Acesso Vascular Para Quimioterapia

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Acesso Vascular para Quimioterapia Adriano Dionísio

16/05/2003 Página 1 de 17Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: http: //www.lava.med.br/livro

Acesso Vascular para Quimiot erapia

Adr iano Dionísio dos Sant os

Guilher me Benjamin Brandão Pit t a

I NT RODUÇÃO

O implant e de cat et er venoso “Port Cat h” é

de suma impor t ância para cr iação de uma via

de acesso per manent e, para int r odução de

subst âncias hiper t ônicas, pr incipalment e os

quimiot erápicos.

Em 1973, Br oviac et al .5 int r oduzir am o uso

do catet er de sili cone com um segment o

ext r avascular. Esse cat et er f oi ut ilizado

inicialment e par a nut r ição par ent eral

pr olongada.

Tendo em vist a as dif iculdades de

manut enção de um acesso venoso adequado

em doent es no pr ogr ama de t r ansplant e de

medula óssea, Hickman, em 1979, começou

ut ilizar neles um cat et er semelhant e ao de

Broviac, porém, com um diâmet r o um poucomaior , uma par ede mais gr ossa e com dois

anéis de dacron, um próximo à ent r ada da

veia e out r o pr óximo à saída do cat et er na

pele, est e com o obj et ivo de diminuir o

deslocament o e f ormar uma barr eir a cont r a

o desenvolviment o de inf ecções.6

Desde sua int r odução, os cat et eres de

Hickman e Br oviac t êm sido amplament e

ut il izados e se apresent am comer cialment e

com vár ios diâmet r os, com uma ou duas vias,

per mit indo com f acilidade a inf usão de

grande quant idade de líquidos, colet a e

t r ansf usão de sangue e der ivados, pois est es

podem ser conect ados dir et ament e ao cat et er ,

f acili t ando o manuseio cont inuado com menor

r isco de obst r ução.6

Tipos de Cat et er

Os cat et eres t ot alment e implant áveis vêm

pr ovando ser uma solução para diver sos

pr oblemas ocasionados por inf usões cont ínuas,

coletas de sangue, nut r ição par ent e r al e

quimiot er apia de longa dur ação. O uso de um

cat et er t ot alment e implant ável não é um

obst áculo no dia-a-dia do individuo. Os cat et eres

são f eit os em sili cone radiopaco, a conect ar, e o

r eservatório est á disponível t ant o em t it ânio

quant o em polissulf ona.10

− Sil icone; (f igur as 1,2,4,5,6 e 7)

− Ti t ânio – combina resist ência,

biocompat ibi lidade e é apr opr iado em

uso de scans MRC. (f iguras 3,8-12)

− Plást ico (polissulf ona) – combina

r esist ência, leveza, biocompat ibi lidade e

é apropr iado par a r essonância

magnét i ca. (f igura 12)





Figur a 1 - Cateteres de silicone- I n-Port ®.

Figura 2 - Catet er de silicone. (I n-Por t )®

Figura 3 - Catet eres de t it ânio. (I NFU-KT) ®

Figura 4 - Catet er se silicone® sem o recept áculo.

Figur a 5 - Catet er Port cat h + agulha de “Huber Point”.

Figur a 6 - Catet er Port Cath® de silicone(receptáculo) eagulha de “Huber Point ” ®.

Figura 7 - Cateter Port Cath de sili cone® e agulha de “Huber

Point” ®.





Figura 8 - PASV® I mplantable Port em Tit ânio.

Figura 9 - PASV® I mplantable Port .

Figura 10 - Catet er venoso implant ável de t it ânio®.

Figur a 11 - Catet er de Ti t ânio - Tit an-Port ®.

Figur a 12 - Catet er de plásti co e de t it ânio - Dist r icat h®.

I ndicações

A pr incipal indicação em doent es que necessit am

t r at ament o quimiot erápico de longa dur ação, mas

que por sua pr ópr ia const it uição f ísica

apr esent am veias super f ici ais diminut as ou

di f íceis de serem puncionadas.

As indicações ger ais são:7

− Quimioter apia ant ineoplásica hospit alar

ou domici liar;

− Dano t issular, t r ombose ou escler ose de

veias per if éri cas devido a t r at ament o

prévio com medicação ir r it ant e;

− Tr at ament o pr olongado com inf usão

endovenosa;

− Acesso venoso f r eqüent e.

