Analgesia

38 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

rEsumoEste artigo tem por objetivo apresentar

a utilizao racional das drogas analgsicas, ressaltando suas indicaes, doses, efeitos ad-versos e cuidados relevantes para a adequada prescrio de analgsicos comuns e opioides no controle da dor crnica relacionada ao cncer.

PALAVRAS-CHAVE: Dor Crnica; Dor no Cncer; Analgsicos Comuns; Analgsicos Opio-ides; Morfina; Oxicodona; Metadona; Fentanil.

introduoO pio est disponvel para uso h pelo

menos quatro milnios, e seus derivados ou opioides h um sculo ou mais; no entanto, seu uso para o alvio da dor ainda precrio e encontra resistncias tanto por parte dos pro-fissionais de sade, pacientes e familiares, como dos legisladores e governantes.

As polticas internacionais e nacionais de regulao da disponibilidade dos opioides for-tes objetivam limitar seu uso criminoso, abuso e vcio. Mas estas mesmas polticas tambm restringem sua prescrio, limitando o acesso ao alvio da dor moderada e severa. A Organi-zao Mundial de Sade (OMS), reconhecendo a necessidade do uso de analgsicos opioides para alvio da dor e do sofrimento, em 1986, desencadeou um movimento global com a pu-blicao do livreto O alvio da dor no cncer1 j traduzido em 31 idiomas. Nele, orienta o uso hierrquico de analgsicos atravs da Escada

asPECtos PrtiCos da PrEsCrio dE analgsiCos na

dor do CnCEr

Lilian Hennemann-Krause

Ano 11, Abril / Junho de 2012 39

Analgsica que distingue os opioides fracos e fortes e orienta a prescrio.

Hoje, o uso destes analgsicos na dor do cncer j est bem estabelecido, apesar da pres-crio e consumo nos pases em desenvolvimen-to estar aqum da necessidade. Ainda preciso desmistificar e conhecer os protocolos para o uso dos opioides na dor crnica, oncolgica ou no, mas principalmente avaliar e reconhecer a dor como um mal a ser minimizado, e seu alvio, um direito humano a ser alcanado.

A prescrio de opioides na dor do cncer muitas vezes erroneamente justificada pela ideia: No importa se o paciente vai ficar vi-ciado vai morrer de qualquer maneira!. Isto s demonstra a incompreenso da natureza do vcio ou adico. As indicaes e critrios para o uso de opioides e o controle dos efeitos colaterais so imprescindveis para o seu uso racional.

PrEscrio dE analgsicos De acordo com a intensidade da dor, a es-

colha do analgsico dever seguir as orientaes da OMS.1

1. Pela boca: preferncia pela via oral;

2. Pelo relgio: prescrio de acordo com o tempo de ao da droga, antes da dor voltar, e no se tiver dor;

3. Pela escada: uso de uma hierarquia analgsica, ou seja, subir o degrau trocar para medicao mais forte e/ou associar coadjuvante quando a medicao anterior no proporciona

mais analgesia suficiente; (Quadro 1. Escada analgsica)

4. Individualizao: para os opioides no existe dose padro a dose que alivia a dose certa, sejam 5 mg de morfina ou 500 mg a cada 4 horas;

5. Ateno ao Detalhe: prescrio leg-vel, clara, com horrios regulares, dose adequada, nmero de comprimidos necessrios at retorno, orientao pre-ventiva dos efeitos colaterais, horrio da medicao adequado ao paciente (ex.: no acordar para medicar) e orien-tao para urgncias.

analgsicos E antiinflamatrios no EstEroidEs (ainEs)2

O evento adverso mais temido o sangra-mento do tubo digestivo, mas tambm devem ser lembrados os graves efeitos renais, cardiovas-culares, hemostticos, alrgicos e respiratrios.

Os principais fatores de risco para sangra-mento gastrintestinal so:

Idosos,acimade60anos;

Histria prvia de doena pptica ou

discrasias sanguneas;

Usocrnicodelcool,corticosteroides,

anticoagulantes ou AINEs em doses plenas.

Nestes pacientes, est indicado o uso profi-ltico de protetores da mucosa gstrica. O uso de

asPECtos PrtiCos da PrEsCrio dE analgsiCos na dor do CnCEr

quadro 1: Escada analgsica.

fontE: ministrio da sadE (brasil). sEcrEtaria nacional dE assistncia sadE. instituto nacional do cncEr Proonco (trad.) o alvio da dor do cncEr. 2.Ed. rio dE JanEiro: Proonco/inca:1997.P.1618. isbn 057318.030.7


AINEs por via parenteral ou retal no diminui o risco de sangramento gstrico.

Os efeitos nefrotxicos no devem ser menosprezados, pois a inibio da COX-1 e COX-2 no rim causam diminuio do fluxo sanguneo renal, da taxa de filtrao glomerular e reteno de sdio, podendo agravar a hiper-tenso arterial, insuficincia cardaca ou leso renal. Pacientes hipotensos e hipovolmicos tm maior risco de leso renal. No uso contnuo ou prolongado de AINEs ou COXIBs, a reteno hdrica e a presso arterial devem ser monito-radas, e, quando indicado, ajustadas as doses de anti-hipertensivos e diurticos.

Dentre as interaes medicamentosas com os analgsicos se deve ter cuidado especial com o metotrexato, ciclosporina e ltio (que tm a secreo tubular diminuda, potencializando as suas toxicidades), inibidores da enzima de con-verso (IniECA), propanolol e outros diurticos e hipotensores, por terem sua ao diminuda.3

Escolha do analgsicoA seleo do analgsico no opioide deve

prever seu tempo de ao de maior eficcia para o momento de dor, comorbidades, os riscos e benefcios, tolerabilidade e eficcia para aquele tipo de dor. Os AINEs so de curta, mdia e longa durao. A prescrio deve respeitar o intervalo e dose teraputica, a resposta prvia do paciente medicao e controle dos efeitos colaterais (Tabela 1 Analgsicos comuns). A associao de AINEs no aumenta a analgesia,4 mas a troca por um AINEs de outro grupo far-macolgico pode melhorar o efeito analgsico. Se ainda assim a analgesia no for satisfatria, eles podem ser associados a opioides, medica-es coadjuvantes, recursos fisioteraputicos, ou outras tcnicas com finalidades de controle da dor.

aCEtaminoFEno uma das drogas mais utilizadas em todo o

mundo, por ter menos efeitos adversos e menor interao medicamentosa. Vrios protocolos indicam o acetaminofeno como primeira opo

antipirtica analgsica no opioide para alvio de dores leves a moderadas. H controvrsias quanto dose mxima diria, porm a maioria dos protocolos concorda com 4000 a 6000 mg/dia, ou 90 mg/kg/dia para uso por tempo limi-tado. No uso crnico, a dose mxima recomen-dada de 4000 mg dirias.

Em pacientes homozigticos com defici-ncia da glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6--PD)5 pode ocorrer hemlise. A hepatotoxicida-de a complicao mais sria do acetaminofeno, que representa maior risco em: desnutrio, jejum, vrus da imunodeficincia e ingesto regular de altas doses de lcool.

O uso concomitante de diflunisal e aceta-minofeno deve ser evitado, pois os nveis deste ltimo podem aumentar em at 50% e causar intoxicao.6 Na associao com outros AINEs geralmente se obtm efeitos aditivos ou supra-aditivos (sinrgicos).

Cido aCEtilsaliCliCoSeu uso regular em doses teraputicas

deve ser evitado devido elevada incidncia de efeitos adversos gastrointestinais efeito tpico (aumento da acidez sobre a mucosa gstrica) + efeito sistmico (inibio das prostaglandinas que fazem a citoproteo gstrica). As prepa-raes tamponadas ou com cobertura entrica, principalmente esta ltima, diminuem a into-lerncia gstrica.

Doses altas de salicilatos podem ser hipo-glicemiantes, somando efeito ao da insulina e dos hipoglicemiantes orais.

diPirona uma das drogas mais utilizadas como

analgsico antipirtico na Amrica Latina, em muitos pases da sia, na Europa Oriental e Central. A dose antipirtica menor que a analgsica, quando se recomenda 500 a 1000 mg a cada 4 ou 6 horas.

A dipirona pode levar hemlise em pa-cientes com deficincia congnita de glicose-6--fosfatodesidrogenase (G-6-PD) e risco de induo crise na porfiria heptica aguda




tabEla 1: analgsicos comuns mais usados. Nome

farmacolgicoDose regular

Intervalo entre doses

Dose mxima diria

Apresentaes comerciais mais comuns

Tempo de ao curto

cido acetilsaliclico 500 a 1000 mg 4 - 6 h. 6000 mg Comprimidos: 500 mg

Acetaminofeno 500 a 1000 mg 4 - 6 h. 4000 a 6000 mgComprimidos: 500, 750 mg Gotas: 200 mg/ml

Dipirona 500 a 1000 mg 4 - 6 h. 4000 a 6000 mgComprimidos: 500 mg Gotas: 500 mg/ml Suspenso: 100 mg /ml

Ibuprofeno 200 a 600 mg 4 - 6 h. 1800 2400 mgComprimidos/envelopes: 200, 300, 400 e 600 mg

c. MefenmicoInicial: 500 mg

Manuteno: 250 mg4 - 6 h. 1000 1500 mg Comprimido: 500 mg

Indometacina 25 a 50 mg 4 - 6 h. 200 mgCpsulas: 25 e 50 mg Supositrio 100 mg

Etodolaco 300 mg 4 - 6 h. 1200 mg Comprimido: 300 mg

Tempo de ao intermedirio

Fenilbutazona Oxifenilbutazona Uso mx. 1 semana

Inicial: 200 - 400 mg Manuteno: 200 mg/dose

6 - 8 h. Amp./ 24 h

600 mgDrgeas: 200 mg Ampolas: 600 mg IM

Cetoprofeno 50-100 mg 6 8 h. 300 mgComprimidos: 50, 100, 150, 200 mg Supositrio: 100 mg Ampolas: 100 mg

DiclofenacoInicial: 50 a 100 mg Manuteno: 50 mg

6 8 h. 200 mg

Comprimido retard: 100 mg; Comprimido SR: 75 mg; Comprimido: 50 mg Supositrio: 50 mg Ampola: 75 mgIM Emulgel: 60 gramas

Cetorolaco Uso mximo por VO: 5 dias e IM/IV: 2 dias

10 20 mg oral 15 30 mg IM

6 8 h.60 mg

(idosos 40 mg)

Comprimido SL: 10 mg Soluo Oral:1 mg/gt Ampola: 30 e 60 mg.

