APLICABILIDADE DA TOMOGRAFIA -...

Aplicabilidade da Tomografia Computadorizada Cone Beam na Ortodontia em Casos

Específicos.

RIBAS, L. F1., KOUBIK, A. C. G. A2.

1 Pós - graduando do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da

Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba, PR).

2 Profa. MSc. orientadora do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia

da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba, PR).

[email protected]

Resumo

A descoberta dos raios-X possibilitou aos profissionais da área da saúde uma nova forma dediagnóstico por meio de exames radiográficos, muito utilizado até hoje, embora haja sobreposição de imagem em duas dimensões de um objeto tridimensional. Com o avanço tecnológico surgiram novas formas de exames, entre elas a tomografia computadorizada (TC), que mostra a imagem em 3D das estruturas anatômicas. Tornando o exame mais detalhado, pois permite melhor visualização das áreas examinadas. Sendo assim o diagnóstico é mais preciso e o plano de tratamento melhorelaborado. Para as estruturas maxilofaciais foi desenvolvido um aparelho específico, conhecido como tomografia computadorizada de feixe cônico ou cone beam. Quando comparado ao tomógrafomédico a dose de radiação é menor, o custo do exame mais barato e a posição do paciente na hora do exame é mais confortável. A tomografia cone beam é indicada para várias áreas da odontologia, sendo largamente empregada na ortodontia. O objetivo desse trabalho foi descrever o uso da tomografia, principalmente a tomografia computadorizada de feixe cônico e citar algumasindicações para a especialidade de ortodontia.

Palavras chaves: tomografia computadorizada, tomografia computadorizada feixe cônico,cone beam, ortodontia.

Abstract

The discovery of X-ray made it possible for health care professionals a new way of diagnosis of radiographic procedures, widely used today, although there is a projection of a two-dimensionalimage from a three dimensional object. New forms of tests come with advances in technology,including computed tomography (CT), which shows the 3D image of anatomical structures and thus make the examination more detailed, because it allows a better visualization of the examined areas. Therefore the diagnosis is more accurate and a better treatment plan is developed. A specific device was developed for maxillofacial structures, known as cone beam computed tomography (CBCT). Compared to medical CT scanner, the radiation dose is lower, the cost of the test is cheaper and the patient’s position during the exam is more comfortable. The CBCT is indicated for various areas ofdentistry and is widely applied in orthodontics. The aim of this study was to describe the use of CT, especially CBCT and mention some directions for the orthodontics.

Keywords: computed tomography, cone beam computed tomography, cone beam, orthodontics

Introdução

Radiografias, fotografias e modelos de

gesso são considerados elementos essenciais

ao diagnóstico ortodôntico. A radiologia

convencional delineia as estruturas

mineralizadas da face em duas dimensões. Já

a tomografia computadorizada mostra a

imagem das estruturas craniofaciais em cortes

em quaisquer dimensões do espaço, além de

permitir reconstruir a imagem em três

dimensões. Dessa forma quanto mais visível

for, melhor será a capacidade de definir o

prognóstico e mais adequado será o plano de

tratamento (COTRIN FERREIRA et al.,

2008).

A TC foi aplicada na odontologia com

algumas restrições, em decorrência da elevada

dosagem de radiação e do alto custo dos

exames. No final da década de 90 surgiu um

aparelho tomográfico específico para a região

maxilofacial, conhecido como tomografia

computadorizada de feixe cônico (TCFC), ou

no idioma inglês, Cone-Beam. A dose de

radiação emitida depende do campo de visão

desejado, mas corresponde a

aproximadamente 20% da radiação emitida

pela TC e é equivalente à exposição completa

de radiografias periapicais. Na ortodontia

favorece a visualização de dentes impactados,

reabsorção dentária, anquilose, avaliação de

altura e volume ósseo, investigação da

articulação temporomandibular, vias áreas,

identificação de patologias entre outros

(CASTRO; ESTRELA; VALLADARES

NETO, 2010).

O objetivo desse estudo foi descrever a

tomografia computadorizada cone beam e

citar algumas de suas indicações para auxiliar

no diagnóstico e tratamento ortodôntico.

Revisão da literatura

Tomografia Computadorizada (TC)

Apresenta três componentes principais:

1) o gantry, no interior do qual se localizam o

tubo de raios-x e um anel de detectores de

radiação. 2) a mesa, que acomoda o paciente

deitado e que, durante o exame, movimenta-

se em direção ao interior do gantry e 3) o

computador, que reconstrói a imagem

tomográfica a partir das informações

adquiridas no gantry. Nas primeiras gerações

de aparelhos de TC, o feixe de raios-x

completava um giro em torno do paciente e,

posteriormente, a mesa se movimentava para

capturar a imagem em fatia da próxima região

adjacente. Nos aparelhos atuais a mesa com o

paciente movimenta – se simultaneamente à

rotação do tubo de raios-x, determinando uma

trajetória helicoidal da fonte de raios-x, o que

provê a denominação aos aparelhos de TC

modernos: tomografia computadorizada

helicoidal ou espiral. Melhorou a qualidade

da imagem e reduziu o tempo de exposição do

paciente, apresentam a tecnologia multislice,

isto é, são capazes de adquirir 4 a 16 fatias de

imagem para cada giro de 360º do feixe de

raios-x em torno do paciente. Uma das

vantagens é a maior velocidade de aquisição

da imagem. A imagem de TC ainda apresenta

uma terceira dimensão, representada pela

espessura do corte. Denomina-se voxel a

menor unidade da imagem na espessura do

corte, podendo variar de 0,5 a 20mm quando

se deseja imagens muito precisas de pequenas

regiões como a face, ajusta-se o aparelho para

adquirir cortes de 1mm de espessura, por

exemplo, e assim o voxel das imagens

resultantes corresponderá a 1mm. A

tomografia computadorizada tradicional

obtém imagens muito mais nítidas e ricas em

detalhes que as radiografias convencionais,

demonstram grande acurácia e precisão.

Apresenta as vantagens de eliminar as

sobreposições, a magnífica resolução

atribuída ao grande contraste da imagem e a

possibilidade de reconstruí-las nos planos

axial, coronal, sagital e oblíquo, assim como

obter uma visão tridimensional da estrutura de

interesse. O fator de magnificação é nulo, ou

seja, a imagem em TC reproduz o tamanho

real do objeto escaneado. A dose de radiação

recebida pelo paciente durante o exame,

apresenta-se mais alta quando comparada às

tomadas radiográficas convencionais.

Variando de acordo com a área escaneada,

com a espessura do corte, com os ajustes do

aparelho (quilovoltagem e miliamperagem)

assim como com o tipo de aparelho de TC

(GARIB et al., 2006).

Devemos solicitar a tomografia

computadorizada helicoidal, ou médica, ou

optar pela tomografia computadorizada

volumétrica, também conhecida como cônica

ou odontológica? Qual a vantagem de uma

em relação à outra? De acordo com

Consolaro; Freitas (2007) a diferença está no

custo por exame, local de realização e forma

da tomada radiográfica e, especialmente, na

enorme diferença de radiação a que o paciente

é submetido. A tomografia computadorizada

volumétrica revela-se quase sempre mais

adequada em todos os aspectos. O custo é

menor e pode ser solicitada apenas para a

região de interesse, permitindo uma

diminuição maior ainda na dose de radiação.

Conforme Garib et al. (2006), indica-se

o exame de tomografia computadorizada

tradicional na Odontologia apenas quando o

exame puder prover informações para o

diagnóstico impossíveis ou difíceis de serem

adquiridas por meio das radiografias

convencionais. As principais indicações para

a TC tradicional na Odontologia restringem-

se aos casos de fraturas complexas da face,

nas anomalias craniofaciais, no diagnóstico e

acompanhamento longitudinal de patologias

dos maxilares, no planejamento de múltiplos

implantes.

