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ANEMIAS CLASSIFICAO E DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Paulo Cesar Naoum Professor Titular pela UNESP Diretor da Academia de Cincia e Tecnologia de So Jos do Rio Preto

Introduo

As anemias obedecem a um padro de anlises que necessita de uma viso

introdutria da hematopoiese e de valores referenciais devido intrnseca relao de causas

e efeitos dos seus diferentes tipos.

Hematopoiese e valores referenciais em hematologia so abordagens

distintas, porm, extremamente ligadas no sentido do entendimento do resultado de um

hemograma. Nesse contexto a avaliao se faz, sob o ponto de vista dos resultados

numricos, nas formas independentes das trs sries celulares do sangue, quais sejam, a

srie vermelha em que so considerados os eritrcitos e seu principal componente, a

hemoglobina, a srie branca em que se avaliam os diferentes tipos de leuccitos, e a srie

tromboctica ou plaquetria em que se determinam as plaquetas. A avaliao do plasma e

de alguns de seus inmeros componentes, tambm se reveste de grande importncia, uma

vez que, diante de um quadro patolgico, o mdico e o profissional de laboratrio precisam

de analisar o conjunto de informaes para interpretar o resultado de um determinado

exame, conforme o exemplo abaixo:

Paciente masculino adulto com hemorragia crnica e inflamao de garganta

Resultado Laboratorial Resultado que interessa ao mdico

CE: 3.930.000/mm3

Ht: 29%

Hb: 8,6 g/dL Hb: 8,6 g/dL

VCM: 73,7 fL

HCM: 21,8 pg HCM: 21,8 pg

CHCM: 29,6 g/dL

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RDW: 15%

Morfologia: Microcitose e hipocromia Morfologia: Microcitose e hipocromia

Ferro srico: 38 ug/dL Ferro srico: 38 ug/dL

CTLFe *: 320 ug/dL

IST **: 11,8% IST: 11,8%

Ferritina: 360 ug/dL Ferritina: 360 ug/dL

Leuccitos: 14.700/mm3 Leuccitos: 14.700/mm3

Plaquetas: 195.000/mm3 Plaquetas: 195.000/mm3

* CTLFe: Capacidade total de ligao de ferro.

** IST: ndice de Saturao de Transferrina

Obs: Exemplo meramente ilustrativo, inclusive em relao opo de interesse do mdico.

A pergunta que se faz : Por que entre as 14 avaliaes laboratoriais apenas

oito interessaram ao mdico? A resposta simples: objetividade analtica dos resultados.

Essa objetividade inclui a histria clnica do paciente e resultados que realmente podem

colaborar para explicar a situao, naquele momento, do paciente. A Hb: 8,6g/dL indica

anemia moderada, o HCM: 21,8 g/dL (diminudo) indica que se trata por deficincia de

hemoglobina, que confirmada pela hipocromia da morfologia. Diante do fato que a maior

causa de anemia no Brasil por deficincia de ferro (no presente caso devido perda

crnica de sangue) a avaliao de ferro e ndice de saturao da transferrina so

fundamentais. O ferro srico de 38 ug/dL est diminudo e o IST de 11,8% patognomnico

de anemia por deficincia de ferro. A ferritina de 360 ug/dL est elevada, e por ser um

sensvel marcador de fase aguda de infeco/inflamao, confirma a inflamao de garganta

do paciente. A discreta leucocitose justifica a inflamao e o nmero normal de plaquetas

mostra que, apesar do processo hemorrgico, sua atuao no est comprometida.

Para se chegar a essa forma de raciocnio preciso conhecer muito bem a

hematopoiese, e notadamente a eritropoiese, para relaciona-la com os resultados de um

eritrograma.

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A Eritropoiese

Essa terminologia se refere exclusivamente formao dos eritrcitos, desde

a clula tronco pluripotencial primitiva, das clulas nucleadas intermedirias (eritroblastos),

reticulcitos, eritrcitos, fatores da eritropoiese (eritropoietina ou EPO, vitamina B12, cido

flico e ferro), fatores genticos, fatores ambientais (infeco, queimadura, etc). Portanto a

eritropoiese no se refere apenas ao desenvolvimento morfolgico e funcional dos

eritrcitos e de seus precursores, mas tambm so dependentes de situaes inesperadas,

por exemplo: incompatibilidade materno-fetal de Rh, entre outras.

Para entender o conjunto da eritropoiese a figura abaixo resume os principais

eventos do seu sucesso e insucesso.

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SUCESSO INSUCESSO

DNA Normal DNA Mutante: Hemoglobinopatias, e IL-3 Deficincias de Enzimas e de protenas de membrana

Clula tronco

Pluripotencial

EPO Deficincia de EPO por ex: tumor renal. DNA Mutante: Sndrome mielodisplsica Clula tronco Mielide

Vit. B12 Deficincia de vit. B12 e/ou

Ac. Flico Ac. Flico (vrias causas)

Proeritroblasto

Ferro Deficincia de Ferro (vrias

causas)

Eritroblastos Basfilo, Poli e Ortocromtico

Ferro Idem

Reticulcitos

Incompatibilidade Rh 120 dias de vida til Infeces virais e parasitrias Queimaduras

Eritrcito Hemorragias Transfuses incompatveis Excesso de oxidantes Anemia hemoltica auto-imune Microangiopatias, etc.

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O tempo total da eritropoiese, do momento em que a clula tronco

pluripotencial estimulada pela Interleucina-3 ou IL-3 a se dividir, at a formao do

eritrcito demanda um perodo aproximado de oito dias. Somente o reticulcito consome

cerca de trs dias nesse processo. O eritrcito, ao sair da medula ssea, adquire a forma

bicncava nos primeiro momentos de exposio na circulao sangunea, processo que

promovido por fatores fsico-qumicos que regulam a permeabilidade celular com destaques

para as bombas de sdio, potssio, clcio e ATPase. O eritrcito normal ter bom

desempenho por 100 dias, aproximadamente. Entre o 100 ao 120 dias de vida eritrocitria,

as bombas de permeabilidades perdem gradualmente suas aes biolgicas e a morfologia

bicncava muda para a forma esfrica. Os eritrcitos esfricos e envelhecidos rolam com

dificuldades na microcirculao, notadamente na do sistema reticuloendotelial, onde 80 a

85% sero fagocitados pelos macrfagos, enquanto que cerca de 15 a 20% hemolisam

espontaneamente na prpria circulao. Por essas razes observam-se alguns poucos

eritrcitos deformados em pessoas sem anemia, alguns com corpos de Heinz corpsculo

indicativo de degradao da hemoglobina e, portanto, possibilidade de apoptose

eritrocitria. No processo de fagocitose dos eritrcitos envelhecidos pelos macrfagos,

estabelecem-se aes imunolgicas de reconhecimento dos produtos fagocitados e que

resultaro na liberao de interleucina 3 (IL-3) para estimular as clulas tronco

pluripotenciais a se reproduzirem, bem como, os tomos de ferro acumulados pelos

macrfagos e obtidos das molculas de hemoglobinas dos eritrcitos fagocitados sero

passados por meio de receptores celulares especficos aos eritroblastos basfilos,

policromticos e ortocromticos, para serem utilizados na sntese de molculas de

hemoglobinas.

Por todas essas razes fundamental o conhecimento da eritropoiese, o

desenvolvimento normal das aes de sucesso na formao eritrocitria, bem como as

possibilidades de causas de insucesso na eritrognese. Ao conhecermos essas possibilidades,

as anlises quantitativas e qualitativas (citolgicas) dos eritrcitos se tornam explicveis

quando normais ou alteradas. Para que esse processo de anlise se tornasse possvel de ser

avaliado por diferentes profissionais, surgiram os valores referenciais para as trs sries

celulares.

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Valores referenciais em hematologia

Os valores referenciais em hematologia comearam a ser adotados na dcada

de 20 do sculo passado em laboratrios americanos e europeus, e na dcada de 30 no

Brasil. Esses valores obedecem basicamente a distribuio normal obtida do clculo

matemtico da funo de densidade de probabilidade, conhecida como distribuio de

Gauss. Por meio de anlises de populaes sadias, estratificadas por faixas etrias e sexo,

obtiveram-se valores mdios das avaliaes desejadas e de seus respectivos desvios

padres, estabelecendo-se o que denominamos atualmente de valores mnimo e mximo.

