“SEMINÁRIO DE ACOMPANHAMENTO DO LABORATÓRIO DE INOVAÇÕES EM ATENÇÃO PRIMÁRIA”

DESDOBRAMENTOS DO LI EM APS NA SAÚDE SUPLEMENTAR - AVANÇOS NA COORDENAÇÃO DO CUIDADO

GERÊNCIA DE MONITORAMENTO ASSISTENCIAL - GMOA/GGRAS/DIPRO

30 de abril de 2019

Modelo Assistencial e Promoção do cuidado

✓ Nos últimos anos a ANS tem feito um esforço no sentido de estimular as operadoras de planos desaúde a superar o modelo assistencial vigente, que demonstra não suportar as mudançasdemográficas, nutricionais e epidemiológicas, além de sobrecarregar o sistema de saúde.

✓ O modelo comumente praticado na saúde em geral e na suplementar, em particular, consiste em umaprática fragmentada, centrada na produção de procedimentos, predominando a desarticulação docuidado, reduzindo, com isso, a eficiência da assistência prestada (MALTA, 2004).

✓ A prestação da assistência ocorre de forma reativa e episódica, baseada na demanda espontânea, noacesso desordenado, com inadequada utilização dos recursos e serviços.

✓ Conforme assinalam Porter e Teisberg (2007), só há agregação de valor para as pessoas nos sistemasde atenção à saúde quando o cuidado de uma condição de saúde ocorre por meio de um ciclocompleto de atendimento a ela (MENDES, 2012).

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

RN n°94

INC nº 01 DIPRO/DIOPE

RNs nº 264 e 265

INC nº 7

Laboratório Inovação Assistencial na Saúde SuplementarANS/OPAS

Laboratório de Inovação sobre Experiências de Atenção Primária na Saúde Suplementar BrasileiraANS/OPAS

2,4 milhões de beneficiários em 1837

programas

Contextualização - Política Indutora

✓ Beneficiários que não apresentamdemanda, com baixa ou inexistênciade sinistralidade ficam fora do “radar”da operadora.

✓ Beneficiários entram no sistema pormeio de agudização de uma DCNT oupor uma meio de um quadro agudo.

✓ Doenças inicialmente silenciosas – emsua maioria não estão no foco daPrevenção

• Obesidade – 10 % comdiagnóstico

• Depressão – principal causa de

incapacidade

• Hipertensão• Diabetes• Câncer

✓ Na grande maioria dos casos osadolescentes não fazem parte do focoda operadora.

Modelo De Atenção Preponderante Na Saúde Suplementar

✓ Para a superação desse cenário impõe-se a necessidade de mudanças na forma de organização da atenção à saúde a partir de novo referencial, ressaltando a importância de abordar a assistência de forma integrada, articulando-se todos os passos na produção do cuidado e no restabelecimento da saúde.

✓ Dessa forma, a ANS vem promovendo no setor o debate sobre a incorporação de práticas inovadoras na assistência e na gestão dos serviços de saúde na saúde suplementar, com peculiar ênfase para a prevenção de doenças e o gerenciamento de riscos e condições crônicas de saúde.

✓ O setor, vem desenvolvendo práticas para a reorganização do modelo de atenção, por meio da implementação de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças – Promoprev com diferentes níveis de intensidade na forma de abordar a integralidade, com maior ou menor grau de coordenação do cuidado.

✓ Neste contexto, algumas operadoras começaram a adotar práticas assistenciais baseadas nos princípios da Atenção Primária à Saúde - APS, o que permite identificar melhores indicadores de saúde, com menores custos e maior satisfação dos beneficiários.

✓ A APS é o principal elemento de uma metodologia de atenção continua à saúde, o que inclui a prevenção, promoção, cura e reabilitação.

✓ Faz-se necessário considerar as peculiaridades do setor de saúde suplementar brasileiro, caracterizado pela diversidade do perfil das operadoras.

Modelo Assistencial e Promoção do Cuidado

A Diversidade do Setor da Saúde Suplementar

Até 20.000

beneficiários

Pequeno

Até 100.000

beneficiários

Médio

Acima de 100.000

beneficiários

Grande

AUTOGESTÕES

SEGURADORAS

MEDICINAS DE GRUPO

FILANTROPIAS

COOPERATIVAS MÉDICAS

COOPERATIVAS ODONTOLÓGICAS

ODONTOLOGIAS DE GRUPO

HOSPITALAR

AMBULATORIAL

ODONTOLÓGICO

•COM OBSTETRICIA

•SEM OBSTETRICIA

Abrangência geográfica

Rede Própria

X

Credenciada

X

ReferenciadaSem coparticipação

Com Coparticipação$

$

Reembolso

O que fazer?Para onde vou?O que é melhor?Quem pode me ajudar?

É PRECISO COORDENAR O CUIDADO

PORTA DE ENTRADA:

– Perfil da carteira conhecido

– Todos os beneficiários no “radar da

Operadora” (utilizadores ou Não –

com o sem sinistralidade e doença

instalada)

– Ações de PROMOPREV articuladas

com a coordenação do cuidado

– Porta de acesso de organização do

cuidado e não de restrição ou

impedimento de acesso

– Atenção Resolutiva (em tempo

oportuno)

– Organização do cuidado

Em 2017, por meio de parceria entre a ANS e a Organização Pan-Americana de Saúde

(OPAS) , foi criado o Laboratório de Inovação sobre Experiências em APS na Saúde

Suplementar .

Tendo como objetivo identificar e reconhecer o esforço de operadoras em aprimorar o

cuidado em saúde de seus beneficiários, utilizando modelos de atenção inovadores,

baseados nos princípios da atenção primária.

✓ acesso - facilidade com que o paciente consegue um encontro com sua equipe e seu médico de referência

✓ coordenação do cuidado - articulação entre os diversos serviços e ações referentes à atenção em saúde

✓ longitudinalidade - cuidado ao longo do tempo, passando por todas as fases do ciclo de vida; e

✓ integralidade - ligado a problemas de saúde específicos e seria, portanto, também um atributo dos setores secundário e terciário.

• Em 2018 – as 12 experiências selecionadas foram monitoradas (atualização de informações)

ANS/OPAS

Objetivo do evento

A partir do acompanhamento das experiências selecionadas como inovadoras pelo Laboratório de Inovações, foram definidos alguns temas relevantes, a serem debatidos aqui e que possam contribuir para a melhoria dos resultados em saúde e a sustentabilidade do setor.

✓ Gestão do Percurso do beneficiário na rede de cuidados

✓ Gestão do cuidado por meio de um programa ou produto

✓ Uso da Tecnologia da Informação e Comunicação na coordenação do cuidado

✓ Como monitorar os resultados em saúde

Por último discutiremos sobre:

Proposta de indicadores para acompanhamento das práticas inovadoras

promopreve@ans.gov.br

Objetivo do evento- discussões

✓ Avançar na direção de um cuidado coordenado que tenha como base todo o percurso dobeneficiário na linha de cuidado, valorizando os resultados em saúde.

✓ Avançar numa metodologia de avaliação não somente das experiências já selecionadascomo também de todas as operadoras que tenham interesse em ser acompanhadas peloLaboratório.

✓ Estimular um debate qualificado que viabilize repensar o modelo de atenção em saúdepredominante no setor, por meio de uma política indutora de práticas de cuidadointegral, com interface necessária entre a promoção da saúde e a prevenção de riscos edoenças.

✓ Conhecer um pouco das experiências que estão sendo desenvolvidas e já apresentamresultados e a partir das discussões caminharmos para uma saúde suplementar cada vezmelhor e sustentável

Alguns pontos relevantes

✓ Modelo assistencial é uma forma de organização e articulação entre os diversos recursos físicos, tecnológicos e

humanos disponíveis para enfrentar e resolver os problemas de saúde de uma “coletividade”. Ele reflete o

contexto em que está inserido, a compreensão da saúde e da doença, o acesso a TIC, dentre outros.

✓ Precisamos avançar na compreensão e empregabilidade dos principais atributos definidos pela Starfield e trazê-

los para o nosso contexto:

➢ Ex: a população adscrita

✓ Nosso objetivo é ressaltar algumas “ferramentas” , “atributos” importantes para a coordenação do cuidado que

coloquem os usuários no centro do processo na busca do verdadeiro valor em saúde.

✓ Diante a diversidade do setor, não há como definir um modelo, mas precisamos definir

“ resultados a serem perseguidos”, quais as entregas que devem ser feitas.

Alguns pontos relevantes

É Preciso AVANÇAR:

➢ No conhecimento do perfil epidemiológico da carteira, principalmente dos beneficiários não utilizadores, que ficam

fora do radar da operadora;

➢ No desenvolvimento de ações de promoção de saúde e prevenção de riscos e doenças não deixando para atuar

somente quando as doenças já estão instaladas;

➢ Na escuta do beneficiário e sua decodificação. No estímulo ao autocuidado apoiado;

➢ Na formação dos profissionais;

➢ Na utilização da Tecnologia da informação e Comunicação - TIC em favor da gestão de informação e na gestão do

cuidado;

➢ No conhecimento do perfil de risco da carteira de beneficiários para fazer a gestão do cuidado;

➢ Na definição de indicadores que monitorem resultados levando em conta a jornada do beneficiário na rede de

prestação de serviços da Operadora.

Obrigada!ggras.dipro@ans.gov.br