Algoritmos de probabilidade no diagnóstico de TEP agudo
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Algoritmos de probabilidade no diagnóstico de TEP agudo
Rudolf Krawczenko Feitoza de OliveiraGrupo de Circulação Pulmonar / UNIFESP - EPM
Diagnóstico
Kenneth. Chest 2002;121:877–905.
*
Apresentação clínica
PIOPED (n=117)
ICOPER (n=2.210)
RIETE (n=3.391)
Dispneia 73% 82% 83%Taquicardia 70% ND NDDor torácica 66% 49% 54%Tosse 37% 20% NDHemoptise 13% 7% 6%Síncope ND 14% 16%Crepitações 51% ND ND
Sintomas
inespecíficos!
Stein. Chest 1991;100:598-603.Lobo. Chest. 2006;130:1817-22.
Goldhaber. Lancet. 1999;353:1386-9.
Fatores de risco Fratura de fêmur ou quadril Prótese de joelho ou quadril
Cirurgias maiores (abdominal/pélvica)
Politrauma / TRM Artroscopia de joelho Acesso venoso central Quimioterapia ICC / DPOC Reposição hormonal /
anticoncepcional hormonal oral AVC com sequela motora Neoplasia Período pós-parto TEV prévia Trombofilia
Imobilização > 3 dias Viagem prolongada Idade avançada Cirurgia videolaparoscópica Obesidade Gestação Varizes MMIII
Torbicki. Eur Heart J. 2008;29:2276-315.
• D-dímero• Gasometria arterial• RX tórax• BNP ou NT-pró-BNP, troponina• ECG, ecocardiograma
Testes de apoio
• Cintilografia pulmonar V/Q• Angiotomografia (TC “protocolo
TEP”)• Angiografia
Testes de confirmação
Suspeita clínica(+ exames complementares):
PROBABILIDADE PRÉ-TESTE
Exame de imagem(teste de confirmação)
Probabilidade clínica
Wells
Genebra
PERC (PE rule-out criteria)
Impressão clínica
Escores de probabilidade clínica
Risco baixo
Risco moderad
o
Risco alto
TEP improváve
l
TEP provável
Critérios PontuaçãoSinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0
FC > 100 bpm 1,5Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias 1,5
Hemoptise 1,0
Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0
Escore de Wells
Wells. Tromb Haemost 2000;83:416-29.
Probabilidade:• baixa < 2,0 pontos• intermediária 2,0 a 6,0
pontos• alta > 6,0 pontos
Wells. Ann Intern Med 1998;129:997-1005.
Probabilidade:• ≤ 4,0 improvável• > 4,0 provável
Escore de GenebraVariável Ponto
sIdade 60-79 anos ≥ 80 anos
12
TVP ou TEP prévias 2Cirurgia recente 3
FC > 100 bpm 1
PaCO2 < 36,2 mmHg 36,2 – 38,9 mmHg
21
PaO2 < 48 mmHg 48,8 – 59,9 mmHg 60 – 71,2 mmHg 71,3 – 84,2 mmHg
4321
RX tórax Atelectasia em faixa Elevação da hemicúpula diafragmática
1
1Wic
ki. A
rch
Int M
ed 2
001;
161:
92-7
.
Critérios Pontos
Idade > 65 anos 1
TVP ou TEP prévias 3Cirurgia com anestesia geral ou fratura MMII no último mês
2
FC 75 – 94 bpm ≥ 95 bpm
35
Hemoptise 2Dor à palpação do trajeto venoso em MMII
4
Edema unilateral MMII 3Le
Gal
. Ann
Int M
ed 2
006;
144:
165-
71.
Probabilidade:• baixa 0 a 3 pontos• intermediária 4 a 10 pontos• alta ≥ 11 pontos
Escore de Genebra
Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-97.
Wells vs. Genebra
Douma. Arch Int Med 2011;154:709-18.
Wellsoriginal
Wells simplificado
Genebrarevisado
Genebra rev.simplificado
Sens. 99,5% 99,5% 99,5% 99,5%
Espec. 30% 29% 30,5% 31%
VPN 99,5% 99,4% 99,5% 99,5%
Estudo prospectivo, multicêntrico.807 pacientes
Se negativo exclui TEP em pacientes com probabilidade clínica:
◦ Baixa (qualquer método)
◦ Intermediária (ELISA)
◦ TEP improvável (ELISA)
Não deve ser usado em pacientes com alta probabilidade clínica
D-dímero
Geersing. BMJ 2012;345:e6564.J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68.
