Anatomia da glândula tireóide

Universidade Estadual de Montes ClarosUniversidade Estadual de Montes ClarosUnimontesUnimontes

CONDUTA DIANTE DOS NÓDULO TIREOIDIANOS

Éder Lucas dos Santos TiagoJosé Francisco da SilvaPreceptor: Dr. Francis Balduino G. Santos

Montes Claros, setembro de 2016

Anatomia da Glândula Anatomia da Glândula TireóideTireóide

• •A sua origem está no assoalho da faringe primitiva migrando a partir do forame cego, formando em seu trajeto o ducto tireoglosso, atingindo a região cervical;

•Situa-se a meio caminho entre o ápice da cartilagem tireóide (“pomo-de-adão” ) e a fúrcula esternal;

• Apresenta relação anatômica posterior importante com a traquéia, os nervos laringeos recorrentes e o esôfago;

• Formada geralmente por dois lobos piriformes, direito e esquerdo, ligados por um istmo;

• O peso da glândula varia entre 10-20 g, com cada lobo medindo aproximadamente 4 cm de comprimento, 2 cm de largura e 1,5-2,0 cm de profundidade.


O suprimento sanguíneo é proveniente da artéria tireóidea superior (ramo da carótida externa) e da artéria tireóidea inferior (ramo do tronco tireocervical da artéria subclávia). A drenagem venosa se faz pelas veias tireóideas superior, lateral e inferior.

A glândula é formada por uma infinidade de folículos esféricos, constituídos por um epitélio de células cubóides especializadas em produzir os hormônios tireoidianos (células foliculares tireóideas).

No interior de cada folículo há um material denominado ‘colóide’. Os folículos estão embebidos no estroma glandular, que contem a microvasculatura e as células intersticiais, entre elas as células parafoliculares (células medulares C), secretoras de um outro hormônio - a calcitonina.


Sobota, 23ª Edição

Aspecto Histológico Aspecto Histológico

Google imagens,2016

Fisiologia da Glândula Fisiologia da Glândula TireóideTireóide Responsável pela produção dos hormônios T3 e T4 A enzima Peroxidase tireoidea (TPO) coordena o

processo via:

◦ Oxidação do Iodo Combinando o iodo com o peróxido de hidrogênio (H2O2)

◦ Iodação dos resíduos de tirosina da tireoglobulinaMIT= monoiodotirosinaDIT= diiodotirosina

◦ Acoplamento das iodotirosinasT3 (triiodotironina)= MIT + DITT4 (tetraiodotironina)= DIT + DIT

Guyton, 12ª Edição

Fisiologia da Glândula Fisiologia da Glândula TireóideTireóide

Medcurso, 2013

Epidemiologia dos nódulos Epidemiologia dos nódulos da tireoide da tireoide Em áreas suficientes em iodo 4% a 7% das mulheres e

até 1% dos homens adultos apresentam nódulos tireoidiano palpável

Menos de 20% são malignos (Fatores de risco)

Até 90% dos nódulos que são malignos são do tipo diferenciado (Papilífero e folicular);

Prevalência: População estudada e Métodos

A US de alta resolução pode detectar entre 19%-68% da população em geral com maior freqüência em mulheres e idosos;

Haugen et al.2015

Epidemiologia dos nódulos Epidemiologia dos nódulos da tireoide da tireoide A incidência do câncer de tireóide não ultrapassa

24/100,000 habitantes; Nas mulheres brasileiras já é a neoplasia mais

frequente

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo nódulo Anamnese e exame físico

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- Exames nódulo- Exames LaboratoriaisLaboratoriais Dosagem do TSH,T4L e T3 e em caso de hiperfunção

a cintilografia com 131I;

Dosagem do anticorpo anti-TPO caso o TSH esteja elevado a fim de confirmar tireoidite autoimune;

A tireoglobulina se mostrou como um teste de baixa sensibilidade e especificidade para diagnóstico de malignidade da tireóide;

A calcitonina tem sido recomendada para indivíduos com mais de 40 anos com nódulos a fim de detectar o carcinoma medular da tireóide (CMT);

