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Acreditação em Centro Cirúrgico e Central de Material e Esterilização

Mara Márcia Machado Enfermeira Especialização em Saúde Pública MBA em Gestão Plena RESUMO

Acreditação constitui-se no mais antigo e divulgado processo de avaliação externa de serviços, que

resulta na atribuição de um certificado de mérito. Este programa se firmou na última década como

um meio por excelência de monitorização da melhoria contínua, sendo que a sua crescente

popularidade, tem resultado na conscientização geral das questões da avaliação e melhoria da

qualidade na área da saúde.

A acreditação, portanto, é um instrumento de aferição da gestão da qualidade, de caráter externo, o

qual confere aos compradores de serviços e aos clientes/pacientes a confiança de estabelecer negócio

com uma instituição de saúde, que apresenta concordância com padrões determinados de segurança

e qualidade no atendimento ao paciente.

O sistema de acreditação1 pretende gerar uma consciência no setor da saúde sobre a melhoria

contínua da qualidade assistencial, de tal forma que os gestores desta área se sintam motivados a

participar de um processo que ofereça efetiva contribuição para a elevação da qualidade2 da

assistência.

PALAVRA CHAVE – Acreditação de serviços de saúde; Desempenho de serviços de saúde; Qualidade e segurança nos serviços de saúde; Segurança do Paciente OBJETIVOS Apesar do crescente interesse nos últimos anos, o conceito de qualidade representa um desafio para a maioria dos atores que operam na área da saúde, que ainda não chegaram a um acordo sobre a definição operacional apropriada e compartilhada. A partir dessa premissa, este texto propõe-se contribuir para o aprofundamento das definições de qualidade e segurança e do papel da acreditação nesta identificação e pretende possibilitar aos profissionais dos serviços de saúde, especificamente o enfermeiro o entendimento de seu papel e suas responsabilidades para sustentação da qualidade e segurança.

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INTRODUÇÃO A Avaliação da Qualidade na saúde3 iniciou-se no século passado, quando foi formado o Colégio Americano de Cirurgiões (CAC) que estabeleceu, em meados de 1924 o Programa de Padronização Hospitalar (PPH). Neste programa foi definido um conjunto de padrões mais apropriados para garantir a qualidade da assistência aos pacientes. Nele, três padrões relacionavam-se à organização do corpo médico, ao exercício da profissão, e ao conceito de corpo clínico; outro preconizava o preenchimento do prontuário, incluindo a história e exames do paciente, bem como as condições da alta; e o último, referia-se à existência de recursos diagnósticos e terapêuticos, além de no mínimo um laboratório clínico para análises e departamento de radiologia. Com o desenvolvimento da medicina e da tecnologia, os modelos de avaliação da qualidade - acreditação passaram a direcionar sua atuação no sentido de privilegiar a ênfase na assistência clínica através do monitoramento de indicadores de desempenho ajustados à gravidade, ao desempenho institucional e, finalmente assumiu o papel de educação com monitoramento dos padrões e recomendações. No Brasil, talvez o primeiro estudo no sentido de melhorar a qualidade na organização dos hospitais tenha sido do Dr. Odair Pedroso (SP) em 1935, ao conceber uma Ficha de Inquérito Hospitalar (Quadro1) para a Comissão de Assistência Hospitalar do Ministério da Saúde (MS), substituída posteriormente pelo Serviço de Medicina Social, hoje extinto. Quadro 1 – Ficha de Inquérito Hospitalar. São Paulo, 1935.

Fonte: Carvalho L. Padrões mínimos de organização de hospitais. Rev.Paul. Hosp. 1973; 21(3): 107. A complexidade do conceito de qualidade da atenção à saúde O conceito de qualidade em saúde4 tem muitas definições e autores diferentes podem utilizar

1. Corpo Clínico organizado, com obrigatoriedade de médico plantonista residente. 2. Corpo administrativo. 3. Corpo de enfermeiros e auxiliares em número proporcional à capacidade e serviços

clínicos do hospital, inclusive para plantão noturno. 4. Serviços radiológico e fisioterápico. 5. Laboratório clínico. 6. Necrotério com equipamento para necropsia. 7. Salas de operação com equipamentos suficientes e anexos. 8. Farmácia 9. Serviços auxiliares ( cozinha, lavanderia, desinfecção).

