante e a outro dia sem estresse

como situaccedilatildeo de controle As mulheres que responderam ao estresse com maior liberaccedilatildeo de

cortisol tenderam a consumir maior nuacutemero de calorias no dia estressor do que as que

respondiam com menor secreccedilatildeo do mesmo hormocircnio Aquelas mulheres que liberaram muito

cortisol tenderam a se alimentar mais de doces ao longo do dia Quanto maior o consumo

alimentar maior foi a tendecircncia de manifestar humor negativo De acordo com as conclusotildees

desse estudo os indiviacuteduos que reagem com muita liberaccedilatildeo de cortisol aos eventos estressores

diaacuterios satildeo aqueles que responderatildeo com busca alimentar principalmente mas natildeo somente de

doces

12

A concentraccedilatildeo excessiva do cortisol tem sido relacionada ao acuacutemulo da gordura no abdocircmen

chamada de gordura visceral que predispotildee agraves doenccedilas associadas agrave obesidade Uma das

possiacuteveis explicaccedilotildees para que isso ocorra eacute que o metabolismo intra-abdominal dessa aacuterea de

tecido adiposo visceral seria dotado de maior densidade de receptores de glicocorticoacuteides

comparada com outras regiotildees Com a presenccedila da insulina os altos niacuteveis de cortisol impedem

a mobilidade dos lipiacutedios e favorecem o acuacutemulo direto dos lipiacutedios ou indiretamente inibem a

lipoliacutetica do hormocircnio do crescimento

3 O que a Psicologia tem com isso

Num estudo realizado por Garg Wansink amp Inman (2007) (17)

variaccedilotildees discretas no estado

afetivo e sua relaccedilatildeo com o consumo alimentar afetado ou natildeo pelas informaccedilotildees nutricionais

dos produtos consumidos foram correlacionados A ideacuteia foi avaliar se a informaccedilatildeo nutricional

poderia afetar o consumo de alimentos considerados prazerosos e refrear a influecircncia de

variaccedilotildees emocionais incidentais sobre o consumo de alimentos hedonicamente reforccediladores

(gratificaccedilatildeo imediata X adiamento do prazer)

Segundo Garg et all (2007) (17)

pessoas mais alegres tendem a interpretar alimentos mais

hedocircnicos como ameaccedilas ao humor e pessoas tristes os interpretam como alimentos que elevam

o humor (comparados aos grupos controle) Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a busca de

alimentos que propiciam gratificaccedilatildeo imediata de densidade caloacuterica elevada e baixo teor

nutricional eacute feita por pessoas que avaliam negativamente o ambiente e permanecem numa

posiccedilatildeo passiva diante dele ou seja sem accedilatildeo A interpretaccedilatildeo do ambiente como ameaccedilador ou

animador depende do estado emocional da proacutepria pessoa e a induacutestria alimentiacutecia haacute muito se

aproveita desses fatores para vender seus produtos

A capacidade de administrar as proacuteprias emoccedilotildees eacute uma aprendizagem um treinamento

diaacuterio e infindaacutevel que ocorre agrave medida que o ser humano experimenta novas situaccedilotildees

diaacuterias Cada vivecircncia mobiliza fisiologicamente o organismo humano e exige respostas

adaptativas agraves quais o homem na interaccedilatildeo com outros homens transforma e eacute

transformado Nessa interaccedilatildeo o ser humano manifesta a sua natureza humana atraveacutes

de comportamentos e emoccedilotildees

Em uma conferecircncia sobre Alimentaccedilatildeo e Dependecircncia em Connecticut (2007) (8)

durante o Rudd Center Addiction Meeting conexotildees entre a comida e as dependecircncias

13

quiacutemicas foram discutidas por grupos distintos e perguntas foram trazidas a toda para

discussatildeo Foram coordenadores dos grupos Claude Bouchard PhD em Pesquisa

Biomeacutedica Satya Kalra PhD e Professora Emeacuterita do Instituto do Ceacuterebro da

Universidade da Florida Marlene Schwartz PhD e Vice-Diretora do Centro Rudd de

Poliacutetica Alimentar e Obesidade Elissa Epel PhD e Diretora de Pesquisa do Centro de

Avaliaccedilatildeo Estudo e Tratamento da Obesidade da Universidade da Califoacuternia em Satildeo

Francisco e por fim Wayne K Goodman MD Diretor da Divisatildeo de Pesquisa

translacional de Adultos e Desenvolvimento de Tratamento do Instituto Nacional de

Sauacutede Mental (NIMH) Cada um dos grupos discutiu sob perspectivas diferentes a

alimentaccedilatildeo como dependecircncia mesmo tema calcados nas afirmaccedilotildees de Volkow (2002)

de que as adiccedilotildees e os circuitos do sistema de recompensa no ceacuterebro mantecircm relaccedilotildees entre si

O discurso de abertura de Volkow(2002) teve o tema ldquoMecanismos Cerebrais comuns em

Dependecircncia e Obesidade Insights a partir de Neuroimagemrdquo (8)

A existecircncia de semelhanccedilas nos mecanismos de funcionamento cerebral permitiu que os

modelos de tratamento pudessem ser intercambiados O ponto central da dinacircmica da

dependecircncia e da necessidade do reforccedilo eacute o controle do impulso A forccedila da obsessatildeo

pelo objeto para o qual o impulso se direciona costuma ser descrito como mais forte que

a capacidade de controle A experiecircncia de ser vencido pelo desejo acaba por gerar

vergonha culpa raiva frustraccedilatildeo depressatildeo e ateacute desistecircncia de controlar o impulso Eacute

nessa desistecircncia que encontramos muitos casos de Obesidade Moacuterbida

A seguir modelo de questionaacuterio MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans

Everywhere) do Programa do Serviccedilo de Controle Cliacutenico do Peso do Sistema de Sauacutede

de Satildeo Diego (VASDHS) aplicado entre setembro de 2007 e agosto de 2008 e

apresentado num artigo de Rutledge amp Adler amp Friedman (2010) (31)

14

Fig4 MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans Everywhere)

15

Atraveacutes da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio MOVE em candidatos ciruacutergicos e pacientes jaacute

operados Rutledge amp Adler amp Friedman (2010)(31)

queriam verificar diferenccedilas entre

esses dois grupos De fato detectaram a presenccedila dessas diferenccedilas mas descobriram

que elas precediam em muito o periacuteodo de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica preacute-ciruacutergica

Pacientes bariaacutetricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e

apresentaram maior tendecircncia de comportamento alimentar raacutepido que caracteriza a

impulsividade e necessidade de gratificaccedilatildeo imediata Essas caracteriacutesticas estatildeo

tambeacutem presentes em consumidores de aacutelcool e outras drogas

41 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse niacutevel de obesidade

A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doenccedila em 1995 Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al (2000)(6)

passou a preocupar

tambeacutem a regiatildeo Paciacutefico-asiaacutetica Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenccedilas que

mais matam no mundo segundo a OMS A necessidade mudanccedilas mais amplas para

aleacutem de questotildees individuais e que abarquem elementos sociais culturais poliacuteticos e

fiacutesicos do ambiente estatildeo cada vez mais evidentes Os comportamentos alimentar

sexual consumo de bens supeacuterfluos bem como outros ldquocostumesrdquo que satildeo distorcidos

pela accedilatildeo soacutecio-ambiental devem receber maior atenccedilatildeo das Poliacuteticas Puacuteblicas

No plano individual e familiar as responsabilidades vecircm sendo trazidas agraves televisotildees e

outdoors Em campanha americana televisiva (1)

extremamente controversa uma

crianccedila pergunta agrave matildee por que ela eacute gorda A matildee tambeacutem obesa e com feiccedilatildeo

deprimida e incapaz suspira em silecircncio diante da pergunta do filho A campanha anti-

obesidade gerou polecircmica pois reforccedila o preconceito de que o indiviacuteduo obeso eacute

preguiccediloso desleixado passivo e incapaz Tambeacutem clipe ldquoBreak The Habitrdquo(38)

dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma matildee injetando

heroiacutena na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando

em um sanduiacuteche de hambuacuterguer O desfecho se daacute com um questionamento aos pais

ldquoVocecirc natildeo injetaria drogas em seus filhos entatildeo por que vocecirc os alimenta com issordquo

Embora chocante e gerador de resistecircncia ldquoBreak The Habitrdquo (38)

trata de um dos temas

mais difiacuteceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso a mudanccedila de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

5

Hout (2008) Temas importantes satildeo citados numa revisatildeo de literatura (Bocchieri

Meana amp Fisher 2002 Halverson Zuckerman Koehler et al 1981 Hsu Benotti

Dwyer et al 1998) que mostra a realidade subjetiva poacutes-bariaacutetrica

ldquoNo entanto nem todos os pacientes experimentem estas melhorias e

existem tambeacutem resultados negativos Alguns estudos referem piora

em questotildees sexuais com histoacuterico de casos de divoacutercio enquanto

outros referem iniacutecio de relacionamentos e casamentos Os pacientes

talvez tenham dificuldades de adaptaccedilatildeo ao aumento da demanda

social e agrave aceitaccedilatildeo das dramaacuteticas mudanccedilas em seu ciacuterculo social

Observam mudanccedilas em seu estilo de vida aumentam seu ciacuterculo

social e mudam seus comportamentos alimentares estes agraves vezes se

tornam incompatiacuteveis com os relacionamentos mantidos no periacuteodo

anterior agrave operaccedilatildeo Os amigos podem reagir com inveja ou

sentirem-se ameaccedilados pela perda raacutepida de peso do paciente e de

suas atividades sociais que giram em torno de alimentos que podem

se tornar embaraccedilosas Finalmente os pacientes podem sentir

ressentimento apoacutes a aceitaccedilatildeo social suacutebita pela simples perda do

pesordquo (38)

No Brasil resultados proacuteximos foram levantados por Marchesini (2010) (26)

de um

serviccedilo privado de Cirurgia Bariaacutetrica e Metaboacutelica de Curitiba No campo da

sexualidade alguns casos sofreram prejuiacutezo pela sobra excessiva de pele e falta de

condiccedilotildees financeiras para operaccedilotildees plaacutesticas consideradas esteacuteticas A impossibilidade

de eliminar a vergonha perpetuou o retraimento do indiviacuteduo e favoreceu o sentimento

de mais uma falecircncia

Fig1 Resultados obtidos com os questionaacuterios em 46 pacientes em poacutes-ciruacutergico

ABCD Arq Braacutes Cir DIG 2010 23 (2) 108-113

6

11 Perspectiva da Pessoa

O Consenso Brasileiro Multissocietaacuterio em Cirurgia da Obesidade (2006) (9)

descreveu a

equipe multidisciplinar como

ldquoum grupo de profissionais de aacutereas diversas trabalhando em

harmonia de accedilotildees e objetivos visando avaliar orientar e seguir os

pacientes portadores de obesidade moacuterbida em programas de cirurgia

bariaacutetrica dividindo tarefas com o cirurgiatildeo zelando pela proteccedilatildeo da

boa relaccedilatildeo meacutedico-paciente e contribuindo na conquista e

manutenccedilatildeo dos bons resultados como tambeacutem na resoluccedilatildeo das

situaccedilotildees de complicaccedilotildees ou insucessosrdquo (pg17)

A experiecircncia cliacutenica tem demonstrado que o serviccedilo multidisciplinar necessita de uma

perspectiva de uma visatildeo de homem Um paradigma que exerccedila a regecircncia geral de seus

componentes em torno de um conceito de ldquopessoa humanardquo Perspectivas discordantes

tendem a causar erros interpretativos comunicaccedilotildees truncadas e mensagens duplas que

seratildeo interpretados pelo paciente como falta de coesatildeo na equipe A compreensatildeo da

obesidade como doenccedila causada pelo acuacutemulo de tecido gorduroso que se concentra

principalmente no tronco e atinge oacutergatildeos internos prejudica o funcionamento natural

dos sistemas endoacutecrino nervoso imunoloacutegico sexual psicoloacutegico vascular e oacutesseo

constitui o primeiro ponto de encontro Natildeo menos importante eacute compreender o ser

humano como complexo natildeo cindido em que mudanccedilas bioquiacutemicas implicam em

mudanccedilas comportamentais e emocionais de modo concomitante e natildeo causal visando

romper com a perspectiva cartesiana mentecorpo Em compreendendo o homem total

todas as especialidades satildeo integradas para o bem estar do paciente

De acordo com o Consenso Multissocietaacuterio (2006) (9)

algumas doenccedilas psiquiaacutetricas

relacionadas agrave aacuterea alimentar satildeo relacionadas com o surgimento ou o agravamento da

obesidade ou ainda agravadas pela presenccedila da obesidade Satildeo elas Transtorno de

Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP) depressotildees com aumento do apetite uso de

psicofaacutermacos que aumentam o apetite eou o sono ou que incrementem a ingestatildeo

caloacuterica como efeito colateral siacutendromes jaacute bem estabelecidas que aumentem a ingestatildeo

alimentar (eg Siacutendrome de Prader Willi) quadros psiquiaacutetricos que prejudiquem a

7

adesatildeo ao tratamento antiobesidade (transtornos do humor esquizofrenia abuso de

drogas outras) outros transtornos alimentares Fobia Social Transtornos do Humor

Dois pontos se destacam nessa recomendaccedilatildeo de normas de conduta As doenccedilas

psiquiaacutetricas associadas devem passar por avaliaccedilatildeo de um profissional qualificado que

indicaraacute tratamento e acompanhamento poacutes-operatoacuterio Outras situaccedilotildees psiquiaacutetricas

deveratildeo ser avaliadas individualmente para que os benefiacutecios do tratamento ciruacutergico da

obesidade superem os custos no campo da sauacutede mental O segundo ponto ressalta que

natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo ciruacutergica em casos psiquiaacutetricos cabendo agrave equipe a avaliaccedilatildeo

e decisatildeo por cada caso individualmente

12 Testagem Psicoloacutegica

Ateacute hoje natildeo se estabeleceu uma especialidade dentro da Psicologia direcionada agrave

Cirurgia Bariaacutetrica ieacute uma formaccedilatildeo em Psicologia Bariaacutetrica Ainda natildeo existem

construtos teoacutericos exclusivos ou meacutetodo de avaliaccedilatildeo universal para avaliar o

candidato ao procedimento Diferentes abordagens teoacutericas integrando serviccedilos de

cirurgias adaptam seus modelos agrave proposta bariaacutetrica Os modelos mais proacuteximos satildeo o

da Psicologia Hospitalar e Especializaccedilotildees em Transtornos Alimentares

Os instrumentos mais utilizados (7)

foram os inventaacuterios de sintomas (555) sendo o

Inventaacuterio de Depressatildeo de Beck o mais aplicado Um terccedilo dos serviccedilos bariaacutetricos

entrevistados na pesquisa usava o MMPI (Minesota Multiphasic Personality Inventory

222) Outros serviccedilos utilizavam questionaacuterios de qualidade de vida checklists de

sintomas de Transtornos Alimentares eou de abuso de substacircncias Abaixo a lista dos

testes e inventaacuterios

8

Fig2 Testes mais utilizados para avaliaccedilatildeo psicoloacutegica em cirurgia bariaacutetrica

13 A Entrevista Psicoloacutegica

A entrevista com o psicoacutelogo faz parte da avaliaccedilatildeo psicoloacutegica ou eacute em si a proacutepria

avaliaccedilatildeo de acordo com os criteacuterios de cada equipe multidisciplinar Por abordar um

tema especiacutefico da vida do sujeito a obesidade e a busca pela cirurgia na grande

maioria constitui-se de entrevista semidirigida Trata-se de uma conversa em que o

entrevistador deve sempre retornar ao foco para o tema central Perguntas baacutesicas

calcadas na investigaccedilatildeo que se deseja fazer satildeo previamente estruturadas Atraveacutes

delas o entrevistador pode retornar ao fator de motivaccedilatildeo do encontro A boa entrevista

psicoloacutegica natildeo se limita agrave linguagem verbal mas recorre agrave observaccedilatildeo de todos os

comportamentos movimentos corporais direcionamentos do olhar e sinalizaccedilotildees que

possam estar ldquofalandordquo do entrevistado

Das comunicaccedilotildees que natildeo se referem ao conteuacutedo do discurso a apresentaccedilatildeo pessoal

do entrevistado de como se pronuncia seu tom e timbre vocal e a velocidade de sua

fala sinalizam funcionamentos da personalidade A interferecircncia do entorno como

agente de distraccedilatildeo o olhar direto para o entrevistador A postura do entrevistado sua

capacidade de permanecer sentado a presenccedila de inquietaccedilatildeo dizem da velocidade do

funcionamento de seu ceacuterebro A movimentaccedilatildeo das pernas dos peacutes das matildeos A

presenccedila de comportamentos como roer unhas enrolar os cabelos cutucar feridas ou se

9

coccedilar constantemente A capacidade de ouvir de aceitar orientaccedilotildees A presenccedila de

linearidade no seu discurso e conectividade entre as ideacuteias A colaboraccedilatildeo com

respostas ou negativas agraves indagaccedilotildees

De um possiacutevel modelo de entrevista

Fig3 Modelo de Entrevista Psicoloacutegica (semi-estruturada Marchesini SM)

2 O Mundo Obesogecircnico

Lustig (2006) (25)

em seu artigo sobre fatores do ambiente que deixam os ceacuterebros

infantis famintos reforccedila a responsabilidade conjunta da geneacutetica e do meio ambiente

Segundo o autor natildeo apenas o setor infantil mas todas as faixas etaacuterias nos uacuteltimos

trinta anos sofreram aumento no iacutendice de massa corporal e o ambiente se transformou

mais que a geneacutetica neste mesmo periacuteodo Lustig(25)

reforccedila a teoria da responsabilidade

ambiental na medida em que crianccedilas de dois anos de idade estatildeo apresentando

sobrepeso e obesidade e natildeo se encaixam na categoria ldquoresponsabilidade individualrdquo O

que atualmente a Neurociecircncia estaacute mostrando atraveacutes do estudo de hormocircnios e

10

neurotransmissores eacute que no sistema nervoso central a fome extrema e a obesidade satildeo

iguais Com exceccedilatildeo da aparecircncia o indiviacuteduo obeso e o faminto apresentam em

comum cansaccedilo mal estar perda da motivaccedilatildeo depressatildeo atividade reduzida

De Vogli (2011)(12)

chamou a atenccedilatildeo para as forccedilas globais da sociedade que estatildeo

moldando comportamentos de um modo geral Ressaltou a importacircncias da oferta que a

crianccedila recebe desde pequena natildeo somente em sua casa mas no entorno social De

acordo com o estudo publicado na revista ldquoSauacutede Puacuteblica Criacuteticardquo por De Vogli

(2011)(12)

dos 26 paiacuteses considerados economicamente desenvolvidos pelo Fundo

Monetaacuterio Internacional Estados Unidos e Canadaacute foram os vencedores em restaurantes

fast-food per capita Os valores foram de 752 e 743 por 100000 pessoas

respectivamente enquanto o Japatildeo ficou com a proporccedilatildeo de 013 para cada 100000

moradores Embora a pesquisa ressalte uma correlaccedilatildeo natildeo causal entre o ambiente e a

obesidade aponta para a responsabilidade poliacutetico-ambiental quanto agrave popularidade e

consumo de refrigerantes e alimentos industrializados Tambeacutem ressalta a importacircncia

da perda progressiva do interesse pela praacutetica esportiva nas escolas trabalhos mais

sedentaacuterios excesso de tempo gasto com televisatildeo e computadores associados a fatores

geneacutetico-hereditaacuterios

O grupo de estudos do NaSSDA (Atividade e Dieta dos Estudantes Nacionais de niacutevel

Secundaacuterios) da Escola de Ciecircncias da Sauacutede da Austraacutelia analisou a influecircncia da

exposiccedilatildeo dos adolescentes ao marketing alimentar na escolha da comida desses jovens

Segundo os pesquisadores (Scully Wakefield Niven Chapman Crawford amp Pratt

2011) (33)

jovens entre 12 e 17 anos de idade que ficam expostos agrave televisatildeo mais de

2hdia tendem a consumir maior quantidade de EDNP (energy-dense nutrient-poor

foods) isto eacute alimentos natildeo nutritivos ricos em calorias O estudo tambeacutem revelou que

o pedido que esses jovens fazem aos pais ou cuidadores para consumir um novo produto

eacute em larga escala precedido de um comercial assistido no uacuteltimo mecircs Foram 13 os

paiacuteses que chegaram agrave conclusatildeo de que o nuacutemero de comerciais de alimentos

industrializados natildeo nutritivos satildeo em maior nuacutemero nos horaacuterios de pico de audiecircncia

infantil A vulnerabilidade dessas crianccedilas vinha sendo usada pelo marketing na

produccedilatildeo de um mundo mais gordo lento cansado doente e improdutivo

11

Segundo Dr Robert H Lustig (2006)(25)

as semelhanccedilas no sistema nervoso central entre a

obesidade e a fome satildeo maiores do que se pode supor O funcionamento do hipotaacutelamo mais

especificamente o hipotaacutelamo ventro-medial e sua capacidade de fazer a transduccedilatildeo do sinal da

leptina exercem influecircncia nos dois quadros a desnutriccedilatildeo e a obesidade A leptina eacute um

hormocircnio produzido pelas proacuteprias ceacutelulas gordurosas que emite os sinais primaacuterios de

esgotamento energeacutetico ou saturaccedilatildeo maacutexima de energia para o hipotaacutelamo Sendo assim a

leptina daacute agrave gordura uma funccedilatildeo autoreguladora Na fome isso ocorre por que natildeo haacute gordura

corporal e portanto a leptina estaacute deficiente Na obesidade o motivo eacute uma disfunccedilatildeo por que

haacute resistecircncia agrave leptina O endocrinologista explica ainda que para a infelicidade dos que vivem

em dieta os niacuteveis de leptina no sangue caem num curto prazo de tempo em jejum (12 h) mas a

gordura corporal natildeo reduz no mesmo intervalo de tempo

Adam amp Epel (2007) (2)

ressaltaram em um artigo o papel do comer sobre a regulaccedilatildeo do stress

atraveacutes dos mecanismos de recompensa Fisiologicamente o alto niacutevel de cortisol liberado pelo

padratildeo estressante de vida atual desencadeia aumento da insulina da leptina e no NPY

