Alterações Fisiológicas da Gravidez

Curso de Pré-Natal

Jean Mendes

Ginecologista e Obstetra

Objetivos

Apresentar as alterações fisiológicas geralmente ocorridas na gestação de forma que se possa mais precisamente diferenciá-las de complicações de patologias pré-existentes ou patologias gestacionais.

Orientar as gestantes durante o pré-natal sobre as transformações corporais que ocorrerão.

Evitar ou reduzir complicações possíveis.

As Mudanças na Gestação

Trato Reprodutivo

Útero

Aumento de 500 a 1000 vezes do volume – em media 1 cm por semana.

Hipertrofia e fortalecimento das fibras musculares

Mudança de consistência e forma

Contratilidade - Braxton Hicks

Fluxo utero-placentário – vasodilatação, redução da resistência vascular

Colo

Esvaecimento e cianose do colo

Proliferação do tecido glandular colunar = Aumento pronunciado do muco

Trato Reprodutivo

Ovários

Corpo lúteo

Relaxina – remodelação do tecido conjuntivo do trato reprodutivo + insulin-like

Luteoma gravídico – diferenciar de tumores ovarianos na gestação

Cistos teca-luteínicos – hiperestimulação do hCG elevação testosterona = androgenismo

Vagina e Períneo

Aumento da vascularidade e hiperemia – sinal de Chadwick

Aumento da espessura da mucosa e hipertrofia da musculatura

Pele

Pigmentação – estimulação dos melanocítos por estrogênios e progestágenos entre 8 semanas até o termo.

Transformação de linea alba em linea nigra

Máscara da gravidez – Melasma/cloasma em face e cervical

Pigmentação acentuada das aréolas e genital

Parede Abdominal Estrias gravídicas podem surgir nos últimos meses da gestação

Fragilidade dos M. retos abdominais diástase dos retos abdominais

Alterações vasculares – decorrentes de hiperestrogenismo

Angiomas ou “aranhas vasculares” - 60% brancas e 10% negras.

Eritema palmar - 60% brancas e 30% negras

Mamas

Primeiras semanas – dolorimento e aumento da sensibilidade dos mamilos

A partir do segundo mês – aumento progressivo das mamas (glândulas e vasos), mamilos se tornam maiores e mais escuros.

A partir do primeiro trimestre – secreção do colostro e formação dos corpúsculos de Montgomery

Metabolismo

Aumento da demanda de 80.000 kcal ou aproximadamente 300 kcal/dia

Ganho de peso – reservas maternas = 500< P<1.500g . Basear-se em IMC

Metabolismo

Metabolismo hídrico - feto + líquido amniótico + placenta= 3L , outros 3,5 L estão relacionados a aumento do volume vascular e edema da gestante. Ação da Vasopressina e aumento da pressão venosa abaixo da pelve e semi-oclusão da veia cava Redução da osmolaridade plasmática.

Metabolismo das proteínas – há um melhor aproveitamento dos aminoácidos e proteínas ingeridos .

Metabolismo

Numa gestação normal se espera hipoglicemia leve no jejum, hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia

Existe uma resistência periférica à insulina induzida pela gestação pelo hormônio lactogênico placentário e menos pelo estrogênio e progesterona

Metabolismo das gorduras

Aumento substancial das concentrações de lipídios, lipoproteínas e apolipoproteínas no plasma.

1ª metade da gestação = estoque 2ª metade = consumo

LDL atingem seu pico com 36 semanas

HDL atingem seu pico com 25 semanas e decrescem até 32 semanas induzidos pelo estrogênio.

As taxas de gorduras tem sua redução acelerada pela amamentação (?)

Metabolismo

Metabolismo dos Eletrólitos e Minerais

Os níveis de Na+ e K+, mantém-se estáveis na gestação

Os níveis séricos do Ca++ caem na gestação devido à intensa demanda fetal

Os níveis de fosfato mantém-se inalterados

A demanda de ferro é demasiadamente aumentada na gestação.

O total de ferro absorvido na dieta, junto com as reservas mobilizadas não são suficientes para a demanda imposta pela gravidez.

Alterações Hematológicas

O volume sanguíneo aumenta em até 45%

Atender a demanda do útero

Proteger a mãe e o feto das mudanças posturais

Proteger a mãe dos efeitos adversos da perda relacionada ao parto

A Hb decresce discretamente ao longo da gestação

Alterações Imunológicas – ocorre supressão imunológica humoral e celular = supressão do T-helper, T-citotóxico, redução da IL-2, interferon-gama e fator de necrose tumoral.

O global de leucócitos varia de 5.000 a 14.000 na gestação, mas pode atingir até 25.000 durante o trabalho de parto. (?)

Alterações hematológicas

Alterações Imunológicas

Aumento do linfócito T-CD8 e concomitante redução do T-CD4 e monócitos

Fatores de complemento C3 e C4 estão aumentados no 2º e 3º trimestres

Pesquisa de marcadores inflamatórios são imprecisos na gravidez.

Alterações na Coagulação – a gestante está num estado de hipercoagubilidade

Há aumento de todos os fatores (exceto XI e XIII).

O fibrinogênio plasmático aumenta aprox. 50%

Há discreta redução nas plaquetas ao termo

Atividade fibrinolítica reduz na gestação

Sistema Cardiovascular

Nas primeiras 8 semanas a pós-carga é aumentada para reduzir a resistência vascular sistêmica e aumentar a frequência cardíaca.

Entre 10 a 20 semanas o aumento do plasma leva ao aumento da pré-carga.

A capacidade vascular aumenta graças à complacência vascular.

Coração = aumento da silhueta cardíaca, rotação, desdobramento de B2, sopro diastólico, aumento do ventrículo esquerdo

Circulação e Pressão sanguínea = hipotensão ortostática ocorre por compressão venosa na metade inferior do corpo, anestesia espinal acentua este efeito.

Todos os componentes do sistema renina-angiotensina-aldosterona, além do plasma estão elevados na gestação e ajudam na manutenção da P.A.

Prostaglandinas – o aumento das prostaglandinas estão relacionados ao controle do tônus vascular na gestação normal. Entretanto valores elevados de prostaglandinas e prostaciclinas estão diretamente relacionados à gênese da pré-eclampsia.

Sistema Cardiovascular

Sistema Respiratório

A elevação do diafragma pelo útero (4cm) causa um aumento no diâmetro torácico em 6 cm, mas ainda assim existe uma redução de aprox. 5 a 10% da capacidade pulmonar total.

A gestante no 3º trimestre apresenta 20-30% de redução da reserva funcional e reserva expiratória, entretanto o volume ventilatório por minuto aumenta 30% aumento da Hb circulante e frequência respiratória.

Alcalose respiratória queda do HCO- queda pH Efeito Bohr

Sistema Urinário

Rim

A taxa de filtração glomerular e o fluxo plasmático renal aumentam consideravelmente (aprox. 50%) = relaxina e óxido nítrico

A creatinina sérica e uréia diminuem = avaliação renal modificada

O clearance de creatinina torna aprox. 30% maior.

A glicosúria é um achado comum e nem sempre associado a DM

A proteinúria pode se elevar de 115mg para 260mg/24h numa gestação normal.

Ureteres

Com o crescimento do útero os ureteres são relativamente comprimidos, o que pode levar a hidronefrose e hidroureteres

Bexiga

A contratilidade é reduzida, o que leva a um aumento da urina residual. Alterações anatômicas e a progesterona tem ação direta nestes mecanismos ITU

Trato Gastrointestinal

Estômago e intestinos

A náusea e a salivação parecem estar relacionados à elevação dos níveis de beta-hCG e hormônio lactogênico-placentário.

A pirose está relacionada à redução no tempo de esvaziamento gástrico = ação da progesterona e alterações anatômicas. O mesmo ocorre com o esvaziamento intestinal.

Hemorróidas são comuns na gestação por aumento da pressão abdominal e constipação.

Vesícula Biliar

A contratilidade diminui, aumentado o volume residual = estase e saturação do colesterol = cálculos de colesterol = colestase.

A colestase intra-hepática parece estar relacionada aos níveis séricos de estrogênio.

Sistema Endócrino

A prolactina eleva-se nos primeiros meses de gestação e pode atingir níveis até 10 vezes maior que o da não-grávida.

A tireoide sofre moderado aumento por hiperplasia glandular e aumento da vascularidade.

Os níveis séricos de T4 livre e T4 total aumentam na primeira metade da gestação, estabilizando-se na segunda metade.

Os níveis de paratormônio caem no 1º trimestre e, após, elevam-se progressivamente para atender à demanda de cálcio fetal.

Muito embora os níveis de cortisol se elevem, seu maior efeito se deve à ligação com uma proteína carreadora (transcortina) que aumenta sua vida útil e reduz seu clearance renal. A secreção adrenal de desoxicorticosterona eleva-se 15 vezes ao longo da gestação.

Sistema Músculo-Esquelético

Lordose lombar progressiva – alteração do centro de gravidade

Aumento da mobilidade das articulações sacroilíacas, sacrococcígeas e púbicas.

Consolidação das cartilagens epifisárias.

Órgãos dos sentidos

Embora a visão não se altere muito na gestação, a pressão intraocular reduz.

A sensibilidade auditiva e olfatória, embora não cientificamente comprovadas, são marcadamente desenvolvidas na gestação e sobretudo puerpério inicial. O mesmo ocorre com o sistema de vigília.

Acabou!!!Graças a Deus!!

Muito obrigado!