ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA CARDÍACA

Dr Paulo Sérgio

Anestesiologista do Serviço de Cirurgia Cardiovascular – HJM

Plantonista da UTI-Cardíaca – HJM

PARTE I – DURAÇÃO DA ANTIBIOTIPROFILAXIA

Conclusões Há evidências indicando que a profilaxia

antibiótica de por 48 horas é eficaz. Há alguma evidência de que a profilaxia de dose única ou de 24 horas pode ser tão eficaz como profilaxia de 48 horas, mas estudos adicionais são necessários p/ confirmar a eficácia da profilaxia com duração inferior a 48 horas. Não há evidência de que a profilaxia por mais de 48 horas seja mais eficaz que um regime de 48 horas.Prática ideal = Os antibióticos profiláticos devem dados por 48 horas ou menos (classe IIa, nível B).

Diretrizes CFM-AMB (Agosto de 2001)Prevenção da Infeção Hospitalar

Sociedade Brasileira de Infectologia

PARTE II - ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO PRIMÁRIO

Cefalosporina ou glicopeptídeo- RECOMENDAÇÃO CLASSE I - Um

antibiótico Beta-Lactâmico é indicado como antibiótico único sendo o padrão de escolha como profilaxia para cirurgia cardíaca em populações que não têm alta incidência de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA)

NÍVEL DE EVIDÊNCIA = A

Distinção entre as cefalosporinas- RECOMENDAÇÃO CLASSE IIA. Com

base na disponibilidade e custo, é razoável usar cefazolina (um agente de primeira geração) como cefalosporina padrão para profilaxia em cirurgia cardíaca tendo em vista o fato de que a maioria dos ensaios randomizados não conseguiu mostrar distinção entre as cefalosporinas

Nível de Evidência B

- Resultados do estudo:Estudo randomizado duplo-cego comparandocefalosporinas em 1.641 pacientes de Johns Hopkins Hospital entre 1987 e 1990 foi relatado em 1993.

A incidência de todos os tipos de infecções de sítio cirúrgico:

- 8,4% com cefamandole

- 8,4% com cefazolina

- 9,0% com cefuroxima.

Diferenciando entre a infecção profunda e superficial: 0,6% cefamandole/ cefazolina 1%/ 1,5% cefuroxima

A meta-analysis of randomized, controlled trials assessing the prophylactic use of ceftriaxone. A study of wound, chest, and urinary infections.

Woodfield JC, Beshay N, van Rij AM

World J Surg. 2009 Dec;33(12):2538-50.

RESULTADO: A vantagem da ceftriaxona foi maior para a cirurgia abdominal. Não houve diferença para cirurgia cardíaca

- JUSTIFICATIVA1. Existem cefalosporinas de primeira a quarta

geração que têm diferentes meia-vidas, farmacodinâmica e farmacocinética.

2. Quanto mais tarde é a geração da cefalosporina maior cobertura contra gram-negativos e menor contra gram-positivos

3. Considerando que nas infecções cirúrgicas cardíacas o germe que predomina é um Staphylococcus sp (G+) as cefalosporinas de primeira geração são as preferidas para a profilaxia

2) QUESTÕES REFERENTES A INFECÇÃO ESTAFILOCÓCICA

Motivos de preocupações em pacientes de cirurgia cardíaca

- Infecções cirúrgicas da ferida esternal e no mediastino ocorrem em 0,4% a 4% das cirúrgias cardíacas sendo mais de 50% devido a S. aureus ou S. epidermidis coagulase-negativa

- Taxas de mortalidade intra-hospitalar: 10% a 20%

- Hollenbeak e cols: mortalidade de 22% para CRVM em 1 ano comparado com 0,6% para pacientes não infectados (p<0,0001). Aumento em 20 dias na internação hospitalar e gasto de 18.938 dólares.

Potenciais indicações para uso de glicopeptídeo (Vancomicina) como adjuvante na profilaxia primária

- RECOMENDAÇÃO CLASSE IIB. Na configuração de suposta colonização conhecida por estafilococos ou instituição com "alta incidência" de MRSA. Os pacientes suscetíveis à colonização (hospitalizado por mais de 3 dias, provenientes de transferência de outras instalações, que já recebem antibióticos), ou paciente que vai receber PRÓTESE VALVAR OU INSERÇÃO DE ENXERTO VASCULAR, seria razoável combinar o Beta-lactâmico (cefazolina), com uma glicopeptídeos (vancomicina) para a profilaxia, com a restrição vancomicina limitar-se a apenas uma ou duas doses(Nível de Evidência C).

Vancomicina como antibiótico profilático único

- RECOMENDAÇÃO CLASSE IIB. Porque vancomicina é umagente que não tem efeito sobre flora bactérias gram-negativas, a sua utilidade como um agente exclusivo na profilaxia cirúrgica cardíaca não é recomendada

Nível de Evidência C

JUSTIFICATIVA

A vancomicina tem um espectro antimicrobiano mais estreito, baixa penetração nos tecidos mais profundos e no tecido ósseo, farmacocinética menos desejável, de ação mais lenta e menor poder bactericida em comparação as cefalosporinas.

A Incidência de SSI devido à organismos sensíveis a meticilina foi maior quando somente a vancomicina foi empregada para a profilaxia

Alguns hospitais tem relatado infecção incisional, profunda e da corrente sanguínea após cirurgia cardíaca por organismos gram-negativos.

Mupirocin na terapia pré-operatória para eliminar a colonizção estafilocócica nasal

RECOMENDAÇÃO CLASSE I. A administração de rotina do mupirociné recomendado para todos os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca na ausência de um exame negativo documentado para a colonização por estafilococos

Nível de Evidência A

JUSTIFICATIVA

O Mupirocin é um antibiótico tópico que pode ser auto-administrado pelo paciente. (FACIL ADMINISTRAÇÃO E BAIXO CUSTO)

É altamente eficaz na erradicação S. aureus nasal (90% de eficácia), incluindo cepas resistentes à meticilina.

Em estudo com 6.334 pacientes a serem submetidos a cirurgia cardíaca, examinados por mais de 21meses, realizado Cleveland Clinic, referente triagem para detecção da presença nasal de S. aureus (MRSA e MSSA ambos) encontrou 1.342 pacientes colonizados = 21% de colonização

3) Diretrizes para dosagem apropriada de antibiótico profilático

Recomendações

1) Em pacientes para os quais cefazolina é a apropriada como antibiótico profilático para cirurgia cardíaca, a administração dentro de 60 minutos da incisão na pele é indicada (Classe I, Nível de evidência A). A dose pré-operatória profilática de cefazolina recomendada para um paciente superior a 60 kg de peso corporal é 2 g (Classe I, Nível de Evidência B).

2) Quando a incisão cirúrgica permanece aberta na sala de cirurgia, para pacientes com função renal normal, uma segunda dose de 1 g deve ser administrada a cada 3 a 4 horas. Se é evidente que a CEC será interrompida em 4 horas, é apropriado atrasar até perfusão estar completada para maximizar os níveis sanguíneos eficazes

Classe I, Nível de Evidência B

JUSTIFICATIVA

Está firmemente estabelecido, com boa documentação a partir de estudos clínicos e experimentais que a readministração de um antibiótico profilático durante a cirurgia deve estar dentro de duas meias-vidas do antibiótico.

Cefazolina tem meia-vida de aproximadamente 1,8 horas, portanto, recomenda-se que dose adicional durante a cirurgia não deveser em intervalo menor que a cada 3 a 4 horas

3) Em pacientes para os quais a vancomicina é um antibiótico profilático apropriado para cirurgia cardíaca, uma dose de 1 a 1,5 g ou uma dose ajustada ao peso de 15 mg/kg administrado por via intravenosa lentamente ao longo de uma hora, com a conclusão dentro de 1 hora da incisão da pele, é recomendada (Classe I, Nível de evidência A). Uma segunda dose de vancomicina de 7,5 mg/kg pode ser considerada durante a circulação extracorpórea, embora a sua utilidade não esteja bem estabelecida (Classe IIb, Nível de Evidência C).

4) Para os pacientes que recebem um aminoglicosídeo (geralmente gentamicina, 4 mg/kg), além de vancomicina antes da cirurgia cardíaca, a dose inicial deve ser administrado dentro de 1 hora da incisão da pele (Classe I, Nível de Evidência C). Dose de repique do aminoglicosídeo durante a circulação extracorpórea não é indicada e pode ser prejudicial (Classe III, Nível de Evidência C).

4) Diretrizes para antibiótico profilático em situações especiais

Alergia a penicilina

Recomendações

1) Em pacientes com história de reação mediada por imunoglobulina E- (IgE) à penicilina ou cefalosporina (anafilaxia, urticária ou angioedema), a vancomicina deve ser dada no pré-operatório e depois não por mais de 48 horas. Alternativamente, o teste cutâneo pode ser realizado nestes pacientes e, se negativo, uma cefalosporina pode ser administrada (Classe I, Nível de Evidência A).

2) Para pacientes com uma história clara de reação à penicilina não-IgE mediada (como uma erupção cutânea simples), tanto a vancomicina ou uma cefalosporina é recomendado para a profilaxia, com o entendimento que esses pacientes têm uma baixa incidência de reações alérgicas significativas às cefalosporinas (Menor que 1%) (Classe I, Nível de Evidência B).

3) A adição de um aminoglicosídeo ou outro antibiótico com cobertura gram-negativa à vancomicina pode ser razoável, mas sua eficácia não é bem estabelecida (Classe IIb, Nível de Evidência C)

Questões especificas sobre infecções por Gram-negativo

RECOMENDAÇÕES

1) Para as instituições com surtos de infecções por bactérias gram-negativas em feridas profundas, devido a um patógeno específico, é razoável aplicar uma cefalosporina de primeira geração para a profilaxia de rotina (48 horas) suplementado com um antibiótico apropriado ao qual o microorganismo seja sensível (Classe IIa, Nível de Evidência C).

2) Em pacientes com disfunção renal, necessitando profilaxia gram-negativa, para complementar uma cefalosporina ou a vancomicina como antibiótico primário, é razoável usar uma dose de um aminoglicosídeo ou um antibiótico como levofloxacina com uma baixa incidência de toxicidade renal (Classe IIa, Nível de Evidência C).

Aplicação de antibiótico tópico

RECOMENDAÇÃO CLASSE IIB. Antibióticos tópicos podem ser considerados para profilaxia antibiótica em cirurgia cardíaca.Nível de Evidência B

JUSTIFICATIVA

O uso de antibióticos tópicos é controverso. Os estudos existentes demonstram uma redução taxa de infecção na ferida (Vancomicina e gentamicina). Mais estudos são necessários para que os antibióticos tópicos possam ser recomendados como profilaxia padrão

SUMÁRIO DAS CONCLUSÕES

O antibiótico profilático primário recomendado para cirurgia cardíaca em adultos é uma cefalosporina de primeira geração, que normalmente é cefazolina.

Os organismos mais freqüentemente cultivados no SSI são os Staphylococcus e a colonização é considerada o principal fator de contaminação na ferida. Por esta razão, até que os testes rápidos de rastreio para S. aureus estejam amplamente disponíveis, o mupirocin é recomendado como uma medida profilática de rotina

Pacientes considerados de alto risco para um infecção estafilocócica a vancomicina (com ou sem uma dose adicional) pode ser razoável como agente adjuvante para a cefalosporina.

Para os pacientes que são considerados alérgicos penicilina ou aos beta-lactâmicos, a vancomicina é recomendada como o principal antibiótico profilático com cobertura gram-negativa adicional.

Antibiótico tópico pode ser útil, mas a evidência para apoiar a sua eficácia é limitado a três ensaios clínicos randomizados.