A RESPIRAÇÃO ORAL EM CRIANÇAS REPERCUTE NO ESTADO...
97
1 DANIELE ANDRADE DA CUNHA A RESPIRAÇÃO ORAL EM CRIANÇAS REPERCUTE NO ESTADO NUTRICIONAL? RECIFE 2005
Transcript of A RESPIRAÇÃO ORAL EM CRIANÇAS REPERCUTE NO ESTADO...
1
DANIELE ANDRADE DA CUNHA
A RESPIRAÇÃO ORAL EM CRIANÇAS REPERCUTE NO
ESTADO NUTRICIONAL?
RECIFE
2005
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
DANIELE ANDRADE DA CUNHA
A RESPIRAÇÃO ORAL EM CRIANÇAS REPERCUTE NO
ESTADO NUTRICIONAL?
Dissertação apresentada ao colegiado do Programa de Pós-Graduação em Nutrição do Departamento de Nutrição do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, para obtenção do grau de mestre em Nutrição (Área de Concentração: Saúde Pública)
Mestranda: Daniele Andrade da Cunha Orientadora: Profª Dra. Giselia Alves Pontes da Silva
RECIFE
2005
3
4
Cunha, Daniele Andrade da
A respiração oral em crianças repercute no estado nutricional ? / Daniele Andrade da Cunha. – Recife : O Autor, 2005.
xi, 58 folhas : il., tab.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Nutrição, 2005.
Inclui bibliografia e anexos.
1. Nutrição – Saúde pública. 2. Crianças de 6 a 10 anos – Rinite alérgica – Respiração oral – Estado nutricional. 3. Avaliação fonoaudiológica – Aeração nasal e mastigação. 4. Crianças respiradoras orais – Alterações nutricionais e alimentares. I. Título.
5
612.394 CDU (2.ed.) UFPE 612.31 CDD (22.ed.) BC2005-591
“Quando a respiração é calma, profunda, regular e harmônica, nossa energia aumenta e todo o organismo se equilibra, a mente torna-se lúcida e o corpo alerta e sensitivo” (J. A. Gaiarsa)
6
A Hilton Justino. Lembro-me do dia em que você disse: “Dan, não pare, faça o mestrado!” Pois é, eu fiz e a você dedico esta etapa concluída na minha vida, como forma de agradecer-lhe por tudo: pelo incentivo constante, companheirismo incansável, paciência em todas as horas, orientações profissionais contínuas, e por tantas outras boas lembranças na minha vida... A você, meu melhor professor, supervisor, pesquisador, único e eterno amor! Sua Dan
A meu Pai (in memorian), O senhor me acompanhou em todos os momentos de minha vida, sem exceção! Foi presente em tudo relativo ao meu mestrado , desde o dia da seleção a todos os dias de aulas, de coletas, de compras dos pães...enfim.....Consegui defender porque você estava lá comigo em pensamento, me segurando e me dando força! E a você dedico minha defesa e conclusão de uma etapa tão importante, mas que sem você no momento não foi completo...e nem nunca mais será..TE AMO eternamente!
Dani
7
AGRADECIMENTOS
O primeiro dia desse mestrado está associado à outra conquista na minha vida, o restabelecimento da saúde de minha mãe. À você Inez, por simplesmente estar comigo neste dia; A Adelmo, meu pai, pela admiração silenciosa, eterno apoio, torcida e orgulho em todas as minhas pequenas e grandes conquistas; A minha irmã Renata que diversas vezes ficou sem seu computador e ouviu tanto sobre respiração oral nos últimos anos; A minha orientadora Profa. Dra. Giselia Alves Pontes da Silva, pelo acolhimento, paciência e ensinamentos neste período. Meus sinceros aplausos e admiração por sua dedicação e maestria na arte de pesquisar e orientar; À Nutricionista Cibelle Rolim de Lima, pela ajuda incansável, pelo seu carinho e amizade durante a coleta e análise dos dados; A toda equipe de médicos, residentes, doutorandos e funcionários dos ambulatórios de Pediatria e Alergologia dos Hospitais Barão de Lucena e Hospital das Clínicas, pela disponibilidade e ajuda constantes durante a realização desta pesquisa; À Profa. Dra. Eugenia Motta pela seriedade, capricho e cuidado demonstrados comigo neste período; Ao Prof. Dr. Pedro Cabral Lira, que com o brilhantismo de seu olhar acadêmico e clínico, acompanhou de perto o nascimento desta idéia e não mediu esforços para torná-la uma possibilidade; À Bianca Queiroga, pela atenção e contribuição na correção e sugestões neste trabalho; À Profa. Dra. Mônica Osório pelo carinho e preciosos ensinamentos durante minha permanência nesta pós-graduação; Ao Prof. Dr. Malaquias Batista pelas suas contribuições nas primeiras leituras do meu projeto e no desenvolvimento da pesquisa em Nutrição no nosso País; Ao Prof. Raul Manhães, pela eterna torcida e grande incentivo à Fonoaudiologia e seus pesquisadores neste programa de pós-graduação; À Nutricionista Pollyana Cabral pelas indicações valiosas desde as fases iniciais de elaboração do projeto; À Simone Albuquerque e Cristiane Cunha, minhas companheiras de mestrado, pela união, força e garra que fizeram com que nós conseguíssemos!;
8
À Neci Maria Santos do Nascimento, Secretária Executiva da Pós-Graduação em Nutrição, por toda sua solicitude e paciência com todos os pós-graduandos; À Luciana Pimentel, por sua presença em minha vida e por ter acreditado e confiado sempre em uma Daniele Cunha; À Ana Lúcia Leal por ter sempre uma palavra de incentivo, carinho, confiança e compreensão em todos os momentos; A todas as amigas que fazem da Fonoaudiologia uma ciência e que de forma direta ou indireta ajudaram na realização desta pesquisa; A todos do curso de Fonoaudiologia da UFPE, coordenadores, professores, funcionários e alunos, por terem vivido junto comigo os primeiros momentos do mestrado; A todas as amigas fonoaudiólogas que de alguma forma direta ou indiretamente ajudaram na realização desta pesquisa, com indicações e sugestões importantes; A todos os meus alunos e estagiários que durante todo este tempo de Mestrado, me apoiaram, torceram e passaram comigo este momento importante; A Hilton Justino da Silva, pela ajuda constante e por sempre ter uma palavra positiva e dizer: tudo vai dar certo! A todos os voluntários e seus respectivos responsáveis, sem vocês não haveria resultados, discussões e conclusões nesta pesquisa! A DEUS! Pois sem ele nada teria acontecido e eu não estaria aqui para agradecer a todos vocês, só ele realmente para me dar forças para concluir! Obrigada é pouco...
9
SUMÁRIO
LISTA DE TABELAS ix
RESUMO x
ABTRACT xi
1. INTRODUÇÃO 1
Referências Bibliográficas
5
2. ARTIGO I - REPERCUSSÕES DA RESPIRAÇÃO ORAL NO ESTADO
NUTRICIONAL: POR QUE ACONTECE?
6
Resumo 7
Abstract 8
Introdução 9
2.1 Respiração oral: causas mais comuns 10
2.2 Respiração oral: repercussões no processo de aprendizagem 13
2.3 Respiração oral: repercussões posturais e nas funções orofaciais 15
2.4 Respiração oral: repercussões no olfato e paladar 18
2.5 Respiração oral: repercussões no estado nutricional 19
Conclusão 22
Referências Bibliográficas 24
3. ARTIGO II - A RESPIRAÇÃO ORAL EM CRIANÇAS E SUAS
REPERCUSSÕES NO ESTADO NUTRICIONAL
28
Resumo 29
Abstract 30
Introdução 31
Métodos 33
Resultados 38
Discussão 43
Conclusão 52
Referências Bibliográficas 53
4- CONSIDERAÇÕES FINAIS 57
5- ANEXOS
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Distribuição da amostra segundo idade, sexo, duração do aleitamento
materno - Recife, 2005.
38
Tabela 2. Distribuição da amostra segundo chefe da família, condições de
moradia, renda familiar e variáveis maternas - Recife, 2005.
39
Tabela 3. Distribuição da amostra segundo variáveis relacionadas ao olfato,
paladar, mastigação e aeração nasal - Recife, 2005.
40
Tabela 4. Distribuição da amostra segundo o estado nutricional. Recife, 2005.
41
Tabela 5. Distribuição da amostra segundo consumo do valor energético total e
de macronutrientes estimado pelo recordatório de 24h, Recife 2005.
42
11
RESUMO
A presente dissertação teve como um de seus objetivos analisar as alterações miofuncionais orofaciais presentes na criança respiradora oral e suas repercussões sobre o estado nutricional, enfocando a importância da equipe interdisciplinar no acompanhamento das alterações globais presentes nos indivíduos afetados. Para este fim foi realizada uma revisão da literatura, a partir de artigos publicados em revistas científicas indexadas, livros e trabalhos de pós-graduação. Observou-se que a relação da respiração oral com a modificação no processo geral de alimentação, associada às dificuldades no olfato, paladar e distúrbios miofuncionais orofaciais podem repercutir no estado nutricional e isto ressalta a importância de uma abordagem interdisciplinar na atenção desta entidade clínica. Outro objetivo foi identificar o estado nutricional, características mastigatórias, modo respiratório, olfato e paladar de crianças com respiração oral com idade entre seis e 10 anos, e compará-las com um grupo de crianças respiradoras nasais na mesma faixa etária. A coleta foi realizada nos Ambulatórios de Alergologia e Pediatria do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco e Hospital Barão de Lucena. Foram realizadas as seguintes avaliações: aeração nasal, mastigação, estado nutricional e consumo alimentar. Embora não tenha sido confirmada nesse estudo a hipótese de que crianças com respiração oral apresentem alteração no estado nutricional, observou-se que as crianças respiradoras orais apresentaram alterações no padrão de mastigação, quando comparadas ao grupo de respiradores nasais. Também foi possível observar que a ingestão de lipídios e carboidratos foi menor nas crianças de baixo peso e eutróficas respiradoras orais, dados estes com diferença estatisticamente significante.
Palavras-chaves: respiração oral, estado nutricional, Fonoaudiologia, crianças
12
ABSTRACT One aim of this dissertation was to analyze orofacial myofunctional alterations present in oral breather children and repercussions in the nutritional state, focusing on the importance of an interdisciplinary team in the accompaniment of the global alterations present in the affected individuals. For such, a literature was done a review using articles published in indexed scientific magazines, books and postgraduate studies. It was observed that the relation between oral breathing and modifications in the general alimentation process, associated to difficulties affecting the sense of smell, the sense of taste and orofacial myofunctional disorders, as well as repercussions in the nutritional state, underline the importance of an interdisciplinary approach to care regarding this clinical condition. A second aim was to identify the nutritional state, masticatory characteristics, respiratory mode, sense of smell and sense of taste among oral-breathing children between the ages of six and 10 years, comparing them to a group of nasal-breathing children in the same age group. Data was collected in the Allergology and Pediatric Clinic of Hospital das Clínicas of Universidade Federal de Pernambuco and the Hospital Barão de Lucena. The following evaluations were performed: nasal aeration, mastication, nutritional state and food consumption. Although the hypothesis that oral-breathers alterations in the nutritional state wasn`t confirmed in the present study, was observed that the oral-breather exhibited alterations in the mastication pattern when compared to the group of nasal breathers. It was also observed that the ingestion of lipids and carbohydrates was lower among underweight children and well-nourished oral-breathing children, with such data proving to have statistically significant differences. Key-words: oral breath, nutritional state, Speech Therapy, children
13
1. INTRODUÇÃO
14
____________________________________________________________
A respiração oral é uma ocorrência freqüente na infância, dentre as suas causas
(Di FRANCESCO et al., 2004) destacam-se a hipertrofia adenoamigdaliana e de
cornetos inferiores (Di FRANCESCO, 1999), atresia coanal, deformidades septais,
fratura, pólipos e tumores nasais (MONTONAGA et al., 2000), sendo a rinite alérgica
uma das mais freqüentes (STOKES e MATTIA, 1996).
A criança que apresenta respiração oral crônica, causada ou não pela obstrução
nasal, pode desenvolver várias alterações morfológicas, levando ao crescimento
inadequado do complexo dentofacial (HULCRANTZ et al., 1991).
Além de alterações craniofaciais e oclusais, a persistência de respiração oral
durante a fase de crescimento geralmente provoca alterações posturais, deficiências
escolares, alterações no sono, dos órgãos fonoarticulatórios e das funções
estomatognáticas de mastigação e deglutição (RIBEIRO et al., 2002).
A criança que não respira eficientemente pelo nariz mantém a boca aberta, e em
decorrência desta respiração de suplência oral pode apresentar sintomas variados, que
alteram sua dinâmica alimentar e levam à alteração do estado nutricional
(CARVALHO, 2003).
As repercussões da respiração oral no crescimento de crianças só nos últimos
anos têm provocado o interesse dos pesquisadores, assim, torna-se oportuno investigar
as possíveis relações das alterações orofaciais no estado nutricional do portador de
respiração oral, pois o desequilíbrio nessas funções vitais para o indivíduo, pode alterar
a condição nutricional da criança, podendo levar à desnutrição e muitas vezes ao
sobrepeso.
A Motricidade Orofacial (MO) é a área da Fonoaudiologia voltada para o estudo,
pesquisa, prevenção, avaliação, diagnóstico, desenvolvimento, habilitação,
15
aperfeiçoamento e reabilitação dos aspectos estruturais e funcionais das regiões
orofacial e cervical (SBFa, 2002).
Um dos papéis do fonoaudiólogo que atua em MO é recuperar a melhor
condição possível para o indivíduo desempenhar as funções como a deglutição e
mastigação, que dependem da integridade de estruturas de alguns sistemas, entre eles, o
respiratório (CAMARGO, 2001). Atualmente o campo da MO estabelece interfaces
com diferentes profissões, mas é com as áreas de Odontologia, Fisioterapia e Medicina
que existe maior interligação (SBFa, 2002).
A motivação para o desenvolvimento desta dissertação surge das observações,
na minha prática clínica, dos impedimentos nas condições das vias de alimentação,
muitas vezes presentes nas crianças respiradoras orais. A busca de um melhor
embasamento científico sobre as relações do peso e altura com os aspectos
miofuncionais orofaciais presentes no respirador oral, escassos na literatura, bem como
o interesse de sensibilizar a comunidade clínica sobre os aspectos interdisciplinares que
surgem no estudo desta temática, reforçam esta escolha.
A dissertação de mestrado será apresentada em forma de dois artigos. O
primeiro tem como título Repercussões da respiração oral no estado nutricional: por
que acontece?, onde é feita uma análise das alterações miofuncionais orofaciais
presentes no indivíduo respirador oral e as repercussões sobre o estado nutricional.
Enfoca a importância da equipe interdisciplinar no acompanhamento das alterações
globais no respirador oral. Este artigo encontra-se formatado sob as normas da Revista
Fono Atual (Anexo 6), ISSN 1517-0632, título indexado em LILACS.
O segundo artigo intitulado A respiração oral em crianças e suas repercussões
no estado nutricional, buscou identificar o estado nutricional, características da
mastigação, modo respiratório, olfato e paladar de crianças com respiração oral e
16
compará-las com um grupo de crianças respiradoras nasais. Está formatado seguindo as
normas da Revista Pró Fono (Anexo 7) ISSN 0104-5687, título indexado em
ADSAUDE, INDEX MEDICUS, LILACS e MEDLINE e posteriormente será
submetido para análise.
Os elementos pré e pós-textuais desta dissertação seguem a Regulamentação do
Formato de Tese, Dissertação e Monografia do Programa de Pós-Graduação em
Nutrição da UFPE (Anexo 8).
Ao final da dissertação foram, realizadas considerações sobre repercussões da
respiração oral no estado nutricional; as possibilidades de intervenção numa perspectiva
interdisciplinar; bem como sugestões para realização de futuras pesquisas que
contemplem o objeto estudado.
17
Referências Bibliográficas
CAMARGO, Z. Atendimento ao paciente com câncer de cabeça e pescoço. In: HERNANDEZ, A.M.; MARCHESAN, I.Q. Atuação fonoaudiológica no ambiente hospitalar. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. cap. 4, p. 67-79. CARVALHO, G.D. Alterações alimentares e do apetite. In: CARVALHO, G.D. S.O.S. Respirador Bucal. São Paulo: Lovise, 2003. cap.9, p.137-144. Di FRANCESCO, R.C. Respiração bucal. A visão do otorinolaringologista. JBF., v.1, n. 1, p. 56-60, ago. 1999. Di FRANCESCO, R.C.; PASSEROTI, G.; PAULUCCI, B.; MINITI, A. Respiração Oral na criança: repercussões diferentes de acordo com o diagnóstico. Rev. bras otorrinolaringol., v. 70, p. 665- 670, set. 2004. HULCRANTZ, E.; LARSON, M.; HELLQUIST, R.; AHLQVIST-RASTAD, J.; SVANHOLM, H.; JAKOBSON, O.P. The influence of tonsilar obstruction and tonsillectomy on facial growth and dental arch morphology. Int. j. pediatr. otorhinolaryngol., v. 22, n.2, p. 125-34. jul. 1991. MONTONAGA, S.M.; BERTI, L.C.; ANSELMO-LIMA, W.T. Respiração bucal: causas e alterações no sistema estomatognático. Rev. bras. otorrinolaringol., v. 66, n. 4, p.373-379, jul. 2000. RIBEIRO, F; BIANCONI, C.C.; MESQUITA, M.C.M.; ASSENCIO-FERREIRA, V.J. Respiração oral: alterações oclusais e hábitos orais. Rev. CEFAC, v. 4, p. 187-190, abr. 2002. SBFA (Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia). Documento 01/2002 do Comitê de Motricidade Oral da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. Disponível em: http://www.sbfa.org.br/comites/comite_motricidade.htm. Acesso em: 22 mar. 2005. STOKES, N; MATTIA, D.D. A student research review of the mouthbreathing habit: discussing measurements methods, manifestations and treatment of the mouthbreathing habit. Probe., v. 30, p. 212-4, fev. 1996.
18
2. ARTIGO 1
____________________________________________________________
REPERCUSSÕES DA RESPIRAÇÃO ORAL NO ESTADO
NUTRICIONAL: POR QUE ACONTECE?
19
REPERCUSSÕES DA RESPIRAÇÃO ORAL NO ESTADO NUTRICIONAL:
POR QUE ACONTECE?
RESUMO
O objetivo deste artigo é analisar as alterações miofuncionais orofaciais
presentes no indivíduo respirador oral e as repercussões sobre o estado
nutricional. Além de enfocar a importância da equipe interdisciplinar no
acompanhamento das alterações globais presentes na respiração oral. O
método utilizado foi a realização de uma revisão da literatura, a partir de artigos
publicados em revistas cientificas indexadas, livros e trabalhos de pós-
graduação. A maioria dos artigos foi identificada a partir das bases de dados,
LILACS, MEDLINE e SCIELO. Percebe-se relação da respiração oral com a
modificação no processo geral de alimentação, associada às dificuldades no
olfato, paladar e distúrbios miofuncionais orofaciais, repercutindo assim no
estado nutricional. Observa-se também que a diversidade de causas
envolvidas na respiração oral requer uma equipe interdisciplinar alerta para
estas alterações, possibilitando a implementação de medidas preventivas, que
evitem alterações na saúde geral, no desenvolvimento normal da face e no
estado nutricional em importantes fases do crescimento desses indivíduos.
Palavras-chave: respiração oral; estado nutricional; Fonoaudiologia;
interdisciplinaridade
20
REPERCUSSIONS OF ORAL BREATHING FOR NUTRITIONAL STATE:
WHY DOES IT OCCUR?
ABSTRACT:
The aim of the present article is to analyze the orofacial myofunctional
alterations present in oral breathing individuals and repercussions for the
nutritional state, as well as focus on the importance of the interdisciplinary team
in the follow-up of global alterations present in oral breathing. The method used
was the performance of a literature review using articles published in indexed
scientific journals, books and postgraduate studies. Most articles were identified
using the LILACS, MEDLINE and SCIELO databases. A relation was perceived
regarding oral breathing and a modification in the general eating process
associated with difficulties affecting the sense of smell and taste, as well as
orofacial myofunctional disorders with repercussions for the nutritional state. It
was also observed that the diversity of causes involved in oral breathing
requires an interdisciplinary team that is aware of such alterations, thereby
making possible the implementation of preventative measures to avoid
alterations in the overall health and to facilitate normal facial development and
the nutritional state in important growing phases of these individuals.