(neuropeptiacutedio Y) O estresse crocircnico interfere nas respostas do apetite do metabolismo e da

alimentaccedilatildeo de acordo com os autores A vigilacircncia fica maior a libido diminui a pressatildeo

arterial e o batimento cardiacuteaco aumentam e toda corrente sanguiacutenea se disponibiliza para irrigar

os muacutesculos coraccedilatildeo e ceacuterebro Nessas circunstacircncias seria um paradoxo pensar em comer uma

vez que todo organismo estaacute em alerta para o ataque ou para a fuga pela accedilatildeo da adrenalina

Mas natildeo somos animais e atribuiacutemos significado e valor ao agente estressor Sendo assim

suportamos algumas situaccedilotildees por necessidade como eacute o caso do trabalho competiccedilatildeo de

mercado casamento em crise situaccedilotildees familiares sobrevivecircncia ou ateacute mesmo a proacutepria

condiccedilatildeo da obesidade em si estressora

Em outro estudo Epel Lapidus McEwen amp Brownnel (2001) (15)

o comportamento de comer

como resposta ao estresse diaacuterio foi analisado entre as mulheres Cinquumlenta e nove mulheres no

periacuteodo anterior agrave menopausa foram expostas a um dia estressante e a outro dia sem estresse

como situaccedilatildeo de controle As mulheres que responderam ao estresse com maior liberaccedilatildeo de

cortisol tenderam a consumir maior nuacutemero de calorias no dia estressor do que as que

respondiam com menor secreccedilatildeo do mesmo hormocircnio Aquelas mulheres que liberaram muito

cortisol tenderam a se alimentar mais de doces ao longo do dia Quanto maior o consumo

alimentar maior foi a tendecircncia de manifestar humor negativo De acordo com as conclusotildees

desse estudo os indiviacuteduos que reagem com muita liberaccedilatildeo de cortisol aos eventos estressores

diaacuterios satildeo aqueles que responderatildeo com busca alimentar principalmente mas natildeo somente de

doces

12

A concentraccedilatildeo excessiva do cortisol tem sido relacionada ao acuacutemulo da gordura no abdocircmen

chamada de gordura visceral que predispotildee agraves doenccedilas associadas agrave obesidade Uma das

possiacuteveis explicaccedilotildees para que isso ocorra eacute que o metabolismo intra-abdominal dessa aacuterea de

tecido adiposo visceral seria dotado de maior densidade de receptores de glicocorticoacuteides

comparada com outras regiotildees Com a presenccedila da insulina os altos niacuteveis de cortisol impedem

a mobilidade dos lipiacutedios e favorecem o acuacutemulo direto dos lipiacutedios ou indiretamente inibem a

lipoliacutetica do hormocircnio do crescimento

3 O que a Psicologia tem com isso

Num estudo realizado por Garg Wansink amp Inman (2007) (17)

variaccedilotildees discretas no estado

afetivo e sua relaccedilatildeo com o consumo alimentar afetado ou natildeo pelas informaccedilotildees nutricionais

dos produtos consumidos foram correlacionados A ideacuteia foi avaliar se a informaccedilatildeo nutricional

poderia afetar o consumo de alimentos considerados prazerosos e refrear a influecircncia de

variaccedilotildees emocionais incidentais sobre o consumo de alimentos hedonicamente reforccediladores

(gratificaccedilatildeo imediata X adiamento do prazer)

Segundo Garg et all (2007) (17)

pessoas mais alegres tendem a interpretar alimentos mais

hedocircnicos como ameaccedilas ao humor e pessoas tristes os interpretam como alimentos que elevam

o humor (comparados aos grupos controle) Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a busca de

alimentos que propiciam gratificaccedilatildeo imediata de densidade caloacuterica elevada e baixo teor

nutricional eacute feita por pessoas que avaliam negativamente o ambiente e permanecem numa

posiccedilatildeo passiva diante dele ou seja sem accedilatildeo A interpretaccedilatildeo do ambiente como ameaccedilador ou

animador depende do estado emocional da proacutepria pessoa e a induacutestria alimentiacutecia haacute muito se

aproveita desses fatores para vender seus produtos

A capacidade de administrar as proacuteprias emoccedilotildees eacute uma aprendizagem um treinamento

diaacuterio e infindaacutevel que ocorre agrave medida que o ser humano experimenta novas situaccedilotildees

diaacuterias Cada vivecircncia mobiliza fisiologicamente o organismo humano e exige respostas

adaptativas agraves quais o homem na interaccedilatildeo com outros homens transforma e eacute

transformado Nessa interaccedilatildeo o ser humano manifesta a sua natureza humana atraveacutes

de comportamentos e emoccedilotildees

Em uma conferecircncia sobre Alimentaccedilatildeo e Dependecircncia em Connecticut (2007) (8)

durante o Rudd Center Addiction Meeting conexotildees entre a comida e as dependecircncias

13

quiacutemicas foram discutidas por grupos distintos e perguntas foram trazidas a toda para

discussatildeo Foram coordenadores dos grupos Claude Bouchard PhD em Pesquisa

Biomeacutedica Satya Kalra PhD e Professora Emeacuterita do Instituto do Ceacuterebro da

Universidade da Florida Marlene Schwartz PhD e Vice-Diretora do Centro Rudd de

Poliacutetica Alimentar e Obesidade Elissa Epel PhD e Diretora de Pesquisa do Centro de

Avaliaccedilatildeo Estudo e Tratamento da Obesidade da Universidade da Califoacuternia em Satildeo

Francisco e por fim Wayne K Goodman MD Diretor da Divisatildeo de Pesquisa

translacional de Adultos e Desenvolvimento de Tratamento do Instituto Nacional de

Sauacutede Mental (NIMH) Cada um dos grupos discutiu sob perspectivas diferentes a

alimentaccedilatildeo como dependecircncia mesmo tema calcados nas afirmaccedilotildees de Volkow (2002)

de que as adiccedilotildees e os circuitos do sistema de recompensa no ceacuterebro mantecircm relaccedilotildees entre si

O discurso de abertura de Volkow(2002) teve o tema ldquoMecanismos Cerebrais comuns em

Dependecircncia e Obesidade Insights a partir de Neuroimagemrdquo (8)

A existecircncia de semelhanccedilas nos mecanismos de funcionamento cerebral permitiu que os

modelos de tratamento pudessem ser intercambiados O ponto central da dinacircmica da

dependecircncia e da necessidade do reforccedilo eacute o controle do impulso A forccedila da obsessatildeo

pelo objeto para o qual o impulso se direciona costuma ser descrito como mais forte que

a capacidade de controle A experiecircncia de ser vencido pelo desejo acaba por gerar

vergonha culpa raiva frustraccedilatildeo depressatildeo e ateacute desistecircncia de controlar o impulso Eacute

nessa desistecircncia que encontramos muitos casos de Obesidade Moacuterbida

A seguir modelo de questionaacuterio MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans

Everywhere) do Programa do Serviccedilo de Controle Cliacutenico do Peso do Sistema de Sauacutede

de Satildeo Diego (VASDHS) aplicado entre setembro de 2007 e agosto de 2008 e

apresentado num artigo de Rutledge amp Adler amp Friedman (2010) (31)

14

Fig4 MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans Everywhere)

15

Atraveacutes da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio MOVE em candidatos ciruacutergicos e pacientes jaacute

operados Rutledge amp Adler amp Friedman (2010)(31)

queriam verificar diferenccedilas entre

esses dois grupos De fato detectaram a presenccedila dessas diferenccedilas mas descobriram

que elas precediam em muito o periacuteodo de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica preacute-ciruacutergica

Pacientes bariaacutetricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e

apresentaram maior tendecircncia de comportamento alimentar raacutepido que caracteriza a

impulsividade e necessidade de gratificaccedilatildeo imediata Essas caracteriacutesticas estatildeo

tambeacutem presentes em consumidores de aacutelcool e outras drogas

41 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse niacutevel de obesidade

A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doenccedila em 1995 Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al (2000)(6)

passou a preocupar

tambeacutem a regiatildeo Paciacutefico-asiaacutetica Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenccedilas que

mais matam no mundo segundo a OMS A necessidade mudanccedilas mais amplas para

aleacutem de questotildees individuais e que abarquem elementos sociais culturais poliacuteticos e

fiacutesicos do ambiente estatildeo cada vez mais evidentes Os comportamentos alimentar

sexual consumo de bens supeacuterfluos bem como outros ldquocostumesrdquo que satildeo distorcidos

pela accedilatildeo soacutecio-ambiental devem receber maior atenccedilatildeo das Poliacuteticas Puacuteblicas

No plano individual e familiar as responsabilidades vecircm sendo trazidas agraves televisotildees e

outdoors Em campanha americana televisiva (1)

extremamente controversa uma

crianccedila pergunta agrave matildee por que ela eacute gorda A matildee tambeacutem obesa e com feiccedilatildeo

deprimida e incapaz suspira em silecircncio diante da pergunta do filho A campanha anti-

obesidade gerou polecircmica pois reforccedila o preconceito de que o indiviacuteduo obeso eacute

preguiccediloso desleixado passivo e incapaz Tambeacutem clipe ldquoBreak The Habitrdquo(38)

dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma matildee injetando

heroiacutena na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando

em um sanduiacuteche de hambuacuterguer O desfecho se daacute com um questionamento aos pais

ldquoVocecirc natildeo injetaria drogas em seus filhos entatildeo por que vocecirc os alimenta com issordquo

Embora chocante e gerador de resistecircncia ldquoBreak The Habitrdquo (38)

trata de um dos temas

mais difiacuteceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso a mudanccedila de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

6

11 Perspectiva da Pessoa

O Consenso Brasileiro Multissocietaacuterio em Cirurgia da Obesidade (2006) (9)

descreveu a

equipe multidisciplinar como

ldquoum grupo de profissionais de aacutereas diversas trabalhando em

harmonia de accedilotildees e objetivos visando avaliar orientar e seguir os

pacientes portadores de obesidade moacuterbida em programas de cirurgia

bariaacutetrica dividindo tarefas com o cirurgiatildeo zelando pela proteccedilatildeo da

boa relaccedilatildeo meacutedico-paciente e contribuindo na conquista e

manutenccedilatildeo dos bons resultados como tambeacutem na resoluccedilatildeo das

situaccedilotildees de complicaccedilotildees ou insucessosrdquo (pg17)

A experiecircncia cliacutenica tem demonstrado que o serviccedilo multidisciplinar necessita de uma

perspectiva de uma visatildeo de homem Um paradigma que exerccedila a regecircncia geral de seus

componentes em torno de um conceito de ldquopessoa humanardquo Perspectivas discordantes

tendem a causar erros interpretativos comunicaccedilotildees truncadas e mensagens duplas que

seratildeo interpretados pelo paciente como falta de coesatildeo na equipe A compreensatildeo da

obesidade como doenccedila causada pelo acuacutemulo de tecido gorduroso que se concentra

principalmente no tronco e atinge oacutergatildeos internos prejudica o funcionamento natural

dos sistemas endoacutecrino nervoso imunoloacutegico sexual psicoloacutegico vascular e oacutesseo

constitui o primeiro ponto de encontro Natildeo menos importante eacute compreender o ser

humano como complexo natildeo cindido em que mudanccedilas bioquiacutemicas implicam em

mudanccedilas comportamentais e emocionais de modo concomitante e natildeo causal visando

romper com a perspectiva cartesiana mentecorpo Em compreendendo o homem total

todas as especialidades satildeo integradas para o bem estar do paciente

De acordo com o Consenso Multissocietaacuterio (2006) (9)

algumas doenccedilas psiquiaacutetricas

relacionadas agrave aacuterea alimentar satildeo relacionadas com o surgimento ou o agravamento da

obesidade ou ainda agravadas pela presenccedila da obesidade Satildeo elas Transtorno de

Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP) depressotildees com aumento do apetite uso de

psicofaacutermacos que aumentam o apetite eou o sono ou que incrementem a ingestatildeo

caloacuterica como efeito colateral siacutendromes jaacute bem estabelecidas que aumentem a ingestatildeo

alimentar (eg Siacutendrome de Prader Willi) quadros psiquiaacutetricos que prejudiquem a

7

adesatildeo ao tratamento antiobesidade (transtornos do humor esquizofrenia abuso de

drogas outras) outros transtornos alimentares Fobia Social Transtornos do Humor

Dois pontos se destacam nessa recomendaccedilatildeo de normas de conduta As doenccedilas

psiquiaacutetricas associadas devem passar por avaliaccedilatildeo de um profissional qualificado que

indicaraacute tratamento e acompanhamento poacutes-operatoacuterio Outras situaccedilotildees psiquiaacutetricas

deveratildeo ser avaliadas individualmente para que os benefiacutecios do tratamento ciruacutergico da

obesidade superem os custos no campo da sauacutede mental O segundo ponto ressalta que

natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo ciruacutergica em casos psiquiaacutetricos cabendo agrave equipe a avaliaccedilatildeo

e decisatildeo por cada caso individualmente

12 Testagem Psicoloacutegica

Ateacute hoje natildeo se estabeleceu uma especialidade dentro da Psicologia direcionada agrave

Cirurgia Bariaacutetrica ieacute uma formaccedilatildeo em Psicologia Bariaacutetrica Ainda natildeo existem

construtos teoacutericos exclusivos ou meacutetodo de avaliaccedilatildeo universal para avaliar o

candidato ao procedimento Diferentes abordagens teoacutericas integrando serviccedilos de

cirurgias adaptam seus modelos agrave proposta bariaacutetrica Os modelos mais proacuteximos satildeo o

da Psicologia Hospitalar e Especializaccedilotildees em Transtornos Alimentares

Os instrumentos mais utilizados (7)

foram os inventaacuterios de sintomas (555) sendo o

Inventaacuterio de Depressatildeo de Beck o mais aplicado Um terccedilo dos serviccedilos bariaacutetricos

entrevistados na pesquisa usava o MMPI (Minesota Multiphasic Personality Inventory

222) Outros serviccedilos utilizavam questionaacuterios de qualidade de vida checklists de

sintomas de Transtornos Alimentares eou de abuso de substacircncias Abaixo a lista dos

testes e inventaacuterios

8

Fig2 Testes mais utilizados para avaliaccedilatildeo psicoloacutegica em cirurgia bariaacutetrica

13 A Entrevista Psicoloacutegica

A entrevista com o psicoacutelogo faz parte da avaliaccedilatildeo psicoloacutegica ou eacute em si a proacutepria

avaliaccedilatildeo de acordo com os criteacuterios de cada equipe multidisciplinar Por abordar um

tema especiacutefico da vida do sujeito a obesidade e a busca pela cirurgia na grande

maioria constitui-se de entrevista semidirigida Trata-se de uma conversa em que o

entrevistador deve sempre retornar ao foco para o tema central Perguntas baacutesicas

calcadas na investigaccedilatildeo que se deseja fazer satildeo previamente estruturadas Atraveacutes

delas o entrevistador pode retornar ao fator de motivaccedilatildeo do encontro A boa entrevista

psicoloacutegica natildeo se limita agrave linguagem verbal mas recorre agrave observaccedilatildeo de todos os

comportamentos movimentos corporais direcionamentos do olhar e sinalizaccedilotildees que

possam estar ldquofalandordquo do entrevistado

Das comunicaccedilotildees que natildeo se referem ao conteuacutedo do discurso a apresentaccedilatildeo pessoal

do entrevistado de como se pronuncia seu tom e timbre vocal e a velocidade de sua

fala sinalizam funcionamentos da personalidade A interferecircncia do entorno como

agente de distraccedilatildeo o olhar direto para o entrevistador A postura do entrevistado sua

capacidade de permanecer sentado a presenccedila de inquietaccedilatildeo dizem da velocidade do

funcionamento de seu ceacuterebro A movimentaccedilatildeo das pernas dos peacutes das matildeos A

presenccedila de comportamentos como roer unhas enrolar os cabelos cutucar feridas ou se

9

coccedilar constantemente A capacidade de ouvir de aceitar orientaccedilotildees A presenccedila de

linearidade no seu discurso e conectividade entre as ideacuteias A colaboraccedilatildeo com

respostas ou negativas agraves indagaccedilotildees

De um possiacutevel modelo de entrevista

Fig3 Modelo de Entrevista Psicoloacutegica (semi-estruturada Marchesini SM)

2 O Mundo Obesogecircnico

Lustig (2006) (25)

em seu artigo sobre fatores do ambiente que deixam os ceacuterebros

infantis famintos reforccedila a responsabilidade conjunta da geneacutetica e do meio ambiente

Segundo o autor natildeo apenas o setor infantil mas todas as faixas etaacuterias nos uacuteltimos

trinta anos sofreram aumento no iacutendice de massa corporal e o ambiente se transformou

mais que a geneacutetica neste mesmo periacuteodo Lustig(25)

reforccedila a teoria da responsabilidade

ambiental na medida em que crianccedilas de dois anos de idade estatildeo apresentando

sobrepeso e obesidade e natildeo se encaixam na categoria ldquoresponsabilidade individualrdquo O

que atualmente a Neurociecircncia estaacute mostrando atraveacutes do estudo de hormocircnios e

10

neurotransmissores eacute que no sistema nervoso central a fome extrema e a obesidade satildeo

iguais Com exceccedilatildeo da aparecircncia o indiviacuteduo obeso e o faminto apresentam em

comum cansaccedilo mal estar perda da motivaccedilatildeo depressatildeo atividade reduzida

De Vogli (2011)(12)

chamou a atenccedilatildeo para as forccedilas globais da sociedade que estatildeo

moldando comportamentos de um modo geral Ressaltou a importacircncias da oferta que a

crianccedila recebe desde pequena natildeo somente em sua casa mas no entorno social De

acordo com o estudo publicado na revista ldquoSauacutede Puacuteblica Criacuteticardquo por De Vogli

(2011)(12)

dos 26 paiacuteses considerados economicamente desenvolvidos pelo Fundo

Monetaacuterio Internacional Estados Unidos e Canadaacute foram os vencedores em restaurantes

fast-food per capita Os valores foram de 752 e 743 por 100000 pessoas

respectivamente enquanto o Japatildeo ficou com a proporccedilatildeo de 013 para cada 100000

moradores Embora a pesquisa ressalte uma correlaccedilatildeo natildeo causal entre o ambiente e a

obesidade aponta para a responsabilidade poliacutetico-ambiental quanto agrave popularidade e

consumo de refrigerantes e alimentos industrializados Tambeacutem ressalta a importacircncia

da perda progressiva do interesse pela praacutetica esportiva nas escolas trabalhos mais

sedentaacuterios excesso de tempo gasto com televisatildeo e computadores associados a fatores

geneacutetico-hereditaacuterios

O grupo de estudos do NaSSDA (Atividade e Dieta dos Estudantes Nacionais de niacutevel

Secundaacuterios) da Escola de Ciecircncias da Sauacutede da Austraacutelia analisou a influecircncia da

exposiccedilatildeo dos adolescentes ao marketing alimentar na escolha da comida desses jovens

Segundo os pesquisadores (Scully Wakefield Niven Chapman Crawford amp Pratt

2011) (33)

jovens entre 12 e 17 anos de idade que ficam expostos agrave televisatildeo mais de

2hdia tendem a consumir maior quantidade de EDNP (energy-dense nutrient-poor

foods) isto eacute alimentos natildeo nutritivos ricos em calorias O estudo tambeacutem revelou que

o pedido que esses jovens fazem aos pais ou cuidadores para consumir um novo produto

eacute em larga escala precedido de um comercial assistido no uacuteltimo mecircs Foram 13 os

paiacuteses que chegaram agrave conclusatildeo de que o nuacutemero de comerciais de alimentos

industrializados natildeo nutritivos satildeo em maior nuacutemero nos horaacuterios de pico de audiecircncia

infantil A vulnerabilidade dessas crianccedilas vinha sendo usada pelo marketing na

produccedilatildeo de um mundo mais gordo lento cansado doente e improdutivo

11

Segundo Dr Robert H Lustig (2006)(25)

as semelhanccedilas no sistema nervoso central entre a

obesidade e a fome satildeo maiores do que se pode supor O funcionamento do hipotaacutelamo mais

especificamente o hipotaacutelamo ventro-medial e sua capacidade de fazer a transduccedilatildeo do sinal da

leptina exercem influecircncia nos dois quadros a desnutriccedilatildeo e a obesidade A leptina eacute um

hormocircnio produzido pelas proacuteprias ceacutelulas gordurosas que emite os sinais primaacuterios de

esgotamento energeacutetico ou saturaccedilatildeo maacutexima de energia para o hipotaacutelamo Sendo assim a

leptina daacute agrave gordura uma funccedilatildeo autoreguladora Na fome isso ocorre por que natildeo haacute gordura

corporal e portanto a leptina estaacute deficiente Na obesidade o motivo eacute uma disfunccedilatildeo por que

haacute resistecircncia agrave leptina O endocrinologista explica ainda que para a infelicidade dos que vivem

em dieta os niacuteveis de leptina no sangue caem num curto prazo de tempo em jejum (12 h) mas a

gordura corporal natildeo reduz no mesmo intervalo de tempo

Adam amp Epel (2007) (2)

ressaltaram em um artigo o papel do comer sobre a regulaccedilatildeo do stress

atraveacutes dos mecanismos de recompensa Fisiologicamente o alto niacutevel de cortisol liberado pelo

padratildeo estressante de vida atual desencadeia aumento da insulina da leptina e no NPY

(neuropeptiacutedio Y) O estresse crocircnico interfere nas respostas do apetite do metabolismo e da

alimentaccedilatildeo de acordo com os autores A vigilacircncia fica maior a libido diminui a pressatildeo

arterial e o batimento cardiacuteaco aumentam e toda corrente sanguiacutenea se disponibiliza para irrigar

os muacutesculos coraccedilatildeo e ceacuterebro Nessas circunstacircncias seria um paradoxo pensar em comer uma

vez que todo organismo estaacute em alerta para o ataque ou para a fuga pela accedilatildeo da adrenalina

Mas natildeo somos animais e atribuiacutemos significado e valor ao agente estressor Sendo assim

suportamos algumas situaccedilotildees por necessidade como eacute o caso do trabalho competiccedilatildeo de

mercado casamento em crise situaccedilotildees familiares sobrevivecircncia ou ateacute mesmo a proacutepria

condiccedilatildeo da obesidade em si estressora

Em outro estudo Epel Lapidus McEwen amp Brownnel (2001) (15)

o comportamento de comer

como resposta ao estresse diaacuterio foi analisado entre as mulheres Cinquumlenta e nove mulheres no

periacuteodo anterior agrave menopausa foram expostas a um dia estressante e a outro dia sem estresse

como situaccedilatildeo de controle As mulheres que responderam ao estresse com maior liberaccedilatildeo de

cortisol tenderam a consumir maior nuacutemero de calorias no dia estressor do que as que

respondiam com menor secreccedilatildeo do mesmo hormocircnio Aquelas mulheres que liberaram muito

cortisol tenderam a se alimentar mais de doces ao longo do dia Quanto maior o consumo

alimentar maior foi a tendecircncia de manifestar humor negativo De acordo com as conclusotildees

desse estudo os indiviacuteduos que reagem com muita liberaccedilatildeo de cortisol aos eventos estressores

diaacuterios satildeo aqueles que responderatildeo com busca alimentar principalmente mas natildeo somente de

doces

12

A concentraccedilatildeo excessiva do cortisol tem sido relacionada ao acuacutemulo da gordura no abdocircmen

chamada de gordura visceral que predispotildee agraves doenccedilas associadas agrave obesidade Uma das

possiacuteveis explicaccedilotildees para que isso ocorra eacute que o metabolismo intra-abdominal dessa aacuterea de

tecido adiposo visceral seria dotado de maior densidade de receptores de glicocorticoacuteides

comparada com outras regiotildees Com a presenccedila da insulina os altos niacuteveis de cortisol impedem

a mobilidade dos lipiacutedios e favorecem o acuacutemulo direto dos lipiacutedios ou indiretamente inibem a

lipoliacutetica do hormocircnio do crescimento

3 O que a Psicologia tem com isso

Num estudo realizado por Garg Wansink amp Inman (2007) (17)

variaccedilotildees discretas no estado

afetivo e sua relaccedilatildeo com o consumo alimentar afetado ou natildeo pelas informaccedilotildees nutricionais

dos produtos consumidos foram correlacionados A ideacuteia foi avaliar se a informaccedilatildeo nutricional

poderia afetar o consumo de alimentos considerados prazerosos e refrear a influecircncia de

variaccedilotildees emocionais incidentais sobre o consumo de alimentos hedonicamente reforccediladores

(gratificaccedilatildeo imediata X adiamento do prazer)

Segundo Garg et all (2007) (17)

pessoas mais alegres tendem a interpretar alimentos mais

hedocircnicos como ameaccedilas ao humor e pessoas tristes os interpretam como alimentos que elevam

o humor (comparados aos grupos controle) Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a busca de

alimentos que propiciam gratificaccedilatildeo imediata de densidade caloacuterica elevada e baixo teor

nutricional eacute feita por pessoas que avaliam negativamente o ambiente e permanecem numa

posiccedilatildeo passiva diante dele ou seja sem accedilatildeo A interpretaccedilatildeo do ambiente como ameaccedilador ou

animador depende do estado emocional da proacutepria pessoa e a induacutestria alimentiacutecia haacute muito se

aproveita desses fatores para vender seus produtos

A capacidade de administrar as proacuteprias emoccedilotildees eacute uma aprendizagem um treinamento

diaacuterio e infindaacutevel que ocorre agrave medida que o ser humano experimenta novas situaccedilotildees

diaacuterias Cada vivecircncia mobiliza fisiologicamente o organismo humano e exige respostas

adaptativas agraves quais o homem na interaccedilatildeo com outros homens transforma e eacute

transformado Nessa interaccedilatildeo o ser humano manifesta a sua natureza humana atraveacutes

de comportamentos e emoccedilotildees

Em uma conferecircncia sobre Alimentaccedilatildeo e Dependecircncia em Connecticut (2007) (8)

durante o Rudd Center Addiction Meeting conexotildees entre a comida e as dependecircncias

13

quiacutemicas foram discutidas por grupos distintos e perguntas foram trazidas a toda para

discussatildeo Foram coordenadores dos grupos Claude Bouchard PhD em Pesquisa

Biomeacutedica Satya Kalra PhD e Professora Emeacuterita do Instituto do Ceacuterebro da

Universidade da Florida Marlene Schwartz PhD e Vice-Diretora do Centro Rudd de

Poliacutetica Alimentar e Obesidade Elissa Epel PhD e Diretora de Pesquisa do Centro de

Avaliaccedilatildeo Estudo e Tratamento da Obesidade da Universidade da Califoacuternia em Satildeo

Francisco e por fim Wayne K Goodman MD Diretor da Divisatildeo de Pesquisa

translacional de Adultos e Desenvolvimento de Tratamento do Instituto Nacional de

Sauacutede Mental (NIMH) Cada um dos grupos discutiu sob perspectivas diferentes a

alimentaccedilatildeo como dependecircncia mesmo tema calcados nas afirmaccedilotildees de Volkow (2002)

de que as adiccedilotildees e os circuitos do sistema de recompensa no ceacuterebro mantecircm relaccedilotildees entre si

O discurso de abertura de Volkow(2002) teve o tema ldquoMecanismos Cerebrais comuns em

Dependecircncia e Obesidade Insights a partir de Neuroimagemrdquo (8)

A existecircncia de semelhanccedilas nos mecanismos de funcionamento cerebral permitiu que os

modelos de tratamento pudessem ser intercambiados O ponto central da dinacircmica da

dependecircncia e da necessidade do reforccedilo eacute o controle do impulso A forccedila da obsessatildeo

pelo objeto para o qual o impulso se direciona costuma ser descrito como mais forte que

a capacidade de controle A experiecircncia de ser vencido pelo desejo acaba por gerar

vergonha culpa raiva frustraccedilatildeo depressatildeo e ateacute desistecircncia de controlar o impulso Eacute

nessa desistecircncia que encontramos muitos casos de Obesidade Moacuterbida

A seguir modelo de questionaacuterio MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans

Everywhere) do Programa do Serviccedilo de Controle Cliacutenico do Peso do Sistema de Sauacutede

de Satildeo Diego (VASDHS) aplicado entre setembro de 2007 e agosto de 2008 e

apresentado num artigo de Rutledge amp Adler amp Friedman (2010) (31)

14

Fig4 MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans Everywhere)

15

Atraveacutes da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio MOVE em candidatos ciruacutergicos e pacientes jaacute

operados Rutledge amp Adler amp Friedman (2010)(31)

queriam verificar diferenccedilas entre

esses dois grupos De fato detectaram a presenccedila dessas diferenccedilas mas descobriram

que elas precediam em muito o periacuteodo de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica preacute-ciruacutergica

Pacientes bariaacutetricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e

apresentaram maior tendecircncia de comportamento alimentar raacutepido que caracteriza a

impulsividade e necessidade de gratificaccedilatildeo imediata Essas caracteriacutesticas estatildeo

tambeacutem presentes em consumidores de aacutelcool e outras drogas

41 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse niacutevel de obesidade

A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doenccedila em 1995 Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al (2000)(6)

passou a preocupar

tambeacutem a regiatildeo Paciacutefico-asiaacutetica Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenccedilas que

mais matam no mundo segundo a OMS A necessidade mudanccedilas mais amplas para

aleacutem de questotildees individuais e que abarquem elementos sociais culturais poliacuteticos e

fiacutesicos do ambiente estatildeo cada vez mais evidentes Os comportamentos alimentar

sexual consumo de bens supeacuterfluos bem como outros ldquocostumesrdquo que satildeo distorcidos

pela accedilatildeo soacutecio-ambiental devem receber maior atenccedilatildeo das Poliacuteticas Puacuteblicas

No plano individual e familiar as responsabilidades vecircm sendo trazidas agraves televisotildees e

outdoors Em campanha americana televisiva (1)

extremamente controversa uma

crianccedila pergunta agrave matildee por que ela eacute gorda A matildee tambeacutem obesa e com feiccedilatildeo

deprimida e incapaz suspira em silecircncio diante da pergunta do filho A campanha anti-

obesidade gerou polecircmica pois reforccedila o preconceito de que o indiviacuteduo obeso eacute

preguiccediloso desleixado passivo e incapaz Tambeacutem clipe ldquoBreak The Habitrdquo(38)

dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma matildee injetando

heroiacutena na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando

em um sanduiacuteche de hambuacuterguer O desfecho se daacute com um questionamento aos pais

ldquoVocecirc natildeo injetaria drogas em seus filhos entatildeo por que vocecirc os alimenta com issordquo

Embora chocante e gerador de resistecircncia ldquoBreak The Habitrdquo (38)

trata de um dos temas

mais difiacuteceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso a mudanccedila de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

7

adesatildeo ao tratamento antiobesidade (transtornos do humor esquizofrenia abuso de

drogas outras) outros transtornos alimentares Fobia Social Transtornos do Humor

Dois pontos se destacam nessa recomendaccedilatildeo de normas de conduta As doenccedilas

psiquiaacutetricas associadas devem passar por avaliaccedilatildeo de um profissional qualificado que

indicaraacute tratamento e acompanhamento poacutes-operatoacuterio Outras situaccedilotildees psiquiaacutetricas

deveratildeo ser avaliadas individualmente para que os benefiacutecios do tratamento ciruacutergico da

obesidade superem os custos no campo da sauacutede mental O segundo ponto ressalta que

natildeo haacute contra-indicaccedilatildeo ciruacutergica em casos psiquiaacutetricos cabendo agrave equipe a avaliaccedilatildeo

e decisatildeo por cada caso individualmente

12 Testagem Psicoloacutegica

Ateacute hoje natildeo se estabeleceu uma especialidade dentro da Psicologia direcionada agrave

Cirurgia Bariaacutetrica ieacute uma formaccedilatildeo em Psicologia Bariaacutetrica Ainda natildeo existem

construtos teoacutericos exclusivos ou meacutetodo de avaliaccedilatildeo universal para avaliar o

candidato ao procedimento Diferentes abordagens teoacutericas integrando serviccedilos de

cirurgias adaptam seus modelos agrave proposta bariaacutetrica Os modelos mais proacuteximos satildeo o

da Psicologia Hospitalar e Especializaccedilotildees em Transtornos Alimentares

Os instrumentos mais utilizados (7)

foram os inventaacuterios de sintomas (555) sendo o

Inventaacuterio de Depressatildeo de Beck o mais aplicado Um terccedilo dos serviccedilos bariaacutetricos

entrevistados na pesquisa usava o MMPI (Minesota Multiphasic Personality Inventory

222) Outros serviccedilos utilizavam questionaacuterios de qualidade de vida checklists de

sintomas de Transtornos Alimentares eou de abuso de substacircncias Abaixo a lista dos

testes e inventaacuterios

8

Fig2 Testes mais utilizados para avaliaccedilatildeo psicoloacutegica em cirurgia bariaacutetrica

13 A Entrevista Psicoloacutegica

A entrevista com o psicoacutelogo faz parte da avaliaccedilatildeo psicoloacutegica ou eacute em si a proacutepria

avaliaccedilatildeo de acordo com os criteacuterios de cada equipe multidisciplinar Por abordar um

tema especiacutefico da vida do sujeito a obesidade e a busca pela cirurgia na grande

maioria constitui-se de entrevista semidirigida Trata-se de uma conversa em que o

entrevistador deve sempre retornar ao foco para o tema central Perguntas baacutesicas

calcadas na investigaccedilatildeo que se deseja fazer satildeo previamente estruturadas Atraveacutes

delas o entrevistador pode retornar ao fator de motivaccedilatildeo do encontro A boa entrevista

psicoloacutegica natildeo se limita agrave linguagem verbal mas recorre agrave observaccedilatildeo de todos os

comportamentos movimentos corporais direcionamentos do olhar e sinalizaccedilotildees que

possam estar ldquofalandordquo do entrevistado

Das comunicaccedilotildees que natildeo se referem ao conteuacutedo do discurso a apresentaccedilatildeo pessoal

do entrevistado de como se pronuncia seu tom e timbre vocal e a velocidade de sua

fala sinalizam funcionamentos da personalidade A interferecircncia do entorno como

agente de distraccedilatildeo o olhar direto para o entrevistador A postura do entrevistado sua

capacidade de permanecer sentado a presenccedila de inquietaccedilatildeo dizem da velocidade do

funcionamento de seu ceacuterebro A movimentaccedilatildeo das pernas dos peacutes das matildeos A

presenccedila de comportamentos como roer unhas enrolar os cabelos cutucar feridas ou se

9

coccedilar constantemente A capacidade de ouvir de aceitar orientaccedilotildees A presenccedila de

linearidade no seu discurso e conectividade entre as ideacuteias A colaboraccedilatildeo com

respostas ou negativas agraves indagaccedilotildees

De um possiacutevel modelo de entrevista

Fig3 Modelo de Entrevista Psicoloacutegica (semi-estruturada Marchesini SM)

2 O Mundo Obesogecircnico

Lustig (2006) (25)

em seu artigo sobre fatores do ambiente que deixam os ceacuterebros

infantis famintos reforccedila a responsabilidade conjunta da geneacutetica e do meio ambiente

Segundo o autor natildeo apenas o setor infantil mas todas as faixas etaacuterias nos uacuteltimos

trinta anos sofreram aumento no iacutendice de massa corporal e o ambiente se transformou

mais que a geneacutetica neste mesmo periacuteodo Lustig(25)

reforccedila a teoria da responsabilidade

ambiental na medida em que crianccedilas de dois anos de idade estatildeo apresentando

sobrepeso e obesidade e natildeo se encaixam na categoria ldquoresponsabilidade individualrdquo O

que atualmente a Neurociecircncia estaacute mostrando atraveacutes do estudo de hormocircnios e

10

neurotransmissores eacute que no sistema nervoso central a fome extrema e a obesidade satildeo

iguais Com exceccedilatildeo da aparecircncia o indiviacuteduo obeso e o faminto apresentam em

comum cansaccedilo mal estar perda da motivaccedilatildeo depressatildeo atividade reduzida

De Vogli (2011)(12)

chamou a atenccedilatildeo para as forccedilas globais da sociedade que estatildeo

moldando comportamentos de um modo geral Ressaltou a importacircncias da oferta que a

crianccedila recebe desde pequena natildeo somente em sua casa mas no entorno social De

acordo com o estudo publicado na revista ldquoSauacutede Puacuteblica Criacuteticardquo por De Vogli

(2011)(12)

dos 26 paiacuteses considerados economicamente desenvolvidos pelo Fundo

Monetaacuterio Internacional Estados Unidos e Canadaacute foram os vencedores em restaurantes

fast-food per capita Os valores foram de 752 e 743 por 100000 pessoas

respectivamente enquanto o Japatildeo ficou com a proporccedilatildeo de 013 para cada 100000

moradores Embora a pesquisa ressalte uma correlaccedilatildeo natildeo causal entre o ambiente e a

obesidade aponta para a responsabilidade poliacutetico-ambiental quanto agrave popularidade e

consumo de refrigerantes e alimentos industrializados Tambeacutem ressalta a importacircncia

da perda progressiva do interesse pela praacutetica esportiva nas escolas trabalhos mais

sedentaacuterios excesso de tempo gasto com televisatildeo e computadores associados a fatores

geneacutetico-hereditaacuterios

O grupo de estudos do NaSSDA (Atividade e Dieta dos Estudantes Nacionais de niacutevel

Secundaacuterios) da Escola de Ciecircncias da Sauacutede da Austraacutelia analisou a influecircncia da

exposiccedilatildeo dos adolescentes ao marketing alimentar na escolha da comida desses jovens

Segundo os pesquisadores (Scully Wakefield Niven Chapman Crawford amp Pratt

2011) (33)

jovens entre 12 e 17 anos de idade que ficam expostos agrave televisatildeo mais de

2hdia tendem a consumir maior quantidade de EDNP (energy-dense nutrient-poor

foods) isto eacute alimentos natildeo nutritivos ricos em calorias O estudo tambeacutem revelou que

o pedido que esses jovens fazem aos pais ou cuidadores para consumir um novo produto

eacute em larga escala precedido de um comercial assistido no uacuteltimo mecircs Foram 13 os

paiacuteses que chegaram agrave conclusatildeo de que o nuacutemero de comerciais de alimentos

industrializados natildeo nutritivos satildeo em maior nuacutemero nos horaacuterios de pico de audiecircncia

infantil A vulnerabilidade dessas crianccedilas vinha sendo usada pelo marketing na

produccedilatildeo de um mundo mais gordo lento cansado doente e improdutivo

11

Segundo Dr Robert H Lustig (2006)(25)

as semelhanccedilas no sistema nervoso central entre a

obesidade e a fome satildeo maiores do que se pode supor O funcionamento do hipotaacutelamo mais

especificamente o hipotaacutelamo ventro-medial e sua capacidade de fazer a transduccedilatildeo do sinal da

leptina exercem influecircncia nos dois quadros a desnutriccedilatildeo e a obesidade A leptina eacute um

hormocircnio produzido pelas proacuteprias ceacutelulas gordurosas que emite os sinais primaacuterios de

esgotamento energeacutetico ou saturaccedilatildeo maacutexima de energia para o hipotaacutelamo Sendo assim a

leptina daacute agrave gordura uma funccedilatildeo autoreguladora Na fome isso ocorre por que natildeo haacute gordura

corporal e portanto a leptina estaacute deficiente Na obesidade o motivo eacute uma disfunccedilatildeo por que

haacute resistecircncia agrave leptina O endocrinologista explica ainda que para a infelicidade dos que vivem

em dieta os niacuteveis de leptina no sangue caem num curto prazo de tempo em jejum (12 h) mas a

gordura corporal natildeo reduz no mesmo intervalo de tempo

Adam amp Epel (2007) (2)

ressaltaram em um artigo o papel do comer sobre a regulaccedilatildeo do stress

atraveacutes dos mecanismos de recompensa Fisiologicamente o alto niacutevel de cortisol liberado pelo

padratildeo estressante de vida atual desencadeia aumento da insulina da leptina e no NPY

(neuropeptiacutedio Y) O estresse crocircnico interfere nas respostas do apetite do metabolismo e da

alimentaccedilatildeo de acordo com os autores A vigilacircncia fica maior a libido diminui a pressatildeo

arterial e o batimento cardiacuteaco aumentam e toda corrente sanguiacutenea se disponibiliza para irrigar

os muacutesculos coraccedilatildeo e ceacuterebro Nessas circunstacircncias seria um paradoxo pensar em comer uma

vez que todo organismo estaacute em alerta para o ataque ou para a fuga pela accedilatildeo da adrenalina

Mas natildeo somos animais e atribuiacutemos significado e valor ao agente estressor Sendo assim

suportamos algumas situaccedilotildees por necessidade como eacute o caso do trabalho competiccedilatildeo de

mercado casamento em crise situaccedilotildees familiares sobrevivecircncia ou ateacute mesmo a proacutepria

condiccedilatildeo da obesidade em si estressora

Em outro estudo Epel Lapidus McEwen amp Brownnel (2001) (15)

o comportamento de comer

como resposta ao estresse diaacuterio foi analisado entre as mulheres Cinquumlenta e nove mulheres no

periacuteodo anterior agrave menopausa foram expostas a um dia estressante e a outro dia sem estresse

como situaccedilatildeo de controle As mulheres que responderam ao estresse com maior liberaccedilatildeo de

cortisol tenderam a consumir maior nuacutemero de calorias no dia estressor do que as que

respondiam com menor secreccedilatildeo do mesmo hormocircnio Aquelas mulheres que liberaram muito

cortisol tenderam a se alimentar mais de doces ao longo do dia Quanto maior o consumo

alimentar maior foi a tendecircncia de manifestar humor negativo De acordo com as conclusotildees

desse estudo os indiviacuteduos que reagem com muita liberaccedilatildeo de cortisol aos eventos estressores

diaacuterios satildeo aqueles que responderatildeo com busca alimentar principalmente mas natildeo somente de

doces

12

A concentraccedilatildeo excessiva do cortisol tem sido relacionada ao acuacutemulo da gordura no abdocircmen

chamada de gordura visceral que predispotildee agraves doenccedilas associadas agrave obesidade Uma das

possiacuteveis explicaccedilotildees para que isso ocorra eacute que o metabolismo intra-abdominal dessa aacuterea de

tecido adiposo visceral seria dotado de maior densidade de receptores de glicocorticoacuteides

comparada com outras regiotildees Com a presenccedila da insulina os altos niacuteveis de cortisol impedem

a mobilidade dos lipiacutedios e favorecem o acuacutemulo direto dos lipiacutedios ou indiretamente inibem a

lipoliacutetica do hormocircnio do crescimento

3 O que a Psicologia tem com isso

Num estudo realizado por Garg Wansink amp Inman (2007) (17)

variaccedilotildees discretas no estado

afetivo e sua relaccedilatildeo com o consumo alimentar afetado ou natildeo pelas informaccedilotildees nutricionais

dos produtos consumidos foram correlacionados A ideacuteia foi avaliar se a informaccedilatildeo nutricional

poderia afetar o consumo de alimentos considerados prazerosos e refrear a influecircncia de

variaccedilotildees emocionais incidentais sobre o consumo de alimentos hedonicamente reforccediladores

(gratificaccedilatildeo imediata X adiamento do prazer)

Segundo Garg et all (2007) (17)

pessoas mais alegres tendem a interpretar alimentos mais

hedocircnicos como ameaccedilas ao humor e pessoas tristes os interpretam como alimentos que elevam

o humor (comparados aos grupos controle) Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a busca de

alimentos que propiciam gratificaccedilatildeo imediata de densidade caloacuterica elevada e baixo teor

nutricional eacute feita por pessoas que avaliam negativamente o ambiente e permanecem numa

posiccedilatildeo passiva diante dele ou seja sem accedilatildeo A interpretaccedilatildeo do ambiente como ameaccedilador ou

animador depende do estado emocional da proacutepria pessoa e a induacutestria alimentiacutecia haacute muito se

aproveita desses fatores para vender seus produtos

A capacidade de administrar as proacuteprias emoccedilotildees eacute uma aprendizagem um treinamento

diaacuterio e infindaacutevel que ocorre agrave medida que o ser humano experimenta novas situaccedilotildees

diaacuterias Cada vivecircncia mobiliza fisiologicamente o organismo humano e exige respostas

adaptativas agraves quais o homem na interaccedilatildeo com outros homens transforma e eacute

transformado Nessa interaccedilatildeo o ser humano manifesta a sua natureza humana atraveacutes

de comportamentos e emoccedilotildees

Em uma conferecircncia sobre Alimentaccedilatildeo e Dependecircncia em Connecticut (2007) (8)

durante o Rudd Center Addiction Meeting conexotildees entre a comida e as dependecircncias

13

quiacutemicas foram discutidas por grupos distintos e perguntas foram trazidas a toda para

discussatildeo Foram coordenadores dos grupos Claude Bouchard PhD em Pesquisa

Biomeacutedica Satya Kalra PhD e Professora Emeacuterita do Instituto do Ceacuterebro da

Universidade da Florida Marlene Schwartz PhD e Vice-Diretora do Centro Rudd de

Poliacutetica Alimentar e Obesidade Elissa Epel PhD e Diretora de Pesquisa do Centro de

Avaliaccedilatildeo Estudo e Tratamento da Obesidade da Universidade da Califoacuternia em Satildeo

Francisco e por fim Wayne K Goodman MD Diretor da Divisatildeo de Pesquisa

translacional de Adultos e Desenvolvimento de Tratamento do Instituto Nacional de

Sauacutede Mental (NIMH) Cada um dos grupos discutiu sob perspectivas diferentes a

alimentaccedilatildeo como dependecircncia mesmo tema calcados nas afirmaccedilotildees de Volkow (2002)

de que as adiccedilotildees e os circuitos do sistema de recompensa no ceacuterebro mantecircm relaccedilotildees entre si

O discurso de abertura de Volkow(2002) teve o tema ldquoMecanismos Cerebrais comuns em

Dependecircncia e Obesidade Insights a partir de Neuroimagemrdquo (8)

A existecircncia de semelhanccedilas nos mecanismos de funcionamento cerebral permitiu que os

modelos de tratamento pudessem ser intercambiados O ponto central da dinacircmica da

dependecircncia e da necessidade do reforccedilo eacute o controle do impulso A forccedila da obsessatildeo

pelo objeto para o qual o impulso se direciona costuma ser descrito como mais forte que

a capacidade de controle A experiecircncia de ser vencido pelo desejo acaba por gerar

vergonha culpa raiva frustraccedilatildeo depressatildeo e ateacute desistecircncia de controlar o impulso Eacute

nessa desistecircncia que encontramos muitos casos de Obesidade Moacuterbida

A seguir modelo de questionaacuterio MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans

Everywhere) do Programa do Serviccedilo de Controle Cliacutenico do Peso do Sistema de Sauacutede

de Satildeo Diego (VASDHS) aplicado entre setembro de 2007 e agosto de 2008 e

apresentado num artigo de Rutledge amp Adler amp Friedman (2010) (31)

14

Fig4 MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans Everywhere)

15

Atraveacutes da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio MOVE em candidatos ciruacutergicos e pacientes jaacute

operados Rutledge amp Adler amp Friedman (2010)(31)

queriam verificar diferenccedilas entre

esses dois grupos De fato detectaram a presenccedila dessas diferenccedilas mas descobriram

que elas precediam em muito o periacuteodo de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica preacute-ciruacutergica

Pacientes bariaacutetricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e

apresentaram maior tendecircncia de comportamento alimentar raacutepido que caracteriza a

impulsividade e necessidade de gratificaccedilatildeo imediata Essas caracteriacutesticas estatildeo

tambeacutem presentes em consumidores de aacutelcool e outras drogas

41 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse niacutevel de obesidade

A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doenccedila em 1995 Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al (2000)(6)

passou a preocupar

tambeacutem a regiatildeo Paciacutefico-asiaacutetica Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenccedilas que

mais matam no mundo segundo a OMS A necessidade mudanccedilas mais amplas para

aleacutem de questotildees individuais e que abarquem elementos sociais culturais poliacuteticos e

fiacutesicos do ambiente estatildeo cada vez mais evidentes Os comportamentos alimentar

sexual consumo de bens supeacuterfluos bem como outros ldquocostumesrdquo que satildeo distorcidos

pela accedilatildeo soacutecio-ambiental devem receber maior atenccedilatildeo das Poliacuteticas Puacuteblicas

No plano individual e familiar as responsabilidades vecircm sendo trazidas agraves televisotildees e

outdoors Em campanha americana televisiva (1)

extremamente controversa uma

crianccedila pergunta agrave matildee por que ela eacute gorda A matildee tambeacutem obesa e com feiccedilatildeo

deprimida e incapaz suspira em silecircncio diante da pergunta do filho A campanha anti-

obesidade gerou polecircmica pois reforccedila o preconceito de que o indiviacuteduo obeso eacute

preguiccediloso desleixado passivo e incapaz Tambeacutem clipe ldquoBreak The Habitrdquo(38)

dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma matildee injetando

heroiacutena na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando

em um sanduiacuteche de hambuacuterguer O desfecho se daacute com um questionamento aos pais

ldquoVocecirc natildeo injetaria drogas em seus filhos entatildeo por que vocecirc os alimenta com issordquo

Embora chocante e gerador de resistecircncia ldquoBreak The Habitrdquo (38)

trata de um dos temas

mais difiacuteceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso a mudanccedila de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

8

Fig2 Testes mais utilizados para avaliaccedilatildeo psicoloacutegica em cirurgia bariaacutetrica

13 A Entrevista Psicoloacutegica

A entrevista com o psicoacutelogo faz parte da avaliaccedilatildeo psicoloacutegica ou eacute em si a proacutepria

avaliaccedilatildeo de acordo com os criteacuterios de cada equipe multidisciplinar Por abordar um

tema especiacutefico da vida do sujeito a obesidade e a busca pela cirurgia na grande

maioria constitui-se de entrevista semidirigida Trata-se de uma conversa em que o

entrevistador deve sempre retornar ao foco para o tema central Perguntas baacutesicas

calcadas na investigaccedilatildeo que se deseja fazer satildeo previamente estruturadas Atraveacutes

delas o entrevistador pode retornar ao fator de motivaccedilatildeo do encontro A boa entrevista

psicoloacutegica natildeo se limita agrave linguagem verbal mas recorre agrave observaccedilatildeo de todos os

comportamentos movimentos corporais direcionamentos do olhar e sinalizaccedilotildees que

possam estar ldquofalandordquo do entrevistado

Das comunicaccedilotildees que natildeo se referem ao conteuacutedo do discurso a apresentaccedilatildeo pessoal

do entrevistado de como se pronuncia seu tom e timbre vocal e a velocidade de sua

fala sinalizam funcionamentos da personalidade A interferecircncia do entorno como

agente de distraccedilatildeo o olhar direto para o entrevistador A postura do entrevistado sua

capacidade de permanecer sentado a presenccedila de inquietaccedilatildeo dizem da velocidade do

funcionamento de seu ceacuterebro A movimentaccedilatildeo das pernas dos peacutes das matildeos A

presenccedila de comportamentos como roer unhas enrolar os cabelos cutucar feridas ou se

9

coccedilar constantemente A capacidade de ouvir de aceitar orientaccedilotildees A presenccedila de

linearidade no seu discurso e conectividade entre as ideacuteias A colaboraccedilatildeo com

respostas ou negativas agraves indagaccedilotildees

De um possiacutevel modelo de entrevista

Fig3 Modelo de Entrevista Psicoloacutegica (semi-estruturada Marchesini SM)

2 O Mundo Obesogecircnico

Lustig (2006) (25)

em seu artigo sobre fatores do ambiente que deixam os ceacuterebros

infantis famintos reforccedila a responsabilidade conjunta da geneacutetica e do meio ambiente

Segundo o autor natildeo apenas o setor infantil mas todas as faixas etaacuterias nos uacuteltimos

trinta anos sofreram aumento no iacutendice de massa corporal e o ambiente se transformou

mais que a geneacutetica neste mesmo periacuteodo Lustig(25)

reforccedila a teoria da responsabilidade

ambiental na medida em que crianccedilas de dois anos de idade estatildeo apresentando

sobrepeso e obesidade e natildeo se encaixam na categoria ldquoresponsabilidade individualrdquo O

que atualmente a Neurociecircncia estaacute mostrando atraveacutes do estudo de hormocircnios e

10

neurotransmissores eacute que no sistema nervoso central a fome extrema e a obesidade satildeo

iguais Com exceccedilatildeo da aparecircncia o indiviacuteduo obeso e o faminto apresentam em

comum cansaccedilo mal estar perda da motivaccedilatildeo depressatildeo atividade reduzida

De Vogli (2011)(12)

chamou a atenccedilatildeo para as forccedilas globais da sociedade que estatildeo

moldando comportamentos de um modo geral Ressaltou a importacircncias da oferta que a

crianccedila recebe desde pequena natildeo somente em sua casa mas no entorno social De

acordo com o estudo publicado na revista ldquoSauacutede Puacuteblica Criacuteticardquo por De Vogli

(2011)(12)

dos 26 paiacuteses considerados economicamente desenvolvidos pelo Fundo

Monetaacuterio Internacional Estados Unidos e Canadaacute foram os vencedores em restaurantes

fast-food per capita Os valores foram de 752 e 743 por 100000 pessoas

respectivamente enquanto o Japatildeo ficou com a proporccedilatildeo de 013 para cada 100000

moradores Embora a pesquisa ressalte uma correlaccedilatildeo natildeo causal entre o ambiente e a

obesidade aponta para a responsabilidade poliacutetico-ambiental quanto agrave popularidade e

consumo de refrigerantes e alimentos industrializados Tambeacutem ressalta a importacircncia

da perda progressiva do interesse pela praacutetica esportiva nas escolas trabalhos mais

sedentaacuterios excesso de tempo gasto com televisatildeo e computadores associados a fatores

geneacutetico-hereditaacuterios

O grupo de estudos do NaSSDA (Atividade e Dieta dos Estudantes Nacionais de niacutevel

Secundaacuterios) da Escola de Ciecircncias da Sauacutede da Austraacutelia analisou a influecircncia da

exposiccedilatildeo dos adolescentes ao marketing alimentar na escolha da comida desses jovens

Segundo os pesquisadores (Scully Wakefield Niven Chapman Crawford amp Pratt

2011) (33)

jovens entre 12 e 17 anos de idade que ficam expostos agrave televisatildeo mais de

2hdia tendem a consumir maior quantidade de EDNP (energy-dense nutrient-poor

foods) isto eacute alimentos natildeo nutritivos ricos em calorias O estudo tambeacutem revelou que

o pedido que esses jovens fazem aos pais ou cuidadores para consumir um novo produto

eacute em larga escala precedido de um comercial assistido no uacuteltimo mecircs Foram 13 os

paiacuteses que chegaram agrave conclusatildeo de que o nuacutemero de comerciais de alimentos

industrializados natildeo nutritivos satildeo em maior nuacutemero nos horaacuterios de pico de audiecircncia

infantil A vulnerabilidade dessas crianccedilas vinha sendo usada pelo marketing na

produccedilatildeo de um mundo mais gordo lento cansado doente e improdutivo

11

Segundo Dr Robert H Lustig (2006)(25)

as semelhanccedilas no sistema nervoso central entre a

obesidade e a fome satildeo maiores do que se pode supor O funcionamento do hipotaacutelamo mais

especificamente o hipotaacutelamo ventro-medial e sua capacidade de fazer a transduccedilatildeo do sinal da

leptina exercem influecircncia nos dois quadros a desnutriccedilatildeo e a obesidade A leptina eacute um

hormocircnio produzido pelas proacuteprias ceacutelulas gordurosas que emite os sinais primaacuterios de

esgotamento energeacutetico ou saturaccedilatildeo maacutexima de energia para o hipotaacutelamo Sendo assim a

leptina daacute agrave gordura uma funccedilatildeo autoreguladora Na fome isso ocorre por que natildeo haacute gordura

corporal e portanto a leptina estaacute deficiente Na obesidade o motivo eacute uma disfunccedilatildeo por que

haacute resistecircncia agrave leptina O endocrinologista explica ainda que para a infelicidade dos que vivem

em dieta os niacuteveis de leptina no sangue caem num curto prazo de tempo em jejum (12 h) mas a

gordura corporal natildeo reduz no mesmo intervalo de tempo

Adam amp Epel (2007) (2)

ressaltaram em um artigo o papel do comer sobre a regulaccedilatildeo do stress

atraveacutes dos mecanismos de recompensa Fisiologicamente o alto niacutevel de cortisol liberado pelo

padratildeo estressante de vida atual desencadeia aumento da insulina da leptina e no NPY

(neuropeptiacutedio Y) O estresse crocircnico interfere nas respostas do apetite do metabolismo e da

alimentaccedilatildeo de acordo com os autores A vigilacircncia fica maior a libido diminui a pressatildeo

arterial e o batimento cardiacuteaco aumentam e toda corrente sanguiacutenea se disponibiliza para irrigar

os muacutesculos coraccedilatildeo e ceacuterebro Nessas circunstacircncias seria um paradoxo pensar em comer uma

vez que todo organismo estaacute em alerta para o ataque ou para a fuga pela accedilatildeo da adrenalina

Mas natildeo somos animais e atribuiacutemos significado e valor ao agente estressor Sendo assim

suportamos algumas situaccedilotildees por necessidade como eacute o caso do trabalho competiccedilatildeo de

mercado casamento em crise situaccedilotildees familiares sobrevivecircncia ou ateacute mesmo a proacutepria

condiccedilatildeo da obesidade em si estressora

Em outro estudo Epel Lapidus McEwen amp Brownnel (2001) (15)

o comportamento de comer

como resposta ao estresse diaacuterio foi analisado entre as mulheres Cinquumlenta e nove mulheres no

periacuteodo anterior agrave menopausa foram expostas a um dia estressante e a outro dia sem estresse

como situaccedilatildeo de controle As mulheres que responderam ao estresse com maior liberaccedilatildeo de

cortisol tenderam a consumir maior nuacutemero de calorias no dia estressor do que as que

respondiam com menor secreccedilatildeo do mesmo hormocircnio Aquelas mulheres que liberaram muito

cortisol tenderam a se alimentar mais de doces ao longo do dia Quanto maior o consumo

alimentar maior foi a tendecircncia de manifestar humor negativo De acordo com as conclusotildees

desse estudo os indiviacuteduos que reagem com muita liberaccedilatildeo de cortisol aos eventos estressores

diaacuterios satildeo aqueles que responderatildeo com busca alimentar principalmente mas natildeo somente de

doces

12

A concentraccedilatildeo excessiva do cortisol tem sido relacionada ao acuacutemulo da gordura no abdocircmen

chamada de gordura visceral que predispotildee agraves doenccedilas associadas agrave obesidade Uma das

possiacuteveis explicaccedilotildees para que isso ocorra eacute que o metabolismo intra-abdominal dessa aacuterea de

tecido adiposo visceral seria dotado de maior densidade de receptores de glicocorticoacuteides

comparada com outras regiotildees Com a presenccedila da insulina os altos niacuteveis de cortisol impedem

a mobilidade dos lipiacutedios e favorecem o acuacutemulo direto dos lipiacutedios ou indiretamente inibem a

lipoliacutetica do hormocircnio do crescimento

3 O que a Psicologia tem com isso

Num estudo realizado por Garg Wansink amp Inman (2007) (17)

variaccedilotildees discretas no estado

afetivo e sua relaccedilatildeo com o consumo alimentar afetado ou natildeo pelas informaccedilotildees nutricionais

dos produtos consumidos foram correlacionados A ideacuteia foi avaliar se a informaccedilatildeo nutricional

poderia afetar o consumo de alimentos considerados prazerosos e refrear a influecircncia de

variaccedilotildees emocionais incidentais sobre o consumo de alimentos hedonicamente reforccediladores

(gratificaccedilatildeo imediata X adiamento do prazer)

Segundo Garg et all (2007) (17)

pessoas mais alegres tendem a interpretar alimentos mais

hedocircnicos como ameaccedilas ao humor e pessoas tristes os interpretam como alimentos que elevam

o humor (comparados aos grupos controle) Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a busca de

alimentos que propiciam gratificaccedilatildeo imediata de densidade caloacuterica elevada e baixo teor

nutricional eacute feita por pessoas que avaliam negativamente o ambiente e permanecem numa

posiccedilatildeo passiva diante dele ou seja sem accedilatildeo A interpretaccedilatildeo do ambiente como ameaccedilador ou

animador depende do estado emocional da proacutepria pessoa e a induacutestria alimentiacutecia haacute muito se

aproveita desses fatores para vender seus produtos

A capacidade de administrar as proacuteprias emoccedilotildees eacute uma aprendizagem um treinamento

diaacuterio e infindaacutevel que ocorre agrave medida que o ser humano experimenta novas situaccedilotildees

diaacuterias Cada vivecircncia mobiliza fisiologicamente o organismo humano e exige respostas

adaptativas agraves quais o homem na interaccedilatildeo com outros homens transforma e eacute

transformado Nessa interaccedilatildeo o ser humano manifesta a sua natureza humana atraveacutes

de comportamentos e emoccedilotildees

Em uma conferecircncia sobre Alimentaccedilatildeo e Dependecircncia em Connecticut (2007) (8)

durante o Rudd Center Addiction Meeting conexotildees entre a comida e as dependecircncias

13

quiacutemicas foram discutidas por grupos distintos e perguntas foram trazidas a toda para

discussatildeo Foram coordenadores dos grupos Claude Bouchard PhD em Pesquisa

Biomeacutedica Satya Kalra PhD e Professora Emeacuterita do Instituto do Ceacuterebro da

Universidade da Florida Marlene Schwartz PhD e Vice-Diretora do Centro Rudd de

Poliacutetica Alimentar e Obesidade Elissa Epel PhD e Diretora de Pesquisa do Centro de

Avaliaccedilatildeo Estudo e Tratamento da Obesidade da Universidade da Califoacuternia em Satildeo

Francisco e por fim Wayne K Goodman MD Diretor da Divisatildeo de Pesquisa

translacional de Adultos e Desenvolvimento de Tratamento do Instituto Nacional de

Sauacutede Mental (NIMH) Cada um dos grupos discutiu sob perspectivas diferentes a

alimentaccedilatildeo como dependecircncia mesmo tema calcados nas afirmaccedilotildees de Volkow (2002)

de que as adiccedilotildees e os circuitos do sistema de recompensa no ceacuterebro mantecircm relaccedilotildees entre si

O discurso de abertura de Volkow(2002) teve o tema ldquoMecanismos Cerebrais comuns em

Dependecircncia e Obesidade Insights a partir de Neuroimagemrdquo (8)

