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Angiol Cir Vasc. 2014;10(3):159---162

ANGIOLOGIAE CIRURGIA VASCULAR

www.elsevier.pt/acv

CASO CLNICO

Correco endovascular de aneurisma da artria renalcom a tcnica de Moret: caso clnico

Joana Ferreiraa,, Vanessa Piresb e Pedro Sousac

a Servico de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro/EPE, Vila Real, Portugalb Servico de Medicina Interna, Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro/EPE, Vila Real, Portugalc Servico de Radiologia, Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro/EPE, Vila Real, Portugal

Disponvel na Internet a 16 de outubro de 2014

PALAVRAS-CHAVEAneurisma da artriarenal;Tcnica de Moret;Tratamentoendovascular

Resumo O aneurisma da artria renal uma patologia rara, presente em 0,01-1,30% dapopulaco e est frequentemente associado a hipertenso arterial. Pela sua elevada taxa desucesso, o tratamento endovascular considerado a primeira opco teraputica. Os auto-res apresentam um caso de um aneurisma da artria renal de 36 mm de dimetro, corrigidoatravs da tcnica de Moret. Esta consiste na embolizaco do aneurisma, enquanto o colo temporariamente ocludo com um balo. Os autores discutem as vantagens das diferentestcnicas endovasculares e relacionam-nas com as caractersticas anatmicas do aneurisma,fundamentando assim a opco teraputica tomada. 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier Espaa,S.L.U. Todos os direitos reservados.

KEYWORDSRenal arteryaneurysm;Morets technique;Endovasculartreatment

Endovascular treatment of a renal artery aneurysm with the Morets techique: casereport

Abstract Renal artery aneurysm is a rare pathology, present in 0.01-1.30% of the populationand it is frequently associated with hypertension. Endovascular treatment is the first optiondue to its low morbidity and mortality. The authors report a clinical case of a renal arteryaneurysm with a 36 mm of diameter treated with Morets technique. It consists in aneurysmembolization while neck is temporary occluded with a balloon. The authors discuss the advan-tages of the endovascular techniques and relate them with the aneurysm anatomy, justifyingtheir therapeutic option. 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Elsevier Espaa,S.L.U. All rights reserved.

Autor para correspondncia.Correio eletrnico: [email protected] (J. Ferreira).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2014.08.0011646-706X/ 2014 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos os direitos reservados.

160 J. Ferreira et al.

Introduco

O aneurisma da artria renal (AAR) uma patologia rarapresente em 0,01-1,30% da populaco1. Atualmente, otratamento endovascular considerado a primeira opcoteraputica, atendendo elevada taxa de sucesso e baixamorbimortalidade2,3. Existem inmeras tcnicas, desde aembolizaco com coils, a utilizaco de stent recoberto ea embolizaco assistida com stent1---4. Os autores descrevemum caso clnico de um AAR corrigido pela tcnica de Moret.

Caso clnico

Mulher de 44 anos seguida na consulta de medicina internapor hipertenso arterial no controlada com 3 frma-cos (amlodipina 5 mg; lisinopril 20 mg; hidroclorotiazida12,5 mg). Do exame objetivo salienta-se presso arterial nomembro superior direito de 145-87 mmHg e no esquerdo140-80 mmHg. Antecedentes pessoais, gesta: 3; para: 2. Adoente realizou eco-Doppler e angioTC que demonstraram apresenca de AAR direita de 36 mm de maior dimetro (fig. 1).Foi referenciada consulta de angiologia e cirurgia vascu-lar e posteriormente submetida a correco endovascular doAAR. Sob anestesia local, por punco femoral direita, utili-zando uma bainha aramada RDC 6 F da Cook e um cateterC1 5 F da CooK selectivou-se a artria renal direita. Foramcolocados 2 fios-guia 0,018 : um no saco aneurismtico,atravs do qual foi colocado o microcateter, e um outrona artria eferente ao saco aneurismtico, atravs do qualfoi colocado um balo de 4 mm x 2 cm. Este foi insufladotemporariamente, ocluindo o colo do aneurisma, aquandoda colocaco dos coils pelo microcateter (fig. 2). Primei-ramente foi libertado um detachable coil da Cook eposteriormente coils Tornado, com excluso do saco aneu-rismtico (fig. 3). O tempo total de ocluso arterial foi de30 minutos. Administraram-se 5.000 unidades de heparina,1 mg de midazolam e 1 g de cefazolina. Durante e nas 5horas aps a intervenco, a doente referiu dor no flancodireito, associada a nuseas, que remitiu com repouso, anal-gesia e antiemticos. Constatou-se normalizaco da presso

Figura 1 AngioTC mostrando o aneurisma sacular da artriarenal direita com 36 mm de dimetro.

Figura 2 Ocluso com balo do colo do aneurisma, aquandoda libertaco dos coils.

Figura 3 Angiografia de controlo, aps embolizaco do aneu-risma.

arterial, estando medicada com lisinopril 10 mg e hidrocloro-tiazida 12,5 mg. A angioTC aos 2 meses demonstrou exclusodo aneurisma (fig. 4).

Comentrios

O caso descrito relata a correco endovascular de um AAR,utilizando uma tcnica simples, eficaz e segura, que permi-tiu o controlo da presso arterial e a excluso do aneurisma.

Correco endovascular de aneurisma da artria renal com a tcnica de Moret: caso clnico 161

Figura 4 AngioTC de controlo, aps excluso do aneurisma,sem evidncia de repermeabilizaco.

A etiologia mais frequente do AAR degenerativa comperda das fibras elsticas e reduco do tecido muscular lisoda mdia3.

Outras causas so aterosclerose, fibrodisplasia e doencado tecido conjuntivo3. Oitenta por cento dos AAR so sacu-lares e maioritariamente assintomticos3. Esto associadosa hipertenso arterial em 70% dos doentes e so mais fre-quentes nos indivduos do sexo feminino, como apresentadono caso clnico3.

Est indicada a correco do aneurisma: quando o dime-tro superior a 2 cm ou a 1 cm, se associado a hipertensoarterial no controlada; se existir evidncia de crescimentoaneurismtico; aneurismas sintomticos; em mulheres emidade frtil ou grvidas independentemente das dimenses;e aquando da presenca de estenose da artria renal hemo-dinamicamente significativa ou de hipoperfuso renal3.

No tratamento de AAR poder-se-o considerar tcnicasendovasculares ou cirrgicas, como a cirurgia in situ e acirurgia ex vivo5. Esta ltima seria uma opco a considerarno caso descrito. Est indicada na correco de aneurismascomplexos, mltiplos e com atingimento de pequenos ramosdistais5,6. Vrios estudos demonstram ainda que, se execu-tada por cirurgies experientes, apresenta uma reduzidataxa de morbilidade, mortalidade e cura da hipertensoarterial em 50-100% dos casos5,6.

Contudo, e apesar das vantagens descritas, optmos pelotratamento endovascular pela sua menor morbimortalidadecomparativamente ao cirrgico. Este inclui vrias tcnicasque devero ser selecionadas de acordo com as caracters-ticas do aneurisma e da artria permevel.

Assim, em aneurismas saculares de colo longo e estreito(com dimetro inferior a 4 mm), o preenchimento do sacoaneurismtico com coils poder ser suficiente3,7. Contudo,esta tcnica pode ser cara e demorada2,3.

Em aneurismas com colos largos (dimetro superiora 4 mm), como o apresentado no caso clnico, estaltima tcnica no recomendada, atendendo ao riscode migraco dos coils e manutenco da perfuso do sacoaneurismtico3,7. Em doentes com esta anatomia poder-se-- considerar a colocaco de stent coberto; a embolizaco

atravs das malhas do stent ou a embolizaco assistida combalo (tcnica de Moret).

A colocaco de stent coberto tem a vantagem de excluirpor completo o colo do aneurisma, mantendo a permeabili-dade do rgo alvo, mas exige a presenca de uma landingzone proximal e distal1,2. A existncia de vrias artriasno saco aneurismtico obriga embolizaco destas, previ-amente colocaco do stent2. Por outro lado, em artriastortuosas e em aneurismas distais a utilizaco de um stentcoberto poder ser tecnicamente difcil devido pouca fle-xibilidade dos dispositivos3,7,8. Alm disso, esta tcnica sest recomendada se o dimetro da artria renal for supe-rior a 6 mm, devido ao risco de trombose3. Estas razeslevaram-nos a excluir esta opco teraputica.

A embolizaco assistida com stent consiste naembolizaco do aneurisma atravs das malhas do stent2,3.Primeiramente colocado o stent cobrindo o colo doaneurisma e atravs das malhas deste procede-se embolizaco3. Poder-se- tambm colocar em primeirolugar o cateter no interior do aneurisma, libertando pos-teriormente o stent, que ir manter o cateter no interiordo saco. Esta tcnica permite manter a permeabilidadearterial e impede a migraco dos coils2.

A embolizaco assistida por balo, tambm denominadapor tcnica de Moret, frequentemente utilizada no tra-tamento de aneurismas intracranianos com colo largo, comeficcia comprovada4. Consiste na utilizaco de um baloque oclui temporariamente o colo do aneurisma, evitando amigraco dos coils e estabilizando o microcateter4. A van-tagem da tcnica de Moret relativamente embolizacoatravs das malhas do stent consiste em evitar o uso destent e, deste modo, obviar as complicaces inerente sua utilizaco (fratura, migraco, trombose). Alm disso,a embolizaco assistida por balo um procedimento maissimples, econmico, sendo possvel a sua utilizaco em art-rias de pequeno calibre, razes estas que fundamentaram anossa escolha teraputica.

Responsabilidades ticas

Proteco de pessoas e animais. Os autores declaram quepara esta investigaco no se realizaram experincias emseres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram terseguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca dapublicaco dos dados de pacientes.

Direito privacidade e consentimento escrito. Os autoresdeclaram ter recebido consentimento escrito dos pacientese/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor p