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ANESTESIA E ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA: PRINCÍPIOS GERAIS André P. Schmidt, MD, PhD, TSA/SBA Co-responsável pelo CET do Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Serviço de Transplante Hepático do HCPA e da Santa Casa de Porto Alegre. Membro da Equipe SAGIN de Anestesiologia. Clínica de Dor do Hospital Moinhos de Vento. SOS Dor - Centro Clínico do Hospital Mãe de Deus. Pesquisador Orientador - Departamento de Bioquímica da UFRGS e Disciplina de Anestesiologia da FMUSP.

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ANESTESIA E ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA:

PRINCÍPIOS GERAIS

André P. Schmidt, MD, PhD, TSA/SBACo-responsável pelo CET do Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.Serviço de Transplante Hepático do HCPA e da Santa Casa de Porto Alegre. Membro da Equipe SAGIN de Anestesiologia.Clínica de Dor do Hospital Moinhos de Vento. SOS Dor - Centro Clínico do Hospital Mãe de Deus.Pesquisador Orientador - Departamento de Bioquímica da UFRGS e Disciplina de Anestesiologia da FMUSP.

Cronologia

• Antes da metade do século 19: cirurgia rudimentar, sem anestesia ou assepsia, limitando-se a amputações, drenagens de abcessos, extrações dentárias e pequenas cirurgias.

• Controle da dor – técnicas medievais: álcool, ópio e derivados, isquemia de membros com garrotes, aplicação de gelo, ou inconsciência por doses excessivas de álcool, asfixia e pancadas na cabeça.

William Thomas GreenMorton,Massachusetts General Hospital Boston, 16 de Outubro de 1846

Primeira demonstração pública da aplicação, com sucesso, do éter para cirurgia

Work Station para anestesia década de 90

Anestesiologia Clínica

• 1960: Treinamento em Anestesiologia Clínica– US: > 30 milhões cirurgias / ano

• Anestesia:– Analgesia

– Hipnose/sedação

– Amnésia

– Relaxamento muscular (?)

Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41.

Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19.

Mortalidade em anestesia

• Estudos da década de 50-60:– De 110 a 133 óbitos em 10.000 anestesias

• Atualmente:– Mortalidade inferior a 1:10.000 anestesias

Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41.

Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19.

Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41.

Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19.

Técnicas Anestésicas

• Sedação• Anestesia Geral• Anestesia Loco-Regional• Anestesia Combinada• Analgesia

American Society of Anesthesiologists (ASA) - US

National Institutes of Health - US

Anestesia: passos básicos e como minimizar o riscos?

– Avaliação pré-operatória– Monitorização– Conhecimento da técnica e indicações– Conhecimento farmacológico avançado– Avaliação clínica constante– Cuidados pós-operatórios

MONITORIZAÇÃO

MONITORIZAÇÃO

VOLEMIAx

PRÉ-CARGAx

FUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA

BOA FUNÇÃO VENTRICULAR

AVALIAÇÃO INDIRETA DA FUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA

BOA FUNÇÃO VENTRICULAR

AVALIAÇÃO INDIRETA DA FUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA

INDICAÇÕESINDICAÇÕES• Cirurgias de grande porte: cardiovascular, torácicas, transplantes • Quando há possibilidade de maior perda volêmica • Cardiopatas

MONITORIZAÇÃO

Otsuki DA, Cardieri F, Schmidt AP. Artif Organs 2006; 30: 458-66.

• Avaliação clínica• EEG - BIS• PIC• Potencial evocado• Oxigênio em bulbo jugular• Oximetria cerebral• Doppler

• Avaliação clínica• EEG - BIS• PIC• Potencial evocado• Oxigênio em bulbo jugular• Oximetria cerebral• Doppler

Monitorização da Função Cerebral

Monitorização da Função Neuromuscular

Monitorização Integrada

Anestesia Geral

Medicações Utilizadas

• Benzodiazepínicos• Opióides• Propofol• Barbitúricos• Etomidato• Cetamina• Alfa2-agonistas (dexmedetomidina ou clonidina)• Anestésicos inalatórios

– Ex: suturas, plásticas, bloqueios oftalmológicos– Riscos: intoxicação – atenção à dose tóxica

• Lidocaína com adrenalina: 7-10 mg/Kg• Lidocaína sem adrenalina: 5-7 mg/Kg• Bupivacaína com adrenalina: 3 mg/Kg• Levo-bupivacaína: 3 mg/Kg• Ropivacaína: 3 mg/Kg

– Vigilância a sinais de intoxicação:gosto metálico convulsões PCR

Anestesia Local

intercostal> caudal> epidural> plexo braquial> ciático/femoral intercostal> caudal> epidural> plexo braquial> ciático/femoral

Absorção sistêmica do AL

• Dose• Local de injeção• Características de cada droga• Uso ou não de vasoconstritores

Zumbidos Zumbidos -- Formigamento de Formigamento de LinguaLingua e Lábiose Lábios

Distúrbios VisuaisDistúrbios Visuais

00

22446688

10101212141416161818

202022222424

2626

Abalos MuscularesAbalos MuscularesConvulsõesConvulsõesInconsciênciaInconsciênciaComaComa

Parada RespiratóriaParada Respiratória

Depressão CardiovascularDepressão Cardiovascular

Efeitos TerapêuticosEfeitos Terapêuticos Efeitos TóxicosEfeitos Tóxicos

InotrópicoInotrópico PositivoPositivoAnticonvulsivanteAnticonvulsivanteAntiarrítmicoAntiarrítmico

Concentração Plasmática (µg/ml)

Passos para realização segura de bloqueios

• Aspiração antes da injeção• Utilização de cateter• Doses fracionadas de AL• Dose teste (?)• Oxigênio durante a realização do bloqueio

(?)• BSA ou combinada em detrimento da

peridural (?)

Tratamento

• Oxigenação e ventilação• Succinilcolina• Benzodiazepínico• Barbitúrico• Tratamento alterações cardio-vasculares• Sedação x Hipóxia

Transmissão Dolorosa

• Definição: “Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tais danos”

• Dor: Resposta variável, individual, sem fundamental relação com estímulo nocivo – Componente Genético– Mecanismos que modulam a dor (analgesia)

– Plasticidade neuronal

Belknap et al., Life Sciences 1995; 57 :117-124

Hain et al., J Pharmacol Exp Ther 1999; 291: 444-449

“Dos pacientes internados, com ou sem cirurgia, 87% tem algum tipo de dor, e 33% tem dor a maior parte do tempo”

Bruster S. BMJ 1994; 309:1542-46.

Seguimento de pacientes pós-toracotomiaIncidência de dor persistente

80% em 3 meses75% em 6 meses61% em 12 meses

Até 30% dos pacientes submetidos a herniorrafia relatam dor persistente por 3 meses

Importância da Pesquisa e Estudos em Dor

PerttunenPerttunen et al. et al. ActaActa AnaesthesiolAnaesthesiol Scand.Scand. 1999;43:5631999;43:563--567567PoobalanPoobalan et al. et al. Br J Br J SurgSurg.. 2001;88:11222001;88:1122--1126.1126.

Analgesia e a transmissãodolorosa

DOR

Trauma

AnestésicosLocais

Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.

Anestésicos locaisOpióidesα2-agonistasInibidores da COX-2

Opióides α2-agonistas Analgésicos de ação centralInibidores da COX-2AINEs não-seletivos

Anestésicos locaisInibidores da COX-2AINEs não-seletivos

Fatores de Risco para dor pós-operatória

– Estado Físico e Psicológico– Idade; Sexo; Etnia– Preparo Pré-Operatório

• Farmacológico• Psicológico

– Local; Natureza; Duração da cirurgia– Presença de complicações pós-operatórias– Manejo Anestésico

Caumo W, Schmidt AP. Anaesthesia 2001; 56: 720-8.Caumo W, Schmidt AP. Acta Anaesth Scand 2001; 45: 298-307.

Tratamento da dor pós-operatória

Schmidt AP et al. Pediatr Anesth 2007; 17: 667-74Caumo W, Hidalgo M, Schmidt AP. Anaesthesia 2002; 57: 740-6.

Analgesia Preemptiva

X

Analgesia Multimodal

• Técnicas Anestésicas Combinadas:

• Bloqueios Periféricos

• Bloqueios de Neuro-eixo

Tratamento da Dor Pós-operatória

• Analgesia Multimodal:

• Analgesia intra-operatória (Téc. combinadas)

• AINEs

• Dipirona

• Paracetamol

• Opióides Fracos

• Opióides Fortes

• Outros fármacos

• AINEs:

• Mecanismo comum: Inibição da COX

• Exemplos:

• Cetoprofeno 100 mg IV 8/8h ou 12/12h

• Cetorolaco 15-30 mg IV 8/8h ou 6/6h

• Diclofenaco 50 mg IM ou VO 8/8h

• Tenoxicam 20-40 mg IV 12/12h

• Parecoxibe 40 mg IV 24/24h

Tratamento da Dor Pós-operatória

• Dipirona:

• Mecanismo desconhecido

• Inibidor COX e mecanismo central

• Dose:

• 30 mg/kg 6/6h (2 a 3 g 6/6h)

Tratamento da Dor Pós-operatória

• Paracetamol:

• Inibidor não seletivo de baixa afinidade COX

• Administração por via oral

• Dose:

• 500 mg 4/4h ou 750 mg 6/6h (dose máx diária 4 g)

Tratamento da Dor Pós-operatória

• Opióides Fracos:

• Mecanismo: agonistas de receptores opióides (μ)

Inibição da recaptação de NA e 5-HT

• Opções:

• Tramadol 50 a 100 mg IV 6/6h

• Codeína 30 mg VO 6/6h

• Oxicodona 10 mg VO 6/6h

• Nalbufina 10 mg IV 6/6h

• Levorfanol 4 mg IV 6/6h

Tratamento da Dor Pós-operatória

• Opióides Fortes:

• Mecanismo: agonistas de receptores opióides (μ)

• Opções:

• Morfina 3-4 mg IV 3/3h + dose resgate

• Meperidina 50 mg IV 2/2h

• Hidromorfona 0,2 a 0,5 mg IV 2/2h

Atenção: Regimes fixos preferencialmente

Tratamento da Dor Pós-operatória

• Outras opções:

• Analgesia Controlada pelo paciente (PCA)

• Intravenosa

• Peridural

• Infiltração com anestésicos locais

• Anestésicos locais por via intravenosa

Tratamento da Dor Pós-operatória

• Efeitos adversos:

• Prurido

• Náuseas/Vômitos

• Constipação

• Retenção Urinária

• Sedação/Sonolência

• Depressão Respiratória

• Dependência física/psíquica

Tratamento da Dor Pós-operatória

• Tratamento dos efeitos adversos dos opióides:

• Naloxona (0,4 mg/ml):

• Dose inicial 0,02 a 0,04 mg IV em bolus

• Manutenção: 4-5 mcg/Kg/h

• Doses Baixas não revertem analgesia??

Tratamento da Dor Pós-operatória

Sumário e Recomendações • Anestesia:

– Conhecimento clínico e farmacológico

– Tecnologia e novos fármacos

• Abordagem terapêutica Multimodal e Multidisciplinar

• Evitar Dor Crônica: medidas profiláticas

• Futuro: avaliação individual do mecanismo desencadeante da dor = tratamento guiado pela fisiopatologia

• Definição de condutas:

–– Conhecimento da fisiopatologiaConhecimento da fisiopatologia

–– Evidências científicas sólidasEvidências científicas sólidas

Futuro da Pesquisa em Dor e Anestesiologia

• Antagonistas glutamatérgicos• Agonistas opióides do receptor Delta• Receptores Canabinóides (CB1 e 2)• Receptores Histaminérgicos (H1)• Receptores específicos de neurônios sensoriais (SNSR)• Células Gliais e Citocinas• Receptores Vanilóides (TRP-V1)• Antagonistas de canais de sódio (NaV 1.8)• Bloqueadores de Canais de Cálcio (Tipo N)• Inibidores de Ciclooxigenase (COX 1, 2, 3)• Cinases (MAPKinase)• Purinas e antagonistas purinérgicos

Discussão de Artigo

DISCUSSÃO DE ARTIGO

Estado Atual do Conhecimento

• Principais periódicos em Dor:– Pain

– Anesthesiology

– Anesthesia and Analgesia

– Anaesthesia

– British Journal of Anaesthesia

– Clinical Journal of Pain

– Pediatric Anesthesia

Referências Artigos: Artigos: PubMedPubMed –– www.www.pubmedpubmed.com.com

Artigos: Artigos: www.periodicos.capes.gov.brwww.periodicos.capes.gov.br

Consensos: ASA Consensos: ASA –– www.www.asahqasahq.org.org

PROSPECT PROSPECT -- www.www.postoppainpostoppain.org.org

REVISÕES SISTEMÁTICAS OU METANÁLISESREVISÕES SISTEMÁTICAS OU METANÁLISES

Oxford Oxford PainPain Internet Internet SiteSite::

http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/index.html

CochraneCochrane LibraryLibrary: : www.www.cochranecochrane.org.org

Revisões: Institute's Brain Resources and Information Network (Brain):

http:http://www.ninds.nih.gov///www.ninds.nih.gov/

FIM