Angiografia Gabriel Andrade porOCT · Presidente e diretor do Fellow de Retina da Retina Clinic,...

André MaiaGabriel Andrade

OCTAngiografiapor

O livro Angiografia por OCT (ou popularmente OCT Angiography)

contempla, de modo prático e bastante objetivo, os princi-

pais tópicos da área, desde os princípios básicos às aplicações

clinicas.

Em um curto período de tempo o OCT Angiography está se tornan-

do popular e parte essencial na avaliação multimodal de muitas

doenças maculares. Atualmente é utilizado na prática clínica,

facilitando a avaliação não–invasiva da circulação da retina e

coroide, e proporcionando diagnósticos precoces, novos diag-

nósticos e novas abordagens terapêuticas.

Contando com 11 capítulos ricamente ilustrados, excelentes

especialistas na área trazem o que têm de mais atual na suas

experiências com essa tecnologia permitindo uma compreensão

desde a técnica, passando por doenças mais frequentes e até

casos raros.

OCT Angiografiapor

André Maia • Gabriel Andrade

www.elsevier.com.br

Classificação de Arquivo Recomendada

Oftalmologia

Angiografia por OC

TM

aia • Andrade

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ANGIOGRAFIA POR OCT

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ANGIOGRAFIA POR OCT

GABRIEL COSTA DE ANDRADEANDRÉ MAIA

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© 2018 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-8860-5 ISBN versão eletrônica: 978-85-352-8924-4

Capa Luciana Mello e Monika Mayer

Editoração Eletrônica Thomson Digital

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NOTA Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou à segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃOSINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

A567a

Andrade, Gabriel Costa de Angiografi a por OCT / Gabriel Costa de Andrade, André Maia. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2018. : il. ; 25 cm.

Inclui bibliografi a e índice

ISBN 978-85-352-8860-5

1. Oftalmologia . I. Maia, André. II. Título.

18-47031 CDD: 617.7 CDU: 617.7

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Dedicamos este livro à oftalmologia nacional, aos nossos amigos e familiares e, sobretudo,

aos nossos pacientes.

Gabriel Costa de Andrade André Maia

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André Maia Doutor em Oftalmologia e Ciências Visuais pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Médico Assistente do Setor de Retina do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Presidente e diretor do Fellow de Retina da Retina Clinic, São Paulo

Gabriel Costa de Andrade Especialista em Retina Clínica e Cirúrgica da Retina Clinic, São Paulo

Vice-chefe do Setor de Uveítes do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Pós-graduando do Setor de Retina e Vítreo do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Médico do Instituto da Visão (IPEPO, São Paulo)

Organizadores

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Colaboradores

André Romano Diretor do Neovista Eye Institute, Americana, Brasil Professor Adjunto da University of Miami, Miller

School of Medicine, Miami, Florida Professor Visitante do Henry C. Witelson Ocular

Pathology Laboratory, McGill University Health Centre Research Institute, Montreal, Canadá

Professor Voluntário do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Cláudio Zett Lobos Tecnólogo em Oftalmologia da Clínica

Oftalmológica ISV, Viña del Mar, Chile Docente Carrera de Tecnologia Médica, Pontifícia

Universidade Católica de Valparaíso, Valparaíso, Chile

Pós-graduando do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Daniela Ferrara Professora Assistente de Oftalmologia, Tufts

University School of Medicine, Boston, EUA

David Robert Chow Professor Assistente do Departamento de

Oftalmologia da Universidade de Toronto Diretor do Fellow de Retina da Universidade

de Toronto, Canadá

Eduardo A. Novais Especialista em Retina Clínica e Cirúrgica

do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo


Daniela Calucci Tecnóloga em Oftalmologia do Departamento

de Oftalmologia e Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Fábio Lavinsky Doutor em Oftalmologia e Ciências Visuais


Glaucoma Research Fellow, NYU Langone Eye Center, NYU School of Medicine, New York, EUA

Flavio Siqueira Lopes Especialista em Retina Clínica e Cirúrgica da Retina

Clinic, São Paulo Especialista em Glaucoma do Departamento


Pós-graduando do Setor de Glaucoma do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Felipe Ladeia Muinos de Andrade Especialista em Retina Clínica e Cirúrgica da Retina

Clinic, São Paulo Pós-graduando do Setor de Retina e Vítreo


Francisco Rosa Stefanini Especialista em Retina Clínica e Cirúrgica


Retinal Research Fellow, University of Southern California, Los Angeles, EUA

Heloísa Nascimento Chefe do Setor de Uveítes do Departamento


Pós-graduanda do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Coordenadora Médica do Instituto da Visão (IPEPO), São Paulo

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x Colaboradores

João Rafael de Oliveira Dias Especialista em Retina Clínica e Cirúrgica

do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo


Retinal Research Fellow, Bascom Palmer Eye Institute, Miami, EUA

José Mauricio Botto Garcia Especialista em Retina e Vítreo pelo Centro

de Referência em Oftalmologia (CEROF) da Universidade Federal de Goiás (UFG)

Retinal Research Fellow, Bascom Palmer Eye Institute, Miami, EUA

Julia de Lima Farah Residente em Oftalmologia do Departamento

de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

Luiz Roisman Especialista em Retina Clínica e Cirúrgica


Doutor em Oftalmologia e Ciências Visuais pelo Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Post Doctorate Associate Bascom Palmer Eye Institute, Miami, EUA

Marcos Ávila Professor Titular de Oftalmologia da Universidade

Federal de Goiás (UFG)

Michel Eid Farah Professor Associado Livre Docente


Miguel Burnier Diretor do Henry C. Witelson Ocular Pathology

Laboratory, McGill University, Montreal, Quebec, Canadá

Paulo Ricardo Chaves de Oliveira Especialista em Retina Clínica e Cirúrgica da Retina

Clinic, São Paulo Especialista em Uveítes pelo Departamento


Retinal Research Fellow, Toronto Retina Institute, Canadá

Médico do Instituto Panamericano da Visão, Goiânia

Rubens Belfort Neto Doutor em Oftalmologia e Ciências Visuais pelo

Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Ex-chefe do Setor de Oncologia do Departamento de Oftalmologia e Ciências Visuais da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo

Presidente da Sociedade Panamericana de Oncologia Ocular

Ocular Pathology Research Fellow, Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, McGill University, Montreal, Quebec, Canadá

Sabrina Bergeron Ocular Pathology Research Fellow, Henry C.

Witelson Ocular Pathology Laboratory, McGill University, Montreal, Quebec, Canadá

William Warr Binotti , MD Fellow de Retina Clínica, Neovista Eye Institute,

Americana, Brasil

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Apresentação

O exame de tomografi a de coerência óptica (OCT) é um método de imagem não invasiva cada vez mais utilizado na medicina para a análise microestrutural das estruturas anatômicas. Sua utiliza-ção na oftalmologia teve início na década de 1990 e desde então, com avanços na tecnologia de obtenção de imagens e melhor compreensão dos achados por parte dos oftalmologistas, se tornou um recurso indispensável na prática clínica, sobretudo nas alterações com acometimento de retina, coroide e nervo óptico.

Nos últimos cinco anos, a OCT evoluiu rapidamente, permitindo a detecção e quantifi cação do movimento de hemácias dentro dos capilares. Com isso foi possível o estudo não contrastado da microvasculatura retiniana, tecnologia denominada Angiografi a por OCT (OCTA).

Apesar dos vários aparelhos disponíveis e dos novos achados em diversas patologias, ainda estamos aprendendo a interpretar as informações e aplicá-las à rotina clínica, de modo que nossa maneira de avaliar os pacientes está mudando graças à disseminação dessa tecnologia.

