AÇÕES AOS MÉDICOS SOBRE ARA A TUALIZAÇÃO COM OPERADORAS DE PLANOS DE … · 2019-03-01 ·...

ORIENTAÇÕES AOS MÉDICOS SOBRE

OS REQUISITOS MÍNIMOS PARA A CONTRATUALIZAÇÃO COM

OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

AMB - R. São Carlos do Pinhal 324 São Paulo-SP / CEP: 01333-903

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CFM - SGAS 915 Lote 72 Brasília-DF / CEP: 70390.150

Tel : (0xx61) 3445-5900 Fax : (0xx61) 3346-0231 www.portalmedico.org.br

ORIENTAÇÕESAOSMÉDICOSSOBREOSREQUISITOS

MÍNIMOSPARAACONTRATUALIZAÇÃOCOM

OPERADORASDEPLANOSDESAÚDE

ALUZDALEI13.003/2014,QUEMODIFICAALEI9656/1998

EDERESOLUÇÕESEINSTRUÇÕESNORMATIVASDAANS

RN-ANSNº363/2014,364/2014,365/2014e391/2015

IN-ANSNº056/2014e061/2015

ü Não assinem contratos que nãocontemplem a cláusula de livre negociaçãoentreaspartes.

ü Não assinem contratos que proponham

fracionamentodequalqueríndice.Oíndiceregulamentado pela ANS, o IPCA cheiodeveráseradotadoemsuaintegralidade.

ü Comuniquem diretamente à Associação

Médica Brasileira ([email protected])caso recebam de operadoras propostas decontratos que não atendam a estasdiretrizes.

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A-OBRIGATORIEDADEDAEXISTÊNCIADECONTRATO

As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos

privadosdeassistênciaàsaúdeporpessoasfísicasoujurídicas,independentemente

de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão

reguladasporcontratoescrito, formal,estipuladoentreaoperadoradoplanoeo

prestadordeserviços(Lei9656/1998-Art.17-A).

B-CONDIÇÕESCONTRATUAISOBRIGATÓRIAS

O contrato deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução

expressasemcláusulas,negociadasumaauma,quedefinamdireitos,obrigaçõese

responsabilidadesdaspartes,incluídasobrigatoriamenteasquedeterminem:

1. OOBJETODOCONTRATO(RN-363/2014–Art.4º-IncisoI)

Oobjetodocontratodeveser:Aprestaçãodeserviçosmédico-assistenciais,ou

Aprestaçãodeserviçosmédicosdediagnóstico,ouAprestaçãodeserviçoshospitalares,ou

Duasdessasalternativas,ou

Astrêsalternativas.

2. ANATUREZADOCONTRATO(RN-363/2014–Art.4º-IncisoI)

Anaturezadocontratoébilateralenãounilateral.Istoé,anegociaçãodeve ser feita diretamente pelo médico, ou quando este julgarnecessário,atravésderepresentante(comissãoestadualdehonoráriosmédicos, entidade de classe, sindicato, advogado entre outros),negociandocláusulaacláusulaenãoaadesãoaumcontratojáprontoapresentadopelaoperadoraaoprestador.

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3. AVIGÊNCIADOCONTRATOECRITÉRIOSPARARENOVAÇÃO,PRORROGAÇÃOERESCISÃO(RN-363/2014–Art.4º-IncisoIV)

Avigênciadocontratodeveserdeumano,permitindo-seprorrogaçõessucessivasdesdequeacordadasentreaspartes;A previsão de renovação, de prorrogação e de rescisão deve incluir anegociaçãoentreasparteseprivilegiaroacordo.

4. ADESCRIÇÃODETODOSOSSERVIÇOSCONTRATADOS(RN-363/2014–Art.4º

-IncisoI)

Devem ser relacionados, em um anexo, todos e somente osprocedimentosqueestãosendocontratados;Nãoincluirprocedimentosqueocontratadonãorealiza.Nãorelacionarprocedimentosdeformagenérica(p.e.cirurgiaortopédica);Especificar os procedimentos utilizando a TUSS-ANS (TerminologiaUnificada em Saúde Suplementar da Agência Nacional de SaúdeSuplementar);Deve haver a previsão expressa que permita a atualização deprocedimentosquepodemserprestadospelomédicoduranteavigênciado seu contrato, inclusive por alteração do Rol de cobertura mínimaobrigatóriadaANS.

