Apendicite Aguda-Junho-2009(2)

Dr. Heine Machado

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDACONSIDERAÇÕES GERAISCONSIDERAÇÕES GERAIS

7% Paises Ocidentais

200.000 Apendicectomias nos EEUU/ Ano

Rara Alguns Paises Africa/Asia

Alimentação Alta em Resíduos

Schwartz,1999, Laurence Way, 2006

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAHISTÓRIAHISTÓRIA

Alquimista e Médicos: 1500 Inflamação Severa Reg. Cecal=Peritiflites 1ª Apendicectomia com Sucesso: 1736 Reginald Fitz: 1886 Estabeleceu o papel da remoção Cirúrgica do Apêndice Inflamado Terapia Curativa

APENDICITE AGUDA APENDICITE AGUDA HISTÓRIAHISTÓRIA

Charles Mc Barney: 1889

New York Surgical Society

Intervenção Precoce

Ponto Máximo Doloroso

5 Anos Após: Incisão de Mc Burney

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAEMBRIOLOGIAEMBRIOLOGIA

Desenvolvimento Embriológico Vísivel:

8ª Semana

Protuberância Porção Terminal do Ceco

Kozar, R.A., at al, in Principles of Surgery, Swartz at al., 7ª ed. V. 2, p.1383,1999

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAHISTOLOGIAHISTOLOGIA

M. Longitudinal

Serosa (Peritoneo Visceral)

M. Circular

Criptas Lieberkuhn

Meso-Apêndice

Submucosa

Folículos Linfoide (Nódulos)

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAANATOMIAANATOMIA

Tamanho: 6 a 9cm (1 a 30cm)

Relação do Apêndice com o Ceco

Retrocecal

Pélvico

Subseroso

Pré-Ileal

Porção Direita Pericólico

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAANATOMIAANATOMIA

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAFUNÇÃO DO APÊNDICEFUNÇÃO DO APÊNDICE

Orgão Imunológico

Participa da Secreção Imunoglobulinas: IgA

Tecido Linfoide: 2 folículos linfóides semanas após o

nascimento

Aumento do Tecido Linfóide, cerca de 200, na

Puberdade aos 15anos

> 60 anos: Atrofia ProgressivaKozar, R.A., at al, in Principles of Surgery, Swartz at al., 7ª ed. V. 2, p.1383,1999, Laurence Way, 2006

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAETIOLOGIAETIOLOGIA

2/3 Apendicite Aguda: Obstrução Fibrose Hiperplasia Linfoide Fecalitos Sementes de Fruta Parasitos (Vermes:Ascaris) Raios X: Bário 1/3 Obstrução Luminal

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAPATOGENIAPATOGENIA

Capacidade Luminal do Apêndice: 0,1 ml

0,5 ml Pressão Intra-Luminar: 60cm H2O Distensão

Estimula Fibras Nervosas Aferentes Dor Difusa: Médio Abdome Multiplicação Rápida Bacteriana Capilares e Veias: Ocluídas Artéria Continua Inflar: Congestão NECROSE (24 Horas)

Lawrence Way, 2006

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDABACTERIOLOGIABACTERIOLOGIA

Anaeróbios

Aeróbios

Bacterióides Fragilis

Escherichia Coli

Peptostreptococus

Pseudomonas

Bacterioides Splanchinicus

Lactobacilus

Cytomegalovírus: SIDA

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDASINTOMAS E SINAISSINTOMAS E SINAIS

A Forma Típica Começa Mal Estar Abdominal: Epigástrio – Região Periumbilical A Dor Persiste Contínua: Epigástrio e FIDAnorexia Náuseas Vômitos Defesa Profunda Localizada: Exame do Abdome ou Toque Retal Contratura Muscular Localizada

Z.Cope


A Forma Típica Começa Distensão Localizada: Inconstante

Hiperestesia Superficial

Febre

Constipação

Sintomas Testiculares: Incomuns

Z.Cope


DOR Primeiro Referida no Epigástrio ou Região Umbilical

Poucas Horas a Dor Localiza-se na FID

Retrocecal: Reg. Ilíaca Direita

Causa da Dor:

Aumento do Peristaltismo

Espasmo Piloro Reflexo

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDASINAIS E SINTOMASSINAIS E SINTOMAS

Hiperestesia(Eventual)

Dor InicialReferida

DefesaProfunda


VÔMITOS – NÁUSEAS E ANOREXIA Vômitos: Fase Precoce, Algumas Horas Após o Início da DOR Vômitos: Mais Frequentes em Crianças Anorexia Intensidade das Náuseas e Vômitos Depende: Distensão do Apêndice Resposta Nervosa Reflexa


DEFESA LOCALIZADA Ausente no Início da Crise Defesa: Irritação Peritoneal Adjacente Lolalização Pélvica: Toque Retal Ponto de Máxima Defesa: Percussão na Região Afetada na Fossa Ilíaca Direita

BLUMBERG +


FEBRE Ausente no Início da Crise Aparece nas Primeiras 24 horas: 37,5ºC Medir a Temperatura: 2 a 4 horas Temperatura Aumento Gradual: Apendicite Temp. 39,5 a 40ºC: Improvável ser Apendicite Raramente começa com CALAFRIOS

Z. Cope


CONSTIPAÇÃO

Queixa Frequente

PULSO

Fase Inicial: Ligeira Taquicardia

Taquicardia: Indica Peritonite

: Distensão do Apendice

Z. Cope


DISTENSÃO Distensão Gasosa do Ceco Excessiva Formação de Gases Decomposição Bacteriana Ativa Inflamação Interior do Ceco: Tiflite Distensão: Edema Local : Som Timpânico à Percussão : Borborismo : Ondas Peristálticas Dolorosas

Z. Cope


Ordem de Aparecimento dos Sintomas J.B.Murphy: “Os sintomas ocorrrem quase sem exceção nesta ordem

de tal modo constante que quando isto não acontece, eu sempre ponho em dúvida o diagnóstico”

Dor: Usualmente Epigástrica ou Umbilical Náuseas ou Vômitos Defesa Abdominal Febre Leucocitose

Z. Cope


“A apendicite deveria ser diagnosticada antes da ocorrência da LEUCOCITOSE”

“Se a FEBRE e os VÔMITOS se antecipam ou acompanham o começo da DOR, provavelmente não se trata de um caso de APENDICITE”

“Um fato digno de nota é o começo de uma crise de apendicite NO MEIO DA NOITE, despertando o paciente de seu sono” Z. Cope

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAEXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

Onde a dor começou? Onde está doendo agora?


Blumberg +

Relaxamento de Pressão (DOR)


Irritação do M. Psoase M. Obturador


M. Reto DRígido

M. PsoasFáscia

ApêndiceRetrocecal

Massa


Ponto de McBurney

Umbigo

Espinha IlíacaAnterior Superior


Resistência Muscular

Dedo na Vagina

Períneo

Dedo no Reto


Toque RetalToqueRetal

LíquidoInflamatório


Ceco

Reto Apêndice

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDA LABORATORIO LABORATORIO

Leucocitose: 10.000 a 15.000/mm3

Leucoitose > 15.000/mm3: COMPLICAÇÕES Desvio p/ Esquerda

Sumário de Urina: NORMAL Leucócitos Eritrócitos

Hematúria Macroscópica Apendicite Pélvica ou Retrocecal

Schwartz,1999, Lawrence Way, 2006

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDA DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Adenite Mesentérica Mais Confusão Crianças Infecção Respiratória Dor Difusa US Abdominal: Gânglios Mesentério

Diverticulite de Meckel Úlcera Perfurada

Gastrenterite Aguda Doenças no Homem

Torção do Testículo Epididimite Aguda

Schwartz,1999


Afecções Ginecológicas Maior Taxa de ERRO em Mulheres Adultas Apêndice Normal: 32 a 45% - Mulheres 15-45 anos Doença Inflamatória Pélvica: Salpingite, Anexite Rotura do Folículo de Graaf: 13º-15º dia Menstrução Cisto Torcido de Ovário a Direita Rotura de Cisto de Ovário a D Endometriose Gravidez Ectópica Rota LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA


Apendicite na Gravidez Mais Frequente Doença, não obstétrica, Extra-Uterina A Incidência: 1 em 2000 Gravidez Mais Frequente no 1º e 2º Trimestre Progresso da Gestação: Diagnóstico Mais Difícil Risco de Aborto: 10 a 15% Morte Materna: 0,5% Mortalidade Fetal