A existecircncia de semelhanccedilas nos mecanismos de funcionamento cerebral permitiu que os

modelos de tratamento pudessem ser intercambiados O ponto central da dinacircmica da

dependecircncia e da necessidade do reforccedilo eacute o controle do impulso A forccedila da obsessatildeo

pelo objeto para o qual o impulso se direciona costuma ser descrito como mais forte que

a capacidade de controle A experiecircncia de ser vencido pelo desejo acaba por gerar

vergonha culpa raiva frustraccedilatildeo depressatildeo e ateacute desistecircncia de controlar o impulso Eacute

nessa desistecircncia que encontramos muitos casos de Obesidade Moacuterbida

A seguir modelo de questionaacuterio MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans

Everywhere) do Programa do Serviccedilo de Controle Cliacutenico do Peso do Sistema de Sauacutede

de Satildeo Diego (VASDHS) aplicado entre setembro de 2007 e agosto de 2008 e

apresentado num artigo de Rutledge amp Adler amp Friedman (2010) (31)

14

Fig4 MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans Everywhere)

15

Atraveacutes da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio MOVE em candidatos ciruacutergicos e pacientes jaacute

operados Rutledge amp Adler amp Friedman (2010)(31)

queriam verificar diferenccedilas entre

esses dois grupos De fato detectaram a presenccedila dessas diferenccedilas mas descobriram

que elas precediam em muito o periacuteodo de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica preacute-ciruacutergica

Pacientes bariaacutetricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e

apresentaram maior tendecircncia de comportamento alimentar raacutepido que caracteriza a

impulsividade e necessidade de gratificaccedilatildeo imediata Essas caracteriacutesticas estatildeo

tambeacutem presentes em consumidores de aacutelcool e outras drogas

41 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse niacutevel de obesidade

A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doenccedila em 1995 Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al (2000)(6)

passou a preocupar

tambeacutem a regiatildeo Paciacutefico-asiaacutetica Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenccedilas que

mais matam no mundo segundo a OMS A necessidade mudanccedilas mais amplas para

aleacutem de questotildees individuais e que abarquem elementos sociais culturais poliacuteticos e

fiacutesicos do ambiente estatildeo cada vez mais evidentes Os comportamentos alimentar

sexual consumo de bens supeacuterfluos bem como outros ldquocostumesrdquo que satildeo distorcidos

pela accedilatildeo soacutecio-ambiental devem receber maior atenccedilatildeo das Poliacuteticas Puacuteblicas

No plano individual e familiar as responsabilidades vecircm sendo trazidas agraves televisotildees e

outdoors Em campanha americana televisiva (1)

extremamente controversa uma

crianccedila pergunta agrave matildee por que ela eacute gorda A matildee tambeacutem obesa e com feiccedilatildeo

deprimida e incapaz suspira em silecircncio diante da pergunta do filho A campanha anti-

obesidade gerou polecircmica pois reforccedila o preconceito de que o indiviacuteduo obeso eacute

preguiccediloso desleixado passivo e incapaz Tambeacutem clipe ldquoBreak The Habitrdquo(38)

dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma matildee injetando

heroiacutena na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando

em um sanduiacuteche de hambuacuterguer O desfecho se daacute com um questionamento aos pais

ldquoVocecirc natildeo injetaria drogas em seus filhos entatildeo por que vocecirc os alimenta com issordquo

Embora chocante e gerador de resistecircncia ldquoBreak The Habitrdquo (38)

trata de um dos temas

mais difiacuteceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso a mudanccedila de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

9

coccedilar constantemente A capacidade de ouvir de aceitar orientaccedilotildees A presenccedila de

linearidade no seu discurso e conectividade entre as ideacuteias A colaboraccedilatildeo com

respostas ou negativas agraves indagaccedilotildees

De um possiacutevel modelo de entrevista

Fig3 Modelo de Entrevista Psicoloacutegica (semi-estruturada Marchesini SM)

2 O Mundo Obesogecircnico

Lustig (2006) (25)

em seu artigo sobre fatores do ambiente que deixam os ceacuterebros

infantis famintos reforccedila a responsabilidade conjunta da geneacutetica e do meio ambiente

Segundo o autor natildeo apenas o setor infantil mas todas as faixas etaacuterias nos uacuteltimos

trinta anos sofreram aumento no iacutendice de massa corporal e o ambiente se transformou

mais que a geneacutetica neste mesmo periacuteodo Lustig(25)

reforccedila a teoria da responsabilidade

ambiental na medida em que crianccedilas de dois anos de idade estatildeo apresentando

sobrepeso e obesidade e natildeo se encaixam na categoria ldquoresponsabilidade individualrdquo O

que atualmente a Neurociecircncia estaacute mostrando atraveacutes do estudo de hormocircnios e

10

neurotransmissores eacute que no sistema nervoso central a fome extrema e a obesidade satildeo

iguais Com exceccedilatildeo da aparecircncia o indiviacuteduo obeso e o faminto apresentam em

comum cansaccedilo mal estar perda da motivaccedilatildeo depressatildeo atividade reduzida

De Vogli (2011)(12)

chamou a atenccedilatildeo para as forccedilas globais da sociedade que estatildeo

moldando comportamentos de um modo geral Ressaltou a importacircncias da oferta que a

crianccedila recebe desde pequena natildeo somente em sua casa mas no entorno social De

acordo com o estudo publicado na revista ldquoSauacutede Puacuteblica Criacuteticardquo por De Vogli

(2011)(12)

dos 26 paiacuteses considerados economicamente desenvolvidos pelo Fundo

Monetaacuterio Internacional Estados Unidos e Canadaacute foram os vencedores em restaurantes

fast-food per capita Os valores foram de 752 e 743 por 100000 pessoas

respectivamente enquanto o Japatildeo ficou com a proporccedilatildeo de 013 para cada 100000

moradores Embora a pesquisa ressalte uma correlaccedilatildeo natildeo causal entre o ambiente e a

obesidade aponta para a responsabilidade poliacutetico-ambiental quanto agrave popularidade e

consumo de refrigerantes e alimentos industrializados Tambeacutem ressalta a importacircncia

da perda progressiva do interesse pela praacutetica esportiva nas escolas trabalhos mais

sedentaacuterios excesso de tempo gasto com televisatildeo e computadores associados a fatores

geneacutetico-hereditaacuterios

O grupo de estudos do NaSSDA (Atividade e Dieta dos Estudantes Nacionais de niacutevel

Secundaacuterios) da Escola de Ciecircncias da Sauacutede da Austraacutelia analisou a influecircncia da

exposiccedilatildeo dos adolescentes ao marketing alimentar na escolha da comida desses jovens

Segundo os pesquisadores (Scully Wakefield Niven Chapman Crawford amp Pratt

2011) (33)

jovens entre 12 e 17 anos de idade que ficam expostos agrave televisatildeo mais de

2hdia tendem a consumir maior quantidade de EDNP (energy-dense nutrient-poor

foods) isto eacute alimentos natildeo nutritivos ricos em calorias O estudo tambeacutem revelou que

o pedido que esses jovens fazem aos pais ou cuidadores para consumir um novo produto

eacute em larga escala precedido de um comercial assistido no uacuteltimo mecircs Foram 13 os

paiacuteses que chegaram agrave conclusatildeo de que o nuacutemero de comerciais de alimentos

industrializados natildeo nutritivos satildeo em maior nuacutemero nos horaacuterios de pico de audiecircncia

infantil A vulnerabilidade dessas crianccedilas vinha sendo usada pelo marketing na

produccedilatildeo de um mundo mais gordo lento cansado doente e improdutivo

11

Segundo Dr Robert H Lustig (2006)(25)

as semelhanccedilas no sistema nervoso central entre a

obesidade e a fome satildeo maiores do que se pode supor O funcionamento do hipotaacutelamo mais

especificamente o hipotaacutelamo ventro-medial e sua capacidade de fazer a transduccedilatildeo do sinal da

leptina exercem influecircncia nos dois quadros a desnutriccedilatildeo e a obesidade A leptina eacute um

hormocircnio produzido pelas proacuteprias ceacutelulas gordurosas que emite os sinais primaacuterios de

esgotamento energeacutetico ou saturaccedilatildeo maacutexima de energia para o hipotaacutelamo Sendo assim a

leptina daacute agrave gordura uma funccedilatildeo autoreguladora Na fome isso ocorre por que natildeo haacute gordura

corporal e portanto a leptina estaacute deficiente Na obesidade o motivo eacute uma disfunccedilatildeo por que

haacute resistecircncia agrave leptina O endocrinologista explica ainda que para a infelicidade dos que vivem

em dieta os niacuteveis de leptina no sangue caem num curto prazo de tempo em jejum (12 h) mas a

gordura corporal natildeo reduz no mesmo intervalo de tempo

Adam amp Epel (2007) (2)

ressaltaram em um artigo o papel do comer sobre a regulaccedilatildeo do stress

atraveacutes dos mecanismos de recompensa Fisiologicamente o alto niacutevel de cortisol liberado pelo

padratildeo estressante de vida atual desencadeia aumento da insulina da leptina e no NPY

(neuropeptiacutedio Y) O estresse crocircnico interfere nas respostas do apetite do metabolismo e da

alimentaccedilatildeo de acordo com os autores A vigilacircncia fica maior a libido diminui a pressatildeo

arterial e o batimento cardiacuteaco aumentam e toda corrente sanguiacutenea se disponibiliza para irrigar

os muacutesculos coraccedilatildeo e ceacuterebro Nessas circunstacircncias seria um paradoxo pensar em comer uma

vez que todo organismo estaacute em alerta para o ataque ou para a fuga pela accedilatildeo da adrenalina

Mas natildeo somos animais e atribuiacutemos significado e valor ao agente estressor Sendo assim

suportamos algumas situaccedilotildees por necessidade como eacute o caso do trabalho competiccedilatildeo de

mercado casamento em crise situaccedilotildees familiares sobrevivecircncia ou ateacute mesmo a proacutepria

condiccedilatildeo da obesidade em si estressora

Em outro estudo Epel Lapidus McEwen amp Brownnel (2001) (15)

o comportamento de comer

como resposta ao estresse diaacuterio foi analisado entre as mulheres Cinquumlenta e nove mulheres no

periacuteodo anterior agrave menopausa foram expostas a um dia estressante e a outro dia sem estresse

como situaccedilatildeo de controle As mulheres que responderam ao estresse com maior liberaccedilatildeo de

cortisol tenderam a consumir maior nuacutemero de calorias no dia estressor do que as que

respondiam com menor secreccedilatildeo do mesmo hormocircnio Aquelas mulheres que liberaram muito

cortisol tenderam a se alimentar mais de doces ao longo do dia Quanto maior o consumo

alimentar maior foi a tendecircncia de manifestar humor negativo De acordo com as conclusotildees

desse estudo os indiviacuteduos que reagem com muita liberaccedilatildeo de cortisol aos eventos estressores

diaacuterios satildeo aqueles que responderatildeo com busca alimentar principalmente mas natildeo somente de

doces

12

A concentraccedilatildeo excessiva do cortisol tem sido relacionada ao acuacutemulo da gordura no abdocircmen

chamada de gordura visceral que predispotildee agraves doenccedilas associadas agrave obesidade Uma das

possiacuteveis explicaccedilotildees para que isso ocorra eacute que o metabolismo intra-abdominal dessa aacuterea de

tecido adiposo visceral seria dotado de maior densidade de receptores de glicocorticoacuteides

comparada com outras regiotildees Com a presenccedila da insulina os altos niacuteveis de cortisol impedem

a mobilidade dos lipiacutedios e favorecem o acuacutemulo direto dos lipiacutedios ou indiretamente inibem a

lipoliacutetica do hormocircnio do crescimento

3 O que a Psicologia tem com isso

Num estudo realizado por Garg Wansink amp Inman (2007) (17)

variaccedilotildees discretas no estado

afetivo e sua relaccedilatildeo com o consumo alimentar afetado ou natildeo pelas informaccedilotildees nutricionais

dos produtos consumidos foram correlacionados A ideacuteia foi avaliar se a informaccedilatildeo nutricional

poderia afetar o consumo de alimentos considerados prazerosos e refrear a influecircncia de

variaccedilotildees emocionais incidentais sobre o consumo de alimentos hedonicamente reforccediladores

(gratificaccedilatildeo imediata X adiamento do prazer)

Segundo Garg et all (2007) (17)

pessoas mais alegres tendem a interpretar alimentos mais

hedocircnicos como ameaccedilas ao humor e pessoas tristes os interpretam como alimentos que elevam

o humor (comparados aos grupos controle) Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a busca de

alimentos que propiciam gratificaccedilatildeo imediata de densidade caloacuterica elevada e baixo teor

nutricional eacute feita por pessoas que avaliam negativamente o ambiente e permanecem numa

posiccedilatildeo passiva diante dele ou seja sem accedilatildeo A interpretaccedilatildeo do ambiente como ameaccedilador ou

animador depende do estado emocional da proacutepria pessoa e a induacutestria alimentiacutecia haacute muito se

aproveita desses fatores para vender seus produtos

A capacidade de administrar as proacuteprias emoccedilotildees eacute uma aprendizagem um treinamento

diaacuterio e infindaacutevel que ocorre agrave medida que o ser humano experimenta novas situaccedilotildees

diaacuterias Cada vivecircncia mobiliza fisiologicamente o organismo humano e exige respostas

adaptativas agraves quais o homem na interaccedilatildeo com outros homens transforma e eacute

transformado Nessa interaccedilatildeo o ser humano manifesta a sua natureza humana atraveacutes

de comportamentos e emoccedilotildees

Em uma conferecircncia sobre Alimentaccedilatildeo e Dependecircncia em Connecticut (2007) (8)

durante o Rudd Center Addiction Meeting conexotildees entre a comida e as dependecircncias

13

quiacutemicas foram discutidas por grupos distintos e perguntas foram trazidas a toda para

discussatildeo Foram coordenadores dos grupos Claude Bouchard PhD em Pesquisa

Biomeacutedica Satya Kalra PhD e Professora Emeacuterita do Instituto do Ceacuterebro da

Universidade da Florida Marlene Schwartz PhD e Vice-Diretora do Centro Rudd de

Poliacutetica Alimentar e Obesidade Elissa Epel PhD e Diretora de Pesquisa do Centro de

Avaliaccedilatildeo Estudo e Tratamento da Obesidade da Universidade da Califoacuternia em Satildeo

Francisco e por fim Wayne K Goodman MD Diretor da Divisatildeo de Pesquisa

translacional de Adultos e Desenvolvimento de Tratamento do Instituto Nacional de

Sauacutede Mental (NIMH) Cada um dos grupos discutiu sob perspectivas diferentes a

alimentaccedilatildeo como dependecircncia mesmo tema calcados nas afirmaccedilotildees de Volkow (2002)

de que as adiccedilotildees e os circuitos do sistema de recompensa no ceacuterebro mantecircm relaccedilotildees entre si

O discurso de abertura de Volkow(2002) teve o tema ldquoMecanismos Cerebrais comuns em

Dependecircncia e Obesidade Insights a partir de Neuroimagemrdquo (8)

A existecircncia de semelhanccedilas nos mecanismos de funcionamento cerebral permitiu que os

modelos de tratamento pudessem ser intercambiados O ponto central da dinacircmica da

dependecircncia e da necessidade do reforccedilo eacute o controle do impulso A forccedila da obsessatildeo

pelo objeto para o qual o impulso se direciona costuma ser descrito como mais forte que

a capacidade de controle A experiecircncia de ser vencido pelo desejo acaba por gerar

vergonha culpa raiva frustraccedilatildeo depressatildeo e ateacute desistecircncia de controlar o impulso Eacute

nessa desistecircncia que encontramos muitos casos de Obesidade Moacuterbida

A seguir modelo de questionaacuterio MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans

Everywhere) do Programa do Serviccedilo de Controle Cliacutenico do Peso do Sistema de Sauacutede

de Satildeo Diego (VASDHS) aplicado entre setembro de 2007 e agosto de 2008 e

apresentado num artigo de Rutledge amp Adler amp Friedman (2010) (31)

14

Fig4 MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans Everywhere)

15

Atraveacutes da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio MOVE em candidatos ciruacutergicos e pacientes jaacute

operados Rutledge amp Adler amp Friedman (2010)(31)

queriam verificar diferenccedilas entre

esses dois grupos De fato detectaram a presenccedila dessas diferenccedilas mas descobriram

que elas precediam em muito o periacuteodo de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica preacute-ciruacutergica

Pacientes bariaacutetricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e

apresentaram maior tendecircncia de comportamento alimentar raacutepido que caracteriza a

impulsividade e necessidade de gratificaccedilatildeo imediata Essas caracteriacutesticas estatildeo

tambeacutem presentes em consumidores de aacutelcool e outras drogas

41 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse niacutevel de obesidade

A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doenccedila em 1995 Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al (2000)(6)

passou a preocupar

tambeacutem a regiatildeo Paciacutefico-asiaacutetica Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenccedilas que

mais matam no mundo segundo a OMS A necessidade mudanccedilas mais amplas para

aleacutem de questotildees individuais e que abarquem elementos sociais culturais poliacuteticos e

fiacutesicos do ambiente estatildeo cada vez mais evidentes Os comportamentos alimentar

sexual consumo de bens supeacuterfluos bem como outros ldquocostumesrdquo que satildeo distorcidos

pela accedilatildeo soacutecio-ambiental devem receber maior atenccedilatildeo das Poliacuteticas Puacuteblicas

No plano individual e familiar as responsabilidades vecircm sendo trazidas agraves televisotildees e

outdoors Em campanha americana televisiva (1)

extremamente controversa uma

crianccedila pergunta agrave matildee por que ela eacute gorda A matildee tambeacutem obesa e com feiccedilatildeo

deprimida e incapaz suspira em silecircncio diante da pergunta do filho A campanha anti-

obesidade gerou polecircmica pois reforccedila o preconceito de que o indiviacuteduo obeso eacute

preguiccediloso desleixado passivo e incapaz Tambeacutem clipe ldquoBreak The Habitrdquo(38)

dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma matildee injetando

heroiacutena na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando

em um sanduiacuteche de hambuacuterguer O desfecho se daacute com um questionamento aos pais

ldquoVocecirc natildeo injetaria drogas em seus filhos entatildeo por que vocecirc os alimenta com issordquo

Embora chocante e gerador de resistecircncia ldquoBreak The Habitrdquo (38)

trata de um dos temas

mais difiacuteceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso a mudanccedila de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

10

neurotransmissores eacute que no sistema nervoso central a fome extrema e a obesidade satildeo

iguais Com exceccedilatildeo da aparecircncia o indiviacuteduo obeso e o faminto apresentam em

comum cansaccedilo mal estar perda da motivaccedilatildeo depressatildeo atividade reduzida

De Vogli (2011)(12)

chamou a atenccedilatildeo para as forccedilas globais da sociedade que estatildeo

moldando comportamentos de um modo geral Ressaltou a importacircncias da oferta que a

crianccedila recebe desde pequena natildeo somente em sua casa mas no entorno social De

acordo com o estudo publicado na revista ldquoSauacutede Puacuteblica Criacuteticardquo por De Vogli

(2011)(12)

dos 26 paiacuteses considerados economicamente desenvolvidos pelo Fundo

Monetaacuterio Internacional Estados Unidos e Canadaacute foram os vencedores em restaurantes

fast-food per capita Os valores foram de 752 e 743 por 100000 pessoas

respectivamente enquanto o Japatildeo ficou com a proporccedilatildeo de 013 para cada 100000

moradores Embora a pesquisa ressalte uma correlaccedilatildeo natildeo causal entre o ambiente e a

obesidade aponta para a responsabilidade poliacutetico-ambiental quanto agrave popularidade e

consumo de refrigerantes e alimentos industrializados Tambeacutem ressalta a importacircncia

da perda progressiva do interesse pela praacutetica esportiva nas escolas trabalhos mais

sedentaacuterios excesso de tempo gasto com televisatildeo e computadores associados a fatores

geneacutetico-hereditaacuterios

O grupo de estudos do NaSSDA (Atividade e Dieta dos Estudantes Nacionais de niacutevel

Secundaacuterios) da Escola de Ciecircncias da Sauacutede da Austraacutelia analisou a influecircncia da

exposiccedilatildeo dos adolescentes ao marketing alimentar na escolha da comida desses jovens

Segundo os pesquisadores (Scully Wakefield Niven Chapman Crawford amp Pratt

2011) (33)

jovens entre 12 e 17 anos de idade que ficam expostos agrave televisatildeo mais de