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significados distintos para esse termo. Analisando a literatura sobre o tema é possível encontrar inúmeras abordagens e definições de qualidade. A complexidade da qualidade na saúde depende de vários fatores. São eles: a) dominar a complexidade do conceito de saúde; b) reconhecer que tal complexidade é reforçada pela variedade de atores que agem no âmbito do sistema, bem como a diversidade dos pontos de vista: pacientes, cidadãos, profissionais das diferentes categorias; gerentes, dirigentes e administradores; industrias farmacêuticas; produtores de tecnologias sanitárias; associações de consumidores e de defesa dos direitos dos pacientes, gestores e planejadores das políticas de saúde. Cada segmento expressa diferentes aspectos da qualidade a partir da própria posição, ideais e interesses particulares; c) distinguir a pluralidade de abordagens e metodologias de análise da qualidade depende, também, do caráter multidimensional do conceito de qualidade. Nesse sentido, a Organização Mundial da Saúde (OMS) de acordo com Roemer e Aguilar, 1988 consideram que uma assistência qualitativamente adequada deve incluir, pelo menos, os seguintes elementos: qualidade técnica, uso eficiente dos recursos, controle dos riscos oriundos das práticas assistenciais, acessibilidade da atenção, aceitabilidade por parte dos pacientes; d) conhecer que as ações de saúde não produzem bens, mas serviços que incluem um amplo componente de trabalho imaterial com acentuada personalização e racionalidade e com exigência de rapidez das decisões e ações. Diferentemente do que acontece na indústria, o produto nos serviços de saúde é o resultado do contato direto entre profissionais e pacientes e das ações e interações que constituem essa relação. Todos esses fatores de complexidade5 enriqueceram o conceito de qualidade da atenção à saúde, mas, ao mesmo tempo, o tornaram de difícil definição. Por essa razão, muitos estudiosos preferem evidenciar uma série de dimensões da qualidade, ao invés de correr o risco de adotar interpretações restritivas. Nesse sentido, vale lembrar algumas leituras redutivas da qualidade, ainda comuns no campo da saúde, que tem contribuído para deformar a realidade que se pretende analisar. Faz referência à qualidade como eficácia técnica, preocupada exclusivamente com os aspectos diagnósticos e terapêuticos; ou relacionados aos gastos com saúde; ou, ainda, a qualidade que considera somente as percepções dos pacientes, reduzindo a avaliação da qualidade a uma mera sondagem de opiniões, excluindo, assim, a perspectiva de análise dos outros atores envolvidos no processo. A qualidade em saúde não se relaciona, exclusivamente, com um ou outro dos aspectos mencionados, mas é o resultado da integração e conexão entre eles. Donabedian (1980a), que desenvolveu uma discussão sistemática sobre a questão, num dos seus artigos expressava dúvidas acerca da natureza da noção de qualidade, ou seja, apesar de afirmar ser a qualidade uma propriedade do cuidado, considerava não estar claro se a mesma era uma dimensão única, uma classe de dimensões funcionalmente relacionadas ou um conjunto heterogêneo de fenômenos reunidos pelo uso, razões administrativas ou preferências pessoais. Para este autor, a busca de uma definição para a qualidade deveria se iniciar a partir das dimensões do cuidado, a saber: a técnico-científica, a relação interpessoal e as "amenidades" (conforto e estética das instalações e equipamentos). Os profissionais da saúde e a qualidade da assistência Os profissionais da saúde6, por natureza, esforçam-se em proporcionar a melhor assistência possível. Este comportamento, entretanto, não impede que ocorram falhas e acidentes devidos à assistência prestada aos clientes / pacientes, o que se contradiz com a ideia de perfeição na assistência à saúde. O compromisso e a disposição individual de fazer o bem e utilizar o melhor do conhecimento se