Apendicite Precoce: 3 a 5% Apendicite Perfurada: 20%

U.S. Abdominal e Laparoscopia Schwartz,1999, Laurence Way,2006


Intussuscepção Enterite Regional Inf. Trato Urinário Cálculo Renal Yersiniose Púrpura Henoch- Schonlein Peritonite Primária

Colecistite Aguda

Pancreatite Aguda

Hematoma Parede

Abdominal

Trombose Mesentérica

Obstrução Intestinal

Pneumonia Base Tórax


APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDA COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

PERFURARAÇÃO PERITONITES ABCESSO

PILEFLEBITES: TC Trombose e Gás Veia Porta TromboflebiteSupurativa do Sistem Porta Febre Elevada com Calafrios=BACTEREMIA Icterícia Leve Abcessos Hepáticos

Lawrence Way, 2006

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDA IMAGEM IMAGEM

RAIOS X SIMPLES DE ABDOME Níveis Hidroaéreos Íleo: 50% Alteração da Sombra do Psoas Pneumoperitoneo: Apendicite e

Úlcera Perfurada Cálculo QID: Fecalito

Lawrence Way, 2004

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDA IMAGEM IMAGEM

ULTRASONOGRAFIA: > 7mm Diâmetro Líquido Peri-Cecal Fleimão

TOMOGRAFIA

RESONÂNCIA MAGNÉTICA

Lawrence Way, 2006

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAIMAGEM: ULTRA-SONOGRAFIAIMAGEM: ULTRA-SONOGRAFIA

Apêndice Pélvico

Artéria Ilíaca D

Músculo Psoas


10mm10mm

Apêndice DiâmetroTransverso


Apêndice = 9,8mm


Apêndice = 1,65 cm


Fecalito

Fecalito


NecroseApendicular

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAPEÇA CIRÚRGICAPEÇA CIRÚRGICA

Fecalito

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAIMAGEM: TOMOGRAFIAIMAGEM: TOMOGRAFIA

Dr. Heine Machado

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDACLASSIFICAÇÃO DAS APENDICITECLASSIFICAÇÃO DAS APENDICITE

GRAU I: Inflamação do apêndice

GRAU II: Inflamação + secreção peri-apendicular

GRAU III: Inflamação + Micro-perfuração +

secreção com abcesso peri-apendicular GRAU IV: Inflamação + Perfuração + PERITONITE DIFUSA: MAIS GRAVE : MAIOR MORTALIDADE

Dr. Heine Machado

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDATRATAMENTOTRATAMENTO

Adequada Hidratação Reposição dos Eletrólitos Avaliação: Cardíaca : Pulmonar : Renal Antibióticos Pré-Operatório Diminuição de Infecção no P.O.



O Tratamento é CIRÚRGICO

VIAS DE ACESSO Vídeo-Laparoscopia

Apendicectomia Aberta



LAPAROSCOPIA: VANTAGENS Estabelece o Diagnóstico nas Alterações Ginecológicas:

Anexite, Pio-Salpinge, Cisto de Ovário, Rotura de Folículo de Graaf

Obesidade Mórbida

Menos Complicações P.O: Íleo, Infecção da Ferida

Volta as Atividade mais Rápida Custo Financeiro MUITO MAIOR


APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDATRATAMENTO:TIPOS DE INCISÕESTRATAMENTO:TIPOS DE INCISÕES

APENDICECTOMIA ABERTA Incisão de Rocky-Davis: Transversa Incisão Mc Burney: Oblíqua

Mediana Infra-Umbilical

Para-Mediana Para-Retal Interna Para-Mediana Para-Retal Externa=Jalaguier Mediana Trans-Umbilical=Laparotomia

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDATRATAMENTO:TIPOS DE INCISÕESTRATAMENTO:TIPOS DE INCISÕES

1. McBarney

2. Davis

3. Para Retal I-E

4. Mediana I.U.

5. Laparotomia1

2 34

5


Incisão de Davis

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAApresentação de Caso IApresentação de Caso I

-21anos, Feminino-13º/14º dia CM, dor abd.epigást, peri-umbilical.-Sem ITU-US Abd. Normal-Su Urina: Normal-Leucócitos: Normal 1ª. Hipótese Diagnóstica Rot. de Folículo de Graaf (?)

Dr. Heine Machado

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAApresentação de Caso IApresentação de Caso I

-US Abdominal Normal-Sumário de Urina: Normal-Após 6hs dor Abd. persistiu, localizou-se na FID-Leucograma após 6hs-Leucócitos: 15.300/mm3

com desvio p/ Esquerda-Diag. Diferencial-Rot. de Folículo de Graaf (?)

Dr. Heine Machado

APENDICITE AGUDA: Apresentação de Caso IIAPENDICITE AGUDA: Apresentação de Caso IIIMAGEM: TOMOGRAFIAIMAGEM: TOMOGRAFIA

49anos, Fem, Dor Abdominal Epigástrio, Peri-Umbilical, FID, Anorexia, Febre baixa Apendicectomizada aos 13anos Leucocitose Desvio p/ EDiagnóstico Diferencial-Doença de Crohn (?)-Ileíte (??) Gastrite (???)-Tuberculose Intestinal (????)-Linfoma (?????)-Ca de Ceco (??????)

APENDICITE AGUDA: Apresentação de Caso IIAPENDICITE AGUDA: Apresentação de Caso IIIMAGEM: TOMOGRAFIAIMAGEM: TOMOGRAFIA

Dr. Heine Machado

APENDICITE AGUDA: Apresentação de Caso IIAPENDICITE AGUDA: Apresentação de Caso IIIMAGEM: ULTRA-SONOGRAFIAIMAGEM: ULTRA-SONOGRAFIA

Dr. Heine Machado

APENDICITE AGUDA: Apresentação de Caso IIAPENDICITE AGUDA: Apresentação de Caso IISub Seroso Retro-CecalSub Seroso Retro-Cecal

Dr. Heine Machado


Dr. Heine Machado

Ceco

Apêndice

Incisão de Pfannestiel

MúsculoReto Abdominal

QUAL MAIOR STRESS (???)QUAL MAIOR STRESS (???)Paciente (?) Cirurgião (??) Surfista (???)Paciente (?) Cirurgião (??) Surfista (???)

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAPROGNÓSTICOPROGNÓSTICO

Mortalidade EEUU 1939 = 9,9% / 100.000 habitantes (tardias) 2004 = 0,1% / 100.000 habitantes (precoce)

Melhor Diagnóstico e Tratamento Precoce

Avanços na Antibióticoterapia

Fluídos Intravenosos

Sangue e Plasma Pacientes Tratados ANTES da RUTURA

Schwartz, 1999, Lawrence Way, 2006

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAPROGNÓSTICOPROGNÓSTICO

Mortalidade: Apendicite Simples = 0,06% Gangrenosa ou Perfurada:

* 30% Infecção P.O

* Hospitalização Prolongada

* Infertilidade: Obstrução Tubária * Apendicite Perfurada em Crianças: 40% já

tinham sido examinado por Médico antes

Laurence Way, 2006

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDACUIDADO !!!CUIDADO !!!

PROCUREM JAMAIS FAZER UM DIAGNÓSTICO:

“DOR ABDOMINAL À ESCLARECER”

Dr. Heine Machado

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAHOMENAGEM: Dr. Haroldo JuaçabaHOMENAGEM: Dr. Haroldo Juaçaba

APENDICITE AGUDAAPENDICITE AGUDAHOMENAGEMHOMENAGEM

SIR ZACHARY COPE

1ª Edição:1921 Faleceu: 1974 95 anos de Idade

Gripe Asiática . Gripe AviáriaGripe Asiática . Gripe Aviária

Gripe Asiática. Gripe AviáriaGripe Asiática. Gripe Aviária

Hipócrates: Pai da MedicinaHipócrates: Pai da MedicinaEssenciais para o bom exercício da MedicinaEssenciais para o bom exercício da Medicina

Disposição NaturalLugar ConvenienteInstrução desde a InfânciaAMOR ao TRABALHO !!!

“Se anoitecer, não deixe amanhecer, pois a Tempestade de uma Sepse Abdominal pode matar o paciente,

enquanto você dorme.”

Aos Alunos da UFC: Lembrem-se!!!Aos Alunos da UFC: Lembrem-se!!!

Quando atenderem um paciente pobre, humilde sem nível de conhecimento e/ou entendimento

adequado, atenda-os com ATENÇÃO, DEDICAÇÃO, CARINHO e RESPEITO, pois no

NOSSO PAÍS esses PACIENTES são HUMILHADOS pela POBREZA e

DESMORALIZADOS pela DOENÇA.

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PROF.MD.Dr. HEINE MACHADO

Dr. Heine Machado

Apendicite Aguda-Junho-2009(2)

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