Tratamento Cirúrgico da

Obesidade – CAEM 2016

Ana Carolina Nader Vasconcelos Messias, MD, MSc

Coordenadora Ambulatório de Cirurgia Bariátrica - Endocrinologia HFSE-RJ

Roteiro

Epidemiologia

Triagem pré operatória

Anatomia e Fisiologia TGI

Técnicas Puramente restritivas

Técnicas Puramente disabsortivas

Técnicas Mistas

Complicações Clínicas e cirúrgicas

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Obesidade é uma epidemia global!!!

Cirurgia Bariátrica

Acompanhamento pós

operatório

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Justificativas: hormônios

intestinais

1973: colecistoquinina (CCK) –

apetite.

Descoberta de ações fora do sistema

digestivo (SNC) receptores no

hipotálamo e tronco encefálico: fome,

saciedade e gasto energético.

CCK

Cels L duodeno e jejuno

+ gordura e ptn no lúmen intestinal:

vesícula biliar, saciedade

Receptores CCK1 TGI e CCK2 SNC

Niveis supra fisiológicos estimulam

secreção insulina (indep GIP GLP1 ou

glucagon)

GLP1

Hormônios intestinais: GLP1

Secretado nas células L do cólon/ íleo.

Estimula secreção de insulina glicose dependente (céls

beta)

Diminui secreção glucagon

Retarda esvaziamento gástrico

SNC: saciedade e diminuição ingesta calórica

Glucagon-like peptide 1 as a regulator of food intake and body weight: therapeutic perspectives European Journal of Pharmacology Volume 440, Issues 2–3, 12 April 2002, Pages 269–279

GIP

células k após absorção de carboidratos e lipídios: int

delgado e duodeno.

Secreção aumentada em resposta ingestão alimentar.

DPP-IV t/2: 5 a 7 minutos em humanos.

Estimular a secreção de insulina glicose dependente. A

diminuição ou anulação da ação do GIP em experimentos

animais gerou uma deficiência de insulina após a

administração de glicose, demonstrando a função do GIP

como uma incretina essencial

PO: esperada a redução do GIP. N

Não modificação e outros grupos aumento do GIP no pós-

operatório. A diferença na secreção deste peptídeo pode ser

devido a variações na técnica cirúrgica. O impacto da

alteração da dinâmica da secreção do GIP no pós-operatório

e seus efeitos hipoglicemiantes não ficaram bem elucidados

até o momento.

Oximodulina

+insulina, retarda

esvaziamento

gastrico inibe grelina

diminuição do apetite

associado a aumento

espontâneo do gasto

energético:inativação

pela DPP-IV.

PO:aumento

Grelina

Curto prazo a função

de estimular o apetite

X longo prazo

controlar os estoques

de gordura corporal.

Fisiológica: estimula

o apetite e a ingestão

alimentar.

Aumenta a motilidade

e esvaziamento

gástrico e a secreção

ácida.

Qual paciente é candidato a

cirurgia bariátrica?

• IMC

• IDADE

•TEMPO DE DOENÇA

•CONTRA INDICAÇÕES

Novas indicaçoes CFM Resolução nº 2.131/15

PACIENTES COM IMC MAIOR QUE 35 KG/M² E

AFETADOS POR COMORBIDEZES QUE AMEACEM A VIDA COMO:

Diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças

cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana,

IAM, angina, ICC, acidente vascular cerebral, hipertensão e

fibrilação atrial, Cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale

e síndrome de hipoventilação, asma grave não controlada,

osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofageano com

indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas,

esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher,

infertilidade , disfunção erétil, SOP, veias varicosas e doença

hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri),

estigmatização social e depressão.

Novas indicaçoes CFM Resolução nº 2.131/15

Adolescentes com 16 anos completos e menores de 18 anos

poderão ser operados, mas além das exigências anteriores, um

pediatra deve estar presente na equipe multiprofissional e

seja observada a consolidação das cartilagens das epífises de

crescimento dos punhos.

A cirurgia em menores de 18 anos é considerada experimental.

Novas indicaçoes CFM Resolução nº 2.131/15

Quaisquer cirurgia que não seja a banda

gástrica ajustável, a gastrectomia vertical,

derivação gastrojejunal e Y de Roux, a cirurgia

de Scopinaro ou de ‘switch duodenal’, são

consideradas experimentais e não devem ser

indicadas.

Exames Pré Operatórios

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

ANATOMO - FISIOLOGIA TGI

Absorve

ferro, cálcio,

vitaminas

lipossolúveis

alguns

aminoácidos

e gordura

História da Cirurgia Bariátrica

• 1963 – Derivação jejuno-cólica

• 1979 – Cirurgia de Scopinaro

•1980 – Cirurgia de Mason

•1986 – Bypass Gástrico

•1990 – Switch Duodenal

•Metade dos anos 90 - Videolaparoscopia

ESCOLHA CIRÚRGICA

TÉCNICAS RESTRITIVAS

Balão

Intragástrico

•EDA: DRGE!

•Pró cinético

•Inibidores bomba

Banda Gástrica

•EDA: DRGE!

•Pró cinético

•Inibidores bomba

Sleeve Gástrico

•EDA: DRGE! – gastrite

alcalina

•Fundo/cardia: Ácido

clorídrico, FI

TÉCNICAS DISABSORTIVAS

maioria dos

nutrientes como

açucares,

aminoácidos,

vitaminas C, D,

K, B1, B2, B3,

B6, B12,

potássio,

fósforo e

gorduras.

Absorve vitamina B12, sódio,

cloro, potássio e sais biliares.

