I. IDENTIFICAOOs dados so colocados na mesma linha, em seqncia (tipo procurao).Dela constam os seguintes itens:

- Somente as iniciais do nome completo do paciente, uma vez que, por extenso, constar o mesmo do seu pronturio ou ficha de triagem (ex: R.L.L.P.);- Idade em anos redondos (ex. 35 anos);- Sexo;- Cor: branca, negra, parda, amarela;- Nacionalidade;- Grau de instruo: analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro grau completo ou incompleto;- Profisso;- Estado civil no necessariamente a situao legal, mas se o paciente se considera ou no casado, por exemplo, numa situao de coabitao;- Religio;- Nmero do pronturio.

II. QUEIXA PRINCIPAL (QP)Neste item, explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre ao Servio em busca de atendimento. Caso o paciente traga vrias queixas, registra-se aquela que mais o incomoda e, preferencialmente, em no mais de duas linhas.Deve-se coloc-la entre aspas e nas palavras do paciente.Ex: T sem saber o que fao da minha vida. Acho que culpa do governo.

III. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)Aqui se trata apenas dadoena psquicado paciente. Registram-se o sintomas mais significativos, a poca em que comeou o distrbio; como vem se apresentando, sob que condies melhora ou piora.Indaga-se se houve instalao sbita ou progressiva, se algum fato desencadeou a doena ou episdios semelhantes que pudessem ser correlacionados aos sintomas atuais.Alguma coisa fazia prever o surgimento da doena?Houve alguma alterao nos interesses, hbitos, comportamento ou personalidade?Quais as providncias tomadas?Averigua-se se j esteve em tratamento, como foi realizado e quais os resultados obtidos, se houve internaes e suas causas, bem como o que sente atualmente. Pede-se ao paciente que explique, o mais claro e detalhado possvel, o que sente. importante lembrar que ao se fazer o relato escrito deve haver uma cronologia dos eventos mrbidos (do mais antigo para o mais recente).Aqui tambm so anotados, se houver, os medicamentos tomados pelo paciente (suas doses, durao e uso). Caso no tome remdios, registra-se: No faz uso de medicamentos.Neste item busca-se, com relao doena psquica, como ela se manifesta, com que freqncia e intensidade e quais os tratamentos tentados.

IV. HISTRIA PESSOAL (HP)Coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada tpico em pargrafos, dados sobre a infncia, educao, escolaridade, relacionamento com os pais, relacionamento social, aprendizado sobre sexo..., enfim, tudo o que se refere vida pessoal do paciente. No se titulam esses tpicos, apenas relata-se a que se refere cada um deles.Apreciam-se as condies:-De nascimento e desenvolvimento:gestao (quadros infecciosos, traumatismos emocionais ou fsicos, prematuridade ou nascimento a termo), parto (normal, uso de frceps, cesariana), condies ao nascer. Se o paciente foi uma criana precoce ou lenta, dentio, deambulao (ato de andar ou caminhar), como foi o desenvolvimento da linguagem e a excreta (urina e fezes).Ex: Paciente declara ter nascido de gestao a termo, parto normal....-Sintomas neurticos da infncia:medos, terror noturno, sonambulismo, sonilquio (falar dormindo), tartamudez (gagueira), enurese noturna, condutas impulsivas (agresso ou fuga), chupar o dedo ou chupeta (at que idade), ser uma criana modelo, crises de nervosismo, tiques, roer unhas.Ex: A.F. informa ter tido muitos pesadelos e insnia, alm de ser uma criana isolada at os 9 anos....-Escolaridade:anotar comeo e evoluo, rendimento escolar, especiais aptides e dificuldades de aprendizagem, relaes com professores e colegas, jogos mais comuns ou preferidos, divertimentos, formao de grupos, amizades, popularidade, interesse por esportes, escolha da profisso.Ex: Afirma ter ido escola a partir dos 10 anos, j que no havia escolas prximas sua casa... ou Afirma ter freqentado regularmente a escola, sempre com idade e aprendizado compatveis....-Lembrana significativa:perguntar ao paciente qual sua lembrana antiga mais significativa que consegue recordar. O objetivo observar a capacidade de estabelecer vnculos, alm do auxlio compreenso da ligao passado-presente.Ex: Foi quando minha me estava limpando uma janela, bateu com a cabea e caiu no cho. Era tanto sangue que pensei que ela estava morta. Nessa poca, eu tinha 3 anos.-Puberdade:poca de apario dos primeiros sinais; nas mulheres, a histria menstrual (menarca: regularidade, durao e quantidade dos catamnios; clicas e cefalias; alteraes psquicas, como nervosismo, emotividade, irritabilidade, depresso; menopausa, ltima menstruao).Ex: Paciente relata que os primeiros sinais da puberdade ocorreram aos onze anos e que obteve informaes sobre menstruao....-Histria sexual:aqui se registram as primeiras informaes que o paciente obteve e de quem; as primeiras experincias masturbatrias; incio da atividade sexual; jogos sexuais; atitude ante o sexo oposto; intimidades, namoros; experincias sexuais extraconjugais; homossexualismo; separaes e recasamentos; desvios sexuais.Ex: Teve sua primeira experincia sexual aos 18 anos com seu namorado, mantendo, desde ento, relacionamentos heterossexuais satisfatrios com outros namorados....-Trabalho:registrar quando o paciente comeou a trabalhar, diferentes empregos e funes desempenhadas (sempre em ordem cronolgica), regularidade nos empregos e motivos que levaram o paciente a sair de algum deles, satisfao no trabalho, ambies e circunstncias econmicas atuais, aposentadoria.Ex: Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro trabalho como contador numa empresa transportadora....