Naproxeno Uso at 10 dias

Inicial: 500 mg Manuteno: 250 mg

8 - 12 h. 1000 mg Comprimidos: 250 e 500 mg

Tempo de ao longo

Nimesulida50 a 100 mg 100-200 mg

12 - 12 h. 24 h.

200 mgComprimido: 50 -100 mg Comprimido CR: 100 -200 mg Gotas: 50 mg/ml

Celecoxibe 100 200 mg 12 12 h. 400 mg Cpsulas: 100 e 200 mg

PiroxicanoInicial: 40 mg

Manuteno: 20 mg24 h. 30 mg

Comprimidos: 10 e 20 mg Comprimidos SL: 20 mg Gel: 20 a30 g Creme: 50 g Ampola: 40 mg IM

TenoxicanoInicial: 40 mg

Manuteno: 20 mg24 h. 20 mg

Comprimido, granulado solvel e supositrio: 20 mg Ampola: 20 e 40 mgIV ou IM

MeloxicanoInicial: 30 mg Manuteno: 7,5 a 15 mg

24 h. 15 mgComprimidos: 7,5 e 15 mg Ampola: 15 mg IM

Lornoxicam 8 mg 24 h. 16 mg Compridos: 8 mg


intermitente. A temida aplasia de medula ou agranulocitose tem baixa prevalncia: 1 caso por milho/perodo de tratamento,7 e apresenta menor toxicidade em casos de sobredose do que o acetaminofeno.8

FEnilbutazona indicada nas crises de gota, pois tambm

tem ao uricosrica. No deve ser adminis-trado por mais do que uma semana. A ingesto da medicao durante as refeies diminui os sintomas gastrointestinais e risco de sangra-mento digestivo.

diCloFEnaCoDos AINEs, o mais usado. O risco de

sangramento do tubo digestivo maior em pa-cientes em uso de altas doses intermitentes e no primeiro ms do uso. Muitos pacientes relatam melhor efeito analgsico com o uso intramuscu-lar em relao ao uso oral/retal; tal fato se deve maior dose na formulao injetvel (75 mg), ou seja, deve-se observar a dose eficaz.

As apresentaes tpicas so absorvidas e tm efeitos sistmicos: 5 gramas do emulgel contm 50 mg de diclofenaco, sendo muito fcil ultrapassar a dose diria recomendada.

tEnoxiCanoEm apresentaes para uso oral, intramus-

cular ou endovenosa, a injeo deve ser feita imediatamente aps diluio, no devendo ser administrada por infuso.

mEloxiCanoIndicado em processos inflamatrios crni-

cos (artrite reumatoide, osteoartrite), pela meia vida longa possibilita tomada nica diria de 7,5 mg de manuteno. Apresenta reao alrgica cruzada com salicilato. No recomendado o uso em pacientes com insuficincia renal crnica em tratamento conservador e/ou com insuficincia heptica.

oPioidEs fracos 9Os opioides fracos so assim denominados

por apresentarem efeito teto, isto , acima de de-terminada dose no h mais efeito analgsico, s aumentam os efeitos colaterais. Indicados quan-do o controle da dor com analgsicos comuns insuficiente. Os AINEs podem ser usados em associao com a codena ou o tramadol.

CodEnaA codena uma pr-droga que metaboli-

zada in vivo em morfina. menos potente que esta, pois apenas 10% da codena so conver-tidos. Teoricamente, uma dose de 200 mg de codena oral equivale a uma dose de 30 mg de morfina oral.10 Sua excreo essencialmente renal. Por isto, na insuficincia renal pode ha-ver acmulo de metablitos ativos e sinais de sobredose,11 no estando indicado seu uso em pacientes em dilise.12

A codena bem indicada nas dores nociceptivas. Os sintomas adversos comuns aos opioides (nuseas, vmitos, sonolncia e constipao) so bem controlveis, e a tolern-cia* aparece em pouco tempo, com exceo da constipao.

Titulao: Dose inicial: 30 mg 4/4h. Au-mentar 30 mg a cada 4 horas at a dose mxima de 120 mg. Na associao da codena com outro analgsico comum na formulao, observar a dose mxima deste. Em geral, quando h ne-cessidade de aumentar a dose alm de 60 mg de codena, melhor ir para o 3 degrau da escada analgsica. Exemplos: morfina 10 mg a cada 4 horas, ou oxicodona de longa durao 10 mg a cada 12 horas, ou ainda, adesivo de fentanil transdrmico 25 g a cada 72 horas.

