Rodrigo Silveira

Tópicos abordados:

História da Nutrição Parenteral;

Conceitos e Legislação;

Objetivos, Indicações e Contraindicações;

Vias de Acesso;

Sistemas em NP;

Macro e Micronutrientes;

Complicações;

Monitoramento;

Recomendações Nutricionais;

Cálculo da NP;

Casos Clínicos.

História da Nutrição Parenteral (1937 – 1968)

Desnutrição grave Infecção, cicatrização, morbidade e mortalidade;

Dudrick et al, 1968

Conceitos e Legislação

Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.

Objetivo:

Requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição

Parenteral.

Nutrição Parenteral (NP) :

Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos,

aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e

apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou

plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes

desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou

domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos,

órgãos ou sistemas.

Terapia Nutricional (TN): Conjunto de

procedimentos terapêuticos para manutenção ou

recuperação do estado nutricional do paciente

por meio da Nutrição Parenteral e/ou Enteral.

Terapia de Nutrição Parenteral (TNP): Conjunto

de procedimentos terapêuticos para manutenção

ou recuperação do estado nutricional do paciente

por meio de nutrição parenteral.

Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN):

Grupo formal e obrigatoriamente constituído de, pelo

menos um profissional médico, farmacêutico,

enfermeiro, nutricionista, habilitados e com

treinamento específico para a prática da TN.

Atribuições Gerais da EMTN:

Ao médico, compete: indicar, prescrever e acompanhar os pacientes submetidos à TNP.

Ao farmacêutico, compete: realizar todas as operações inerentes ao desenvolvimento, preparação (avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte) da NP, atendendo às recomendações das Boas Práticas de Preparação da Nutrição Parenteral (BPPNP).

Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.

Ao enfermeiro, compete: administrar NP, observando

as recomendações das Boas Práticas de

Administração da Nutrição Parenteral (BPANP).

Ao nutricionista, compete: avaliar o estado nutricional

dos pacientes, suas necessidades e requerimentos.

Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.

ATRIBUIÇÕES DOS NUTRICIONISTAS:

1. Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em

protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a

deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta

nutricional estabelecida pela EMTN.

2. Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes

baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente.

3. Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em TN,

independente da via de administração.

4. Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à

evolução nutricional do paciente.

5. Participar e promover atividades de treinamento operacional e de

educação continuada, garantindo a atualização dos seus

colaboradores.

Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.

Etapas da TNP:

1. Indicação e prescrição médica.

2. Preparação: avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte.

3. Administração.

4. Controle clínico e laboratorial.

5. Avaliação final.

Obs. Todas as etapas devem atender a procedimentos escritos específicos e serem devidamente registradas, evidenciando as ocorrências na execução dos procedimentos.

Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998.

Nutrição Parenteral

Objetivos, Indicações e Contraindicações

OBJETIVO DA NP

“Manutenção ou Recuperação do Estado Nutricional”

INDICAÇÕES

“A INDICAÇÃO DA NP É DETERMINADA DE ACORDO

COM A AVALIAÇÃO CLÍNICA REALIZADA PELA EQUIPE

QUE ACOMPANHA O PACIENTE, A QUAL SE OSERVA A

CAPACIDADE DIGESTIVA E ABSORTIVA, O TEMPO

PROPOSTO PARA SUA APLICAÇÃO E OS RISCOS E

BENEFÍCIOS DESSA VIA”

ASPEN, 1995.

INDICAÇÕES:

Geral TGI não funcionante, inacessível ou obstruído;

Critérios

Previsão de duração da terapia (>7 dias);

Requerimento Protéico;

Limitação de infusão hídrica;

Acesso venoso disponível.

Evento Etiologia

Vômito Intratável Pancreatite aguda, hiperêmese gravídica, QT.

Diarréia Grave DII, Sínd. de má absorção, Doença enxerto Vs hospedeiro,

Sínd. do intestino curto, enterite actínica.

Mucosite/Esofagite QT, Doença enxerto Vs hospedeiro

Íleo Grandes cirurgias abdominais, trauma grave, icluindo

quando não se pode usar uma jejunostomia por pelo

menos 7 dias, isquemia mesentérica

Obstrução Neoplasias, aderências, mal formações de TGI

Repouso Intestinal Fístulas enteroentéricas, enterocutâneas

Pré-operatório Somente em casos de desnutrição grave na qual a cirurgia

não possa ser adiada

Indicações Específicas de NP

Knobel, E. 2005

Contra – indicações:

Instabilidade Hemodinâmica;

Edema Agudo de Pulmão;

Anúria s/ diálise;

Distúrbios Metabólicos/Eletrolíticos;

Mau prognóstico.

Knobel, E. 2005

Contra – indicações relativas:

Jejum < 5 dias s/ desnutrição severa;

TGI viável (↓cota calórica);

Dificuldade para obter acesso venoso;

Prognóstico que não necessite de suporte agressivo;

Knobel, E. 2005

Nutrição Parenteral

Vias de Acesso

Critérios de escolha para via de acesso:

Condições clínicas (anatomia venosa, estado de coagulação, acesso vascular etc.);

Tipo e local de acesso;

Volume;

Composição e concentração da solução;

Tempo previsto;

Local de emprego (institucionalizado ?).

Acesso Periférico:

Indicações Punção central contra-indicada ou impossível;

Sepse relacionada ao cateter;

Períodos curtos (até 15 dias)

Contra-indicações:

Dificuldade de acesso venoso periférico;

Necessidades aumentadas (Kcal, PTN,eletrólitos);

Risco de sobrecarga hídrica;

Terapia nutricional prolongada.

Vantagens Menor risco de complicações;

Mais simples;

Menor custo;

Fácil reconhecimento de flebites.

Desvantagens Máximo - 850 mOsm/L;

Menor aporte calórico;

Período curto de utilização.

Complicações

Flebite (3 a 31%)

* Supuração local, necrose tissular, bacteremia e sepse.

Considerações

Heparina (1000UI/L) e/ou hidrocortisona (5 a 10mg/L) na solução - trombose (8%);

Adesivo – trinitrato de gliceril;

3 em 1 – LCT;

Mudança diária de dispositivo.

Duração do acesso * Ph;

* Osmolaridade;

* Velocidade de infusão;

* Material do cateter;

* Diâmetro do dispositivo.

Acesso Central

Cateteres

Curta permanência (mono, duplo ou triplo lúmen);

Longa permanência (parcial ou totalmente

implantados no subcutâneo);

Cateter Central Implantado por via Periférica –

PICC;

Knobel, 2005

Localização

Veia cava superior ou inferior

Vantagens

Maior concentração de nutrientes, em menor volume;

Longos períodos de duração;

Uso de soluções hiperosmolares (>1000 mOsm/L).

Desvantagens

Maior custo;

Maior risco de complicações.

Nutrição Parenteral

Sistemas em NP

Sistema glicídico, binário ou “dois em um”

Composto por duas soluções de grande volume:

Solução de Glicose – fonte calórica;

Solução de Aminoácidos – fonte de nitrogênio.

Sistema lipídico, ternário ou “três em um”

Composto de três soluções de grande volume:

Solução de aminoácidos – fonte de nitrogênio;

Solução de glicose – fonte calórica;

Solução de lipídeos – fonte calórica e de AGE;

Menor risco de complicações;

Melhor balanço nitrogenado.

Nutrição Parenteral Industrializada

NP Manipulada NP Industrializada

Vantagens Vantagens

•Individualizada às necessidades do

paciente.

•Durabilidade – 12 meses (padrões);

•Fácil administração;

•Menor tempo e mão de obra

especializada.

Desvantagens Desvantagens

•Preparada diariamente

(estabilidade/validade);

•Duração de poucos dias sob

refrigeração;

•Necessidade de equipamentos e

infraestrutura de alto custo;

•Não individualizada às necessidades

do paciente.

Nutrição Parenteral Manipulada x Industrializada

Macronutrientes em NP

Aminoácidos e Glicose

Aminoácidos Cristalinos:

Alto Valor Biológico (AVB);

Relação 1:2 (essenciais e não essenciais);

Composição conhecida;

Menor risco de acidose metabólica (acetato/cloreto).

Solução – 7 a 15%;

1g = 4 cals.

Solução Padrão:

Aa essenciais (19 a 21%) e BCAA (3 a 15%).

Solução de aa modificados:

Doença renal, hepática, stress metabólico.

RN – histidina/tirosina:

• Crescimento;

• Retenção de N2;

• Menor risco de colestase.

Glicose

Dextrose monohidratada (1g = 3,4 cals)

Volume x Densidade Calórica x Osmolaridade

Lipídeos

Emulsões Lipídicas Intravenosas (ELIV)

Lipídeos

Produtos de origem biológica, constituídos por grupos de ácidos

graxos, formados por nº par de carbonos unidos por ligações

simples ou duplas.

Principais Funções:

Energética – 9,3 kcal/g;

Reserva – 95% triglicerídeos;

Proteção mecânica;

Síntese de hormônios;

Mediadores intra e extra celulares da resposta imune;

Fornecimento - Ác. Graxos / Vit. Lipossolúveis.

Classificação dos Ácidos Graxos

(Tamanho da cadeia, composição, número e posição de

duplas ligações)

Tamanho da cadeia de carbonos

• Cadeia Curta: até 4 C

• Cadeia Média: 6 a 12 C

• Cadeia Longa: 14 a 20 C

• Cadeia Muito Longa: ≥ 20 C

Composição

• Simples – ácidos graxos, gorduras neutras;

• Compostos – Fosfolipídeos (ácido fosfórico, ácidos

graxos e uma base nitrogenada), glicolipídeos,

lipoproteínas;

• Variados – Esteróides (colesterol, sais biliares,

viamina D), vitamina A,E,K.

Número de duplas ligações (Grau de saturação)

Terminal metil (CH3) Terminal ácido (-COOH)

Terminal ômega (ω) Terminal alfa (α)

Posição das duplas ligações

Ácido Graxo Energia Estrutura Função

AGCM +++ 0 0

AGCL

Saturado ++ ++ +

Monoinsaturado ++ ++ +

Poliinsaturado

Linoléico (W6) + +++ +++

Linolênico (W3) + +++ +++

Papel das Diferentes Classes de Ácidos Graxos

Adaptado por Spielmann D, Bracco U, Traitler H, et al: Alternative Lipids to usual W6,

PUFAs: γ –linoleic, α-linolenic, stearidonic acid, EPA, etc. JPEN J Parenter Enteral Nutr

12:1115-1235, 1988.

AGE AG com C=C

antes do C9

Ácidos Graxos Essenciais

Ácidos Graxos Essenciais (ω-3/ω-6)

Características:

AGPI;

Principais representantes:

- ω-3 - ácido α-linolênico, eicosapentaenóico, docosapentaenóico,

docosaexaenoico, eicosanóides da série ímpar;

- ω-6 – ácido linoleico, γ-linolênico, diomo-γ-linolênico,

araquidônico e eicosanóides da série par;

Principais fontes :

- ω-3 – Óleo de peixe, linhaça e canola; peixes de água fria

(salmão,truta, sardinha,arenque);

- ω-6 – Óleo de açafrão, soja, milho, algodão e girassol.

D

E

F

I

C

I

Ê

N

C

I

A

Emulsões Lipídicas

Intravenosas (ELIV)

Óleo de soja

1ª Geração

1970

Óleo de coco (TCM)

2ª Geração

1984

Óleo de oliva

3ª Geração

1998

Óleo de peixe

4ª Geração

2005

Evolução da ELIV

ELIV 1ª G. (Óleo de Soja) – 1970 (Dr. Wretling)

Óleo de Soja - AGE W6 (52-54%)

W3 (7-9%)

1970 - Interferência no SI;

Confirmação – 1980 e 1990;

Imunossupressão e resposta inflamatória sistêmica.

ELIV 2ª G. (TCM/TCL)

Óleo de coco (50%)/Óleo de soja (50%);

Redução de ω-6;

Menor peroxidação;

Não forma eicosanóides.

ELIV 3ª G. (Óleo de oliva)

Óleo de oliva - 20% de ω-6;

Rico em vit. E;

Efeitos neutros sobre S.I.;

Segura e bem tolerada;

ELIV 4ª G. (Óleo de peixe)

Rico em ω-3 (EPA e DHA);

Potencial “anti-inflamatório”;

Incorporação nos fosfolípides da membrana;

Adicionada de vit.E;

ELIV 4ªG (SMOFLipid)

Soja/TCM/oliva/peixe (30% / 30% / 25% / 15%)

Emulsão “ideal”;

Menor teor de ω-6;

Relação ω-6:ω-3 – 2,5:1;

Adicionada de vit.E (200mg/L);

I

M

U

N

I

D

A

D

E

Agente Emulsificante:

Mistura purificada de fosfolipídeos da gema do ovo;

Evitam a “quebra” da emulsão e formação de glóbulos

grandes de gordura;

Concentração – 12 g/L (10 e 20%);

10% - TG, fosfolipídeos e CT (Fosfolipídeo:TG).

Obs: Utilizar doses menores se ELIV (10%).

Infusão Separada de Lipídeos - Intermitente (NP 2 em 1)

Principais problemas:

1. Risco de complicações metabólicas se TI for

excessiva (> 0,11g/kg/h);

2. Risco de contaminação (infusão prolongada), tempo

máx. até 12h, troca de Kit a cada 24h;

Considerações

Infusão (10% - 100 ml/h)

(20% - 50 ml/h);

Taxa de infusão máx.= 0,11g/kg/h;

Kit sem dietilexilftalato;

Maiores infusões de lipídeos, devem ser

administradas em 2 recipientes trocados a cada 12 h.

Contra indicações do uso de E.L.

Hiperlipidemia Patológica;

Nefrose Lipóide;

Alergia grave a ovos;

Pancreatite aguda associada a TG.

Cautela com:

Doença Hepática Grave;

SARA;

Stress Metabólico.

Complicações em NP

Mecânicas, Metabólicas, Gastrintestinais,

Infecciosas e Psicológicas

Complicação Provável etiologia Sinais/

Sintomas

Tratamento Prevenção

Pneumotórax Lesão pleural

durante inserção

do cateter

Taquicardia,

dispnéia, tosse

persistente,

palidez

Cura espontânea

ou drenagem

torácica

Equipe

profissional

experiente e

seleção de

local para

implante de

cateter

Embolia

Pulmonar

Entrada de ar

durante o implante

ou desconexão do

sistema de infusão,

principalmente na

vigência de

pressão

intratorácica baixa

Cianose,

tauipnéia,

hipotensão

Posicionar

imediatamente o

paciente do lado

esquerdo e abaixar

a cabeceira da

cama. Isto pode

manter o ar dentro

do ápice do

ventrículo até que

seja reabsorvido

Equipe

profissional

experiente e

protocolo de

manuseio de

cateteres

venosos

Knobel, 2005

Complicação Provável etiologia Sinais/

Sintomas

Tratamento Prevenção

Trombose

Venosa

Trauma mecânico,

hipofluxo,

osmolaridade da

solução,

coagulopatia,

sepse

Edema ou dor

em um ou nos

dois braços,

ombros ou

pescoço

Terapia

anticoagulante

Remoção do

cateter

Uso de cateter

de silicone

Adição de

heparina à

solução

Terapia com

baixas doses

de warfarina

Oclusão do

catéter

Formação de

coágulo na

superfície do

cateter, dobras e

estenose na

fixação do cateter

Necessidade

aumentada de

maior pressão

para manter a

taxa de infusão

contìnua

Troca de cateter Utilização de

catéter com

maior

diâmetro

(monolúmen)

Knobel, 2005

Complicação Provável etiologia Sinais/

Sintomas

Tratamento Prevenção

Flebite • Utilização por

tempo prolongado

de acesso

periférico ou

administração de

soluções

hipertônicas

• Infiltração

venosa

Eritema,

edema, dor no

sítio de

implante do

cateter

•Trocar o acesso

periférico

• Utilizar NP

central, se

necessário

• Protocolo de

rodízio do sítio do

cateter

• Ajustar a

osmolaridadeda

solução

• Reduzir

eletrólitos e outros

aditivos à NP, se

possível

Infecção da

corrente

sanguínea

relacionada

ao cateter

Técnica

inapropriada no

acesso venoso,

cuidados

inadequados com

o cateter, solução

contaminada

Febre sem

etiologia

determinada,

rubor, calafrio,

enduração ou

supuração na

área ao redor

do catéter

• Remover o

cateter e

recolocar em

outro local

• Culturas e

antibioticot.

apropriada

• Criar e seguir

protocolos

específicos para

inserção e

manutenção do

cateter

Knobel, 2005

Principais Contaminantes:

Cateter - Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas, klebsiella, Serratia e Candida albicans .

Solução - Pseudomonas aureuginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Candida albicans.

Unamuno, M.R.D.L et al, 2005.

Complicação Provável

etiologia

Sinais/

Sintomas

Tratamento Prevenção

Hiperglicemia • Infusão rápida

de solução

concentrada de

dextrose

• Glicose

sanguínea > 130

mg/dl

• Acidose

metabólica

• Poliúria,

polidipsia

• Usar insulina

•Reduzir a

concentração de

dextrose na NP

• Iniciar NP

lentamente

• Usar soluções

mistas de NP

Hipoglicemia •Suspensão

abrupta da NP

•Excesso de

insulina

• Palpitações,

letargia,

dispnéia

• Administrar

dextrose

Monitorar os níveis

de glicemia

diariamente,

preferencialmente

no mesmo horário

Hiperalimenta

-ção

• administração

excessiva de

carboidratos

• Excesso de

carboidratos:

retenção de

CO2, disfunção

hepática

• Adequar oferta

calórica às

necessidades do

paciente

Evitar

administração

excessiva de

carboidratos

Knobel, 2005

Complicação Provável etiologia Sinais/

Sintomas

Tratamento Prevenção

Hiponatremia • Administração

excessiva de

fluidos

• Nefrite e/ou

insuficiência

adrenal; tiazídicos

• Estado dilucional

(ICC, SIADH,

cirrose hepática

com ascite

• Confusão,

hipotensão,

irritabilidade,

letargia,

convulsões

• Restringir

oferta hídrica

• Aumentar o

sódio

• evitar a

hiperhidratação,

ofertar de 60 a 100

mEq de sódio/dia a

não ser que haja

contra-indicação

por doença

cardíaca, renal ou

restrição hídrica

Hipervolemia • Administração

excessiva de

fluidos

• Disfunção renal

• ICC

• Falência

Hepática

• Dispnéia,

estertores

creptantes,

edema,

ganho de

peso

• Restringir

fluidos

• Utilizar

diuréticos

• Dialisar em

casos extremos

• Iniciar a NP

quando estabilizar

o balanço hídrico

• Monitorar o BH

• Monitorar a

osmolalidade

sérica e urinária

Knobel, 2005

Complicação Provável etiologia Sinais/

Sintomas

Tratamento Prevenção

Hipovolemia • Administração

inadequada de

fluidos

• Diurese

excessiva

Desidratação

Sede, perda

de peso,

mucosas

secas, baixo

débito urinário

• Aumentar o

consumo de

fluidos

• Monitorar

balanço hídrico

• Monitorar

osmolalidade

sérica e urinária

Hipercalemia • Disfunção renal,

administração

excessiva de K,

acidose

metabólica, uso de

poupadores de K,

deficiência de

insulina,

hipeglicemia

• Diarréia,

taquicardia,

alterações

eletrocardiogr

áficas,

oligúria,

parestesias,

parada

cardíaca

• Reduzir oferta

de potássio

• Cálcio

• Insulina +

glicose,

bicarbonato de

Na;beta -2-

agonista.

•Diuréticos,

resinas de troca

iônica,

hemodiálise

• Observar

interação

droga/nutriente,

principalmente

poupadores de K

• Avaliar

ocorrência de

excreção urinária

reduzida

Knobel, 2005

Complicação Provável etiologia Sinais/

Sintomas

Tratamento Prevenção

Hipocalemia • Oferta

inadequada de K

• Perda urinária:

diuréticos,

hiperaldosteronis

mo

• Translocação

intracelular,

alcalose, insulina e

tireotoxicose

• Náuseas,

vômitos,

confusão,

arritmia,

parada

cardíaca,

depressão

respiratória

• Aumentar K na

NP ou fornecer

por via

endovenosa em

solução

adicional

• Administrar

40meq de K

diariamente,

exceto se contra-

indicado

• 3 meq de

potássio/g de N2

são necessários

para anabolismo

Hipertrigliceri

-demia

• Excesso de

infusão de glicose

(>4mg/kg/min),

sepse, falência de

M.O,

hiperlipidemia

patológica,

algumas

medicações

• TG sérico de

300 a 350

mg/dl 6 horas

após a infusão

•Níveis

elevados em

pacientes

estáveis

(sepse)

• Reduzir a

oferta de

lipídeos,

aumentar o

tempo de

infusão;

• infundir glicose

simultaneam.

• Verificar

existência de

história prévia de

hiperlipidemia

• Evitar

administração de

lipídeos

>2,5g/kg/dia ou

60% VCT

Síndrome de Realimentação

Jejum prolongado - met. de lipídeos carboidratos;

Início da NP – líquidos, elétrolitos, macro e

micronutrientes (P e K) para o meio intrac.

P e K – Insuf. Respiratória e disfunção cardíaca (24 -

48h);

Observar eletrólitos periodicamente.

Complicação Provável etiologia Sinais/

Sintomas

Tratamento Prevenção

Fígado

Gorduroso

• Não esta clara

• Algumas teorias

sugerem: infusão

excessiva de HC,

CAL e/ou gordura,

infusão excessiva

de aa e deficiência

de carnitina

• Enzimas

hepáticas

elevadas, no

período de 1 a

3 semanas

após o início

da NP

• Reduzir a

oferta de HC, NP

cíclica pode ser

recomendada

quando os

resultados não

são conclusivos

• Utilizar soluções

mistas

• Evitar

hiperalimentação

• Evitar infusão de

glicose > 5-7

mg/kg/min

Colestase • Etiologia

desconhecida

• Algumas teorias

sugerem fluxo biliar

prejudicado, falta

de nutriente

intraluminal, estim.

da secreção

hepática da bile,

excesso de HC, Lip.

E aa, metab. Tóxico

do triptofano

• Aumento

progressivo

da bilirrubina

ttal sérica e da

fosfatase

alcalina

• Evitar

hiperalim.

• Utilizar TGI

precocemente

Knobel, 2005

Complicação Provável etiologia Sinais/

Sintomas

Tratamento Prevenção

Atrofia do

TGI

• Atrofia das

vilosidades,

hipoplasia

colônica

• In vitro,

presença de

bactéria

entérica nos

linfonodos

mesentéricos

•Desenvolvimen

to de

bacteremia e

sepse sem fonte

clara da causa

da sepse

• Promover a

transição para

nutrição enteral

ou oral

respeitando a

tolerância do

paciente

• Utilizar TGI

precocemente

Knobel, 2005

Monitoramento

Metabólico, Nutricional, Infeccioso

VARIÁVEL PERÍODO INICIAL PERÍODO POSTERIOR

Peso Diariamente Diariamente

Eletrólitos séricos Diariamente 1 a 2X/semana

Uréia sanguínea 3X/semana 1X/semana

Ca, P, Mg 3X/semana 1X/semana

Glicemia Diariamente 3X/semana

Triglicérides 1X/semana 1X/semana

Enzimas Hepáticas 3X/semana 1X/semana

Hemoglobina, Hematócrito 1 X/semana 1X/semana

Plaquetas 1X/semana 1X/semana

Contagem de linfócitos Se necessário Se necessário

Estado clínico Diariamente Diariamente

Local do catéter Diariamente Diariamente

Temperatura Diariamente Diariamente

Balanço hídrico Diariamente Diariamente Mahan, 2005

MONITORAMENTO

Recomendações Nutricionais

Macro e Micronutrientes

Recomendações Nutricionais

Relação Kcal/N2

Saudáveis – 120 a 150:1;

Nefro ou Hepatopatas – 200 a 220:1;

Stress grave – 80 a 90:1

VIG

Máximo 7mg/kg/min

Mínimo 2 mg/kg/min.

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Paciente sem estresse metabólico

Calorias Proteínas Carboidratos Lipídeos

25 – 35 cal/kg/dia 10 a 15% do VET

0,8 a 1,0 g/kg/dia

50 a 60% do VET

130g/dia (mínimo)

7g/kg/dia (máximo)

20 a 35% do VET

2,5g/kg/dia (máximo) ω6 - 10 a 17g/dia ω6 – 2 a 4% (VET) ω3 – 0,9 a 1,6g/dia ω3 – 0,25 a 0,5% (VET)

DITEN, 2011

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS

Paciente em estresse metabólico

Calorias Proteínas Carboidratos Lipídeos

20 – 25 cal/kg/dia 1,2 a 2,0 g/kg/dia 130g/dia (mínimo)

7g/kg/dia (máximo)

1,0 g/kg/dia (máximo) ω6 - 10 a 17g/dia ω6 – 2 a 4% (VET) ω3 – 0,9 a 1,6g/dia ω3 – 0,25 a 0,5% (VET)

DITEN, 2011

Recomendações Nutricionais

Líquidos:

Perdas urinárias (1200 a 1500 ml/dia);

Perdas insensíveis (500 a 1000 ml/dia);

Diurese aumentada, diarréia, fístulas, drenagem, imensuráveis (feridas);

Aumento de temperatura (360ml/dia/ºC acima de 37ºC);

Geral – 30 a 40 ml/kg/dia ou 1,0 a 1,5 mL/cal.

A 3300 UI

D 200 UI

E 10 UI

B1 6 mg

B2 3,6 mg

B3 40 mg

B5 15 mg

B6 6 mg

B8 60 µg

B9 600 µg

B12 5 µg

C 200 mg

*K 150 µg

- -

FDA, 2000.

Vitaminas

Considerações importantes sobre as vitaminas:

Nos casos de complexo de 12 vitaminas pode-se ofertar vitamina K de 0,5 a

1mg/dia ou 5 a 10 mg/semana para pacientes sem o uso de anticoagulantes orais

(ex: warfarin);

No caso de falta de multivitaminas, racionar para 1 dose com a nutrição parenteral

3x/semana e adição diária de tiamina e ácido fólico;

Caso não haja multivitamínicos usar as vitaminas parenterais individuais: A,D,E,K,

B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacina), B6 (piridoxina), B9 (ácido fólico), B12

(cianocobalamina) e C (ácido ascórbico) ou se possível, multivitamínicos orais se

houver condições de absorção;

Como ofertar vitaminas na NP?

Vitamina Recomendação *Cerne -12® **Polivit A/B® *Opoplex®

A 3300 UI 3500 UI 3300 UI 3300 UI

D 200 UI 220 UI 200 UI 200 UI

E 10 UI 11,20 UI 10 UI 10 UI

B1 (tiamina) 6 mg 3,51 mg 3 mg 3 mg

B2 (riboflavina) 3,6 mg 4,14 mg 3,6 mg 3,6 mg

B3 (nicotinamida) 40 mg 46 mg 40 mg 40 mg

B5 (ác. Pantotênico) 15 mg 17,25 mg 15 mg 15 mg

B6 (piridoxina) 6 mg 4,53 mg 4 mg 4 mg

B7 (biotina) 60 µg 69 µg 60 µg 60 µg

B9 (ác. Fólico) 600 µg 414 µg 400 µg 400 µg

B12 (cianocobalamina) 5 µg 6 µg 5 µg 5 µg

C (ácido ascórbico) 200 mg 125 mg 100 mg 100 mg

*K 150 µg - - -

*1 frasco ampola (10 mL);

** Polivit A - 1 frasco ampola (10 mL); Polivit B - 1 frasco ampola (5 mL).

Cálcio 10 a 15 mEq/dia

Magnésio 8 a 20 mEq/dia

Fosfato 20 a 40 mmol/dia

Sódio 1 a 2 mEq/Kg/dia + reposição

Potássio 1 a 2 mEq/Kg/dia

Acetato Conforme necessário para manter o equilíbrio ácido-básico

Cloreto Conforme necessário para manter o equilíbrio ácido-básico

Eletrólitos

Waitzberg DL, 2009.

Como ofertar eletrólitos na NP?

Produto

Cátion Ânion

mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL

Acetato de sódio 10% 0,7 16,9 0,7 43,4

Acetato de sódio: 2mEq/mL 2,0 46,0 2,0 118,1

Bicarbonato de sódio 10% 2,0 27,4 1,2 72,6

Cloreto de sódio 3% 0,5 13,1 0,5 20,2

Cloreto de sódio 10% 1,7 39,3 1,7 60,7

Cloreto de sódio 20% 3,4 78,6 3,4 121,4

Cloreto de sódio 4mEq/mL 4,0 92 4,0 141,8

Fosfato de sódio 2mEq/mL 2,0 46 1,1 34,2

Glicerofosfato de sódio:1 Mmol/ml 2,0 46 1,0 31,0

Glicerofosfato de sódio:0,33 Mmol/ml 0,66 15,3 0,33 10,2

Sódio Recomendações: 1 a 2 mEq/kg + reposição

Produto

Cátion Ânion

mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL

Acetato de sódio 10% 0,7 16,9 0,7 43,4

Acetato de sódio: 2mEq/mL 2,0 46,0 2,0 118,1

Bicarbonato de sódio 10% 2,0 27,4 1,2 72,6

Cloreto de sódio 3% 0,5 13,1 0,5 20,2

Cloreto de sódio 10% 1,7 39,3 1,7 60,7

Cloreto de sódio 20% 3,4 78,6 3,4 121,4

Cloreto de sódio 4mEq/mL 4,0 92 4,0 141,8

Fosfato de sódio 2mEq/mL 2,0 46 *1,1 34,2

Glicerofosfato de sódio:1 Mmol/ml 2,0 46 *1,0 31,0

Glicerofosfato de sódio:0,33 Mmol/ml 0,66 15,3 *0,33 10,2

*Mmol/L

Potássio Recomendações:

1 a 2 mEq/kg

Produto

Cátion Ânion

mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL

Acetato de potássio: 2mEq/mL 2,0 78,2 2,0 118,1

Cloreto de potássio 19,1% 2,6 100,1 2,6 90,9

Cloreto de potássio: 2mEq/mL 2,0 78,2 2,0 70,9

Fosfato diácido de potássio 25% 1,8 71,8 1,8 57,0

Fosfato monoácido de potássio 25% 2,9 112,3 1,9 44,5

Fosfato de potássio 2mEq/mL ** 2,0 96 *1,1 34,2

*mmol/L

**1mL = 1,1 mmol

Cálcio Recomendações:

10 a 15 mEq/dia

12 a 16 mEq/dia

Produto

Cátion Ânion

mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL

Gluconato de Cálcio 10% 0,5 8,9 0,5 87,0

* Cloreto de cálcio – rápida dissociação

Magnésio Recomendações:

8 a 20 mEq/dia

Produto

Cátion Ânion

mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL

Sulfato de Magnésio 10% 0,8 9,9 0,8 39,0

Sulfato de Magnésio 20% 1,6 19,8 1,6 78,0

Sulfato de Magnésio 50% 4,0 49,5 4,0 195,0

Sulfato de Magnésio 1mEq/mL 1,0 12,2 1,0 48,1

Fósforo Recomendações:

20 a 40 mmol/dia

Produto

Cátion Ânion

mEq/mL Mg/mL mEq/mL Mg/mL

Fosfato diácido de potássio 25% 1,8 71,8 1,8 57,0

Fosfato monoácido de potássio 25% 2,9 112,3 1,9 44,5

Fosfato de potássio 2mEq/mL 2,0 96,0 1,1 34,2

Fosfato de sódio 2mEq/mL 2,0 46,0 1,1 34,2

* 1 mL contém 1,1mmol

Oligoelementos

Zinco 2,5 a 5mg/dia

*Cobre 0,3 a 0,5 mg/dia

Cromo 10 a 15 μg/dia

*Manganês 60 a 100μg/dia

Selênio 20 a 60μg/dia

**Ferro 1-2mg/dia

***Iodo 50 a 80 μg/dia

***Molibdênio 20μg/dia

*Cuidado com doenças hepatobiliares;

** Normalmente não é adicionado (compatibilidade);

*** Pouco citados (contaminantes) – Marchini JS, et al 1998. Mirtallo J, et al. 2004

Considerações importantes sobre os oligoelementos:

4 principais: Zinco, cobre, manganês e cromo;

Zinco: Estresse - perdas urinárias, dças do TGI (ostomias), diarréia;

Cobre e manganês – excreção biliar;

Selênio: NP de longo prazo, lesão térmica, sida, insuficiência hepática

(prioridades)

Como ofertar oligoelementos na NP?

Oligoelemento Recomendação *Ad element® **Politrace® ***Tracitans Plus®

Zinco 2500 a 5000 μg/dia 2500 μg 4000 μg 6600 μg

Cobre 300 a 500 μg/dia 800 μg 1000 μg 1270 μg

Cromo 10 a 15 μg/dia 10 μg 10 μg 10 μg

Manganês 60 a 100μg/dia 400 μg 500 μg 270 μg

Selênio 20 a 60μg/dia - - 32 μg

Ferro 1000-2000μg/dia - - 1120 μg

Iodo 50 a 80 μg/dia - - 130 μg

Molibdênio 20μg/dia - - 20 μg

* 1 ampola = 2mL (Darrow ®);

** 1 ampola = 5 mL (Inpharma ®);

*** 1 ampola = 10 mL (Fresenius ®).

Cálculo da NP

Casos Clínicos

CASO CLÍNICO 1

Paciente E.R.L sexo masculino, 73 anos, 38,4Kg,

1,58m, IMC = 15,4 kg/m², chegou ao hospital com

queixas de disfagia progressiva de sólido para líquido

há 3 meses associado a perda de 15 kg, apresentando

discreta hipocalemia.

Diagnóstico: Carcinoma epidermóide de esôfago

Previsão cirúrgica – 10 dias.

Necessidades Nutricionais

Calorias – 1344 (35 kcals/kg/dia)

PTN – 57,6 g (1,5 g/kg/dia)

Lipídeo – 38,4g (1g/kg/dia)

HC – mínimo 100 g/dia

Micronutrientes (vitaminas, eletrólitos e oligoelementos) –

Conforme necessidades.

Descrição Simplificada do Cálculo

Aminoácidos

Oferta: 1,5g/kg/dia (57,6g/dia)

Fonte:Solução de aa (10%)

100 mL – 10g

x mL – 57,6g x 4 = 230,4 cal

X = 576 ml

Lipídeos

Oferta: 1,0g/kg/dia (38,4g/dia)

Fonte:Emulsão lipídica (20%)

100 mL – 20g

x mL – 38,4

X = 192 ml X 2 = 384 cal

Total Calórico = 1344 – 230,4 – 384 = 729,6 cals (Glicose)

1g de glicose - 3,4 cal

x g de glicose - 729,6 cal

x= 214,5g

Fonte: solução de glicose (50%)

100 ml – 50g

x – 214,5g

X = 429 ml

Velocidade de infusão de glicose (VIG)

VIG = g de glicose x 1000 (mg/kg/min)

Peso x 1440

214,5 g x 1000 = 3,87 mg/kg/min

38,4 x 1440

Fósforo

Oferta: 20 a 40 mmol/dia

Fonte: Fosfato de potássio 2 mEq/mL (1mL – 1,1 mmol)

1 mL – 1,1mmol

x mL – 20 mmol

X = 18,18 mL

Potássio

Oferta: 1 a 2 mEq/kg/dia (2 mEq/kg = 76,8 mEq/dia)

Fontes: Fosfato potássio 2 mEq/mL (2 mEq de k/mL) e KCL

19,1%(2,6 mEq/mL)

*Temos 18,2 mL de KPO4 = 18,2 x 2 mEq = 36,4 mEq de K.

Total = 76,8 (desejado) - 36,4 (obtido) = 40,4 mEq (faltam)

Fonte: KCL 19,1% (2,6 mEq/mL)

1 mL – 2,6 mEq

x mL – 40 mEq X = 15,5 mL

Cálcio

Oferta: 10 mEq/dia

Fonte: Gluconato de cálcio 10% (1mL – 0,5 mEq)

1mL – 0,5 mEq

x mL – 10 mEq

Sódio

Oferta: 1 a 2 mEq/kg/dia

Fonte: Cloreto de sódio a 20% (3,4 mEq/mL)

1 mEq/kg = 38,4 mEq/dia

1 mL – 3,4 mEq

x mL – 38,4 mEq

X = 20 mL

X = 11,3 mL

Magnésio

Oferta: 8 a 20 mEq/dia

Fonte: Sulfato de magnésio 50% (1mL – 4 mEq)

1mL – 4 mEq

x mL – 8 mEq

Oligoelementos

Oferta: 1 ampola de Tracitans plus® - 10 mL

Polivitamínico

Oferta: 1 ampola de Cerne 12® - 10 mL

X = 2 mL

Produto Ca (meq/L) x P (meq/L) – 7,79 x 15,5 = 120,7(meq/L)

Cátions divalentes(meq)–(Ca + Mg)x1000=(10+8)x1000 = 14 meq

V. Total 1283

Distribuição Percentual de macronutrientes

PTN – 17,1%; LIP – 28,6%; HC – 54,3%.

