Nelson SamesimaEletrofi siologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocar-diologia do Incor-HC-FMUSP.

Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.

Rafael MuneratoCardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Servi-ço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.

AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram

em suas “coleções” de traçados eletrocardiográfi cos, em

Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos mais

mais completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e seus Eletrocardiogramas esta obra não seria

AUTORES

A importância do conhecimento do Eletrocardiograma revisitada!

vascular e elétrica. A primeira, o músculo cardíaco (miocárdio), é responsá-

vel pela função de bombear o coração, contraindo e dilatando, para manter

a dinâmica do sangue. A segunda faz a manutenção interna do coração com

regularmente é elétrico e distribuído por uma rede de fi bras nervosas que

alcança todas as estruturas do coração. Assim, o miocárdio e os sistemas

vascular e elétrico se integram num pulsar vibrante e efi ciente por toda a

anos, foi através do Eletrocardiograma (ECG) de repouso, trabalho pionei-

ro do holandês Wilhelm Einthoven, 1901, colocando eletrodos (placas de

que captava os potenciais elétricos do coração. Muitas foram as transfor-

torcardiograma, capaz de explicar o ECG, espacialmente, nos equipamentos

de ergometria para o teste de esforço, na monitorização ambulatorial (Hol-

ter) e nos sistemas de avaliação das arritmias cardíacas (defeitos do ritmo).

Como todos os métodos, o ECG teve o seu apogeu nos primeiros 50 anos,

com todo o desenvolvimento tecnológico dos métodos correlacionados. No

PREFÁCIO

lecular cresceram e se desenvolveram, e o ECG ganhou mais informações,

mais agilidade na execução e na transmissão dos traçados.

como o infarto do miocárdio e as arritmias cardíacas, foram agregadas no-

vas observações e padrões eletrocardiográfi cos que valorizaram mais ainda

baseados no ECG ganhou várias novas frentes com o desenvolvimento dos

estudos da variabilidade da frequência cardíaca, do eletrocardiograma de

ção, entre outros. Ao mesmo tempo cresceram as doenças cardiovasculares

como a insufi ciência cardíaca, as arritmias cardíacas e as mortes súbitas por

Novamente as evidências clínicas mostraram que um ECG realizado preco-

mas que podem ser fatais: síndrome de Brugada, o intervalo QT longo e

do ventrículo direito, entre outras.

É importante que o aprendizado do ECG se renove neste livro que es-

crevemos para os colegas interessados no conhecimento clássico e nas no-

e as novas conquistas, como na área da repolarização ventricular, depen-

dentes dos canais moleculares, do sistema nervoso autônomo, das drogas,

dos padrões eletrocardiográfi cos pelos clínicos, cardiologistas e afi ns é uma

Prof. erotsaP otreblA solraC .rDLivre-docente pela Faculdade de Medicina da USP.

Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.

O Eletrocardiograma é um dos poucos métodos complementares com

o qual temos contato desde os primeiros anos do curso de Medicina. É um

método simples, de baixo custo e rápido de ser, além de fornecer importan-

dêmica até as subespecializações, passando pela Residência Médica, pelas

especializações e até nas provas de Título, não é raro muitos de nós termos

a impressão (e convicção!) de que o Eletrocardiograma é um exame com

elevada complexidade de interpretação e entendimento. É fácil compreen-

inadequada. Os cursos da graduação são rápidos, com muita informação te-

órica (principalmente para quem está no 2º ou 3º ano) e curtos períodos de

portadores das mais variadas doenças, e todos, ou quase todos, possuem

os residentes ou até assistentes, que tentam passar as informações mais

relevantes do Eletrocardiograma. Por outro lado, de uma forma geral, nas

residências e nas especializações (inclusive na Cardiologia) não há um curso

terminadamente, a ponto de gerar pânico em alguns profi ssionais quando

se deparam com um traçado. Após alguns anos trabalhando com ensino e

Eletrocardiograma, percebemos que a melhor informação é aquela que os

alunos retêm, quer seja por entender o fenômeno elétrico ou por seguir um

PREFÁCIO

raciocínio lógico. Dessa forma, nosso livro ABC do ECG se baseia em concei-

Dr. Nelson SamesimaEletrofi siologista.

Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.

PREFÁCIO

º ano da

normal”. Já havia estudado toda a anatomia do sistema cardiovascular no

º ano,

atenção que pude em todas as coisas que o professor explicava e, ao fi nal

da aula, cheguei à seguinte conclusão: “é impossível que alguém entenda

este exame!!!”. Não consegui estabelecer nenhuma relação de nada com

nada e fi quei extremamente aborrecido porque, como Cardiologista, sabia

que deveria dominar o ECG como ninguém.

Caminhando pelos corredores da minha faculdade encontrei um médico

se poderia me reunir um dia com ele para ver como analisava o ECG. No dia

seguinte estava lá e pude ver que alguém no mundo realmente entendia

o exame e parecia haver alguma lógica no que ele explicava com relação

professor

simples que a compõem”. Então comprei livros sobre ECG e passei a ir todos

os dias pela manhã para acompanhar os laudos de ECG feitos no hospital.

Conheci alguns médicos Cardiologistas que também frequentavam a sala de

laudo e pude, pouco a pouco, encaixar todas as peças do quebra-cabeça.

PREFÁCIO

o

Coração (Incor) e passei a maior parte do tempo no Departamento de Mé-

impressionante meus conhecimentos em ECG.

Depois da faculdade fi z residência em Clínica Médica, Cardiologia e

especialidade em Arritmias Cardíacas. Hoje, passados mais de 10 anos de

formado, vejo todos os dias que sempre há uma manifestação Eletrocar-

diográfi ca nova e um exame que nos ensina que o aprendizado do ECG é

Convido a todos a iniciarem o aprendizado do ECG de uma forma extre-

como um exame complementar que reúne todas as melhores qualidades

que um exame pode ter: não tem contraindicação, tem facilidade técnica

torácica no pronto-socorro e arritmias), tem baixo custo e pode ser inter-

pretado em qualquer lugar do mundo, por qualquer pessoa habilitada.

Dr. Rafael MuneratoCardiologista. Arritmologista.

Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.

ÍNDICE

Cap 1 - Vetorcardiograma (VCG) ....................................................... 13Carlos Alberto Pastore

Cap 2 - O ECG normal........................................................................ 23Rafael Munerato

Cap 3 - Sobrecarga das câmaras cardíacas ........................................ 45Rafael Munerato

Cap 4 - Bloqueios de ramo e divisionais ........................................... 75Rafael Munerato

Cap 5 - Síndromes isquêmicas ........................................................ 103Rafael Munerato

Cap 6 - Arritmias cardíacas ............................................................. 141Nelson Samesima

Casos clínicos .................................................................................. 241

Referências bibliográfi cas ............................................................... 263

Índice remissivo .............................................................................. 265

ÍNDICE

13

1. IntroduçãoA vetorcardiografia é um método de registro das forças eletromotri-

zes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão

sendo as curvas vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elemen-tos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do Eletro-cardiograma (ECG). O VCG tem a sua expressão em planos, uma vez que o

de um modo tridimensional.-

que pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suple-mentar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise ele-trocardiográfica convencional.

2. Derivações do VCGNo VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado

por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobra-do em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes e orientações específicas. O método mais conhecido, de maior aceitação na literatura, foi introduzido por Frank em 1956, de maior aceitação na

(Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a

Vetorcardiograma (VCG)1Ca

pítu

lo

Carlos Alberto Pastore

14

ABC do ECG

Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguin-te orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior

Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercostal, com o pa-ciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha médio-axi-lar esquerda, o E na linha médio-esternal e o C à meia distância entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha médio-axilar direita e o M na linha médio-espi-

na face posterior do pescoço, junto à linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita – usado como terra – e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada com álcool.

Figura 2 - Posição dos eletrodos no sistema de derivações ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank

O método de Frank é denominado sis-tema de derivações ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posição excêntrica do gerador cardíaco e a não ho-mogeneidade do meio condutor, além de

A intercomunicação adequada dos eletro-dos por intermédio de resistências de va-lores bem calculados, além de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z.

Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda-direita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y,

resultante dos eletrodos H, M e F e Z, an-teroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precor-diais, situados no 5º espaço intercostal (A, C, E, I e M).

Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogo-

nos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos X e Y, o plano frontal, e dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita).

45

1. IntroduçãoCom o avanço tecnológico da medicina, o uso do ECG para a determi-

nação das sobrecargas das câmaras cardíacas se tornou um método menos acurado. Os critérios publicados para o propósito dessas têm algumas fa-

sensibilidade e especificidade. Neste capítulo, serão descritos, exclusiva-mente, aqueles existentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses princípios.

As sobrecargas atriais são determinadas pela análise da onda P (despo-larização dos átrios), enquanto as ventriculares pela análise do complexo QRS (despolarização dos ventrículos). As sobrecargas direitas têm o desvio de eixo para a direita (nos casos de átrio e ventrículo direitos) como ele-

-trículo esquerdos seja realizado, não é necessário o desvio de eixo.

2. Sobrecarga Atrial Direita (SAD)A onda P normal possui 2 componentes: - 1º componente: despolarização do átrio direito.- 2º componente: despolarização do átrio esquerdo, conforme Figura a

seguir:

Figura 1 - Despolarização do átrio esquerdo

Sobrecarga das câmaras cardíacas3Ca

pítu

lo

Rafael Munerato

46

ABC do ECG

Como a despolarização do átrio direito é o primeiro componente da for-mação da onda P, tem-se que, na SAD, por mais que este aumente, a dura-ção total da onda P não se modifi ca, mas sim sua amplitude. Deste modo, as alterações provocadas pela SAD nos parâmetros da onda P são:

- Aumento da amplitude da onda P, �2,5mm (duração constante);

o), pois se há SAD, ocorre desvio do eixo para direita.

Figura 2 - Desvio do eixo da onda P à direita

Figura 3 A - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivação D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude