CETOACIDOSE DIABÉTICA

Aluno: Raphael dos Santos AbilioDisciplina: Endocrinologia

Definição

Complicação metabólica definida por :

Glicemia > 250 mg/dL

pH ≤ 7,3

Cetonúria positiva (cetonemia + fidedigna)

Classificação

Fisiopatologia

Níveis baixos insulina

↑glucagon, cortisol,

catecolaminas hormônio

crescimento

↑ gliconeogênese, glicogenólise e

corpos cetônicos

Hiperglicemia, acidose e

cetonemia(cetonúria)

Fisiopatologia

insulina (níveis extremamentes baixos)

glucagon, cortisol, catecolaminas e GH

Gliconeogênse e glicogenólise - hiperglicemia Oxidação de

ácidos graxos livres – corpos

cetônicos

Catecolaminas receptor β

adrenégico - hiperglicemia

Acetoacetato, β-hidroxibutirato e

cetonas

FígadoAusência

insulina – lipólise (AGL e glicerol)

Aumento atividade Lipase tecidual

AGL fígado – corpos cetônicosGlicerol fígado -

glicose

Prostaglandinas(vasodilatação,

hipotensão)

AdipócitosRins – Glicosúria

osmótica causando hipovolemia Músculo em

proteólise – consequente

aumento gliconeogênese

Perda de Na, K, Mg e P Diminuição entrada

de glicose nos músculos –

hormônios contra-reguladores

Rins/Músculo

Clínica

Síndrome apresentação DM- tipo I Paciente jovem ( média 20 e 29

anos) Ìnicio abrupto porém prodromos

duração dias com poliúria, polidipsia, polifagia e mal estar.

Sinais choque(porém extremidades quentes)

Taquipnéico, respiração Kusmaull, halito cetônico.

Alteração nível consciência Dor abdominal em 30%

Fatores precipitantes

Infecções Tratamento irregular Abdominais IAM, AVC Medicações Gestação Cirurgia e Trauma

Exames Laboratoriais

Gasometria arterial Eletrólitos(Na, K, Cl, Mg, P) Hemograma Urina tipo I Cetonúria, dosagem sérica

cetoácidos ECG Radiografia tórax Culturas etc...

Tratamento

Identificar e Tratar os fatores precipitantes

Corrigir o déficit Hídrico : Hidratação Corrigir a Hiperglicemia:

Insulinoterapia Corrigir os déficits eletrolíticos:

cuidado K+ Tratar acidose com Bicarbonato pH<

7,0

Hidratação Objetivo: corrigir desidratação,

manter pressão arterial e perfusão renal/tissular, reduzir níveis glicemia.

Fase I – expansão rápida 1000mL/h(correção hipotensão) SF a 0,9%

Fase II – manutenção hidratação 250 a 500 mL/h (04 a 14 mL/Kg/h), SF 0,45% caso Na+ > 150 mEq/L

Fase III – evitar hipoglicemia Quando glicemia ≤ 250mg/dL administrar solução glicosada (5 a 10%) , NaCl – 0,45% a (04 a 14 mL/Kg/h) – (250 a 500 mL/h)

HidrataçãoSoro fisiológico a 0,9% 1 litro (infusão rápida)1 litro em 1 hora (1000mL/h)1 litro em 2 horas ( 500 mL/h)1 litro em 4 horas (250 mL/h) 1 litro em 8 horas ( 125 mL/h)Total: 05 litros em ± 15 horas Durante administração monitorar glicemia e Na.Quando glicemia ≤ 250 mg/dL alterar para SG a (5 a 10%).Quando Na > 150 mEq/L alterar para SF a 0,45%Expansão inicial 20 mL/Kg em 30 a 60

min.Reposição residualAté 20 Kg 5 a 7 mL /Kg/h20 – 40 Kg 4 a 4 mL /Kg/h

Distúrbios eletrolíticosPotássio sérico Conduta(2/3 como KCl e 1/3

como KPO4)< 3,3 mEq/L Administrar 40 mEq/h até K+ ≥ 3,3

mEq/L≥ 3,3 mEq/L e < 5 mEq/L Adicionar 20-30 mEq K+ em cada

litro SF para manter entre 4 – 5 mEq/L

≥ 5 mEq/L Não administrar, mas checar a cada 2 horasReposição Fosfato

Disfunção cardíacaAnemiaDepressão respiratóriaNível sérico de fosfato < 1mg/dLAdministração de 3 a 4 mEq/ h em pacientes de 60/70kg

Insulinoterapia

Somente prescrever se K+ > 3,3 mEq/LDose de Ataque(bolus) 0,15 U /Kg (insulina regular)

Dose de manutenção(infusão contínua)

0,1 U/Kg/h(50 U em 250 ml (0,2U /mL))

Queda esperada 50 a 70 mg/dL/hora, glicemia capilar de hora em hora

Suspender bomba de infusão quando

Glicemia < 250 mg/dL, pH> 7,3 e bicarbonato>18mEq/L

Antes de suspender 10 U IR subcutânea, esperar cerca de uma hora antes de desligar bomba

Administração BicarbonatopH sanguíneo Conduta( NaHCO3 a 8,4%)> 7,0 Não administrar NaHCO36,9 – 7,0 Administrar 50mmol de NaHCO3< 6,9 Administrar 100 mmol de

NaHCO3Suplementação de potássio concomitante.BIC oferecido(mEq) = (BIC desejado – BIC encontrado) x 0,6 x peso Administra-se somente a metade de calculado

Administrar em água destilada ou SF a 0,45%

Referências

Tratado de Clínica Médica – Antonio Carlos Lopes – Roca

Endocrinologia Clínica – Lucio Vilar - 4ª edição – Guanabara Koogan

Emergência Clínicas baseadas em evidências I ed. São Paulo Atheneu, 2005