Todos os valores obtidos em anlises hematolgicas obedecem esse modelo

de estrutura estatstica. Inicialmente, os valores hematimtricos foram obtidos de anlises

qumicas e fsico-qumicas realizadas por processos manuais. Desses processos obtiveram-se

no apenas os valores referenciais, mas os conhecimentos bsicos de suas reaes qumicas,

das quantificaes e das escalas de medies (mm3, g/dL, pg, fL, etc.).

Com o advento da automao e, posteriormente, da automao

informatizada, obedeceram-se no somente os princpios fsico-qumicos das anlises, bem

como a adoo dos valores padres obtidos pelos mtodos manuais. Nas sequncias de

transferncias de procedimentos manuais para os automatizados, e destes para os

automatizados informatizados, surgiram novos dados obtidos de avaliaes

computacionais de dados, por ex.: RDW (avaliao da superfcie eritrocitria), MPV (volume

mdio plaquetrio, etc.).

importante ressaltar que os valores referenciais, por mais consagrados que

sejam na literatura cientfica, sofrem interferncias enormes na sua configurao. Entre

essas interferncias destacam-se:

a. extratos scio-culturais das populaes analisadas;

b. condies de saneamento e estrutura social e ambiental das

comunidades (cidades, bairros, hospitais) em que o laboratrio atua;

c. qualidade tcnica dos procedimentos analticos, quer sejam manuais,

automatizadas ou automatizadas-informatizadas.

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Por todas essas razes, o desejvel seria que os valores referenciais fossem

extrados da populao sadia na comunidade em que o laboratrio atua. Essa uma questo

singular, porm de difcil aplicabilidade. Por isso buscam-se valores referenciais mais

abrangentes, por exemplo: ...na populao brasileira os valores referenciais so os

seguintes....

Entretanto, mesmo na populao brasileira h que se considerar as diferenas

regionais, sociais e culturais, alm das estruturas fsicas da cidade (ex.: saneamento bsico

adequado, sistema de sade atuante, etc.) em que o laboratrio est inserido, como j foi

apresentado anteriormente.

Os valores referenciais que apresentamos nas tabelas 1 e 2 a seguir foram

obtidos de uma ampla populao cujos participantes eram provenientes de cinco cidades do

interior dos estados de So Paulo e de Minas Gerais. possvel que esse contingente

represente com mais especificidade a populao brasileira.

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TABELA 1 Valores mnimos e mximos dos valores eritrocitrios, conforme a faixa etria e sexos

masculino e feminino em adultos obtidos de populaes de cinco cidades brasileiras #.

Eritrograma RN* 1 a 11 meses

1 a 2 anos 3 a 10 anos 10 a 15 anos

Adulto** masc.

Adulto** fem.

Eritrcitos 5.2 4.0 4.9 4.0 5.1 4.0 5.1 4.0 5.1 4.5 6.1 4.0 5.4

Hemoglobina 17.0 10.6 13.0 11.5 14.5 11.5 14.5 11.5 14.5 12.5 16.5 11.5 - 15.5

Hematcrito 52.0 33 41 34 42 34 42 34 42 40 54 36 48

HCM 27 31 25 29 26 29 26 29 26 29 27 29 27 29

VCM 80 100 75 90 77 90 77 90 77 90 77 92 77 92

CHCM 30 35 30 35 30 35 30 35 30 35 30 35 30 35

RDW 10 - 15 10 - 15 10 15 10 - 15 10 - 15 10 - 15 10 - 15

* Valores mdios

** O termo adulto nesse caso considerado quando os nveis hormonais esto bem estabelecidos e a massa corporal bem definida, geralmente acima dos 15 anos.

#: So Jos do Rio Preto, SP; Cedral, SP; Jos Bonifcio, SP; Fronteira, MG; Frutal, MG.

TABELA 2 Valores mnimos e mximos dos valores globais (contagem absoluta) e especficos

(contagem percentual) de leuccitos obtidos de populaes de cinco cidades brasileiras #.

Leuccitos 1 a 3 anos 4 a 14 anos Acima de 14 anos

% absoluta** % absoluta** % absoluta**

Leuccitos

Totais

---- 5.0 15.0 ---- 4.5 13.5 ----

4.0 10.0

N. Bastonete * 2 - 8 0.1 0.6 2 - 4 0.1 0,4 2 - 4 0.1 0.4

N. Segmentado * 20 - 40 2.0 6.0 35 - 55 2.0 6.0 36 - 66 2.0 7.5

Eosinfilo 4 - 10 0.2 1.5 4 8 0.3 1.0 2 4 0.1 0.4

Basfilo 0 1 0.0 0.1 0 1 0.0 0.1 0 1 0.0 0.1

Linfcito 40 60 2.0 8.0 30 55 1.5 6.5 25 45 1.5 4.0

Moncito 4 10 0.2 1.5 4 10 0.2 1.0 2 10 0.2 0.8

* N: Neutrfilo **: x 109/L ou x 1000/mm3 #: So Jos do Rio Preto, SP; Cedral, SP; Jos Bonifcio, SP; Fronteira, MG; Frutal, MG.

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Anemias Conceitos Bsicos

Anemia uma palavra latinizada (anaemia) proveniente do significado grego

de aima (sangue) e o prefixo an (falta de), resultando a palavra anaima (pessoa com falta de

sangue).

Atualmente considera-se por anemia a constatao clnica e laboratorial de

uma pessoa com valor de hemoglobina abaixo do esperado para sua faixa etria, conforme

mostra a tabela 3, a seguir:

Tabela 3 Valores normais para hemoglobinas em diferentes fases do desenvolvimento

etrio.

Faixas Etrias Hb (g/dL)*

Sangue de cordo (RN) 13,0 20,0

Primeiro dia de vida 15,0 23,0

Crianas de 1 ms a 6 anos 10,5 14,5

6 anos a 14 anos 11,5 14,5

Homem acima de 14 anos 12,5 16,5

Mulheres acima de 14 anos 11,5 15,5

*As variaes de valores variam discretamente entre diferentes laboratrios.

As causas que induzem o estado de anemia em uma pessoa so muito

diversas, entretanto as principais delas se observam como consequncias de vrios tipos de

doenas (ex.: hemorragias, cncer, aplasia de medula, etc), bem como por alteraes

decorrentes de insucessos biolgicos da prpria eritropoiese. Por essas razes, a definio

de anemia a reduo de concentrao do teor de hemoglobina.

O estado de anemia, notadamente a anemia crnica, tem consequncias ao

portador e que podem ser resumidas em dois mecanismos que alteram processos

fisiolgicos resultantes de sua ao normal, a saber:

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a) O transporte deficitrio de oxignio pela reduo da hemoglobina

diminuem as atividades metablicas de todas as clulas e induz em

disfunes orgnicas generalizadas, cujos principais sintomas

caracterizam-se por cansao, fraqueza e mal estar geral.

b) Particularmente nos processos crnicos de anemia, o organismo procura

se adaptar situao patolgica com evidentes desgastes fisiolgicos,

especialmente para o sistema crdio-respitatrio.

Deve-se ressaltar que ao considerarmos o estado anmico de uma pessoa

necessrio que, alm de avaliar a concentrao do teor da hemoglobina, preciso a

avaliao completa do hemograma, observando com detalhe os resultados do eritrograma e,

com especificidade, os valores dos ndices hematimtricos de VCM (volume corpuscular

mdio) e HCM (hemoglobina corpuscular mdia). Justamente esses dois ndices determinam

a classificao laboratorial das anemias em microcticas/hipocrmicas,

normocticas/normocrmicas, e macrocticas.

Alm dos valores do eritrograma importante ressaltar a essncia da

morfologia eritrocitria que se obtm da criteriosa anlise citolgica efetuada em

microscpio. Por mais parmetros que tenha o mais moderno contador automatizado de

clulas, jamais ele alcanara as centenas de parmetros que a mente humana de um

profissional experimentado poder realizar.

Outros testes importantes so fundamentais no estabelecimento de causas e

consequncias de anemias, conforme o exposto na tabela 4.

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Tabela 4 Principais anlises para determinar causas e consequncias de anemias.

Anlises (*) Significado

Contagem de Reticulcitos Diminuda: anemias hipoproliferativas

Aumentada: anemias hemolticas, hemorragia aguda

Normal: importante realizar mielograma

Ferro srico Diminudo: ferropenia

Aumentado: sobrecarga de ferro

Normal: incio de anemia (*)

Capacidade total de ligao

do ferro

Diminuda: neoplasias, nefropatias, hipotransferrinemia (*)

Aumentada: ferropenia

Normal: pode ocorrer no incio da anemia

Saturao de transferrina Diminudo: ferropenia

Aumentada: anemias hemolticas e sobrecarga de ferro

Normal: anemias por outras causas

Ferritina Diminudo: ferropenia (**)

Aumentado: Infeces, inflamaes, sobrecarga de ferro, anemias hemolticas, leses hepticos e alcoolismo (***)

Normal: anemias por outras causas que no seja ferropenia ou hemoltica

Eletroforese

de hemoglobinas

Alterada: Hb S (doena falciforme e outras variantes)

Hb H (talassemia alfa) Hb A2 aumentada (tal. Beta menor), etc

Normal: anemias por outras causas

Dosagem de G6PD Diminuda: deficincia de G6PD

Aumentada: anemias por outras causas

Normal: anemias por outras causas

(*) em casos de suspeita clnica de anemia.

(**) na ausncia de inflamaes, infeces, etc, a ferritina diminui antes da reduo do ferro

srico.

(***) por ser a ferritina uma protena de fase aguda, suas variaes so dependentes do

estado clnico do paciente.

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Classificao das Anemias

A classificao das anemias pode obedecer vrios critrios, entre os quais, os

mais utilizados na prtica laboratorial, destacam-se a classificao laboratorial e a

classificao fisiopatolgica.

A classificao laboratorial da anemia se suporta nos resultados dos ndices

hematimtricos (VCM e HCM), resultando em trs tipos de anemias:

normoctica/normocrmica, microctica/hipocrmica e macroctica, conforme o esquema

abaixo:

Classificao Laboratorial

de anemias

Normoctica Microctica

Normocrmica Hipocrmica Macroctica

Eritrcitos /N

Hemoglobina

Hematcrito

VCM N

HCM N N

CHCM N N/ N

RDW

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A classificao laboratorial de anemias , portanto, a forma mais comum na

comunicao entre laboratrio e mdico, entretanto h de se destacar que nem sempre a

anemia normoctica/normocrmica indicativo que os eritrcitos estejam normais em seus

tamanhos, formas e cromias.

Na realidade a maioria das anemias normocticas/normocrmicas tem

diversidades morfolgicas caracterizadas por macrcitos, micrcitos e poiquilcitos, em que

o valor mdio do volume eritrocitrio (VCM) resulta normal. Da mesma forma a diferena de

cromia, por exemplo, micrcitos hipocrmicos e macrcitos normocrmicos resulta em valor

mdio de hemoglobina intraeritrocitria (HCM) normal.

Por fim, em casos de anemia normoctica/normocrmica com alteraes

morfolgicas de eritrcitos, esses fatos devem ser relatados, por exemplo: anemia

normoctica/normocrmica com morfologia eritrocitria composta por micrcitos

hipocrmicos, esquiscitos, clulas em alvo e macrcitos.

O valor de RDW quando associado ao VCM facilita a configurao da

morfologia eritrocitria que poder ser encontrada na anlise morfolgica, conforme o

quadro a seguir:

RDW VCM Normal VCM Diminudo VCM Aumentado

Normal Normocitose Microcitose

homognea

Macrocitose

Macro-poiquilcitos

Aumentado Anisocitose

Micro-macroctica

Micro-poiquilcitos

(*)

Macro-poiquilcitos

(**)

* : Dacricitos, micro-esquiscitos, leptcitos, etc.

**: Macrcitos policromatfilos (reticulocitose), megalcitos, etc.

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Quando se tem informaes clnicas do paciente, a classificao laboratorial

se torna mais fcil de ser compreendida, porm, nem sempre essas informaes so

prestadas ao laboratrio, conforme a exposio a seguir:

a) Situaes patolgicas mais comuns nas anemias

normocticas/normocrmicas: cncer, doena renal, invaso tumoral da

medula ssea, hemorragia aguda, inflamao, anemia hemoltica

adquirida, anemia falciforme e fase inicial da deficincia de ferro.

b) Situaes patolgicas mais comuns nas anemias

microcticas/hipocrmicas: deficincia crnica de ferro, hemorragia

crnica, talassemias menor, intermdia e maior, S/beta talassemia, S/alfa

talassemia e anemia sideroblstica.

c) Situaes patolgicas mais comuns nas anemias macrocticas: deficincias

de vitamina B12 e folatos, mielofibrose, doenas hepticas e anemia

megaloblstica, anemia hemoltica com reticulocitose.

Por outro lado as anemias classificadas por meio das alteraes

fisiopatolgicas do paciente determina o que denominamos por classificao fisiopatolgica

da anemia, conforme mostra o esquema a seguir:

Classificao Fisiopatolgica

das Anemias

Aguda Hereditria Deficit nutricional Insuficincia

Crnica Adquirida Deficit absoro medular

As causas de cada um dos processos que originam as falhas fisiopatolgicas

so muito variadas, mas as principais so:

Hemorrgica Hemoltica Hipoproliferativa Aplstica

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Hemorragia aguda: sangramento volumoso, interno ou externo.

Hemorragia crnica: sangramento contnuo, de pequeno volume, nos tratos

gastrointestinal, urinrio ou reprodutivo.

Hemoltica hereditria: hemoglobinopatias, enzimopatias e doenas de

membrana.

Hemoltica adquirida: malria, queimadura, auto-imune, hiperesplenismo,

hemoglobinria paroxstica noturna, doena hemoltica do recm-nascido e transfuso ABO

incompatvel.

Hipoproliferativa por dficit nutricional: deficincias de vitamina B12, cido

flico ou ferro.

Hipoproliferativa por dficit de absoro: deficincia de receptor celular para

vitamina B12 (fator intrnseco), deficincia de transferrina, sndrome de mal absoro e

gastrectomia.

Aplstica por insuficincia de produo medular: destruio do tecido

medular por vrus, toxicidade, mieloftise (mielofibrose, mieloma, metstase e leucemia).

De todas as situaes apresentadas as dificuldades mais frequentes se devem

diferenciao laboratorial das duas principais causas das anemias microcticas e

hipocrmicas, ou seja, anemia ferropriva e talassemias alfa ou beta menor.

Diagnstico Laboratorial das Anemias Microcticas e Hipocrmicas

O diagnstico laboratorial das anemias microcticas e hipocrmicas inicia-se

com a avaliao do eritrograma, conforme mostra a tabela 5. O caso 1 exemplifica um

eritrograma tpico de anemia ferropriva, enquanto que o caso 2 exemplifica a anemia

microctica e hipocrmica de talassemia beta menor.

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Tabela 5 Eritrogramas tpicos de anemia ferropriva (caso 1) e talassemia beta menor

(caso 2), independente de sexo e idade.

Caso 1 Caso 2

Eritrcitos (/mm3) 4.000.000 () 5.000.000 (N)

Hematcrito (%) 30 () 34 () Hemoglobina (g/dL) 10 () 10 () VCM (fL) 75 () 68 () HCM (pg) 25 () 20 () CHCM (g/dL) 33 (N) 29 (N)

RDW (%) 17 () 17 ()

Morfologia Comum

Anisocitose

Poiquilocitose

Micrcitos

Leptcitos

Cls. Alvo

Hipocromia

Anisocitose

Poiquilocitose

Micrcitos

Esquiscitos

Dacricitos

Cls. Alvo

Hipocromia

PonXlhados baslos

Obs.: As setas () indicam os principais diferenciadores citolgicos, comuns em portadores

de talassemias

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As avaliaes especficas com a utilizao de tcnicas que dimensionam o

status de ferro, as eletroforeses qualitativa e quantitativa de hemoglobinas e a contagem

de reticulcitos, so capazes de diferenciar a grande maioria dos casos de anemia

microctica e hipocrmica.

O status de ferro no processo da investigao laboratorial composto por

trs dosagens bioqumicas (ferro srico, ferritina e capacidade total de ligao do ferro ou

CTLF) e uma avaliao obtida por clculo matemtico que resulta na saturao de

transferrina (Ferro srico x 100/CTFL). Por meio do painel de avaliao de Ferro srico,

ferritina, CTLF e saturao da transferrina possvel supor as principais causas de anemia

microctica e hipocrmica (tabela 6).

Muitas vezes, entretanto, os resultados da avaliao do status de ferro no

consegue identificar a causa da anemia microctica e hipocrmica. Nessas situaes as

eletroforeses qualitativas e quantitativas de hemoglobinas podem auxiliar a definio do

diagnstico. A consulta tabela 6 facilita essa interpretao.