Os sist emas semi- implant áveis t em suapr incipal ut ilização em:

− cr ianças muit o pequenas, onde a

inst alação do r ecept áculo dos sist emas





t ot alment e implant áveis se torna

dif ícil pela f alt a de t ecido celular

subcut âneo;

− doentes adult os ou cr ianças onde

haj a a necessidade de dif erent es

ut il izações diárias par a colet as de

exames, inf usões de dif erent es e

/ ou gr andes quant idades de líquidos

ou sangue e der ivados, como por

exemplos nas leucemias agudas.4

Técnica de I mplant e do Cat et er

Est e procediment o sempr e deve ser

r ealizado por uma equipe qualif icada e

exper ient e, visando diminuir a morbidade do

mét odo. O procediment o pode ser r ealizadocir urgicament e, sob anest esia local, (f igur as

15,16,19,21,22,24,29,39 e 40) geral ou

sedação, porém quando se realiza a

dissecção aber t a da veia escolhida, a

mor bidade do mét odo diminui, e a anest esia

local com sedação, propicia maior conf or t o e

segurança para o doent e, pois est e deve

per manecer o máximo possível imóvel

durant e o at o que pode durar em média de

30 a 40 minut os, diminuindo t ambém o ri sco

de contaminação.4

O cat et er deve sempre ser posicionado por

r adioscopia ou radiograf ia de t órax, ainda no

at o cir úrgico, de pr ef erência com sua pont a

próxi ma ao át r io dir eit o, para quando se

ut il izar o sist ema venoso da veia cava

super ior , de f orma que os bat iment os

cardíacos e a alt a pressão venosa aj udem a

mant er a pont a do cat et er l ivr e de

aderências, com menor chance de t r ombose.

Nos sistemas semi -implant áveis deve serr ealizado um t únel subcut âneo (f igur a 39 -44

e 45) par a ext erior ização do cat et er em

uma r egião que não cause maior es pr oblemas

par a as at ividades diár ias do individuo,

ger alment e em f ace ant eri or do t órax, e

nest a região deve ser f eit a uma f ix ação na

pele com pont os inabsor víveis, que devem

ser r et ir ados em média após oit o dias,

período que j á deverá est ar f ormado um

t ecido cicat r icial ao r edor do anel de dacr on

que est á no t ecido celular subcut âneo. Nos

sist emas t ot almente implant áveis t ambém

deve ser r ealizado um t únel subcut âneo par a a

passagem do catet er , por ém, ao invés de

ext eri orizá-l o, deve-se conectá -lo ao recept áculo

que é posicionado no subcut âneo.4,5

Possíveis locais para implante do cat et er− J ugular ext erna; (f igur as 14 e 15)

− Cef álica;

− Axilar;

− J ugular int erna (pode ser usada soment e

em casos excepcionais, devido ao r isco

de t r ombose, devendo-se r ealizar uma

bolsa com o f io vascular ao r edor do

orif ício de int r odução do cat et er);

− Subclávia (soment e para punções);

− Saf ena magna (soment e para casos onde

não sej a possível ut il izar o sist ema

venoso da cava super ior ).

Figura 13 - Ant issepsia r igorosa da r egião anter o-lat eral do

pescoço e hemit órax, com colocação dos campos cirúrgicos.

Figur a 14 - Após ant issepsia e colocação dos campos

cir úrgicos, ident if icaremos a veia a ser dissecada.





Figura 15 - I dent if icação da veia j ugular ex t erna e

inf i lt ração anestésica da pele.

Figura 16 - Anest esia local por inf ilt r ação da pele e

subcutâneo com li docaína a 1% sem adr enalina.

Figur a 17 - I ncisão na pele realizada com lamina nº 11.

Figura 18 - I ncisão cutânea medial, para dissecação da veia

j ugular ext erna.

Figura 19 - I nf ilt ração anest ésica da pele.

Figura 20 - I ncisão cutâneo medial par a exposição da veia

j ugular ext erna.





Figura 21 - I nf ilt r ação anest ésica.

Figur a 22 - I nf ilt ração anest ésica da pele e

subcutâneo.

Figur a 23 - Dissecção com exposição da veia j ugular

ext erna esquerda.

Figur a 24 - I nf ilt r ação anest ésica par a r ealização de uma

loj a no subcutâneo com aproximadament e 2cm onde será

implant ado o receptáculo.

Figura 25 - I ncisão par a implant e de membrana (r ecept áculo)de aproximadamente 2 cm.

Figur a 26 - Ut ilizaçõa mínima de elet rocautério, evit ando

assim a f ormação de t ecido necrót ico.





Figura 27 - Após hemostasia, dil atação da loja para

implant e do receptáculo.

Figura 28 - Bolsa para implante de diaf r agma

(receptáculo) do cat eter Port -Cat h.

Figur a 29 - I nf ilt ação anest esica da loja onde será

implant ado o receptáculo.

Figura 30 - Flebotomia com int rodução de catet er + Limpeza

mecânica do si st ema at raves de uma pequena aber t ura na veia

j ugular ext erna esquerda.

Figura 31 - Reparo dist al e proximal com int rodução docat et er na veia j ugular ex t erna.