Tomografia Computadorizada de

Feixe Cônico (TCFC)

Toda tomografia computadorizada gera

imagens volumétricas, assim, a nomenclatura

certa para a tomografia computadorizada

utilizada na odontologia é tomografia

computadorizada de feixe cônico ou Cone-

Beam. Esse exame radiográfico permite obter

“fatias” do objeto. Nova metodologia de

imagem tomográfica, a técnica foi

desenvolvida pela indústria, especificamente

para a área odontológica, sendo uma

derivação de um sistema que já era usado na

área médica. O Cone-Beam baseia-se em uma

exposição única com o uso de um feixe de

raios-x com formato cônico ao redor da

cabeça do paciente. Consiste num tomógrafo

relativamente pequeno e de menor custo,

especialmente indicado para a região

dentomaxilofacial. Esse método de

diagnóstico envolve a aquisição de várias

imagens primárias similares a

telerradiografias em norma lateral, por meio

de um registro rotacional da cabeça do

paciente (COTRIN FERREIRA et al., 2008).

A TCFC representa o desenvolvimento

de um tomógrafo relativamente pequeno e de

menor custo, indicado para a região

dentomaxilofacial. Promovendo a reprodução

da imagem tridimensional dos tecidos

mineralizados maxilofaciais, com mínima

distorção e dose de radiação

significantemente reduzida em comparação à

TC tradicional. Apresenta dois componentes

principais, posicionados em extremos opostos

da cabeça do paciente: a fonte ou tubo de

raios-x, que emite um feixe em forma de

cone, e um detector de raios-x. O sistema

tubo-detector realiza somente um giro de 360

graus em torno da cabeça do paciente e a cada

determinado grau de giro, o aparelho adquire

uma imagem base da cabeça do paciente,

muito semelhante a uma telerradiografia. Ao

término do exame, essa sequência de imagens

base é reconstruída para gerar a imagem

volumétrica em 3D. O tempo de exame pode

variar de 10 a 70 segundos, porém o tempo de

exposição aos raios-x é bem menor, variando

de 3 a 6 segundos. Uma grande vantagem é

que os programas que executam a

reconstrução computadorizada das imagens

podem ser instalados em computadores

convencionais. Se o profissional possuir o

software específico instalado em seu

computador pessoal, ficará apto a manipular

as imagens tridimensionais, segundo a sua

conveniência, assim como mostrá-la em

tempo real aos pacientes. As imagens de

maior interesse ainda podem ser impressas e

guardadas no prontuário, como parte da

documentação. Permitem a reconstrução

multiplanar do volume escaneado, ou seja, a

visualização de imagens axiais, coronais,

sagitais e oblíquas, permite gerar imagens

bidimensionais, réplicas das radiografias

convencionais utilizadas na Odontologia. A

dose de radiação varia de acordo com a marca

comercial do aparelho e com as

especificações técnicas selecionadas durante a

tomada. De um modo geral, ela mostra-se

significantemente reduzida em comparação à

tomografia computadorizada tradicional. A

dose de radiação apresenta-se similar à do

exame periapical da boca toda. Em

comparação a uma radiografia convencional,

o potencial do exame de tomografia

computadorizada em prover informações

complementares é muito superior (GARIB et

al., 2006).

Aplicações da Tomografia

Computadorizada de Feixe Cônico na

Ortodontia

A tomografia computadorizada de feixe

cônico provê ao ortodontista a capacidade de,

em apenas um exame, obter todas as imagens

convencionais em 2D que compõem a

documentação ortodôntica, somadas à visão

tridimensional detalhada das estruturas

dentofaciais (GARIB et al., 2006). Com a

vantagem de apresentar pequenos segmentos

da parte estudada em verdadeiros cortes, em

qualquer sentido do espaço. Por exemplo, em

um determinado dente, podem ser notados

cortes transversais a cada 0,5mm, desde a

coroa até o ápice radicular, e em tamanho

real. Processos como fraturas, perfurações e

reabsorções são mostrados detalhadamente,

facilitando o diagnóstico e o plano de

tratamento com prognósticos melhores.

No planejamento ortodôntico de alguns

casos clínicos, as avaliações de

posicionamento dentário são necessárias para

se evitar movimentos dentários e ortopédicos

incompatíveis, que levariam a severas

reabsorções dentárias e ósseas. O diagnóstico

das reabsorções dentárias nem sempre pode

ser obtido com segurança absoluta através de

radiografias periapicais, por mais que se

mude os ângulos do feixe de radiação.

Reabsorções dentárias nas superfícies

vestibulares e linguais/palatinas não são

diagnosticáveis por radiografia convencional,

devido a estas superfícies se sobreporem na

imagem bidimensional da radiografia

periapical. A TCFC permite distinguir se a

reabsorção é interna ou externa, se do tipo

inflamatória ou por substituição, se a

anquilose dentoalveolar está presente ou se já

evoluiu para reabsorção por substituição. A

obtenção de imagens tomográficas para o

planejamento ortodôntico permite avaliar, as

relações entre a crista óssea alveolar e os

dentes, sua altura, sua forma e o seu

delineamento na região cervical ao longo de

toda a circunferência. Da mesma forma

avalia-se detalhadamente a forma radicular e,

especialmente, do ápice, bem como a

proporção coroa-raiz. Mas as duas mais

preciosas indicações da tomografia

computadorizada volumétrica na Ortodontia

estão relacionadas com: 1) avaliação de casos

de retratamentos e 2) avaliação precoce das

possíveis reabsorções dentárias induzidas

durante o tratamento ortodôntico. As

indicações para o melhor período de avaliação

radiográfica dos efeitos do tratamento

ortodôntico sobre as estruturas dentárias varia

entre 6 e 9 meses. Já a tomografia

computadorizada volumétrica permite avaliar

os efeitos a partir de 3 meses. Nos casos de

retratamento, muitas vezes a tomografia

volumétrica é muito importante. Ela permite

efetivamente avaliar o estado das raízes

dentárias, inclusive lateralmente. Ao mesmo

tempo permite avaliar precisamente o nível

cervical do osso alveolar e a existência ou não

de deiscências ou fenestrações

(CONSOLARO; FREITAS, 2007).

Cefalometria

De acordo com Garib et al. (2006) a

cefalometria convencional pode ser executada

normalmente com a TCFC. A imagem

cefalométrica bidimensional pode ser obtida

de três maneiras distintas: pelo uso do Scout

(primeira imagem obtida com a TCFC,

semelhante com a telerradiografia lateral);

imagem base, tomada lateralmente à cabeça

do paciente, que mostra menos distorção entre

lados direito e esquerdo; ou pela manipulação

dos dados volumétricos, sobrepondo-se todos

os cortes sagitais gerados e obtendo uma

única fatia sagital mais espessa. Existe apenas

uma diferença entre a imagem cefalométrica

proveniente da TCFC e a telerradiografia em

norma lateral convencional. Diferentemente

da segunda, que mostra uma suave ampliação

do lado do paciente pelo qual entra o feixe de

raios-X (convencionalmente o lado direito), a

primeira mostra - se ortogonal, com igual

dimensão nos lados esquerdo e direito do

paciente, o que pode significar maior acurácia

das mensurações.

Plano de tratamento ortodôntico em

paciente adulto

A demanda por tratamento ortodôntico

em adultos aumentou expressivamente nas

últimas duas décadas. O paciente adulto traz

um somatório de particularidades, como a

maior prevalência de doença periodontal,

perdas dentárias, dentes restaurados, dentes

tratados endodonticamente e sequelas de

traumatismos, coexistentes com a má oclusão.

Aos casos com necessidade de retratamento

ortodôntico, também observa-se a

possibilidade de ocorrência de lesões

iatrogênicas prévias, como as reabsorções

radiculares externas apicais e as deiscências

ósseas. Imagens precisas conduzem a um

melhor plano de tratamento e potencializam

resultados mais previsíveis e adequados. A

TCFC é uma modalidade tecnológica

emergente apropriada para a região dos dentes

e das estruturas maxilofaciais, e que pode

oferecer ao clínico informações mais

relevantes, quando comparadas com as

radiografias convencionais (CASTRO;

ESTRELA; VALLADARES-NETO, 2010).

Diagnóstico e planejamento

ortodôntico de dentes impactados e/ou

retidos

Os casos que apresentam dentes

impactados aumentam a complexidade do

tratamento ortodôntico. Segundo Martins et

al. (2008) esses dentes podem ser tracionados

e posicionados ortodonticamente no arco.

Porém, um plano de tratamento detalhado

deve ser elaborado. No caso do

tracionamento, avaliar qual a direção mais

adequada para este movimento, a fim de se

evitar futuras complicações como as

reabsorções radiculares ou os insucessos. A

TCFC é uma ferramenta de diagnóstico

essencial para os casos, pois fornece a

localização precisa deste elemento e dos

dentes e estruturas adjacentes.