A contagem de reticulcitos auxilia o diagnstico laboratorial da anemia

microctica e hipocrmica. Nas situaes decorrentes da deficincia de ferro e na anemia

sideroblstica, os valores de reticulcitos se situam abaixo da normalidade (< 0,5%). Nas

talassemias alfa e beta menor comum observar discreta reticulocitose (> 2,5% a 3,5%). Nas

talassemias interativas (Tal. Beta/Hb S e Tal. Beta/Hb C) h evidente reticulocitose (> 3,5%).

Nos casos por intoxicao de chumbo a contagem de reticulcitos pode estar normal, porm

mais frequente a sua diminuio.

Finalmente, o diagnstico diferencial para anemia microctica e hipocrmica

em pessoas intoxicadas pelo chumbo se faz por meio da dosagem de chumbo sanguneo.

Para a anemia sideroblstica comum os procedimentos da colorao dos eritrcitos e

eritroblastos de esfregaos de sangue medular com o corante azul da Prssia.

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Tabela 6 Painel de avaliao do status de ferro das principais anemias microcticas e

hipocrmicas.

Painel do status de ferro

Causas Ferro Srico Ferritina CTLF Saturao(*)

Def. Ferro D D N/A D

Inflamao +

Def. Ferro

D A N/D D

Talassemias N N/A N N/A

Sideroblstica N N/A N N/A

A = aumentado, D = diminudo, N = normal.

(*) = ndice de saturao da transferrina, ou saturao da transferrina.

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DIAGNSTICO LABORATORIAL DAS HEMOGLOBINOPATIAS

INTRODUO

As alteraes das hemoglobinas envolvem a sntese estrutural e quantitativa dos

aminocidos que compem as diferentes cadeias de globinas, bem como as molculas e enzimas

que participam da formao do grupo heme.

As alteraes que envolvem as globinas se devem s modificaes nos genes

responsveis pelo sequenciamento e estrutura de cada tipo de polipeptdeo de globina, bem como

naqueles destinados regulao quantitativa da sntese equilibrada entre as globinas alfa e no-alfa

(, e ). Quando um determinado gene apresenta uma de suas bases nitrogenadas substituda por outra diferente, resulta na formao de molculas de hemoglobinas com caractersticas bioqumicas

alteradas em relao s hemoglobinas normais, e so por isso denominadas hemoglobinas

variantes. Por exemplo, a hemoglobina S se deve introduo do aminocido valina (Val) no lugar

do cido glutmico (Glu) na posio nmero 6 da cadeia polipeptdica da globina beta por meio de

um processo conhecido por mutao. Essa anormalidade se deve a uma troca da base nitrogenada

adenina (A) pela timina (T), conforme a seqncia representada a seguir:

Aminocidos 5 6 7

Bases nitrogenadas da globina A CCT GAG GAG

Aminocidos da globina A Pro Glu Glu

Bases nitrogenadas da globina S CCT GTG GAG

Aminocidos da globina S Pro Val Glu

As mutaes que afetam o controle dos genes para as snteses equilibradas entre as

globinas alfa e no-alfa so muito diversificadas. Em geral, essas mutaes provocam diminuies

no volume de sntese de uma das globinas com intensidades variveis, ou at mesmo ausncia de

sntese. Nesses casos ocorrem desequilbrios do contedo entre a globina produzida normalmente e

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a alterada. Quando a mutao bloqueadora de sntese de globina atinge, por exemplo, o gene alfa

(talassemia alfa), h diminuio do contedo de globina alfa dentro das clulas eritrides, enquanto

a sntese de globina beta se faz normalmente. Essa diferena de sntese entre globinas alfa e beta

promove o desequilbrio entre elas, e as conseqncias fisiopatolgicas so proporcionais ao

tamanho do desbalanceamento ocorrido.

Dessa forma, conceitualmente se denominam hemoglobinas variantes aquelas que

apresentam estrutura qumica diferente da sua hemoglobina normal correspondente (A, A2 ou

Fetal), motivada pela mutao de uma ou mais bases nitrogenadas que resultam na substituio de

um ou mais aminocidos nas globinas alfa, beta, delta ou gama. As hemoglobinas anormais so

aquelas consideradas variantes, bem como as hemoglobinas normais com alteraes quantitativas,

por exemplo: Hb A2 elevada, Hb Fetal elevada, Hb A2 diminuda. As talassemias consistem um

conjunto de sndromes motivadas principalmente por alteraes de snteses quantitativas de

globinas alfa e beta, causando desequilbrio entre elas e variveis graus de anemias hemolticas,

alm de vrias outras conseqncias patolgicas.. As hemoglobinopatias so designaes

destinadas s hemoglobinas variantes que causam anemia hemoltica, policitemia, cianose ou

falcizao.

Finalmente, h as hemoglobinas anormais e hemoglobinopatias no-hereditrias,

que representam um grupo restrito de alteraes das hemoglobinas normais causadas por agentes

indutores, e so tambm conhecidas como formas adquiridas. Entre as hemoglobinas anormais no-

hereditrias destacam-se a Hb A2 diminuda nas ferropenias, a Hb A2 aumentada na malria, no

diabetes e na doena de Chagas; a Hb Fetal elevada em certas doenas mielides, em

transplantados renais, em portadores de HIV ou por uso de determinadas drogas, e a Hb H adquirida

nas doenas linfo e mieloproliferativas. Por outro lado, as hemoglobinopatias no-hereditrias mais

comuns so as metaemoglobinas elevadas por induo de drogas oxidantes (sulfa e derivados,

nitritos, anilina etc.), gases e solventes oxidantes.

O grupo heme to importante quanto a globina por duas razes: como o agente

que coloca o oxignio disposio da clula, que a ativa e transfere eltrons, e pelo fato de ser um

pigmento corado que possibilita o estudo da diferenciao e maturao dos precursores

eritrocitrios. Assim, alteraes das enzimas que participam das transformaes dos compostos

qumicos envolvidos na sntese do anel de porfirina, para compor com o ferro o grupo heme do

origem s porfrias e protoporfrias eritropoiticas.

21

AS HEMOGLOBINAS VARIANTES

A maioria das variantes estruturais originada por simples substituies de

aminocidos, resultantes de mudanas nas seqncias de nucleotdeos. As alteraes estruturais,

com conseqncias nas atividades fsico-qumicas da molcula, esto na dependncia da extenso

do processo mutacional e dos locais em que esses ocorrem. Dessa forma, as hemoglobinas variantes

podem originar-se por:

a) Substituio de um aminocido por outro, de caractersticas diferentes, na

superfcie externa da molcula. Pode ocorrer tambm a substituio de dois

aminocidos por outros dois, em uma mesma cadeia, sendo, entretanto,

condio muito rara. As substituies de aminocidos na superfcie externa,

com exceo feita s Hb S, Hb C e Hb E, no produzem alteraes significantes

no funcionamento da molcula. Nesse grupo esto cerca de 650 tipos de Hb

variantes no patolgicas (ex.: Hb O, Hb J, Hb I, Hb N, Hb D, etc.). Substituies

de aminocidos na superfcie interna da molcula, envolvendo resduos polares

e no-polares, tem ocorrido preferencialmente nos locais invariantes da

molcula, incluindo aqueles que fazem parte do "pacote" do grupo heme, cuja

principal funo proteg-lo da entrada de gua, bem como dos aminocidos

que participam dos contatos 1 1. Qualquer substituio na superfcie interna causa instabilidade molecular, geralmente iniciando-se pela oxidao do grupo

heme com a formao excessiva de metaemoglobina e precipitao da globina

instvel. Citologicamente possvel observar a precipitao intra-eritrocitria

da globina instvel por meio da presena de corpos de Heinz. Nesse grupo

esto cerca de 350 tipos diferentes de Hb Instveis.

b) Substituies de aminocidos que participam dos contatos 12, das ligaes qumicas com o 2,3 DPG, e do resduo histidina C-terminal da

cadeia beta promovem a formao de hemoglobinas variantes com alteraes

na sua afinidade pelo oxignio. So poucas as Hb variantes com afinidade

aumentada ou diminuda por oxignio. As que tem afinidade aumentada se

destacam por eritrocitoses, enquanto aquelas com afinidade diminuda

manifestam-se notadamente por anemia hemoltica.

22

c) Substituio dos resduos de histidina distal ou proximal, que esto ligados ao

grupo heme, causam anormalidades que se caracterizam pela oxidao

espontnea e contnua do ferro, com formao excessiva de metaemoglobina,

fato que do origem s hemoglobinas variantes do tipo M (Hb M). Os

portadores de Hb M so sempre cianticos, com ou sem anemia.

d) Adio de um ou mais aminocidos ao ltimo aminocido (C-terminal)

das globinas alfa e beta, tornando-as longas e manifestando-se como fentipos

talassmicos alfa e beta.

e) Fuso entre duas cadeias de globinas diferentes, em especial das cadeias delta-

beta que resultam na formao da hemoglobina variante conhecida por Hb

Lepore. A fuso inversa, ou seja, beta-delta conhecida por Hb anti-Lepore.