Neste livro conseguimos reunir grandes especialistas e amigos com experiência internacional na área de angiografi a por OCT para trazerem, de forma didática e objetiva, várias e distintas abordagens da angiografi a por OCT, desde a técnica da imagem até doenças específi cas.

Foi um enorme prazer para todos nós ter a oportunidade de trabalhar com os autores e colabo-radores, proporcionando um material conciso e de qualidade para os leitores que buscam imagens e textos objetivos em angiografi a por OCT.

Gabriel Costa de Andrade André Maia

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Prefácio

A tomografi a de coerência óptica (OCT) é considerada atualmente um método de imagem de extrema importância na prática oftalmológica. Na avaliação específi ca de doenças maculares é utilizada como único exame complementar para diagnóstico, avaliação de resposta terapêutica e acompanhamento. Ao longo dos últimos 30 anos essa tecnologia evoluiu continuamente até o advento mais recente da angiografi a por OCT (OCTA). No Brasil, essa tecnologia tem sido difundida desde 2014, e em todo o país e no mundo tem sido utilizada de forma crescente.

Trata-se de tecnologia ainda em estudo, e melhores técnicas com novos achados são constante-mente reportadas. Apesar de divulgada como substituta de alguns exames, entendemos essa tecno-logia como parte de um todo dentro do conceito cada vez mais difundido de avaliação multimodal.

A angiografi a por OCT tem grande potencial para avaliação de várias doenças oculares, sobretudo as de acometimento vascular, sendo inegável o seu papel em auxiliar o melhor entendimento da fi siopatologia oftalmológica.

Apesar da difusão da tecnologia no cenário nacional, não há uma obra publicada em nível nacional. Dessa maneira, Andrade e Maia trazem, nesta obra, colaboradores nacionais e inter-nacionais com experiência ímpar no assunto, com abordagem didática e imagens de inúmeras doenças da retina e do nervo óptico.

Segue-se uma obra realizada com apreço e por amigos para toda a comunidade brasileira. Temos a certeza de que a leitura deste livro será de grande valia tanto para aqueles que se iniciam como para os que desejam aprimorar seus conhecimentos em angiografi a por OCT.

Rubens Belfort Junior Professor Titular de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina

da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP) Membro da Academia Ophthalmologica Internationalis

Membro da Academia Brasileira de Ciências Membro da Academia Nacional de Medicina

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Sumário

1 Angiografi a por OCT – Métodos e Técnicas, 1Daniela Ferrara, Eduardo A. Novais, Daniela Calucci

2 Angiografi a por OCT em Degeneração Macular Relacionada à Idade, 17Luiz Roisman

3 Angiografi a por OCT em Retinopatia Diabética, 55Eduardo A Novais, MD, William A. Novais, MD, Daniela Ferrara, MD, PhD, André Romano, MD

4 Angiografi a por OCT em Oclusões Vasculares da Retina, 73Paulo Ricardo Chaves de Oliveira, Gabriel Costa de Andrade, João Rafael de Oliveira Dias, David Robert Chow, André Maia

5 Angiografi a por OCT em Coriorretinopatia Serosa Central e Paquicoroide, 93José Mauricio Botto Garcia, Marcos Ávila

6 Angiografi a por OCT em Telangiectasia Macular Idiopática Justafoveal do Tipo 2 (Mactel 2), 105João Rafael de Oliveira Dias, Julia de Lima Farah, Michel Eid Farah

7 Angiografi a por OCT em Doenças da Interface Vitreorretiniana, 117Francisco R. Stefanini, Felipe Muinos

8 Angiografi a por OCT em Estrias Angioides e Miopia Patoló gica, 133Gabriel Costa de Andrade, André Maia

9 Angiografi a por OCT em Glaucoma, 145Fábio Lavinsky, Flávio Siqueira Santos Lopes

10 Angiografi a por OCT em Tumores, 159Claudio Zett, Gabriel Costa de Andrade, Renato Sant’Ana de Albuquerque, Sabrina Bergeron, Rubens Belfort Neto, Miguel Burnier

11 Angiografi a por OCT em Uveítes, 181Gabriel Costa de Andrade, Heloisa Nascimento

Índice Remissivo, 205

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Angiografi a por OCT em Retinopatia Diabética Eduardo A Novais , MD , William A. Novais , MD ,

Daniela Ferrara , MD, PhD , André Romano , MD

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Angiografi a por OCT em Retinopatia Diabética 57

3 INTRODUÇÃO

Aproximadamente 347 milhões de pessoas apresentam diabetes melittus (DM) no mundo, e, devido aos hábitos de vida atuais, estima-se o aumento progressivo ao longo dos próximos anos, podendo atingir 430 milhões de pessoas até 2030. A retinopatia diabética (RD) e o edema macular diabético (EMD) são complicações muitas vezes presentes em pacientes portadores de DM com controle clínico inadequado ou com um longo tempo de duração da doença.

A angiografi a fl uoresceínica (AF) é considerada o exame padrão-ouro na avaliação vascular retiniana, por isso tem valor inquestionável na inves-tigação da retinopatia diabética. A AF é capaz de avaliar o trânsito do con-traste arteriovenoso, permitindo a visualização direta de áreas de isquemia, neovascularização, vazamentos e/ou impregnação em determinadas regiões da retina. No entanto, ocasionalmente a avaliação de capilares e pequenos vasos retinianos, ou até mesmo vasos nutridores em determinados casos, pode ser limitada pela hiperfl uorescência com extravasamento do contras-te, principalmente nas fases tardias. Outro ponto importante da AF é a sua natureza invasiva devido à necessidade de infusão endovenosa de contraste, que pode ser relacionada com efeitos adversos sistêmicos e, em raros casos, anafi laxia.

A angiografi a por tomografi a de coerência óptica (OCTA) – também conhe-cida como OCT Angiography – é um exame de imagem não invasivo capaz de analisar o fl uxo sanguíneo utilizando a decorrelação de sinal entre scans transversais (OCT B-scan) consecutivos. Uma vantagem dessa tecnologia em relação à AF baseada em contraste é a possibilidade de exames seriados e repetidos sem riscos adicionais ao paciente. Além disso, os angiogramas obtidos por essa modalidade são acompanhados de OCTs estruturais (OCT B-scan e en face estrutural), facilitando a identifi cação de trações vitreorre-tinianas, edemas maculares e outras alterações estruturais que podem estar relacionadas com a RD.

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58 Angiografi a por OCT

OCTA NA RETINOPATIA DIABÉTICA

Na retinopatia diabética, áreas de isquemias no polo posterior e na média periferia podem ser observadas pela OCTA. Semelhantemente à AF, a OCTA pode visualizar o aumento da zona avascular foveal (ZAF) e as alterações vasculares perifoveais ( Figura 3.1 ). Com a progressão da isquemia retiniana, interrupções nos capilares maculares também podem ser documentadas nesse exame, assim como alterações microvasculares, como loops e aumento da tortuosidade dos capilares fi nos. No entanto, na RD e, em especial, nos pacientes com EMD, o extravasamento de contraste venoso nos capilares perifoveais pode difi cultar a avaliação da ZAF pela AF. Nesses casos, é pos-sível que a OCTA permita a avaliação da ZAF de forma mais precisa do que com a AF, uma vez que esta modalidade não sofre infl uência do vazamento de contraste dos capilares ( Figuras 3.1C e 3.1D ).

O recente desenvolvimento dos softwares dos aparelhos de OCTA permite medições automatizadas tanto da ZAF quanto da densidade vascular de uma determinada região, o que pode ser extremamente útil na avaliação dos pacientes portadores de isquemias macular e retiniana, tanto na monitoriza-ção de complicações da doença quanto na avaliação de resposta terapêutica ( Figura 3.2 ).

A OCTA é capaz de detectar grande parte dos microaneurismas maculares retinianos, que podem se apresentar como segmentos dilatados dos vasos ou dilatação focal (sacular ou fusiforme), em que, na AF, notamos apenas a presença de pontos hiperfl uorescentes. Em alguns casos, esses microaneuris-mas podem ser identifi cados na OCTA e não na AF ( Figuras 3.1C e 3.1D ). Como a OCTA documenta o tecido retiniano de forma tridimensional, por aquisição de imagem volumétrica, com essa modalidade pode-se determinar a localização exata dos microaneurismas por meio da segmentação dos plexos vasculares superfi ciais e profundos. Recentemente, Huang et al. demons-traram que alguns pontos hiperfl uorescentes classifi cados como vazamento focal por microaneurismas na AF na verdade foram identifi cados como tufos neovasculares acima da membrana limitante interna na OCTA.

Outra aplicação clínica da OCTA é a capacidade de identifi car neovas-cularização da retina e do nervo óptico na RD proliferativa ( Figura 3.2 ).

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Figura 3.1 . Paciente portador de retinopatia diabética não proliferativa severa associada a aumento da zona avascular foveal (ZAF). (A) Angiografi a fl uoresceínica (AF) – fase tardia. (B) Recorte de 3 x 3 mm da AF correspondente à área avaliada pela OCTA. Não é possível avaliar os limites precisos da ZAF. (C) Segmentação do plexo superfi cial obtido pela OCTA. É possível notar dilatações saculares correspondentes a microaneurismas (setas amarelas) e alargamento da ZAF com limites precisos. (D) Segmentação do plexo profundo obtido pela OCTA mostra alargamento mais proeminente em comparação ao plexo superfi cial.

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Figura 3.2 . OCTA do plexo capilar da retina superfi cial e profundo de um paciente com retinopatia diabética inicial.

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3 OCTA NO EDEMA MACULAR DIABÉTICO

No EMD é possível visualizar espaços cistoides e diferenciá-los das áreas de isquemia retiniana com base no padrão da vasculatura documentada pela OCTA ao redor da região afetada. No EMD os espaços cistoides têm o contorno suave e ovalado, enquanto as áreas de não perfusão capilar têm bordas irregulares. Além disso, a avaliação estrutural é possível devido à aquisição simultânea de informações vasculares (OCTA) e estruturais (OCT B-scan e en face estrutural), dando mais dados para o oftalmologista avaliar o diagnóstico clínico de severidade da doença e o resultado terapêutico em casos tratados ( Figuras 3.2B e 3.2F ).

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DISCUSSÃO

Apesar de atualmente ser considerada o exame padrão-ouro para o diagnós-tico das doenças vasculares da retina, a AF apresenta apenas uma avaliação bidimensional, além de ser um exame invasivo e com a necessidade de con-traste endovenoso. Em consequência, a busca por exames não invasivos com capacidade de realizar a análise vascular continua a ser tema de pesquisa.

A OCTA é uma tecnologia rápida e não invasiva capaz de avaliar simultâ-nea e independentemente a vasculatura da retina e a coriocapilar de forma tridimensional. Os vasos coroidianos mais profundos também são documen-tados, mas com muita limitação. Os angiogramas de resolução 3 × 3 mm possuem campo mais limitado, mas têm alta densidade de B-scans que permitem a observação de maior nível de detalhes da microvasculatura em relação à AF. Em alguns casos a OCTA pode visualizar mais capilares na região perifoveal quando em comparação com a AF.

Devido à sua capacidade de avaliar os vasos em diferentes níveis da retina e da coroide, essa nova tecnologia poderá nos ajudar a entender melhor a fi siopatologia da retinopatia diabética e de outras condições que acometem determinados segmentos vasculares da retina, como isquemias seletivas de plexos superfi ciais (manchas algodonosas) e outras doenças da retina e da coroide.

Existe um interesse crescente na visualização seletiva da microvasculatura da retina, uma vez que estudos recentes demonstraram alterações mais proeminentes nos plexos profundos. A profundidade e a área acometida pela diminuição da perfusão vascular têm um papel importante no prognóstico visual dos pacientes. Uma vez que não possui capacidade de avaliar os plexos capilares separadamente, a AF pode falhar em diagnosticar isquemia seletiva do plexo capilar retiniano profundo.

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3 No entanto, essa tecnologia tem suas desvantagens. Uma das limitações atuais da OCTA é o seu campo limitado de captura, com a melhor resolução sendo o scan de 3 × 3 mm. Apesar de disponíveis, os scans de 6 × 6 mm e 8 × 8 mm têm menor resolução, uma vez que o mesmo número de A-scans é utilizado na geração da imagem de OCTA, independentemente do tamanho do scan. Entretanto, novos aparelhos capazes de obter angiogramas de até 12 × 12 mm com mais alta resolução estão sendo desenvolvidos.

Além dessa limitação, devido ao método de aquisição da imagem, a OCTA está sujeita a artefatos de movimentos e de projeções. No primeiro, o movi-mento ocular do paciente durante o exame pode gerar linhas horizontais e o piscar pode gerar linhas pretas. Os aparelhos atuais, contudo, apresentam ferramentas como eye-tracking e softwares de correção de movimento que podem ser utilizados para remover ou minimizar esses artefatos e obter uma melhor imagem fi nal. Os artefatos de projeção são identifi cados como imagens da vasculatura retiniana documentadas mais inferiormente do que a sua localização anatômica real, no nível da retina externa ou da corioca-pilar. Esse artefato pode levar a erros diagnósticos, uma vez que pode ser confundido com alterações vasculares da coroide (por exemplo, membranas neovasculares).

A AF, sem dúvida, ainda é um exame fundamental para o manejo de doen-ças da retina e da coroide devido à sua capacidade de avaliar o padrão do trânsito do contraste em doenças oclusivas, isquêmicas ou exsudativas, principalmente na periferia do fundo de olho; no entanto a combinação das avaliações angiográfica e estrutural realizadas pela OCTA permite o detalhamento anatômico tridimensional e também de fl uxo. A identifi cação da profundidade dos plexos vasculares da retina, a visualização direta de estruturas neovasculares e a análise de perfusão são apenas algumas formas de como essa nova tecnologia pode revolucionar o modo como acompa-nhamos e tratamos diversas doenças retinianas. Apesar disso, ainda não existem esquemas de classifi cação da RD com base somente na OCTA, nem como paradigmas de monitorização ou tratamento; portanto experiência adicional ainda é necessária para que a OCTA, sozinha, possa ser considerada modalidade de imagem preferencial na RD.

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Figura 3.3 . Comparação entre os exames de angiografi a fl uoresceínica (à esquerda) e angiografi a tomografi a de coerência óptica (à direita). Nota-se alguns dos microaneurismas destacados em círculo azul em ambos exames. As áreas indicadas pela seta verde mostram onde há maior diferença entre a detecteção de microaneurismas entre eles.

Figura 3.4 . OCT e OCTA em um paciente com edema macular cistóide (EMC). A profundidade do edema e a integridade das camadas da retina podem ser apreciados no B-scan da OCT (A). As alterações vasculares ao redor dos cistos são vistas no plexo superfi cial (B) e no plexo profundo (C). A extensão e o delineamento dos cistos são melhor avaliados no corte da OCT en face (D).

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Figura 3.5 . OCTA de um paciente com retinopatia diabética pré-proliferativa mostrando anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMA) tanto no plexo capilar superfi cial (à esquerda) como no profundo (à direita).

