Anticoncepcionais orais e pressão arterial— pesquisa epidemiológica de hipertensãoarterial no Rio Grande do Sul

Célia L. Szwarcwald*Sarah H. Cos fã*

Eduardo de Azeredo Costa**Carlos Henrique Klein *Maria do Carmo Leal*

* Escola Nacional de SaúdePública - FIOCRUZ -Rio de Janeiro

**Secretaria de Estado de Saúdee Higiene do Rio de Janeiro eEscola Nacional de Saúde Pítblica- FIOCRUZ - Rio de Janeiro

The present paper describes the relationship between theuse of oral contraceptives and arterial blood pressure amongwomen residing in rural, urban and metropolitan areas ofRio Grande do Sul, the southernmost state of Brazil. Theanalysis is based on data from a cross-sectional survey ofblood pressure carried out in Rio Grande do Sul, in 1978.In an analysis ofcovariance, controlling forage andQuetelet Index, the average systolic and diastolic pressuresof oral contraceptive users or ex-users were compared to theaverage pressure of never-users. A positive difference insystolic pressure was observed systematically for all fourstudy strata (Rural Interior, Urban Interior, Capital and itsMetropolitan Belt), among women using oralcontraceptives at the time of interview. The difference wasfound to be significant (p < J %) for women residing in theMetropolitan Belt using oral contraceptives for more than2 y ears. The effect on diastolic pressure, although generallypositive, were smaller and not significant.The research methodology allowed for the associationbetween the use of oral contraceptives and other riskfactors to be evaluated. The effect on blood pressure wasfound to be most intense for women of the lowesteducational status residing in the Metropolitan belt. For thegroup of women with a history of hypertension duringpregnancy or classified as hypertensive (criteria 140/90) theeffect of oral contraceptives was also found to be highlysignificant (p <1%) - an alteration of over IQmmHg onthe average systolic pressure. These results suggest that theuse of oral contraceptives brings about a greater increase insystolic pressure in groups of women with normally higherlevels of pressure.

INTRODUÇÃO

O Brasil tem mostrado um declínio acentuado de fecun-

didade na última década, com uma queda de aproximada-mente 25% no período de 1970 a 19761. Pesquisadores têmdemonstrado que a anticoncepção, em suas diferentes for-mas, desempenha um papel de importância na redução dafecundidade5.

Investigações realizadas no Brasil, entre 1979 e 1981, indi-cam uma maior proporção de mulheres fazendo uso de anti-concepcionais nas Regiões Sul e Sudeste. Diferenças inter-regionais foram também encontradas para os tipos de méto-dos utilizados: enquanto no Norte e em alguns Estados nor-destinos a prevalência de esterilização feminina alcança ní-veis superiores que a proporção de mulheres que fazem usoda pílula, no Sul do país o comportamento é inverso12.

Vários pesquisadores têm estudado a relação entre o usode anticoncepcionais orais e níveis tensionais nos países de-senvolvidos2' 4 » 6 ' 1 0 ' 1 1 ' 1 4 ' 1 5 . Porém, resultados de estudossemelhantes em países com dinâmica populacional e condi-ções sócio-econômicas como as do Brasil não são dispo-níveis.

O presente trabalho, a partir dos dados da Pesquisa deHipertensão Arterial no Rio Grande do Sul3, se propõe adescrever a relação entre o uso de anticoncepcionais orais ea pressão arterial em mulheres residentes nas áreas urbana,rural e metropolitana nesse Estado. Além disso, propõe-sea analisar também outros fatores de risco que, conjunta-mente com o uso de anticoncepcionais orais, poderiam cau-sar alterações na pressão arterial.

O Rio Grande do Sul é o Estado do Brasil que apresentamaior uso de métodos contraceptivos em geral. Entre asmulheres no período reprodutivo, 40% fazem uso da pílu-la8. Desta maneira, este estudo contribui para avaliar oimpacto do uso de anticoncepcionais orais numa popula-ção onde pouco se conhece sobre o uso de anticoncepcio-nais, nos vários grupos sócio-econômicos, como tambémpara analisar a associação do consumo com os níveis tensio-nais.

METODOLOGIA

Neste estudo foram consideradas cerca de 1.300 mulhe-res, de cor branca, na idade de 20-49 anos, que fizeram par-te do inquérito da Pesquisa Epidemiológica de HipertensãoArterial no Rio Grande do Sul3.

A amostra desta pesquisa foi selecionada no Estado doRio Grande do Sul, subdividido em quatro estratos geoeco-nômicos, assim descritos: Porto Alegre, a capital do Estado- Cinturão Metropolitano, constituído pelos municípiosperiféricos em torno de Porto Alegre onde se concentra osetor industrial, - Interior Urbano, formado por todos os

outros municípios urbanos, - Interior Rural, composto portodas as áreas não definidas como urbanas.

O plano de amostragem da pesquisa foi descrito anterior-mente3.

Para todos os indivíduos participantes do inquérito, fo-ram feitas duas medidas de pressão sistólica é diastólica, naposição sentada, tendo sido utilizado um aparelho Tycosmodificado, o ENSP-esfigmomanômetro3. Os examinado-res foram especialmente treinados pelo método de Rose7.

Para as mulheres casadas ou que tinham pelo menos umfilho, perguntas foram feitas sobre o uso de pílulas anticon-cepcionais e, em caso de resposta afirmativa, sobre o tempode uso do medicamento.

Para essas mulheres, tínhamos informações adicionais so-bre idade, peso, altura, cor e nível de instrução, assim comorelativas a hábitos de fumar e beber. Para mulheres que játinham tido uma gestação, perguntou-se também se elasapresentaram algum problema na gravidez, como hiperten-são, inchaço, falta de ar ou convulsão.

O tipo de amostragem da pesquisa nos permitiu avaliar,comparativamente, a utilização de pílulas anticoncepcionaispor área - urbana, rural ou metropolitana. No entanto, onúmero pequeno de mulheres pretas não nos permitiu estra-tificar por cor.

A análise estatística consistiu em estimar prevalências douso de anticoncepcionais orais em cada um dos quatro es-tratos geoeconômicos, pesquisar associações do uso de pí-lulas com hipertensão em mulheres (critério 140/90), assimcomo efeitos do uso nas pressões arteriais médias.

Para pesquisar efeitos do uso de anticoncepcionais oraisnas médias de pressões, as mulheres brancas, casadas oucom pelo menos um filho, com idade inferior a 45 anos, fo-ram subdivididas em cinco grupos:

i) as que nunca tomaram pílulas;ii) as que tomam atualmente, por tempo inferior a dois

anos;iii) as que tomam atualmente, por tempo superior a dois

anos;iv) as que tomaram por tempo inferior a dois anos, mas

não usam atualmente;v) as que tomaram por tempo superior a dois anos, mas

não usam atualmente.Para estimar diferenças de médias na pressão arter ial , foi

considerado o seguinte modelo linear:

sendo a variável critério y, ora a pressão sistólica (2a medi-da), ora a pressão diastólica (2a medida), controlando-se

por idade (x) e índice de Quetelet (z)(peso/(altura)2 x 1000).No modelo, o índice / representa cada um dos cinco gruposdescritos acima, n> o tamanho de cada grupo e / cada umadas observações dentro de cada grupo.

A comparação das médias na pressão arterial nas mulhe-res que fazem uso de anticoncepcionais atualmente, ou quedeixaram de tomar, com aquelas que nunca fizeram uso, foifeita através de contrastes da forma:£i = 7i-7 ri = 2 ,3 ,4 ,5e seus respectivos testes de significância.

Para as mulheres que residem na área metropolitana(Porto Alegre e Cinturão Metropolitano), foram avaliados,ainda, com o mesmo tipo de análise estatística, efeitos con-juntos do uso de anticoncepcionais orais com hábitos defumar, obesidade e alterações na gravidez.

RESULTADOS

Na Tabela I, apresentamos as proporções de mulheresque fazem uso de anticoncepcionais orais, categorizadas porfaixa etária, em cada um dos estratos geoeconômicos doEstado do Rio Grande do Sul. Na área metropolitana, so-mente 32% das mulheres nunca tomaram pílulas, enquantoque, no interior urbano e no rural, essa proporção aumentapara 46% e 65%, respectivamente. Nota-se também a divul-gação cada vez maior do uso de anticoncepcionais orais: emtodos os estratos, a proporção das mulheres que nunca to-maram pílula é maior nas faixas etárias mais altas.

Para analisar a relação entre o uso de anticoncepcionais eo nível de instrução, as mulheres foram subdivididas naque-las que são analfabetas ou sabem ler e escrever, mas não têmprimário completo - nível l de instrução - e naquelas quetêm escolaridade igual ou superior ao primário completo -nível 2 de instrução. Verificamos que o comportamento ésemelhante em to,das as faixas etárias, a proporção de mu-lheres que nunca tomaram pílulas é sempre maior para as demenor escolaridade, sendo mais significativo esse resultadonas faixas etárias mais velhas (ver Tabela II). Comparativa-mente, para cada faixa etária, obtemos 33% contra 22%,41% contra 31% e 73% contra 61% para esta proporção.

É interessante observar que o nível de instrução das mu-lheres brancas tem evoluído no Rio Grande do Sul. Na faixaetária mais jovem, 22% das mulheres apresentam escolarida-de mais baixa, enquanto que, comparando-se com as outrasfaixas, encontramos respectivamente 36% e 54%. Simulta-neamente, com o crescimento da escolaridade e da divulga-ção da pílula, decresce a proporção de mulheres que nuncafizeram uso da mesma (66%, 34% e 24%).

Para avaliar a associação entre hipertensão e o uso depílulas anticoncepcionais, foram consideradas todas as mu-lheres brancas, subdivididas apenas pelas três faixas etárias(Tabela III).

Observa-se que, apesar do tamanho pequeno do grupo dehipertensas na faixa etária mais jovem, de 11 mulheres hi-pertensas, 10 tomam pílula atualmente. Nas outras duasclasses de idade, o uso de anticoncepcionais não mostrouum aumento significativo na proporção de mulheres hiper-tensas.

Na Tabela IV, encontram-se as médias de pressão arterialsistólica e diastólica por cada um dos cinco grupos definidosacima e por estrato geoeconômico. Essas médias, no entan-to, não estão padronizadas por idade e índice de Quetelet, e,claramente, o grupo das que nunca tomaram pílulas abrangeuma proporção maior de mulheres mais velhas.

Através de uma análise de covariâncias, controlando-seidade e índice de Quetelet, as médias de pressão sistólica ediastólica dos quatro grupos, formados pelas usuárias 6 ex-usuárias de pílulas, foram comparadas com as médias depressão das mulheres que nunca tomaram anticoncepcio-nais. Estimativas dos contrastes, seus desvios padrão e signi-ficancia, encontram-se nas Tabelas V e VI.

Observamos que, para a pressão sistólica, houve sistema-ticamente, em todos os estratos, uma diferença positiva paraas mulheres que estão tomando pílula atualmente, mas estadiferença só se mostrou significativa para as mulheres doCinturão Metropolitano que tomam pílula há mais de doisanos. Para as mulheres que deixaram de tomar anticoncep-cionais, esta diferença mostrou-se sempre negativa, apesarde não-significativa. Para a pressão diastólica, observamosefeitos quase nulos, em geral positivos naquelas que tomampílula atualmente e negativos nas ex-usuárias, mas não signi-ficativos em todos os estratos.

Mulheres residentes na área metropolitana (Porto Alegreou Cinturão Metropolitano) foram ainda subdivididas por

nível de instrução. Verifica-se que é no grupo das mulheresde escolaridade mais baixa que o efeito dos anticoncepcio-nais orais é mais acentuado e significativo (Tabela VII).

e e índice de Quetelet[ue nunca tomaram pílula

Alguns estudos têm discutido o papel da obesidade,fumo e alterações pressóricas na gravidez, associados ao usode contraceptivos orais, em relação a doenças cardiovascu-lares.

Comparando-se as médias de pressões arteriais de mulhe-res fumantes, quanto ao uso de pílulas, através de uma análi-se de covariancias, controlando-se idade e índice de Que-telet, não foram detectados efeitos significativos. O mesmoocorreu para mulheres obesas.

No entanto, para mulheres com história de hipertensãona gravidez, assim como para aquelas classificadas como hi-pertensas (critério 140/90 mm Hg), o efeito do uso de pílu-las foi bem mais intenso, causando aumentos de mais delOmm de Hg na pressão sistólica. Esses efeitos foram alta-

.mente significativos, com nível descritivo do teste p menorque l %. (Tabela VIII e IX).

DISCUSSÃO

A alta prevalência do uso de contraceptivos orais no Suldo país foi confirmada nos resultados do nosso estudo, sen-do que o uso de pílulas mostrou-se maior nas faixas etáriasmais jovens e na área metropolitana.

Essas diferenças por faixa etária parecem refletir umamudança em atitudes das diversas coortes frente à contra-cepção, ou seja, mulheres mais jovens fazem maior uso decontraceptivos orais. Este fato é observado em todos os es-tratos, mesmo no interior rural onde há menor consumo depílulas. Porém, não se dispõe de informações sobre o uso demétodos alternativos que poderiam explicar, em parte, asdiferenças observadas.

Estudos têm mostrado, em geral, que a prática anticon-cepcional é mais freqüente em zonas urbanas, em mulherescom nível de instrução mais e levado 8 ' 9 ' 1 2 .

Na nossa pesquisa, foi no Cinturão Metropolitano que seencontrou a maior prevalência do uso de anticoncepcionaisorais. Embora não sendo o estrato que apresente o melhornível de instrução, quando comparado com as outras áreasurbanas, é nele que se encontra a maior proporção de mu-lheres participantes da força de trabalho no setor terciariode ocupação. Fatores condicionados pelo trabalho, conjun-tamente com condições precárias de vida, parecem ter umainfluência específica no comportamento dessas mulheres.

Considerando o efeito do uso de pílulas nos níveis ten-sionais, verificamos que, em todos os estratos, esse efeitofoi sempre positivo na média de pressão sistólica. No Cintu-rão Metropolitano, onde o uso é mais freqüente, esta dife-rença mostrou-se significativa. Para a pressão diastólica,efeitos na média mostram-se praticamente nulos. Mulheresque deixaram de tomar pílula apresentam, em todos os es-tratos, pressão sistólica média inferior que nas outras cate-gorias.

Os resultados encontrados na nossa investigação sao con-sistentes com os de outros autores. A maioria dos estudosrealizados para avaliar o efeito dos anticoncepcionais oraisna pressão arterial mostra que as mulheres que fazem usodeste método tendem a apresentar, em média, pressão arte-rial mais elevada. O efeito mostra-se, em geral, mais signifi-cativo na pressão sistólica do que na diastólica2»4 '6 ' 10> u .

Há evidências também de que a pressão arterial retornaaos níveis habituais, após interrupção do uso dos anticon-cepcionais2'n. Ramcharam6 encontrou inclusive níveispressóricos mais baixos que antes do uso.

Poucos trabalhos investigaram a relação conjunta entreoutros fatores de risco e o uso de contraceptivos orais na hi-pertensão. Clezy et alli2 e Saruta et alli10 sugeriram um au-mento mais significativo na pressão arterial nas mulherescom história prévia de hipertensão na gravidez, enquantoWallace et alli13 constataram alterações positivas na pressãoarterial, associadas ao uso combinado de bebidas alcoólicascom anticoncepcionais orais.

A nossa metodologia permitiu avaliar a associação entreo uso de anticoncepcionais orais e outros fatores de risco.Constatou-se que grupos de mulheres com níveis tensionaismais altos na média apresentam um aumento mais nítido napressão arterial, ao fazerem uso da pílula.

Resultados da Pesquisa Epidemiológica de HipertensãoArterial no Rio Grande do Sul, publicados anteriormente,mostram que o estrato que apresenta pressão arterial médiamais elevada é o Cinturão Metropolitano, para ambos ossexos3. E foi no Cinturão Metropolitano que se encontrouo maior efeito do uso de anticoncepcionais.

Dentre as mulheres residentes na área metropolitana, foino grupo das mulheres de escolaridade mais baixa, que habi-tualmente mostram pressão arterial média mais elevada3,que o efeito se mostrou mais intenso.

Enfatizamos ainda que, tanto para o grupo de mulheresque apresentavam história de hipertensão na gravidez, comono grupo das mulheres classificadas como hipertensas (cri-tério 140/90), o efeito dos anticoncepcionais orais mostrou-se também de grande significância, com alterações de maisde lOmmHg nas médias de pressão sistólica.

Tais resultados sugerem que os efeitos na pressão arterialcausados pelo uso de contraceptivos orais não são homogê-neos para todas as mulheres, tanto a nível individual, comoa nível populacional. Parece que o uso da pílula tende a po-tencializar o aumento na pressão sistólica em grupos de mu-lheres já habitualmente com níveis de pressão mais eleva-dos.

Desta forma, deve-se discutir e investigar mais profunda-mente as implicações do uso indiscriminado da pílula por

mulheres que apresentam riscos individuais de desenvolverhipertensão, como também por aquelas que fazem parte deum grupo populacional cujo risco devido a característicassócio-econômicas é também mais elevado.

O presente trabalho teve por objetivo descrever a relaçãoentre o uso de anticoncepcionais orais e a pressão arterialem mulheres residentes nas áreas urbana, rural emetropolitana no Rio Grande do Sul situado no extremosul do Brasil Os dados utilizados nesta análise provêm deum inquérito de hipertensão arterial conduzido nesteEstado, em 1978.Através de uma análise de covariâncias, controlando-seidade e índice de Quetelet, as médias de pressão sistólica ediastólica das mulheres usuárias e ex-usuárias de pílulas,foram comparadas com as médias de pressão das mulheresque nunca tomaram anticoncepcionais. Observou-se que,para a pressão sistólica, houve, sistematicamente, nos quatroestratos considerados na pesquisa (Interior Rural, InteriorUrbano, Cinturão Metropolitano e Porto Alegre), umadiferença positiva para as mulheres que estão tomandopílula atualmente. Esta diferença mostrou-se significativa(p<l%) para as mulheres residentes no CinturãoMetropolitano que tomam anticoncepcionais há mais dedois anos. Para a pressão diastólica, foram observadospequenos efeitos que, embora positivos, não foramsignificativos.A metodologia da pesquisa permitiu, ainda, avaliar aassociação entre o uso de anticoncepcionais orais e outrosfatores de risco. Dentre as mulheres residentes na áreametropolitana, foi no grupo das mulheres de escolaridademais baixa que o efeito se mostrou mais intenso. No grupode mulheres que apresentavam história de hipertensão nagravidez, assim como nas mulheres classificadas comohipertensas (critério 140/90), o efeito dosanticoncepcionais orais também mostrou-se de grandesignificância (p < 1%), com alterações de mais de 10 mm Hgnas médias de pressão sistólica. Tais resultados sugerem queo uso da pílula tende a potencializar o aumento na pressãosistólica, em grupos de mulheres já habitualmente comníveis de pressão mais elevados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BERQUÓ, E. Algumas indicações sobre a recente que-da da fecundidade no Brasil. Teresópolis, 1980.

mimeo. (notas preparadas para a VI Reunião doGrupo de Trabalho sobre o processo de reproduçãoda população, da Comissão de População e Desen-volvimento do CLACSO, Teresópolis, abril 1980).

2. CLEZY, T.M. et alii. Oral contraceptives and hyper-tension; a epidemiological survey. Br. Heart J., 34: 1238-43, 1972.

3. COSTA, E. A. A cross-sectional survey of blood pressu-re in Rio Grande do Sul, Brasil London, 1981.(Thesis for the degree of Ph.D., University of Lon-don, School of Hygiene and Tropical Medicine).

4. KUNIN, C.M. et alii. Oral contraceptives and bloodpressure. Arch. Intern. Med., 123 :362-5, 1969.

5. MERRICK, T. & BERQUÓ, E. The determinants ofBrazil's recent rapid decline infertility. Washington,1983. mimeo. (Apresentado na National AcademyPress, Washington, D.C.).

6. RAMCHARAN, S. et alii. Incidence of hypertension inthe walnut creek contraceptive drug study cohort.In: GARATTINI, S. & BERENDES, H.W. eds.Pharmacology of steroid contraceptive drugs. NewYork, Raven, 1977. p. 277-88.

7. ROSE, G. Standardization of observers blood pressuremeasurement. Lancet, 1 :673, 1975.

8. RODRIGUES, W. et alii. Pesquisa sobre saúde materno-infantil e planejamento familiar, Brasil, Região Sul.Rio de Janeiro, BEMFAM, 1982.

9. RODRIGUES, W. et alii. Pesquisa sobre saúde materno-infantil e planejamento familiar, Rio Grande doNorte. Rio de Janeiro, BEMFAM, 1980.

10. SARUTA, T. et alii. A possible mechanism for hyper-tension induce by oral contraceptives. Arch. Intern.Med., 126 :621-6, 1970.

11. SPELLACY, W.N. & BIRK, S.A. The effect of intrau-terine devices, oral contraceptives, estrogens, andprogrestogens on blood pressure. Am. J. Obstet.Ginecol, 112(1) :912-9, 1972.

12. TAVARES, T. et alii. Prática contraceptiva atual emalguns estados brasileiros. In: ENCONTRO NACIO-NAL ESTUDOS POPULACIONAIS, 3. Vitória,1982. Anais. Vitória, 1982.

13. WALLACE, R.B. et alii. Alteration in blood pressureassociated with combined alcohol and oral contra-ceptive use. / Chron. Dis., 35 :251-7, 1982.

14. WEIR, R.J. et alii. Blood pressure in women takingoral contraceptives. British Med. J., l :533-5, 1974.

15. WOOD, J.W. Oral contraceptive and hypertension.Lancet, 2 :653-9, 1967.