Vias de administrao: A codena bem absorvida pelo trato gastrointestinal, tendo o incio da ao analgsica entre 30 a 45 minutos aps a ingesto e durao da ao de 4 horas. O pico do efeito analgsico obtido entre 60 a 120 minutos. Sua meia vida de 2,5 a 4 horas, e


* Tolerncia o estado de adaptao no qual a exposio a uma droga induz a alteraes que resultam na diminuio de um ou mais efeitos da droga, durante seu uso.


pode estar aumentada em pacientes geritricos devido diminuio do clearance.

O incio da ao analgsica ocorre entre 10 e 30 minutos pela via intramuscular ou subcut-nea, com pico da analgesia em 30 a 60 minutos, mantendo a durao de ao de 4 horas. A via venosa deve ser evitada por risco de descom-pensao hemodinmica.

tramadolO tramadol um opioide sinttico fraco,

anlogo codena. Esta droga atua na dor no-ciceptiva e apresenta eficcia no alvio da dor neuroptica.13-15 A dose de tramadol de 50 mg equivale a 30 mg de codeina.16

Titulao: Iniciar com 50 mg a cada 6 ou 8 horas e aumentar at 400 mg/dia conforme necessidade. Doses maiores que 400 mg/dia aumentam o risco de convulses. Administrar longe das refeies para diminuir nuseas. H ao sinrgica do tramadol com outros analgsicos anti-inflamatrios, paracetamol17 e dipirona,18 podendo ser associados; conforme a resposta, a dose total do tramadol pode ser diminuda. Na dor episdica, deve-se fazer uma dose suplementar do prprio tramadol (dose resgate).

Via de administrao: O tramadol hidrossolvel, portanto pouco absorvido por via sublingual, alm de ter sabor amargo. Se necessrio, as cpsulas podem ser abertas e seu contedo misturado a alimentos ou lquidos, devendo-se evitar temperaturas e pH extremos, assim como o contedo das ampolas pode ser diludo e injetado por sonda gstrica. A via

subcutnea igualmente eficaz.

oPioidEs fortEs 19Os opioides fortes so indicados para o

alvio da dor forte e/ou quando os opioides fracos no so suficientes. No tm dose teto, isto , no tm dose mxima. O limite da dose o aparecimento de efeitos adversos excessivos e intolerveis (sonolncia, mioclonias, nuseas e vmitos incontrolveis) e a dose mnima limitada pela dor - leve a moderada por mais de 4 horas por dia (Quadro 2 Posologia ajustvel de acordo com os efeitos). Todos os opioides podem causar dependncia fsica quando usa-dos por tempo prolongado - mais de 10 dias, e deve-se ter cuidado para evitar a sndrome da abstinncia quando se suspende a medicao ou se usa um opioide agonista antagonista.

Os efeitos adversos da terapia com opioi-des podem ser contornados com as seguintes precaues:2

1. Reduo da dose (sedao);

2. Otimizao dos adjuvantes (dor neu-roptica);

3. Tratamento sintomtico dos efeitos adversos (ex.: nusea, vmito devem ser tratados com neurolptico; e cons-tipao com laxante);

4. Troca de opioide (liberao histam-nica, controle inadequado dos efeitos adversos e hiperalgesia induzida por opioide).

A titulao da dose de um opioide forte


quadro 2: Posologia aJustvEl dE acordo com os EfEitos.

LIMITE SUPERIOR:

sonolncia, mioclonia, vmitos incontrolveis, sedao

FAIXA ANALGSICA

LIMITE INFERIOR: Dor severa, no controlada


deve ser feita toda vez que se iniciar o uso, ou trocar por outro. A reavaliao da dose eficaz deve ser constante e a dose resgate da analgesia deve sempre ser prevista.

Os opioides que no esto indicados para uso na dor crnica so: meperidina, buprenor-fina, nubana e propoxifeno.

Terminologia: Doseregular:dosedeopioideprescrita

em horrios fixos.

Dose total diria: soma das doses de

opioide administradas em 24 horas, seja de medicao de ao rpida ou longa, (dose regular + dose resgate).

Doseresgate:doseextradoopioidepara

resgate da analgesia; trata a dor episdica de intensidade moderada a forte (Escala de Faces 0-4 = 2 ou mais). Pode ser calculada de duas formas:a) 50 a 100% da dose regular, ou

b) 1/6 a 1/10 da dose total diria do opioide em uso ou seu equivalente em morfina de ao rpida.

morFinaA morfina est indicada na dor moderada

a severa, com bons resultados na dor de origem nociceptiva ou somtica. Oitenta e cinco por cento das dores respondem morfina.1 Tem efeito analgsico potente, meia vida curta com intervalo teraputico de analgesia de 4 a 6 horas, sem efeito teto e linear, ou seja, quanto maior a dose, maior a analgesia. bem absorvida pelo trato gastrointestinal, com incio de ao em 20 a 40 minutos. Sofre metabolizao heptica e eliminao renal, e apenas pequena parte eliminada pela vescula biliar. No se acumula nos tecidos; a frao livre no plasma dialisvel.

Titulao inicial: Durante a consulta am-bulatorial iniciar com doses de 5 a 10 mg de morfina de ao rpida, e, se necessrio, repetir 5 mg a cada 40 minutos at analgesia satisfatria (Escala de Faces 0-4: 0 ou 1). Aumentar a dose na seguinte progresso: 5, 10, 15, 20 mg, equi-valente a 25 a 50% da dose anterior (Quadro 3.

Progresso da dose regular de morfina.). Pres-crever metade da dose titulada (dose regular) de 4/4h. No caso de dor episdica, de intensidade 2 ou mais na Escala de Faces 0-4, fazer a dose resgate (50% desta dose regular) e orientar seu uso at de 1 em 1 hora.

Manuteno: Morfina de longa durao: para o clculo da dose, deve-se somar a dose total diria e dividi-la em duas tomadas (12/12h) buscando a maior aproximao da apresentao disponvel. Exemplo: No caso de um paciente em uso de 20 mg de morfina de 4/4 horas a dose total de 120 mg/dia; a substituio dever ser de duas doses de 60 mg de morfina de liberao cronogramada. A dose resgate ser de 10 mg, se necessrio.

Aumento da dose: Ocorre devido evolu-o da doena ou tolerncia. A dose deve ser aumentada do mesmo modo que na titulao inicial - aumentar a dose regular conforme progresso: 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60, 90, 120, 180, 240, 360, ...mg ou 25% a 50 % da dose regular (Quadro 3. Progresso da dose regular de morfina.). Prescrever a dose regular a cada 4 horas ou recalcular a dose com a morfina de longa durao. Exemplo: O paciente acima est necessitando tomar 3 doses de resgate dirias


quadro 3: Posologia aJustvEl dE acordo com os EfEitos.


de 10 mg de morfina de ao rpida. Logo, ele passar da dose regular de 20 para 30 mg de 4/4h. Fazendo uma dose total diria de 180mg, a diviso em 2 tomadas de morfina de liberao cronogramada ser de 1 cps. 100 mg, ou 1 cps. 30mg + 1 cps. 60 mg , ou ainda 3 cps. de 30 mg, sempre de 12/12h. A dose resgate ser de 15 mg.

Importante:

Quandoador aparece sistematica-mente 1 hora ou mais antes da prxima dose, ou h dor por mais de 5 horas por dia = aumentar a dose.

Quandoopacienteficasonolentodu-rante o dia e dorme noite = diminuir a dose.

Vias de administrao e apresentaes: A morfina est disponvel em forma de com-primidos sulcados de ao rpida de 10 e 30 mg (tempo de ao de 4 horas), cpsulas de liberao cronogramada de 30, 60 e 100 mg (tempo de ao de 8 a 12 horas), soluo oral de 10 mg/ml e ampolas de 10 mg/ml e 1 mg/ml. Ela pode ser utilizada por via venosa, subcut-nea, retal, sublingual, nasal, transdrmica e por sonda de alimentao, alm da via peridural e intrarraqudea.

mEtadonaA metadona um opioide sinttico agonista

, agonista do receptor delta e antagonista dos receptores NMDA20 que favorece seu maior al-vio da dor neuroptica e menor desenvolvimen-to de tolerncia quando comparada morfina.

A metadona lipossolvel e rapidamente absorvida (15 minutos) pelo trato gastrointes-tinal. O pico plasmtico ocorre em torno de 30 minutos aps administrao oral, e sua ao aps dose nica se prolonga por 12 a 18 horas. Tem uma meia vida plasmtica curta, em torno de 3 horas, e uma fase de eliminao longa e va-rivel.21 Sua eliminao varia individualmente, sendo necessria a titulao individual.

A metabolizao da metadona heptica;

no tem metablitos ativos, apenas inativos, que so eliminados via renal,22,23 tornando-a indicada para pacientes com insuficincia renal e/ou em dilise.

A metadona menos sedativa que a mor-fina. Antes de deprimir a respirao, ela causa nuseas, vmitos e sedao, o que pode ser visto como um bom aviso. Sua potncia similar da morfina, porm mais eficaz na dor neuro-ptica, e seu efeito analgsico tem incio rpido e de longa durao.

Titulao ambulatorial da primeira dose: A cada 30 minutos administrar 2,5 a 5 mg at se obter analgesia satisfatria. Esta dose ser prescrita durante a primeira semana, at de 4/4 horas, sempre que o paciente tiver dor de intensidade 2 ou mais na Escala de Faces 0-4.Tal procedimento deve ser anotado na Ficha de Acompanhamento Ambulatorial.24

Se o paciente iniciou titulao com dor severa (dor de intensidade 3 ou 4 na Escala de Faces 0-4), e, por exemplo, necessitou de 20 mg de metadona para alvio da dor, recomendvel que se prescreva metade desta dose como dose regular, ou seja, de at 10 mg. Isto porque a prxima dose do analgsico ser tomada com dor de intensidade 2 (metade da dor inicial), no intervalo mnimo de 4 horas.

Manuteno aps 1 semana: A dose ser avaliada de acordo com a mdia diria de consumo dos 3 ltimos dias (equilbrio entre plasma-gordura). A dose total diria ser ad-ministrada em intervalos regulares: dose nica diria, ou a cada 12 horas, sendo a maior dose noite.

Dose resgate: Corresponde a 1/6 ou 1/10 da dose total diria, que pode ser repetida a cada 4 horas, mantendo-se as doses regulares. Dife-rentemente da morfina, cujo primeiro sintoma de sobredose a sedao, a metadona apresen-ta, como primeiros sinais, nuseas e vmitos (excluindo-se outras causas, principalmente a constipao), e depois, sonolncia e torpor. Por isto, recomendado que no se prescreva antiemticos profilaticamente.25



Dose de equipotncia 1/2 a1/3dadosedemorfinapara

dores nociceptivas (Exemplo: 20 a 30 mg da dose de morfina equivalem dose de 10 mg de metadona)

1/5dadoseregulardemorfinapara

dores neuropticas.

oxiCodonaOpioide agonista, 2 vezes mais potente que

a morfina. A absoro oral inicia-se em cerca de 30 minutos. A ingesto de alimentos no altera a sua absoro. Tem maior efeito que a morfina na dor neuroptica.

Calcular dose resgate com morfina de ao rpida nas dores nociceptivas ou metadona nas dores neuropticas.

Equipotncia: DosediriadeOxicodona=dose

diria morfina.

20mg/diadeOxicodona=25gde

fentanil transdrmico.

Apresentaes: Comprimidos de liberao controlada de 10, 20 e 40 mg , que no podem ser mastigados ou partidos.

FEntanil transdrmiCoO fentanil transdrmico um opioide ago-

nista potente com meia vida longa. A maior indicao para pacientes impossibilitados de usar a via oral (odinofagia e/ou disfagia), com nuseas e vmitos persistentes, em situaes que podem levar broncoaspirao (ex.: delirium), intolerncia morfina e outros opioides, e pela sua facilidade de uso. O fentanil transdrmico deve ser considerado quando o paciente j est em terapia com opioide, com dor constante, mas com pouca dor episdica. Como todos os outros opioides de ao longa, a dose resgate deve ser feita com opioide de ao curta (morfina oral de ao rpida); o fentanil oral de ao rpida

ainda no est disponvel no mercado brasileiro.Aps a colocao do adesivo, o nvel

plasmtico de fentanil aumenta gradualmen-te, levando de 12 a 24 horas para o incio de analgesia eficaz. Portanto, no deve ser usado para titulao rpida, devendo ser considerada quando o paciente j est em terapia com opioi-de. A analgesia com fentanil estvel, com difcil alterao de dosagem rpida. As doses resgates devem ser feitas com morfina de ao rpida. O tempo de ao de cada adesivo de 72 horas, e se mantm por 12 a 18 horas aps sua remoo (Tabela 2). A exposio ao calor aumenta a ab-soro do adesivo (febre, sol).

Equipotncia analgsica: (Tabela 2. Equi-valncia de doses morfina x fentanil)

Apresentao: Adesivos transdrmicos nas doses de 12, 25, 50, 75 e 100 g/h com 72 horas de durao.

Orientaes para aplicao do adesivo:1. Pele limpa, seca, sem leses e sem pelos

(no rasp-los, apenas cort-los);

2. Limpar o local preferencialmente ape-nas com gua, evitando o uso de sabes, degermantes, loes ou leos;

3. Escolher local mais plano e onde no haja muito atrito (parte superior do tronco anterior ou posterior);

4. Alternar locais de aplicao.


tabEla 2: Equivalncia dE dosEs morfina x fEntanil.

Morfina oral (mg/dia)Fentanil

transdrmico (g/h)

60-134 25

135-179 37

180-224 50

225-269 62

270-314 75

315-359 87

360-404 100

fontE: bula durogEsic



quadro 4: manEJo dos EfEitos advErsos dos oPioidEs.

Efeito Adverso dos Opioides

Manejo

Constipao

A constipao deve ser energicamente prevenida e tratada.

A constipao dose dependente do opioide e no desenvolve tolerncia.

Para a preveno da constipao a prescrio de laxante indicada.

Opes de prescrio - dose nica noturna com dose titulada individualmente: Bisacodil, hidrxido de magnsio, senna, lactulona, sulfato de magnsio.

Aplicao diurna: supositrio de glicerina, se no evacuar.

Se necessrio, fazer associaes.

Se 3 dias sem evacuar: enema.

leo mineral no deve ser usado regularmente.

Nusea / Vmito

Desenvolve tolerncia com uso crnico.

Haloperidol: 1 a 2 mg (10 a 20 gotas) ao deitar bastante eficaz.

Pr-cintico (bromoprida) pode ser associado.

O uso crnico e regular de metoclorpramida pode ocasionar efeitos extrapiramidais.

Excluir constipao como causa.

Sedao


Pode ser 1 sinal de sobredose da medicao.

Considerar reduo de dose e excluir outras causas: metablicas, hidroeletrolticas, infecciosas, leso do SNC, etc.

Depresso Respiratria, Hipoventilao


A dor o maior analptico respiratrio.

Se a frequncia respiratria < 9/min. e paciente no responde aos estmulos, iniciar medidas de suporte ventilatrio.

Considerar uso de Naloxona (ex. 0,04 mg IV/IM) com cuidado para no reverter analgesia e causar sndrome de abstinncia.