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Figura 3.6 . Paciente portador de retinopatia diabética não proliferativa severa associada a edema macular. (A) e (B) Plexos vasculares retinianos superfi cial e profundo, respectivamente, obtidos pela OCTA. É possível notar áreas de isquemia retiniana em ambos os plexos (cabeça de seta amarela). O asterisco amarelo mostra área ovalada com baixo sinal de decorrelação correspondente a cisto intrarretiniano perifoveal. (C) e (D) OCT B-scans demonstrando segmentação dos plexos superfi cial e profundo (mostrados em A e B), respectivamente. (E) e (F) En face estrutural correspondente à segmentação em (C) e (D), respectivamente. Em (F), é possível visualizar áreas ovaladas hiporrefl etivas (asterisco amarelo), referente a cistos intrarretinianos. (G) e (H) Mapas de densidade vascular automatizado para avaliação dos plexos superfi cial e profundo. (I) OCT de alta defi nição. É possível identifi car cistos intrarretinianos (seta branca), exsudatos duros (seta amarela) e atrofi a das camadas retinianas secundária a isquemia prévia (cabeça de seta amarela).

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3

Figura 3.7 . OCTA de um paciente com retinopatia diabética proliferativa. (A) O corte da OCT está na retina superfi cial. (B) OCTA do plexo superfi cial da retina. (C) OCT en face superfi cial da retina. Ao deslocar o corte do scan para o vítreo (D) observam-se neovasos da retina no OCTA (E) e na OCT en face (F).

Figura 3.8 . Paciente portador de retinopatia diabética proliferativa com neovascularização de disco óptico. (A) Retinografi a colorida evidenciando neovasos na cabeça do nervo óptico. (B) Angiografi a fl uoresceínica mostra vazamento do contraste na área dos neovasos. (C) A OCTA com segmentação vítrea é capaz de detectar o tecido neovascular na cabeça do nervo óptico. (D) OCTA B-scan evidenciando sinal de decorrelação no tecido fi brovascular aderido ao nervo óptico.

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Figura 3.9 . Imagens com o software AngioAnalytics da OCTA em paciente com retinopatia diabética, mostrando em escala de cores a densidade dos vasos da retina do plexo superfi cial (à esquerda) e do plexo profundo (à direita) na mácula.

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Figura 3.10 . Imagens de OCTA de pacientes com retinopatia diabética (RD) (1ª fi leira). As colunas A, B, C e D representam pacientes com RD leve, moderada, severa e proliferativa, respectivamente. Na 2ª fi leira estão medidas as áreas da zona avascular da fóvea em cada estágio. E na 3ª fi leira estão as análises da densidade vascular através do AngioAnalytics em cada estágio.

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Figura 3.11 . (A-C) Avaliação multimodal de um paciente do sexo masculino com 33 anos de idade com diagnóstico de retinopatia diabética proliferativa em olho direito com melhor visão corrigida de 20/100. A retinografi a (A) demonstra microaneurismas e neovasos em 4 quadrantes além de IRMAs e looping venoso, sinais de gravidade ainda maior do quadro. A OCTA (B) [Angiovue-RTVue XR Avanti SD-OCT (Optovue, Inc, Freemont, CA)] demonstra aumento da ZAF e irregularidade da distribuição dos capilares, sobretudo em plexos superfi cial e profundo. Na correlação com a OCT B-scan nota-se edema macular associado a preservação da regularidade das camadas externas retinianas. Fonte: Cortesia do Dr. André Maia e Dr. Gabriel Andrade.

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Figura 3.11 . (D-E) Na avaliação multimodal do mesmo paciente nota-se perfeita correlação da vascularização visualizada na retinografi a com a OCTA (A). O aumento da ZAF e diminuição da densidade capilar macular notados na OCTA (F) podem ser melhor visualizados e quantifi cados pelo uso do software AngioAnalytics (E). Fonte: Cortesia do Dr. André Maia e Dr. Gabriel Andrade.

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