Superproliferação

bacteriana

Artrite-dermatite

TÉCNICAS MISTAS

•Grampeamento com secção do

estômago (formando a

gastroplastia ou câmara gástrica),

reduzindo sua capacidade em

mais de 90%,

•Desvio (Bypass) do intestino de

1,5 a 2 metros (normal de 4 a 7

metros)

•Gastroplastia é ligada ao

intestino desviado (gastro-entero

anastomose), para que a comida

possa passar novamente.

GBP

GBP

Gastrectomia (retirada do

estômago) parcial ou um

grampeamento com secção

simples do estômago, reduzindo

sua capacidade em cerca de

50%,

Intestino delgado é seccionado a

2,5 metros de onde ele termina

no íleo e é feito um desvio

(Bypass) do intestino a cerca de

cerca de 80 cm do ceco.

Gastroplastia é ligada ao intestino

distal desviado (gastro-entero

anastomose) com o íleo, para

que a comida possa passar

novamente.

Scopinaro

50 cm

Gastroplastia mantém a válvula

natural (piloro). (-85%)

Esse alimento percorre 2 metros

de íleo onde recebe o suco bileo-

pancreático. A mistura percorre

100 cm e desemboca no intestino

grosso.

Essa cirurgia tem um fator

limitante a ingestão alimentar

(piloro) logo o paciente come

menos que o paciente que tem a

cirurgia de Scopinaro.

.

Duodenal Switch

100 cm

Proteínas

Mínimo 60mg/d

1.5g/kg de peso ideal

>2.1g/kg peso ideal - ???

Desnutrição: 3-4 semanas enteral ou

parenteral

Reconstrução???

Polivitamínicos

Triagem – menor quantidade possível

Polivitamínico-mineral

◦ Cálcio – 1200-1500mg/d

◦ Vit D3 – 3000UI/d para >30ng/ml

◦ Tiamina – 20-30 mg/dia (até100mg IV/IM)

◦ Ác. Fólico 400mcg/d

◦ Ferro 45-60 mg/d

◦ Vit B12 – níveis normais séricos (1-

2.000mg/d)

Anemia

P.O.

◦ 40-65mg/dia, ferro elementar (200-400mg de sulfato de ferro)

◦ 100mg mulheres menacme (400-800mg sulfato de ferro)

Maioria suplementos – 10-20mg/comp

Deficiência

◦ 300mg/dia (3- 4 cp de 65mg ferro elementar )

◦ IV 20mg ferro elementar – ml

◦ Noripurum 200mg/5ml – 1ampola em SF0,9% 200-300ml- 90 -180 minutos

Hidrocortisona 100mg IV, pré; hidroxizine dia

Metabolismo Ósseo

Deficiência Manutenção

Gastroplastia redutora: diminuição da acidez gástrica:citrato de cálcio. Cada 1g de citrato de cálcio possui 400mg de cálcio elementar. Cálcio elementar: 1,2-2g dia. Níveis séricos abaixo de 30ng/ml, inicialmente reposição por dose oral durante 8 semanas seguido de nova dosagem sérica: Vitamina D2 ou D3 –

50.000UI semanal OU 6.000UI diário

Hipocalcemia severa não responsiva a esquemas anteriores:

Calcitriol 0,25-1mg; 1-2 vezes ao dia

Após atingir níveis séricos suficientes

(>30ng/dl),

a dose de manutenção deverá ser reduzida,

com dosagens séricas periódicas semestrais:

•Vitamina D2 ou D3 –

o 1.500-2.00 0UI diário

Cálculo

Colelitíase

Após 1 ano – maior

perda

USG seriado

Ácido ursa cólico

(300- 1200mg/d)

Hiperoxalúria

Mal absorção intestinal

Prevenção:

◦ Tipo de cirurgia

(disabsortivas)

◦ Prevenção:

hidratação

◦ Cálcio 800mg +

citrato 100mEq+ K

40 mEq

HAS

RR 5.9 melhora em 3-4 anos

S.O.S – falha longo tempo

Não retirar no PO a não ser por

hipotensão

DM / Hipoglicemia PO

Persistência

PO imediato:

140-180mg/dl

Tardio: metformina,

incretinomiméticos

Hipoglicemia

Dumping: octreotide 50mg SC 30`

Hipoglicemia hiperinsulinêmica:

NIPHS: Dumping+secreção

inapropriada de insulina após

GB

Octreotide, acarbose, diaxózido,

reversão cirurgica, pancreat.

Melhora de comorbidades no

Bypass Doença % Melhora % Remissão

Diabetes mellitus 100 80

DRGE 96 72

Hipercolesterolemia 96 63

Edema periférico 96 41

Apnéia do sono 93 74

Hipertensão 88 70

Osteoartrite 88 41

Gota 86 72

Hipertrigliceridemia 86 57

Incontinência urinaria 83 44

Asma 82 13

Depressão 55 8

Buchwald H et al., JAMA 2005 Apr 13; 293(14):1728

Complicações Cirúrgicas Bariátricas

Sangramento Intra-abdominal

Deiscência e Sepse

Obstrução Intestinal

Taquicardia progressiva e persistente,

>120 bpm, é o sinal mais sensivel de

uma complicação potencialmente

cirúrgica no pós-operatório do paciente

obeso mórbido.

Sinais de Alerta

Sinais Vitais Instáveis

Febre

Hipotensão

Taquicardia>120bpm x 4 horas

Taquipnéia

Débito urinário reduzido

Hematêmese, enterorragia, melena ou dreno com saida de sangue

Dor abdominal ou cólica >4 horas

Náusea e vômitos >4horas

Vômito e dor abdominal

CHAME UM CIRURGIÃO!!!!

Obrigada!

anacarolinanaderv@gmail.com