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constituem em fatores essenciais do cuidado, porém na atualidade insuficientes para garantir uma assistência segura e eficaz. A gestão das práticas de saúde exige a discussão a respeito das diversidades humana, o diálogo entre os atores, reconhecendo as igualdades e diferenças biológica, social, política e cultural. Para analisar o modo como o trabalho em saúde se organiza para atingir seu fim é necessário atentar para o fato de que estamos diante de um terreno bastante complexo. Na área da saúde, estabelecem-se tensões, instabilidades e incertezas entre as políticas e organizações fortemente instituídas. Cabe ressaltar a necessidade da realização do trabalho de qualidade7 centrado na relação interpessoal entre profissional de saúde e o paciente. Todavia no cotidiano das relações há profissionais que rompem esta prática e acabam estruturando o seu trabalho como desenvolvimento “em linha de montagem”. Para mudar esta concepção, fragmentada, mecanicista é necessário mudar as práticas dos serviços por meio da política institucional, da postura profissional, adotando medidas para estabelecer relações humanizadas no processo de trabalho. Os elementos centrais do trabalho em saúde são integralidade das práticas e a equipe multiprofissional. O trabalho em equipe8 tem como objetivo a obtenção de impactos sobre os diferentes fatores que interferem no processo saúde-doença. A ação interdisciplinar pressupõe a possibilidade da prática de um profissional se reconstruir na prática do outro, ambos sendo transformados para a intervenção na realidade em que estão inseridos.

A abordagem integral dos pacientes é facilitada pela soma de olhares dos distintos profissionais que compõem as equipes interdisciplinares. Dessa maneira, pode-se obter um maior impacto sobre os diferentes fatores que interferem no processo do cuidado. É sempre bom lembrar que a estruturação do trabalho em equipes multiprofissionais , por si só, não garante uma ruptura com a dinâmica do trabalho atual; para tanto, há necessidade de dispositivos que alterem a dinâmica do trabalho em saúde, nos fazeres do cotidiano de cada profissional. Há que se identificar, nessas equipes, os elementos que configurariam uma nova lógica no agir desses profissionais e na forma como se produz o cuidado em saúde.

Nesse sentido, o perfil dos recursos humanos em saúde deve alterar-se. Uma das maiores dificuldades na implementação do cuidado seguro e de qualidade diz respeito à carência de profissionais para atender a esta nova realidade. Faz-se necessário, portanto, o desenvolvimento de um processo de formação e capacitação permanente de todos os profissionais envolvidos. Para que a estratégia desencadeie um processo de construção de novas práticas, considera-se imprescindível que os trabalhadores, envolvidos nessa estratégia, articulem uma nova dimensão no desenvolvimento do trabalho em equipe. Faz-se necessária a incorporação não apenas de novos conhecimentos, mas mudança na cultura e no compromisso como o cuidado. Precisamos avançar mais em nossas formulações para que possamos radicalizar nossa afirmação inicial de que a clínica só pode ser concebida como transdisciplinar9.

Neste ponto temos que tomar em análise as disciplinas que vêm marcando fronteiras muitas vezes rígidas na definição de seus objetos de pesquisa e/ou interesse. Mas o que vemos como efeito, seja da multidisciplinaridade, seja da interdisciplinaridade, é a manutenção das fronteiras disciplinares, dos objetos e, especialmente, dos sujeitos desses saberes.

