O DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Como gerar hipóteses diagnósticas.Adlai Lustosa

INCERTEZA, RISCO, RESPONSABILIDADE.

ERRO DIAGNÓSTICO Diagnóstico que é perdido, errado, ou atrasado, quando detectado por algum teste definitivo posterior ou achado posterior

QUÃO FREQUENTE?Estudo clínicos: ~ 5 – 15% dos encontros. Estudos de autópsia: ~ 5% erros letais com ~ 25% de erros no total. Estudo da Harvard Medical Practice: o dano é mais comum no erro diagnostico do que o erro do uso de droga (14% vs. 9%) Erros diagnósticos foram considerados como negligencia em ~75%

O RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO O processo pelo qual o médico recolhe pistas, processa a informação, chega a um entendimento de um problema ou situação do paciente, planeja e implementa intervenções, avalia os resultados e reflete e aprende com todo o processo.

PROCESSO DINÂMICO.

MétodoClínico DiagnósticoTratamento

O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Reconhecer uma coleção de sinais e sintomas Relembrar a fisiopatologia básica Reafirme em termos de doença Reconecte com a queixa inicial

Formulação: probabilidade pre-/pos-teste Reformulação: Reconsiderar o diagnóstico conforme a progressão incomum da história natural.

5 ETAPAS NA FORMULAÇÃO DO DX

Coleta de informações

Identificação dos

pontos chave

Representação do

problemaAdotar uma “peneira”

Aplicar os pontos

chave na “peneira”

COLHEITA DE INFORMAÇÕESHistória clínica• Familiares,

cuidadores, testemunhas e prontuário

Exame físico

Exames Complementar

es

Pontos chave

Idade e gênero

HPP relevante

Sintomas primários

com qualificador

es semânticos

Síndrome clínica quando possível

associado a dados

diagnósticos mais

importantes

Representação do

problema

ADOTAR UMA PENEIRA

FORMULAÇÃO PELAS PENEIRAS Anatomosistêmico Agudo vs Crônico Local vs Sistemico VITAMINA A, C, D

1. Onde está o problema 2. O paciente vai morrer logo? 3. O que mais pode-se investigar?

FORMULAÇÃO PELAS PENEIRAS Agudo vs Crônico

Local vs Sistêmico Raro vs Comum - Alta probabilidade – IncidenciaO que é mais provável

Benigno vs Sério - Alta importância – morbidade/mortalidadeDiagnósticos que você não deve deixar passar

ANATOMO VS VITAMINA C, D, E Vascular Infecção / Inflamação Trauma / Tóxico Autoimmune / Alérgico Metabolico / Medicações Iatrogenico / Idiopatico Neoplasico Auto-provocada OU Factício Congenito Degenerativo/Deficiência Eletrico (Neuro/Psiq)

Coração Pulmão Ossos Grandes vasos Pâncreas Pleura Peritôneo SNC SNP Etc...

ADOTAR UMA PENEIRA

HIPÓTESES DE TRABALHO Hipóteses principal – Teste confirmatório com alta especificidade. Hipóteses alternativas – teste de exclusão com alta sensibilidadeDiagnósticos sérios demais pra deixar passarDiagnósticos de alta prevalênciaOutros diagnósticos prováveisOutras hipóteses e hipóteses descartadas – não testar

SEGUIMENTO Em caso de aparecimento de novos sintomas ou evolução do caso for atípica o diagnóstico é desafiado. Considerar:

O diagnóstico estava errado O diagnóstico está correto mas evoluiu com uma complicação O diagnóstico está correto mas evoluiu com uma segunda doença. O diagnóstico está correto mas evoluiu com efeitos coletarais do tto O diagnóstico está correto e a sua evolução está atípica.

VIÉSES DE RACIOCÍNIO Heurística de disponibilidade — tendência no qual as pessoas predizem a frequência de um evento, baseando-se no quão fácil conseguem lembrar de um exemplo.

Viés de confirmação — é uma tendência das pessoas preferirem informações que confirmem suas crenças ou hipóteses, independentemente de serem ou não verdadeiras.

Falácia da probabilidade de base — a tendência de basear julgamentos em especificidades, ignorando informações estatísticas gerais.

Fechamento prematuro – parar o processo diagnóstico cedo demais. Ancoragem ou focalismo — tendência a confiar demais, ou "ancorar-se", em uma referência do passado ou em uma parte da informação na hora de tomar decisões

REGRAS BASICAS “A clínica é soberana”. Navalha de Occam ou parcimônia diagnóstica. Lei de Sutton, considere o óbvio primeiro. Dito de Hickam, “o doente pode ter o tanto de doença que ele quiser”

Sherlock Holmes, "Quando você tiver eliminado o impossível, aquilo que permanece, mesmo que improvável, deve ser a verdade."