Rever dose de opioide e se h interaes medicamentosas.

Preveno da Sndrome de Abstinncia aos Opioides

Retirada gradual quando o uso de opioide regular > 10 dias.

Sndrome de abstinncia:

sintomas leves: ansiedade e irritabilidade, sensaes de frio e ondas de calor, lacrimejamento, rinorria, salivao, sudorese e pele anserina;

sintomas intensos: nuseas, vmitos, clicas abdominais, diarria, insnia e abalos musculares.

Preveno: reduo diria em 20 a 25% da dose total diria do opioide administrado em intervalos maiores que a sua vida, com opioide de ao rpida. Suspender quando a dose total diria for equivalente a 30 mg de morfina oral. Pacientes com uso por longos perodos a reduo dever ser feita em intervalos maiores.

fontE: hEnnEmannkrausE l, sPiEgEl P. utilizao racional dE oPioidEs Em dor. in: alvEs nEto o, Et al. dor: PrincPios E Prtica. Porto alEgrE:artmEd; 2009.P.1086100.


EFEitos advErsos Comuns aos oPioidEs

O controle efetivo dos efeitos adversos muito importante para otimizao da terapu-tica (Quadro 4: Manejo dos efeitos adversos dos opioides).9 A sonolncia, nusea e vmitos desenvolvem tolerncia aps os primeiros dias de uso de opioides. A constipao no desen-volve tolerncia e deve ser sempre prevenida e eficazmente tratada. Contudo, s vezes muito difcil controlar a constipao, pois os pacientes nem sempre seguem a prescrio de laxantes, por considerarem que a mesma normal, por vrias outras razes.

considEraEs finaisTodos os mdicos devem estar familiariza-

dos com o uso de analgsicos. A prescrio de opioides no deve ser feita porque o paciente est com doena fatal, mas de acordo com a intensidade da dor. O mdico nem sempre pode curar, mas tem a responsabilidade de cuidar de seus pacientes at o fim.

rEfErncias1. Ministrio da Sade (Brasil). Secretaria Nacional

de Assistncia Sade. Instituto Nacional do Cncer Pro-Onco (Trad.) O alvio da dor do cncer. 2.ed. Rio de Janeiro: Pro-Onco/INCA; 1997. p.16-18. ISBN 057318.030.7

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abstractThis article aims to present the rational use

of analgesic drugs, highlighting the indications, doses, adverse effects and appropriate care rele-vant to the prescription of common analgesics and opioids in controlling pain related to cancer.

KEY WORDS: Chronic Pain, Cancer Pain, Common Analgesics, Opioids, Morphine, Oxyco-done, Methadone, Fentanyl.



Editorial


Mdica Anestesiologista e do HUCFF-UFRJ;

Responsvel pelo Ncleo dos Cuidados Paliativos do HUPE-UERJ;

Mestranda FCM-UERJ;

Ps-graduao-Geriatria e Gerontologia-UnATI-UERJ;

Endereo para correspondncia: Rua Itacuru, 60 apto. 501, Tijuca Rio de Janeiro - RJ. CEP 20510-150

Luciana Motta

Mdica Geriatra;

Doutora em Sade Coletiva;

Coordenadora do Ncleo de Ateno ao Idoso/ UnATI/HUPE/UERJ.

artigo 1: Cuidados Paliativos no HosPital univErsitrio PEdro ErnEstoRodolfo Acatauass Nunes

Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Geral da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Mestre e Doutor em Cirurgia Geral Setor Torcico da UFRJ. Livre-Docente em Cirurgia Torcica - UNI-Rio.

Endereo para correspondncia: Rua Santa Luza 259 apto. 104, Maracan Rio de Janeiro - RJ. CEP 20511-030


(Vide Editorial)

artigo 2: ainda quE no sE Possa Curar, sEmPrE PossvEl Cuidar.


(Vide Editorial)

TITULAO DOS AUTORES


artigo 3: dor no Fim da vida: avaliar Para tratar.


(Vide Editorial)

artigo 4: tratamEnto da dor onColgiCa Em Cuidados Paliativos.

Odilea Rangel

Anestesista da Clnica de Dor do Hospital Universitario Pedro Ernesto da UERJ;

Responsvel pelo setor de dor neoplsica da Clnica de Dor da UERJ.

Carlos Telles

Professor Associado, chefe do Servio de Neurocirurgia e Clnica de Dor da UERJ.

artigo 5: asPECtos PrtiCos da PrEsCrio dE analgsiCos na dor do CnCEr.


(Vide Editorial)

artigo 6: a FisiotEraPia no alvio da dor: uma viso rEabilitadora Em Cuidados Paliativos.

Danielle de M. Florentino

Fisioterapeuta; Especializao em Fisioterapia Oncolgica-INCA;

Ncleo de Cuidados Paliativos e Centro Universitrio de Controle do Cncer/UERJ.

Endereo para correspondncia: Rua XV de novembro no 226 /201, Centro Niteri - RJ. CEP 24020-125 E-mail: [email protected]

Flavia R. A. de Sousa

Especializao em Geriatria e Gerontologia / UnATI-UERJ.

Ncleo de Cuidados Paliativos e Centro Universitrio de Controle do Cncer/UERJ.

Adalgisa Ieda Maiworn

Doutoranda em Cincias Mdicas na Disciplina Pneumologia pelo Programa de Ps Graduao Em Cincias Mdicas da Faculdade de Cincias Mdicas;

Responsvel tcnica da Diviso de Fisioterapia da Policlnica Piquet Carneiro da Universidade do Estado do Rio de Janeiro;

Conselheira do CREFITO - 2.

Ana Carolina de Azevedo Carvalho

Doutora - Cincias Biolgicas-UFRJ;

Chefe do Setor de Fisioterapia - HUPE-UERJ.

Kenia Maynard Silva

Doutoranda em Cincias Mdicas na Disciplina Pneumologia pelo Programa de Ps Graduao Em Cincias Mdicas da Faculdade de Cincias Mdicas;

Fisioterapeuta da Disciplina de Pneumologia do HUPE.

artigo 7: a ComuniCao dE ms notCias: mEntira PiEdosa ou sinCEridadE Cuidadosa.Janete A. Araujo

Psicloga;

Especialista em Psicologia Mdica;

Ncleo de Cuidados Paliativos - HUPE.

Endereo para correspondncia: Rua Albano, 244 apto.101 bl.1, Praa Seca Rio de Janeiro - RJ. CEP 22733-010 Telefone: (21) 9673-6917 E-mail: [email protected]


Elizabeth Maria Pini Leito

Professora da Disciplina de Sade Mental e Psicologia Mdica da FCM/UERJ;

Chefe da Unidade Docente Assistencial;

UDA de Sade Mental e Psicologia Mdica - HUPE/FCM/UERJ.

artigo 8: busCando novos sEntidos vida: musiCotEraPia Em Cuidados Paliativos.

Elisabeth M. Petersen

Musicoterapeuta Especializao em Psico-oncologia.

Endereo para correspondncia: Rua Engenheiro Enaldo Cravo Peixoto, 95 apto.1204, Tijuca Rio de Janeiro - RJ. CEP 20511-230 Telefone: (21) 9242-9863 E-mail: [email protected]

artigo 9: o sEntido do soFrimEnto Humano.Fabio de F. Guimares

Graduado e Mestre em Psicologia pela Universidade Gregoriana de Roma

Endereo para correspondncia: Av. 28 de Setembro, 200, Vila Isabel Rio de Janeiro - RJ. CEP 20551-031 Telefones: (21) 2568-3821, (21) 9727-9098 E-mail: [email protected]

artigo 10: o Cuidador do PaCiEntE Em Cuidados Paliativos: sobrECarga E dEsaFios.Janete A. Araujo(Vide Artigo 7).

Elizabeth Maria Pini Leito

(Vide Artigo 7).

artigo 11: os Cuidados dE EnFErmagEm Em FEridas nEoPlsiCas na assistnCia Paliativa.Rafaela Mouta Aguiar

Enfermeira; Especializao Enfermagem do Trabalho;

Ncleo de Cuidados Paliativos NCP-HUPE.

Endereo para correspondncia: Rua Saldanha Marinho 4 , Santo Cristo Telefones: (21) 9808-6858 E-mail: [email protected]

Gloria Regina Cavalcanti da Silva

Enfermeira; Especializao em Enfermagem Cirrgica;

Servio de Enfermagem de Pacientes Externos;

Chefe de enfermagem do Ambulatrio Central e Descentralizado - HUPE.

artigo 12: HiPodErmClisE ou via subCutnEa.Maria O. DAquino

Enfermeira do Ncleo de Cuidados Paliativos do HUPE;

Especialista em Enfermagem do Trabalho Fac. de Enf. Luiza de Marilac;

Especialista em Enfermagem Intensivista - UERJ.

Endereo para correspondncia: Rua Santa Alexandrina, 70 apto 104 , Rio Comprido Rio de Janeiro - RJ. CEP 20261-232 Telefones: (21) 3027-5194, (21) 2215-6875 E-mail: [email protected]

Rogrio Marques de Souza

Enfermeiro

Coordenador de Enfermagem Hupe/UERJ

Professor da Universidade Veiga de Almeida

Especialista em Admnistrao dos Servios de Sade UERJ - 1999


artigo 13: a vivnCia da Fonoaudiologia na EquiPE dE Cuidados Paliativos dE um HosPital univErsitrio do rio dE JanEiroAndra dos S. Calheiros

Fonoaudiloga; Ps-graduao em Fonoaudiologia Hospitalar;Preceptora de Fononcologia da residncia em Fonoaudiologia do HUPE/UERJ.

Endereo para correspondncia: Rua Alecrim 722 Rio de Janeiro - RJ. CEP 21221-050 Telefones: (21) 3391-0905, (21) 7816-2324 E-mail: [email protected]

Christiane Lopes de Albuquerque

Doutoranda em Clnica Mdica / Terapia Intensiva FM-UFRJ;

Mestre em Cincias Mdicas pela FCM - UERJ;

Ps-graduaao em M.O. - Disfagia pelo CEFAC- RJ.

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