Anexo 13 tratamento farmacológico
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Tratamento Farmacológico no Diabetes tipo 2
Curso “Doenças Crônicas nas Redes de Atenção à Saúde”
Ministério da Saúde
Objetivos Apresentar brevemente as principais
recomendações para o manejo farmacológico do diabetes tipo 2;
Orientar a escolha dos fármacos de acordo com o controle da glicemia e dos sintomas hiperglicêmicos;
Quando, como e quais hipoglicemiantes orais podem ser utilizados;
Quando, como e quais insulinas podem ser utilizadas;
1. Envolver a pessoa na decisão sobre alvo de HbA1c, de 6.5%;2. Encorajar a manutenção desse alvo, apesar de prováveis efeitos colaterais (como hipoglicemia);3. Associar sempre estímulo às mudanças no estilo de vida;4. Evitar manejo intensivo, como HbA1c abaixo de 6.5%;
Controle HbA1c5. Intervalos de 2 a 6 meses (adaptado às necessidades individuais), até que o nível de glicose estabilize.6. Medidas semestrais após controle.
NICE, 2008
Manejo
Fluxograma do tratamentoPaciente com glicemia de jejum > 126 ou Hb glicada > 6,5% sem sintomas de hiperglicemia
Mudança de estilo de vida
Biguanida – metformina (MTF) 500 a 2550g ao dia
Associar sulfoniluréia (como glibenclamida 5-20g ao dia)
Insulina NPH às 22h (10UI) e MTF
Insulina NPH manhã e 22h e MTF
Insulina NPH manhã e 22h mais insulina regular
Encaminhar ao endocrinologista
Ver meta em 3 meses
Esquema: aumentar insulina à noite de 2 em 2UI até GJ < 1302/3 manhã e 1/3 noite
Se não houver bom controle com esse esquema
Pode ser a misturada 70-30
Manejo Situação 1 Notas e observações
Se os exames persistem alterados, as mudanças de estilo de vida foram otimizadas ou se médico e paciente consideram que o melhor é iniciar a terapia medicamentosa nesse momento
Fluxograma do tratamentoPaciente com glicemia de jejum > 250 ou Hb glicada > 10% com ou sem sintomas de hiperglicemia
Mudança de estilo de vida
Biguanida – metformina (MTF) 500 a 2550g ao dia
Associar sulfoniluréia (como glibenclamida 5-20g ao dia)
Insulina NPH às 22h (10UI) e MTF
Insulina NPH manhã e 22h e MTF
Insulina NPH manhã e 22h mais insulina regular
Encaminhar ao endocrinologista
Se o paciente se apresenta no diagnóstico com esse quadro é possível já iniciar com a insulina nessa consulta e depois retornar para os hipoglicemiantes orais se bom controle da glicemia
Esquema: aumentar insulina à noite diariamente de 2 em 2UI até GJ < 130
2/3 manhã e 1/3 noite
Se não houver bom controle com esse esquema
Pode ser a misturada 70-30
Manejo Situação 2 Notas e observações
1. Primeira opção para todos os novos casos de diabetes, à exceção daqueles com sintomas de hiperglicemia ou gli > 250 que podem iniciar com insulina;
2. Dose 850mg 1-3x ao dia, após as refeições;3. Aumentar gradativamente para evitar efeitos gastrintestinais.
Considerar comprimidos de absorção estendida nos casos de intolerância;
4. Rever a dose se creatinina sérica > 1.4mg/dL ou se TFG < 45ml/min;
5. Parar com MTF se CR > 1.7mg/dl ou TFG < 30ml/min;6. Ver caso-a-caso pessoas com disfunção hepática e
insuficiência cardíaca,NICE, 2008
Biguanidas (Metformina)
Considerar o uso se:-Pessoa não tem sobrepeso-Não tolera ou tem contraindicação ao uso de MTF-Resposta rápida por sintomas de hiperglicemia
2. Glibenclamida 5mg 2-3 vezes ao dia, antes das refeições;
2. Acrescentar como 2ª escolha se a glicemia permanecer elevada com MTF;
3. Avisar sobre risco de hipoglicemia4. Cuidado com o uso em idosos.
NICE, 2008
Sulfoniluréias (glibenclamida e outros)
InsulinasConsiderar se:• Pessoa se apresenta com sintomas de
hiperglicemia ou controle insuficiente com os hipoglicemiantes orais disponíveis (HbA1c acima de 8%);
• O esquema inicial mais utilizado é da NPH 10 UI ou 0.2 UI por Kg às 22h. Mantém-se a biguanida e retira-se a sulfoniluréia;
• Aumenta-se a dose diariamente até que a glicemia de jejum < 180mg-dL.
• Acrescentam-se outras doses ou outras insulinas de acordo com o controle;
Esquemas mais utilizados de insulina
1- Insulina basal 1x/dia (NPH/análogo) ao deitar + hipoglicemiante oral
2- Insulina basal 2x/dia (NPH/análogo) manhã e noite + hipoglicemiante oral
3- Insulina basal +bolus (regular/análogo)basal 1x + bolus na principal refeiçãobasal 1x + bolus nas principais refeições (2 ou 3)basal 2x + bolus na principal refeiçãobasal 2x + bolus nas principais refeições (2 ou 3)Basal 3x (NPH)+ bolus nas principais refeições
4- Insulinas humanas NPH e regular pré-misturadas
5- Insulinas humanas NPH e regular pré-misturadas + hipoglicemiante oral
6- Pré-misturas de análogos (1,2 ou 3x/dia)
7- Pré-misturas de análogos (1,2 ou 3x/dia) + hipoglicemiante oral
Nathan DM et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the study of Diabetes. Diabetes Care 2006; 29 (8)1963-72
Ajuste semanal da dose de insulina basal
Média de glicemia capilar de jejum
(dois dias anteriores)
Aumento da dose
(UI/dia)
≥ 180 mg / dL 8
140 - 180 mg / dL 6
120 – 140 mg / dL 4
100 – 120 mg / dL 2
OBS: diminuir 4UI se glicemia menor do que 70mg /dL
1. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Type 2 Diabetes – National clinical guideline for management in primary and secondary care (update). Royal Colleg of Physicians, Londres, 2008.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus (2. ed.) Brasília, 2013 [no prelo].
Referências