2hdia tendem a consumir maior quantidade de EDNP (energy-dense nutrient-poor

foods) isto eacute alimentos natildeo nutritivos ricos em calorias O estudo tambeacutem revelou que

o pedido que esses jovens fazem aos pais ou cuidadores para consumir um novo produto

eacute em larga escala precedido de um comercial assistido no uacuteltimo mecircs Foram 13 os

paiacuteses que chegaram agrave conclusatildeo de que o nuacutemero de comerciais de alimentos

industrializados natildeo nutritivos satildeo em maior nuacutemero nos horaacuterios de pico de audiecircncia

infantil A vulnerabilidade dessas crianccedilas vinha sendo usada pelo marketing na

produccedilatildeo de um mundo mais gordo lento cansado doente e improdutivo

11

Segundo Dr Robert H Lustig (2006)(25)

as semelhanccedilas no sistema nervoso central entre a

obesidade e a fome satildeo maiores do que se pode supor O funcionamento do hipotaacutelamo mais

especificamente o hipotaacutelamo ventro-medial e sua capacidade de fazer a transduccedilatildeo do sinal da

leptina exercem influecircncia nos dois quadros a desnutriccedilatildeo e a obesidade A leptina eacute um

hormocircnio produzido pelas proacuteprias ceacutelulas gordurosas que emite os sinais primaacuterios de

esgotamento energeacutetico ou saturaccedilatildeo maacutexima de energia para o hipotaacutelamo Sendo assim a

leptina daacute agrave gordura uma funccedilatildeo autoreguladora Na fome isso ocorre por que natildeo haacute gordura

corporal e portanto a leptina estaacute deficiente Na obesidade o motivo eacute uma disfunccedilatildeo por que

haacute resistecircncia agrave leptina O endocrinologista explica ainda que para a infelicidade dos que vivem

em dieta os niacuteveis de leptina no sangue caem num curto prazo de tempo em jejum (12 h) mas a

gordura corporal natildeo reduz no mesmo intervalo de tempo

Adam amp Epel (2007) (2)

ressaltaram em um artigo o papel do comer sobre a regulaccedilatildeo do stress

atraveacutes dos mecanismos de recompensa Fisiologicamente o alto niacutevel de cortisol liberado pelo

padratildeo estressante de vida atual desencadeia aumento da insulina da leptina e no NPY

(neuropeptiacutedio Y) O estresse crocircnico interfere nas respostas do apetite do metabolismo e da

alimentaccedilatildeo de acordo com os autores A vigilacircncia fica maior a libido diminui a pressatildeo

arterial e o batimento cardiacuteaco aumentam e toda corrente sanguiacutenea se disponibiliza para irrigar

os muacutesculos coraccedilatildeo e ceacuterebro Nessas circunstacircncias seria um paradoxo pensar em comer uma

vez que todo organismo estaacute em alerta para o ataque ou para a fuga pela accedilatildeo da adrenalina

Mas natildeo somos animais e atribuiacutemos significado e valor ao agente estressor Sendo assim

suportamos algumas situaccedilotildees por necessidade como eacute o caso do trabalho competiccedilatildeo de

mercado casamento em crise situaccedilotildees familiares sobrevivecircncia ou ateacute mesmo a proacutepria

condiccedilatildeo da obesidade em si estressora

Em outro estudo Epel Lapidus McEwen amp Brownnel (2001) (15)

o comportamento de comer

como resposta ao estresse diaacuterio foi analisado entre as mulheres Cinquumlenta e nove mulheres no

periacuteodo anterior agrave menopausa foram expostas a um dia estressante e a outro dia sem estresse

como situaccedilatildeo de controle As mulheres que responderam ao estresse com maior liberaccedilatildeo de

cortisol tenderam a consumir maior nuacutemero de calorias no dia estressor do que as que

respondiam com menor secreccedilatildeo do mesmo hormocircnio Aquelas mulheres que liberaram muito

cortisol tenderam a se alimentar mais de doces ao longo do dia Quanto maior o consumo

alimentar maior foi a tendecircncia de manifestar humor negativo De acordo com as conclusotildees

desse estudo os indiviacuteduos que reagem com muita liberaccedilatildeo de cortisol aos eventos estressores

diaacuterios satildeo aqueles que responderatildeo com busca alimentar principalmente mas natildeo somente de

doces

12

A concentraccedilatildeo excessiva do cortisol tem sido relacionada ao acuacutemulo da gordura no abdocircmen

chamada de gordura visceral que predispotildee agraves doenccedilas associadas agrave obesidade Uma das

possiacuteveis explicaccedilotildees para que isso ocorra eacute que o metabolismo intra-abdominal dessa aacuterea de

tecido adiposo visceral seria dotado de maior densidade de receptores de glicocorticoacuteides

comparada com outras regiotildees Com a presenccedila da insulina os altos niacuteveis de cortisol impedem

a mobilidade dos lipiacutedios e favorecem o acuacutemulo direto dos lipiacutedios ou indiretamente inibem a

lipoliacutetica do hormocircnio do crescimento

3 O que a Psicologia tem com isso

Num estudo realizado por Garg Wansink amp Inman (2007) (17)

variaccedilotildees discretas no estado

afetivo e sua relaccedilatildeo com o consumo alimentar afetado ou natildeo pelas informaccedilotildees nutricionais

dos produtos consumidos foram correlacionados A ideacuteia foi avaliar se a informaccedilatildeo nutricional

poderia afetar o consumo de alimentos considerados prazerosos e refrear a influecircncia de

variaccedilotildees emocionais incidentais sobre o consumo de alimentos hedonicamente reforccediladores

(gratificaccedilatildeo imediata X adiamento do prazer)

Segundo Garg et all (2007) (17)

pessoas mais alegres tendem a interpretar alimentos mais

hedocircnicos como ameaccedilas ao humor e pessoas tristes os interpretam como alimentos que elevam

o humor (comparados aos grupos controle) Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a busca de

alimentos que propiciam gratificaccedilatildeo imediata de densidade caloacuterica elevada e baixo teor

nutricional eacute feita por pessoas que avaliam negativamente o ambiente e permanecem numa

posiccedilatildeo passiva diante dele ou seja sem accedilatildeo A interpretaccedilatildeo do ambiente como ameaccedilador ou

animador depende do estado emocional da proacutepria pessoa e a induacutestria alimentiacutecia haacute muito se

aproveita desses fatores para vender seus produtos

A capacidade de administrar as proacuteprias emoccedilotildees eacute uma aprendizagem um treinamento

diaacuterio e infindaacutevel que ocorre agrave medida que o ser humano experimenta novas situaccedilotildees

diaacuterias Cada vivecircncia mobiliza fisiologicamente o organismo humano e exige respostas

adaptativas agraves quais o homem na interaccedilatildeo com outros homens transforma e eacute

transformado Nessa interaccedilatildeo o ser humano manifesta a sua natureza humana atraveacutes

de comportamentos e emoccedilotildees

Em uma conferecircncia sobre Alimentaccedilatildeo e Dependecircncia em Connecticut (2007) (8)

durante o Rudd Center Addiction Meeting conexotildees entre a comida e as dependecircncias

13

quiacutemicas foram discutidas por grupos distintos e perguntas foram trazidas a toda para

discussatildeo Foram coordenadores dos grupos Claude Bouchard PhD em Pesquisa

Biomeacutedica Satya Kalra PhD e Professora Emeacuterita do Instituto do Ceacuterebro da

Universidade da Florida Marlene Schwartz PhD e Vice-Diretora do Centro Rudd de

Poliacutetica Alimentar e Obesidade Elissa Epel PhD e Diretora de Pesquisa do Centro de

Avaliaccedilatildeo Estudo e Tratamento da Obesidade da Universidade da Califoacuternia em Satildeo

Francisco e por fim Wayne K Goodman MD Diretor da Divisatildeo de Pesquisa

translacional de Adultos e Desenvolvimento de Tratamento do Instituto Nacional de

Sauacutede Mental (NIMH) Cada um dos grupos discutiu sob perspectivas diferentes a

alimentaccedilatildeo como dependecircncia mesmo tema calcados nas afirmaccedilotildees de Volkow (2002)

de que as adiccedilotildees e os circuitos do sistema de recompensa no ceacuterebro mantecircm relaccedilotildees entre si

O discurso de abertura de Volkow(2002) teve o tema ldquoMecanismos Cerebrais comuns em

Dependecircncia e Obesidade Insights a partir de Neuroimagemrdquo (8)

A existecircncia de semelhanccedilas nos mecanismos de funcionamento cerebral permitiu que os

modelos de tratamento pudessem ser intercambiados O ponto central da dinacircmica da

dependecircncia e da necessidade do reforccedilo eacute o controle do impulso A forccedila da obsessatildeo

pelo objeto para o qual o impulso se direciona costuma ser descrito como mais forte que

a capacidade de controle A experiecircncia de ser vencido pelo desejo acaba por gerar

vergonha culpa raiva frustraccedilatildeo depressatildeo e ateacute desistecircncia de controlar o impulso Eacute

nessa desistecircncia que encontramos muitos casos de Obesidade Moacuterbida

A seguir modelo de questionaacuterio MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans

Everywhere) do Programa do Serviccedilo de Controle Cliacutenico do Peso do Sistema de Sauacutede

de Satildeo Diego (VASDHS) aplicado entre setembro de 2007 e agosto de 2008 e

apresentado num artigo de Rutledge amp Adler amp Friedman (2010) (31)

14

Fig4 MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans Everywhere)

15

Atraveacutes da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio MOVE em candidatos ciruacutergicos e pacientes jaacute

operados Rutledge amp Adler amp Friedman (2010)(31)

queriam verificar diferenccedilas entre

esses dois grupos De fato detectaram a presenccedila dessas diferenccedilas mas descobriram

que elas precediam em muito o periacuteodo de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica preacute-ciruacutergica

Pacientes bariaacutetricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e

apresentaram maior tendecircncia de comportamento alimentar raacutepido que caracteriza a

impulsividade e necessidade de gratificaccedilatildeo imediata Essas caracteriacutesticas estatildeo

tambeacutem presentes em consumidores de aacutelcool e outras drogas

41 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse niacutevel de obesidade

A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doenccedila em 1995 Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al (2000)(6)

passou a preocupar

tambeacutem a regiatildeo Paciacutefico-asiaacutetica Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenccedilas que

mais matam no mundo segundo a OMS A necessidade mudanccedilas mais amplas para

aleacutem de questotildees individuais e que abarquem elementos sociais culturais poliacuteticos e

fiacutesicos do ambiente estatildeo cada vez mais evidentes Os comportamentos alimentar

sexual consumo de bens supeacuterfluos bem como outros ldquocostumesrdquo que satildeo distorcidos

pela accedilatildeo soacutecio-ambiental devem receber maior atenccedilatildeo das Poliacuteticas Puacuteblicas

No plano individual e familiar as responsabilidades vecircm sendo trazidas agraves televisotildees e

outdoors Em campanha americana televisiva (1)

extremamente controversa uma

crianccedila pergunta agrave matildee por que ela eacute gorda A matildee tambeacutem obesa e com feiccedilatildeo

deprimida e incapaz suspira em silecircncio diante da pergunta do filho A campanha anti-

obesidade gerou polecircmica pois reforccedila o preconceito de que o indiviacuteduo obeso eacute

preguiccediloso desleixado passivo e incapaz Tambeacutem clipe ldquoBreak The Habitrdquo(38)

dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma matildee injetando

heroiacutena na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando

em um sanduiacuteche de hambuacuterguer O desfecho se daacute com um questionamento aos pais

ldquoVocecirc natildeo injetaria drogas em seus filhos entatildeo por que vocecirc os alimenta com issordquo

Embora chocante e gerador de resistecircncia ldquoBreak The Habitrdquo (38)

trata de um dos temas

mais difiacuteceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso a mudanccedila de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

11

Segundo Dr Robert H Lustig (2006)(25)

as semelhanccedilas no sistema nervoso central entre a

obesidade e a fome satildeo maiores do que se pode supor O funcionamento do hipotaacutelamo mais

especificamente o hipotaacutelamo ventro-medial e sua capacidade de fazer a transduccedilatildeo do sinal da

leptina exercem influecircncia nos dois quadros a desnutriccedilatildeo e a obesidade A leptina eacute um

hormocircnio produzido pelas proacuteprias ceacutelulas gordurosas que emite os sinais primaacuterios de

esgotamento energeacutetico ou saturaccedilatildeo maacutexima de energia para o hipotaacutelamo Sendo assim a

leptina daacute agrave gordura uma funccedilatildeo autoreguladora Na fome isso ocorre por que natildeo haacute gordura

corporal e portanto a leptina estaacute deficiente Na obesidade o motivo eacute uma disfunccedilatildeo por que

haacute resistecircncia agrave leptina O endocrinologista explica ainda que para a infelicidade dos que vivem

em dieta os niacuteveis de leptina no sangue caem num curto prazo de tempo em jejum (12 h) mas a

gordura corporal natildeo reduz no mesmo intervalo de tempo

Adam amp Epel (2007) (2)

ressaltaram em um artigo o papel do comer sobre a regulaccedilatildeo do stress

atraveacutes dos mecanismos de recompensa Fisiologicamente o alto niacutevel de cortisol liberado pelo

padratildeo estressante de vida atual desencadeia aumento da insulina da leptina e no NPY

(neuropeptiacutedio Y) O estresse crocircnico interfere nas respostas do apetite do metabolismo e da

alimentaccedilatildeo de acordo com os autores A vigilacircncia fica maior a libido diminui a pressatildeo

arterial e o batimento cardiacuteaco aumentam e toda corrente sanguiacutenea se disponibiliza para irrigar

os muacutesculos coraccedilatildeo e ceacuterebro Nessas circunstacircncias seria um paradoxo pensar em comer uma

vez que todo organismo estaacute em alerta para o ataque ou para a fuga pela accedilatildeo da adrenalina

Mas natildeo somos animais e atribuiacutemos significado e valor ao agente estressor Sendo assim

suportamos algumas situaccedilotildees por necessidade como eacute o caso do trabalho competiccedilatildeo de

mercado casamento em crise situaccedilotildees familiares sobrevivecircncia ou ateacute mesmo a proacutepria

condiccedilatildeo da obesidade em si estressora

Em outro estudo Epel Lapidus McEwen amp Brownnel (2001) (15)

o comportamento de comer

como resposta ao estresse diaacuterio foi analisado entre as mulheres Cinquumlenta e nove mulheres no

periacuteodo anterior agrave menopausa foram expostas a um dia estressante e a outro dia sem estresse

como situaccedilatildeo de controle As mulheres que responderam ao estresse com maior liberaccedilatildeo de

cortisol tenderam a consumir maior nuacutemero de calorias no dia estressor do que as que

respondiam com menor secreccedilatildeo do mesmo hormocircnio Aquelas mulheres que liberaram muito

cortisol tenderam a se alimentar mais de doces ao longo do dia Quanto maior o consumo

alimentar maior foi a tendecircncia de manifestar humor negativo De acordo com as conclusotildees

desse estudo os indiviacuteduos que reagem com muita liberaccedilatildeo de cortisol aos eventos estressores

diaacuterios satildeo aqueles que responderatildeo com busca alimentar principalmente mas natildeo somente de

doces

12

A concentraccedilatildeo excessiva do cortisol tem sido relacionada ao acuacutemulo da gordura no abdocircmen

chamada de gordura visceral que predispotildee agraves doenccedilas associadas agrave obesidade Uma das

possiacuteveis explicaccedilotildees para que isso ocorra eacute que o metabolismo intra-abdominal dessa aacuterea de

tecido adiposo visceral seria dotado de maior densidade de receptores de glicocorticoacuteides

comparada com outras regiotildees Com a presenccedila da insulina os altos niacuteveis de cortisol impedem

a mobilidade dos lipiacutedios e favorecem o acuacutemulo direto dos lipiacutedios ou indiretamente inibem a

lipoliacutetica do hormocircnio do crescimento

3 O que a Psicologia tem com isso

Num estudo realizado por Garg Wansink amp Inman (2007) (17)

variaccedilotildees discretas no estado

afetivo e sua relaccedilatildeo com o consumo alimentar afetado ou natildeo pelas informaccedilotildees nutricionais

dos produtos consumidos foram correlacionados A ideacuteia foi avaliar se a informaccedilatildeo nutricional

poderia afetar o consumo de alimentos considerados prazerosos e refrear a influecircncia de

variaccedilotildees emocionais incidentais sobre o consumo de alimentos hedonicamente reforccediladores

(gratificaccedilatildeo imediata X adiamento do prazer)

Segundo Garg et all (2007) (17)

pessoas mais alegres tendem a interpretar alimentos mais

hedocircnicos como ameaccedilas ao humor e pessoas tristes os interpretam como alimentos que elevam

o humor (comparados aos grupos controle) Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a busca de

alimentos que propiciam gratificaccedilatildeo imediata de densidade caloacuterica elevada e baixo teor

nutricional eacute feita por pessoas que avaliam negativamente o ambiente e permanecem numa

posiccedilatildeo passiva diante dele ou seja sem accedilatildeo A interpretaccedilatildeo do ambiente como ameaccedilador ou

animador depende do estado emocional da proacutepria pessoa e a induacutestria alimentiacutecia haacute muito se

aproveita desses fatores para vender seus produtos

A capacidade de administrar as proacuteprias emoccedilotildees eacute uma aprendizagem um treinamento

diaacuterio e infindaacutevel que ocorre agrave medida que o ser humano experimenta novas situaccedilotildees

diaacuterias Cada vivecircncia mobiliza fisiologicamente o organismo humano e exige respostas

adaptativas agraves quais o homem na interaccedilatildeo com outros homens transforma e eacute

transformado Nessa interaccedilatildeo o ser humano manifesta a sua natureza humana atraveacutes

de comportamentos e emoccedilotildees

Em uma conferecircncia sobre Alimentaccedilatildeo e Dependecircncia em Connecticut (2007) (8)

durante o Rudd Center Addiction Meeting conexotildees entre a comida e as dependecircncias

13

quiacutemicas foram discutidas por grupos distintos e perguntas foram trazidas a toda para

discussatildeo Foram coordenadores dos grupos Claude Bouchard PhD em Pesquisa

Biomeacutedica Satya Kalra PhD e Professora Emeacuterita do Instituto do Ceacuterebro da

Universidade da Florida Marlene Schwartz PhD e Vice-Diretora do Centro Rudd de

Poliacutetica Alimentar e Obesidade Elissa Epel PhD e Diretora de Pesquisa do Centro de

Avaliaccedilatildeo Estudo e Tratamento da Obesidade da Universidade da Califoacuternia em Satildeo

Francisco e por fim Wayne K Goodman MD Diretor da Divisatildeo de Pesquisa

translacional de Adultos e Desenvolvimento de Tratamento do Instituto Nacional de

Sauacutede Mental (NIMH) Cada um dos grupos discutiu sob perspectivas diferentes a

alimentaccedilatildeo como dependecircncia mesmo tema calcados nas afirmaccedilotildees de Volkow (2002)

de que as adiccedilotildees e os circuitos do sistema de recompensa no ceacuterebro mantecircm relaccedilotildees entre si

O discurso de abertura de Volkow(2002) teve o tema ldquoMecanismos Cerebrais comuns em

Dependecircncia e Obesidade Insights a partir de Neuroimagemrdquo (8)

A existecircncia de semelhanccedilas nos mecanismos de funcionamento cerebral permitiu que os

modelos de tratamento pudessem ser intercambiados O ponto central da dinacircmica da

dependecircncia e da necessidade do reforccedilo eacute o controle do impulso A forccedila da obsessatildeo

pelo objeto para o qual o impulso se direciona costuma ser descrito como mais forte que

a capacidade de controle A experiecircncia de ser vencido pelo desejo acaba por gerar

vergonha culpa raiva frustraccedilatildeo depressatildeo e ateacute desistecircncia de controlar o impulso Eacute

nessa desistecircncia que encontramos muitos casos de Obesidade Moacuterbida

A seguir modelo de questionaacuterio MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans

Everywhere) do Programa do Serviccedilo de Controle Cliacutenico do Peso do Sistema de Sauacutede

de Satildeo Diego (VASDHS) aplicado entre setembro de 2007 e agosto de 2008 e

apresentado num artigo de Rutledge amp Adler amp Friedman (2010) (31)

14

Fig4 MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans Everywhere)

15

Atraveacutes da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio MOVE em candidatos ciruacutergicos e pacientes jaacute

operados Rutledge amp Adler amp Friedman (2010)(31)

queriam verificar diferenccedilas entre

esses dois grupos De fato detectaram a presenccedila dessas diferenccedilas mas descobriram

que elas precediam em muito o periacuteodo de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica preacute-ciruacutergica

Pacientes bariaacutetricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e

apresentaram maior tendecircncia de comportamento alimentar raacutepido que caracteriza a

impulsividade e necessidade de gratificaccedilatildeo imediata Essas caracteriacutesticas estatildeo

tambeacutem presentes em consumidores de aacutelcool e outras drogas

41 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse niacutevel de obesidade

A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doenccedila em 1995 Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al (2000)(6)

passou a preocupar

tambeacutem a regiatildeo Paciacutefico-asiaacutetica Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenccedilas que

mais matam no mundo segundo a OMS A necessidade mudanccedilas mais amplas para

aleacutem de questotildees individuais e que abarquem elementos sociais culturais poliacuteticos e

fiacutesicos do ambiente estatildeo cada vez mais evidentes Os comportamentos alimentar

sexual consumo de bens supeacuterfluos bem como outros ldquocostumesrdquo que satildeo distorcidos

pela accedilatildeo soacutecio-ambiental devem receber maior atenccedilatildeo das Poliacuteticas Puacuteblicas

No plano individual e familiar as responsabilidades vecircm sendo trazidas agraves televisotildees e

outdoors Em campanha americana televisiva (1)

extremamente controversa uma

crianccedila pergunta agrave matildee por que ela eacute gorda A matildee tambeacutem obesa e com feiccedilatildeo

deprimida e incapaz suspira em silecircncio diante da pergunta do filho A campanha anti-

obesidade gerou polecircmica pois reforccedila o preconceito de que o indiviacuteduo obeso eacute

preguiccediloso desleixado passivo e incapaz Tambeacutem clipe ldquoBreak The Habitrdquo(38)

dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma matildee injetando

heroiacutena na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando

em um sanduiacuteche de hambuacuterguer O desfecho se daacute com um questionamento aos pais

ldquoVocecirc natildeo injetaria drogas em seus filhos entatildeo por que vocecirc os alimenta com issordquo

Embora chocante e gerador de resistecircncia ldquoBreak The Habitrdquo (38)

trata de um dos temas

mais difiacuteceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso a mudanccedila de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

12

A concentraccedilatildeo excessiva do cortisol tem sido relacionada ao acuacutemulo da gordura no abdocircmen

chamada de gordura visceral que predispotildee agraves doenccedilas associadas agrave obesidade Uma das

possiacuteveis explicaccedilotildees para que isso ocorra eacute que o metabolismo intra-abdominal dessa aacuterea de

tecido adiposo visceral seria dotado de maior densidade de receptores de glicocorticoacuteides

comparada com outras regiotildees Com a presenccedila da insulina os altos niacuteveis de cortisol impedem

a mobilidade dos lipiacutedios e favorecem o acuacutemulo direto dos lipiacutedios ou indiretamente inibem a

lipoliacutetica do hormocircnio do crescimento

3 O que a Psicologia tem com isso

Num estudo realizado por Garg Wansink amp Inman (2007) (17)

variaccedilotildees discretas no estado

afetivo e sua relaccedilatildeo com o consumo alimentar afetado ou natildeo pelas informaccedilotildees nutricionais

dos produtos consumidos foram correlacionados A ideacuteia foi avaliar se a informaccedilatildeo nutricional

poderia afetar o consumo de alimentos considerados prazerosos e refrear a influecircncia de

variaccedilotildees emocionais incidentais sobre o consumo de alimentos hedonicamente reforccediladores

(gratificaccedilatildeo imediata X adiamento do prazer)

Segundo Garg et all (2007) (17)

pessoas mais alegres tendem a interpretar alimentos mais

hedocircnicos como ameaccedilas ao humor e pessoas tristes os interpretam como alimentos que elevam

o humor (comparados aos grupos controle) Os autores chegaram agrave conclusatildeo que a busca de

alimentos que propiciam gratificaccedilatildeo imediata de densidade caloacuterica elevada e baixo teor

nutricional eacute feita por pessoas que avaliam negativamente o ambiente e permanecem numa

posiccedilatildeo passiva diante dele ou seja sem accedilatildeo A interpretaccedilatildeo do ambiente como ameaccedilador ou

animador depende do estado emocional da proacutepria pessoa e a induacutestria alimentiacutecia haacute muito se

aproveita desses fatores para vender seus produtos

A capacidade de administrar as proacuteprias emoccedilotildees eacute uma aprendizagem um treinamento

diaacuterio e infindaacutevel que ocorre agrave medida que o ser humano experimenta novas situaccedilotildees

diaacuterias Cada vivecircncia mobiliza fisiologicamente o organismo humano e exige respostas

adaptativas agraves quais o homem na interaccedilatildeo com outros homens transforma e eacute

transformado Nessa interaccedilatildeo o ser humano manifesta a sua natureza humana atraveacutes

de comportamentos e emoccedilotildees

Em uma conferecircncia sobre Alimentaccedilatildeo e Dependecircncia em Connecticut (2007) (8)

durante o Rudd Center Addiction Meeting conexotildees entre a comida e as dependecircncias

13

quiacutemicas foram discutidas por grupos distintos e perguntas foram trazidas a toda para

discussatildeo Foram coordenadores dos grupos Claude Bouchard PhD em Pesquisa

Biomeacutedica Satya Kalra PhD e Professora Emeacuterita do Instituto do Ceacuterebro da

Universidade da Florida Marlene Schwartz PhD e Vice-Diretora do Centro Rudd de

Poliacutetica Alimentar e Obesidade Elissa Epel PhD e Diretora de Pesquisa do Centro de

Avaliaccedilatildeo Estudo e Tratamento da Obesidade da Universidade da Califoacuternia em Satildeo

Francisco e por fim Wayne K Goodman MD Diretor da Divisatildeo de Pesquisa

translacional de Adultos e Desenvolvimento de Tratamento do Instituto Nacional de

Sauacutede Mental (NIMH) Cada um dos grupos discutiu sob perspectivas diferentes a

alimentaccedilatildeo como dependecircncia mesmo tema calcados nas afirmaccedilotildees de Volkow (2002)

de que as adiccedilotildees e os circuitos do sistema de recompensa no ceacuterebro mantecircm relaccedilotildees entre si

O discurso de abertura de Volkow(2002) teve o tema ldquoMecanismos Cerebrais comuns em

Dependecircncia e Obesidade Insights a partir de Neuroimagemrdquo (8)

A existecircncia de semelhanccedilas nos mecanismos de funcionamento cerebral permitiu que os

modelos de tratamento pudessem ser intercambiados O ponto central da dinacircmica da

dependecircncia e da necessidade do reforccedilo eacute o controle do impulso A forccedila da obsessatildeo

pelo objeto para o qual o impulso se direciona costuma ser descrito como mais forte que

a capacidade de controle A experiecircncia de ser vencido pelo desejo acaba por gerar

vergonha culpa raiva frustraccedilatildeo depressatildeo e ateacute desistecircncia de controlar o impulso Eacute

nessa desistecircncia que encontramos muitos casos de Obesidade Moacuterbida

A seguir modelo de questionaacuterio MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans

Everywhere) do Programa do Serviccedilo de Controle Cliacutenico do Peso do Sistema de Sauacutede

de Satildeo Diego (VASDHS) aplicado entre setembro de 2007 e agosto de 2008 e

apresentado num artigo de Rutledge amp Adler amp Friedman (2010) (31)

14

Fig4 MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans Everywhere)

15

Atraveacutes da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio MOVE em candidatos ciruacutergicos e pacientes jaacute

operados Rutledge amp Adler amp Friedman (2010)(31)

queriam verificar diferenccedilas entre

esses dois grupos De fato detectaram a presenccedila dessas diferenccedilas mas descobriram

que elas precediam em muito o periacuteodo de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica preacute-ciruacutergica

Pacientes bariaacutetricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e

apresentaram maior tendecircncia de comportamento alimentar raacutepido que caracteriza a

impulsividade e necessidade de gratificaccedilatildeo imediata Essas caracteriacutesticas estatildeo

tambeacutem presentes em consumidores de aacutelcool e outras drogas

41 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse niacutevel de obesidade

A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doenccedila em 1995 Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al (2000)(6)

passou a preocupar

tambeacutem a regiatildeo Paciacutefico-asiaacutetica Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenccedilas que

mais matam no mundo segundo a OMS A necessidade mudanccedilas mais amplas para

aleacutem de questotildees individuais e que abarquem elementos sociais culturais poliacuteticos e

fiacutesicos do ambiente estatildeo cada vez mais evidentes Os comportamentos alimentar

sexual consumo de bens supeacuterfluos bem como outros ldquocostumesrdquo que satildeo distorcidos

pela accedilatildeo soacutecio-ambiental devem receber maior atenccedilatildeo das Poliacuteticas Puacuteblicas

No plano individual e familiar as responsabilidades vecircm sendo trazidas agraves televisotildees e

outdoors Em campanha americana televisiva (1)

extremamente controversa uma

crianccedila pergunta agrave matildee por que ela eacute gorda A matildee tambeacutem obesa e com feiccedilatildeo

deprimida e incapaz suspira em silecircncio diante da pergunta do filho A campanha anti-

obesidade gerou polecircmica pois reforccedila o preconceito de que o indiviacuteduo obeso eacute

preguiccediloso desleixado passivo e incapaz Tambeacutem clipe ldquoBreak The Habitrdquo(38)

dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma matildee injetando

heroiacutena na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando

em um sanduiacuteche de hambuacuterguer O desfecho se daacute com um questionamento aos pais

ldquoVocecirc natildeo injetaria drogas em seus filhos entatildeo por que vocecirc os alimenta com issordquo

Embora chocante e gerador de resistecircncia ldquoBreak The Habitrdquo (38)

trata de um dos temas

mais difiacuteceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso a mudanccedila de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

13

quiacutemicas foram discutidas por grupos distintos e perguntas foram trazidas a toda para

discussatildeo Foram coordenadores dos grupos Claude Bouchard PhD em Pesquisa

Biomeacutedica Satya Kalra PhD e Professora Emeacuterita do Instituto do Ceacuterebro da

Universidade da Florida Marlene Schwartz PhD e Vice-Diretora do Centro Rudd de

Poliacutetica Alimentar e Obesidade Elissa Epel PhD e Diretora de Pesquisa do Centro de

Avaliaccedilatildeo Estudo e Tratamento da Obesidade da Universidade da Califoacuternia em Satildeo

Francisco e por fim Wayne K Goodman MD Diretor da Divisatildeo de Pesquisa

translacional de Adultos e Desenvolvimento de Tratamento do Instituto Nacional de

Sauacutede Mental (NIMH) Cada um dos grupos discutiu sob perspectivas diferentes a

alimentaccedilatildeo como dependecircncia mesmo tema calcados nas afirmaccedilotildees de Volkow (2002)

de que as adiccedilotildees e os circuitos do sistema de recompensa no ceacuterebro mantecircm relaccedilotildees entre si

O discurso de abertura de Volkow(2002) teve o tema ldquoMecanismos Cerebrais comuns em

Dependecircncia e Obesidade Insights a partir de Neuroimagemrdquo (8)

A existecircncia de semelhanccedilas nos mecanismos de funcionamento cerebral permitiu que os

modelos de tratamento pudessem ser intercambiados O ponto central da dinacircmica da

dependecircncia e da necessidade do reforccedilo eacute o controle do impulso A forccedila da obsessatildeo

pelo objeto para o qual o impulso se direciona costuma ser descrito como mais forte que

a capacidade de controle A experiecircncia de ser vencido pelo desejo acaba por gerar

vergonha culpa raiva frustraccedilatildeo depressatildeo e ateacute desistecircncia de controlar o impulso Eacute

nessa desistecircncia que encontramos muitos casos de Obesidade Moacuterbida

A seguir modelo de questionaacuterio MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans

Everywhere) do Programa do Serviccedilo de Controle Cliacutenico do Peso do Sistema de Sauacutede

de Satildeo Diego (VASDHS) aplicado entre setembro de 2007 e agosto de 2008 e

apresentado num artigo de Rutledge amp Adler amp Friedman (2010) (31)

14

Fig4 MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans Everywhere)

15

Atraveacutes da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio MOVE em candidatos ciruacutergicos e pacientes jaacute

operados Rutledge amp Adler amp Friedman (2010)(31)

queriam verificar diferenccedilas entre

esses dois grupos De fato detectaram a presenccedila dessas diferenccedilas mas descobriram

que elas precediam em muito o periacuteodo de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica preacute-ciruacutergica

Pacientes bariaacutetricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e

apresentaram maior tendecircncia de comportamento alimentar raacutepido que caracteriza a

impulsividade e necessidade de gratificaccedilatildeo imediata Essas caracteriacutesticas estatildeo

tambeacutem presentes em consumidores de aacutelcool e outras drogas

41 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse niacutevel de obesidade

A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doenccedila em 1995 Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al (2000)(6)

passou a preocupar

tambeacutem a regiatildeo Paciacutefico-asiaacutetica Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenccedilas que

mais matam no mundo segundo a OMS A necessidade mudanccedilas mais amplas para

aleacutem de questotildees individuais e que abarquem elementos sociais culturais poliacuteticos e

fiacutesicos do ambiente estatildeo cada vez mais evidentes Os comportamentos alimentar

sexual consumo de bens supeacuterfluos bem como outros ldquocostumesrdquo que satildeo distorcidos

pela accedilatildeo soacutecio-ambiental devem receber maior atenccedilatildeo das Poliacuteticas Puacuteblicas

No plano individual e familiar as responsabilidades vecircm sendo trazidas agraves televisotildees e

outdoors Em campanha americana televisiva (1)

extremamente controversa uma

crianccedila pergunta agrave matildee por que ela eacute gorda A matildee tambeacutem obesa e com feiccedilatildeo

deprimida e incapaz suspira em silecircncio diante da pergunta do filho A campanha anti-

obesidade gerou polecircmica pois reforccedila o preconceito de que o indiviacuteduo obeso eacute

preguiccediloso desleixado passivo e incapaz Tambeacutem clipe ldquoBreak The Habitrdquo(38)

dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma matildee injetando

heroiacutena na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando

em um sanduiacuteche de hambuacuterguer O desfecho se daacute com um questionamento aos pais

ldquoVocecirc natildeo injetaria drogas em seus filhos entatildeo por que vocecirc os alimenta com issordquo

Embora chocante e gerador de resistecircncia ldquoBreak The Habitrdquo (38)

trata de um dos temas

mais difiacuteceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso a mudanccedila de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

14

Fig4 MOVE (Managing Overweight Obesity in Veterans Everywhere)

15

Atraveacutes da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio MOVE em candidatos ciruacutergicos e pacientes jaacute

operados Rutledge amp Adler amp Friedman (2010)(31)

queriam verificar diferenccedilas entre

esses dois grupos De fato detectaram a presenccedila dessas diferenccedilas mas descobriram

que elas precediam em muito o periacuteodo de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica preacute-ciruacutergica

Pacientes bariaacutetricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e

apresentaram maior tendecircncia de comportamento alimentar raacutepido que caracteriza a

impulsividade e necessidade de gratificaccedilatildeo imediata Essas caracteriacutesticas estatildeo

tambeacutem presentes em consumidores de aacutelcool e outras drogas

41 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse niacutevel de obesidade

A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doenccedila em 1995 Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al (2000)(6)

passou a preocupar

tambeacutem a regiatildeo Paciacutefico-asiaacutetica Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenccedilas que

mais matam no mundo segundo a OMS A necessidade mudanccedilas mais amplas para

aleacutem de questotildees individuais e que abarquem elementos sociais culturais poliacuteticos e

fiacutesicos do ambiente estatildeo cada vez mais evidentes Os comportamentos alimentar

sexual consumo de bens supeacuterfluos bem como outros ldquocostumesrdquo que satildeo distorcidos

pela accedilatildeo soacutecio-ambiental devem receber maior atenccedilatildeo das Poliacuteticas Puacuteblicas

No plano individual e familiar as responsabilidades vecircm sendo trazidas agraves televisotildees e

outdoors Em campanha americana televisiva (1)

extremamente controversa uma

crianccedila pergunta agrave matildee por que ela eacute gorda A matildee tambeacutem obesa e com feiccedilatildeo

deprimida e incapaz suspira em silecircncio diante da pergunta do filho A campanha anti-

obesidade gerou polecircmica pois reforccedila o preconceito de que o indiviacuteduo obeso eacute

preguiccediloso desleixado passivo e incapaz Tambeacutem clipe ldquoBreak The Habitrdquo(38)

dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma matildee injetando

heroiacutena na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando

em um sanduiacuteche de hambuacuterguer O desfecho se daacute com um questionamento aos pais

ldquoVocecirc natildeo injetaria drogas em seus filhos entatildeo por que vocecirc os alimenta com issordquo

Embora chocante e gerador de resistecircncia ldquoBreak The Habitrdquo (38)

trata de um dos temas

mais difiacuteceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso a mudanccedila de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

15

Atraveacutes da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio MOVE em candidatos ciruacutergicos e pacientes jaacute

operados Rutledge amp Adler amp Friedman (2010)(31)

queriam verificar diferenccedilas entre

esses dois grupos De fato detectaram a presenccedila dessas diferenccedilas mas descobriram

que elas precediam em muito o periacuteodo de avaliaccedilatildeo psicoloacutegica preacute-ciruacutergica

Pacientes bariaacutetricos tiveram a maior taxa de Transtorno Obsessivo Compulsivo e

apresentaram maior tendecircncia de comportamento alimentar raacutepido que caracteriza a

impulsividade e necessidade de gratificaccedilatildeo imediata Essas caracteriacutesticas estatildeo

tambeacutem presentes em consumidores de aacutelcool e outras drogas

41 Por que essas pessoas se deixam chegar nesse niacutevel de obesidade

A gravidade da obesidade a fez ser reconhecida como doenccedila em 1995 Mesmo

reavaliada continuou crescendo e segundo Basset et al (2000)(6)

passou a preocupar

tambeacutem a regiatildeo Paciacutefico-asiaacutetica Em 2002 a obesidade entrou para as 10 doenccedilas que

mais matam no mundo segundo a OMS A necessidade mudanccedilas mais amplas para

aleacutem de questotildees individuais e que abarquem elementos sociais culturais poliacuteticos e

fiacutesicos do ambiente estatildeo cada vez mais evidentes Os comportamentos alimentar

sexual consumo de bens supeacuterfluos bem como outros ldquocostumesrdquo que satildeo distorcidos

pela accedilatildeo soacutecio-ambiental devem receber maior atenccedilatildeo das Poliacuteticas Puacuteblicas

No plano individual e familiar as responsabilidades vecircm sendo trazidas agraves televisotildees e

outdoors Em campanha americana televisiva (1)

extremamente controversa uma

crianccedila pergunta agrave matildee por que ela eacute gorda A matildee tambeacutem obesa e com feiccedilatildeo

deprimida e incapaz suspira em silecircncio diante da pergunta do filho A campanha anti-

obesidade gerou polecircmica pois reforccedila o preconceito de que o indiviacuteduo obeso eacute

preguiccediloso desleixado passivo e incapaz Tambeacutem clipe ldquoBreak The Habitrdquo(38)

dirigido por Henry Motteram causou choque social ao mostrar uma matildee injetando

heroiacutena na veia do filho pequeno e poucos segundos depois a droga se transformando

em um sanduiacuteche de hambuacuterguer O desfecho se daacute com um questionamento aos pais

ldquoVocecirc natildeo injetaria drogas em seus filhos entatildeo por que vocecirc os alimenta com issordquo

Embora chocante e gerador de resistecircncia ldquoBreak The Habitrdquo (38)

trata de um dos temas

mais difiacuteceis antes e depois de qualquer procedimento para perder peso a mudanccedila de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

16

haacutebitos Eacute fato que se submeter a uma dieta dentro de um SPA eacute infinitamente mais faacutecil

que submeter-se agrave mesma restriccedilatildeo numa confeitaria Os estiacutemulos visuais e olfativos

reforccedilam o desejo de comer num ambiente alimentar prazeroso e incitam agrave gratificaccedilatildeo

dos circuitos hedocircnicos

A literatura psicoloacutegico-psiquiaacutetrica eacute quase unacircnime quanto agrave melhoria na qualidade de

vida do operado bariaacutetrico Segundo Pataky Carrard amp Golay (2011)(29)

os achados de

anos anteriores foram reafirmados Outras constataccedilotildees anteriores como a falta de

clareza dos quadros psiquiaacutetricos especiacuteficos relacionados agrave obesidade moacuterbida tambeacutem

se repetiram Ainda existem controveacutersias sobre a classificaccedilatildeo dos transtornos

alimentares apoacutes a cirurgia bariaacutetrica e se os sintomas podem assim se classificarem

Segundo Foster Wadden Vogt amp Brewer (1997)(15)

nos iniacutecios dos serviccedilos de

Cirurgia Bariaacutetrica os pacientes que procuravam tratamentos para emagrecer tinham

expectativas de perder em torno de 32 de seu peso corporal em um ano de tratamento

de tratamento cliacutenico Com as teacutecnicas ciruacutergicas esse sonho tornou-se possiacutevel e ateacute foi

superado mas tornou-se comum ouvir em entrevistas preacute-operatoacuterias pessoas com 40

kg a perder considerarem a possibilidade de natildeo necessitarem de cirurgias plaacutesticas O

que estas expectativas irrealistas querem dizer das caracteriacutesticas de nossa clientela

Existem Hipoacuteteses de maior incidecircncia de Transtornos do Humor Transtornos

Ansiosos Transtorno de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade (TDAH) Siacutendrome do

Comer Noturno (NES) Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica (TCAP)

Siacutendrome da Deficiecircncia da Recompensa (RDS) Transtorno Obsessivo Compulsivo

(TOC) Muitos desses quadros psiquiaacutetricos podem aparecer juntos pois dividem

mecanismos cerebrais circuitos neurais e neurotransmissores Alguns quadros

alimentares como Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa podem ter ocorrido na vida dos

pacientes bem como histoacuterico de Transtorno do Pacircnico Importante eacute entender que ao

escutar a histoacuteria da pessoa e pensar em diagnoacutestico estamos diante de um enredo

cinematograacutefico e natildeo de uma foto isolada

42 Descriccedilatildeo e Discussatildeo dos Diagnoacutesticos

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

17

Um montante de 361 pacientes submetidos ao by-pass gaacutestrico foi avaliado antes da

cirurgia e em periacuteodos de 6 12 e 24 meses apoacutes o procedimento O estudo realizado por

White Kalarchian Masheb Marcus amp Grilo (2010) (39)

se preocupou em demonstrar a

perda de controle sobre o comportamento de comer (LOC) O estudo tem aspecto

interessante por avaliar a impulsividade e a compulsatildeo implicadas na perda de controle

sobre um objeto especiacutefico que eacute a comida A impulsividade e a compulsatildeo satildeo aspectos

envolvidos em alguns Transtornos do Humor nas doenccedilas do espectro Obsessivo-