Pode ser requisitado para esclarecer

algumas duvidas diagnósticas, como por

exemplo a localização vestíbulo-lingual do

dente não irrompido e se existe reabsorção

radicular nos dentes adjacentes (GARIB,

2009).

Diagnósticos das reabsorções

dentárias

As radiografias periapicais são

fundamentais para a prevenção de reabsorção

dentária. Permitem avaliar a forma e a

proporção das raízes, dos ápices e das cristas

ósseas. Porém a TCFC possibilita avaliar com

maior precisão as relações entre a crista óssea

alveolar e os dentes, sua altura, sua forma e

seu delineamento na região cervical ao longo

de toda a sua circunferência (CONSOLARO,

2007).

Segundo Consolaro; Freitas (2007) o

diagnóstico das reabsorções dentárias nem

sempre pode ser obtido com segurança

absoluta através de radiografias periapicais,

por mais que se mude os ângulos do feixe de

radiação. Reabsorções dentárias nas

superfícies vestibulares e linguais/palatinas

não são diagnosticáveis por radiografia

convencional, devido a estas superfícies se

sobreporem na imagem bidimensional da

radiografia periapical.

Articulação Temporomandibular

(ATM)

De acordo com Machado; Grehs; Cunali

(2010) a ATM é uma das estruturas do corpo

humano mais difícil de ser bem visualizada

radiograficamente, devido as sobreposições

de várias estruturas ósseas adjacentes. Com o

advento de exames imaginológicos com

maior precisão na reprodução das estruturas

anatômicas tais como, ressonância magnética,

tomografia computadorizada e tomografia

computadorizada cone beam, possibilitam

avaliar com maior exatidão essa articulação.

Segundo Rotta (2004) a TCFC fornece

excelentes imagens para avaliar os

componentes ósseos da ATM, porém

inadequadas para visualização do disco

articular. Utilizada principalmente na

avaliação de tumores, hiperplasia condilar,

anquiloses, processos traumáticos e ósseo

degenerativos da articulação.

Análise de dentição mista

A maioria das más oclusões envolve

problemas relativos ao desequilíbrio entre o

tamanho dos dentes e das bases ósseas. É

importante realizar análise da dentição mista

para estimar o tamanho dos dentes

permanentes ainda não irrompidos e verificar,

antecipadamente, se o volume dentário estará

de acordo com o tamanho da base óssea. Uma

das possibilidades de aplicação da tomografia

computadoriza na ortodontia é a observação

do exato diâmetro mesiodistal dos dentes para

avaliação da discrepância dente-osso. Permite

avaliação rápida e eficiente, especialmente em

pacientes na dentição mista (FELÍCIO et al.,

2010).

Discussão

O futuro dos exames por imagens

residem na determinação de uma anatomia o

mais próximo do real em termos de precisão

da orientação espacial, tamanho, forma e

relação com as estruturas anatômicas

circunjacentes, baixo custo e riqueza de

detalhes tridimensionais. Apesar da TC ser

exame de alto custo e proporcionar altas

doses de radiação, em certas situações os

benefícios são superiores aos riscos para a

utilização do mesmo na clínica de ortodontia

(RIBEIRO – ROTTA, 2004).

No contexto das técnicas radiográficas

convencionais, um número variado de exames

é empregado rotineiramente com finalidade

ortodôntica na avaliação da região

craniofacial. Contudo, as radiografias

convencionais são a representação

bidimensional de estruturas tridimensionais e,

por isso, apresentam alguma dificuldade em

informar precisamente a orientação espacial,

tamanho, forma e relação das estruturas

anatômicas. Já a TCFC evidencia as relações

estruturais em profundidade (FELÍCIO et al.,

2010).

Através da TC, nossos olhos ficarão

mais aptos a enxergar detalhes fundamentais

na morfologia do paciente, que poderão

alterar metas terapêuticas e os planos de

tratamento (GARIB et al., 2006). Segundo

Castro; Estrela; Valladares Neto (2010)

imagens precisas conduzem a um melhor

plano de tratamento e potencializam

resultados mais previsíveis e adequados. A

TCFC é uma modalidade tecnológica

apropriada para a região dos dentes e das

estruturas maxilofacias, o que pode oferecer

ao clínico informações mais relevantes,

quando comparadas com as radiografias

convencionais.

De acordo com Martins et al. (2008) “as

informações obtidas por este tipo de exame

são bem mais precisas quando comparadas

com as informações obtidas nas radiografias

periapicais convencionais ou panorâmicas”

(IN ERICSON; KUROL, 2000). Segundo

Garib (2009) nossos olhos ficarão mais aptos

a enxergar detalhes fundamentais da

morfologia do paciente, antes ocultados pela

sensibilidade insuficiente das radiografias, e

agora explicitados pela nítida imagem em

cortes, poderão alterar metas terapêuticas e

planos de tratamento usuais.

A tomografia cone beam permite a

visualização de estruturas de dimensões

reduzidas com um mínimo de exposição à

radiação para o paciente e menor tempo

operacional, em relação a tomografia

computadorizada. Essa modalidade de

imagem tem emprego diverso, auxiliando no

diagnóstico e elaboração de plano de

tratamento em diferentes especialidades

odontológicas. A utilização de exames de

imagem na prática ortodôntica, não somente

para avaliação da parte oclusal, mas também

para estruturas adjacentes, tende a se tornar

uma ferramenta bastante útil (MACHADO;

GREHS; CUNALI, 2010).

Para Consolaro; Freitas (2007) uma das

desvantagens da tomografia computadorizada

refere-se a interferência propiciada na

imagem quando estão presentes metais, como

por exemplo implantes dentários, restaurações

e próteses metálicas, contenções ortodônticas.

Conclusão

Sem dúvida a TCFC facilita ao

profissional elaborar melhor seu plano de

tratamento, porém a dose de radiação elevada

e o custo relativamente alto, se comparado

com exames radiográficos convencionais,

tornam restrito seu uso, sendo indicada em

casos mais específicos na ortodontia,

principalmente na avaliação da relação com

estruturas adjacentes, se tornando uma

ferramenta de diagnóstico indispensável.

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Controvérsias

110 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 5 - out./nov. 2007

A tomografia computadorizada substitui as radiografias

periapicais no diagnóstico das reabsorções dentárias?

FIGURA 1 - Imagem tomográfica de

reabsorção radicular na face palatina do

incisivo central superior que, em função

da localização, dificultou sua avaliação

precisa em radiografias periapicais (ce-

dida por A. R. Barbosa, Brasília/DF).

Alberto Consolaro

111Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 5 - out./nov. 2007

Alberto Consolaro

Professor Titular em Patologia Bucal na Faculdade de Odontologia de Bauru (Graduação e Pós-Graduação) e na Pós-Graduação da Faculdade de Odon-tologia de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.E-mail: [email protected]

Controvérsias

108 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 4 - ago./set. 2007

Tomografia volumétrica (Odontológica)

versus

helicoidal (Médica) no planejamento ortodôntico e

no diagnóstico das reabsorções dentárias

FIGURA 1 - Imagens de cortes tomográficos longitudinais no sentido vestíbulo-lingual na região do incisivo central superior em paciente a ser submetido a re-

tratamento ortodôntico. O objetivo da tomografia volumétrica foi avaliar o grau de reabsorção radicular e do nível cervical do osso alveolar. Em A a C destaca-se

o plano lingual da reabsorção radicular, o que não foi notado em radiografias periapicais. Em E, nota-se o canal incisivo, o que sugere a indicação da tomografia

volumétrica em casos de diagnóstico do cisto nasopalatino.

A B C D E

Alberto Consolaro, Patrícia Zambonato Freitas

109Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 4 - ago./set. 2007

FIGURA 2 - Imagens de cortes tomográficos longitudinais no sentido vestíbulo-lingual na região dos incisivos superiores em paciente com canino superior impac-

tado (C) na região palatina do osso alveolar. A partir da linha média em direção distal da região analisada, em A a E observa-se a relação do canino com a raiz do

incisivo central (IC), enquanto em F a J observa-se a relação do mesmo com o incisivo lateral (IL).