Keywords: oral breath; nutritional state; Speech Therapy; interdisciplinarity
21
INTRODUÇÃO
A presença de qualquer obstáculo nas vias aéreas superiores,
principalmente na região nasal e/ou faríngea, impede a livre passagem do ar,
obrigando o indivíduo a respirar pela boca, utilizando a cavidade oral como um
conduto passivo na respiração. (1) Esses obstáculos nas vias aéreas superiores,
comumente, são causados por anormalidades estruturais, doenças
nasossinusais, entre outras. (2)
Algumas crianças que respiram pela boca e apresentam apnéias
obstrutivas noturnas podem apresentar retardo do crescimento pôndero-
estatural, pois a irregularidade do sono parece ser a causa da diminuição da
liberação noturna do hormônio do crescimento.(3) A alteração no processo do
sono, leva ao cansaço freqüente, sonolência diurna, adinamia, enurese noturna
e até déficit de aprendizado.(4)
Ao abrir a boca para respirar, ocorrem adaptações nas estruturas e um
desequilíbrio nas funções orofaciais. Essas alterações comprometem as
funções de mastigação e deglutição e, como conseqüência leva à dificuldades
no processo da alimentação, desse modo o crescimento global das crianças
com respiração oral pode ser prejudicado, bem como o estado nutricional.(3)
Embora as pesquisas científicas sugiram uma relação entre o padrão
de respiração oral e o padrão de alimentação, há carência na literatura nacional
de estudos que analisem se esse modo de respirar interfere no estado
nutricional. Devido a diversidade dos sinais e sintomas apresentados pelo
respirador oral, profissionais em diferentes áreas de atuação têm se envolvido
22
cada vez mais com esses pacientes, por meio de uma intervenção
interdisciplinar.(5)
Assim, o objetivo deste artigo é apresentar uma revisão da literatura que
aborda a questão de como as alterações miofuncionais orofaciais presentes no
indivíduo respirador oral podem repercutir sobre o estado nutricional. Pretende-
se ainda enfocar a importância da equipe interdisciplinar no acompanhamento
das alterações globais presentes nos indivíduos afetados. A presente revisão
foi realizada a partir de artigos publicados em revistas científicas indexadas,
livros e trabalhos de pós-graduação. A maioria dos artigos foi identificada a
partir das bases de dados, LILACS, MEDLINE e SCIELO.
2.1 RESPIRAÇÃO ORAL: CAUSAS MAIS COMUNS
A respiração oral crônica pode ser definida como uma respiração
habitual pela boca, em vez de ser realizada pelo nariz.(6)
Os obstáculos nas vias aéreas superiores, comumente, são causados
por anormalidades estruturais, doenças nasossinusais ou hipertrofia do anel
linfático de Waldeyer (composto pelas tonsilas faríngeas/adenóides,
palatinas/amígdalas, tubárias e linguais). Sendo citados como freqüentes os
processos infecciosos, deformidades septais, fratura nasal, rinite
medicamentosa, tumores nasais e fossas nasais estreitas. (2)
Outras causas menos comuns podem ocorrer como tumores, pólipos
nasais, atresia de coana e deformidades congênitas da cavidade nasal.(7)
Existindo ainda situações que, embora não levem à obstrução nasal, são
23
responsáveis pela respiração oral, entre elas: obstrução hipofaríngea,
macroglossias e insuficiência labial.(2)
Pode ainda existir a presença da respiração oral por hábito, isto é, a
manutenção da respiração oral mesmo após a instituição de tratamento que
assegure a permeabilidade das vias aéreas superiores (VAS).(1)
Com o objetivo de identificar as principais causas de respiração oral
em crianças, foi realizado um estudo investigou 104 crianças, sendo 48
(46,15%) meninas e 56 (53,85%) meninos com idade de três a 10 anos, com
queixas clínicas de respiração oral crônica, encaminhadas à Clínica de
Fonoaudiologia. Foram realizadas avaliação otorrinolaringológica completa,
avaliação fonoaudiológica (observação visual e palpação dos elementos do
sistema estomatognático) e exames complementares, como radiografia do
cavum, audiometria tonal liminar e imitanciometria. Os resultados revelaram
como principais causas de respiração oral a rinite alérgica, em 34 (32,69%), a
hipertrofia de adenóide, em 12 (11,54%); hipertrofia de amígdala, em 4
(3,85%), a hipertrofia de adenóide e amígdala, em 7 (6,73%), por hábito, em 8
(7,69%) e doenças associadas, em 39 (37,5%) crianças.(2)
Foi realizada uma pesquisa com 30 pacientes com o objetivo de
avaliar os tipos mais comuns de deformidades crânio-faciais encontradas em
pacientes com obstrução nasal crônica, através de análises cefalométricas e
exame otorrinolaringológico, comparando com um grupo controle sem
alterações nasais. Destes, foram selecionados os que se apresentavam na
faixa etária entre sete e 12 anos, visto que as manifestações crânio-faciais
decorrentes da respiração oral tornam-se mais evidentes com o decorrer da
idade. Os pacientes com mais de 12 anos de idade foram excluídos,
24
considerando-se que as queixas de obstrução nasal após esta idade reduzem
consideravelmente. Observaram, quanto ao tipo de obstrução respiratória, que
5 (16,67%) pacientes apresentavam hipertrofia adenoideana isolada, 5
(16,67%) apresentavam hipertrofia de cornetos inferiores isolada (decorrente
de rinopatia alérgica perene), 5 (16,67%) tinham desvio septal isolado, 2
(6,66%) com respiração oral por hábito e nenhum dos pacientes apresentou
hipertrofia amigdaliana como causa isolada de obstrução nasal.(8)
Uma das causas que também pode levar à respiração oral é o
desmame precoce. O lactente em aleitamento materno mantém a postura de
repouso de lábios ocluídos e respiração nasal, mas quando ocorre o desmame
precoce, a postura de lábios entreabertos do bebê é mais comum, facilitando a
respiração oral. A introdução de mamadeiras, chupetas e hábito de sucção de
polegar podem levar à ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado,
provocando alterações na postura e força dos órgãos fonoarticulatórios como
lábios, língua e bochechas, prejudicando as funções de mastigação, deglutição,
respiração e articulação dos sons da fala. Com isto, a falta da sucção
fisiológica e adequada ao seio pode interferir no desenvolvimento motor-oral,
possibilitando a instalação de má oclusão, alteração motora-oral e respiração
oral.(9)
Para observar as alterações em morfologia facial encontradas no
grupo de respiradores bucais e compará-las com um grupo de crianças da
mesma idade, com respiração predominantemente nasal, alguns autores
realizaram uma avaliação cefalométrica e miofuncional em 35 crianças de sete
a 10 anos com queixa de respiração oral. As alterações cefalométricas mais
comuns encontradas em respiradores orais, comparando-os com os
25
respiradores nasais, foram a hipoplasia maxilar e mandibular e aumento do
ângulo goníaco, com rotação póstero-inferior da mandíbula. As alterações
miofuncionais orais em respiradores orais mais comuns foram a postura dos
lábios entreaberta e da língua em assoalho oral, a hipotonicidade dos lábios, da
língua e das bochechas e a interposição da língua entre as arcadas durante a
deglutição e a fonação. Em relação aos hábitos das 14 crianças respiradoras
orais, 11 (78,57%) fizeram uso da mamadeira, 6 (42,85%) fizeram uso da
chupeta e 1 (7,14%) tinha o hábito de sucção digital por mais de dois anos de
duração. Apenas 2 (14,28%) não tinham hábito algum por tempo
prolongado.(10)
O mais importante é salientar que independentemente da causa, a
respiração oral na infância pode resultar em alterações orgânicas progressivas
e conseqüências diversas.(8)
As alterações de forma e/ou de função quando tratadas por uma
equipe interdisciplinar poderão ou não ser resolvidas, pois a resolução dos
problemas também é dependente do tempo de instalação. Às vezes, mesmo
trabalhando em conjunto, pode-se apenas minimizar estes problemas.(11)
2.2 RESPIRAÇÃO ORAL: REPERCUSSÕES NO PROCESSO DE
APRENDIZAGEM ESCOLAR
Acompanhando as características físicas, a criança com respiração
oral, em função dos sintomas pertinentes ao seu quadro clínico, pode ter seu
desenvolvimento social e cognitivo comprometido. Geralmente exige-se da
26
criança da criança uma rotina de tarefas que nem sempre ela está em
condições de responder pelas alterações provocadas por respirar pela boca.(12)
Com o objetivo de comparar os achados de sonolência diurna, cefaléia,
agitação noturna, enurese, problemas escolares e bruxismo em indivíduos com
respiração oral, foi realizada uma pesquisa prospectiva com 142 pacientes, de
ambos os sexos, entre dois e 16 anos, no período de abril de 2001 a dezembro
de 2002. Os voluntários foram classificados em três grupos de etiologia da
respiração oral: rinite alérgica, hiperplasia adenoideana isolada e hiperplasia
adenoamigdaliana. Constatou-se que o déficit de atenção e o mau
desempenho escolar foram mais freqüentes no grupo com hiperplasia das
tonsilas faríngea e palatina associados à apnéia.(13)
A literatura relata que os respiradores orais geralmente são inquietos,
agitados e impacientes, estão sempre cansados, sonolentos, isto acontece por
existir uma menor oxigenação cerebral, pois o sono é agitado e entrecortado,
podendo repercutir no desempenho escolar.(14)
Para detectar se a defasagem escolar era conseqüência ou não da
respiração oral, alguns autores avaliaram o aspecto respiratório de 237 alunos
em sala de aula, uma vez por semana, uma hora em cada sala, num período
de seis a oito semanas. Os resultados mostraram que 32 alunos (13,5%)
respiradores orais apresentaram dificuldade de aprendizagem.(15)
27
2.3 RESPIRAÇÃO ORAL: REPERCUSSÕES POSTURAIS E NAS
FUNÇÕES OROFACIAIS
A mudança no modo respiratório obriga o paciente a manter a boca
aberta, para suprir a deficiência de ar respirado e tentar aumentar o espaço
naso-aéreo-faríngeo.(16) Com isso a harmonia da musculatura facial é
alterada.(17)
Para assumir tal postura respiratória o indivíduo mantém a boca aberta
quase que constantemente e estende a cabeça em relação à coluna
cervical,(18) altera os estímulos musculares, levando a distúrbios de modelagem
óssea durante o crescimento. Toda a relação de equilíbrio morfológico e
estrutural se modifica.(19)
Com o objetivo de verificar a influência de diferentes etiologias na
postura típica do respirador oral, foram realizadas 176 avaliações posturais em
crianças de cinco a 12 anos, sendo 99 do sexo masculino e 77 do sexo
feminino. A etiologia da respiração oral foi determinada mediante avaliação
otorrinolaringológica completa, incluindo exame nasofibroscópico da cavidade
nasal e rinofaringe como também testes alérgicos. As crianças foram divididas
em grupos de acordo com as diferentes etiologias da respiração oral, grupo 1
(56 com Rinite alérgica), grupo 2 (69 com hipertrofia das adenóides e/ou
amígdalas) grupo 3 (rinite alérgica associada com hipertrofia das adenóides
e/ou amígdalas).(20)
As avaliações mostraram que a postura é influenciada pelo fato da
criança ser respiradora oral e os dados mais relevantes mostram que a
projeção anterior de cabeça foi de 80% nos grupos por hábito e hipertrofia das
28
adenóides e/ou amígdalas, e 77% nos casos riníticos. Apresentando protrusão
de ombros em 100% das crianças respiradoras orais por hábito, 64% com
hiperlordose lombar nos casos alérgicos, 74% de valgismo nos joelhos (pernas
em forma de X) no grupo com hipertrofia de amígdalas e/ou adenóides, e os
pés planos foram prevalentes em 48%, no grupo onde existiam crianças que
tinham rinite alérgica associada com hipertrofias.(20)
Havendo mudança de postura da mandíbula, começa a surgir uma
adaptação de toda a musculatura facial, que provoca modificações nas arcadas
dentárias e no posicionamento dos dentes, acarretando alterações estruturais
nas partes ósteoesqueletais da face como um todo, ocorrendo desequilíbrios
em estruturas como lábios, língua, palato e mandíbula que se deslocam para
baixo e para trás, para se adaptar ao novo padrão respiratório.(21) A partir daí, a
criança respiradora oral pode ser identificada por características faciais e
conseqüências típicas,(4) as quais podem interferir na direção do crescimento
da mandíbula e dos dentes.(22)
Entre as alterações intra-orais encontram-se o mau posicionamento da
língua, estreitamento da maxila, protrusão dos dentes anteriores, presença de
mordidas abertas e cruzadas, e o palato duro em forma de “V”, estreito e
profundo.(23) O palato do respirador oral torna-se profundo em virtude da
ausência do vedamento labial, que impede que haja uma pressão negativa,
com isto o palato não desce, tornando-se profundo.(24)
Para verificar a possível influência da respiração oral sobre a
profundidade do palato, foram avaliadas 60 crianças e adolescentes, de ambos
os sexos, na faixa etária de nove a 14 anos, sendo 30 respiradoras orais e 30
respiradoras nasais. Observou-se que a média do índice da altura palatina foi
29
maior no grupo de respiradores orais, porém a diferença não foi
estatisticamente significante.(25)
Estas mudanças na forma do palato duro ocasionarão conseqüências na
fala, pois a língua terá dificuldade de tocá-lo para pronunciar alguns fonemas,
como por exemplo o enfraquecimento dos fonemas (/k/, /g/).(26)
O aparecimento da obstrução das vias aéreas superiores desencadeia
uma resposta neuromuscular com adaptação da língua, da mandíbula e da
musculatura facial, gerando assim estímulos musculares inadequados com
modificações das arcadas dentárias causando alterações esqueléticas e
musculares.(27)
A hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula geralmente está
associada à hipofunção dos lábios e bochechas que podem alterar a
mastigação, tornando-a ineficiente. O indivíduo pode apresentar maloclusões
que interferirão também na eficiência mastigatória.(28)
A incoordenação da respiração com a mastigação pode causar
engasgos pelo fato do bolo alimentar não ter sido bem triturado. Como
conseqüência da má mastigação, a deglutição será alterada e adaptada
podendo apresentar projeção anterior de língua, contração exagerada de
músculo orbicular dos lábios, movimentos compensatórios de cabeça e
rúidos.(26)
Em virtude da mastigação incorreta dos alimentos e do cansaço durante
o processo, a alimentação será prejudicada. Pela necessidade de respirar pela
boca o indivíduo engole o bolo alimentar deficientemente insalivado
acompanhado de deglutição de ar e de intervalos de abertura da boca para
poder respirar, o que dificultará a digestão, podendo levar à inapetência.(29)
30
2.4 RESPIRAÇÃO ORAL: REPERCUSSÕES NO OLFATO e PALADAR
No indivíduo que apresenta respiração oral, o olfato pode ser
prejudicado em virtude da não utilização adequada das vias aéreas
superiores.(30) As hiposmias (diminuição do olfato) ou anosmias (ausência do
olfato), ocorrem em conseqüência das alterações do fluxo aéreo, quando a
corrente olfatória não alcança o teto da fossa nasal. Nesse item enquadram-se
as hipertrofias de corneto médio, desvios septais, pólipos e grandes
deformidades da pirâmide nasal. Nestes casos, o paciente geralmente queixa-
se de hipogeusia, ou seja, diminuição do paladar.(31)
Alguns autores propõem que a obstrução nasal leva à diminuição da
olfação, diminuindo por conseqüência o apetite. Em um estudo para avaliar a
obstrução nasal e olfação em 78 crianças, sendo 65 com obstrução nasal e 13
sem obstrução, com indicação de adenoidectomia por hipertrofia da amígdala
faríngea, foi constatada a diminuição da olfação associada à obstrução nasal, e
observou-se que após a adenoidectomia houve melhora tanto da obstrução
quanto da sensibilidade olfativa.(32)
Olfato e paladar estão intimamente associados e o mecanismo do
olfato excita os receptores do paladar, exercendo grande influência sobre este,
talvez explicando o porquê de indivíduos que respiram pela boca apresentarem
desvios do estado nutricional.(33)
Respirando-se pela boca não se percebe o sabor e aroma dos
alimentos, assim a opção pelo alimento não é feita através do apetite mas pela
consistência do alimento e pela facilidade de ingerí-lo.(34)
31
A diminuição na percepção dos odores pode acarretar prejuízos a
qualidade de vida do paciente, pois além de afetar a função respiratória, traz
danos ao paladar e a nutrição do respirador oral.(35)
2.5 RESPIRAÇÃO ORAL: REPERCUSSÕES NO ESTADO NUTRICIONAL
Todas as conseqüências ocasionadas pela respiração oral, podem
influenciar na consistência do alimento adotado na dieta e na quantidade
ingerida. Ao respirar pela boca, a criança determina um caminho aéreo
inadequado para o ar inspirado e por este caminho passa a respirar e
desempenhar outras funções, como por exemplo a mastigação. Com isto,
passa a selecionar alimentos mais fluidos, de menor consistência que não
exijam força mastigatória e que possam ser deglutidos rapidamente para poder
respirar.(28)
As queixas de dificuldade na alimentação nos respiradores orais
geralmente são mais freqüentes quando o paciente tem hiperplasia das
amígdalas palatinas. As mães relatam que as crianças comem pouco, devagar,
engasgam, preferem alimentos pastosos, relatam ter dificuldade para mastigar.
Estas crianças apresentam de falta espaço para deglutir e podem ter
movimentos alterados de cabeça quando deglutem. Isto pode estar
acontecendo porque as amígdalas volumosas no fundo da boca, praticamente
fechando a passagem da orofaringe, impede o processo fisiológico da
deglutição.(11)
Crianças com respiração oral geralmente não conseguem comer de
boca fechada, não mastigam suficiente e deglutem o alimento quase inteiro.(36)
Para facilitar a passagem deste alimento o indivíduo passa a ingerir muito
32
líquido,(37) essas modificações compensatórias no processo de mastigação e
respiração podem levar à alterações nutricionais. Por não conseguir manter a
boca fechada, a criança com respiração oral pode associar alimentação à
sufocação. Assim, existe uma diminuição da quantidade de alimento ingerido,
podendo tornar essas crianças muito magras.(36)
Para verificar se existe ou não melhora no estado nutricional no período
pós operatório em crianças respiradoras orais, foram avaliadas 87 crianças,
entre dois e 10 anos. As crianças foram divididas em 4 grupos, 24 crianças
tinham diagnóstico de hipertrofia de amígdalas palatinas e faríngea, com
cirurgia agendada (grupo I), 15 com diagnóstico de hipertrofia de amígdala
faríngea (adenóide), com cirurgia agendada (grupo II), 33 com diagnóstico de
hipertrofia de amígdalas palatinas e faríngea, na lista de espera para cirurgia
(grupo III) e 15 com diagnóstico de hipertrofia de amígdala faríngea, na lista de
espera para cirurgia (grupo IV). Foram realizados anamneses, exames
otorrinolaringológicos (otoscopia, oroscopia e rinoscopia anterior) e
nasofibroscopia. Também foram pesadas e medidas durante um período de
quatro meses e submetidas à avaliação dietética realizada pelo recordatório de
24 horas.(38)
Os resultados mostraram que na avaliação pôndero-estatural apenas
8,8% das crianças com hipertrofia de amígdalas palatinas e faríngea (grupos I
e III) e 10,0% das com hipertrofia de amígdala faríngea (grupos II e IV)
apresentavam-se desnutridas, e que apenas os pacientes com hipertrofia de
amígdalas palatinas e faríngea (grupo I) submetidos à adenoamigdalectomia
apresentaram crescimento acima do esperado após a cirurgia. A avaliação
nutricional não apresentou diferença estatisticamente significante em relação à
33
ingestão calórica antes e após a cirurgia tanto em crianças com hipertrofia de
amígdalas palatinas e faríngea como de amígdala faríngea isolada.(38)
A posição de boca aberta pode levar à diminuição da percepção do
paladar, gerando inapetência e uma possível perda de peso.(11) Associado à
alteração do peso, há também a hipótese que o distúrbio do sono resultante da
hipoxemia, originada pela obstrução das vias aéreas superiores leve a um
déficit na secreção de hormônio do crescimento.(39)
Alguns pesquisadores avaliaram 1136 crianças entre 7 e 12 anos com
o objetivo de observar se havia relação entre o tamanho das amígdalas com a
altura e o peso da criança. Seus resultados demonstraram que houve uma
diminuição de peso nestas crianças, porém não encontraram alteração na
deglutição o que poderia ser um fator importante na gênese do déficit de
crescimento, porém relacionaram o ganho de peso pós-operatório com o
tamanho das amígdalas palatinas (quanto maiores as amígdalas palatinas,
maior foi o ganho de peso no pós-operatório).(40)
Existem várias teorias para justificar esta alteração no crescimento e
no peso corporal desses indivíduos, entre elas estão a alteração de deglutição
causada pela hipertrofia amigdaliana e respiração oral, a alteração de olfato
pela obstrução nasal crônica, levando à alteração de paladar e
conseqüentemente diminuição de apetite, o distúrbio do sono gerando
alteração na secreção de hormônio do crescimento e o aumento do esforço
respiratório noturno levando a um aumento do gasto calórico na respiração.(38)
Com isso, o excesso e o desnivelamento entre a quantidade ingerida e
as necessidades nutritivas de cada um geram distúrbios nutricionais sérios e
acabam sendo a etiologia de um número grande de doenças que repercutem
34
nas atividades físicas, intelectuais, esportivas e de crescimento, dificultando a
realização plena dos potenciais e dos objetivos de vida do ser humano.(34)
CONCLUSÃO
A diversidade de causas envolvidas na respiração oral, bem como sua
ocorrência em importantes fases do crescimento infantil, sugere a necessidade
de implementação de medidas preventivas, evitando assim alterações na
saúde geral, no desenvolvimento normal da face e no estado nutricional.
A relação da respiração oral com a modificação no processo geral de
alimentação, associada muitas vezes ao acometimento de estruturas como a
arcada dentária, às mudanças no processo mastigatório, dificuldades no olfato,
paladar, distúrbios miofuncionais orofaciais, podem repercutir diretamente no
estado nutricional.
Atenção precoce a esses sintomas pode evitar complicações no
processo de alimentação e repercussão no estado nutricional geral das
crianças. A existência de uma equipe com formação em diversas
especialidades na atenção ao respirador oral pode ser a chave para a mudança
no olhar clínico das alterações em uma etapa ainda primária.
As associações entre alteração no estado nutricional e a respiração
oral ainda não estão totalmente esclarecidas na literatura, principalmente em
relação ao sobrepeso/obesidade, porém algumas associações reforçam a
hipótese do envolvimento da modificação do modo respiratório e a presença de
condições nutricionais inadequadas, podendo levar o indivíduo na maioria das
vezes a um déficit pôndero-estatural.
35
Conclui-se no presente estudo, então, que apesar de haver fortes
argumentos teóricos buscando explicar uma possível influência da respiração
oral sobre o estado nutricional, os estudos de campo até o momento não
conseguiram confirmar tal hipótese, por esta razão torna-se relevante continuar
pesquisando sobre estas relações.
36
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Weckx LLM, Weckx LLY. Respirador bucal: causas e conseqüências. RBM rev. bras. med. 1995 Jan; 52:863-74.
2. Motonaga SM, Berte LC, Anselmo-Lima WT. Respiração bucal: causas e
alterações no sistema estomatognático. Rev. bras. otorrinolaringol 2000 Jul; 66:373-379.
3. Cipolla-Neto J. Fisiologia do sistema de temporização circadiana. In:
Cipolla-Neto J, Marques N, Menna-Barreto LS. Introdução ao estudo da cronobiologia. São Paulo: Ícone;1988. p.101-105.
4. Aragão W. Respirador bucal. J. pediatr. (Rio de J.) 1988 Ago;64:349-
352.
5. Freitas V, Matsumoto MAN. Incidência de más oclusões dentárias em pacientes respiradores bucais. In: Marchesan IQ, Zorzi JL, Tópicos em Fonoaudiologia. São Paulo: Revinter; 2003. p.279-87.
6. Emslie RD, Massler M, Zwemerj D. Mouth breathing: etiology and effects
(a review). J. am. dent. assoc 1952 Jul; 44:506-521.
7. Jones JE, Young E, Heier L. Cogenital bony nasal cavity deformities. Am. j. rhinol 1998 Mar;12:81-6.
8. Mocellin M, Fugmann EA, Gavazzoni FB, Ataíde AL, Ouriques FL,
Herrero Júnior, F. Estudo cefalométrico-radiográfico e otorrinolaringológico correlacionando o grau de obstrução nasal e o padrão de crescimento facial em pacientes não tratados ortodonticamente. Rev. bras. otorrinolaringol 2000 Mar; 66:116-120.
9. Neiva FCB, Cattoni DM, Ramos JLA, Issler H. Desmame precoce:
implicações para o desenvolvimento motor-oral. J. pediatr. (Rio J) 2003 Jan;79:7-12.
10. Pereira FC, Motonaga SM, Faria PM, Matsumoto MAN, Trawitzki LYV,
Lima SA. Anselmo Lima WT. Avaliação cefalométrica e miofuncional em respiradores bucais. Rev. bras. otorrinolaringol 2001 Jan;67: 43-49
11. Marchesan IQ. Avaliação e Terapia dos Problemas da Respiração. In:
Marchesan IQ. Fundamentos em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da Motricidade Oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p.23-36.
12. Wendel A, Carvalho MAF, Coladeti APFP, Assêncio-Ferreira, VJ.
Relação causal entre a respiração oral e dificuldades na aprendizagem assunto. Rev. CEFAC 2002 Mai; 4:137-140.
37
13. Di Francesco RC, Passerotii G, Paulucci B, Miniti A. Respiração oral na criança: repercussões diferentes de acordo com o diagnóstico. Rev. CEFAC 2004 Set;70:665- 670.
14. Carvalho, GD. Alterações comportamentais comuns na síndrome do
respirador bucal 2000. Disponível em URL:http://www.ceaodontofono.com.br/artigos/art/2000/jan00.htm [2005fev10].
15. Bifoni SC, Sorace AClS, Camargo TCB, Assêncio-Ferreira VJ.
Respiração oronasal influenciando na aprendizagem. Rev. CEFAC 2002 Set;3:253-255.
16. Bianchini EMG. A cefalometria nas alterações miofuncionais orais:
diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. São Paulo; Pró-Fono; 1995.
17. Cintra CFSC, Castro FFM, Cintra PPVC. As alterações oro-faciais apresentadas em pacientes respiradores bucais. Rev. bras. alergia imunopatol 2000 Mar;23: 78-83.
18. McNamara Jr JA. A method of cephalometric evaluation. Am. j. orthod
1984 Jun;86:449-469.
19. Linder-Aronson S. Adenoids: their effects on mode of breathing and nasal airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and the dentition. Acta otorhinolaryngol.1970 Jan;265:1-132.
20. Chiao Y, Guedes ZF, Pignatari S, Weckx LLM. Avaliação postural em
crianças de 5 a 12 anos que apresentam respiração oral. Fisioter. mov 2003 Jul;16:29-33.
21. Subtelny JD. Effect of diseases of tonsils and adenoids on dentofacial
morphology. Ann. otol. rhinol. laryngol 1975 Mar;84:50-54.
22. Adamidis IP, Spyropoulos MN. The effects of lymphadenoid hypertrophy on the position of the tongue, the mandible and the hyoid bone. Eur j.orthod 1983 Apr;5:287-294.
23. Kearns DB, Pransky SM, Seid AB, Current concepts in pediatric
adenotonsillar disease. Ear nose throat j 1991 Jan;70:15-9.
24. Guardo CR. Contribución al conocimiento de la evolución de los maxilares en el respirador bucal. Arch. argent. pediatr 1982 Feb;80:248-50.
25. Oliveira MO, Vieira MM. Influência da respiração bucal sobre a
profundidade do palato. Pró-fono 1999 Mar;11:13-20.
38
26. Marchesan IQ, Krakauer LH A importância do trabalho respiratório na terapia Miofuncional. In. Marchesan IQ, Bolaffi C, Gomes ICD, Zorzi JL.Tópicos em Fonoaudiologia. São Paulo: Lovise, 1995.p.15-60.
27. Kolher Gl, Kolher JFW. A importância do enfoque terapêutico
multidisciplinar nas inadequações morfofuncionais da face. Ortodont. paranaense 1992 Jan;13:26-29.
28. Tomé MC, Marchiori SC, Pimentel R. Mastigação: implicações na dieta
do respirador bucal. JBF 2000 Abr;3:60-65.
29. Dal Ponte ST. Respiração Bucal. [Monografia de Especialização]. Londrina: Centro de Especialização em Fonoaudiologia clínica (CEFAC); 2000.
30. Ferraz MC. Manual prático de deglutição atípica e problemas correlatos:
terapia miofuncional nos tratamentos orofaciais. Rio de Janeiro: Revinter;1996.
31. Klein E. Obstrução nasal: um obstáculo à vida. Rev. bras.
otorrinolaringol 1987 Out;53:106-10.
32. Ghorbanian SN, Paradise JL, Doty RL. Odor perception in children in relation to nasal obstruction. Pediatr 1983 Oct;72:510-516.
33. Milner PM. Psicologia fisiológica. São Paulo: Cultrix; 1970.
34. Carvalho GD. Alterações alimentares e do apetite. In: S.O.S. Respirador
Bucal. São Paulo: Lovise, 2003, p.137-144.
35. Rocha FP, Pinto MMA, Silva HJ. A diminuição do olfato como uma conseqüência da respiração oral. JBF 2003 Jan;4:56-58.
36. Carvalho GD. Uma reflexão sobre Nutrição e a Síndrome do Respirador
Bucal. 1998 Disponível em URL:http://www.ceaodontofono.com.br/artigos/art/1998/jun98.htm [2004out28].
37. Farronato GP, Gianni E. Función respiratoria y su repercusión
estomatognática y orgánica. Ortodoncia 1997 Jul;61:121-122.
38. Dualibi APFF. Avaliação nutricional no tratamento cirúrgico de crianças com hipertrofia de amígdalas palatinas e/ou faríngea [Dissertação de mestrado]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina/UNIFESP;2000.
39. Finkelstein Y, Wexler D, Berger G, Nachmany A, Shapiro-Feinberg M,
Ophir D. Anatomical basis of sleep-disordered breathing abnormalities in children with nasal obstruction. Arch. otolaryngol. head neck surg 2000 Mar;126:593-600.
39
40. Ahlqvist-Rastad J, Hultcrantz E, Melander H, Svanholm H. Body growth in relation to tonsillar enlargement and tonsillectomy. Int. j. pediatr. otorhinolaryngol 1992 Jul;24:55-61.
40
3. ARTIGO 2
A RESPIRAÇÃO ORAL EM CRIANÇAS E SUAS REPERCUSSÕES
NO ESTADO NUTRICIONAL
41
A RESPIRAÇÃO ORAL EM CRIANÇAS E SUAS REPERCUSSÕES NO
ESTADO NUTRICIONAL
RESUMO
Tema: estado nutricional em respiradores orais. Objetivo: identificar o estado
nutricional, função mastigatória, aeração nasal, olfato e paladar de crianças respiradoras
orais. Método: avaliou-se modo respiratório, mastigação, estado nutricional e consumo
alimentar em 77 crianças respiradoras orais e 154 respiradoras nasais entre seis e 10
anos. Resultados: os respiradores orais apresentaram alterações no padrão mastigatório,
quando comparadas aos respiradores nasais, porém não houve diferença estatisticamente
significante, em relação ao estado nutricional A ingestão de lipídios e carboidratos foi
menor em crianças de baixo peso e eutróficas respiradoras orais. Conclusão: a hipótese
de que crianças respiradoras orais apresentam alteração no estado nutricional não pode
ser confirmada nesse estudo.
Palavras-chaves: respiração oral, estado nutricional, Fonoaudiologia
42
ORAL BREATHING IN CHILDREN AND ITS REPERCUSSIONS IN THE
NUTRITIONAL STATE
ABSTRACT:
Background: nutritional state among oral-breathing children. Aim: identify nutritional
state, masticatory characteristics, respiratory mode, sense of smell and sense of taste
among oral-breathing children. Method: were evaluated nasal aeration, mastication,
nutritional state and food consumption among 77 oral-breathing children and 154 nasal
breathers children between six and 10 years. Results: oral-breathers exhibited
alterations in the masticatory pattern when compared to the nasal-breathers, but didn´t
have statiscally difference in nutritional state. The lipids ingestion and carbohydrates
was lower among underweight children and well-nourished oral-breathing children.
Conclusion: the hypothesis that oral-breathing children present alterations in the
nutritional state was not confirmed in the present study.
Key-words: oral breath, nutritional state, Speech Therapy
43
INTRODUÇÃO
As doenças respiratórias infantis abrangem um amplo espectro de eventos
mórbidos de diferentes etiologias e de distinta gravidade. Caracterizam-se por
comprometer uma ou mais porções do trato respiratório da criança. Entre os
determinantes imediatos dessas doenças encontram-se uma ampla gama de vírus e
bactérias, alérgenos, agentes químicos e físicos, traumas, obstruções mecânicas entre
outros (WHO, 1992).
A presença de obstrução nas vias aéreas superiores, leva o paciente a respirar
pela boca (Weckx e Weckx, 1995). O indivíduo passa a utilizar a cavidade oral como
um conduto passivo na respiração (Montonaga, 2000), surgindo assim a respiração oral
(Carvalho, 2003).
As causas mais comuns de respiração oral crônica na infância são: hipertrofia
adenoamigdaliana, a rinopatia alérgica, hipertrofia dos cornetos nasais e os desvios
septais. Outras causas menos comuns podem ocorrer como tumores, pólipos nasais,
atresia de coana e deformidades congênitas da cavidade nasal (Jones et al., 1998), entre
outros.
Caso a obstrução nasal não seja solucionada, a respiração oral poderá se tornar
crônica, e a partir daí, o indivíduo poderá apresentar manifestações clínicas em diversos
aparelhos e sistemas, produzindo sinais e sintomas característicos da respiração oral
(Montonaga, 2000).
A respiração oral traz como conseqüência uma adaptação de toda a musculatura
facial que provoca modificações nas arcadas dentárias e no posicionamento dos dentes,
acarretando alterações estruturais nas partes ósteoesqueletais da face como um todo,
ocorrendo então mudanças em estruturas como lábios, língua, palato e mandíbula, que
44
se adaptarão ao novo padrão respiratório (Subtelny, 1975). Outras características de
crianças respiradoras orais são o cansaço freqüente, sonolência diurna, adinamia, baixo
apetite, enurese noturna e até déficit de aprendizado (Di Francesco et al., 2004).
O respirador oral geralmente apresenta alterações no olfato e paladar, assim, a
opção pelo tipo de alimento não é feita através do apetite, mas pela sua consistência e
facilidade de ingestão para que possa continuar respirando pela boca (Carvalho, 2003).
Poucas são as explicações para justificar a mudança no peso corporal do indivíduo
respirador oral. Uma delas relaciona-se à mudanças no processo mastigatório e
dificuldade de deglutição causadas pela obstrução faríngea, nasal ou palatina. Outra
refere-se à diminuição do olfato pela obstrução nasal crônica que leva à alteração de
paladar e conseqüentemente à diminuição de apetite. Há referências ao distúrbio do
sono causado pela respiração oral como gerador de desequilíbrio na secreção de
hormônio do crescimento, aumentando o esforço respiratório noturno e o gasto calórico
(Dualibi, 2000).
A respiração oral associada à apnéia do sono pode levar ao baixo
desenvolvimento pôndero-estatural, e isto pode acontecer em virtude do gasto calórico
aumentado devido ao aumento de esforço respiratório, e da diminuição da liberação de
hormônio de crescimento por diminuição de sono REM (Rapid Eye Movement), ou
ainda pela diminuição da resposta dos órgãos terminais aos fatores de crescimento
(Lipton e Gozal, 2003).
Embora os estudos científicos mostrem uma possível relação entre respirar pela
boca e mudanças no processo alimentar, observa-se uma carência de estudos na
literatura nacional que relacionem o modo de respiração oral e suas interferências no
estado nutricional. Mediante esses fatos, torna-se relevante a necessidade de
investigação destas influências. Baseado nisto, o presente estudo teve como objetivo
45
identificar o estado nutricional, características da mastigação, modo respiratório, olfato
e paladar de crianças com respiração oral e compará-las com um grupo de crianças
respiradoras nasais.
MÉTODOS
Esta pesquisa foi realizada nos Ambulatórios de Alergologia e Pediatria do
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco e do Hospital Barão de
Lucena, conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS). A população de estudo foi
composta por 77 crianças respiradoras orais e 154 respiradoras nasais, na faixa etária de
seis a 10 anos atendidas nesses ambulatórios no período de abril a setembro de 2004.
Realizou-se um estudo exploratório do tipo transversal, comparando crianças
que apresentavam respiração oral com crianças respiradoras nasais. Para formação do
grupo de casos, foram incluídas crianças portadoras de respiração oral secundária à
rinite alérgica confirmada em prontuário médico e que respiravam pela boca no
momento da pesquisa. Foi formado um grupo controle, composto por crianças com
respiração nasal e que não tinham rinite alérgica.
A amostra foi de conveniência. O cálculo do tamanho amostral foi realizado
através do programa statcalc do software Epi-Info, versão 6.04 do CDC (Center for
Disease Control), utilizando a opção para estudo transversal.
Considerando um nível de confiança de 90%, um poder da amostra de 80%, uma
freqüência de sobrepeso (IMC > p85) em crianças respiradoras nasais de 10% (Motta e
Silva, 2001), uma freqüência estimada de sobrepeso (IMC > p85) no grupo de
respiradores orais de 25%, numa proporção de 1:2, estimou-se uma amostra mínima de
67 respiradores orais e 134 respiradores nasais.
46
Foram excluídas, nos dois grupos, as crianças em uso de aparelho ortodôntico,
portadoras de doenças sistêmicas, anormalidades craniofaciais, distúrbios neurológicos,
asma, hipertrofias de adenóides e/ou de amígdalas.
As variáveis estudadas para a caracterização da amostra foram: sócio-
econômicas (chefe da família, fonte da água, sanitário, renda mensal), maternas (idade,
escolaridade, trabalho materno fora do lar, quantidade de filhos) criança (idade, sexo,
duração do aleitamento materno, ronco noturno e presença de saliva no travesseiro).
As variáveis fonoaudiológicas foram: modo respiratório (caracterizado por saída
de ar uni ou bilateral), características e avaliação da mastigação (ruidosa, lábios
fechados durante a mastigação, predominância do lado da mastigação, escape de comida
e tempo de mastigação), e dados questionados ao acompanhante sobre o olfato, paladar
e do sono da criança (caracterizado por presença ou não destas queixas).
O consumo alimentar foi avaliado através do inquérito dietético recordatório das
24 horas, sendo considerado adequado às variações percentuais de até 5% na ingestão
de nutrientes, aquém ou além dos valores recomendados para idade e sexo (FAO/OMS,
1985).
O estado nutricional foi avaliado através do índice de massa corporal (IMC),
calculado pela razão entre peso corporal (Kg) e estatura (cm) ao quadrado. Os valores
obtidos foram comparados com o padrão do NCHS (National Center for Health
Statistics) e utilizou-se os seguintes pontos de corte: baixo peso < P5, eutrófico P5 até <
P 85, risco de sobrepeso e sobrepeso/obesidade � P85.
A estatura/idade também foi utilizada como um indicador do estado nutricional e
foi expresso em escore Z, a curva do NCHS (2000) foi usada como padrão de
referência. O retardo de crescimento linear foi diagnosticado nas crianças com o índice
47
estatura/idade < -2 escore z, estando em risco para retardo de crescimento linear aquelas
entre -2 e -1 escore Z .
Esta pesquisa foi aprovada sem restrições pelo Comitê de Ética em Pesquisa
com Seres Humanos da Universidade Federal de Pernambuco, sob o protocolo de
número 062/2004 (Anexo 1).
Inicialmente os responsáveis assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido (Anexo 2) permitindo a participação da criança no estudo. Posteriormente,
foi solicitado aos acompanhantes das crianças que respondessem a um formulário
especificamente elaborado, fornecendo dados sobre condições sócio econômicas,
alimentação, mastigação, olfato, paladar e aspectos do sono das crianças (Anexo 3). Em
seguida, as crianças passaram por uma avaliação fonoaudiológica e nutricional.
Na obtenção da medida da aeração nasal foi utilizado o Espelho Nasal Milimetrado
de Altmann. Foram seguidas as instruções (modo de usar e recomendações) propostas
na embalagem padrão do produto bem como no site de divulgação do produto
(www.profono.com.br). A avaliação foi realizada de acordo com os seguintes
procedimentos: sem interferência de ar-condicionado no ambiente, o examinador na
posição de pé e o sujeito na posição sentada com a cabeça reta. Encostou-se o espelho
abaixo do nariz, centralizado na altura da espinha nasal anterior. Marcou-se a região
embaçada pelo ar expirado com caneta de retroprojetor azul no próprio espelho,
primeiro a narina direita e em seguida a esquerda. Realizou-se a transferência da
marcação da aeração obtida do espelho para uma folha do Bloco de Referência,
posicionando-a sobre o espelho e copiando o traçado de forma direta, por transparência
(Anexo 4).
O protocolo para avaliação da mastigação foi elaborado pela pesquisadora,
adaptado de Junqueira (1988) e Marchesan (2003) (Anexo 4). A criança sentou-se em
48
uma cadeira e foi solicitado que comesse normalmente um pão francês de 25 g. As
crianças foram filmadas durante a mastigação do pão com uma filmadora digital Sony
Digital Hand Cam VCR TRV 130 NTSC, fixada em um tripé com distância de um
metro e meio, os dados foram gravados em fita 8mm. Paralelo ao procedimento de
filmagem, o tempo da mastigação foi registrado com um cronômetro da marca Casio.
Após a análise das fitas a mastigação foi caracterizada segundo a presença ou ausência
de: mastigação ruidosa, lábios fechados, predominância por lado de mastigação
(predominantemente uni ou bilateral), escape de comida no momento da mastigação e o
tempo da mastigação.
Na avaliação antropométrica foi realizada a pesagem das crianças descalças, usando
o mínimo de roupa possível, utilizando-se balança eletrônica portátil Filizola com escala
de 100g (para as crianças com mais de 15kg e acima de 2 anos de idade). Para avaliar a
estatura, as crianças se posicionaram de forma ereta, com os pés unidos, descalços e no
chão, olhar para diante, membros superiores laterais ao tronco, de costas para a área
escolhida como marcador. A aferição da estatura foi feita com a régua antropométrica
de 200 cm acoplada à balança. O valor encontrado foi expresso em centímetros (Anexo
4).
As informações sobre consumo do valor energético total (VET) e de
macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídeos) foram coletados através de um
inquérito recordatório de 24horas (Anexo 5). O recordatório 24h foi obtido através de
questionário para investigação dos alimentos e bebidas ingeridas, bem como peso e
tamanho das porções e tipos de preparações consumidas no dia anterior à coleta. O
inquérito dietético era realizado com a mãe ou responsável, uma única vez no momento
da entrevista. A coleta dos dados foi efetuada por pesquisador com formação na área de
nutrição. O consumo alimentar foi analisado através do Programa de Apoio à Nutrição
49
(Nutwin), versão 2,5 do Centro de Informática e Saúde da Universidade Federal de São
Paulo, Escola Paulista de Medicina (Anção et al., 1993).
Todas as informações foram armazenadas em banco de dados elaborado no
programa de estatística Epi-Info, versão 6.04, com dupla entrada, checagem e validação
da digitação. As medidas antropométricas foram armazenadas em banco de dados
montado no software de estatística EPI-INFO, versão 6.04, no qual realizou-se a análise
do crescimento (EPINUT).
Na análise estatística foram utilizados o teste de qui-quadrado de Pearson, com
correção de Yates, ou o teste exato de Fisher, quando necessário na análise univariada
das variáveis categóricas. Para as variáveis contínuas foi verificado se havia distribuição
normal e realizado o teste de Bartlett para verificar a homogeneidade da variância. Os
resultados foram expressos como mediana (percentis 25 e 75), sendo utilizado o teste de
Mann-Whitney (não paramétrico) devido a não homogeneidade dos dados. Admitiu-se
nível de confiança de 5% (p = 0,05) para aceitação de associação.
50
RESULTADOS
Foram incluídas nesse estudo 231 crianças, sendo 77 com respiração oral e 154
respiradores nasais. Não houve diferença entre os grupos quanto à distribuição por
idade, sexo e duração do aleitamento materno.
Tabela 1. Distribuição da amostra segundo idade, sexo, duração do aleitamento materno - Recife, 2005.
VARIÁVEIS RESPIRADORES
ORAIS
RESPIRADORES
NASAIS
ESTATÍSTICA
Idade
6 anos 14 (18,2%) 32 (20,8%)
7 anos 19 (24,7%) 38 (24,7%)
8 anos 14 (18,2%) 30 (19,5%)
9 anos 16 (20,7%) 27 (17,5%)
10 anos
Sexo
14 (18,2%) 27 (17,5%) p = 0,971
Masculino 47 (61%) 78 (50,6%)
feminino 30 (39%) 76 (49,4%) p = 0,176
Duração do aleitamento materno*
< 4 meses 43 (62,3%) 80 (60,6%)
> 4 meses 26 (37,7%) 52 (39,4%) p = 0,933
*Nota: 69 respiradores orais e 132 respiradores nasais
Os grupos estudados apresentaram perfil sócio-econômico semelhante, com
predomínio do pai como chefe da família, tendo grande parte das famílias uma renda
mensal de até dois salários mínimos. Todas as casas possuíam luz elétrica e a maioria
com acesso à água encanada. Pouco mais da metade dos domicílios possuíam vaso
sanitário com descarga (Tabela 2).
A idade materna no intervalo entre 30 e 52 anos foi o mais freqüente nos dois
grupos, 42,7% (32/76) das mães de crianças respiradoras orais estudaram quatro anos ou
mais e 51% (73/143) das mães do grupo de respiradores nasais não estudaram. A
51
maioria tinha até três filhos nos dois grupos observados, e não houve diferença entre os
grupos em relação ao trabalho materno fora do lar (Tabela 2).
Tabela 2. Distribuição da amostra segundo chefe da família, condições de moradia, renda familiar e variáveis maternas - Recife, 2005.
VARIÁVEIS RESPIRADORES
ORAIS
RESPIRADORES
NASAIS
ESTATÍSTICA
Chefe da Família
Pai 48 (62,3%) 106 (68,8%)
Mãe/outros 29 (37,7%) 48 (31,2%) p = 0,40
Água Encanada 68 (88,3%) 138 (89,6%)
p = 0,80
Sanitário com descarga 64 (83,1%) 122 (79,2%)
p = 0,60
Renda Mensal
� 2 Salários Mínimos 64 (83,1%) 133 (86,4%)
>2 Salários Mínimos
13 (16,9%) 21 (13,6%) p = 0,65
Idade materna*
20�25 1 (1,3%) 17 (11,6%)
25�30 16 (21,1%) 36 (24,5%)
30�52 59 (77,6%) 94 (63,9%) p = 0,02
Escolaridade materna*
Não estudou 26( 34,7%) 73 (51%)
1 a 4 anos 17 (22,7%) 34 (23,8%)
5 anos ou mais 32 (42,7%) 36 (25,2%) p = 0,02
Trabalho materno fora do lar*
Sim 25 (32,9%) 50 (34,5%)
Não 51 (67,1%) 95 ( 65,5%) p = 0,93
Quantidade de Filhos*
1�3 62 (80,5%) 97 (64,7%)
� 3 15 (19,5%) 53 (35,3%) p = 0,02
*Nota: alguns dados sem informação
A tabela 3 mostra os resultados da distribuição de freqüência das variáveis
relacionadas ao olfato, paladar, mastigação e aeração nasal.
Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos nos seguintes
aspectos da avaliação da mastigação: maior ocorrência de mastigação ruidosa (p <
52
0,001), escape de comida (p = 0,03) e menor possibilidade de vedamento labial (p =
0,001) nas crianças com respiração oral.
A saída de ar bilateral foi predominante nas crianças respiradoras orais e
encontrada em todas as crianças respiradoras nasais. Observa-se diferença
estatisticamente significante entre os grupos (p < 0,001).
O ronco noturno esteve presente em 73% (54/75) dos respiradores orais e em
41,2% (63/153) dos respiradores nasais e (p < 0,001). A presença de saliva no
travesseiro foi referida pelas mães em 73% (54/74) dos respiradores orais e 47,7%
(73/153) dos respiradores nasais (p < 0,001).
Tabela 3. Distribuição da amostra segundo variáveis relacionadas ao olfato, paladar, mastigação e aeração nasal - Recife, 2005.
VARIÁVEIS RESPIRADORES
ORAIS
RESPIRADORES
NASAIS
ESTATÍSTICA
Dificuldade Sentir Cheiro 7 (9,5%)
9 (5,8%)
p = 0,47
Dificuldade Sentir Gosto 6 (7,9%)
4 (2,6%)
p = 0,07 Fisher
Lentidão durante a mastigação 49 (63,6%) 77 (50%)
p = 0,07
Uso de Líquido durante a mastigação 65 (85,5%) 127 (82,5%) p = 0,69
Prefere Alimentos Pastosos 29 (37,7%) 51 (33,1%) p = 0,59
Mastigação Ruidosa 43 (55,8%) 43 (27,9%)
p < 0,001
Lábios Fechados 43 (55,8%) 119 (77,3%) p = 0,001
Lado Mastigatório Predominantemente Bilateral Alternado
45 (58,4%) 99 (64,3%)
Predominantemente Unilateral 32 (41,6%) 55 (35,7%) p = 0,47 Escape de Comida 14 (18,2%) 12 (7,8%) p = 0,03 Tempo de Mastigação < 2 min 13 (16,9%) 17 (11%) � 2 min
64 (83,1%) 137 (89%) p = 0,30
Saída de Ar Bilateral 64 (83,1%) 154 (100%) p < 0,001 (Fisher)
Na amostra não foi observada diferença significante, à avaliação quando do
ponto de vista estatístico, em relação à avaliação do estado nutricional ao se utilizar a
53
classificação baseada no IMC (p = 0,24), também não foi encontrada diferença
estatística quando utilizou-se a relação estatura/idade, p = 0,12 (Tabela 4).
Tabela 4. Distribuição da amostra segundo o estado nutricional. Recife, 2005.
ESTADO NUTRICIONAL RESPIRADORES
ORAIS
RESPIRADORES
NASAIS
ESTATÍSTICA
IMC
Baixo peso 3 (3,9%) 15 (9,7%)
Eutrófico 54 (70,1%) 107 (69,5%) p = 0,24
Sobrepeso 20 (26%) 32 (20,8%)
ESTATURA/IDADE
< -2 escore z 2 (2,6%) 1 (0,6%)
-2 - -1 escore z 3 (3,9%) 16 (10,4%)
> -1 escore z 72 (93,5%) 137 (89%) p = 0,12
A tabela 5 mostra a ingestão energética, segundo o estado nutricional das
crianças dos dois grupos estudados, onde pode-se observar que não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos em relação ao valor energético total (VET).
Em relação à ingestão de carboidratos na dieta das crianças, houve uma diferença
estatisticamente significante entre os grupos de crianças respiradoras orais e
respiradoras nasais (p = 0,03). A ingestão lipídica foi maior nas crianças respiradoras
orais de baixo peso (p = 0,02) e eutróficas (p = 0,009), havendo diferença
estatisticamente significante entre os grupos. Os demais nutrientes não apresentaram
diferença estatisticamente significante
54
Tabela 5. Distribuição da amostra segundo consumo do valor energético total e de macronutrientes estimado pelo recordatório de 24h, Recife 2005.
VARIÁVEIS RESPIRADORES ORAIS
RESPIRADORES NASAIS
ESTATÍSTICA
VET INGERIDO (Kcal/dia)
baixo peso 1159,37 (835,29-1471,61)
1590,64 (1368,99-2411,83)
p = 0,07
eutrófico 1723,76
(1403,79-1556,86) 1829,64
(1556,86-2134,01) p = 0,37
sobrepeso 1758,40
(1588,63-2294,86) 1802,82
(1523,01-2286,77) p = 0,98
PROTEÍNA (%)
baixo peso 15,30
(10,40-16,0) 13,10
(12,10-15,20) p = 0,68
eutrófico 15,20
(13,0-16,70) 15,20
(13,50-17,50) p = 0,36
sobrepeso 15,0
(11,75-17,75) 14,40
(12,70-16,10) p = 0,97
LIPÍDEOS (%)
baixo peso 32,60
(30,60-36,30) 22,50
(18,50-26,60) p = 0,02
eutrófico 25,10
(21,80-29,70) 22,40
(18,90-26,30) p = 0,009
sobrepeso 25,05
(19,20-28,90) 23,25
(20,0-27,30) p = 0,61
CARBOIDRATOS (%)
baixo peso 54,10 (47,70-57,10)
66,10 (61,50-72,10)
p = 0,03
eutrófico 60,50
(57,10-64,60) 62,70
(58,60-66,80) p = 0,03
sobrepeso 60,40
(55,20-66,25) 62,30
(57,05-66,15) p = 0,60
55
DISCUSSÃO
A amostra estudada apresenta-se relativamente homogênea quanto aos aspectos sócio-
econômico, uma decorrência dos dados terem sido coletados em serviços de saúde
pertencentes ao Sistema Único de Saúde (SUS). Em termos de rendimento familiar, em
1998 a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) mostra que quanto mais
baixa a renda, maior a proporção da população dependente do SUS: até três salários
mínimos. A participação da população sem plano de saúde privado é superior a 90,0%,
ao passo que, na faixa de mais de vinte salários mínimos, ela representa, no Brasil,
23,8% (IBGE, 2000). Esse fato associado à observação de que um percentual
importante das crianças não é cuidado pelas mães, por trabalharem fora do lar, chama a
atenção para o cuidado que se deve ter ao analisar as informações colhidas.
A dificuldade na padronização de protocolos relacionados à avaliação da aeração nasal e
da função mastigatória são outros fatores que também podem interferir diretamente na
qualidade dos dados obtidos.
Há várias formas de avaliação da função nasal, a mais conhecida e talvez uma
das mais antigas é o espelho. Entretanto, trata-se de um método que mede o ar expirado
e os pacientes com obstrução em vias aéreas superiores têm dificuldade principalmente
na inspiração (Di Francesco, 2003). A subjetividade do uso do espelho para obtenção da
aeração nasal é criticada na literatura. A rinomanometria computadorizada e a
rinometria acústica são os métodos considerados mais específicos e objetivos para
avaliação da função nasal (Zancanella e Anselmo Lima, 2004), no entanto dependem de
equipamentos caros e por isso não são utilizados de rotina (Di Francesco, 2003). Ribeiro
e Soares (2003), ainda ressaltam que a doença das vias aéreas superiores pode causar
perturbação na dinâmica respiratória, pois a respiração oral pode causar distúrbio do
56
reflexo nasopulmonar com prejuízo na expansão torácica e da ventilação alvéolo
pulmonar. Em virtude disto julga-se importante também nos casos de respiração oral
realizar um estudo para avaliar a função pulmonar através da espirometria.
A escolha do uso do pão, observação direta e cronometragem na avaliação da
mastigação, embora baseados em protocolos existentes na literatura (Junqueira, 1998;
Bianchini 1998; Marchesan, 1998), apresentam graus de subjetividade. Criar protocolos
na área de Motricidade Orofacial (MO) é difícil, uma vez que esta área de conhecimento
se desmembrou em muitas outras. Assim, um protocolo apenas não é suficiente para dar
conta da complexidade que existe na MO (Marchesan, 2003). Deve-se salientar também
que o fato de todas as crianças terem sido avaliadas em um único encontro e em
momento não habitual de alimentação pode modificar o padrão da função mastigatória.
O recordatório de 24 horas para avaliar o consumo alimentar utilizado neste
estudo apresenta vantagens, principalmente porque é rápido, barato e de fácil aplicação
(Bonomo, 2000). Porém é importante ressaltar que o entrevistado tem que recordar,
definir e quantificar sua ingestão alimentar do dia anterior no momento da entrevista.
Outras limitações importantes e inerentes a esse método é o fato dele demonstrar a
ingestão atual, não representando os hábitos alimentares dos entrevistados e não
permitindo considerar a sazonalidade, além do fato da ingestão real poder estar omitida
pelo sub-registro (Fisberg et al., 2000).
Os estudos transversais caracterizam-se por ter informações e dados de avaliação
objetivos colhidas em um único momento. Isso pode resultar em diferentes tipos de
viéses que devem ser considerados na análise dos dados, pois no estudo transversal é
impossível, em muitos casos, determinar se a exposição precedeu ou resultou do evento
(Souza et al, 2001).
57
Observa-se com maior freqüência a presença de respiração oral na faixa etária
escolar (Freitas e Matsumoto, 2003), daí a opção de estudar-se crianças nessa idade.
Embora neste estudo não exista diferença significante na distribuição da variável sexo entre os
grupos estudados, observou-se uma freqüência maior do sexo masculino no grupo de respiradores orais, o
que é relatado por outros autores (Montonaga et al., 2000, Di Francesco et al., 2004).
A maioria das crianças de nosso estudo, independentemente do grupo, foi
amamentada por um período inferior a quatro meses. Neiva et al. (2003), destacam que
o desmame precoce pode levar à ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado,
provocando alterações na postura e força dos órgãos fono-articulatórios e prejudicando
as funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons da fala. A falta
da sucção fisiológica ao peito pode interferir no desenvolvimento motor-oral,
possibilitando a instalação de má oclusão, alteração motora-oral e da respiração oral.
São várias as queixas relacionadas ao sono em indivíduos com respiração oral: sono agitado,
sudorese profunda, hipersonolência, cefaléias matinais, mal aproveitamento escolar, irritabilidade,
agressividade e hiperatividade (Valera et al., 2004). É provável que a diferença encontrada entre os
grupos quanto à presença de ronco noturno e saliva no travesseiro esteja associada à ocorrência de
respiração oral neste estudo.
Ressalta-se que mais da metade dos informantes das crianças com respiração
oral relatou o uso de algum líquido durante às refeições e demora no ato de mastigar.
Estes dados devem merecer atenção especial dos programas direcionados à saúde geral
e alimentar das populações, visto que crianças com respiração oral não conseguem
comer de boca fechada, não mastigam suficiente e deglutem ansiosamente o alimento
quase inteiro (Carvalho, 2003). Para facilitar a passagem do alimento o indivíduo passa
a ingerir muito líquido (Farronato e Gianni, 1997). Por não conseguir manter a boca
fechada a criança com respiração oral pode associar o ato de alimentar à sufocação.
Assim, pode ocorrer uma diminuição da quantidade de alimento ingerido, tornando
estas crianças muito magras ou, por outro lado, a ingestão de alimentos pastosos com
58
alto teor calórico o que predisporia ao excesso de peso. Modificações compensatórias
no processo de mastigação e respiração podem levar a alterações nutricionais (Carvalho,
2003).
Alguns autores propõem que a obstrução nasal leva à diminuição da olfação,
diminuindo por conseqüência o apetite. Olfato e paladar estão intimamente associados e
o mecanismo do olfato excita os receptores do paladar, exercendo grande influência
sobre este, talvez explicando o porquê de indivíduos que respiram pela boca
apresentarem desvios do estado nutricional (Klein, 1987). No presente estudo, apesar de
não ser observada diferença estatisticamente significante no tocante ao paladar e ao
olfato entre os dois grupos, evidencia-se a importância da observação destes dois
aspectos na avaliação geral do estado nutricional em diferentes populações. É relatada
na literatura a relação entre estes dois aspectos em indivíduos com respiração oral em
virtude da não utilização adequada das vias aéreas superiores (Ferraz, 1996), sendo
freqüente a queixa de hipogeusia, ou seja, diminuição do paladar (Klein, 1987)
A avaliação miofuncional orofacial é importante nos estudos que investigam
os aspectos nutricionais dos indivíduos, em especial em crianças. Observação direta das
funções estomatognáticas, como a mastigação, pode revelar dificuldades no processo de
alimentação, levando à conseqüências diretas no estado nutricional. Ao abrir a boca para
respirar ocorre adaptações e um desequilíbrio nas estruturas e funções orofaciais. Essas
alterações comprometem as funções de mastigação e deglutição, e como conseqüência
leva à dificuldades no processo da alimentação.
Desse modo o crescimento global das crianças com respiração oral pode ser
prejudicado, bem como o estado nutricional (Cipolla-Neto, 1988). Os resultados da
presente pesquisa mostraram que as crianças no grupo de respiradores orais
apresentaram maior ocorrência de mastigação ruidosa quando comparadas com as
59
crianças respiradoras nasais. Segundo Tomé et al. (2000),
isto pode acontecer porque a cavidade oral funciona como uma via onde ocorrem as
funções de mastigar e respirar ao mesmo tempo. Por isto, para poder engolir a criança
pára a mastigação, faz o estalo na boca, o ar entra e finalmente engole o alimento.
Ainda relacionado com a mastigação, outro ponto que merece destaque é a
diferença estatisticamente significante da presença de escape de comida e menor
possibilidade de vedamento labial entre os dois grupos pesquisados. Estas
características presentes no grupo de respiradores orais podem estar associadas ao
funcionamento inadequado do sistema estomatognático, em especial à hipofunção da
musculatura orofaciais. A hipofunção dos lábios e bochechas pode alterar a mastigação,
tornado-a ineficiente. Estes sinais presentes no respirador oral devem ser considerados
pelos pesquisadores na área da nutrição.
Em respiradores orais, as más oclusões são também responsáveis pelo
funcionamento inadequado das funções orofaciais, em especial a mastigação pode sofrer
interferências na mordida como nos casos de mordida aberta anterior, classe II e III de
Angle e na ausência de elementos dentários anteriores, bem como na presença de
mordida cruzada que são responsáveis pelo padrão predominantemente unilateral de
mastigação, modificando o tempo para mastigar (Freitas e Matsumoto, 2003).
O tempo de mastigação neste estudo parece não ser um dado relevante, pois a
maioria das crianças nos dos dois grupos comeu o pão em mais de dois minutos, porém
a ausência de dados na literatura que refiram um padrão ideal para tempo de mastigação
dificulta uma análise mais aprofundada. Melo César et al. (2004) encontraram uma
média de ritmo mastigatório lento variando entre 16,95 e 28,23 segundos em escolares
com dentição mista, porém estes estudos não podem ser comparados com o nossos
60
resultados devido a especificidade dos sujeitos e as características da mastigação
avaliada.
Observa-se que não houve diferença significante nos padrões de lado
mastigatório entre os grupos analisados, porém a mastigação predominantemente
bilateral alternada ocorreu somente em pouco mais da metade no grupo de crianças
respiradoras orais. Bianchini (1998) afirma que este padrão mastigatório depende de um
equilibrado crescimento e desenvolvimento craniofacial, equilíbrio oclusal, maturação
neuromuscular, entre outros. O respirador oral geralmente não apresenta este equilíbrio
morfológico e funcional, o que pode justificar as alterações encontradas na mastigação.
Métodos que padronizem formas mais adequadas de avaliar o tempo de mastigação e a
preferência do lado mastigatório devem ser propostos e validados na busca de resultados
mais objetivos para avaliação e entendimento desta condição.
Embora o espelho seja um recurso que ofereça possibilidade de quantificação da
saída de ar pelo nariz, não foi observado na literatura consultada, estudo que quantifique
esta saída de ar. A diferença, estatisticamente significante, entre os dois grupos
pesquisados é um sinal importante que demonstra a diferença da passagem de ar na via
aérea superior no grupo de crianças respiradoras orais. É importante lembrar que
crianças com impedimentos mecânicos nas vias aéreas superiores foram excluídas na
seleção da amostra. Portanto, os aspectos funcionais do uso do nariz merecem atenção
especial no atendimento interdisciplinar destas crianças.
A hipótese de que crianças com respiração oral podem desenvolver alterações no
estado nutricional não foi confirmada no presente estudo, onde foi observado a
predominância de indivíduos eutróficos e a ausência de diferença significante nas
freqüências de crianças com baixo peso e sobrepeso entre os dois grupos. Também não
foi encontrado na literatura relação direta entre a alteração no modo respiratório oral e
61
alterações de peso e estatura em crianças. A maioria dos trabalhos que estudam essas
relações tem se preocupado em analisar a interferência do aumento do índice de massa
corporal como fator de risco para a asma (Monteiro et al.; 2003.; Mai et al., 2003) ou
alergia (Schacther et al., 2000). Esses estudos procuram demonstrar a obesidade como
fator de risco para o desenvolvimento de asma e alergias respiratórias, pontos não
avaliados em nosso trabalho.
Em contrapartida outros estudos demonstram que o tratamento da obstrução
nasal por tonsilectomia e adenoidectomia em crianças respiradoras orais podem
promover uma melhora considerável do desenvolvimento pôndero-estatural das crianças
(Soultan et al., 1999; Di Francesco et al., 2003).
A freqüência de sobrepeso em respiradores nasais foi maior do que o valor
considerado no cálculo no tamanho amostral, o que afeta as conclusões uma vez que a
amostra estudada foi subestimada.
Cohen et al. (1948) observaram que algumas crianças alérgicas apresentam
parada do crescimento que se manifesta inicialmente por perda de peso, e que, com a
persistência dos sintomas podem ter sua estatura e maturidade óssea comprometidas. É
de se esperar que crianças respiradoras orais tenham comportamento semelhante. Em
relação à avaliação através do indicador antropométrico estatura/idade no presente
estudo, embora não tenha havido diferença significante do ponto de vista estatístico em
nossa amostra, o déficit de crescimento linear foi mais freqüente nas crianças
respiradoras nasais.
As possíveis explicações para estes resultados podem estar no fato das crianças
respiradoras orais não terem apresentado um quadro grave da rinite alérgica, sendo
diagnosticado apenas um problema leve sem comprometimento direto com o
crescimento.
62
Outra possibilidade seria uma melhor atenção dada a essas crianças pelas
famílias no tocante quanto aos aspectos alimentares. Cohen et al. (1948) concluíram que
a alergia ativa e crônica foi a causa do retardo do crescimento e que este poderia ser
revertido com o controle da mesma. Este fato pode também justificar a ausência de
déficit estatural em nossa amostra, tendo em vista que as crianças estudadas são
acompanhadas no Ambulatório de Alergologia havendo assim um possível controle do
quadro alérgico, reduzindo as conseqüências mais graves da respiração oral.
Não foram encontrados dados na literatura que falem da relação direta entre
respirar pela boca e alterações no crescimento, porém, Solé et al. (1991) ao estudarem
crianças alérgicas da cidade de São Paulo observaram que a doença alérgica isolada não
foi a causa da baixa estatura, mas o nível socioeconômico desfavorável potencializou o
retardo do crescimento, e Sant'Anna et al. (1996) observaram uma freqüência
significativamente maior de baixa estatura entre os riníticos concluindo que para aquela
população a rinite por si só era capaz de promover um déficit de crescimento.
Em nosso estudo não foi encontrada diferença estatisticamente significante na
ingestão calórica total. No entanto, em relação aos macronutrientes, foi observado
menor ingestão de carboidratos na dieta das crianças respiradoras orais com baixo peso
e eutróficas e maior ingestão lipídica nas crianças respiradoras orais de baixo peso e
eutróficas quando comparadas às crianças do grupo sem respiração oral.
Porém, Dualibi (2000) realizou avaliação dietética através do recordatório de 24
horas nos períodos pré e pós cirúrgico de 39 crianças respiradoras orais entre dois e 10
anos, 24 crianças com diagnóstico de hipertrofia de amígdalas e faríngea, e 15 crianças
com diagnóstico de hipertrofia de adenóides. Seus resultados não mostraram diferenças
estatisticamente significante em relação à ingestão calórica antes e após a cirurgia tanto
63
em crianças com hipertrofia de amígdalas palatinas e faríngea como de amígdala
faríngea isolada .
Outras variáveis no entanto devem ser analisadas no estudo do estado nutricional
infantil, em especial é preciso considerar nas crianças com alteração no modo
respiratório a interferência do nível de atividade física, fator este diretamente ligados à
qualidade do que é ingerido e ao gasto energético.
Carvalho (2003) lembra que o excesso e o desnivelamento entre a quantidade
ingerida e as necessidades nutritivas do respirador oral geram distúrbios metabólicos
sérios e acabam sendo a etiologia de um número muito grande de doenças que
dificultam as atividades físicas e esportivas, complicando e dificultando a realização
plena dos potenciais e dos objetivos de vida do ser humano. Este menor rendimento
físico pode acontecer também porque o respirador oral tem, geralmente, uma
oxigenação cerebral diminuída durante o sono, preferindo, portanto atividade que não
exijam esforço físico (Marchesan, 1998).
A observação destes aspectos ressaltam a importância de um acompanhamento
interdisciplinar na atenção às crianças com respiração oral. Como foi mostrado ao longo
desse trabalho, a relação entre alterações no modo respiratório e modificações no estado
nutricional requer avaliação de vários fatores que foram apontados na pesquisa. E isso
só reforça, ainda mais, a necessidade de aprofundamento maior em cada um dos pontos
tratados aqui como relevantes para investigações posteriores.
64
Conclusão
Com base no estudo com os dois grupos de crianças que apresentaram perfil
sócio econômico semelhante, foi possível concluir :
��As crianças respiradoras orais apresentam alterações na mastigação quando
comparadas com as crianças respiradoras nasais;
��Os responsáveis das crianças respiradoras orais referiram maior ocorrência
de ronco e presença de saliva no travesseiro durante o sono quando
comparadas aos dados colhidos com os responsáveis das crianças
respiradoras nasais;
��Não foram encontrados dados consistentes que apontem a associação entre a
respiração oral e o estado nutricional;
��Houve diminuição da ingestão de carboidratos e aumento da ingestão de
lipídeos em crianças respiradoras orais com baixo peso e eutróficas quando
comparadas às crianças respiradoras nasais com o mesmo estado nutricional.
65
Referências Bibliográficas
ANÇÃO, M.S.; CUPPAR, L.; TUDISCO, L. S.; DRAIBE, A.S.; SIGULEM, D. Sistema de apoio à decisão em nutrição-versão 2.5. Centro de informática em saúde da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina/UNIFESP; 1993. BIANCHINI, E.M.G. Mastigação e ATM: avaliação e terapia. In: MARCHESAN, I.Q. Fundamentos em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da Motricidade Oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. cap 4, p.37-49.
BONOMO, E. Como medir a ingestão alimentar? In: DUTRA, O.J.E. Obesidade e anemia carencial na adolescência. São Paulo: Instituto Danone; 2000. cap. 9, p. 177-126.
CARVALHO, G.D. Alterações alimentares e do apetite. In: S.O.S. respirador bucal. São Paulo: Lovise, 2003. cap.9, p.137-144.
CIPOLLA-NETO, J. Fisiologia do sistema de temporização circadiana. In: CIPOLLA-NETO, J.; MARQUES, N.; MENNA-BARRETO, L.S. Introdução ao estudo da cronobiologia. São Paulo: Ícone, 1988. cap. 3, p. 65-146.
COHEN, M.B.; ABRAM, L.E. Growth patterns of allergic children. J. Allergy., v. 19 p. 165-17 set. 1948.
Di FRANCESCO, R.C. Avaliação otorrinolaringológica da respiração oral. In: Respiração Oral: abordagem interdisciplinar. KRAKAUER, L.H; Di FRANCESCO, R.C.; MARCHESAN, I.Q. São José dos Campos: Pulso, 2003. cap 5, p. 43-45.
Di FRANCESCO, R.C.; PASSEROTI, G.; PAULUCC, B.; MINITI, A. Respiração oral na criança: repercussões diferentes de acordo com o diagnóstico. Rev. bras. otorrinolaringol., v. 7, n. 5, p. 665-670, set. 2004.
DUALIBI, A.P.F.F. Avaliação nutricional no tratamento cirúrgico de crianças com hipertrofia de amígdalas palatinas e/ou faríngea. 2000. 67f. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina (UNIFESP), São Paulo.
FAO (Organização das Nações Unidas para a Agricultura e Alimentação), 1985. Necessidades de Energia y de Proteínas; Informe de una Reunião Consultiva Conjunta FAO/OMS/UNU de Expertos. Genebra: FAO. (Série Informes Técnicos, 724).
FARRONATO, G.P.; GIANNI, E. Función respiratoria y su repercusión estomatognática y orgánica. Ortodoncia, v. 61, n. 121, p. 61-76, jan. 1997.
66
FERRAZ, M.C. Manual prático de deglutição atípica e problemas correlatos: terapia miofuncional nos tratamentos orofaciais. Rio de Janeiro: Revinter; 1996.
FISBERG, M.; BANDEIRA, C.R.S.; BONILHA, E.A.; HALPERN, G.; HIRSCHBRUCH, M.D. Hábitos alimentares na adolescência. Pediatr Mod.,v. 36, p. 766-70, jun. 2000.
FREITAS, V.; MATSUMOTO, M.A.N. Incidência de más oclusões dentárias em pacientes respiradores bucais. In: MARCHESAN, I.Q.; ZORZI, J.L. Tópicos em Fonoaudiologia. São Paulo: Revinter, 2003. p.279-87.
IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística 2000. Acesso e utilização de serviços de saúde: PNAD 1998. Rio de Janeiro, 96p.
JONES, J. E.; YOUNG, E.; HEIER, L. Congenital bony nasal cavity deformities. Am. j. rhinol., v.12, n. 2, p. 81-86, mar. 1998.
JUNQUEIRA, P. Avaliação miofuncional. In: MARCHESAN, I.Q. Fundamentos em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da Motricidade Oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. cap. 2, p.12-21.
KLEIN, E. Obstrução nasal: um obstáculo à vida. Rev. bras. otorrinolaringol., v. 53, n. 4, p.106-10, out. 1987.
LIPTON, A.J.; GOZAL, D. Treatment of obstruction sleep apnea in children. Do we really know how? Sleep med. rev., v. 7, n. 1, p. 61-80, feb. 2003.
MAI, X.M.; NILSSON, L.; AXELSON, O.; BRABÄCK, L.; SANDIN, A.; KJELLMAN, N.I.; BJÖRKSTÉN, B. High body mass index, asthma and allergy in Swedish schoolchildren participating in the International Study of Asthma and Allergies in Childhood: Phase II. Acta Paediatr., v. 92, n. 10, p.1144-1148, oct. 2003.
MARCHESAN, I.Q. Avaliação e Terapia dos Problemas da Respiração. In: MARCHESAN, I.Q. Fundamentos em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da Motricidade Oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. cap. 3, p.23-36.
MARCHESAN, I.Q. Protocolo de avaliação miofuncional orofacial. In: KRAKAUER, H.L.; Di FRANCESCO, R.C.; MARCHESAN, I.Q. (Org.). Respiração Oral. Coleção CEFAC. São José dos Campos: Pulso. 2003. p.55-79.
MELO CÉSAR, A.; ANDRESSA, G.; DI NINNO, C.Q.M.S.; KRAKAUER, L.H. A influência da postura anteriorizada da cabeça no padrão mastigatório. Rev CEFAC.; v.6, n.3, p. 259-65, jul. 2004.
MONTEIRO, A.M.G.; RIBEIRO, J.D, CONTRERA, A.T. Avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes com asma. Rev. Assoc. Med. Bras.; v. 49, n.4, p.367-371, abr. 2003 .
67
MONTONAGA, S.M.; BERTI, L.C.; ANSELMO-LIMA, W.T. Respiração bucal: causas e alterações no sistema estomatognático. Rev. bras. otorrinolaringol., v. 66, n. 4, p. 373-379, jul. 2000.
MOTTA, M.E.F.A. SILVA, G.A.P Desnutrição e obesidade em crianças: delineamento do perfil de uma comunidade de baixa renda. J. pediatr. (Rio de J.)., v. 77, n. 4, p. 288-93 abr. 2001.
NCHS-National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention [homepage on the Internet]. Atlanta, GA: Department of Health and Human Services; [updated May 20, 2004; cited 2004 November 4]. 2000 CDC Growth Charts: United States; [about 3 screens]. Disponível em:http://www.cdc.gov/growthcharts/. Acesso em: 15 fev 2004.
NEIVA, F. C.R.; CATTONI, D.M.; RAMOS, J.L.; ISSLER, H. Desmame precoce: implicações para o desenvolvimento motor-oral. J. pediatr. (Rio J), v.79, n.1, p.7-12. jan. 2003. RIBEIRO, E.C; SOARES, L.M. Avaliação espirométrica de crianças portadoras de respiração bucal antes e apos intervenção fisioterapêutica. Fisioter. Bras.; v. 4, n.3, p. 163-167, mai. 2003. SANT'ANNA, C. A. SOLÉ, D. N.; CHARLES, K. Alergia respiratória e baixa estatura em crianças: estudo da taxa de crescimento. Rev. bras.alergia imunopatol.; v. 19, n.1, p. 6-13, jan. 1996.
SCHACHTER, L.M.; SALOME, C.M.; PEAT, J.K.; WOOLCOCK, A. J. Obesity is a risk for asthma and wheeze but not airway hyperresponsiveness. Thorax., v. 56, n. p. 4-6, 2000.
SOLE, D.; SCALABRIN, D.M F.; SANO, F.M.; MARCIA, C.; NASPITZ, C.K.; CASTRO-SPINOLA, A. M.; DENARDIN, O. Doença alérgica e sua repercussão sobre o crescimento. J. pediatr. (Rio de J.)., n. 67, v. 3, p. 92-100, mar. 1991.
SOULTAN, Z.; WADOWSKI, S.; RAO, M.; KRAVATH, R.E. Effect of treating obstructive sleep apnea by tonsillectomy and/or adenoidectomy on obesity in children. Arch. pediatr. adolesc. med., v. 153, n.1, p. 33-37, jan. 1999. SOUZA, N. S. S; CARVALHO, F.M; FERNANDES, R.C. P. Arterial hypertension among oil-drilling workers exposed to noise. Cad. Saúde Pública. , v.17, n.6, p.1481-1488, nov. 2001.
SUBTELNY, J.D. Effect of diseases of tonsils and adenoids on dentofacial morphology. Ann. otol. rhinol. laryngol., v. 84, n. 2, p. 50-54, mar. 1975.
TOMÉ, M.C.; MARCHIORI, S.C.; PIMENTEL, R. Mastigação: implicações na dieta do respirador bucal. JBF., v. 1; n. 3, p. 60-65, abr. 2000.
68
VALERA, F.C. P.; DEMARCO, R.C.; ANSELMO-LIMA, W. T. Síndrome da Apnéia e da Hipopnéia Obstrutivas do Sono (SAHOS) em criança. Rev. bras. otorrinolaringol., v. 70, n. 2, p. 232-237. mar. 2004.
WECKX, L.L.M.; WECKX, L.Y. Respirador bucal: causas e conseqüências. RBM rev. bras. med., v. 52, n.8, p. 863-874, ago. 1995.
WHO (World Health Organization). Programme for the control of acute respiratory infections fifth programme report 1990-1991. Geneva: WHO; 1992. (WHO/ARI/92.22). ZANCANELLA, E.; ANSELMO LIMA, W.T. Uso da rinometria acústica como método diagnóstico. Rev. bras. otorrinolaringol., v. 70, n. 4, p. 500-503, jul. 2004.
69
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
70
O entendimento de que são vários os fatores envolvidos na gênese dos distúrbios
nutricionais das crianças respiradoras orais apontam para a necessidade de um
atendimento interdisciplinar a essas crianças.
É necessário ressaltar que alterações nos receptores gustativos da língua e menor
percepção olfativa, tão freqüentes nos respiradores orais, podem interferir diretamente
na escolha do alimento. Uma avaliação mais objetiva desses aspectos poderá trazer
informações importantes para entender melhor a relação entre a recepção do alimento e
suas repercussões na nutrição dos indivíduos.
A avaliação do consumo alimentar em grupos com dificuldades no modo
respiratório representam um ponto importante para o entendimento das modificações
das condições nutricionais nestas populações. Por outro lado, a avaliação do nível de
atividade física bem como o impacto da respiração oral nas condições gerais de saúde e
de nutrição das crianças precisam ser considerados em futuras pesquisas.
Estudos longitudinais com o objetivo de investigar maior números de indivíduos
e analisar o estado nutricional de crianças respiradoras orais, em diferentes faixas
etárias, bem como a comparação de diversas etiologias da respiração oral, poderão dar
maior sustentação teórica a este tema.
Mesmo havendo indícios que crianças que respiram pela boca podem apresentar
alteração no estado nutricional, estes dados não foram totalmente elucidados em nossa
pesquisa. Porém foi possível lançar o olhar para as repercussões que não estão apenas
direcionadas à boca do indivíduo impossibilitado de respirar pelo nariz. Este trabalho
vai mais além quando aponta para a necessidade de aprofundar ainda mais os estudos
sobre repercussões mais globais que acometem os respiradores orais e mostra que no
trabalho como clínicos e pesquisadores é imprescindível a busca da melhoria da
qualidade de vida dessas crianças.
71
5. ANEXOS ____________________________________________________________
72
ANEXO 1 ____________________________________________________________
APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA COM SERES HUMANOS
73
74
ANEXO 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
75
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PESQUISA: A RESPIRAÇÃO ORAL EM CRIANÇAS E SUAS INTERFERÊNCIAS NO ESTADO NUTRICIONAL PESQUISADORA RESPONSÁVEL: Fga Daniele Andrade da Cunha TELEFONE PARA CONTATO: (81) 32718463 ORIENTADORA: Dra. Giselia Alves Pontes da Silva INSTITUIÇÃO: Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Mestrado em Nutrição – Saúde Pública, Universidade Federal de Pernambuco. Fone: (81) 32718463 Este termo de consentimento pode contar alguns tópicos que você não entenda. Caso haja alguma dúvida, pergunte a pessoa a quem está lhe entrevistando, para que você esteja bem esclarecido(a) sobre tudo que está respondendo. Você irá receber uma cópia deste termo de consentimento para seu registro.
INTRODUÇÃO E OBJETIVOS A Srª ou Srº, está sendo convidada a participar de um estudo de pesquisa, onde será realizada uma entrevista com a Srª e em seguida, uma avaliação da altura, do peso, da respiração, da mastigação e da alimentação do seu filho (a). Esta pesquisa tem por objetivo colher dados a respeito da prevalência de alterações na alimentação, no peso, na altura e na respiração de crianças que têm rinite alérgica e respiram pela boca.Para avaliar a mastigação será utilizado um pão fornecido pela pesquisadora. Enquanto seu filho mastiga será realizada uma filmagem para depois analisar a mastigação dele.
DURAÇÃO DO ESTUDO A coleta de dados é individual e terá a duração total de 4 meses, porém com seu filho a avaliação será realizada em um único dia, que será o dia do atendimento no ambulatório de Alergologia ou no de Pediatria deste Hopsital.
RISCOS E DESCONFORTOS O presente estudo não apresenta nenhum risco descrito até o presente momento na literatura, pois os participantes do estudo não serão submetidos a nenhum procedimento invasivo, serão coletados apenas dados com a genitora e avaliações do peso, altura, da respiração, da mastigação e da alimentação das crianças, não causando nenhum ricos às mesmas. Porém o desconforto pode existir no momento da realização da pesagem de seu filho onde ele terá que tirar a roupa para poder ser pesado, ficando apenas com suas roupas íntimas, por não conhecer a pesquisadora, poderá ficar inibido, mas explicaremos a ele todo o procedimento e ele estará em local sozinho com a pesquisadora e nenhuma outra pessoa o verá. E neste momento também será necessário tirar fotografias para analisar depois o seu peso e o corpo, outro momento que ele pode ficar desconfortável pode ser durante a avaliação da mastigação, pois a pesquisadora estará em sua frente filmando a forma como está comendo, porém todos estes procedimentos.
BENEFÍCIOS Esta pesquisa pretende demonstrar a prevalência de crianças (voluntários) que tenham rinite alérgica e que respirem pela boca. Estas crianças podem apresentar sintomas que acarretam dificuldades para engolir, mastigar, e se alimentar, e que conseqüentemente poderá levar a criança a ter dificuldades de crescer e se desenvolver normalmente e ter possíveis alterações no peso corporal. Tendo em vista que esta pesquisa identificará estas possíveis alterações, esta identificação precoce será muito importante para um diagnóstico precoce das alterações da alimentação e da respiração e também no peso e na altura de seu filho(a).
CONFIDENCIALIDADE As informações obtidas a partir deste estudo serão tratadas rigorosamente com confidencialidade. Os resultados serão divulgados publicamente apenas em eventos científicos,com o objetivo único de enriquecer a ciência neste assunto, entretanto, sua identidade e de seu filho jamais será revelada.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA / RETIRADA A sua participação sua e de seu filho(a) neste estudo é totalmente voluntária, ninguém vai lhe obrigara a fazer o que a Sra. e seu filho(a) não queiram.Asseguro a você voluntário, que você pode se recusar a participar da pesquisa a qualquer momento, e mesmo que você se recuse a participar você não terá nenhuma penalidade ou interrupção de seu acompanhamento, assistência ou tratamento na instituição em que se encontra, garantindo a continuidade do atendimento da criança no ambulatório de Alergologia ou de Pediatria
CONSENTIMENTO DO ENTREVISTADO Li e entendi as informações precedentes, descrevendo este estudo e todas as minhas dúvidas foram respondidas satisfatoriamente. Dou livremente meu consentimento e consinto também a participação do meu filho em participar do estudo até que decida pelo contrário Assino este termo de consentimento, concordando em participar deste estudo e não abro mão, na condição de participante de um estudo de pesquisa, de nenhum direito legal que eu tenha e declaro para fins legais ter sido informado verbalmente e por escrito, a respeito da pesquisa e concordo que meu eu e meu filho participe espontaneamente, sem gastos nenhum de minha parte, uma vez que foi garantido o nosso anonimato.
_______________________ ________________________ _______ Nome do voluntário Assinatura do voluntário Data
_______________________ ________________________ _______
Nome da testemunha Assinatura da testemunha Data
______________________ ______________________ ________ Nome da testemunha Assinatura da testemunha Data
_______________________ ________________________ _______
Nome da Investigadora Assinatura da Investigadora Data
76
ANEXO 3
ENTREVISTA SOBRE CONDIÇÕES SÓCIO ECONÔMICAS, ALIMENTAÇÃO, MASTIGAÇÃO, OLFATO, PALADAR E ASPECTOS DO SONO DAS CRIANÇAS
77
ENTREVISTA REALIZADA COM O RESPONSÁVEL PELA CRIANÇA
Data da entrevista: _____ / _____/____ Questionário: Nº ( _______ )
Prontuário Nº ______________
IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL: 1- Nome: ______________________________________________________ Idade: ____ anos 2- Grau de parentesco com a criança: 1 ( ) mãe 2 ( ) pai 3 ( ) avó 4 ( ) tia 5 ( ) outro
IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA:
1- Nome: _______________________________________________________ 2- Data de nascimento: __/___/___ 3- Idade: ____ ano ____ meses 4- Sexo: 1 ( ) masculino 2 ( ) feminino 5- Até que idade a criança mamou exclusivamente no peito? _____ meses ____ dias ( ) até hoje 888 ( ) não
se aplica
FAMÍLIA / CONDIÇÕES DE MORADIA:
Chefe da família? 1( ) pai 2 ( ) mãe 3 ( ) outros A casa tem água encanada ? 1 ( ) sim 2 ( ) não Como é o vaso sanitário da sua casa? 1 ( ) com descarga 2 ( ) sem descarga Qual é a renda mensal da sua família?_______________ A casa tem luz? 1 ( ) sim 2 ( ) não
CONIDIÇÕES MATERNAS
Qual é a sua idade? ______ anos Qual foi a última série que a senhora completou na escola? 1 ( ) ensino fundamental incompleto 2 ( ) ensino fundamental completo 3 ( ) ensino médio 4 ( ) ensino superior 5 ( ) nunca foi à escola 6 ( ) não sabe A senhora trabalha fora? 1 ( ) sim 2 ( ) não Quantos filhos a senhora tem? 1 ( ) um 2 ( ) dois 3 ( ) três 4 ( ) quatro 5 ( ) mais de quatro VARIÁVEIS DA CRIANÇA Tem dificuldade para sentir o cheiro 1 ( ) sim 2 ( ) não ( ) 999 não sabe 888 ( ) não se aplica Tem dificuldade para sentir o gosto 1 ( ) sim 2 ( ) não ( ) 999 não sabe 888 ( ) não se aplica Lentidão durante a mastigação 1 ( ) sim 2 ( ) não ( ) 999 não sabe 888 ( ) não se aplica Uso de líquido durante a mastigação 1 ( ) sim 2 ( ) não ( ) 999 não sabe 888 ( ) não se aplica Prefere alimentos mais pastosos 1 ( ) sim 2 ( ) não ( ) 999 não sabe 888 ( ) não se aplica Ronca noite 1 ( ) sim 2 ( ) não ( ) 999 não sabe 888 ( ) não se aplica Baba no travesseiro 1 ( ) sim 2 ( ) não ( ) 999 não sabe 888 ( ) não se aplica
DTENT __ QUES __ PRONT __ IDRESP __
GRAUP __
DTNASC
IDADEC __ SEXOCÇA __ IDMAMOU __ CHEFE __ AGCASA __ WCCASA __ RENDA __(SM) LUZCASA __ IDADMAE__ ESCOLMAE __ NIVELEIT __ TRABFORA __ QUANTFIL __ DIFICCHE__ DIFICGOS__ LENTMAST__ LIQMAST__ ALIMPAST__ RONCNOI__ BABNOI__
78
ANEXO 4
PROTOCOLO PARA AVALAÇÃO DA AERAÇÃO NASAL, DA MASTIGAÇÃO E AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
79
Nome da Criança: __________________________________IDADE:____
SAÍDA DE AR NO TESTE DO ESPELHO
Saída de ar bilateral 1 ( ) sim 2 ( ) não
AVALIAÇÃO DA MASTIGAÇÃO COM PÃO FRANCES 25 g
Mastigação Ruidosa 1 ( ) sim 2 ( ) não
Mastigação com Lábios fechados 1 ( ) sim 2 ( ) não
Lado Mastigatório
Predominantemente bilateral alternado 1 ( ) sim 2 ( ) não
Predominantemente unilateral 1 ( ) sim 2 ( ) não
Mastigação com Escape de comida 1 ( ) sim 2 ( ) não
Tempo da Mastigação : _______________
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
PESO (kg):
Altura (cm):
IMC (kg/m):
SAIARBILA__
MASTRUID___
MASTLABFEC__
PREDBI__
PREDUNI__
MASTESC__
TEMPMAST__
AVALANTR__
PESO__
ALT__
IMC__
80
ANEXO 5
PROTOCOLO PARA O RECORDATÓRIO 24 HORAS
81
Nome da Criança: __________________________________IDADE:____
DESJEJUM
LANCHE ALMOÇO LANCHE JANTAR LANCHE DA NOITE
82
ANEXO 6 ____________________________________________________________ NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DA REVISTA FONO ATUAL
83
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO INSTRUÇÕES GERAIS
Com a finalidade de manter o elevado padrão científico das revistas editadas pela Pancast Editora, os autores interessados na publicação de artigos científicos deverão seguir rigorosamente as instruções abaixo:
Normas para publicação de artigos : Atenta às tendências no campo das publicações científicas, a revista Fono Atual, a
partir da próxima edição, passa a adotar os “Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas Científicas” – estilo Vancouver como normas para publicação de artigos.
Os manuscritos deverão, a partir de agora, ser enviados seguindo a nova padronização, conforme segue abaixo: Normas baseadas no documento “Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos” -
estilo Vancouver No que couber e para efeito de complementação das informações, recomenda-se consultar o site de Vancouver
http://www.icmje.org/ Os artigos devem ser inéditos e destinar-se exclusivamente à Revista Fono Atual, não sendo permitida sua
apresentação simultânea a outro periódico, tanto do texto, quanto de figuras ou tabelas, quer na íntegra ou parcialmente, excetuando-se resumos ou relatórios preliminares publicados em anais de reuniões científicas. O(s) autor(s) deverá(ão) assinar e encaminhar declaração de acordo com o modelo anexo.
CATEGORIAS DE ARTIGOS A revista Fono Atual dá preferência a artigos originais, porém também publica artigos de revisão, atualização, relatos
de casos, notas e informações, carta ao editor e artigos especiais que possam ser de relevância no campo da fonoaudiologia. Artigos originais - São contribuições destinadas a divulgar resultados de pesquisa original inédita, que possam ser
replicados e/ou generalizados. Devem ter a objetividade como princípio básico. O autor deve deixar claro quais as questões que pretende responder. O texto deve conter de 2.000 a 4.000 palavras, excluindo tabelas, figuras e referências.
• As tabelas e figuras devem ser limitadas a cinco no conjunto, incluindo apenas os dados imprescindíveis. Quanto às
figuras, não serão aceitas aquelas que repetem dados de tabelas. • As referências bibliográficas devem listar todas e tão-somente as obras consultadas. Deve-se evitar a inclusão de
número excessivo de referências numa mesma citação. A estrutura dos artigos é a convencional: Introdução, Métodos, Resultados e Discussão, embora outros formatos
possam ser aceitos. A Introdução deve ser curta, definindo o problema estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do conhecimento ("estado da arte") que serão abordadas no artigo. Os Métodos empregados, a população estudada, a fonte de dados e critérios de seleção, dentre outros, devem ser descritos de forma compreensiva e completa, mas sem prolixidade. A seção de Resultados deve se limitar a descrever os resultados encontrados sem incluir interpretações/comparações. O texto deve complementar e não repetir o que está descrito em tabelas e figuras. Devem ser separados da Discussão. A Discussão deve começar apreciando as limitações do estudo, seguida da comparação com a literatura e da interpretação dos autores, extraindo as conclusões e indicando os caminhos para novas pesquisas.
Revisão - Avaliação crítica sistematizada da literatura sobre determinado assunto, devendo conter conclusões. Devem
ser descritos os procedimentos adotados, esclarecendo a delimitação e limites do tema. Sua extensão é de no máximo 5.000 palavras.
Relatos de Casos - Tratam de pacientes ou situações singulares, doenças raras e ou nunca descritas, assim como
inovadoras de diagnóstico ou tratamento e apresenta os objetivos da apresentação; relato resumido do caso, comentários que discutem aspectos relevantes e comparam o relato com a literatura. O número de palavras deve ser inferior a 2.000.
Atualizações - São trabalhos descritivos e interpretativos baseados na literatura recente sobre a situação global em que
se encontra determinado assunto investigativo. Sua extensão deve ser de no máximo 3.000 palavras. Notas e Informações - São relatos curtos decorrentes de estudos originais ou avaliativos. Podem incluir também notas
preliminares de pesquisa, contendo dados inéditos e relevantes para a fonoaudiologia. Sua extensão deve ser de 800 a 1600 palavras. Cartas ao Editor - Inclui cartas que visam a discutir artigos recentes publicados na Revista ou a relatar pesquisas
originais ou achados científicos significativos. Não devem exceder a 600 palavras. AUTORIA O conceito de autoria está baseado na contribuição substancial de cada uma das pessoas listadas como autores, no que
se refere sobretudo à concepção do projeto de pesquisa, análise e interpretação dos dados, redação e revisão crítica. Não se justifica a inclusão de nome de autores cuja contribuição não se enquadre nos critérios acima, podendo, neste caso, figurar na seção “agradecimentos”.
PROCESSO DE JULGAMENTO DOS ARTIGOS Os artigos submetidos à Revista, que atenderem às "instruções aos autores" e que se coadunem com a sua política
editorial são encaminhados aos Editores Associados que considerarão o mérito científico da contribuição. Aprovados nesta fase, os
84
artigos serão encaminhados aos relatores previamente selecionados pelo Editores Associados. Cada artigo é enviado para dois relatores de reconhecida competência na temática abordada.
O anonimato é garantido durante todo o processo de julgamento. A decisão sobre aceitação é tomada pelo Conselho de Editores.
Artigos recusados - Artigos não aceitos não serão devolvidos, a menos que solicitados pelos respectivos autores no prazo de até seis meses. Artigos recusados, mas com a possibilidade de reformulação, poderão retornar como novo trabalho.
Artigos aceitos - Artigos aceitos sob condição serão retornados aos autores para alterações necessárias e normalizações
de acordo com o estilo da Revista. O(s) autor(res) receberão no prazo máximo de 3 meses o retorno do Conselho Editorial sobre a aprovação do artigo
enviado para apreciação. PREPARO DOS ARTIGOS • Os artigos devem ser digitados em letra arial, corpo 12, espaço duplo, no Word, plataforma PC, incluindo página de
identificação, resumos, agradecimentos, referências e tabelas. Sugerimos que sejam submetidos à revisão do Português por profissional competente antes de ser encaminhado à publicação.
• Cada artigo deve ser enviado em 3 vias e cópia em disquete. • Todas as páginas devem ser numeradas a partir da página de identificação. Página de rosto - Deve conter a) Título do artigo, que deve ser conciso e completo, evitando palavras supérfluas. b)
Versão exata do título para o idioma inglês. c) Nome completo de cada autor. d) Titulação dos autores. e) Nome do departamento e da instituição no qual o trabalho foi realizado. f) Nome e endereço do autor responsável para troca de correspondência. g) Tipo de auxílio e nome da agência financiadora, quando subvencionado. h) Se baseado em tese, o título, ano e instituição onde foi apresentada. i) Se apresentado em reunião científica, o nome do evento, local e data da realização.
Resumos e palavras-chave - Os artigos para as seções Artigos Originais, Revisões, Atualização e similares devem ser
apresentados contendo resumo em português e inglês. Para os Artigos Originais os resumos devem ser apresentados com no máximo 150 palavras, quando não estruturado, ou 250 palavras se for estruturado, estabelecendo os objetivos do estudo ou investigação, procedimentos básicos (seleção da amostra estudada, métodos observacionais e analíticos), principais achados (dados específicos e sua significância estatística, se possível) e as principais conclusões. Deve enfatizar aspectos novos e importantes do estudo ou das observações. Abaixo do resumo, deve ser fornecido de 3 a 6 descritores, que são palavras-chave ou expressões que auxiliarão a inclusão adequada do resumo nos bancos de dados bibliográficos. Empregar palavras-chave integrantes da lista de “Descritores em Ciências da Saúde” (elaborada pela BIREME e disponível nas bibliotecas médicas ou na Internet (http://decs.bvs.br/). Se não houver descritores adequados na referida lista, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.Para traduzir os descritores (Key words) que deverão acompanhar o resumo em inglês, (Abstract) a lista de “Medical Subject Headings” (disponível em http: www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html) deverá ser consultada.
Para os demais artigos, o formato deve ser o narrativo, devendo ser destacados o objetivo, os métodos usados para
levantamento das fontes de dados, os critérios de seleção dos trabalhos incluídos, os aspectos mais importantes discutidos e as conclusões relevantes e suas aplicações.
Agradecimentos - Devem ser breves e objetivos, somente a pessoas ou instituições que contribuíram
significativamente para o estudo, mas que não tenham preenchido os critérios de autoria, desde que haja permissão expressa dos nomeados.
Referências Bibliográficas - As referências devem ser ordenadas consecutivamente na ordem em que aparecem no
texto pela primeira vez, em conformidade com o estilo Vancouver (http.www.icmje.org ), na quantidade mínima de 15 unidades por artigo. As referências no texto, tabelas e legendas de ilustrações deverão ser identificadas com numerais arábicos entre parênteses. No caso de citações com até seis autores, todos deverão ser citados na referência. Acima de seis, a expressão “et al.” deverá seguir a citação dos seis primeiros nomes.
Padrão de referências Mais de seis autores: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after
Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996;73:1006-12. Artigos de periódicos Mazzafera BL, Andrade CRF. Atualização em prevenção fonoaudiológica: aspectos da linguagem e da prematuridade.
Rev Fono Atual 2002 Jun;25: 55-9. Livro Limongi FP. Manual Papaterra de Habilidades Cognitivas. São Paulo: Pancast; 1999. Capítulo de livro Tanigute CC. Desenvolvimento das funções estomatognáticas. In: Marchesan I Q. Fundamentos em fonoaudiologia.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. p.1-6. Tese Martins IS. A dimensão biológica e social da doença [Tese de Livre Docência]. São Paulo: Faculdade de Saúde
Pública da USP; 1985. Eventos (Anais de conferências) Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International
Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.
85
Trabalho apresentado em evento Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC,
Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561-5.
