Avaliação Psicológica

Entrevista de Anamnese1) Identificação:

Nome do Cliente: _______________________________________ Data de Nascimento: ____/____/____

Nome dos Pais: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Pai: Nasc.: ____/____/____ Mãe: Nasc.: ____/____/____

Endereço: ____________________________________________________________________________

Telefone Res: ______________ Telefone Com: _______________ Telefone Celular: _______________

Escolaridade: _________________ Escola: _________________________________________________

Responsável: _________________________________________________________________________

2) Atitudes do Entrevistado: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3) Síntese dos dados da demanda atual:

Saúde Física: _________________________________________________________________________

Uso de medicamentos?_____________ Quais? ______________________________________________

Atendimentos anteriores: ________________________________________________________________

Saúde da Família em geral: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4) Constelação da Dinâmica Familiar:

Nível socioeconômico: _________________________________________________________________

Tipo e tamanho da habitação: ____________________________________________________________

__________________________________ N° de cômodos: _________ N° de Moradores: ____________

Membros da Família:

Idade Profissão Nacionalidade

Saúde Temperamento Escolaridade

Pai

Idade Sexo Posição Saúde EscolaridadeIrmãos: 01

02

03

04

Outros parentes. Especifique: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Interferência na educação da criança: ______________________________________________________

Avaliação Psicológica

Entrevista de AnamneseAtmosfera do lar: ______________________________________________________________________

Relacionamento pai-mãe: ______________________________________________________________

Opiniões do ponto de vista educacional – discordâncias: _______________________________________

Relações pai-filhos:_____________________________________________________________________

5) Antecedentes patológicos e psicopatológicos de familiares:

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

6) Evolução e desenvolvimento

a) Condições da gestação: ______________________________________________________________

Gravidez?_____________________ Pré-natal? __________________________________

Saúde Materna? _______________________________________________________________________

Idade da mãe: _________________ Uso de medicamentos? __________________________________

Ambiente Familiar: ___________________________________________________________________

b) Condições do parto: _______________________________________________________________

Local: __________________ Tipo: ___________ a termo: ___________ Peso:______ Altura: ________

Choro: __________________ Icterícia: ___________ Anóxia: ___________ Outros: ________________

c) Alimentação: ______________________________________________________________________

Tipo de Alimentação: __________________________________________________________________

Desmame: ___________________________________________________________________________

Distúrbios de alimentação: ______________________________________________________________

Ansiedade Oral: Alotriofagia (comer pano, papel): ____________________________________

Coprofagia (comer fezes):___________________________________________

Geogafia (comer terra): ____________________________________________

Outros – especifique: ______________________________________________

d) Evolução da Psicomotricidade: _______________________________________________________

Reflexos, sustentação da cabeça: _________________________________________________________

Sentar, arrastar, engatinhar, ficar em pé com apoio: __________________________________________

Marcha ereta: evolução _________________________________________________________________

Tombos: _____________________________________________________________________________

Coordenação motora: __________________________________________________________________

Atual: _______________________________________________________________________________

Grafismo: ____________________________________________________________________________

Lateralidade: _________________________________________________________________________

Brinquedos motores: ___________________________________________________________________

Tiques motores: __________________________________________________________________________

Avaliação Psicológica

Entrevista de AnamneseAcidentes: _______________________________________________________________________________

Observações: _____________________________________________________________________________

e) Controle de esfíncter: ____________________________________________________________________

Adaptação inicial: _________________________________________________________________________

Enurese noturna: ________________________ Enurese diurna: ____________________________________

Encoprese: ____________________________ Retenção: urinária ___________ constipação______________

Observações: _____________________________________________________________________________

f) Evolução da Linguagem: __________________________________________________________________

Balbucio: ________________________________________________________________________________

Linguagem de compreensão: ________________________________________________________________

Linguagem de uso: _________________________________________________________________________

Linguagem egocêntrica: ____________________________________________________________________

Linguagem socializada: _____________________________________________________________________

Distúrbios: _______________________________________________________________________________

Observações: _____________________________________________________________________________

g) Sono: _________________________________________________________________________________

Adaptação (pós-natal): _____________________________________________________________________

Regularidade: _____________________________________________________________________________

Distúrbios: _______________________________________________________________________________

Com quem dorme? ____________________________ Como dorme? ________________________________

Sonhos? _________________________________________________________________________________

h) Socialização: ___________________________________________________________________________

Adaptação inicial: _________________________________________________________________________

Hábitos higiênicos: ________________________________________________________________________

Hábitos Sociais: ___________________________________________________________________________

Relacionamento na família:

Mãe: ____________________________________ Pai: ____________________________________________

Irmãos: __________________________________ Parentes:_______________________________________

Amigos: __________________________________ Grupos: ________________________________________

Participação na vida doméstica: ______________________________________________________________

Cooperação: ______________________________________________________________________________

Auxílio mútuo? ___________________________________________________________________________

Facilidade de contatos: _____________________________________________________________________

Ciúmes: _________________________________________________________________________________

Avaliação Psicológica

Entrevista de Anamnesei) Evolução da sexualidade: ____________________________________________________________

Manipulações: ________________________________________________________________________

Oralidade: Sucção:__________________ Chupeta: _________________ Dedo na boca:______________

Masturbação: _________________________________________________________________________

Curiosidade sexual: ____________________________________________________________________

Orientação dos pais com relação à sexualidade: ______________________________________________

Observações: _________________________________________________________________________

j) Escolaridade: ______________________________________________________________________

Início e adaptação: _____________________________________________________________________

Alfabetização: ________________________________________________________________________

Dificuldades apresentadas: ______________________________________________________________

Hábitos de estudo: _____________________________________________________________________

Ajustamento no ambiente escolar (socialização): _____________________________________________

Opinião sobre a escola: _________________________________________________________________

Aspirações e interesses: _________________________________________________________________

l) Tolerância à frustração: _____________________________________________________________

Reação de PR: ________________________________________________________________________

Interesses e preferências: ________________________________________________________________

m) Recreação:

Em casa: ____________________________________________________________________________

Esportes: ____________________________________________________________________________

Bairro: ______________________________________________________________________________

Domingos, feriados, férias: ______________________________________________________________

n) Métodos disciplinares: ______________________________________________________________

Diálogo: ___________________ Punições: _________________ Castigos Físicos: _________________

Gritos: ____________________ Ameaças: __________________ Prêmios: _______________________

Humilhações: _______________ Privações: _________________ Outros: ________________________

o) Observações Complementares: _______________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Aluno Responsável: ____________________________________________________________________

Supervisor Responsável: ________________________________________________________________