A B C D E

F G H I J

IC

IL

C

Tomografia volumétrica (Odontológica) versus helicoidal (Médica) no planejamento ortodôntico e no diagnóstico das reabsorções dentárias

110 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 4 - ago./set. 2007

FIGURA 3 - Reconstrução tridimensional da vista vestibular (A) e lingual (B) da região do canino impactado apresentado na figura 2 em cortes tomográfricos. Em

C destaca-se a reconstrução tridimensional com remoção do osso. Este efeito permite uma maior precisão na determinação das relações do canino impactado com

os demais dentes e do grau de reabsorção radicular decídua. Estas imagens, juntamente com os cortes tomográficos, propiciam as melhores condições para um

planejamento preciso e seguro.

22 63 24 25 2525

2424

6363

2222

23

A B C

23

Alberto Consolaro, Patrícia Zambonato Freitas

111Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 4 - ago./set. 2007

Alberto Consolaro

Professor Titular em Patologia Bucal na Faculdade de Odontologia de Bauru (Graduação e Pós-Graduação) e na Pós-Graduação da Faculdade de Odon-tologia de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.E-mail: [email protected]

Patrícia Zambonato Freitas

Doutoranda em Patologia Bucal na FOB-USP e Ortodontista em Clínica Pri-vada em Brasília/DF.

A R T I G O I N É D I T O

Dental Press J Orthod 75 2011 Jan-Feb;16(1):75-80

A influência de imagens tridimensionais no plano de tratamento ortodôntico

Iury Oliveira Castro*, Carlos Estrela**, José Valladares-Neto***

Introdução: a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) foi introduzida no

final da década de 90 e estudos têm aprimorado o seu emprego na Odontologia. Objeti-

vo: o objetivo desse artigo foi verificar a influência de imagens tridimensionais (3D) no

plano de tratamento ortodôntico. Métodos: duas situações clínicas (reabsorção cervical e

deiscência óssea) foram descritas por meio de imagens 3D. Resultados: a conduta orto-

dôntica foi redirecionada para a simplificação da mecânica e o controle das lesões durante

o tratamento ortodôntico. Conclusão: imagens 3D são capazes de aumentar a acurácia do

diagnóstico e redirecionar o plano de tratamento ortodôntico.

Resumo

Palavras-chave:Reabsorção cervical. Deiscência óssea.

INTRODUÇÃOA tomografia computadorizada (TC) conven-

cional (ou médica) foi desenvolvida, em 1972, pelo

engenheiro inglês Hounsfield e pelo físico norte-

americano Comark2. Representou grande evolução e,

por essa razão, seus idealizadores foram consagrados

com o prêmio Nobel de Medicina em 1979. Apesar

do avanço, a TC convencional foi aplicada na Odon-

tologia com restrições, em decorrência da elevada

dosagem de radiação, excessiva dimensão da apare-

lhagem, necessidade de posição supina do paciente

durante a tomada, além do custo financeiro2,10,19. Ao

final da década de 90, o avanço tecnológico conduziu

a uma nova versão que atendeu as necessidades da

região dos dentes e maxilofacial, e se tornou conhe-

cida como tomografia computadorizada de feixe cô-

nico (TCFC) ou, no idioma inglês, cone-beam2,4,6,10.

Como o nome sugere, a TCFC produz um feixe

de radiação em forma de cone que gira em torno

do paciente para adquirir dados volumétricos. Uma

quantidade específica de raios X absorvida corres-

ponde a uma estrutura cuboide tridimensional cha-

mada de voxel, correspondente ao pixel das ima-

gens bidimensionais. A reconstrução volumétrica

computadorizada é obtida por softwares utilizando

algoritmos para reproduzir a imagem tridimensio-

nal (3D) em alta resolução18. A dosagem de radia-

ção emitida pela TCFC depende do campo de visão

desejado, tempo de exposição, miliamperagem e

quilovoltagem, mas tem sido relatado que corres-

ponde a aproximadamente 20% da TC convencio-

nal e é equivalente à exposição completa de radio-

grafias periapicais17. O diferencial da TCFC tam-

bém está na possibilidade de captação de imagens

A B



em tamanho real nos três planos do espaço, diferen-

temente dos exames radiográficos bidimensionais,

que projetam a imagem das estruturas em um só

plano, muitas vezes distorcidas e sobrepostas4.

A literatura é repleta de aplicações clínicas da

TCFC13. Na Ortodontia, favorece a visualização

de dentes impactados10,13,18,19, a detecção de rea-

bsorção dentária, anquilose e fratura alveoloden-

tária7,10, avaliação da altura e volume ósseo10,13,

investigação da articulação temporomandibular

e vias aéreas4,13,19, determinação precisa da dis-

crepância osseodentária em dentes ainda não ir-

rompidos10 e identificação de patologias13,18.

O objetivo do presente artigo foi avaliar a

influência de exames 3D no redirecionamento

do plano de tratamento ortodôntico. Para isso,

duas situações clínicas foram descritas, nas quais

os exames clínico e/ou radiográfico convencio-

nal sugeriram a complementação com imagens

tomográficas. Em ambas, as imagens foram ob-

tidas pelo tomógrafo i-CAT® (Imaging Sciences

International, Hatfield, EUA) cujos dados foram

exportados para o sofware Xoran versão 3.1.62

(Xoran Technologies, Ann Arbor, EUA) para a

reconstrução em 3D.

CASO CLÍNICO 1O paciente procurou tratamento ortodônti-

co aos 40 anos e 6 meses de idade. Apresenta-

va como queixa principal a má distribuição dos

diastemas inferiores para a adequada reabilitação

com implantes dentários. Sua história médica não

possuía registros significativos, e a odontológica

apresentou o antecedente das perdas dentárias

(dentes 12, 36 e 37), do tratamento endodôntico

(dentes 11, 22 e 46) e da instalação do implante

(região do dente 12). Em relação ao padrão den-

tário, apresentava Classe II, divisão 2, subdivisão

esquerda, de Angle, com desvio da linha mediana

inferior para o lado esquerdo, migração distal dos

dentes 33, 34 e 35, além de apinhamento suave

nas arcadas superior e inferior (Fig. 1, 2).

O plano de tratamento ortodôntico inicial

objetivou a obtenção da oclusão ideal. Todavia,

pode-se constatar uma depressão subgengival

na superfície vestibular do dente 22 durante a

sondagem periodontal, sugestiva de perfuração

ou reabsorção radicular. Como a lesão não fora

detectada radiograficamente e a extensão não

fora delimitada clinicamente, o exame de TCFC

foi solicitado. As imagens tomográficas compro-

varam a presença de defeito ósseo (ausência de

cortical óssea vestibular) e reabsorção radicular

por vestibular no dente 22 (Fig. 1, 2). Baseado

no risco de perda do incisivo durante a movi-

mentação ortodôntica e na queixa principal do

paciente, a decisão foi compartilhada com o

paciente e redirecionada para a simplificação

do tratamento ortodôntico. O aparelho fixo foi

instalado apenas na arcada inferior, visando pre-

servar a integridade do dente afetado pela rea-

bsorção e promover a adequada redistribuição

dos espaços para a instalação dos implantes den-

tários com as devidas guias funcionais.

FIGURA 1 - A) Vista lateral esquerda e B) vista oclusal inferior. Migração distal dos dentes 33, 34 e 35 e inclinação vestibular do dente 22. Espaços inferiores como resultado da perda precoce dos dentes permanentes.

A

B C D E

Castro IO, Estrela C, Valladares-Neto J


FIGURA 2 - A) Tratamento endodôntico dos dentes 11, 22 e 46. Espaço periodontal do dente 46 aumentado e B) presença de implante na região do dente 12. C) Detalhes da região dos dentes anteriores superiores. D) TCFC do dente 22. Ausência de osso cortical vestibular e reabsorção radicular no terço médio da raiz vestibular do dente 22 e E) reconstrução 3D. Nota-se perda de massa óssea e reabsorção radicular no dente 22.

CASO CLÍNICO 2O paciente procurou retratamento ortodôn-

tico aos 41 anos e 8 meses de idade, após dois

anos de tratamento ortodôntico com extração

dos dentes 14 e 24. Alegou não ter concluído

o tratamento como deveria. Apresentava como

queixa principal “espaços entre os dentes da

frente” (Fig. 3). Sua história médica não possuía

registros significativos. Em relação ao padrão

dentário, apresentava má oclusão de Classe II

de Angle com diastema superior e apinhamento

inferior. Radiograficamente, observou-se perda

óssea horizontal na região anterossuperior e re-

absorção radicular nos dentes 11, 12, 13, 15, 21,

22, 23 e 25 (Fig. 3).

Em decorrência da dúvida sobre a quantidade

de inserção dos dentes remanescentes, a TCFC foi

solicitada. As imagens 3D mostraram, adicional-

mente, deiscências ósseas extensas nos elementos

13, 16, 23 e 26, não detectadas previamente ao

exame clínico e radiográfico convencional (Fig.

3). Ao ser informado sobre as condições dentá-

rias e periodontais, o paciente consentiu com a

realização do tratamento ortodôntico focado na

resolução da queixa. Forças leves e intermitentes

foram adotadas em intervalos maiores de ativa-

ção do aparelho para o controle das reabsorções

apicais preexistentes; e movimentos de expansão

e torque radicular vestibular foram evitados pe-

rante as deiscências ósseas.

A

C

B

D

FE



FIGURA 3 - A, B) Detalhe da região de dentes anteriores e diastemas entre os dentes. C) Panorâmica inicial. D) TCFC mostrando perda óssea horizontal unifor-me e reabsorção radicular dos elementos 11, 12, 13, 15, 21, 22, 23 e 25. E, F) TCFC reconstrução (direito e esquerdo). Nota-se perda óssea alveolar horizontal e deiscências nas raízes vestibulares dos elementos 23, 26, 16 e 13.

DISCUSSÃOInformações de diagnóstico são essenciais

para a decisão válida do plano de tratamento.

Imagens precisas conduzem a um melhor plano

de tratamento e potencializam resultados mais

previsíveis e adequados. A TCFC é uma moda-

lidade tecnológica emergente apropriada para a

região dos dentes e das estruturas maxilofaciais,

e que pode oferecer ao clínico informações mais

relevantes, quando comparadas com as radiogra-

fias convencionais.

Como a demanda por tratamento ortodôntico

em adultos aumentou expressivamente nas últi-

mas duas décadas, a necessidade por um diagnós-

tico mais detalhado se faz presente3. O paciente

adulto traz um somatório de particularidades,

como a maior prevalência de doença periodon-

tal, perdas dentárias, dentes restaurados, dentes

tratados endodonticamente e sequelas de trauma-

tismos, coexistentes com a má oclusão. Aos casos

com necessidade de retratamento ortodôntico,

também se ergue a possibilidade de ocorrência de

lesões iatrogênicas prévias, como as reabsorções

radiculares externas apicais e as deiscências ósseas.

Nos casos de reabsorção dentária decorrente

do tratamento ortodôntico, deduz-se, por estudo15

clínico, que a atividade clástica na superfície radi-

cular é ativada com a movimentação ortodôntica e

paralisada com a sua interrupção. Como demons-

trado por Giannopoulou et al.8, a movimentação

ortodôntica também é capaz de induzir a reab-

sorção radicular cervical. Esse pretexto justificou,

para o Caso 1, a não inclusão do dente com rea-

bsorção radicular cervical na movimentação orto-

dôntica; e, para o Caso 2, o controle radiográfico

periódico16 e a adoção de manobras biomecânicas

Castro IO, Estrela C, Valladares-Neto J


para o controle da reabsorção externa apical. En-

tre as medidas biomecânicas de proteção estão a

preferência por intervalos maiores na ativação do

aparelho ortodôntico15, a utilização de força leve

e intermitente em detrimento da pesada e contí-

nua1,5 e a restrição ao movimento de intrusão9.

A deiscência e fenestração óssea são potencial-

mente detectadas durante procedimentos cirúr-

gicos. Em estudo14 recente, a acurácia e a confia-

bilidade da TCFC no diagnóstico da deiscência e

fenestração óssea foram testadas e essa se mostrou

efetiva como método de diagnóstico não cirúrgico.

O Caso 2 exibiu por meio de imagens 3D extensa

deiscência óssea, não detectada radiograficamente.

A informação de diagnóstico conduziu à cautela

no movimento de expansão e torque radicular du-

rante o tratamento ortodôntico, para se evitar o

agravamento da deiscência.

A modificação no plano de tratamento nos casos

relatados decorreu da informação das imagens 3D.

Os exames clínico e o radiográfico convencional

não foram capazes de diagnosticar ou estabelecer a

extensão das lesões, mas surtiram dúvidas que justi-

ficaram a indicação do exame tomográfico.

Critérios de referência para a solicitação da

TCFC ainda estão sendo estabelecidos. Diretrizes

da British Orthodontic Society12 e da European

Academy of Dental and Maxillofacial Radiology11

recomendam que a TCFC deva ser usada com

cautela, sem repetições ou de forma rotineira, mas

com o consenso em utilizá-la como ferramenta

complementar aos exames convencionais.

CONCLUSÃOA TCFC representa um avanço tecnológico

na obtenção de imagens dentárias e maxilofaciais.

Imagens 3D podem identificar lesões camufladas

pela limitação bidimensional de exames conven-

cionais, e são capazes de redirecionar o plano de

tratamento ortodôntico. No entanto, o uso roti-

neiro da TCFC ainda não deve ser recomendado,

mas, sim, como ferramenta complementar quan-

do dúvidas surgirem após os exames clínico e ra-

diográfico convencional.

Orthodontic treatment plan changed by 3-D images

Abstract

Introduction:Objective: -

Method:Results:

Conclusion:

Keywords:



REFERÊNCIAS

rd

Endereço para correspondênciaIury Oliveira CastroAl. Cel. Eugênio Jardim, n. 312 – Setor MaristaCEP: 74.175-100 – Goiânia / GOE-mail: [email protected]

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Ortodontia & Estética

MODERNOS MÉTODOS DE RADIOLOGIA

E IMAGINOLOGIA PARA USO ORTODÔNTICO

Coordenação de conteúdo:

Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim-Ferreira

Colaboração na matéria:

Cesar Angelo LascalaClaudio CostaDaniela G. GaribIsrael ChilvarquerMarcelo de Gusmão Paraíso CavalcantiRívea Inês Ferreira

Base de toda a moderna cefalome-

tria, os métodos radiográfi cos, ao lado

das fotografi as e dos modelos de gesso,

são considerados elementos essenciais

ao diagnóstico ortodôntico, uma vez que

mostram além do que os olhos podem

enxergar. A Radiologia convencional,

por exemplo, delineia as estruturas mi-

neralizadas da face em duas dimensões.

Já a tomografi a computadorizada mostra

a imagem das estruturas craniofaciais

em cortes em quaisquer dimensões do

espaço, além de permitir reconstruir a

CADA VEZ MAIS INTEGRA-

DA ÀS DEMAIS ESPECIA-

LIDADES DAS ÁREAS DA

ODONTOLOGIA E DA SAÚ-

DE, A ORTODONTIA VEM

FAZENDO USO DAS NOVAS

TÉCNICAS DA RADIOLOGIA

E IMAGINOLOGIA, RAMOS

DA CIÊNCIA QUE POSSIBI-

LITAM UM PLANEJAMENTO

MAIS SEGURO E EFICIENTE

TAMBÉM AOS TRATAMENTOS

ORTODÔNTICOS.

imagem em três dimensões, imitando a

anatomia do corpo humano em forma

de imagem.

Dessa forma, quanto mais visível

for, melhor será a capacidade de defi nir

o prognóstico e mais adequado será o

plano de tratamento ortodôntico. “A

contribuição da Imaginologia, não só na

Ortodontia como nas diversas áreas da

Odontologia, se baseia no fato de ser um

exame complementar não invasivo, ca-

paz de avaliar o estado atual do paciente,

orientando o tratamento a ser realizado

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

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RMAÇ

ÃO

e sendo útil também na preservação

dos casos terminados”, destaca Cesar

Angelo Lascala, professor livre-docente

da Faculdade de Odontologia da USP

e diretor clínico do Igeo - Instituto de

Imaginologia Odontológica.

“Especifi camente na Ortodont ia

a sua aplicação é importante na avalia-

ção das discrepâncias ósseas, dentais,

acompanhamento do crescimento e

sua relação com o tipo de tratamento,

na avaliação da harmonia tecido duro

- tecido mole, entre outras aplicações”,

acrescenta Lascala.

A padronização dos procedimentos

radiológicos, como um auxiliar no diag-

nóstico das desarmonias craniofaciais,

começou a ser vislumbrada com os

trabalhos de Broadbent, na década de

30. “Nos dias atuais, graças ao grande

desenvolvimento da tecnologia digital,

nos deparamos com as técnicas de ima-

gem capazes de reproduzir todas as estru-

turas anatômicas de um paciente com um

perfeito isomorfi smo e isometria. Dentre

as técnicas, podemos citar a tomografi a

computadorizada helicoidal e a TC

volumétrica”, afi rma Israel Chilvarquer,

livre-docente em Radiologia e Imagino-

logia Odontológica, professor associado

da disciplina de Radiologia da Fousp e

diretor clínico do Indor Radiologia.

Os estudos de Broadbent nos EUA,

bem como os de Hofrath na Alemanha,

também são lembrados por Claudio

Costa, professor livre-docente da disci-

plina de Radiologia do Departamento

de Estomatologia da Faculdade de

Odontologia da USP e diretor clínico do

CTA - Centro de Tomografi a Avançada

de São Paulo. “Com a evolução das

análises cefalométricas bidimensionais,

representadas pelas telerradiografias

em normas lateral e frontal, tanto a

Ortodontia como a Ortopedia Funcional

dos Maxilares determinaram padrões de

normalidade e normas fl utuantes para os

diferentes grupos étnicos”, informa.

Das técnicas utilizadas, a tomogra-

fi a computadorizada (TC) faz parte do

dia-a-dia da Radiologia Odontológica

e dos procedimentos ortodônticos. “A

TC é o exame de grande valia para

a avaliação de estruturas ósseas e de

anomalias no controle do tratamento.

Em Ortodontia, uma nova metodologia

de mensurações craniométricas em TC

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

Imagens cedidas pelo doutor Claudio Costa.

Figura 4

Cefalometria 3D.

Figura 1

Imagem 3D obtida no tomógrafo I-Cat.Figura 2

Princípio da TC Volumétrica (Cone-Beam).

Figura 3

Tomógrafo I-Cat.

ESTUDO COMPARATIVO DOS TOMÓGRAFOS COMPUTADORIZADOS

NEWTOM 3G E I-CAT NO PLANEJAMENTO EM ORTODONTIA

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Imagens cedidas pelo doutor Cesar Angelo Lascala.

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

Figura 1

Reconstrução 3D.Figura 2

Análise cefalométrica 3D.Figura 3

Reconstrução 3D.

Figura 4

Estudo da ATM.

Figuras 5 e 6

Análise cefalométrica 3D.

Figura 7

Estudo de área patológica.Figura 8

Prototipagem.Figura 9

Planejamento ortodôntico em cima da prototipagem.

Figura 10

Planejamento de implantes em cima da prototipagem.

Figura 11

Simulação virtual de implantes em cima da prototipagem.

| 65

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foi por nós validada, com vistas a sua

aplicação para um futuro próximo. Isto

fornecerá o alicerce necessário para o

diagnóstico cefalométrico”, comenta

Marcelo de Gusmão Paraíso Cavalcan-

ti, professor associado da disciplina

de Radiologia do Departamento de

Estomatologia da Fousp e coordenador

do Laboratório de Imagem em 3D da

Fousp. “Em nosso livro Diagnóstico

por Imagem da Face, um capítulo sobre

a aquisição de imagem em TC e um

outro dedicado exclusivamente a sua

aplicação na Ortodontia demonstram

claramente a importância deste link”,

acresenta.

De fato, o uso da tomografi a com-

putadorizada em Ortodontia tem cres-

cido nos últimos anos, por apresentar

mais acurácia, precisão, sensibilidade e

especifi cidade comparada às radiogra-

fi as convencionais. “Com ela, passamos

a enxergar particularidades que nunca

tínhamos visto antes. Essa maior capa-

cidade de perceber os detalhes iniciais

da anatomia e das irregularidades que o

paciente apresenta vai alterar conceitos e

paradigmas, redefi nindo metas e planos

terapêuticos na Ortodontia”, assegura

Daniela Gamba Garib, professora asso-

ciada da Ortodontia na Unicid.

Confi rmando essa tendência, Rívea

Inês Ferreira, professora associada do

Programa de Mestrado em Ortodontia

da Unicid, ressalta que “com a utili-

zação de imagens tridimensionais, as

análises cefalométricas e as avaliações

das condições de espaço existente no

arco dental, da inclinação dos dentes,

de rotações, da presença de contatos in-

terproximais e de variações anatômicas,

bem como o planejamento ortodôntico-

cirúrgico, se tornarão cada vez mais

aprimorados”.

CONE-BEAM

Toda tomografi a computadorizada

gera imagens volumétricas, assim, a

nomenclatura certa para a tomografi a

computadorizada utilizada em Odon-

tologia é tomografi a computadorizada

de feixe cônico ou Cone-Beam. Esse

exame radiográfi co permite obter “fa-

tias” de objeto, dessa forma “o termo

volumétrica não deve ser empregado ao

prefi xo computadorizada, visto que esta

técnica intrinsecamente possibilita a

reconstrução tridimensional do volume

obtido. Tal emprego constitui pleonas-

mo”, esclarece Cavalcanti.

Nova metodologia na Odontologia

de aquisição de imagem tomográfi ca, a

técnica foi desenvolvida pela indústria,

especifi camente para a área da Odon-

tologia, sendo uma derivação de um

sistema que já era usado na área médica,

para angiografi a e mamografi a.

O Cone-Beam baseia-se em uma

exposição única com o uso de um feixe

de raios-x com formato cônico ao redor

da cabeça do paciente. Consiste num

tomógrafo relativamente pequeno e de

menor custo, especialmente indicado

para a região dentomaxilofacial. “Isso

permite ao fi nal desta rotação de 360

graus, que a imagem tridimensional do

paciente esteja à disposição na tela do

computador para ser trabalhada, seg-

mentada e analisada em qualquer plano

ou incidência”, explica Costa.

Esse método de diagnóstico envol-

ve a aquisição de várias imagens pri-

márias similares a telerradiografi as em

norma lateral, por meio de um registro

rotacional da cabeça do paciente. Con-

forme Rívea, “as imagens primárias são

empregadas para a produção de diversos

modos de exibição de outras imagens,

incluindo diferentes projeções bidi-

mensionais, cortes coronais, sagitais,

axiais e apresentações tridimensionais

ou volumétricas”.

O Cone-Beam é capaz de capturar

uma quantidade de informações de uma

determinada parte do corpo por meio

de um volume que pode ser de áreas

pequenas ou do crânio todo. “Uma vez

escaneada a estrutura, um software é

capaz de reproduzir com excelente re-

solução espacial todas as estruturas de

forma proporcional (1:1), tamanho real,

nos planos axiais, paraxiais, coronais e

sagitais”, complementa Chilvarquer.

Segundo Daniela, o desenvol-

vimento dessa nova tecnologia está

provendo à Odontologia a reprodução

da imagem tridimensional dos tecidos

mineralizados maxilofaciais, com

mínima distorção e dose de radiação

signifi cantemente reduzida em compa-

ração à TC tradicional. “Além da área

de Odontologia, a Otorrinolaringologia

vai se benefi ciar dessa nova tecnologia,

uma vez que o aparelho é capaz de gerar

imagens tridimensionais da região do

osso occipital”, destaca.

TC VOLUMÉTRICA VERSUS

TC HELICOIDAL

Técnicas auxiliares para o diagnós-

tico cefalométrico, a TC volumétrica e a

TC helicoidal têm características muito

próprias. A volumétrica (Cone-Beam)

promove a aquisição da imagem de todo

o volume com uma única exposição em

forma de cone, num único giro de 360

graus da fonte de raios-x em volta da

cabeça do paciente, sendo um exame

rápido (cerca de 32 segundos) e prático,

sem causar qualquer desconforto para

o paciente.

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

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Por outro lado, para a aquisição do

volume total da cabeça na tomografi a

computadorizada helicoidal (fan-

beam), a técnica utiliza-se da sistemá-

tica de vários giros de 360 graus da

fonte de raios-x em torno da cabeça do

paciente, sendo possível a observação

das estruturas em 3D após aplicação

de software para reformatação. “Isso

acarreta uma dose de radiação cerca de

350 vezes maior do que na tomografi a

volumétrica, principalmente quando

esta é feita com campo de aquisição

limitado”, diz Lascala. Na Tabela 1

podem-se observar as principais dife-

renças entre as duas técnicas.

Conforme Chilvarquer, a TC é uma

técnica que incorpora os princípios de

digitalização direta de imagem, ou seja,

são imagens eletrônicas obtidas por

meio de radiografi as seccionais de uma

determinada parte do corpo humano. “A

tomografi a volumétrica captura um vo-

lume de informações e posteriormente

realiza secções do corpo em todos os

planos. Ambas as técnicas possuem a

habilidade de reformatar com precisão

todas as estruturas do complexo ma-

xilomandibular. Sua grande diferença

está no formato de aquisição. Na TC

helicoidal colocamos o paciente em

decúbito dorsal. Já na volumétrica, a

captura geralmente é feita com o pa-

ciente sentado, ou seja, de uma forma

mais confortável”, orienta.

Outro aspecto importante ressalta-

do é a resolução de contraste: “maravi-

lhosa para tecidos duros na TV quando

comparada a TC. Já para tecidos moles a

TC é mais indicada. A dose de exposição

também é bem menor na TV, embora o

risco radiobiológico é uma função da

dose estocástica, ou seja, cumulativa.

O nosso DNA é capaz de se defender

em doses altas, assim como em baixa

dose também. Devemos sempre pensar

no conceito de Alara: ou seja, quanto

menor a dose, melhor será. Portanto, o

bom senso deve imperar na necessidade

e na oportunidade da indicação destes

métodos”, completa Chilvarquer.

Já para Cavalcanti, os termos não

devem ser comparados, visto que ambos

constituem a mesma coisa. “A aquisição

da tomografi a computadorizada por fei-

xe cônico é realizada por uma projeção

e a reconstrução das imagens originais

é feita posteriormente. Na TC helicoidal

(espiral), a reconstrução é realizada

simultaneamente no ato da aquisição

dos cortes. Ambas são tomografi as com-

putadorizadas, portanto a aquisição será

sempre volumétrica”, pondera.

De acordo com Rívea, a tomografi a

computadorizada helicoidal não foi

originalmente desenvolvida para diag-

nóstico em Odontologia. Desse modo,

em primeira análise, constatam-se as

diferenças na técnica de aquisição de

imagens. “No entanto, mais importante

seria destacar que a tomografi a compu-

tadorizada de feixe cônico requer menor

dose de radiação ionizante e menos ex-

posição do paciente, pela colimação do

feixe primário para a área de interesse;

propicia a captura de imagem em um

curto intervalo de tempo (menos de um

minuto) e os custos para a solicitação

dos exames são relativamente mais bai-

xos. Além disso, a tomografi a compu-

tadorizada de feixe cônico proporciona

maior resolução de imagem e reduz os

artefatos de técnica que possam interfe-

rir no diagnóstico”, enumera.

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

TABELA 1 - QUADRO COMPARATIVO ENTRE A TC TRADICIONAL E A TC DE FEIXE CÔNICO (FONTE: GARIB ET AL. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔ-NICO (CONE BEAM): ENTENDENDO ESTE NOVO MÉTODO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM COM PROMISSORA APLICABILIDADE NA ORTODONTIA. REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL 2007;12:139-56)

TC tradicional TC de feixe cônico

Dimensãodo aparelho

- grande- permite exame do corpo todo

- mais compacto- permite apenas exame da região de cabeça e pescoço

Aquisiçãoda imagem

- diversas voltas do feixe de raios-x em torno do paciente - cortes axiais

- uma volta do feixe de raios-X em torno do paciente- imagens bases semelhantes à telerradiografi a

Tempo de escaneamento

-1 segundo multiplicado pela quan-tidade de cortes axiais necessárias- exposição à radiação ininterrupta

- 10-70 segundos de exame- 3-6 segundos de exposição à radiação

Dose de Radiação

- alta- menor, aproximadamente 15 vezes reduzida em relação à TC helicoidal

Custo fi nancei-ro do exame

- alto - reduzido

Recursosdo exame

- reconstruções multiplanares e em 3D

- reconstruções multiplanares e em 3D, além de reconstruções de radiografi as bidimensionais convencionais

Qualidadeda imagem

- boa nitidez - ótimo contraste- validação das avaliações quantitativas e qualitativas

- boa nitidez- baixo contraste entre tecido duro e mole- boa acurácia

Produção de artefatos

- muito artefato na presença de materiais metálicos

- pouco artefato produzido na presença de metais

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EXPOSIÇÃO E RESOLUÇÃO DE

CONTRASTE

A dose de radiação recebida pelo

paciente quando do uso da tomografi a

computadorizada volumétrica equi-

vale aproximadamente de duas a seis

panorâmicas, enquanto na tomografi a

computadorizada helicoidal essa dose

ultrapassa a 300 panorâmicas. “Com

relação à resolução espacial, esses

métodos são equivalentes (geralmente

utilizam 12 a 14 bits, ou seja, 4096 a

16384 tons de cinza) e o contraste para

tecidos moles é superior para a TC vo-

lumétrica em função da baixa dose de

radiação”, afi rma Costa.

Para a obtenção das imagens na TC

volumétrica para posterior reconstrução,

a tomada radiográfi ca se faz com uma

dose muito menor de radiação, que é

equivalente aproximadamente a dose de

três tomadas radiográfi cas panorâmicas,

ou seja, uma dose muito pequena compa-

rativamente àquela da TC helicoidal. De

acordo com Lascala, “a resolução de con-

traste, por se tratar de imagens digitais,

por meio das ferramentas de software é

passível de qualquer tipo de ajustes e/ou

correções, possibilitando a obtenção

de imagens com resoluções apropriadas

para as diversas fi nalidades”.

Vale destacar que “a dose de radia-

ção efetiva da tomografi a computadori-

zada Cone-Beam varia de acordo com

a marca comercial do aparelho e com

as especifi cações técnicas selecionadas

durante a tomada (campo de visão,

tempo de exposição, miliamperagem

e quilovoltagem). Porém, de um modo

geral, ela mostra-se signifi cantemente

reduzida em comparação à tomografi a

computadorizada tradicional”, ressalta

Daniela.

Ela acrescenta que “quando com-

Imagens cedidas pelo doutor Marcelo de Gusmão.

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

Caso 3

Reconstrução em 3D por meio de tomografi a computadorizada por feixe cônico demonstrando

a medida angular N-A-Pg.

Caso 1

Reconstruções multiplanares e em 3D demonstrando medida craniométrica Zm-Zm (zigomático maxilar)

representando a distância entre os pontos Zm direito e Zm esquerdo, representando a largura maxilar.

Caso 2

Dente supranumerário em posição transversa representado em imagem axial, corte coronal

panorâmico e cortes parasagitais.

68 |


parada às radiografi as convencionais,

a dose de radiação da TC de feixe

cônico mostra-se menor que a dose de

radiação do exame periapical da boca

toda ou equivale a aproximadamente

quatro vezes a dose de uma radio-

graf ia panorâmica. Por outro lado,

em comparação a uma radiograf ia

convencional, o potencial do exame

de tomografi a computadorizada em

prover informações complementares

é muito superior”.

Junto ao exame de TC do feixe

cônico, o profi ssional pode obter re-

construções de todas as tomadas radio-

gráfi cas convencionais odontológicas

(panorâmica, PA, telerradiografi a em

norma lateral, periapicais, bite-wings e

oclusais) somadas às informações ímpa-

res fornecidas pelas reconstruções mul-

tiplanares e em 3D. Daniela acrescenta

que “quanto à qualidade da imagem, a

tomografi a computadorizada de feixe

cônico apresenta uma alta resolução. A

imagem é nítida e permite delinearmos

o esmalte, a dentina, a cavidade pulpar, o

Imagens enviadas pela doutora Rívea Ferreira.

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

espaço periodontal e o osso alveolar”.

Para Cavalcanti, a dose ainda

constitui motivo de preocupação por

ser elevada, entretanto melhorias sig-

nifi cativas nas técnicas de aquisição,

algoritmos de reconstrução e engenha-

ria de hardware têm proporcionado sen-

sível redução nas doses. “A resolução

de contraste é extremamente elevada,

o que torna a TC a técnica de eleição

para a detecção de lesões pequenas/in-

traparenquimatosas”, adverte.