Citação eletrônica Rocha JSY, Simões BJG, Guedes GLM. Assistência hospitalar como indicador da desigualdade social. Rev Saúde
Pública [periódico on line] 1997; 31 (5). Disponível em URL:http://www.usp.br/rsp[1998mar23]. Tabelas - Devem ser apresentadas em folhas separadas, numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na
ordem em que foram citadas no texto. A cada uma deve-se atribuir um título breve, não se utilizando traços internos horizontais ou verticais. As notas explicativas devem ser colocadas no rodapé das tabelas e não no cabeçalho ou título. Quadros são identificados como Tabelas, seguindo uma única numeração em todo o texto. Identifique medidas estatísticas de variações como desvio padrão e erro padrão da média. Certifique-se que cada tabela é mencionada no texto.
Figuras - As ilustrações (fotografias, desenhos, gráficos etc.), citadas como figuras, devem estar desenhadas e
fotografadas por profissionais e numeradas consecutivamente com algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto; devem ser identificadas fora do texto, por número e título abreviado do trabalho; as legendas devem ser apresentadas em folha à parte; as ilustrações devem ser suficientemente claras para permitir sua reprodução. Figuras coloridas não são publicadas (os preenchimentos devem ser diferenciados pelas diferentes texturas e não por cor). Nas legendas das figuras, os símbolos, flechas, números, letras e outros sinais devem ser identificados e seu significado esclarecido. Se houver figuras extraídas de outros trabalhos, previamente publicados, os autores devem providenciar permissão, por escrito, para a reprodução. Estas autorizações precisam acompanhar os artigos submetidos à publicação.
Abreviaturas e Siglas - Use somente abreviaturas padronizadas. Evite abreviaturas no título e no resumo. A não ser no caso de unidades de medida padrão, todos os termos a serem abreviados devem ser escritos por
extenso, seguidos de sua abreviatura, primeira vez que aparecem no texto.
86
ANEXO 7 ____________________________________________________________
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO DA REVISTA PRÓ FONO
87
Pró-Fono Revista de Atualização Científica Instruções aos autores (Português/Inglês
Instruções aos Autores Política Editorial A linha editorial do periódico Pró-Fono Revista de Atualização Científica mantém o mais elevado padrão científico, publicando preferencialmente artigos de pesquisas originais que contribuam significativamente para o avanço do conhecimento dentro do campo da Fonoaudiologia. São também aceitos para publicação: Artigos de Revisão de Literatura, de Atualização Científica e de Relato de Caso; Resenhas de Livros; Textos de Opinião e Cartas ao Editor, desde que aprovados pelo Editor e Corpo Editorial por Áreas. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reuniões Científicas da área da Fonoaudiologia, ou correlatas, poderão constituir-se de anais em números ou seções especiais da Revista. Os originais submetidos para publicação deverão estar redigidos em um dos idiomas: Português ou Inglês, e acompanhados de Autorização de Publicação assinada por todos os autores e com firma reconhecida. Como a Pró-Fono foi indexada na IN/MEDLINE, a primeira análise será realizada com o texto apenas em Português (no caso do trabalho ter sido enviado neste idioma). Caso o texto seja aprovado pelos pareceristas e selecionado para publicação, o mesmo deverá ser traduzido para o Inglês (sob responsabilidade do(s)autor(es)), sendo o prazo máximo para a entrega do texto de 15 dias. A versão traduzida será submetida à avaliação de um tradutor nomeado pela Pró-Fono. Havendo o aceite dessa versão, o texto estará na forma final para ser submetido ao Corpo Editorial Internacional. Os trabalhos aprovados são publicados em duas versões: Língua Portuguesa na versão impressa em papel e Língua Inglesa na versão digital (www.profono.com.br). Após avaliação técnica e científica inicial, realizada por um revisor técnico e pelo Editor, e após reformulações dos autores quando necessário, os originais são submetidos à avaliação dos pares (Editor Associado, Pareceristas Consultivos da Área, Nacional de Outras Áreas e Internacional), por meio de sistema duplo-cego. Os pareceres são comunicados aos autores em um prazo máximo de 90 dias. As reformulações sugeridas pelos avaliadores podem ser aceitas ou contestadas, podendo o autor recorrer da decisão por escrito. Os originais reformulados entrarão na pauta de publicação de acordo com a ordem cronológica dos documentos definitivamente aprovados. Os autores são então informados da data provável de publicação, ocasião em que serão registradas as datas do recebimento inicial, das reformulações e da aprovação oficial do documento. O(s) autor(es) são responsáveis pela boa origem e autenticidade dos trabalhos enviados, inclusive quanto às ilustrações, desenhos, fotografias, gráficos, uso de nomes, pessoas, referências, históricos, citações no texto, referências bibliográficas etc. Os autores comprometem-se a revelar eventuais conflitos de interesses pessoais, comerciais, políticos, acadêmicos ou financeiros. O Departamento Editorial da Revista reserva-se o direito de modificar o texto, quando necessário, sem prejudicar seu conteúdo, com o objetivo de uniformizar a apresentação. Os termos são padronizados segundo Stedman (Dicionário médico: um vocabulário inglês-português e português-inglês de medicina e ciências afins, com etimologia, derivações e definições. 23. ed. Tradução de Sérgio Augusto Teixeira – médico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1979. 2.v. Ilustrado. Título Original: Stedman Medical Dictionary) e a nomenclatura de estruturas anatômicas segundo Verlag, G. T. (Terminologia anatômica: terminologia anatômica internacional. Tradução da Sociedade Brasileira de Anatomia e Committee on Anatomical Terminology. Barueri: Manole, 2001. 2.v.). Citações no texto e referências bibliográficas são padronizadas baseando-se na ABNT (NBR 6023: informação e documentação: referências: elaboração. Rio de Janeiro, ago. 2000) e na ABNT - NBR 10520 - Apresentação de citações em documentos, abr., 1992). Os trabalhos que não se enquadram nas Instruções aos Autores da Pró-Fono Revista de Atualização Científica não são aceitos para publicação e não são devolvidos. Somente os pareceres são enviados aos autores. As colaborações e todas as correspondências devem ser enviadas ao Editor da Pró-Fono Revista de Atualização Científica A/C Claudia Regina Furquim de Andrade - Rua Gêmeos, 22 - Alphaville Conde I - Barueri - São Paulo - CEP 06473-020. Apresentação dos Artigos, Resenhas, Textos de Opinião e Cartas ao Editor. O original deve ser digitado no winword versão 8.0 ou superior, com as seguintes configurações: tamanho do papel personalizado (21,5cm x 31,5cm), margens de 3cm (superior, inferior, esquerda e direita), texto justificado, parágrafos de 1,25cm, números de páginas centralizados inferiormente, fonte times corpo 12, espaço duplo. Os artigos devem conter no máximo 25 páginas com 26 linhas cada, incluindo Ilustrações. As Resenhas, Textos de Opinião e Cartas ao Editor devem conter no máximo 1000 palavras. Quanto aos Gráficos e Tabelas, estes deverão ser digitados com times 8, realizados no próprio word, dentro do próprio artigo (não serão aceitos Gráficos e Tabelas do excell), com no máximo 17cm de largura, em preto e branco (os preenchimentos devem ser diferenciados pelas diferentes texturas e não pela cor), com suas respectivas legendas também com times 8 e acima das figuras. Siglas e abreviaturas devem ser evitadas, pois dificultam a leitura. Quando forem utilizados termos extensos repetidamente, devem ser introduzidas as siglas ou as abreviaturas seguindo-as imediatamente ao emprego do referido termo na íntegra, quando do seu primeiro aparecimento no texto. Todas as abreviaturas em Tabelas ou Figuras devem ser definidas em suas respectivas legendas. 1. Entregar o trabalho em disquete de 3½” ou compact disc (CD), acompanhado de uma cópia impressa, inclusive das Ilustrações. Sugerimos que seja submetido à correção de Português por profissional competente antes de encaminhá-lo para publicação. 2. Deverá ser entregue também, juntamente com a via impressa do trabalho mais o disquete ou CD, a Autorização de Publicação, original, conforme modelo que se encontra no final destas instruções, com assinatura e reconhecimento de firma de todos os autores. Esta autorização é necessária para publicação dos Artigos, Resenhas, Textos de Opinião ou Cartas ao Editor. 3. No caso de utilização de imagens de pacientes, anexar cópia do “Consentimento Livre e Esclarecido” dos mesmos, constando a aprovação para utilização das imagens em periódicos científicos.
88
Dando continuidade aos nossos cuidados com a transparência do processo de análise dos manuscritos, estamos disponibilizando no final das Instruções aos Autores o Protocolo de Primeira Análise de Artigo, para que antes da submissão do mesmo o(s) autor(es) possa(m) verificar se o texto contempla todos os requisitos básicos para o envio aos pareceristas. Forma e Disposição dos Artigos de Pesquisa, Relato de Caso, Atualização e Revisão de Literatura Artigos de Pesquisa: seguir as instruções dos itens 1, 2 e 3 e suas subdivisões. Artigos de Relato de Caso: seguir as instruções dos itens 1, 2 e 3 e suas subdivisões. Entretanto, no item 3.2 descrever o método da forma mais ampla possível do(s) coro(s) estudado(s) e o procedimento deverá conter início, meio e fim e, no item 3.3, não é necessária a análise estatística. Artigos de Atualização e Revisão de Literatura: seguir os itens 1; 2 (na forma Tema/Background, Objetivo/Aim e Conclusão/Conclusion); 3.1 (Introdução dividida em sub-itens que determinem as bases do estudo apresentado e objetivo do mesmo); 3.5; 3.6 e 3.7. 1. Página um: nome do(s) autor(es), sem abreviaturas, indicado(s) na ordem direta (nome e sobrenome), com formação acadêmica, titulação (grau máximo) e instituição de origem de cada autor, CPF, RG, endereço, telefone e e-mail de cada um para comunicação e cadastramento. A ordem de apresentação dos nomes dos autores, quando na ocasião de publicação do artigo, será conforme a ordem apresentada nesta página e o e-mail do primeiro autor será publicado. 2. Página dois: título do trabalho (máximo de 12 palavras), em Língua Portuguesa e Inglesa, e nome da Instituição em que foi realizado o trabalho. Resumo e Abstract: cada resumo, em Língua Portuguesa e Inglesa, deve ter no máximo 700 caracteres (contam-se as letras e os espaços entre as palavras). Tanto o Resumo como o Abstract deverão ser apresentados de forma estruturada, contendo os seguintes itens: Tema, Objetivo, Método, Resultados e Conclusão (para o Abstract os itens são: Background, Aim, Method, Results e Conclusion). Palavras-Chave (Key Words): uma lista de três a quatro termos, para cada Língua (Portuguesa e Inglesa), que reflitam o conteúdo do trabalho, e devem ser pesquisados no índice de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) em www.decs.bvs.br. 3. Página três e seguintes: o corpo do artigo deverá conter os itens abaixo, em linguagem científica clara e objetiva: 3.1. Introdução: deve justificar e expor os motivos que levaram o autor a proceder tal estudo. Faz parte da justificativa o apoio na literatura. É recomendada uma breve revisão da literatura no item Introdução, considerando-se que o autor demonstra sua preocupação em embasar o trabalho na literatura pertinente e em trabalhos que tenham enfocado proposta similar a atualmente em estudo. Ao final da Introdução, deve constar o objetivo do estudo. 3.2. Método: consiste na descrição dos sujeitos (número, sexo, idade e demais informações que caracterizem o(s) grupo(s) estudado(s)), na descrição do material (equipamentos, protocolos e demais informações que caracterizem os instrumentos utilizados para a coleta de dados) e na descrição dos procedimentos (relato pormenorizado das etapas para o desenvolvimento da pesquisa). Este item deve ser claro para permitir que outros pesquisadores possam repetir exatamente o mesmo experimento. Neste item é necessário que se insira um parágrafo inicial citando o número do protocolo da aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Instituição na qual foi desenvolvido o trabalho, assim como a afirmação de que todos os sujeitos envolvidos consentiram a realização desta pesquisa e a divulgação de seus resultados conforme Resolução 196/96 (BRASIL. Resolução MS/CNS/CNEP nº 196/96 de 10 de outubro de 1996. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília, 1996. 24p.). No caso de pesquisas de levantamento de prontuários ou documentos de uma instituição, é necessária a aprovação do CEP. 3.3. Resultados: este item é o mais objetivo do trabalho, e atém-se exclusivamente aos dados encontrados com o método proposto. Deve ser apresentado em tabelas ou como texto, não devendo entretanto o segundo ser repetição do primeiro. Enfatizar ou sintetizar no texto as observações importantes. Nos artigos de pesquisa deve haver tratamento estatístico dos dados, pela insuficiência de generalização dos resultados por análise simples percentual. 3.4. Discussão: salientar os aspectos novos do estudo e suas implicações. Não repetir os dados descritos na Introdução ou nos Resultados. Neste item o autor demonstra sua capacidade de associação e erudição, comparando seus resultados aos da literatura pertinente. 3.5. Conclusão: apresentar de forma resumida os principais pontos a serem destacados no estudo realizado, fazendo uma conexão entre o objetivo proposto e os resultados efetivamente obtidos. 3.6. Referências Bibliográficas (e suas respectivas citações no artigo) (Baseado em ABNT - NBR 6023 - Informação e documentação - referências - elaboração, ago., 2000 e ABNT - NBR 10520 - Apresentação de citações em documentos, abr., 1992): máximo de 40 referências bibliográficas para Artigos de Pesquisa, de Relato de Caso e de Atualização. Para os Artigos de Revisão de Literatura exige-se um mínimo de 40 referências bibliográficas. Em todos os tipos de artigos, 80% dessas referências devem ser dos últimos 5 anos, e preferencialmente a distribuição destas deve atender o percentual de 70% para periódicos (sendo destes 20% a periódicos nacionais de Fonoaudiologia) e 30% para livros e teses. Todas as citações no texto, e somente estas, devem constar na lista final de Referências Bibliográficas. As citações no texto devem aparecer sempre citando o sobrenome do(s) autor(es) e o ano de publicação do trabalho citado, em letra minúscula. Exemplo: Jadson (1985). Quando vários trabalhos forem citados no mesmo parágrafo, os mesmos devem ser apresentados em ordem cronológica. Se houver mais de um trabalho do mesmo autor no mesmo ano, devem ser utilizadas letras para distingüi-los. Exemplo: Jadson (1985a). O critério para a escolha das letras a, b, c etc. de cada referência é o de ordem alfabética do nome dos artigos ou obras que aquele autor citou naquele mesmo ano. No caso de trabalho de dois autores, seus sobrenomes na citação devem vir separados pela palavra "e". Exemplo: Anderson e Silva (1998). No caso de três ou mais autores, indica-se apenas o primeiro, acrescentando-se a expressão et al. Exemplo: Anderson et al. (1997). Entretanto na lista das Referências Bibliográficas deve constar o nome de todos os autores (não pode ser usada a expressão et al. nesta lista); cada trabalho deve ser separado do seguinte por 2 (dois) "Entras"; a apresentação dos documentos pesquisados deve ser apresentada em ordem alfabética, não numerada, segundo o sobrenome do autor principal, destacando em itálico o título do periódico (para artigos) ou o nome da obra (quando para capítulos de livro), como segue (observação: destacar em itálico somente os título, não os subtítulos): 3.6.1. Para artigos em revistas: MURRAY, L. L. Spoken language production in Huntigton’s and Parkinson’s diseases. J. Speech Lang. Hear. Res., Rockville, v. 43, n. 6, p. 1350-1366, dec. 2000. 3.6.2. Para capítulos de livro: MARCHESAN, I. Q. Deglutição: normalidade. In: FURKIM, A. M; SANTINI, C. S. Disfagias orofaríngeas. Carapicuiba: Pró-Fono, 1999. cap. 1, p. 3-18. 3.6.3. Para dissertações de mestrado e teses:
89
FERIGOTTI, A. M. F. O fonoaudiólogo e questões éticas na prática profissional. 1999. 146 f. Dissertação (Mestrado em Distúrbios da Comunicação) – Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba. GARGANTINI, M. B. M. Produção científica: gagueira. 2000. 263 f. Tese (Doutorado em Psicologia) - Instituto de Psicologia e Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas. LIMONGI, S. C. O. Linguagem e cognição na paralisia cerebral: estudo sobre a implicação significante. 2000. Tese (Livre-Docência – Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo. 3.6.4. Para documentos de eventos: CONGRESSO INTERNACIONAL DE FONOAUDIOLOGIA, 4.; ENCONTRO IBERO-AMERICANO DE FONOAUDIOLOGIA, 3., 1999, São Paulo. Anais... São Paulo: [s.n.], 1999. 562 p. BRAYNER, A. R. A.; MEDEIROS, C. B. Incorporação do tempo em SGBD orientado a objetos. In: SIMPÓSIO BRASILEIRO DE BANCO DE DADOS, 9., 1994, São Paulo. Anais... São Paulo: USP, 1994. p. 16-29. ANDRADE, C. R. F.; SASSI, F. C. Eletromiografia e gagueira: tensão mínima e máxima para produção do som /p/. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE FONOAUDIOLOGIA, 8., 2000, Recife. Resumos... São Paulo: [s.n.], 2000. p. 85. ANDRADE, C. R. F. Avaliação das gagueiras: diagnóstico diferencial das disfluências infantis. In: CONGRESSO INTERNACIONAL DE FONOAUDIOLOGIA, 4.; ENCONTRO IBERO-AMERICANO DE FONOAUDIOLOGIA, 3., 1999, São Paulo. Anais... São Paulo: [s.n.], 1999. p. 470. Mesa-redonda. 3.6.5. Para trabalhos em meio eletrônico: KOOGAN, A.; HOUAISS, A. (Ed.). Enciclopédia e dicionário digital 98. Direção geral de André Koogan Breikmam. São Paulo: Delta: Estadão, 1998. 5 CD-ROM. Produzida por Videolar Multimídia. RIBEIRO, P. S. G. Adoção à brasileira: uma análise sócio-jurídica. Datavenia, São Paulo, ano 3, n. 18, ago. 1998. Disponível em: . Acesso em: 10 set. 1998. GUNCHO, M. R. A educação à distância e a biblioteca universitária. In: SEMINÁRIO DE BIBLIOTECAS UNIVERSITÁRIAS, 10., 1998, Fortaleza. Anais... Fortaleza: Tec Treina, 1998. 1 CD. SABROZA, P. C. Globalização e saúde: impacto nos perfis epidemiológicos das populações. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE EPIDEMIOLOGIA, 4., 1998, Rio de Janeiro. Anais eletrônicos... Rio de Janeiro: ABRASCO, 1998. Mesa-redonda. Disponível em: . Acesso em: 17 jan. 1999. BRASIL. Lei n.o 9.887, de 7 de dezembro de 1999. Altera a legislação tributária federal. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 8 dez. 1999. Disponível em: . Acesso em: 22 dez. 1999. 3.6.6. Para apud: o apud deve ser evitado, entretanto se houver necessidade de utilizá-lo, a referência original deve também ser completa: ALS, H.- Infant individuality; assessing patterns of very infant development. In: CALL, J.O.; GALENSON, E.; TYSON, R.L.- Frontiers of infant psychiatry. New York: Basic Book Inc. Publisher, 1983. p. 270-80. Apud KAHANA, E.- Contribution of changes in click rate and intensity on diagnosis of multiple sclerosis by brainstem auditory evoked potentials. Acta Neurol. Scand., New York, v. 65, n. 4, p. 570-585, fev. 1986. 3.7. Bibliografia Consultada: item não obrigatório. Caso o autor deseje relacionar obras que não tenham sido citadas no decorrer do artigo, colocá-las à parte, depois das Referências Bibliográficas, como um novo item: Bibliografia Consultada. A apresentação faz-se por ordem alfabética, não numerada, segundo o sobrenome do autor principal, destacando em itálico o título do periódico (para artigos) ou o nome da obra (quando para capítulos de livro), como nas Referências Bibliográficas. Forma e Disposição das Resenhas de Livros As Resenhas de Livros, Teses e Dissertações para publicação na Pró-Fono Revista de Atualização Científica deverão seguir os itens seguintes (máximo de 1000 palavras): 1. Página um: nome do(s) revisor(es), sem abreviaturas, indicado(s) na ordem direta (nome e sobrenome), com formação acadêmica, titulação (apenas uma titulação de cada autor - grau máximo) e instituição de origem de cada revisor, CPF, RG, endereço, telefone e e-mail de cada um para comunicação e cadastramento. A ordem de apresentação dos nomes dos autores, quando na ocasião de publicação da resenha, será conforme a ordem apresentada nesta página e o e-mail do primeiro revisor será publicado. 2. Página dois: referência bibliográfica completa da obra seguindo a norma da ABNT - NBR 6023 - Informação e documentação - referências - elaboração, ago., 2000. 3. Página três e seguintes: 3.1. Tema. 3.2. Hipótese ou idéia central do tema. 3.3. Argumentos principais que sustentam a hipótese. 3.4. Evidências científicas apresentadas. 3.5. Avaliação pessoal - quanto aos exemplos. 3.6. Avaliação pessoal – quanto à organização (clareza, lógica, consistência etc.). 3.7. Avaliação pessoal – pontos fortes e fracos a serem destacados. 3.8. Avaliação pessoal – quanto à bibliografia utilizada. 3.9. Avaliação pessoal – benefícios decorrentes da obra. 3.10. Avaliação pessoal – trabalhos semelhanrtes já conhecidos. 3.11. Avaliação pessoal – conclusões, críticas e comentários gerais. Forma e Disposição dos Textos de Opinião ou Cartas ao Editor Os Textos de Opinião deverão conter opinião qualificada sobre um tópico específico em Fonoaudiologia, ou crítica de algum artigo já publicado na Pró-Fono Revista de Atualização Científica. As Cartas ao Editor podem ser comentários sobre a Pró-Fono Revista de Atualização Científica, no todo ou em parte. Tanto os Textos de Opinião como as Cartas ao Editor deverão vir acompanhados do nome do(s) autor(es) do texto, sem abreviaturas, indicado(s) na ordem direta (nome e sobrenome), com formação acadêmica, titulação (grau máximo) e instituição de origem de cada revisor, CPF, RG, endereço, telefone e e-mail de cada um para comunicação e cadastramento. A ordem de apresentação dos nomes dos autores, quando na ocasião de publicação do Texto de Opinião ou Cartas ao Editor, será conforme a ordem apresentada nesta página e o e-mail do primeiro autor será publicado (máximo de 1000 palavras). Modelo de Autorização de Publicação Esta autorização, devidamente preenchida, datada, assinada por todos os autores e com firma reconhecida, deverá ser entregue juntamente com uma via impressa do trabalho (Artigo, Resenha, Texto de Opinião ou Carta ao Editor) e o disquete (ou CD). ............................................. [(nome, endereço, RG e CPF do(s) autor(es)], doravante denominado Autor, elaborou o original do texto intitulado “...............................................” [(nome do texto)] e, por ser titular da propriedade literária do mesmo e em condições de autorizar a edição de seu trabalho, concede à Pró-Fono Departamento Editorial permissão para comercializar, editar e publicar o citado texto impresso em papel ou online na Internet, na Pró-Fono Revista de Atualização Científica, em número e volume ainda a serem definidos pela Pró-Fono Departamento Editorial. Essa concessão não terá caráter de ônus algum para a Pró-
90
Fono Departamento Editorial, ou seja, não será necessário o pagamento em espécie alguma pela utilização do referido material, tendo o mesmo o caráter de colaboração. O Autor compromete-se a assegurar o uso e gozo da obra à Pró-Fono Departamento Editorial, que poderá explorá-la com exclusividade nas edições que fizer e compromete-se também a não autorizar terceiros a transcreverem ou traduzirem parte ou totalidade do texto sem expressa autorização da Pró-Fono Departamento Editorial, cabendo ao infrator as penas da legislação em vigor. A Pró-Fono Departamento Editorial compromete-se a entregar uma revista ao Autor, caso seu texto seja publicado. O Autor tem ciência de que: 1. A publicação deste texto poderá ser recusada caso o Corpo Editorial da Pró-Fono Revista de Atualização Científica, responsável pela seleção dos textos, não ache conveniente sua publicação, seja qual for o motivo, sendo que este cancelamento não acarretará responsabilidade de espécie alguma e nem a qualquer título por parte da Pró-Fono Departamento Editorial; 2. O Editor, juntamente com a Pró-Fono Departamento Editorial, reservam-se o direito de modificar o texto, quando necessário, sem prejudicar seu conteúdo, com o objetivo de uniformizar a apresentação; 3. O(s) autor (es) são responsáveis pela boa origem e autenticidade do trabalho, assumindo desde já quaisquer responsabilidades perante a Pró-Fono Departamento Editorial e para com terceiros, inclusive quanto às ilustrações, desenhos, fotografias, gráficos etc., e responsabilizando-se pelo uso de nomes, pessoas, referências históricas, citações no texto e referências bibliográficas. Data: Nome do(s) Autor(es) e assinatura(s) com firma(s) reconhecida(s):
1. Configuração de página com 21,5cm x 31,5cm? ( ) sim ( ) não
2. Configuração de página com margens de 3cm? ( ) sim ( ) não
3. Texto digitado em times 12? ( ) sim ( ) não
4. Trabalho com até 25 páginas de até 26 linhas?? ( ) sim ( ) não
5. Nome dos autores sem abreviatura? ( ) sim ( ) não
6. Formação acadêmica de cada autor? ( ) sim ( ) não
7. Titulação de cada autor? (apenas a mais relevante) ( ) sim ( ) não
8. Endereço, RG, CPF e e-mail de cada autor? ( ) sim ( ) não
9. Nome da Instituição em que foi realizado o trabalho? ( ) sim ( ) não
10. Somente os itens 5, 6, 7 e 8 na página 1 do artigo? ( ) sim ( ) não
11. Lista de Referências Bibliográficas: 2 “entras”entre um trabalho e outro? ( ) sim ( ) não
11.1. Máximo de 40 Referências Bibliográficas? (para Artigos de Pesquisa, Relato de Caso e Atualização) ( ) sim ( ) não
11.2. Mínimo de 40 Referências Bibliográficas? (para Artigos de Revisão de literatura) ( ) sim ( ) não
11.3. Referências apresentando 80% dos textos dos últimos 5 anos e respeitando a divisão de 70% de periódicos científicos e 30% de livros e/ou teses?
( ) sim ( ) não
11.4. Dentre os 70% de referências de periódicos científicos, 20% são de artigos provenientes de periódicos nacionais de Fonoaudiologia?
( ) sim ( ) não
11.5. Citação dos autores no texto com apenas a 1a letra maiúscula? ( ) sim ( ) não
12. Autorização original com firma reconhecida de todos os autores? ( ) sim ( ) não
12.1 Declaração de conflitos de interesses? ( ) sim ( ) não
12.2. Se existente, estão especificados? ( ) sim ( ) não
13. Possui título em Português? (máximo de 12 palavras) ( ) sim ( ) não
14. Possui título em Inglês? (máximo de 12 palavras ( ) sim ( ) não
15. Possui palavras-chave de acordo com DeCS? ( ) sim ( ) não
16. Possui key words de acordo com DeCS? ( ) sim ( ) não
Verificar se as palavras-chave pertencem ao DeCS (www.bireme.br - terminologia em saúde – consulta ao DeCS)
A Além dos 16 itens acima, para evitar atrasos futuros na publicação de seu artigo, favor conferir se todas as citações foram referenciadas; se as citações de um mesmo parágrafo estão em ordem cronológica; se a lista de Referências Bibliográficas está em ordem alfabética e se contém somente os autores citados. Questão 17 somente para artigos que contenham fotografias de pacientes: .
17. No caso de utilização de imagem de pacientes, o autor anexou cópia do Consentimento Livre e Esclarecido constando consentimento para publicação de imagem? ( ) sim ( ) não
18.1. Quando artigo de pesquisa ou de relato de caso:
18.1.1. Resumo Português: ( ) sim ( ) não
Contém até 700 caracteres? ( ) sim ( ) não
Contém os itens: Background ( ) sim ( ) não; Aim ( ) sim ( ) não; Method ( )sim ( ) não; Results ( ) sim ( ) não; Conclusion ( ) sim ( ) não
91
18.1.2. Resumo Inglês: ( ) sim ( ) não
Contém até 700 caracteres? ( ) sim ( ) não
Contém os itens: Background ( ) sim ( ) não; Aim ( ) sim ( ) não; Method ( )sim ( ) não; Results ( ) sim ( ) não; Conclusion ( ) sim ( ) não
18.1.3. Introdução: objetivo no final? ( ) sim ( ) não
18.1.4. Método: se pesquisa envolvendo seres humanos ou animais, existe um parágrafo inicial citando o número do protocolo da aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Instituição na qual foi desenvolvido o trabalho ( ) sim ( ) não
18.1.5. Método: se pesquisa envolvendo seres humanos, está descrita a assinatura neste parágrafo inicial do Consentimento Livre e dos envolvidos? ( ) sim ( ) não
18.1.6. Resultados: foi realizado tratamento estatístico dos dados? ( ) sim ( ) não
18.1.7. Discussão: assunto relacionado com os resultados/objetivo ( ) sim ( ) não
18.1.8. Conclusão: conclui o objetivo inicial? ( ) sim ( ) não
18.2. Quando artigo de atualização ou de revisão de literatura:
18.2.1. Resumo Português: ( ) sim ( ) não
Contém até 700 caracteres? ( ) sim ( ) não
Contém os itens: Tema ( ) sim ( ) não; Objetivo ( ) sim ( ) não; Conclusão ( ) sim ( ) não
18.2.2. Resumo Inglês: ( ) sim ( ) não
Contém até 700 caracteres? ( ) sim ( ) não
Contém os itens: Background ( ) sim ( ) não; Aim ( ) sim ( ) não; Conclusion ( ) sim ( ) não
18.2.3. Introdução com objetivo no final? ( ) sim ( ) não
18.2.4. Conclusão breve e conclui o objetivo inicial? ( ) sim ( ) não
Questões 19 a 23 somente para artigos que contenham figuras e/ou tabelas:
19. Gráficos e tabelas no word e com vínculo? ( ) sim ( ) não
20. Gráficos e tabelas com 17 cm de largura? ( ) sim ( ) não
21. Gráficos e tabelas com times 8? ( ) sim ( ) não
22. Existem as chamadas de cada figura (gráfico ou tabela)? ( ) sim ( ) não
23. Gráficos e tabelas em preto e branco e com diferentes texturas para preenchimento? ( ) sim ( ) não
92
ANEXO 8 ____________________________________________________________
93
REGULAMENTAÇÃO DO FORMATO DE TESE, DISSERTAÇÃO E MONOGRAFIA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO DA UFPE
Programa de Pós-Graduação Em Nutrição / Regulamentação do Formato de Tese, Dissertação e Monografia / Recife, dezembro de 2003 / Trabalho realizado por: Raul Manhães de Castro – Coordenador da Pós-Graduação em Nutrição.
Neci Maria Santos do Nascimento – Secretária Executiva da Pós-Graduação em Nutrição. Tese, Dissertação e Monografia Decisão do Colegiado sobre tese e dissertação: Em reunião do 06 de setembro de 2001 o Colegiado tomou a seguinte decisão: O aluno de pós-graduação poderá: 1)Apresentar a tese formal, e durante os 04 anos apresentar no mínimo 02 trabalhos, o 1o no decorre dos 4 anos e o 2o até a entrega da versão final ou seja até a colação de grau; 2) Não apresentar tese formal, e enviar no mínimo 02 trabalhos para publicação e apresentar uma síntese dos trabalhos, devendo a Coordenação formalizar um roteiro. Obs: As capas verdes e sólidas serão somente exigidas quando da entrega dos volumes definitivos, após aprovação das respectivas bancas examinadoras e das respectivas correções exigidas.
Aspectos da formatação:Fonte: Times New Roman; Tamanho: 12; Parágrafo: Justificado; Cor: texto em preto, gravuras cores livres; espaço: deve ser duplo com exceção do resumo e do “abstract” que terão espaço simples.
Aspectos da Configuração:Das páginas e das capas:Margens Superior e Inferior: 2,5 cm; Margens Direita e esquerda: 3,0 cm; Tamanho do papel: A4 (21, 0 cm x 29,7 cm). Numeração das páginas:Da capa até antes do item sumario, as páginas devem ser numeradas em algarítimos romanos, em seguida a numeração das páginas será feita com utilização de algarismos árabes. O número da pagina deverá ser escrito no canto inferior direito de cada página.. Capa: Frente Cor: Vede escura; Texto: letras douradas, escrito em maiúsculas, fonte “Times New Roman”, tamanho 16, espaço duplo entre linhas, alinhamento centralizado. Sobre o texto: na parte alta deve ser colocado o nome do doutorando ou mestrando; na parte média deve ser colocado o título da Tese ou Dissertação; na parte inferior deve ser colocados o local e ano da defesa. Verso Cor: branca; sem texto Joelho da capa:De baixo para cima do joelho da capa devem estar escritos: o ano, o título da Tese ou Dissertação, o nome utilizado pelo doutorando ou mestrando nos indexadores científicos. Folha em branco: Uma folha em branco deve se interpor entre a capa e a contra-capa. Contra-capa: Frente Cor: branca; Texto: letras pretas, escrito em maiúsculas e minúsculas, fonte “Times New Roman”, tamanho 16, espaço duplo entre linhas, alinhamento centralizado. Sobre o texto: na parte alta deve ser colocado o nome do doutorando ou mestrando; na parte média deve ser colocado o título da Tese ou Dissertação, sendo permitida ilustração; na parte inferior deve ser colocados o local e ano da defesa. Verso Cor: branca; sem texto Segunda Contra-capa: Frente Cor: branca; Texto: letras pretas, escrito em maiúsculas e minúsculas, fonte “Times New Roman”, espaço duplo entre linhas, alinhamento centralizado. Sobre o texto: na parte alta deve ser colocado, fonte “Times New Roman”, tamanho 16, o nome do doutorando ou mestrando; na parte média superior deve ser colocado, fonte “Times New Roman”, tamanho 16, o título da Tese ou Dissertação; na parte média inferior deve ser colocado, fonte “Times New Roman”, tamanho 14, alinhado à direita o seguinte texto: “ Tese ou Dissertação apresentada ao colegiado do Programa de Pós-Graduação em Nutrição do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, para obtenção do grau de Doutor ou Mestre em Nutrição” na parte inferior deve ser colocados o local e data da defesa. Na parte inferior deve ser colocado, fonte “Times New Roman”, tamanho 14, alinhado à esquerda, o nome do doutorando ou mestrando, o nome do orientador e do co-orientador se for o caso; local e ano da defesa Verso: Descrever a ficha catalográfica, segundo as normas da Biblioteca Central da UFPE. Terceira contra-capa: Frente Cor: branca; Texto: letras pretas, escrito em maiúsculas e minúsculas, fonte “Times New Roman”, tamanho 16, espaço duplo entre linhas, alinhamento centralizado.Sobre o texto: na parte superior deve ser colocada, fonte “Times New Roman”, tamanho 14, o título da Tese ou Dissertação; na parte média alta deve ser colocada, fonte “Times New Roman”, tamanho 14, o nome do doutorando ou mestrando; na parte média inferior, deve ser colocado, fonte “Times New Roman”, tamanho 14, alinhado à esquerda, a data de aprovação da Tese ou Dissertação; na parte média inferior deve ser colocados os nomes de todos os membros da banca examinadora; na parte inferior deve ser colocado, fonte “Times New Roman”, tamanho 14, alinhado à esquerda, o local e ano da defesa.
94
Verso Em branco Agradecimentos, dedicatórias e outros: O conjunto destes itens deve conter no máximo cinco páginas. Sumário: É a lista situada no início, propriamente dito, do texto da Tese ou Dissertação, indicando o título das diferentes partes do documento. Pode conter a ordem numérica da parte, o titulo da parte e por fim o número da pagina onde se encontrará a referida parte, ex:12 – Aspectos Clínicos da Amebíase...................................................... 45 Lista de abreviaturas:A abreviatura é a redução gráfica de um nome ou de uma seqüência de nomes, resultando em um outro único nome conciso com o mesmo significado. Antes de iniciar o texto, devem ser colocadas em lista alfabética todas as siglas e abreviações utilizadas. Contudo. É também necessário que, antes da primeira aparição no texto de uma abreviação ou sigla, se coloque por extenso o nome ou seqüência de nomes que a originou, colocando o nome abreviado entre parênteses. Em seguida, deve-se usar sempre a sigla ou abreviação. Deve-se evitar, todavia, a utilização de siglas ou abreviaturas nos títulos. Lista de Figuras e Tabelas: Neste item, devem ser citadas, em ordem de aparecimento no texto, devidamente numeradas, as figuras e tabelas. Deve-se usar para isto as normas da ABNT. �� Resumo:Exprimir em português de uma forma mais breve aquilo que foi escrito na Tese ou Dissertação. Apresentar o
conjunto da obra resumindo-a ao essencial. O resumo deve conter no máximo 400 palavras, espaço simples entre linhas. �� Abstract: Exprimir em inglês de uma forma mais breve aquilo que foi escrito na Tese ou Dissertação. Apresentar o conjunto
da obra resumindo-a ao essencial. O resumo deve conter no máximo 400 palavras, espaço simples entre linhas. �� Resummée:Exprimir em francês de uma forma mais breve aquilo que foi escrito na Tese ou Dissertação. Apresentar o
conjunto da obra resumindo-a ao essencial. O resumo deve conter no máximo 400 palavras. Este item será obrigatório para alunos participantes de convênios com países de língua francesa, espaço simples entre linhas.
Alternativa 2) Parte Específica para Modelo de Tese ou Dissertação com Inclusão de Artigos (Roteiro proposto pela Coordenação) Introdução:Texto preliminar no início do manuscrito que servirá de preparação aos estudos. Deve-se situar na introdução o problema e o estágio em que se encontra a pesquisa sobre o tema. A introdução deve conter no máximo duas páginas. Revisão focalizada da literatura:É um levantamento bibliográfico que focaliza os principais tópicos dos temas a serem abordados. Esta revisão deverá dar subsídio para as hipóteses levantadas pelo autor. A revisão focalizada poderá conter a copia de artigo de revisão sobre o tema da tese, submetido ou publicado em revista indexada pelo doutorando ou mestrando, como autor principal ou colaborador. Neste caso, o artigo inserido deve seguir as normas da revista, onde foi publicado ou submetido. Se for o caso, a comprovação da submissão deverá ser incluída no item: anexos. Em caso da mencionada revisão ter sido publicada, deve-se anexar ao item copia do artigo original indexado. Justificativas:São listados neste item todos os argumentos que estabelecem a legitimidade do estudo científico. Hipótese:Proposição que visa a fornecer uma explicação verossímil para um conjunto de evidencias e que deve estar submetida ao controle da experiência. Neste item, devem ser colocadas as hipóteses, que através da metodologia escolhida, serão testadas. Objetivos Finalidades que devem ser atingidas. Com materiais, métodos e técnicas adequados deve testar as hipóteses. Os objetivos devem ser claramente descritos com frases curtas e concisas. Trabalhos científicos:Aqui serão colocados no mínimo dois artigos originais resultantes do trabalho de Tese, ou um resultante do trabalho de Dissertação. Estes trabalhos deverão ser originais submetidos ou publicados em revistas científicas indexadas pelo doutorando ou mestrando como autor principal ou colaborador. Se for o caso, a comprovação da submissão dos artigos deverá ser incluída no item: anexos. Em caso do artigo ter sido publicado, deve-se anexar ao item a copia do original indexado. Tese ou Dissertação e artigos devem ser submetidos a um Comitê de Ética regulamentado.Cada artigo incluído neste item deve ser precedido de uma apresentação, sintetizando os pontos mais importantes do estudo. Esta apresentação, com no máximo quatro páginas, deve ser escrita em português. Documentos, protocolos ou outros adendos necessários à compreensão do artigo devem ser colocados no item: anexos. Discussão geral: Confrontar os resultados contidos nos artigos originais oriundos da Tese ou Dissertação com outros da literatura. Confrontar explicações distintas para as evidências encontradas. Emitir explicações sobre as hipóteses emitidas no inicio do trabalho a luz dos experimentos realizados e dos achados da literatura. Emitir novas hipóteses se for o caso. Conclusões:Expor ao final as conseqüências das observações realizadas. Momento de emitir eventuais generalizações. Item onde se afirma ou nega as hipóteses iniciais. Perspectivas:A partir dos achados, propor novas hipóteses e conseqüentemente novos estudos e experimentos. Referências Bibliográficas: Segundo as normas vigentes da ABNT Anexos Todos os materiais necessários para melhorar o entendimento do estudo. Todos os documentos e protocolos que se julgar necessários para aprimorar o conhecimento sobre o trabalho realizado.
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo
