ABORDAGEM AO PACIENTE REUMATOLÓGICO

INTRODUÇÃOAs doenças reumáticas afetam não somente o sistema músculo-esquelético,

mas o tecido conjuntivo como um todo. Assim, didaticamente, as suas manifestações

podem se dividir em articulares e extra-articulares.

 

MANIFESTAÇÕES ARTICULARESA artrite e a artralgia constituem, na verdade, pólos de um espectro contínuo;

no entanto, do ponto de vista clínico, a artrite, por representar um processo mais

evidente e ser passível de identificação ao exame físico, é mais valorizada na

elaboração diagnóstica.

Artralgias são, em geral, menos específicas. Caracterizam-se por dor articular

sem alteração ao exame físico. Quando presentes na mesma articulação por um

período prolongado, passam a ter um maior significado clínico. Podem, por exemplo,

sugerir uma osteoartrite, distúrbios mecânicos e mesmo doenças difusas do tecido

conjuntivo (DDTC) nas fases iniciais. As artrites são mais específicas, permitindo o

diagnóstico de doenças como artrite reumatóide, artropatias soronegativas,

microcristalinas e infecciosas. Apresenta-se com derrame articular e/ou dois ou mais

dos seguintes sintomas: dor à palpação ou movimentação, calor e limitação da

amplitude de movimento.

 

AnamneseNa anamnese das manifestações articulares, é possível se desenvolver um

raciocínio clínico e elaborar hipóteses diagnósticas (tabela 1).

 

Tabela 1: Dados de anamnese e possíveis diagnósticos

Dados da anamnese Diagnósticos

Paciente jovem          Febre reumática

         Leucose

Paciente idoso          Osteoartrose

         Gota

Sexo masculino          Gota

artrite recorrente          Microcristalinas

         Hidroartrose intermitente

         Reumatismo palindrômico

         Sinovite eosinofílica

artrite episódica          Trauma

         artrite séptica

Sintomas gerais (febre, emagrecimento, fadiga, anorexia)          artrite séptica

         Microcristalinas

         artrite inflamatória

         Neoplasia (síndrome paraneoplásica)

Usuário de corticóide          Osteonecrose asséptica

         artrite séptica

Usuário de anticoagulante/Coagulopatia          Hemartrose

 

Duração 

Tabela 2: Duração da manifestação articular e possíveis diagnósticos

Duração Diagnósticos

Aguda          Artrites microcristalinas

         Artrites infecciosas e transinfecciosas

         Febre reumática inicial

         Artropatias relacionadas a traumas

Crônica

(mais de 6 semanas)

         artrite reumatóide

         Artrites soronegativas

         DDTC

         artrite infecciosa (micobactérias, fungos, Lyme, HIV)

 

Número de Articulações Envolvidas 

Tabela 3: Número de articulações envolvidas e possíveis diagnósticos

Número de

articulações

Diagnósticos

Monoarticular 1          Gota

         Infecciosas

         Osteoartrite

Oligoarticular 2 a 4          artropatias soronegativas

         Osteoartrite

         Febre reumática

Poliarticular > 4          artrite reumatóide

         DDTC

         Osteoartrite

         artropatias soronegativas

Poliarticular com início monoarticular          artrite reumatóide

         artrite psoriática

         Doenças de Behçet

         Artrites reativas/Síndrome de Reiter

         Enteroartropatias

         Lúpus eritematoso sistêmico

 

Simetria 

Tabela 4: Simetria das manifestações e possíveis diagnósticos

Característica Diagnósticos

Simétrica          artrite reumatóide

         DDTC

Assimétrica          artropatias soronegativas

         Artropatias microcristalinas

 

Topografia do Acometimento Articular 

Tabela 5: Topografia e possíveis diagnósticos

Articulações Diagnósticos

Axial          Intervertrebrais

         Inter-apofisárias

         Costovertebrais

         Esterno-clavicular

         Esterno-costais

         Sacroilíacas

         Artropatia soronegativa

         Osteoartrite de coluna

         artrite reumatóide com envolvimento cervical

Periférica          Punho

         Cotovelos

         Metacarpo-falangianas

         Falangianas proximais e distais

         Metatarso-falangianas

         Tornozelo

         Joelhos

         Demais articulações de membros

         artrite reumatóide

         DDTC

         Gota

         Osteoartrite

 

Distribuição da dor 

Tabela 6: Distribuição da dor e possíveis diagnósticos

Distribuição Diagnósticos

Difusas          Miopatias

         Fibromialgia

         Síndromes miofasciais

Localizadas          Artrites

         Reumatismo de partes moles

         Vasculites (se queimação ou parestesias)

 

Sinais Articulares 

Tabela 7: Sinais articulares

Aumento de volume          Sinovite (consistência de borracha macia à palpação)

         Edema periarticular

Eritema e calor          Presente em casos mais graves

Derrame articular          Consistência cística à palpação

         Joelho: “sinal da tecla” – sensível para derrame articular

 

Rigidez matinalÉ a sensação de lentificação da articulação. É característica quando atinge as

pequenas articulações das mãos, sugerindo doenças inflamatórias articulares crônicas.

Rigidez acima de 30 minutos tem maior importância clínica; se superior a 60 minutos,

integra os critérios diagnósticos da artrite reumatóide.

 

Tipo de dor 

Tabela 8: Características dos tipos de dor articular

Mecânic

a

         Relacionada ao movimento

         Pode ocorrer no início do movimento ou quando ele é executado de modo mais

prolongado

         Mais freqüente após longos períodos de permanência na mesma posição

         Principalmente nas articulações de carga (joelhos, quadris e coluna)

         O paciente queixa-se de dor e rigidez ao levantar-se após longo período sentado

Inflamat

ória

         Tende a ser mais contínua

         Pode acontecer no repouso noturno

         Ocorre nas artropatias inflamatórias crônicas

 

Intensidade da dorGeralmente, a dor é proporcional ao grau de fenômenos inflamatórios e

destruição articular. Assim, ela é mais intensa nas artropatias erosivas como artrite

reumatóide, artropatias soronegativas, microcristalinas e infecciosas.

 

EvoluçãoAlgumas doenças reumáticas apresentam curso articular progressivo (artrite

reumatóide e artropatias soronegativas). Outras evoluem em surtos (Febre reumática),

e algumas têm comportamento episódico ou autolimitado (Artrites microcristalinas).

 

MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 

Pele e MucosasÉ um dos tecidos mais afetados nas doenças reumáticas. As manifestações

mais freqüentes estão relacionadas natabela 9.

 

Tabela 9: Manifestações cutâneas de doenças reumatológicas

Máculas e placas

eritematosas

         Principalmente no lúpus eritematoso: “lesão em asa de borboleta” – eritema na região

malar e no dorso do nariz

Fotossensibilidade          Consiste num eritema de rápida instalação e persistente

         Ocorre nas DDTC, principalmente no lúpus

Alopecia          Difusa ou em placas

         Comum no lúpus, mas pode surgir em outras DDTC

Esclerodermia          Espessamento da pele, com diminuição de rugas, e um aspecto infiltrado na fase

edematosa e endurativa

         Quando ocorre nos dedos, cursa com afilamento das polpas digitais e reabsorção distal

da falange

         Causa afilamento do nariz e orelhas (esclerose sistêmica – ES)

Fenômeno de Raynaud          Mudança de cor dos dedos que ocorre em três fases, iniciando por palidez intensa

seguida de cianose e hiperemia reacional

         Presente nos dedos em resposta ao frio ou estresse

         Ocorre em todas as DDTC, principalmente na ES e doença mista do tecido conjuntivo

(DMTC)

Vasculite cutânea          Máculas, nódulos ou placas eritematosas, dolorosas que por vezes necrosam e

ulceram

         Ocorre em todas as DDTC

Livedo reticular          Eritema reticulado, observado nos membros

         Pode ocorrer em indivíduos sadios e nas DDTC, principalmente no lúpus e na

antifosfolípide

Eritema nodoso          Nódulos eritematosos bastante dolorosos que ocorrem geralmente nos membros,

principalmente nas pernas

         Representa uma manifestação vasculítica cutânea a doenças reumáticas, infecciosas,

neoplásicas, endócrinas, erupção a drogas etc.

Lúpus discóide          Máculas eritêmato-atróficas com eventual descamação, circundadas por um halo

hipercrômico, com perda definitiva dos anexos cutâneos

         Decorrente do envolvimento cutâneo profundo do lúpus

Tofos          Acúmulos de urato, principalmente nos tecidos subcutâneos e periarticulares, que

ocorrem na Gota

Calcinose          Verificam-se nódulos e placas de consistência rígida no subcutâneo (depósitos de

cálcio)

         Acomete mais superfícies extensoras de cotovelos, punhos e joelhos

         Presente no CREST

Teleangectasias          Na ES, distribuem-se na face e nas mãos

         Têm o aspecto de pequenas máculas purpúricas

Lesões psoriáticas          Placas eritematosas com descamação lamelar e distrofia ungueal

Púrpura/Equimose/

Hematoma

         Ocorrem nas DDTC e Vasculites como conseqüência de plaquetopenia, distúrbio da

coagulação e uso de corticóide

Úlceras mucosas          Decorrem de vasculite

         Dolorosas e persistentes

         Ocorrem no lúpus, doença de Behçet e síndrome de Reiter

Eritema palmar          Ocorre no lúpus

Heliótropo          Ocorre na dermatomiosite

         Rash com coloração eritêmato-violáceo em pálpebras, bochechas, fronte e têmporas

Sinal de Gottron          Ocorre na dermatomiosite

         Eritema na face dorsal das articulações de mãos e cotovelos

Nódulos subcutâneos          Ocorrem na artrite reumatóide, Febre reumática e algumas Vasculites

 

Coração e Pulmões 

Tabela 10: Manifestações cardiopulmonares de doenças reumatológicas

Hipertensão arterial          Geralmente associada a medicamentos utilizados nos pacientes reumáticos

         Insuficiência renal decorrente de nefropatias de origem reumática

         Crise renal esclerodérmica

Hipertensão pulmonar          Ocorre nas DDTC, principalmente na ES e na DMTC

         Avaliada inicialmente mediante ecocardiograma

Pleurite/Pericardite          Em todas as DDTC

         Principalmente no lúpus

Pneumonite intersticial          Ocorre nas DDTC, principalmente a ES e a dermatopolimiosite

         Pode cursar assintomática por longos períodos

         Avaliação: realizada com tomografia de alta resolução e prova de função pulmonar

Valvulites          Ocorrem com freqüência na Febre reumática

         Ocasionalmente no lúpus e espondilite anquilosante

Cardite          Febre reumática, Vasculites e DDTC

 

Aparelho Gênito-urinárioOs rins são alvo freqüente de envolvimento de doenças auto-imunes

(deposição de imuno-complexos e agressão direta) e lesões de natureza vascular

(tabela 11).

 

Tabela 11: Manifestações gênito-urinárias de doenças reumatológicas

Nefrites          Ocorrem principalmente no lúpus, mas também em outras DDTC e Vasculites

         São identificadas por hematúria e proteinúria (a presença de hemácias dismórficas sugere

sangramento de origem renal)

         Exames simples como a urina do tipo I e a proteinúria de 24 horas são muito importantes

para diagnóstico e monitorização

Cistites/Uretrites/

Cervicites

         Em artrites reativas como a síndrome de Reiter

 

Sistema Digestório 

Tabela 12: Manifestações do trato gastrointestinal em doenças reumatológicas

Alteração de motilidade          Pode ocorrer na ES

         Esôfago: acarreta disfagia, refluxo gastroesofágico e alterações pulmonares devido a

aspirações

         Cólon: obstipação por megacólon

Diarréia          Em artrites reativas como a síndrome de Reiter e nas enteroartropatias

Xerostomia          Síndrome de Sjögren

         Lembrar que essa manifestação não é específica, podendo ocorrer em usuários de

antidepressivos, diuréticos e beta-bloqueadores

 

OlhosManifestam-se com redução da acuidade visual, hiperemia, fotofobia, prurido

e dor, porém esse acometimento pode ser assintomático, sendo importante que, na

suspeita de doenças reumáticas que cursam com manifestações oculares, como as

abaixo-relacionadas (tabela 13), seja requisitada uma avaliação oftalmológica.

 

Tabela 13: Manifestações oculares em doenças reumatológicas

Conjuntivite/Uveíte/Irite/Iridociclite          artropatias soronegativas

         Principalmente na síndrome de Reiter

Episclerite          artrite reumatóide

Xeroftalmia          Síndrome de Sjögren

Maculopatia          Uso crônico de cloroquina

 

Sistema Nervoso 

Tabela 14: Manifestações de sistema nervoso em doenças reumatológicas

Neuropatias          Nas DDTC e Vasculites

Convulsões          Lúpus e Vasculites

Coréia          Lúpus e Febre reumática (coréia de Sydenham)

 

Sistema Hematológico

Está comprometido com freqüência em algumas doenças do tecido conjuntivo,

causando anemia, citopenias, distúrbios da coagulação como tromboses e

plaquetopenia, que acarreta hemorragias, petéquias, equimoses e hematomas.

Na tabela 15encontram-se as doenças que cursam mais freqüentemente com

manifestações hematológicas.

 

Tabela 15: Manifestações hematológicas em doenças reumatológicas

Anemia hemolítica/Citopenias/Plaquetopenia          Lúpus

         DDTC

Tromboses arteriais e venosas/Plaquetopenia          síndrome antifosfolípide

 

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES         As manifestações articulares das doenças reumatológicas devem ser

caracterizadas principalmente quanto à duração (aguda ou crônica), número de

articulações envolvidas (mono, pauci ou poliarticular), presença ou não de simetria,

topografia (axial ou periférica) e tipo de dor (mecânica ou inflamatória).

         Tanto a artrite reumatóide quanto as DDTC (principalmente o lúpus) guardam

semelhanças em suas características: são quadros articulares crônicos, de padrão

inflamatório, poliarticulares, simétricos e de envolvimento predominantemente

periférico (com destaque para artrite de mãos na AR).

         Nas artrites monoarticulares (principalmente crises agudas de artrite) destacam-se

a Gota e as artrites infecciosas.

         As doenças reumatológicas como um todo podem apresentar sintomas extra-

articulares.

         As alterações dermatológicas ocorrem predominantemente no lúpus

(fotossensibilidade, eritema malar em “asa de borboleta”, alopecia, lesões

discóides), mas há também as lesões típicas da esclerodermia (espessamento da

pele com aspecto infiltrado) e da dermatopolimiosite (Heliótropo e Sinal de

Gottron).

         O Fenômeno de Raynaud pode ocorrer de forma isolada, mas também pode ser

manifestação de doença reumatológica, principalmente ligado à ES e à DMTC.

         Acometimento renal grave é uma característica muito associada ao lúpus (nefrite

lúpica). Outra doença que pode cursar com lesão renal importante é a ES (crise

renal esclerodérmica).

         A Febre reumática é conhecida pela cardite reumática, que pode levar a lesões

valvares importantes, inclusive com necessidade de correção cirúrgica.

         Anemia é uma manifestação comum das doenças reumatológicas crônicas.