Outras fuses tm sido descritas na literatura e todas essas ocorrncias se

devem ao "crossing-over" desigual no pareamento dos cromossomos 11.

Assim, somam-se atualmente perto de 1000 variantes estruturais, poucas delas

associadas com manifestaes clnicas e alteraes hematolgicas, que podem ser agrupadas em:

- hemoglobinas de agregao;

- hemoglobinas sem alteraes fisiolgicas;

- hemoglobinas instveis;

- hemoglobinas com alteraes funcionais;

- hemoglobinas com fentipos talassmicos.

As hemoglobinas de agregao formam tactides e cristais, com repercusses

clnicas e laboratoriais variveis. As hemoglobinas S e C participam desse grupo.

As hemoglobinas variantes que no causam alteraes funcionais so a maioria,

perto de 650 tipos diferentes, e embora apresentem importncia bioqumica, gentica e

antropolgica, no produzem efeitos clnicos e laboratoriais significantes.

23

As hemoglobinas instveis apresentam graus variveis de manifestaes clnicas e

hematolgicas, expressando-se laboratorialmente de forma diversificada entre os diferentes tipos

descritos na literatura.

As hemoglobinas com alteraes funcionais causam metaemoglobinas por Hb M,

cianose e alterao de afinidade da hemoglobina pelo oxignio.

As hemoglobinas com fentipos talassmicos so as variantes provocadas por falhas

no processo de regulao da sntese de globina pela adio de aminocidos ao C-terminal das

globinas alfa e beta e pelo pareamento desigual do cromossomo 11 no processo da mitose celular.

As tabelas 7 e 8, resumem algumas das hemoglobinas variantes relacionadas com os

defeitos estruturais, os gentipos, seus efeitos nos eritrcitos, alm de doenas especficas causadas

por estas hemoglobinas.

A seguir apresentaremos um resumo das principais hemoglobinas variantes

encontradas na nossa populao.

Hemoglobina C (Hb C) Foi descrita pela primeira vez por Itano e Neel em 1950, e

em 1958 Hunt e Ingram identificaram que o aminocido nmero 6 da globina beta, o cido

glutmico (Glu), havia sido substitudo pela lisina (Lis). Devido diferena de carga eltrica envolvida

(Glu, pI = 3,22 Lis, pI = 9,74), a globina C tornou-se muito menos negativa, fato que sua mobilidade muito lenta em eletroforese alcalina quando comparada com Hb A, S, Lepore ou Fetal.

Entre as hemoglobinas variantes, o gentipo heterozigoto da Hb C, ou Hb AC, o segundo mais

prevalente aps a Hb AS na populao brasileira, variando entre 0,3% a 1,0%. A homozigose da Hb C

(ou Hb CC) rara e caracterizada por anemia hemoltica de intensidade varivel, com evidncias

clnicas de cansao, fraqueza e, eventualmente, esplenomegalia. Laboratorialmente a hemoglobina

total oscila entre 9 e 12g/dl, hematcrito entre 30 e 40%, leve a moderada reticulocitose (3 a 7%) e

no esfregao sangneo h muitas clulas em alvo. Eletroforeticamente, a homozigose da Hb C tem

concentrao de 98% desta hemoglobina, em pessoas com idade superior a seis meses. Outras

condies associadas de Hb C com manifestaes clnicas so a doena falciforme por Hb SC e a

interao entre Hb C e talassemia beta, ou Hb C/Tal. beta cuja avaliao eletrofortica se torna

visvel pela Hb CF. Diferentemente da Hb CC, que no se detecta Hb Fetal com nveis acima do

normal, na Hb C/Tal. beta a Hb Fetal geralmente est elevada (>5%). Nesses casos as evidncias

clnicas so marcadas por palidez, cansao e esplenomegalia. Laboratorialmente a anemia

24

moderada (Hb: 9 10g/dl) do tipo microctica, hipocrmica, muitas clulas em alvo e reticulocitose

acima de 5%.

Hemoglobina D (ou Hb D) A Hb D uma hemoglobina variante que apresenta a

mesma mobilidade da Hb S em eletroforese de pH alcalino. separvel da Hb S por eletroforese em

agar pH cido (pH 5 a 6), e tambm por no se insolubilizar em solues redutoras de oxignio.

Quando associada Hb A, a heterozigose de Hb AD, o portador totalmente assintomtico, e a

frao anormal constitui entre 30 e 50% da hemoglobina total. A prevalncia de portadores de Hb

AD no Brasil por volta de 1 caso para cada 5 mil pessoas analisadas. Casos de homozigoses de

Hb D (Hb DD) so rarssimos, e podem estar associados a discreto grau de anemia (Hb: 10,5 12,0

g/dl). Para estabelecer o diagnstico de homozigose deve-se excluir cuidadosamente, por estudos

familiares, a interao da Hb D com a talassemia beta. Nesse caso especfico de Hb D/Tal. beta

comum evidenciar no hemograma anemia microctica e hipocrmica, com hemoglobina total

varivel de 9,5 a 12 g/dl, VCM abaixo de 77 fl e HCM tambm abaixo de 27 pg. Situao que oferece

dificuldade no diagnstico laboratorial ocorre quando h associao entre hemoglobinas S e D, ou

Hb SD caracterizando um dos tipos que compe o grupo das doenas falciformes. Neste caso

especfico, a eletroforese de hemoglobina em pH alcalino no diferencia o gentipo SS da SD, bem

como o teste de falcizao que positivo em ambos. O teste mais adequado para a diferenciao se

faz por meio de eletroforese em agarose de pH cido: a Hb S mais lenta que a Hb D, que se

posiciona igual Hb A.

Aps ter sido descrita em 1953, vrias outras hemoglobinas que se posicionavam

como a Hb D (e no falcizavam) foram estruturalmente diferenciadas conforme o tipo de

substituio de aminocidos. Assim surgiram as Hb D Los Angeles ou Punjab (a mais freqente entre

todas as hemoglobinas variantes que migram na mesma posio da Hb S), Hb D Iran, Hb D Ibadan,

etc. todas na posio de Hb S. Atualmente, h dezenas de hemoglobinas variantes que migram na

posio de S ou D e que foram denominados por local de origem e que so diferenciadas em

eletroforeses em agar cido, isofocalizao, HPLC, e por biologia molecular. A tabela 9 mostra a

relao de hemoglobinas que migram na mesma posio de Hb S em pH alcalino, e suas

diferenciaes estruturais.

25

pH alcalino pH cido

Figura 1: Mapa representativo dos principais gentipos de hemoglobinas, em eletroforeses de pH

alcalino e cido.

AA AD AS DD SD SS AA AD AS DD SD SS

A

S ou D

A2

A ou D

S

Origem

+

+

26

Tabela 7: Exemplos de hemoglobinas variantes estruturais e seus efeitos fisiopatolgicos.

Hb variante

Defeito estrutural

Gentipos

Efeitos nos eritrcitos

S 6 Glu Val SS, SF, SD, SC, SH Falcizao

C 6 Glu Lis CC, CF, SC Cristais de Hb

E 26 Gli Lis EE Hemlise

Koln (1) 96 Val Met A + Koln Heinz e hemlise

Niteri (1) 44 a 46 deletados A + Niteri Heinz e hemlise

Malmo (2) 97 His Glu A + Malmo Eritrocitose

Kansas (3) 102 Asn Tre A + Kansas Metahemoglobina

Lepore fuso - A + Lepore Microcitose

Kenya fuso - A + Kenya Nenhuma

B2 (4) 16 Gli Arg A + B2 Nenhuma

F Texas (5) 5 Glu Lis A + F Texas Nenhuma

(1) H vrios tipos de hemoglobinas instveis; (2) H vrios tipos de hemoglobinas com afinidade

aumentada por O2; (3) H poucos tipos de hemoglobinas com afinidade diminuda por O2; (4) H

vrios tipos de variantes de Hb A2 por mutao na globina delta; (5) H vrios tipos de variantes de

Hb Fetal, somente detectveis em sangue de recm-nascidos.

27

Tabela 8: Doenas causadas por hemoglobinas variantes estruturais.

Anemia hemoltica e ocluso vascular falcizante

Hb SS, Hb SS/Tal. alfa, Hb SS/PHHF

Hb SD, Hb SC

Hb S / Talassemia beta

Anemia hemoltica com excreo urinria de dipirris

Hemoglobinas instveis: Hb Koln, Hb Duarte, Hb Zurique, Hb Genova, Hb Seatle, Hb Niteri, etc.

Eritrocitose hereditria

Hemoglobinas com afinidade aumentada por O2:

Hb Chesapeake, Hb Malmo, Hb Kempsey, Hb Hiroshima, etc.

Metahemoglobina hereditria e cianose

Hemoglobina M (Boston, Iwate, Milwakee, Hyde Park, Saskatson)

Outras formas de cianose hereditria

Hb variante com afinidade diminuda por O2: Hb Kansas

Anemia microctica e hipocrmica

Talassemias beta interativas com Hb variantes:

(Hb S/Tal.beta, Hb C/Tal.beta, Hb D/Tal.beta)

Hb Lepore (fuso de globinas ) Hb Constant Spring (alongamento da globina alfa)

28

Tabela 9: Relao das principais hemoglobinas variantes que migram na posio de Hb S em eletroforese de pH alcalino, que so rarssimas e menos freqente que Hb D Los Angeles.

Hemoglobina Mutao Concentrao

(%)

Agarose cida**

Outras informaes

Memphis 23: Glu Gln < 30 S

Hasharon 47: Asp His < 15 S Instvel

Seally 47: Asp His < 20 A

Arya 47: Asp Asn < 20 A

Montgomery 48: Leu Arg < 20 A

Russ 51: Gli Arg < 15 A

Persepolis 64: Asp Tir < 20 C

Daneshgah 72: His Arg < 30 A

D Bushman 16: Gli Arg 25 40 A D Iran 22: Glu Gln 25 40 A Alabama 39: Glu Lis 25 40 A Ocho-Rios 52: Asp Ala 25 40 C Osu-Christianborg 52: Asp Asn 25 40 A Korle-Bu 73: Asp Asn 25 40 A P 117: His Arg > 40 A Hipocromia D Los Angeles 121: GluGln 25 40 A D Beograd 121: GluVal 25 40 A S-Antilhas* 23: Val Ile 25 40 A S-Providence* 82: Lis Asn 25 40 A S-Oman* 121: Glu Lis 25 40 A S-Travis* 142: Ala Val 25 40 S A Lepore Fuso - < 20 A Microcitose +

Hipocromia

* Duplas mutaes na globina beta, alm das mutaes apresentadas todas tem a mutao da

Hb S (6 Glu Val). ** Posio eletrofortica similar. Entre Hb A e Hb S.

29

Hemoglobina G (ou Hb G) um grupo de hemoglobinas variantes que migram

pouco atrs da Hb S nas eletroforeses alcalinas em acetato de celulose e agarose. A diferenciao se

faz por meio de eletroforese em agarose cida. Entre as hemoglobinas do tipo G destacam Hb G

Audhali ( 23 Glu Val), Hb G Waimanalo ( 64 Asp Asn), Hb Filadelfia ( 68 Asn Lis), Hb G

Galveston ( 43 Glu Ala), Hb G Copenhagen ( 47 Asn), Hb G Accra ( 79 Asp Asn), entre outras. A Hb G Filadlfia a mais freqente entre todos os tipos de Hb G, e em especial no Brasil e

USA pois sua origem africana. Tem baixa prevalncia na populao brasileira (cerca de 1: 15000),

porm, por ser comum entre pessoas de descendncia africana e se situar eletroforeticamente na

regio da Hb S em eletroforese alcalina, sua avaliao sempre importante. Por ser a Hb G Filadlfia

uma mutante de globina alfa, geralmente afetando um dos quatro genes alfa, sua concentrao

quase sempre abaixo de 25%.

Hemoglobina Lepore (ou Hb Lepore) A Hb Lepore uma hemoglobina variante,

com migrao similar Hb S (ver tabela 9), causada por um pareamento desigual do cromossomo 11

durante a meiose. Como conseqncia dessa desigualdade na posio das cromtides irms do

cromossomo 11, o "cross-over" entre elas promove a fuso de uma parte do gene delta com outra

do gene beta, formando um gene hbrido delta-beta, alm dos genes delta, gama e beta. Esse gene

hbrido delta-beta seqncia globinas em que a parte inicial formada por aminocidos da globina

delta e a parte final por aminocidos da globina beta, conforme mostra o esquema a seguir:

Dependendo do local em que ocorre a fuso delta-beta a Hb Lepore pode originar

pelo menos trs sub-tipos: Lepore Boston, Lepore Baltimore e Lepore Holanda. Todas apresentam as

mesmas caractersticas laboratoriais e eletroforticas, sendo diferenciadas por estudos de

composio peptdica. A concentrao da Hb Lepore em eletroforese alcalina varivel entre 5 e

NH2

NH2

NH2

COOH

COOH

COOH

Globina delta (Hb A2)

Globina beta (Hb A)

Globina delta-beta (Lepore)

30

15%, com Hb A2 normal ou diminuda; algumas vezes a Hb Fetal pode estar elevada. Nesses casos, o

quadro hematolgico laboratorial tpico de talassemia beta menor com aniso-poiquilocitose,

microcitose e hipocromia. Situao mais grave ocorre na homozigose da Hb Lepore, com quadro

clnico e laboratorial semelhante talassemia maior ou intermdia. A eletroforese de hemoglobina

alcalina nas pessoas com Hb Lepore homozigota mostra a presena de Hb Fetal e Hb Lepore com

concentraes elevadas.

Outras hemoglobinas raras Entre outras hemoglobinas raras que foram

identificadas em nossa populao destacam as seguintes: N, J (Oxford, Rovigo e Baltimore), I, Porto

Alegre, Korle-Bu, e Hb Instveis (Malmo, Koln, Hasharon, etc.). Entretanto, por no terem

coincidncias em migraes eletroforticas com a Hb S, ou interaes de importncia hematolgica,

no haver necessidade de relata-las com detalhes para o propsito deste livro.

31

AS TALASSEMIAS

As talassemias so um grupo heterogneo de doenas genticas causadas pela

reduo da sntese de globinas alfa e no-alfa (, ou ). Na realidade as formas mais comuns de talassemias se devem reduo de globina alfa ou de globina beta, situaes que originam as

talassemias alfa ou beta, respectivamente. Situaes mais raras envolvem a reduo de sntese

conjunta de globinas delta e beta (talassemia ), ou de delta, beta e gama (talassemia ). Em alguns casos de talassemias h reduo total de sntese de globina alfa ou de beta, caracterizando as

talassemias 0 ou 0, respectivamente, por outro lado quando a reduo de sntese parcial denomina-se por talassemias + ou +. Pelo fato da talassemia beta, bem como as hemoglobinas S, C e E serem as mais prevalentes respectivamente nos continentes europeu, africano e asitico, no

raro a ocorrncia de interaes entre talassemias e essas hemoglobinas variantes: Hb S/Tal. 0; Hb S/Tal. +, Hb C/Tal , Hb S/Tal. e Hb E/Tal.. As combinaes entre genes talassmicos com Hb S, principalmente, produzem grande diversidade clnica dessa doena gentica, com variaes que

causam desde a morte fetal intra-tero at situaes assintomticas.

A maioria das talassemias obedecem o modelo de herana Mendeliana,

caracterizado pela falta de sintomas clnicos nos heterozigotos e pela gravidade clnica nos

homozigotos. Assim, clinicamente, as talassemias podem ser classificadas em maior, intermdia,

menor e mnima (tabela 10). Para melhor exposio das talassemias apresentaremos

separadamente as talassemias alfa e beta.

32

Tabela 10: Classificao clnica das talassemias.

Alteraes

Clnico-laboratoriais

TALASSEMIAS

Maior Intermdia Menor Mnima

Hb (g/dl) < 7 7 10 10 13 11 15

Reticulcitos (%) 2 15 2 10 2 5 1 2

Eritroblastos +++ ++/+

Aniso-poiquilocitose ++++ +++ ++/+ +/-

Ictercia ++ +/-

Esplenomegalia +++ ++ +/-

Alteraes sseas +++ ++

Dependncia de

transfuses

+++ +/-

+: pouco; ++: moderado; +++: acentuado; ++++ muito acentuado; -: ausente

TALASSEMIA ALFA

Entre todas as doenas das hemoglobinas a talassemia alfa a mais prevalente em

quase todos os continentes. Est amplamente distribuda nos pases banhados pelo mar

Mediterrneo, Oeste da frica, Oriente Mdio, ndia, Sudeste da sia, China, Tailndia, Malsia e

Indonsia. Recentemente, com a introduo de tcnicas eletroforticas mais sensveis foi possvel

determinar que a talassemia alfa tambm comum no Brasil. Entretanto as formas mais graves de

talassemias alfa esto restritas ao sudeste da sia e a algumas ilhas do Mediterrneo. Para que se

possa entender essa ampla difuso mundial do gene alfa talassmico e ao mesmo tempo a restrio

regional das formas graves da doena, necessrio conhecer a gentica da doena.

33

Variabilidade gentica e laboratorial da talassemia alfa - Os genes que sintetizam

globinas alfa esto no cromossomo 16 e so dois genes por cromossomo. As diferentes formas de

talassemias alfa esto relacionadas com a inativao dos genes de globinas alfa: quando os dois

genes alfa do mesmo cromossomo 16 esto inativados denomina-se por talassemia 0, e quando

apenas um gene alfa do cromossomo 16 est afetado designa-se por talassemia + (figura 2). Pela

anlise da representao esquemtica observa-se que h duas formas de trao alfa talassmico (ou

talassemia alfa heterozigota), ambas assintomticas porm caracterizadas pela presena de Hb H

(tetrmeros de globinas beta, ou 4) em eletroforese alcalina de hemoglobina. Da mesma forma h situaes patolgicas quando trs genes alfa esto afetados pela reduo de sntese de globina

(doena de Hb H), ou de quatro genes alfa afetados (0 / 0) na sndrome da hidropsia fetal,

conforme mostra a tabela 11. As delees que resultam em talassemia alfa so muito variadas e,

consequentemente, a base molecular dessas talassemias so complicadas, notadamente na

talassemia + pois a extenso desta leso parcial do gene muito varivel. Sob o ponto de vista de

distribuio geogrfica, a talassemia 0 particularmente comum no Sudeste da sia e em algumas

ilhas do mar Mediterrneo, regies em que a doena de Hb H e a sndrome da hidropsia fetal so

mais comuns. No Brasil prevalece a talassemia + caracterizada pelo portador silencioso em 10 a

20% da populao e trao alfa talassmico em 1 a 3% da populao (tabela 11).

Fisiopatologia da talassemia alfa A deficincia na sntese de globina alfa resulta

basicamente em dois grupos de efeitos patolgicos com conseqncias fisiopatolgicas e

eritrocitrias (figura 3). As Hb H e Hb Bart's so ms transportadoras de oxignio, pois tem

afinidade dez vezes maior que a Hb A, no desenvolvem o efeito Bohr (controle da dissociao do

oxignio) e nem a interao dos grupos heme, resultando em hipxia tecidual com gravidades

proporcionais ao grau de leso do gene alfa. Por serem instveis, as Hb H (4) e Hb Bart's (4) se precipitam no eritrcito e liberam o ferro, causando oxidaes com gerao de radicais livres que

atacam a camada lipo-proteica da membrana (lipoperoxidao). Esse processo deforma os

eritrcitos, alterando-lhes tambm a sua morfologia, fatos que somados oxidao da protena

Banda 3 da membrana permitem o reconhecimento imunolgico dos macrfagos do sistema

reticuloendotelial (SRE), causando o hiperesplenismo e a precoce destruio dos eritrcitos, e por

fim a anemia. Esse processo contnuo e dependente da extenso da leso do gene alfa, resultando

em anemia e eritropoiese acelerada, que ao longo do tempo causa a expanso da medula e

deformidades sseas.

34

Figura 2: Representao esquemtica de genes alfa normal e nas talassemias 0 e +, nos pares de

cromossomos 16.

/

normal

/ --

Tal.0

/ -

Tal.+

- / --

Doena de

-- / --

Hidropsia Fetal

ou Tal.0

35

Tabela 11: Sndromes alfa talassmicas. Sinopse geral da relao entre deleo dos genes alfa e

conseqncias fisiopatolgicas.

Tipo de

Talassemia

Deleo do

gene

Alteraes

hematolgicas

Alteraes clnicas Alteraes

laboratoriais

Portador silencioso

(-, / ,) Discreta microcitose

ou

normocitose

VCM: 75-80

HCM: 24-27

Nenhuma

Talassemia mnima

Traos de Hb H (

36

Figura 3: Esquema representativo dos principais efeitos fisiopatolgicos e eritrocitopatolgicos

na talassemia alfa na doena de Hb H.

/ /

/

4 Hb Bart s

4 Hb H

afinidade aumentada ao oxignio sem efeito Bohr

sem interao Heme-Heme

efeitos fisiopatolgicos

hipxia tecidual

sntese de eritropoietina

eritropoiese aumentada

expanso medular

deformidades sseas

ANEMIA

eritrocitose e hipocromia

efeitos eritrocitopatolgicos

precipitao das Hbs H e Barts ferro livre Fe ++ + H 2 O 2

Fe ++ + H + O - + HO

diminuio da concentrao de Hb deformao dos eritrcitos radicais livres

oxidao da banda 3 da membrana eritrocitria

reconhecimento imunolgico ao dos macrfagos

hiperesplenismo esplenomegalia

37

TALASSEMIA BETA

A talassemia beta a forma mais importante de talassemias devido aos graus de

morbidade e mortalidade causadas pelas conseqncias das intensidades de anemia hemoltica que

afeta especialmente os doentes com talassemias beta intermdia e maior. Os constantes avanos

teraputicos e preventivos direcionados aos pacientes com talassemia beta maior tem aumentado a

sobrevida com qualidade, com polticas pblicas de apoio aos doentes e familiares em vrios pases,

inclusive, o Brasil. A talassemia beta est amplamente distribuda por todos os continentes, com

significativa prevalncia na Itlia, Chipre, Grcia e pases do Oriente Mdio, locais em que a

prevalncia do gene beta talassmico varia entre 2 e 30%. No Brasil, a talassemia beta menor oscila

entre 0,5 e 1,5%, e por ano nascem entre 300 e 350 crianas com talassemia beta maior.

Variabilidade gentica e laboratorial da talassemia beta Conforme foi

apresentado no captulo das hemoglobinas normais, os genes que sintetizam globinas beta esto

nos cromossomos 11, sendo um gene beta por cromossomo. H dois tipos de leses genticas no

gene da globina beta, quais sejam: a) leso que afeta integralmente o gene de globina beta, com

reduo total de sntese, e denominado por talassemia 0; b) leso que afeta parte do gene da globina beta, com reduo parcial de sua sntese, e caracterizado por talassemia + (figura 4). Laboratorialmente as talassemias beta homozigotas (0 / 0, + / + ou 0 / +) so todas graves, com graus acentuados de anemia, dependentes de transfuso de eritrcitos, e muitos efeitos

fisiopatolgicos. Por outro lado a talassemia beta heterozigota ou menor, independente do

gentipo, clinicamente assintomtica, e se manifesta laboratorialmente por anemia microctica e

hipocrmica de grau leve, com alteraes morfolgicas dos eritrcitos (esquiscitos, micrcitos,

dacricitos e pontilhados basfilos), e bilirrubina indireta com discreta elevao. A tabela 18 resume

as principais alteraes das talassemias beta. Os defeitos moleculares que causam os diferentes

hapltipos da talassemia beta so pelo menos 170 tipos de mutaes quer sejam por transcrio,

processamento de RNAm, translao e instabilidade ps-translao no gene da globina beta. Os

estudos moleculares tem especial interesse antropolgico, e ainda no foi possvel relacion-los

eficientemente com a clnica das talassemias beta maior e intermdia.

Fisiopatologia da talassemia beta O processo fisiopatolgico da talassemia beta

est relacionado com o desequilbrio que se verifica entre a sntese de globinas alfa e beta. Com a

38

sntese de globina beta afetada por reduo parcial (+) ou total (0), a relao / supera o valor de equilbrio que de 1,0. A globina alfa, que no teve sua sntese alterada, apresenta produo

normal, e como no h globina beta suficiente para formar tetrmeros 22 resultar na precipitao de globinas alfa livres nos eritroblastos. Essa precipitao causa situaes patolgicas

intra-eritrocitrias, deformando os eritrcitos, que so retirados precocemente da circulao pelo

SRE, causando anemia hemoltica e esplenomegalia. A hemoglobina predominante nos eritrcitos da

talassemia beta maior a Hb Fetal, que tem elevada afinidade por oxignio e por isso induz a

hipxia tecidual, fato que desencadeia vrios efeitos patolgicos orgnicos, conforme mostra a

figura 5. Resultante de todos esses processos deletrios as alteraes laboratoriais so muito

evidentes, cuja sinopse pode ser analisada na tabela 13.