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- Exames de Imagemnódulo- Exames de Imagem A US apresenta sensibilidade de até 95% para detecção de

nódulos tireoidianos;

Permite avaliar o tamanho do nódulo, composição e características;

Ainda pode detectar linfonodos suspeitos, revelar compressão ou invasão de estruturas próximas a tireóide;

Auxilia na PAAF dirigida, teraêutica (aspiração de cistos, terapia com laser) e monitoramento do crescimento do nódulo

Hipoecogenicidade, microcalcificações,margens irregulares, vascularização predominantemente central no Doppler, diâmetro anteroposterior > que o transverso e linfonodos cervicais suspeitos

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- USnódulo- US Padrões associados a benignidade:

◦ Nódulo cístico com ou sem foco ecogênico interno. São oriundos da hiperplasia nodular originando os cistos colóides.

Fig.1. Cistos colóides demonstrando vários cistos com artefatos interno formando reverberação.

Ribeiro-Filho et al.2015

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- US nódulo- US Padrão em favo de mel: Cistos separados por

septações, avascular em sua maioria

Fig.2. Nódulo benigno demonstrando aspecto em favo de mel


Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- US nódulo- US Inúmeras pequenas nodulações - representam

múltiplos folículos linfóide com envolvimento fibrótico.

Fig.3. Padrão com múltipolos folículos hipoecóicoRibeiro-Filho et al.2015

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- US nódulo- US Marcadamente hiperecoico

Fig.4. Nódulo hiperecoico da tireóide


Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- US nódulo- US Padrão associado a malignidade

◦ Nódulos sólidos hipoecoicos com discretos focos ecogênicos- De 86% a 90% trata-se de carcinoma papilífero

Fig.6. Padrão de hipoecogenicidade e microcalcificaçõesRibeiro-Filho et al.2015

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- US nódulo- US Nódulos sólidos hipoecoicos com grosseira

calcificação central

Fig.7. Carcinoma medular da tireoide ilustrando um nódulo sólidohipoecoico com grosseira calcificação central


Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- US nódulo- US Nódulo sólido homogêneo ovalado com cápsula fina-

Aparece no carcinoma folicular no entanto pode representar benignidade também

Fig.7. Nódulo benigno com aspecto sólido homogêneo ovaladoRibeiro-Filho et al.2015

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- US nódulo- US Sombra refratária nas bordas de um nódulo sólido.

Pode ou não significar malignidade

Fig.8. Sombra refratária nas margens de um nódulo sólido.


Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- US nódulo- US

Haugen et al.2015

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- US/Classificaçãonódulo- US/Classificação Grau I (benigno): Imagem anecóica arredondada, de paredes lisas

e de conteúdo líquido.

Grau II (benigno): Nódulo misto, predominantemente sólido ou líquido; nódulo sólido isoecóico ou hiperecóico com ou sem calcificações grosseiras (densas), com ou sem componente líquido e com o restante do parênquima de textura heterogênea, podendo se identificar outras imagens nodulares sólidas, mistas ou cistos.

Grau III (indeterminado): Nódulo sólido isoecóico ou hiperecóico, único; nódulo sólido hipoecóico; nódulo sólido com uma área líquida central; cisto com um tumor parietal.

Grau IV (suspeito para malignidade): Nódulo sólido hipoecóico, de contornos irregulares e com microcalcificações em seu interior.

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- US Doppler nódulo- US Doppler Padrão I de Chammas: Ausência de vascularização (Fig.

9)

Padrão II de Chammas: Apenas vascularização periférica

Padrão III de Chammas: Vascularização periférica igual ou maior que a central

Padrão IV de Chammas: Vascularização central maior que a periférica

Padrão V de Chammas: Apenas vascularização central

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- US Doppler nódulo- US Doppler

Fig.9. Chammas I Fig.10. Chammas II

Fig.11. Chammas III Fig.12. Chammas IV

Faria e Casuari, 2009

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- Doppler nódulo- Doppler Fig.13. Chammas V

Faria e Casuari, 2009

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- Cintilografianódulo- Cintilografia Importante para definir se o nódulo é hipercaptante;

Pode-se utilizar 131I, 123I ou 99mTc;

Também indicada quando a citologia sugere neoplasia folicular (IV Bethesda) em pacientes com TSH normal, baixo ou diminuído

Google imagens 2016

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo-PAAFnódulo-PAAF O melhor método para distinguir lesões malignas e

benignas;

Recomendado para nódulos com mais de 1cm.

Nódulos com menos de 1cm podem corresponder a microcarcinomas no entanto...

Fig.. PAAF em nódulo da tireoideGoogle imagens 2016

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo-PAAFnódulo-PAAF Tabela 1. Indicação de PAAF em pacientes com

nódulo tireoidiano

bMesmo sem achados suspeitos ao US

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulonódulo


Age(yr) Age(yr)

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- Classificação nódulo- Classificação BethesdaBethesda Tabela 2. Classificação citopatológica dos nóudos da

tireoide

ATA,2009

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo- Classificação nódulo- Classificação BethesdaBethesda Diante de uma citologia Bethesda V ou VI: cirurgia está

recomendada;

Diante de uma citologia IV: a cintilografia faz-se necessário;

Se a citologia revela Bethesda III: PAAF após 3-6 meses. Caso esse resultado persista deve-se proceder com a cirurgia se o nódulo ≥2cm, alta suspeita clínica ou ao US.

Em caso de Bethesda I*: PAAF guiada por US após 3-6 meses. Proceder tal qual em Bethesda III.

*nesses casos poderia ser lançado mão do FDG-PET para exclusão de malignidade

Abordagem diante do nódulo Abordagem diante do nódulo da tireoide da tireoide

Rosário et al.2013

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo-Marcadores nódulo-Marcadores molecularesmoleculares HMBE, galectina e CK19 útil na identificação de

carcinoma papilífero via imuno-histoquímica;

Mutações em genes específicos ( BRAF V600E e RAS) também auxiliam nesse papel;

Dessa forma esses marcadores são especialmente úteis na definição da natureza do nódulo tireoidiano III ou IV de Bethesda;

O uso de tal marcadores podem alterar recomendações a conduta de cirurgia.

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo-Conduta Cirúrgicanódulo-Conduta Cirúrgica A tireoidectomia total está indicada quando:

◦ I- a doença nodular é bilateral;

◦ II- citologia suspeita para malignidade;

◦ III- associado a radiação;

◦ IV- indeterminada e o nódulo >4cm ou ≤4cm com alta suspeita clínica ou ao US de câncer.

A lobectomia é suficiente na doença nodular unilateral e esporádica se:◦ I- Nódulo ≤4cm com citologia indeterminada e baixa

suspeita clínica e ao US de malignidade;

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo-Conduta Cirúrgicanódulo-Conduta Cirúrgica

Abordagem do paciente com Abordagem do paciente com nódulo-Complicações pós nódulo-Complicações pós operatóriaoperatória Hipoparatireoidismo: Geralmente ocorre quando há

retirada de linfonodos da cadeia central.;

Lesão do nervo laríngeo recorrente: A lesão é rara, apenas quando ocorre retirada de tumor invasivo;

Lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior: responsável por tensionar as cordas vocais;

Hipotireoidismo;

Sangramento e hematomas; Insuficiência respiratória: Lesão bilateral do laríngeo

recorrente

Algumas Questões Algumas Questões Em exame fisico durante consulta de rotina,detecta-

se nódulo tireoidiano que a USG cervical estima de 1,2 cm de diâmetro. Considerando TSH sérico dentro dos valores normais, você indicaria:a) cintilografia de tireoideb) dosagem de anticorpos da tireoidec) biópsia por aspiração com agulha finad) cirurgia

Algumas QuestõesAlgumas QuestõesEm exame fisico durante consulta de rotina,detecta-se nódulo tireoidiano que a USG cervical estima de 1,2 cm de diâmetro. Considerando TSH sérico dentro dos valores normais, você indicaria:a) cintilografia de tireoideb) dosagem de anticorpos da tireoidec) biópsia por aspiração com agulha finad) cirurgia

Algumas QuestõesAlgumas Questões Nos nódulos solitários de tireóide, a punção aspirativa

com agulha fina(PAAF) não é capaz de diagnosticar com segurança o:a) carcinoma papilíferob) carcinoma folicularc) carcinoma medulard) bócio coloide

Algumas QuestõesAlgumas Questões Mulher de 62 anos apresenta nódulo tireoidiano

palpável, com cerca de um centímetro de diâmetro e de consistência endurecida. Apresenta, também, rouquidão e história familiar positiva para bócio tireoidiano. São sinais de alerta para a possibilidade de nódulo maligno nesta paciente, EXCETO:a) consistência do nódulob) história familiarc) idaded) presença de rouquidão

Algumas QuestõesAlgumas Questões Paciente traz para a consulta uma ultrassonografia,

solicitada por sua ginecologista, que mostra um nódulo com 1, 6 cm, sólido, hipoecoico, sem halo periférico, com microcalcificações e contorno irregular. Na palpação da região cervical, o nódulo não é percebido. Nessa situação, deve-se adotar a seguinte conduta: a) tratar com tiroxina em doses elevadas para suprimir o TSH e assim provocar uma involução do nódulo, que tem caracteristicas de benignidade na ultrassonografiab) indicar tireoidectomia, pois o nódulo tem características de malignidade ao ultrassomc) dosar TSH, T4-livre e realizar punção aspirativa por agulha fina(PAAF)d) observar e fazer nova ultrassonografia em três meses.

Algumas QuestõesAlgumas Questões Paciente traz para a consulta uma ultrassonografia,

solicitada por sua ginecologista, que mostra um nódulo com 1, 6 cm, sólido, hipoecoico, sem halo periférico, com microcalcificações e contorno irregular. Na palpação da região cervical, o nódulo não é percebido. Nessa situação, deve-se adotar a seguinte conduta: a) tratar com tiroxina em doses elevadas para suprimir o TSH e assim provocar uma involução do nódulo, que tem características de benignidade na ultrassonografiab) indicar tireoidectomia, pois o nódulo tem características de malignidade ao ultrassomc) dosar TSH, T4-livre e realizar punção aspirativa por agulha fina(PAAF)d) observar e fazer nova ultrassonografia em três meses.

ObrigadoObrigado

Referências BibliográficasReferências Bibliográficas Faria,M.A.S e Casulari, L.A. Comparação das classificações dos nódulos de tireoide ao

Doppler colorido descritas por Lagalla e Chammas. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53(7):811-7

Camargo, R.Y.A e Tomimori, E.K Uso da Ultra-Sonografia no Diagnóstico e Seguimento do Carcinoma Bem Diferenciado da Tireóide . Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51(5): 783-792

Cibas, E.S e Ali, S.Z. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol 2009;132:658-665

Rosário, P.W; Ward, L.S; Carvalho, G.A;Graf, H;Maciel, R.M.B; Maciel, L.M.Z;Maia, A.L e Vaisman, M Nodulo tireoidiano e câncer diferenciado de tireoide: atualização do consenso brasileiro. Arq Bras Endocrinol Metab.2013;57 (4) 240-264

Haugen,B.R; Alexander, E.K; Bible, K.C; Doherty, G.M; Mandel. S.J; Nikiforov, Y.E; Pacini, F; Randolph, G.W; Sawka, A.M; Schlumberger, M; Schuff, K.G; Sherman, S.I; Sosa, J.A; Steward, D.L; Tuttle, R.M and Wartofsky,L. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 2015;26 (1): 1-133

Ribeiro-Filho,A.J; De Paula-Martins, W e Mauad-Filho, F. Ultrassom e câncer da tireoide, uma revisão da literatura e critérios ecográficos. Revista Brasiliera de ultrassonografia. 2015 (3): 40-45

Vaccarella, S; Franceschi, S; Bray,F; Wild, C; Plumer,M and Dal Maso, L. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis .2016;(375): 614-617

Anatomia da glândula tireóide

Health & Medicine

Transcript of Anatomia da glândula tireóide