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5. A IDENTIFICAÇÃO DOS ATOS, EVENTOS E PROCEDIMENTOS MÉDICO-

ASSISTENCIAIS QUE NECESSITEM DE AUTORIZAÇÃO ADMINISTRATIVA DA

OPERADORA(RN-363/2014–Art.4º-IncisoIII)

Devem ser relacionados em um anexo especificando todos osprocedimentos que necessitem prévia autorização da operadora,utilizando-seaTUSS-ANS.

6. ADEFINIÇÃODOSVALORESDOSSERVIÇOSCONTRATADOS (RN-363/2014 –

Art.4º-IncisoII)

De forma negociada entre o prestador de serviços e a operadora deplanodesaúdedeveserelaboradaumatabeladepreçosquedeveráserumanexodocontrato;Nestatabeladepreçosdeveconstartodosesomenteosprocedimentoscontratados.

7. OSCRITÉRIOSDOSREAJUSTES(RN-363/2014–Art.4º-IncisoII)

Deve-seprivilegiaralivrenegociaçãoentreaspartes;AoperadoradeveráutilizaroíndicedereajustedefinidopelaANScomoforma de reajuste no contrato escrito, firmado com o Prestador deserviços,quando:

1. Houverprevisãocontratualdelivrenegociaçãocomoúnicaformadereajuste;e

2. AOperadoraeoPrestadornãochegaremaumacordoatéodia31demarço;

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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já definiu que, nascondições acima, o reajuste será o Índice de Preços ao ConsumidorAmplo (IPCA)cheio (Art.3ºdaRN-ANS364/2014,modificadapelaRN-ANS391/2015);O IPCA a ser aplicado deve corresponder ao valor acumulado nos 12meses anteriores à data do aniversário do contrato escrito,considerando a última competência divulgada oficialmente peloInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística-IBGE.Nanegociaçãoéimportanteconsiderarqueoíndicedereajustedevesercompostoportrêsitens:

1. Areposiçãoinflacionária(IPCACheio);

2. Areposiçãodeperdasanteriores;

3. OReajustereal.

8. AFORMADOSREAJUSTES(RN-363/2014–Art.4º-IncisoII)

A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa nocontratodemodoclaroeobjetivo.OFatordeQualidade,conformeprevistonaResoluçãoNormativaANS364(Art.7º),aseraplicadoaoíndicedereajustedaANS–IPCAcheio,deverá ser adotada nos contratos entre consultórios médicos eOperadoraseserá:

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1. Resultante de consenso advindo das discussões entre as EntidadesMédicas,aANSeaSociedadeCivil(AssociaçãodeProteçãoaoPacienteeSociedadedeEspecialidade).2.DeverátercomopremissaaQualificaçãopeloTítulodeEspecialista.3.Nãopoderáincorrer,quandoobservadasàspremissasanteriores,emreduçãodereajusteanual.

9. APERIODICIDADEDOSREAJUSTES(RN-363/2014–Art.4º-IncisoII)

Aperiodicidadedoreajusteseráanual,negociadaatédia31demarçodecadaanoeaplicadanadatadoaniversáriodocontrato.Adatadoaniversáriodocontratoéumanoapósadatadoúltimoreajuste;Sempre que o equilíbrio econômico e financeiro do contrato estiverameaçado,aqualquertempo,medianteacordoentreaspartes,poderáserformalizadoTERMOADITIVOdereajuste;Caso o tempo decorrido desde o último reajuste sejamenor oumaiorqueumano,aplica-seopró-ratadoíndicedereajusteacordado.

10. OS PRAZOS EOS PROCEDIMENTOSPARA FATURAMENTOE PAGAMENTO

DOSSERVIÇOSPRESTADOS

Devemserexpressosclaramentenocontrato.