-Hbitos:uso do lcool, fumo ou quaisquer outras drogas. Caso no faa uso, assinalar: No faz uso de lcool, fumo ou quaisquer outras drogas.

V. HISTRIA FAMILIAR (HF)O item deve abrigar as relaes familiares (comea-se pela filiao do paciente).-Pais:idade; sade; se mortos; causa e data do falecimento; ocupao; personalidade; recasamentos, se houver, de cada um deles. Verificar se h caso de doena mental em um deles ou ambos.Ex: A.F. o quinto filho de uma prole de dez. Seu pai, J.C., falecido, em 1983, aos 70 anos, de infarto....-Irmos:idade; condies maritais; ocupao; personalidade. Indagar se h caso de doena mental. Apenas referir-se por iniciais.Ex: Seus irmos so: A.M., 34 anos, solteiro, desempregado, descrito como violento, no se d com ele.-Cnjuge:idade, ocupao e personalidade; compatibilidade; vida sexual; frigidez ou impotncia; medidas anticoncepcionais.Ex: A.F. coabita maritalmente com G., 39 anos, do lar, descrita como carinhosa e boazinha.-Filhos:nmero; idades; sade; personalidade. Tambm referir-se apenas pelas iniciais.Ex: Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2 srie do 1 grau, apontado como carinhoso, mas cobra demais de mim e da minha mulher.-Lar:neste quesito, descreve-se, em poucas palavras, a atmosfera familiar, os acontecimentos mais importantes durante os primeiros anos e aqueles que, no momento, esto mobilizando toda a famlia; as relaes dos parentes entre si e destes com o paciente.Ex: Quanto ao seu lar, diz no se adaptar muito bem filha mais velha, que muito desobediente... ou No gosta do ambiente familiar, pois nele h muitas pessoas doentes....Nunca demais lembrar que se evite o estilo romanceado e opinies pessoais por parte de quem faz a anamnese. Frases curtas e objetivas, contendo dados essenciais, facilitaro a apreenso do caso. A utilizao das palavras do paciente ser produtiva na medida em que se queira explicitar, de maneira objetiva e clara, alguma situao ou caracterstica relevante.

VI. HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA (HPP)Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mrbidos do paciente. Devem constar somente asdoenas fsicas.Viroses comuns da infncia, desmaios, convulses e sua freqncia, doenas, operaes, acidentes, traumatismos (sintomas, datas, durao), internaes e tratamentos.