Volume final da NP:

576+192+429+18,2+14,8+20+11,3+2+10+10= 1283,3 mL

Volume/kg: 33,4 mL/kg/dia

Velocidade de infusão:1283,3/24 = 53,4 mL/h

Concentração final de glicose: g de glicose = 215 = 16,75%

volume final 1283,3

Concentração final de aa: g de aa = 57,6 = 4,48%

volume final 1283,3

Calorias não protéicas/g de nitrogênio

Calorias não protéicas – 384 + 729,6 = 1113,6 cal

G de Nitrogênio – 57,6/6,25 = 9,21

Kcal/gN2 = 120,8:1

Avaliação da Osmolaridade da Parenteral

AA – Conc. final x 100 4,48 x 100 448

Glicose - Conc. final x 50 16,75 x 50 837,5

Sódio, valor em mEq x 2 38,4 x 2 76,8

Potássio, valor em mEq x 2 76,8 x 2 153,6

Magnésio, valor em mEq x 1 8 x 1 8

Cálcio, valor em mEq x 1,4 10 x 1,4 14

Total 1537,9 mOsm/L

Cautela no Início da NP

Glicemia >300mg/dL;

Nitrogênio Ureico > 100mg/dL;

Osmolalidade sérica >350 mOsm/kg;

Na>150mEq/L;

K< 3 Meq/L;

Cl > 115 ou < 85 mEq/L;

P < 2mg/dL;

Alcalose ou acidose metabólica;

Progressão da NPT

1º Dia = 30 % do total;

2º Dia = 70 % do total;

3º Dia = 100 %.

Desmame da NPT

Parenteral → Reduzir gotejamento (½ em 1h e ¼ na

hora seguinte);

Parenteral → enteral/oral (50 a 60% do VCT).

Solicitação da NP - Antes

C

SOLICITAÇÃO DE NUTRIÇÃO PARENTERAL ADULTO

Nome: E.R.L Data: 18/7/2010

Pavilhão: CEON Leito: 01 Registro: 12345 Peso: 38,4

Indicação do tratamento: TGI inacessível (Obstrução esofágica) Calorias/kg: 35

Início: 15/7/2010 Dias de NP: 3 Cal total: 1344

Doses Unidade componente volume g total cal % cals

1,5 g/kg aa 10% 576,0 aa 57,6 230,4 17,1

1 g/kg E. Lipídica 20% 192,0 LIP 38,4 384 28,6

5,6 g/kg Glicose 50% 429,2 HC 215 729,6 54,3

20 mmol/dia Fosfato de potássio 10% 18,2 Dados Adicionais

1 mEq/kg Cloreto de potássio 19,9% 14,4 cal ñ ptn 1113,6

10 mEq/dia Gluconato de cálcio 10% 22,2 g de N2 9,216

1 mEq/kg Cloreto de sódio 20% 11,3 cal ñ ptn/g N2 120,8333333

8 mEq/dia Sulfato de magnésio 50% 2,0 Osmolaridade 1452,99

10 ml Oligoelementos 10 Veloc. Infusão 53,6

10 ml Polivitamina 10 Volume/kg 33,5

0 ml Água destilada 0 [ ] de glicose 16,7

Vol. Final 1285,3

VIG 3,881

Solicitação da NP - Atual

Conclusões

Nenhum regime parenteral único pode

ser ideal para todos os pacientes, com

uma grande variedade de processos

patológicos, nem para todas as idades,

nem para o mesmo paciente durante

todas as fases de sua doença.

TRABALHO EM EQUIPE

Lembrar sempre!!!

Paciência e perseverança tem o efeito mágico de fazer as dificuldades desaparecerem e os obstáculos sumirem. John Quincy Adams

Caso Clínico 2

Paciente do sexo feminino, 45 anos, diabética com

diagnóstico de SIDA há 4 anos, foi internada há 9 dias

com quadro de desorientação, diarréia crônica (20

evacuações/dia), desidratação, ITR, uso irregular de

TARV e perda de 7kg em 21 dias.

Atualmente em uso de dieta oligomérica por SNE em

BIC + módulo de fibras solúveis, sem melhora do

quadro.

P= 40 kg A= 1,56m IMC= 16,4 kg/m2

Conduta Nutricional ?????

Justifique!!!!

Caso Clínico 3 - TDL

Paciente do sexo masculino, acompanhado no

ambulatório de cirurgia buco-maxilo-facial, chega ao

hospital para realização de ciurgia de retirada de TU

de mandíbula. Peso atual: 51 kg, Altura: 1,72m, refere

perda de 12 kg em 3 meses, além de odinofagia e

dificuldade progressiva de ingestão de alimentos

semi-líquidos a líquidos. Paciente encaminhado ao

endoscopista para passagem de SNE sem sucesso.

Previsão de cirurgia: 5 dias.

Conduta Nutricional, Discussão e justificativas

OBRIGADO!!!

rodrigohuoc@yahoo.com.br