Figur a 32 - I mplante de cateter por t ocat em veia j ugular

ext erna esquer da.





Figur a 33 - I mplant ação do cat eter de silicone port

cath®.

Figur a 34 - I ntr odução do catet er por t cat h na veia

j ugular ext erna.

Figur a 35 - Hepar inização da veia j ugular ext erna

esquerda.

Figura 36 - Flebotomia em veia j ugular ext erna esquerda.

Figura 37 - Pr eparação do catet er para passagem do túnel no

subcutâneo.

Figur a 38 - Heparinização do cat eter.





Figur a 39 - I nf ilt r ação anest ésica par a passagem

subcutanea do cateter.

Figur a 40 - I nf ilt r ação anest esica para tunealização do

cat et er pelo subcut âneo.

Figur a 41 - Realização da medida do t amanho do

cat eter.

Figur a 42 - Passagem at ráves de um t únel subcutâneo

levando cat eter por t cat h da veia j ugular ext erna para

colocação de diaf ragma (membr ana).

Figura 43 - Passagem atráves do subcut âneo do cat et er por tcath®.

Figura 44 - Túnel subcutâneo par a a passagem do cat eter.





Figura 45 - Passagem complet o do catet er at ráves do

subcutâneo.

Figura 46 - Conexão do catet er ao diaf ragma

(r eceptáculo) do cat eter por t cat h®

Figura 47 - Exposiçãodo r ecept áculo.

Figura 48 - I nf usão de soro f isiologico e após a inf usão

t est amos o ref luxo.

Figura 49 - I mplant ação do diaf ragma (r ecept áculo) no

subcut âneo.

Figura 50 - I mplantação do diaf r agma (recept áculo) no

subcutâneo.





Figura 51 - Ligadura dist al da veia j ugular ext erna

esquerda.

Figur a 52 - Ligadura proximal do cat eter na veia

j ugular ext erna esquerda.

Figur a 53 - Test e após implantação da membr ana

(r ecept áculo).

Figur a 54 - Sutura int r adér mica com f io inabsór vivel

(poliamida 4 -0).

Figura 55 - Pontos dérmicos, pr opiciando a ret ir ada precoce

dos pont os da pele.

Figura 56 - Síntese por planos (pontos int radérmicos para

uma melhor est ét ica).





Figura 57 - Limpeza, cur at ivo e ret ir ada dos campos

cir úrgicos.

Cont ra- indicação

− doent es com inf ecção conhecida ou

suspeit a;

− doent es sabidament e alér gicos ao

mat er ial do sist ema ou com hist ória

ant erior de int olerância ao cat et er.

Complicações:

O uso de cat et er es venosos de longa

permanência envolve os ri scos iner ent es à

sua inst alação e ut il ização.

Complicações imediat as

− Hemat omas;

− Al t erações do r it mo cardíaco;

− Lesão venosa;

− Embolia gasosa;

− Complicações decor r entes do at o

anest ésico;

− Tamponament o cardíaco;

− I nt oler ância ao cat et er.

Complicações t ardias− Estenose ou t r ombose da veia

j ugular i nterna;

− I nf ecção do t únel;

− I nf ecção (f igur a 58)

− Obst r ução do cat et er (f igur a 59)

− Desconexão do cat et er do

r ecept áculo, com ext r avasament o

de líquidos e migr ação do cat et er ;

− Ext eriorização do cat et er (f igur a

60)

− Rupt ura/ Frat ura do sist ema, com

conseqüent e ex t r avasament o de líquidos.

(f igur a 61)

Figura 58 - I nf ecção do cat eter .

Figura 59 - Oclusão do cat eter – (A – oclusão por t rombo

int r amural; B – Oclusão por capa de f ibr ina; C – Oclusão por

cauda de f ibr ina; D – Oclusão por t r ombose mural).





Figur a 60 - Ext eriorização do cat eter.

Figura 61 - Rupt ura/ Frat ura.

Ret ir ada do sist ema

A r emoção dos sist emas est á relacionada às

complicações descr it as acima, que podem

inviabil izar a ut ili zação do cat et er es, por ém,

alguns cr it ér ios devem ser lembr ados: 4

− Tér mino do t r atament o pr opost o;

− Complicações que inviabilizem o uso

do sist ema;− Compr ovada f ungemia r elacionada

ao cat et er;

− Ausência de r espost a de inf ecção

pur ulent a do sít io de inserção ou do

t únel após ant ibiot icot erapia de no

mínimo cinco dias;

− Manut enção de hemocult ura posit iva

mesmo após t r ês dias de

ant ibiot icot erapia apropri ada, na

ausência de out r a f ont e de inf ecçãodef inida, pois em gr ande par t e dos

episódios f ebri s, o cat et er não é

r esponsavel;

− Recorr ência de hemocult ura posit iva com

isolament o do mesmo pat ógeno da

pr imeir a inf ecção após duas semanas de

ant ibiot icot erapia apr opr iada.

Rot ina para puncionamento do catet er dequimiot erapia

− Avaliar a necessidade de t r icot omia;

− Ant issepsia no local com polvidine t ópico;

− Usar luvas est éreis;

− Localizar o cat et er por palpação;

− Punção com agulhas (f igur as 62,72 e 73 )

ou escalpos de bisel lat er al (20 ou 22G)

(agulhas de “Huber ”) (f igura 72). Evit ar

puncionar com agulhas normais pois a

dur abilidade do cat et er ser á

compromet ida;

− Ef et uada a punção, não t estar o ref luxo,

t est a pr imeir o a inf usão com soro

f isiológico;

− Test ar o ref luxo soment e após a inf usão;

− Após a punção f ix ar a agulha ou escalpe

com gase e curat ivo t r anspar ent e;

− Nos doent es imunodepr imidos t r oque a

punção a cada t r ês dias e o cur at ivo

diari ament e;

− Para quimiot erapia t r oque a punção a

cada semana e o cur at ivo a cada t r ês

dias;

− Ao f inal da inf usão r emova os cur at ivos,

inj et ando 0,2 ml de heparina (5000

UI / ml) + 9,8 ml de N aCl 0,9%.

− Descar t e t odo o mat erial ut ilizado no

procediment o em r ecipiente rígido, para

evit ar acident es.8





Figur a 62 - Conj unt o para punção ®– Agulha de “Huber

Point ” e cat eter Port Cat h.

Manuseio do Cat et er Port Cat h

Figur a 63 - Assepsia do local de punção.

Figura 64 - Palpação do receptáculo.

Figur a 65 - Punção com agulha de “Huber ”.

Figur a 66 - I nf usão de soro f isiologico.

Figur a 67 - Teste do ref luxo.





Figura 68 - Limpeza do sistema.

Figur a 69 - Curat ivo e f ixação do cat eter.

Figur a 70 - Curat ivo e f ixação do cat eter.

Figura 71 - Curat ivo.

Agulha de “Huber”

As agulhas especiais de acesso (agulhas de

“Huber Point ”) devem ser usadas t odas as vezesem que o sept o de silicone é per f urado. O uso de

agulhas hipodér micas comuns não é r ecomendado

pois danif icam o sept o, causando a perda

premat ura da int egri dade do sili cone. A agulha

de “Huber ” t em uma pont a cur va que penet r a o

sept o sem cort á-lo, assegurando a longevidade do

sept o (2000 punções). Em muit os casos, uma

agulha de “Huber ” de 22 gauge deve ser usada

par a o conf ort o do doent e e par a pr eser var a

int egr idade do sept o. Todavia, para a

administ r ação de sangue, uma agulha de “Huber ”de 20 gauge é r ecomendada (1000 punções).8

(f igur a 72 e 73)

Figura 72 - Agulha “Huber Point®”.





CONSI DERAÇÕES FI NAI S

O acesso vascular par a quimiot er apia é um

procediment o básico no dia-a-dia do cir urgião

vascular . Sua indicação é impor t ant e par a o

t r at ament o quimiot erápico e r ecuper ação do

doent e.

Figur a 73 - Agulha “Huber Point®.”

REFERÊNCI AS

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Net o J . Edit or. Cir urgia de urgência: condutas. Riode Janeir o: Revinter ; 1999. p. 134-139.

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4. Mangini C, Rossi BM, Lot ei C, Lopes A. Catet eres

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Bras 1994 ;14(5):207-212.5. Broviac JW , Cole JJ , and Ser ibner BH. A silicone

subber atr ial cat heter f or prolonged parent eral

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8. Aun R. Orientações ao uso de cat eter t otalmente

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Versão prévia publicada:Nenhuma

Conflito de interesse:Nenhum declarado.

Fontes de fomento:Nenhuma declarada.

Data da última modificação:13 de março de 2003.

Como citar este capítulo:Santos AD, Pitta GBB. Acessos vasculares para quimioterapia. In: Pitta GBB,

Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.

Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Sobre os autores:





Adriano Dionísio dos Santos Aluno do 6o ano do curso de graduação em Medicina da Faculdade

de Medicina da Universidade Federal de Alagoas,Maceió, Brasil.

Guilherme Benjamin Brandão PittaProfessor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da

Fundação Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas,Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular

Maceió, Brasil.

Endereço para correspondência:Adriano Dionísio dos Santos

Rua Campos Teixeira, 295 Pajuçara.57030-360 Maceió, AL.

Fone: +82 327 7220Correio eletrônico: [email protected]

URL: http://www.lava.med.br

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