Condições que alteram o D-dímero:
◦ Gestação > 20 semanas
◦ Câncer
◦ Pós-operatório
◦ Idosos
D-dímero
Stein. Am J Med 2008;121:565-71.
D-dímero ajustado para idade
Douma. BMJ 2010;340:c1475.Schouten. BMJ 2012;344:e2985.
< 60 anos → 500 μg/L≥ 60 anos → 750 μg/L
PERC (PE rule-out criteria)
1. Idade ≥ 50 anos?2. FC ≥ 100 bpm?3. SpO2 < 95% em ar ambiente?4. História de hemoptise?5. Uso de estrogênio?6. Diagnóstico prévio de TEV?7. Cirurgia ou trauma recente?
(IOT ou hospitalização nas últimas 4 semanas)
8. Edema unilateral MMII?
NãoNãoNãoNãoNãoNãoNão
Não
Baixa probabilidade clínica pelo escore de Wells +
Kline. J Thromb Haemost 2008;6:772-80.
Masculino, 74 anos
Dispneia súbita há 1 dia
AP: ◦ TEP prévio após fratura de fêmur D◦ Mobilidade reduzida◦ Varizes de MMII
EF: FC 110 bpm, SpO2 78% a.a. Edema unilateral MI D
Caso clínico 1
Critérios PontuaçãoSinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0
FC > 100 bpm 1,5Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias 1,5
Hemoptise 1,0Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0
Escore de Wells
Caso clínico 1
Masculino, 70 anos
Síncope após viagem de avião em classe executiva (10h)
AP:◦ TEP há 12 anos em pós-operatório ortopédico◦ Hiperplasia prostática benigna
Início recente de doxazosina (alfa-bloqueador / vasodilatador)
EF: FC 92 bpm, SpO2 96% a.a.
Caso clínico 2
Critérios PontuaçãoSinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0
FC > 100 bpm 1,5Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias 1,5
Hemoptise 1,0Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0
Escore de Wells
Probabilidade clínica:
◦ Wells: 1,5 pts (baixa/improvável)
Liberado do PS: ◦ Síncope ↔ doxazosina ?
Caso clínico 2
TEP e Viagem prolongadaMetanálise: 4.055 pacientes
Viagem ↑ 3x chance TEV(↑18 a 26% a cada 2 horas)
Chandra. Ann Intern Med 2009;151:180-90.
Evoluiu com dispneia progressiva e dor torácica, com necessidade de retorno ao PS 2 dias após a primeira avaliação...
Caso clínico 2
!
Critérios PontuaçãoSinais objetivos de TVP (edema, dor à palpação) 3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3,0
FC > 100 bpm 1,5Imobilização ≥3 dias consecutivos ou cirurgia nas últimas 4 semanas
1,5
TVP ou TEP prévias 1,5
Hemoptise 1,0Neoplasia maligna (ativa ou término do tratamento < 6 meses) 1,0
Escore de Wells
Escores vs. Impressão clínica
Impressão clínica
(15 estudos)
Wellsoriginal
(19 estudos)
Wells simplificado(11 estudos)
Genebraoriginal
(5 estudos)
Genebrarevisado
(4 estudos)
Sens. 85% 84% 60% 84% 91%
Espec. 51% 58% 80% 50% 37%
Metanálise55.268 pacientes
Lucassen. Ann Intern Med 2011;155:448-60.
Escores vs. Impressão clínica
• Impressão clínica:
AUC = 0,81
• Wells original:
AUC = 0,71
• Genebra revisado:
AUC = 0,61
Penaloza. Ann Emerg Med 2013;pii:S0196-0644 [Epub ahead of print].
Escores vs. Impressão clínica
Kabrhel. Chest 2005;127:1627-30.
R1 R2-R3 R4Pacientes 139 245 199Sensibilidade 35% 58% 67%Especificidade 76% 75% 80%VPP 17% 20% 25%VPN 89% 94% 96%Acurácia 71% 74% 78%Likelihood ratio + 1,49 2,34 3,33
Qual melhor abordagem
Sinais e sintomas de TEP
Excluir outras causas com história clínica, EF e RX tórax.Suspeita TEP
Escore de Wells revisado> 4 pts
TEP provável≤ 4 pts
TEP improvável
D-dímero# positivo?
Iniciar heparina imediatamente
Angio TC* disponível imediatamente?
Angio TC* positiva?Diagnóstico de TEP:
iniciar tratamentoSuspeita de TVP?
Buscar diagnóstico alternativo
US Doppler MMII positivo?
Buscar diagnóstico alternativo
Sim
Sim
Sim
SimSim
Não
Não
Não
Não
Não
How
ard.
Tho
rax
2013
;68:
391-
3.
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