Tratamento Farmacológico no Diabetes tipo 2

Curso “Doenças Crônicas nas Redes de Atenção à Saúde”

Ministério da Saúde

Objetivos Apresentar brevemente as principais

recomendações para o manejo farmacológico do diabetes tipo 2;

Orientar a escolha dos fármacos de acordo com o controle da glicemia e dos sintomas hiperglicêmicos;

Quando, como e quais hipoglicemiantes orais podem ser utilizados;

Quando, como e quais insulinas podem ser utilizadas;

1. Envolver a pessoa na decisão sobre alvo de HbA1c, de 6.5%;2. Encorajar a manutenção desse alvo, apesar de prováveis efeitos colaterais (como hipoglicemia);3. Associar sempre estímulo às mudanças no estilo de vida;4. Evitar manejo intensivo, como HbA1c abaixo de 6.5%;

Controle HbA1c5. Intervalos de 2 a 6 meses (adaptado às necessidades individuais), até que o nível de glicose estabilize.6. Medidas semestrais após controle.

NICE, 2008

Manejo

Fluxograma do tratamentoPaciente com glicemia de jejum > 126 ou Hb glicada > 6,5% sem sintomas de hiperglicemia

Mudança de estilo de vida

Biguanida – metformina (MTF) 500 a 2550g ao dia

Associar sulfoniluréia (como glibenclamida 5-20g ao dia)

Insulina NPH às 22h (10UI) e MTF

Insulina NPH manhã e 22h e MTF

Insulina NPH manhã e 22h mais insulina regular

Encaminhar ao endocrinologista

Ver meta em 3 meses

Esquema: aumentar insulina à noite de 2 em 2UI até GJ < 1302/3 manhã e 1/3 noite

Se não houver bom controle com esse esquema

Pode ser a misturada 70-30

Manejo Situação 1 Notas e observações

Se os exames persistem alterados, as mudanças de estilo de vida foram otimizadas ou se médico e paciente consideram que o melhor é iniciar a terapia medicamentosa nesse momento

Fluxograma do tratamentoPaciente com glicemia de jejum > 250 ou Hb glicada > 10% com ou sem sintomas de hiperglicemia

Mudança de estilo de vida

Biguanida – metformina (MTF) 500 a 2550g ao dia

Associar sulfoniluréia (como glibenclamida 5-20g ao dia)

Insulina NPH às 22h (10UI) e MTF

Insulina NPH manhã e 22h e MTF

Insulina NPH manhã e 22h mais insulina regular

Encaminhar ao endocrinologista

Se o paciente se apresenta no diagnóstico com esse quadro é possível já iniciar com a insulina nessa consulta e depois retornar para os hipoglicemiantes orais se bom controle da glicemia

Esquema: aumentar insulina à noite diariamente de 2 em 2UI até GJ < 130

2/3 manhã e 1/3 noite

Se não houver bom controle com esse esquema

Pode ser a misturada 70-30

Manejo Situação 2 Notas e observações

1. Primeira opção para todos os novos casos de diabetes, à exceção daqueles com sintomas de hiperglicemia ou gli > 250 que podem iniciar com insulina;

2. Dose 850mg 1-3x ao dia, após as refeições;3. Aumentar gradativamente para evitar efeitos gastrintestinais.

Considerar comprimidos de absorção estendida nos casos de intolerância;

4. Rever a dose se creatinina sérica > 1.4mg/dL ou se TFG < 45ml/min;

5. Parar com MTF se CR > 1.7mg/dl ou TFG < 30ml/min;6. Ver caso-a-caso pessoas com disfunção hepática e

insuficiência cardíaca,NICE, 2008

Biguanidas (Metformina)

Considerar o uso se:-Pessoa não tem sobrepeso-Não tolera ou tem contraindicação ao uso de MTF-Resposta rápida por sintomas de hiperglicemia

2. Glibenclamida 5mg 2-3 vezes ao dia, antes das refeições;

2. Acrescentar como 2ª escolha se a glicemia permanecer elevada com MTF;

3. Avisar sobre risco de hipoglicemia4. Cuidado com o uso em idosos.

NICE, 2008

Sulfoniluréias (glibenclamida e outros)

InsulinasConsiderar se:• Pessoa se apresenta com sintomas de

hiperglicemia ou controle insuficiente com os hipoglicemiantes orais disponíveis (HbA1c acima de 8%);

• O esquema inicial mais utilizado é da NPH 10 UI ou 0.2 UI por Kg às 22h. Mantém-se a biguanida e retira-se a sulfoniluréia;

• Aumenta-se a dose diariamente até que a glicemia de jejum < 180mg-dL.

• Acrescentam-se outras doses ou outras insulinas de acordo com o controle;

Esquemas mais utilizados de insulina

1- Insulina basal 1x/dia (NPH/análogo) ao deitar + hipoglicemiante oral

2- Insulina basal 2x/dia (NPH/análogo) manhã e noite + hipoglicemiante oral

3- Insulina basal +bolus (regular/análogo)basal 1x + bolus na principal refeiçãobasal 1x + bolus nas principais refeições (2 ou 3)basal 2x + bolus na principal refeiçãobasal 2x + bolus nas principais refeições (2 ou 3)Basal 3x (NPH)+ bolus nas principais refeições

4- Insulinas humanas NPH e regular pré-misturadas

5- Insulinas humanas NPH e regular pré-misturadas + hipoglicemiante oral

6- Pré-misturas de análogos (1,2 ou 3x/dia)

7- Pré-misturas de análogos (1,2 ou 3x/dia) + hipoglicemiante oral

Nathan DM et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the study of Diabetes. Diabetes Care 2006; 29 (8)1963-72

Ajuste semanal da dose de insulina basal

Média de glicemia capilar de jejum

(dois dias anteriores)

Aumento da dose

(UI/dia)

≥ 180 mg / dL 8

140 - 180 mg / dL 6

120 – 140 mg / dL 4

100 – 120 mg / dL 2

OBS: diminuir 4UI se glicemia menor do que 70mg /dL

1. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 Diabetes – National clinical guideline for management in primary and secondary care (update). Royal Colleg of Physicians, Londres, 2008.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus (2. ed.) Brasília, 2013 [no prelo].

Referências