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11. AROTINADEAUDITORIAADMINISTRATIVAETÉCNICA:

O que é previsto na legislação atual sobre auditoria e glosas (Lei13.003/2014eRegulamentaçãodaANS):RN-ANS 363/2014 - Art. 5º - As seguintes práticas e condutas sãovedadasnacontratualizaçãoentreOperadorasePrestadores:

I - Qualquer tipo de exigência referente à apresentação decomprovantesdepagamentodacontraprestaçãopecuniáriaquandodaelegibilidadedobeneficiáriojuntoaoPrestador;II - Qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética dasprofissõesouocupaçõesregulamentadasnaáreadasaúde;III-Exigirexclusividadenarelaçãocontratual;IV - Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício deatividadeprofissionaldoPrestador;V-EstabelecerregrasqueimpeçamoacessodoPrestadoràsrotinasde auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso àsjustificativasdasglosas;VI - Estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador decontestarasglosas,respeitadoodispostonestanorma;VII - Estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidadedaoperadora;eVIII-Estabelecerformasdereajustequemantenhamoureduzamovalornominaldoserviçocontratado.

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Parágrafo único. As vedações dispostas nos incisos V e VI só seaplicamseoenviodofaturamentoforfeitonoPadrãoTISSvigente.

RN-ANS 363/2014 - Art. 14 - A rotina de auditoria administrativa etécnicadeveserexpressa,inclusivequantoa:

I-HipótesesemqueoPrestadorpoderáincorreremglosasobreofaturamentoapresentado;

II-Prazosparacontestaçãodaglosa,pararespostadaoperadorae para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosaaplicada;e

III - Conformidade com a legislação específica dos conselhosprofissionaissobreoexercíciodafunçãodeauditor.

Parágrafo único. O prazo acordado para contestação da glosadeveserigualaoprazoacordadopararespostadaoperadora.

A Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal de MedicinaconsideramaregulamentaçãosobreglosainsuficienteeproporãoàANSumaINSTRUÇÃONORMATIVASOBREGLOSAS,(anexo).

12. AS PENALIDADES PELO NÃO CUMPRIMENTO DAS OBRIGAÇÕES

ESTABELECIDASPARAAMBASASPARTESDEVEMSEREXPRESSAS.

Tanto para contratante como para contratado o não cumprimento deobrigaçõespecuniáriasdevemimplicarempenalidadespecuniárias;Indícios de infração ética por parte da Operadora ou do Prestador deServiçosdevemserencaminhadosaoConselhoRegionaldeMedicina;

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Sanções de advertência, suspensão ou rescisão do contrato só poderáseraplicadapelaOperadoraapósoprocessoadministrativo,garantidaaampladefesa.

C-VEDAÇÕESCONTRATUAIS

AsseguintespráticasecondutassãovedadasnaContratualizaçãoentreoperadoras

eprestadores:

1. QualquertipodeexigênciaporpartedaOperadorareferenteàapresentaçãoaoPrestadordecomprovantesdeadimplênciadobeneficiário;

2. QualquertipodeexigênciaqueinfrinjaoCódigodeÉticaMédica;

3. Exigênciadeexclusividadenarelaçãocontratual;

4. Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividadeprofissionaldoMédico;

5. EstabelecerregrasqueimpeçamoacessodoPrestadoràsrotinasdeauditoriatécnicaouadministrativa,bemcomooacessoàsjustificativasdasglosas;

6. EstabelecerquaisquerregrasqueimpeçamoPrestadordecontestarasglosas;

7. Estabelecerformasdereajustecondicionadasàsinistralidadedaoperadora;

8. Estabelecer formasde reajustequemantenhamoureduzamovalornominaldoserviçocontratado.

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D-SUBSTITUIÇÃODEPRESTADORDESERVIÇOS

Ainclusãodonomedoprestadordeserviçodesaúdenosprodutoscomercializados

pelaoperadoradeplanodesaúde(OPS)(IncisoIe§1odoart.1ºdaLei9656/1998)

implica compromisso com os beneficiários quanto à sua manutenção ao longo da

vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro

prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta)

diasdeantecedência(Art.17daLei9656/1998).

Dr.EmilioCesarZilliDr.SalomãoRodriguesFilho

DiretordeDefesaProfissional–AMBCoordenadordaComissãoSaúdeSuplementar-CFM

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