Figura 4: Representao esquemtica de genes beta normal e nas talassemias 0 e +, nos pares de cromossomo 11.

/ normal

/ - Tal. 0

/ Tal. +

- / -

Tal. 0 homozigota

/ Tal. +

homozigota

- / Tal. +

homozigota

39

Tabela 12: Resumo das principais alteraes nas talassemias beta heterozigota e homozigota.

Talassemias Alteraes

Clnicas Laboratoriais Eletroforticas

+ heterozigoto Discreto grau de anemia

Hb: 10 13g/dl

Microcitose (+)

Hipocromia (+)

Hb A2 > 4%

Hb Fetal: 0 5%

0 heterozigoto Discreto grau de anemia

Hb: 10 13g/dl

Microcitose (+)

Hipocromia (+)

Hb A2 > 4%

Hb Fetal: 0 5%

+ homozigoto Tal. intermdia ou maior (dependente de

transfuso)

Hb: 7 10g/dl

Anisocitose (+++)

Hipocromia (+++)

Hb A: 60 80% (*)

Hb A2: 2 6%

Hb Fetal: 20 40%

0 homozigoto Tal. maior (dependente de transfuso)

Hb: < 7g/dl

Anisocitose (++++)

Hipocromia (++++)

Eritroblastos (++)

Hb A: ausente (*)

Hb Fetal > 90%

Hb A2: 2 6%

(*) Verificar se o sangue do paciente no est contaminado por transfuso de eritrcitos.

40

Figura 5: Esquema representativo dos principais efeitos fisiopatolgicos e eritrocitopatolgicos

na talassemia beta maior (0/0).

/ /

2 2 2 livre

Hb Fetal

afinidade aumentada por O2

hipxia tecidual

aumento de eritropoietina

hemopoiese extra-vascular

esplenomegalia

ANEMIA

expanso medular

precipitao de globina alfa

extra-medular

hemlise

deformidades sseas hipermetabolismo deficincia de folatos gota

deficincia de globina beta (0/0)

- / -

hiperesplenismo

intra-medular

eritropoiese ineficaz

aumento da absoro de ferro

ferro livre (ferritina)

siderose tecidual cardiopatia endocrinopatia leses hepticas

41

Tabela 13: Sinopse das alteraes laboratoriais em doentes com talassemia beta maior (0/0, +/+ ou 0/+).

TALASSEMIA BETA MAIOR

CARACTERSTICAS LABORATORIAIS

[ ] Hb Fetal 20 a 90%

[ ] Anemia hemoltica e hipocrmica (Hb < 7g/dl)

[ ] Morfologia eritrocitria: anisocitose poiquilocitose

clulas em alvo esfercitos

formas bizarras macrcitos

clulas fragmentadas micrcitos

sidercitos hipocromia

pontilhados basfilos eritroblastos

anel de Cabot

[ ] Reticulcitos: aumentados

[ ] Leuccitos: freqentemente elevados com desvio esquerda

[ ] Plaquetas: normais

[ ] Ferro srico e capacidade de transporte: elevada

[ ] Ferritina: elevada

[ ] LDH srico: elevado

[ ] Bilirrubina indireta: elevada

[ ] Urobilinognio na urina: elevado

[ ] Sobrevida dos eritrcitos: diminuda

[ ] Fragilidade osmtica: diminuda

[ ] Fragilidade mecnica: aumentada

[ ] Medula ssea: hiperplasia das clulas eritrides

42

Doena Falciforme

Doena falciforme um termo genrico usado para determinar os diferentes

tipos das sndromes falcmicas e que se caracterizam pelo predomnio da concentrao de

Hb S frente aos outros tipos de hemoglobinas com a qual est combinada. Assim, h vrios

tipos de doena falciforme, conforme mostra a tabela 14.

Tabela 14 Diferenciao dos principais gentipos de Hb S relacionados aos valores de hemoglobina (Hb g/dl), volume corpuscular mdio (VCM), reticulcitos e Hb Fetal.

Doena Gentipo Hb (g/dl) VCM (fl) Reticulcitos (%) Hb Fetal (%)

Anemia Falciforme

S / S

/

5 9 85 110 10 20 2 10

Hb S/tal *

S / S

- / -

6 10

70 80

5 10

2 20

Hb SC

S / C /

9 13

75 85

5 10

1 5

Hb S/tal 0

S / 0

/

7 10

60 70

5 15

5 20

Hb S/tal +**

S / +

/

9 11

60 70

5 10

5 - 10

* - Deleo de dois genes alfa

** - Em eletroforese identificam-se as fraes de Hb A, F e S; a Hb S tem concentrao maior que a Hb A.

Com referncia especfica anemia falciforme, trata-se do estado de

homozigose da Hb S, por isso representado quase invariavelmente por Hb SS, apesar de

43

contar nveis de Hb Fetal com concentraes entre 2 e 10%. As pessoas que padecem desta

doena revela, quase invariavelmente, repetidos episdios dolorosos, geralmente do tipo

vasculoclusivo, com ou sem efeitos mielodepressivos (deficincia temporria da medula

ssea em produzir eritrcitos). Os sinais e sintomas so especialmente causados por anemia

crnica, perodos de agravamento de anemia, dores nas juntas e nas extremidades de mos

e ps, dores abdominais, necrose assptica da medula, acidentes cerebrovasculares, infartos

pulmonares, entre outros. A tabela 15 resume, tambm, as alteraes especficas da anemia

falciforme.

Tabela 15 Alteraes laboratoriais especficas na anemia falciforme.

Exames laboratoriais Valores esperados

Concentrao da Hb S (*)

Dosagem de Hb Fetal

Tipo de anemia

Dosagem de Hb

Contagem de reticulcito

Leuccitos (**)

Plaquetas

Fragilidade osmtica

Bilirrubina indireta

Urobilinognio urinrio

Urobilinognio fecal

Hematria

cido rico srico

Ferro srico

Ferritona

Fostatase alcalina srica

90 98%

2 a 10%

Normoctica e normocrmica

7 a 9 g/dL

5 a 30%

Acima de 10 mil

Plaquetose, com anisocitose

Dimunuda

Acima de 5mg/dL

Elevado

Elevado

Frequente

Frequentemente elevado

Normal ou aumentado

Frequentemente elevada

Elevada nas crises

(*) Avaliada por eletroforese ou cromatografia HPLC

(**) Durante as crises dolorosas. Pode ter desvio esquerda.

44

Os recm-nascidos com anemia falciforme geralmente no apresentam os

problemas relatados acima devido alta concentrao de Hb Fetal presente nos eritrcitos,

durante os dois primeiros meses de vida. A partir do terceiro ms de vida, quando os nveis

de Hb Fetal caem para prximo de 2%, a doena comea a aparecer. A importncia da

Hb Fetal na anemia falciforme se deve ao fato de sua interao com a Hb S, num mesmo

eritrcito, impede que o processo de falcizao deforme a clula at o estado de falcizao

irreversvel. Por essa razo, um dos principais controles que se faz na avaliao laboratorial

de quem tem a anemia falciforme o nvel de Hb Fetal. Quando a Hb Fetal est acima de

5%, comum que os episdios de crises dolorosas causadas pelas ocluses vasculares sejam

menores.

O trao falciforme (Hb AS) caracteriza o portador assintomtico,

laboratorialmente representado pela associao entre as hemoglobinas A e S, ou Hb AS. A

concentrao da Hb S no trao falciforme sempre menor que a da Hb A e, por essa razo, o

portador heterozigoto no tem anemia e no padece da doena.

A representao esquemtica das posies eletroforticas de gentipos AS, SS

e SD, mostrada na figura 1, auxilia a interpretao laboratorial de algumas situaes da

presena de Hb S.

Por fim, a importncia que se d doena falciforme no Brasil se deve ao

contingente populacional negro ser prximo de 40% da nossa populao. Como se sabe, a

origem da Hb S deve ter ocorrido entre 50 a 100 mil anos em pelo menos trs regies da

frica e em duas da sia. Com influxo de populaes africanas escravas para o Brasil desde o

ano de 1530 at por volta de 1830, o gene da Hb S espalhou-se por todo o pas. Por essa

razo a prevalncia do trao falciforme em nosso pas varivel entre 2 e 8%, conforme a

regio, e uma pessoa em cada 15 mil portadora da doena falciforme.

45

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