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AVALIAÇÃO DA QUALIDADE PELO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO A Acreditação é o procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico, reservado e sigiloso, que tende a garantir a qualidade da assistência através de padrões previamente aceitos. Para a Organização Mundial da Saúde ( OMS) a partir de 1989 , a Acreditação passou a ser elemento estratégico para o desenvolvimento da qualidade na América Latina. À medida que a atenção à saúde exige respostas às necessidades de populações específicas com maior vulnerabilidade ou alto risco, a acreditação baseada em princípios epidemiológicos, necessários para determinar estratégias de maior efetividade é consensualmente tida como indispensável. A acreditação não deve ser vista como um julgamento, mas uma oportunidade de mudança. Não deve ser entendida como um fim em si mesma, mas deve ser acompanhada por propostas que busquem implementar as mudanças. A ação avaliativa é uma ação social específica, desenvolvida em ambientes complexos nos quais não é possível atribuir significado específico a um elemento sem considerar a lógica e a interferência de outros. O Programa Brasileiro de Acreditação10 foi oficialmente lançado em novembro de 1998, no Congresso Internacional de Qualidade na Assistência a Saúde em Budapeste (Hungria), bem como o instrumento nacional desenvolvido e conduzido por Dr. Humberto de Moraes Novaes ( médico, representante brasileiro na Organização Panamericana de Saúde ). Posteriormente, foram elaboradas propostas para o Sistema Nacional de Acreditação, ou seja, as normas básicas do processo de acreditação: credenciamento de instituições acreditadoras, qualificação e capacitação de avaliadores, código de ética e programa brasileiro de acreditação hospitalar. A padronização dos processos de avaliação vem ao longo dos anos evoluindo e aprimorando a identificação de critérios, indicadores e padrões cada vez mais significativos para os serviços de saúde. Até a metade dos anos 80, o debate sobre a qualidade da atenção a saúde referia-se somente a qualidade na dimensão técnica, ou seja, a capacidade dos profissionais de escolher as práticas assistenciais consideradas mais adequadas ao progresso do conhecimento técnico-científico. Esta visão favoreceu exclusivamente a responsabilização dos profissionais com os resultados. A partir do final dos anos 80, o desenvolvimento de uma segunda etapa da qualidade. Esse segundo momento focaliza-se nos aspectos organizacionais e nas decisões gerenciais. Os sistemas da Qualidade e do Melhoramento Contínuo trouxeram a ênfase no cliente e, ao mesmo tempo, a afirmação de abordagens orientadas para a humanização da atenção e para a valorização de relações mais equitativas entre profissionais e pacientes. Padrões de Avaliação para Centro Cirúrgico e Central de Material e Esterilização

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Requisitos de boas práticas para cirurgia segura

A OMS, por meio do programa Aliança Mundial para a Segurança do Paciente elegeu como prioridade a redução de danos ao paciente, inerente ao atendimento hospitalar. Foi elaborado o primeiro roteiro de cirurgia segura – Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (safe surgery checklist)11.

Epidemiologia

A OMS revelou em 2008, que foram realizadas 234 milhões de cirurgias no mundo, uma para cada 25 pessoas. Cerca de dois milhões de pacientes morreram nesses procedimentos e sete milhões apresentaram complicações, sendo que 50% destas foram consideradas evitáveis. Para cada 300 pacientes admitidos nos hospitais, um morre em decorrência de complicações cirúrgicas. A assistência cirúrgica12 é complexa e envolve dezenas de etapas que devem ser otimizadas individualmente para os pacientes. Para minimizar a perda desnecessária de vidas e complicações sérias, as equipes operatórias devem atingir os dez objetivos básicos e essenciais em qualquer caso cirúrgico, apoiados pelas orientações para a cirurgia segura da OMS.

1. Operar o paciente certo e o local cirúrgico certo. 2. Utilizar métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor. 3. Reconhecer e estar efetivamente preparada para perda de via aérea ou de função respiratória que ameacem a vida. 4. Reconhecer e estar efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas. 5. Evitar a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica sabidamente de risco ao paciente. 6. Utilizar de maneira sistemática, métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção no sitio cirúrgico. 7. Impedir a retenção inadvertida de instrumentais ou compressas nas feridas cirúrgicas. 8. Manter seguros e identificará precisamente todos os espécimes cirúrgicos. 9. Comunicar efetivamente e trocar informações criativas para a condução segura da operação. 10. Os serviços de saúde devem estabelecer vigilância de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos.

A Acreditação reforça uma avaliação adequada do paciente, uma revisão completa do prontuário, adoção de uma cultura organizacional que apoie a comunicação aberta entre os membros da equipe e a melhoria dos registros no prontuário, evitando-se o uso de abreviações e participação efetiva do paciente em seu procedimento. Estes aspectos contribuem para se evitar erros no espaço de uma sala cirúrgica13.

Abaixo, citamos alguns itens considerados importantes como prática segura de assistência ao paciente cirúrgico, especificamente a categoria de Enfermagem e com interface nas práticas de prevenção e controle de infecção:

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1. Práticas Seguras no PRÉ-OPERATÓRIO:

a. higienizar as mãos; b. reduzir ao máximo o tempo de hospitalização no pré-operatório; c. manter controle glicêmico e tratamento de processos infecciosos em outras topografias(avaliação clínica pré-operatória); d. conservar as boas condições de higiene pessoal do paciente; e. adotar racionalmente a tricotomia do sítio operatório; f. utilizar antibióticoterapia profilática em cirurgia, conforme protocolo baseado em evidências; g. garantir higiene, antissepsia e paramentação correta da equipe de cirurgia; h. fazer uso de materiais e artigos limpos e esterilizados, em conformidade com os indicadores de segurança sanitária.

2. Práticas Seguras no TRANS-OPERATÓRIO:

a. higienizar as mãos; b. preparar o campo operatório, com o uso de antisséptico degermante e alcoólico de mesmo princípio ativo. Em cirurgias de longa duração recomenda-se o uso de clorexidina em decorrência do seu efeito residual mais prolongado; c. empregar técnica cirúrgica asséptica, com menor risco de trauma tecidual e ou falhas na hemostasia; d. utilizar drenos com sistema fechado; e. reduzir superlotação na sala de cirurgia; f. garantir suporte de oxigenioterapia.

3. Práticas Seguras no PÓS-OPERATÓRIO: a. higienizar as mãos; b. realizar curativos com técnica asséptica; c. trocar o curativo quando na presença de umidade ou sujidade local; d. não adotar a terapia profilática com antibióticos até a retirada de drenos ou pontos da incisão; e. diagnosticar e tratar precocemente as infecções de sítio cirúrgico e complicações, tendo como princípio à avaliação médica criteriosa.

A adesão às práticas seguras de atendimento ao paciente cirúrgico envolvem vários setores do hospital, no sentido de garantir à equipe de cirurgia as condições apropriadas para a realização dos procedimentos, reduzindo-se os riscos de infecção cirúrgica e de outras complicações passíveis de prevenção.

O monitoramento da adesão às práticas de biossegurança, além da revisão e melhoria contínua dos processos assistenciais, deve envolver a equipe multidisciplinar e o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar14.

A ENFERMAGEM NA PROMOÇÃO DE CIRURGIA SEGURA São atribuições da equipe de enfermagem:

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- realizar adequadamente o preparo pré- operatório do paciente; - organizar e abastecer a sala cirúrgica; - atender as diferentes demandas na sala cirúrgica no pré-trans e pós operatório; - verificar o adequado funcionamento dos equipamentos cirúrgicos no pré, trans e pós procedimento; - manter interação constante com setores de manutenção, compras e almoxarifado, banco de sangue, laboratório clínico, serviço de imagem e outros. As ações do profissional de enfermagem em centro cirúrgico vão além da realização de procedimentos tecnicamente corretos, este profissional atua como colaborador ativo na segurança do paciente nas diferentes fases do procedimento. Requisitos de boas práticas para o processamento de produtos para saúde15

Objetivos da Acreditação :

1. Reforçar as orientações para que os profissionais e serviços de saúde cumpram com o rigor técnico a limpeza, desinfecção e esterilização dos produtos; 2. Avalizar as ações de vigilância para que seja possível rastrear os produtos; 3. Afiançar o controle de qualidade nas etapas operacionais do reprocessamento; 4. Garantir a segurança e qualidade do processo.

Critérios de avaliação: Quadro 2 – Dimensão do serviço16

Estrutura Física

Recursos Humanos ( especialização, capacitação, atribuições e segurança)

Equipamentos ( aquisição, qualificação, calibração, manutenção)

Insumos ( aquisição de material, qualidade da água e dos saneantes)

Gerenciamento do processo ( rastreabilidade, protocolos, barreiras )

Gerenciamento de processos correlatos ( resíduos )

Monitoramento

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Recepção

Limpeza

Secagem

Avaliação da Integridade

Preparo Acondicionamento

Esterilização

Armazenamento e Distribuição

Desinfecção

Fonte: Agência de Vigilância Sanitária – ANVISA Os profissionais das centrais de esterilização17 , especificamente a equipe de enfermagem devem conhecer profundamente os critérios de boas práticas em:

A. classificação de produtos para saúde; B. conceitos básicos de microbiologia; C. transporte dos produtos contaminados; D. processo de limpeza, desinfecção, preparo, inspeção, acondicionamento,

embalagens, esterilização, funcionamento dos equipamentos existentes; E. monitoramento de processos por indicadores químicos, biológicos e físicos; F. rastreabilidade, armazenamento e distribuição dos produtos para saúde; G. manutenção da esterilidade do produto.

A enfermagem no reprocessamento de produtos de saúde

1. Desenvolver ações de monitoramento para garantir que o material reprocessado tenha

desempenho e segurança compatíveis com a sua finalidade, garantindo a qualidade dos resultados em todas as etapas do processo.

2. Participar da construção dos protocolos definindo as boas práticas18 para seleção dos materiais, os detalhes de todas as fases de reprocessamento (limpeza, enxágue, secagem, desinfecção, empacotamento, esterilização, rotulagem e acondicionamento), e a validação do protocolo19.

CONCLUSÃO A incorporação da avaliação como prática sistemática nos diversos níveis dos serviços de saúde pode propiciar aos seus gestores as informações requeridas para a definição de estratégias de intervenção. Há uma grande quantidade de informações registradas rotineiramente pelos serviços que não são utilizadas nem para a análise da situação de saúde, nem para a definição de prioridades, nem para a reorientação de práticas. Muitas dessas informações obtidas regularmente, se analisadas, podem se constituir em matéria-prima para um processo desejável de avaliação continuada dos serviços, também chamada de monitoramento, ou, num estágio mais avançado de organização dos serviços para o planejamento. Entende-se que o futuro será das organizações que possuírem algum tipo de certificação e que de

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certa forma, isto quebrará o paradigma da fragmentação da saúde proporcionando serviços que realmente atendam as necessidades da população, com segurança, inclusive superando as expectativas dos pacientes, essência da excelência. O sucesso da qualidade vai além das ferramentas de trabalho e consiste em mais quatro elementos básicos: o comprometimento da alta administração, da melhoria contínua e da capacitação e comprometimento dos colaboradores. Especificamente, sob a ótica do enfermeiro a falta de atenção às práticas da gestão de pessoas é um grande problema para implementação da Gestão pela Qualidade. A qualidade resulta de um comportamento positivo dos colaboradores e a melhor ferramenta para alcançar a excelência da mesma é a mente humana que interpreta e faz com que as coisas aconteçam, propõe melhorias e mudanças necessárias. Pessoas diferentes têm habilidades, aptidões e talentos diferentes. Gerir pessoas não é mais sinônimo de controle, padronização ou rotinização. Gerir pessoas significa atualmente estimular o envolvimento e o desenvolvimento das mesmas. As organizações, ao definirem suas estratégias, precisam identificar as competências essenciais e a partir destas rever suas atuações, gerando um círculo virtuoso, impulsionado pelo processo da aprendizagem. O processo de acreditação identifica avanços, dificuldades, limitações e possibilidades de mudança além de promover a aprendizagem na situação de trabalho. REFERÊNCIAS 1. Donabedian, Avedis (1989), La qualità dell’assistenza sanitaria. Roma: Nuova Italia Scientifica.