Compulsivo no TDAH nos Transtornos Alimentares na Siacutendrome da Deficiecircncia de

Recompensa NES e outros

O estudo de White et al (2010) (39)

encontrou 61 dos pacientes candidatos agrave cirurgia

bariaacutetrica com LOC Destes 50 eram homens e 311 mulheres Em 6 meses as queixas de

perda do controle sobre o comportamento de comer apareceram 31 Completado o

primeiro ano este grupo cresceu para 36 e em dois anos subiu para 39

Interessante observar o retorno dos padrotildees alimentares mas tambeacutem dados como a

desistecircncia do acompanhamento no decorrer da pesquisa dos 361 apenas 311 (861)

foram avaliados aos 6 messes 294 (814) aos 12 meses e 171 (474) aos 2 anos de

cirurgia A falta de adesatildeo parece seguir o mesmo padratildeo das demais doenccedilas crocircnicas

em que o tratamento ad eternum faz parte do processo e a motivaccedilatildeo se desgasta no

processo

421 Transtorno de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedico

O nome deste transtorno alimentar foi bem empregado pois descreve exatamente o que

ocorre com a pessoa que sofre desta compulsatildeo Eacute um descontrole exatamente por ser

uma compulsatildeo cujo foco eacute a alimentaccedilatildeo e que ocorre de periacuteodos em periacuteodos Para

estabelecer criteacuterios diagnoacutesticos foi estabelecido que a pessoa devesse comer num

periacuteodo de duas horas uma quantidade exagerada de alimentos com a sensaccedilatildeo de perda

de controle sobre o tipo de comida ou sua quantidade

O ato alimentar eacute veloz e a pessoa descreve dissociaccedilatildeo psicoloacutegica pois no momento

em que come natildeo se concentra em outra coisa aleacutem do fato de querer comer mais A

frequumlecircncia eacute de dois episoacutedios semanais no miacutenimo Ocorre numa percentagem de 30

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

18

de candidatos a programas de emagrecimento de acordo com Freitas Lopesa Coutinho

amp Appolinario (2001)(16)

Este comportamento difere da bulimia porque no caso da TCAP a pessoa apesar de

comer ateacute se sentir empanzinada natildeo engaja em comportamentos compensatoacuterios Isto

quer dizer ela se sente culpada pelo montante que comeu mas natildeo induz vocircmitos toma

laxante eou diureacuteticos Natildeo vai agraves academias de ginaacutestica para queimar calorias com

exerciacutecios fiacutesicos

Num estudo recente Tessier Zavorsky Kim Carli Christou amp EMayo1 (2012) (37)

concluiacuteram que natildeo eacute possiacutevel afirmar que a presenccedila de TCAP seja significativa na

qualidade de vida de pacientes apoacutes a cirurgia bariaacutetrica embora admitam como

limitaccedilatildeo do estudo uma amostra pequena O meacutetodo de avaliaccedilatildeo foi o teste Weight-

Related Quality of Life IWQOL-Lite que eacute auto-aplicaacutevel e composto de 31 itens

separados em 5 categorias distintas desempenho fiacutesico auto-estima vida sexual

estresse diaacuterio e trabalho Os pesquisadores destacam que a presenccedila de 6 de

americanos obesos fez com que a avaliaccedilatildeo da qualidade de vida relacionada ao peso

(WRQL) tenha se tornado essencial na populaccedilatildeo norte-americana

Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

19

20

Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

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Fig5 Escala de Compulsatildeo Alimentar Perioacutedica

422 Transtornos do Humor

Os Transtornos do Humor envolvem as variaccedilotildees disfuncionais do humor que vatildeo para

cima e para baixo ou se misturam Eles se apresentam em vaacuterias combinaccedilotildees e em

vaacuterias intensidades diferentes O excesso de diagnoacutesticos tem recebido criacuteticas por

vaacuterios setores sociais e midiaacuteticos mas eacute necessaacuterio ressaltar que nem todo indiviacuteduo

diagnosticado necessariamente necessita ser medicado Muitos sintomas hipomaniacuteacos

(levemente maniacuteacos) ou distiacutemicos (cronicamente e levemente depressivos) podem

estar adaptados e funcionais de acordo com a profissatildeo e o estilo de vida da pessoa natildeo

constituindo para ela e seus pares um problema

Sellbom amp Gunstad (2012) (34)

em estudo sobre sequumlelas cognitivas relacionadas agrave

obesidade admitiram que ainda natildeo existam ateacute o momento conclusotildees acerca das

disfunccedilotildees cerebrais ligadas ao excesso de adiposidade mas mudanccedilas neuropatoloacutegicas

poderatildeo ser analisadas futuramente em sua reversibilidade com a perda de peso Shelton

(2011) ressaltou a presenccedila e importacircncia de mecanismos inflamatoacuterios no

desenvolvimento da depressatildeo O tecido gorduroso eacute rico em fatores geradores de

inflamaccedilatildeo e jaacute foi constatada uma relaccedilatildeo em dupla direccedilatildeo entre obesidade e

depressatildeo

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

21

A depressatildeo necessita de sintomas especiacuteficos para ser diagnosticada mas hoje ela jaacute eacute

extremamente conhecida e tratada Doenccedilas a ela relacionadas como Fibromialgia

Siacutendrome da Fadiga Crocircnica e a proacutepria Obesidade eacute que tecircm tido maior resistecircncia de

aceitaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de depressatildeo

httppplwaresapoptinternetinternet-vs-depressao

Segundo Ahmed Blair amp McIntyre (2011)(3)

a literatura que relaciona transtorno bipolar

do humor agrave obesidade severa e ao seu tratamento ciruacutergico ainda eacute pequena Numa

visatildeo retroacutegrada do distuacuterbio o bipolar seria o indiviacuteduo longiliacuteneo taquipsiacutequico que

pelo dispecircndio de muita energia tenderia agrave magreza Com as novas perspectivas

espectrais da doenccedila que lhe permite ter dimensotildees e variaccedilotildees de expressividade

houve uma adaptaccedilatildeo ao entendimento do Transtorno Bipolar

Eacute muito comum que a hipomania seja confundida com a ansiedade A agitaccedilatildeo e a

ldquoeletricidaderdquo que geram inquietaccedilatildeo e fazem com que a pessoa busque a comida como

meio de se tranquumlilizar pertence ao periacuteodo alto do Transtorno Bipolar (moderado) O

alimento reaparece como recompensa nos momentos de frustraccedilatildeo das expectativas

exacerbadas dos periacuteodos de elaccedilatildeo em que o envolvimento em atividades eacute excessivo

Em estado hipomaniacuteaco eacute muito raro que uma pessoa busque auxiacutelio Sua procura por

terapia ocorre na maioria das vezes em seus periacuteodos de perda de prazer e rendimento

Uma boa recordaccedilatildeo da histoacuteria do paciente eacute importante para que natildeo se caia na ilusatildeo

de tratar um bipolar como unipolar (depressatildeo) O erro diagnoacutestico implica em danos

para o paciente e para a conduta terapecircutica bem como para os resultados em termos de

ganho ou perda de peso

Pacientes que vivenciam a perda acentuada de peso num curto espaccedilo de tempo

experimentam mudanccedilas metaboacutelicas que afetam diretamente o funcionamento de seu

psiquismo Ainda constitui material para estudos futuros a incidecircncia de

22

maniahipomania apoacutes a cirurgia bariaacutetrica Existem apenas especulaccedilotildees sobre o

periacuteodo eufoacuterico que sucede a operaccedilatildeo

Fig6 Sintomas para detectar presenccedila de HipomaniaMania

Checklist para sintomas de ManiaHipomania Instrumento de auto-avaliaccedilatildeo adaptada

23

Fig6 Checklist de Sintomas de HipomaniaMania adaptaccedilatildeo do Original Angst et Al

httppsykiatriseskalosrAngst-orkt05pdf

De modo simplificado a Ciclotimia eacute o modo mais tecircnue de Bipolaridade enquanto a Distimia eacute

a versatildeo mais branda (e crocircnica) da Depressatildeo Para diagnoacutesticos mais precisos eacute necessaacuteria a

consulta de manuais especiacuteficos como o CID-10 (Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas) e o

DSM (Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de Transtornos Mentais) que viraacute em breve em sua V

ediccedilatildeo

23

Fig6 Checklist de Sintomas de HipomaniaMania adaptaccedilatildeo do Original Angst et Al

httppsykiatriseskalosrAngst-orkt05pdf

De modo simplificado a Ciclotimia eacute o modo mais tecircnue de Bipolaridade enquanto a Distimia eacute

a versatildeo mais branda (e crocircnica) da Depressatildeo Para diagnoacutesticos mais precisos eacute necessaacuteria a

consulta de manuais especiacuteficos como o CID-10 (Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas) e o

DSM (Manual Diagnoacutestico e Estatiacutestico de Transtornos Mentais) que viraacute em breve em sua V

ediccedilatildeo

24

423 Transtornos de Deacuteficit de Atenccedilatildeo e Hiperatividade

De acordo com Schmitz Polanczyk amp Rohde (2007)(32)

por muito tempo se considerou que o

TDAH fosse um transtorno presente apenas em crianccedilas e adolescentes vindo a melhorar no

periacuteodo adulto Outro grupo de pensamento defendia que essas crianccedilas hiperativas com deacuteficit

de atenccedilatildeo seriam os adultos bipolares do futuro Controveacutersias e diferenccedilas entre escolas

americanas e europeacuteias geraram correntes distintas de interpretaccedilatildeo do mesmo distuacuterbio Eacute fato

que elementos semelhantes como impulsividade inadequaccedilatildeo social agitaccedilatildeo psicomotora

incapacidade de permanecer parado investimento em foco especiacutefico de prazer satildeo elementos

comuns Estes quadros psicopatoloacutegicos envolvem circuitos neurais e neurotransmissores que se

interconectam sendo muitas vezes difiacutecil uma separaccedilatildeo precisa

Os Criteacuterios Diagnoacutesticos satildeo descritos no DSM IV-TR e suas caracteriacutesticas principais

segundo Elliot (2003)(13)

se concentram nas chamadas funccedilotildees executivas Essas funccedilotildees satildeo

centrais no planejamento e na organizaccedilatildeo dos comportamentos Fundamentalmente estatildeo

ligadas ao amadurecimento do coacutertex do lobo prefrontal e estatildeo altamente envolvidas na

capacidade de desenvolver estrateacutegias para resolver problemas

Fig7 DSM IV-TR Criteacuterios Diagnoacutesticos para TDAH

25

Altfas (20012002)(5)

apresentou um estudo no qual relacionou o TDAH aos pacientes

bariaacutetricos De acordo com o autor que se baseou em estudos anteriores a prevalecircncia do uso

de drogas em portadores de TDAH eacute maior do que na populaccedilatildeo em geral A explicaccedilatildeo para

este fato eacute a tentativa de ldquoautomedicaccedilatildeordquo que a pessoa portadora desse transtorno faz na

tentativa de aliviar seus sintomas Altfas (20012002) (4)

atribuiu agrave presenccedila do TDAH um papel

importante na falha de resultados da cirurgia bariaacutetrica Seu estudo mostrou uma prevalecircncia de

274 de TDAH na amostra total (215 pacientes) com associaccedilatildeo agrave obesidade grau III

Escala para avaliaccedilatildeo do transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade

(TDAH) (28)

em adultos

234 Transtornos da Ansiedade

A grande maioria dos pacientes obesos afirma que come por ansiedade Mas poucos tecircm noccedilatildeo

das diferentes classificaccedilotildees que a ansiedade recebe Nesta categoria de transtornos existe o

Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) o Transtorno do Pacircnico o Transtorno de Stress Poacutes

Traumaacutetico (TEPT) o Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e o Transtorno de

Ansiedade Social ou Fobia Social (TAS)

26

Cada tipo de ansiedade tem suas caracteriacutesticas e necessita de tratamento adequado Medicaccedilotildees

psiquiaacutetricas que regulam a quiacutemica cerebral desses quadros quando usadas por longos

periacuteodos tendem a desenvolver ldquofissurasrdquo por carboidratos e doces A classe medicamentosa

dos Inibidores Seletivos de Recaptaccedilatildeo da Serotonina (ISRS) pode fazer ganho progressivo de

peso embora no iniacutecio da terapia reduzam promovam emagrecimento pela accedilatildeo sobre a

ansiedade

Fig9 Esquema simplificado de identificaccedilatildeo das ansiedades Marchesini SD

A terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado como uma das melhores teacutecnicas para

diminuir a ansiedade A correccedilatildeo de conceitos e ideacuteias automaacuteticas e disfuncionais que seguem

padrotildees preacute-estabelecidos de formaccedilatildeo de acordo com o funcionamento do perfil ansioso tem se

mostrado eficaz no aliacutevio dos vaacuterios quadros descritos no esquema acima

235 Siacutendrome do Comer Noturno

O comer noturno foi introduzido por Stunkard et al em 1955 Seus criteacuterios

diagnoacutesticos envolviam uma hiperfagia no final da tarde concentrando mais que 50

das calorias totais consumidas no dia associada de anorexia matutina Presenccedila de

insocircnia com sensaccedilatildeo de tensatildeo incocircmodo ou ansiedade ao deitar O comer noturno agraves

vezes eacute sobreposto agrave compulsatildeo alimentar e outras vezes eacute considerado um distuacuterbio do

sono A siacutendrome das pernas inquietas e o sonambulismo estatildeo relacionados ao comer

noturno uma vez que envolvem inquietaccedilatildeo ao deitar e comer exerce efeito de induccedilatildeo

do sono

Harb Caumo amp Hidalgo (2008)

(22) traduziram e adaptaram o Questionaacuterio do Comer

Noturno que foi publicado nos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Este tema se torna de

27

interesse para os profissionais do Tratamento Ciruacutergico da Obesidade na medida em que

existem afirmativas - Allison Grilo Mashe amp Stunkard (2005) (4)

- de que 27 da

populaccedilatildeo que procura cirurgia para obesidade preenchem criteacuterios para o quadro

Fig10 Questionaacuterio do Comer Noturno

httpwwwscielosporgimgrevistascspv24n617t2gif

BIBLIOGRAFIA

1-ABCNews disponiacutevel em httpabcnewsgocomWNTvideoads-obese-kids-scare-

parents-15276033TwMSN6XWE8MtwitterExpand+ acesso [online]

23012012

25

Altfas (20012002)(5)

apresentou um estudo no qual relacionou o TDAH aos pacientes

bariaacutetricos De acordo com o autor que se baseou em estudos anteriores a prevalecircncia do uso

de drogas em portadores de TDAH eacute maior do que na populaccedilatildeo em geral A explicaccedilatildeo para

este fato eacute a tentativa de ldquoautomedicaccedilatildeordquo que a pessoa portadora desse transtorno faz na

tentativa de aliviar seus sintomas Altfas (20012002) (4)

atribuiu agrave presenccedila do TDAH um papel

importante na falha de resultados da cirurgia bariaacutetrica Seu estudo mostrou uma prevalecircncia de

274 de TDAH na amostra total (215 pacientes) com associaccedilatildeo agrave obesidade grau III

Escala para avaliaccedilatildeo do transtorno de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade

(TDAH) (28)

em adultos

234 Transtornos da Ansiedade

A grande maioria dos pacientes obesos afirma que come por ansiedade Mas poucos tecircm noccedilatildeo

das diferentes classificaccedilotildees que a ansiedade recebe Nesta categoria de transtornos existe o

Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) o Transtorno do Pacircnico o Transtorno de Stress Poacutes

Traumaacutetico (TEPT) o Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e o Transtorno de

Ansiedade Social ou Fobia Social (TAS)

26

Cada tipo de ansiedade tem suas caracteriacutesticas e necessita de tratamento adequado Medicaccedilotildees

psiquiaacutetricas que regulam a quiacutemica cerebral desses quadros quando usadas por longos

periacuteodos tendem a desenvolver ldquofissurasrdquo por carboidratos e doces A classe medicamentosa

dos Inibidores Seletivos de Recaptaccedilatildeo da Serotonina (ISRS) pode fazer ganho progressivo de

peso embora no iniacutecio da terapia reduzam promovam emagrecimento pela accedilatildeo sobre a

ansiedade

Fig9 Esquema simplificado de identificaccedilatildeo das ansiedades Marchesini SD

A terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado como uma das melhores teacutecnicas para

diminuir a ansiedade A correccedilatildeo de conceitos e ideacuteias automaacuteticas e disfuncionais que seguem

padrotildees preacute-estabelecidos de formaccedilatildeo de acordo com o funcionamento do perfil ansioso tem se

mostrado eficaz no aliacutevio dos vaacuterios quadros descritos no esquema acima

235 Siacutendrome do Comer Noturno

O comer noturno foi introduzido por Stunkard et al em 1955 Seus criteacuterios

diagnoacutesticos envolviam uma hiperfagia no final da tarde concentrando mais que 50

das calorias totais consumidas no dia associada de anorexia matutina Presenccedila de

insocircnia com sensaccedilatildeo de tensatildeo incocircmodo ou ansiedade ao deitar O comer noturno agraves

vezes eacute sobreposto agrave compulsatildeo alimentar e outras vezes eacute considerado um distuacuterbio do

sono A siacutendrome das pernas inquietas e o sonambulismo estatildeo relacionados ao comer

noturno uma vez que envolvem inquietaccedilatildeo ao deitar e comer exerce efeito de induccedilatildeo

do sono

Harb Caumo amp Hidalgo (2008)

(22) traduziram e adaptaram o Questionaacuterio do Comer

Noturno que foi publicado nos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Este tema se torna de

27

interesse para os profissionais do Tratamento Ciruacutergico da Obesidade na medida em que

existem afirmativas - Allison Grilo Mashe amp Stunkard (2005) (4)

- de que 27 da

populaccedilatildeo que procura cirurgia para obesidade preenchem criteacuterios para o quadro

Fig10 Questionaacuterio do Comer Noturno

httpwwwscielosporgimgrevistascspv24n617t2gif

BIBLIOGRAFIA

1-ABCNews disponiacutevel em httpabcnewsgocomWNTvideoads-obese-kids-scare-

parents-15276033TwMSN6XWE8MtwitterExpand+ acesso [online]

23012012

26

Cada tipo de ansiedade tem suas caracteriacutesticas e necessita de tratamento adequado Medicaccedilotildees

psiquiaacutetricas que regulam a quiacutemica cerebral desses quadros quando usadas por longos

periacuteodos tendem a desenvolver ldquofissurasrdquo por carboidratos e doces A classe medicamentosa

dos Inibidores Seletivos de Recaptaccedilatildeo da Serotonina (ISRS) pode fazer ganho progressivo de

peso embora no iniacutecio da terapia reduzam promovam emagrecimento pela accedilatildeo sobre a

ansiedade

Fig9 Esquema simplificado de identificaccedilatildeo das ansiedades Marchesini SD

A terapia cognitivo-comportamental tem se mostrado como uma das melhores teacutecnicas para

diminuir a ansiedade A correccedilatildeo de conceitos e ideacuteias automaacuteticas e disfuncionais que seguem

padrotildees preacute-estabelecidos de formaccedilatildeo de acordo com o funcionamento do perfil ansioso tem se

mostrado eficaz no aliacutevio dos vaacuterios quadros descritos no esquema acima

235 Siacutendrome do Comer Noturno

O comer noturno foi introduzido por Stunkard et al em 1955 Seus criteacuterios

diagnoacutesticos envolviam uma hiperfagia no final da tarde concentrando mais que 50

das calorias totais consumidas no dia associada de anorexia matutina Presenccedila de

insocircnia com sensaccedilatildeo de tensatildeo incocircmodo ou ansiedade ao deitar O comer noturno agraves

vezes eacute sobreposto agrave compulsatildeo alimentar e outras vezes eacute considerado um distuacuterbio do

sono A siacutendrome das pernas inquietas e o sonambulismo estatildeo relacionados ao comer

noturno uma vez que envolvem inquietaccedilatildeo ao deitar e comer exerce efeito de induccedilatildeo

do sono

Harb Caumo amp Hidalgo (2008)

(22) traduziram e adaptaram o Questionaacuterio do Comer

Noturno que foi publicado nos Cadernos de Sauacutede Puacuteblica Este tema se torna de

27

interesse para os profissionais do Tratamento Ciruacutergico da Obesidade na medida em que

existem afirmativas - Allison Grilo Mashe amp Stunkard (2005) (4)

- de que 27 da

populaccedilatildeo que procura cirurgia para obesidade preenchem criteacuterios para o quadro

Fig10 Questionaacuterio do Comer Noturno

httpwwwscielosporgimgrevistascspv24n617t2gif

BIBLIOGRAFIA

1-ABCNews disponiacutevel em httpabcnewsgocomWNTvideoads-obese-kids-scare-

parents-15276033TwMSN6XWE8MtwitterExpand+ acesso [online]

23012012

27

interesse para os profissionais do Tratamento Ciruacutergico da Obesidade na medida em que

existem afirmativas - Allison Grilo Mashe amp Stunkard (2005) (4)

- de que 27 da

populaccedilatildeo que procura cirurgia para obesidade preenchem criteacuterios para o quadro

Fig10 Questionaacuterio do Comer Noturno

httpwwwscielosporgimgrevistascspv24n617t2gif

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1-ABCNews disponiacutevel em httpabcnewsgocomWNTvideoads-obese-kids-scare-

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