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2. Donabedian, Avedis (1990), “La dimension internacional de la evaluacion y garantira de la calidad”, Salud Pública de Mexico, 32, 113-117. Eisenberg, Leon; Kleinman, Arthur (1981), The Relevance of Social Science for Medicine. 3. BREILH, J. & GRANDA, E., 1986. Investigação da Saúde na Sociedade. Guia Pedagógico sobre um Nove Enfoque do Método Epidemiológico. São Paulo: Instituto de Saúde/Rio de Janeiro: Abrasco. 4. BREILH, J., 1991. Epidemiologia, Política e Saúde. São Paulo: Universidade Estadual Paulista/Fundação para o Desenvolvimento da Unesp/Hucitec. 5. FRANCO, T. B. Processos de trabalho e transição tecnológica na saúde: um olhar a partir do Sistema Cartão Nacional de Saúde. 2003. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas. 6. GONÇALVES, R. B. M. Tecnologia e organização social da prática de saúde. Campinas: Hucitec, 1994. 7. Ardigo`, Achille (2002), “Welfare state e qualita` dei servizi alla persona: l’emergere del problema ‘qualita`’ nell’evoluzione del welfare state in Occidente“, in Costantino Cipolla et al. (orgs.), Valutare la qualità in sanità. Milano: Angeli, 9-52. 8. CECILIO, L.C.O. “Modelos tecno-assistenciais: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a ser explorada ”. Cadernos de Saúde Pública: Rio de Janeiro, 13 (3):469- 478, jul- set, 1997. 9. CECILIO, L.C.O “As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade equidade na atenção à saúde" IN: Pinheiro, R. e Mattos , R.A (org) Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: IMSUERJ /ABRASCO, 2001. 10. Quinto Neto A, Bittar OJNV. Hospitais: administração da qualidade e acreditação de organizações complexas. Porto Alegre: Dacasa; 2004. 11. Michaels RK, et al. Achieving the National Quality Forum’s ‘never events’: prevention of wrong site, wrong procedure, and wrong patient operations. Annals of Surgery, 2007;245:526-32. 39 12. American College of Surgeons. Statement on ensuring correct patient, correct site, and correct procedure surgery. Bulletin of the American College of Surgeons, 2002;87. 40 13. Makary MA, et al. Patient safety in surgery. Annals of Surgery, 2006;243:628-32 14. Makary MA, et al. Operating room briefings and wrong-site surgery. Journal of the American College of Surgeons, 2007;204:236-43.

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15. RESOLUÇÃO - RDC No- 15, DE 15 de março de 2012 16 ALMEIDA, R.M.R; INFANTOSI, A.F.C., 1998. Avaliação de tecnologias em saúde: uma metodologia para países em desenvolvimentos. In: Barreto, M.L., Almeida Filho, N.; Barata R.B. 17. Dunn D. Reprocessing single-use devices-the ethical dilemma. AORN J. 2002;75(5):989-99. 18. Graziano KU, Balsamo AC, Lopes CLBC, Zotellli MFM, Couto AT, Paschoal MLH. Critérios para avaliação das dificuldades na limpeza de artigos de uso único. Rev Latino-am Enfermagem. 2006;14(1):70-6. 19. Shuman EK, Chenoweth CE. Reuse of medical devices: implications for infection control. Infect Dis Clin North Am. 2012:26(1):165-72.