INDICAÇÕES

A TC volumétrica tem aplicação

em todas as áreas da Odontologia. Em-

bora hoje a maior demanda esteja con-

centrada nas áreas da Implantodontia,

Ortodontia e Cirurgia. Costa informa

que atualmente 90% dos exames de

tomograf ia computadorizada volu-

métrica se destinam ao planejamento

para implantes, 5% para estudos da

ATM e os demais 5% são solicitados

para localização de dentes não irrom-

pidos, localização do trajeto do canal

mandibular para cirurgias de terceiros

molares inferiores, diagnóstico bucal

(cistos, tumores, lesões ósseas), pes-

quisa de fraturas radiculares ou lesões

apicais.

“A tendência é o aumento no uso

por outras especialidades como a Or-

todontia, uma vez que essa tecnologia

permite estudar qualquer área da ma-

xila ou da mandíbula com o auxílio do

software”, lembra Costa.

Na Ortodontia, segundo Daniela,

a tomografi a computadorizada pode ser

indicada ainda nas seguintes situações:

1. Avaliação do posicionamento tridi-

mensional de dentes retidos, e sua

relação com os dentes e estruturas

vizinhas.

2. Avaliação do grau de reabsorção

radicular de dentes adjacentes a

caninos retidos.

3. Visualização das tábuas ósseas ves-

tibular e lingual e sua remodelação

após movimentação dentária.

4. Avaliação das dimensões transversas

das bases apicais e das dimensões das

vias aéreas superiores.

5. Avaliação da movimentação dentária

para região de osso atrésico (rebordo

alveolar pouco espesso na direção

vestibulolingual) ou com invagina-

ção do seio maxilar.

6. Avaliação de defeitos ósseos na

região de fi ssuras lábio palatais.

7. Análise quantitativa e qualitativa

do osso alveolar para colocação de

miniimplantes de ancoragem orto-

dôntica.

“As imagens por tomografi a com-

putadorizada de feixe cônico são muito

valiosas para a localização da origem e

avaliação da magnitude de alterações

dentoesqueléticas e maxilofaciais. As

imagens tridimensionais podem ser

A imagem da reconstrução tridimensional (A), que registra a assimetria facial por hiperplasia do côndilo esquerdo, proporcionou a confecção do biomodelo (B) utilizado no planejamento

cirúrgico. Estas ilustrações foram gentilmente cedidas pelo professor doutor Márcio de Moraes, responsável pela intervenção cirúrgica, e pelo doutor Fábio Ricardo Loureiro Sato - Área de Cirurgia Bucomaxilofacial, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Unicamp.

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ÃO

manipuladas em qualquer direção, o

que oferece considerável informação ao

ortodontista, sem restrição do tempo de

avaliação clínica. A análise dos resulta-

dos pode ser executada facilmente pela

comparação visual das imagens pré e

pós-tratamento”, afi rma Rívea.

Os dados tridimensionais por

tomografi a computadorizada de feixe

cônico expandiram as capacidades de

diagnóstico, possibilitando a avaliação

do osso alveolar em todos os aspectos

(largura mesiodistal e vestibulolingual,

fenestrações e deiscências); estimativas

da posição e do tamanho dos dentes

sob movimentação ortodôntica; a

localização de dentes impactados ou

supranumerários; melhor visualização

de reabsorções radiculares e a análise

da forma do palato, da morfologia dos

sítios para implantes ou osteotomias,

do tamanho, forma e posição dos

côndilos mandibulares, da morfologia,

inclinação, deslocamento ou desvio do

corpo e do ramo da mandíbula. Além

disso, a identifi cação do perfi l facial

tegumentar e de pontos anatômicos com

maior precisão aprimora as análises

cefalométricas

PROTOTIPAGEM

Por meio da reconstrução e da

obtenção das imagens tomográfi cas em

3D é possível fazer a reprodução das

mesmas em modelos acrílicos (protóti-

po), que reproduzem a área de interesse,

facilitando o planejamento do tratamen-

to objetivados pelo cirurgião-dentista,

principalmente em cirurgias de implante

e reconstrutivas. Esse protótipo é cons-

truído com o auxílio do software da TC

volumétrica, que praticamente esculpe

o modelo em resina a partir das imagens

tomográfi cas em 3D.

“Mais que isso, os protótipos já

começaram a substituir os modelos em

gesso obtidos por meio de moldagem”,

informa Lascala. “Trata-se de uma

técnica de produção de modelos físicos

a partir de imagens volumétricas. É in-

dicada para visualização e planejamento

pré-cirúrgico, confecção de próteses,

modelos de guias para colocação de

implantes dentários, e redução de tempo

cirúrgico”, segundo Cavalcanti.

Na verdade, prototipagem é a

construção por meio de um robô de uma

cópia fi el da peça anatômica escaneada

no tomógrafo computadorizado. Esse

protótipo pode ser confeccionado em

resina, gesso aditivo ou outros materiais

na dependência do equipamento de

prototipagem utilizado e do método de

construção do modelo sólido (esteroli-

tografi a, sinterização a laser etc.).

“O uso da prototipagem é indi-

cado nos planejamentos cirúrgicos

como enxertos, cirurgias de anquilose,

remoção de tumores, cirurgias ortog-

náticas, construção de guias cirúrgi-

cas de orientação para colocação de

implantes (ex: sistemas NobelGuide,

SliceGuide). A principal vantagem é

a redução no tempo clínico/cirúrgico

e antecipação dos resultados obtidos

na simulação realizada no protótipo”,

esclarece Costa

O protótipo representa a répli-

ca da imagem tridimensional. “Um

neurocirurgião utiliza a tecnologia da

prototipagem para reconstruir parte do

crânio que foi perdido em um acidente.

Na Ortodontia, os modelos de estudo

podem ser confeccionados por meio da

prototipagem da imagem de TC da face

do paciente”, ressalta Daniela.

Para a confecção de protótipos os

modelos físicos (protótipos) utilizados

são gerados a partir de um ambiente vir-

tual (dados matemáticos obtidos pelas

tomografi as helicoidal ou volumétrica).

Segundo Chilvarquer, as indicações são

inúmeras, dentre elas pode-se citar “o

planejamento cirúrgico (osteotomias,

ressecções); confecções de próteses das

ATMs; cirurgia ortognática; distração

osteogênica; e, fi nalmente, um excelente

método para orientação pré-operatória

para os pacientes”.

Por reproduzirem a anatomia do

complexo craniofacial, os protótipos

ou biomodelos auxiliam no diagnóstico

e planejamento de alterações dentoes-

queléticas que requerem intervenção

cirúrgica. Outra indicação, que envolve

a Ortodontia, seria o planejamento dos

casos de fi ssuras lábio palatais.

“Para ilustrar a utilização da pro-

totipagem, apresenta-se o caso de um

paciente adulto, do sexo masculino, que

procurou a Área de Cirurgia Bucoma-

xilofacial da Faculdade de Odontologia

de Piracicaba - Unicamp devido à assi-

metria e aumento de volume na região

do côndilo esquerdo. Este paciente foi

encaminhado a um ortodontista para

a realização do preparo pré-cirúrgico.

Após esta fase, foi solicitada tomografi a

computadorizada de face com cortes

de aproximadamente 0,5 mm e, então,

produzido o biomodelo (Figuras A e B).

A cirurgia foi executada previamente no

biomodelo, inclusive com a modelagem

das placas de fi xação que foram utili-

zadas na fase transcirúrgica.”, informa

Rívea. “O emprego de biomodelos

proporciona maior precisão das técnicas

cirúrgicas, agiliza os procedimentos e

minimiza os riscos transcirúrgicos”,

acrescenta.

OUTROS MÉTODOS

Desde a década de 90, os métodos

OrtodontiaSPO | 2008; 41(1):62-71

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de diagnóstico por imagem em Odontologia experimentam

substancial avanço tecnológico. As imagens, antes estáticas,

possibilitam atualmente os mais variados tipos de manipula-

ção - com o propósito de aumentar a acurácia para diagnós-

tico - e de técnicas que minimizam os riscos decorrentes da

exposição à radiação ionizante.

Os métodos modernos de diagnóstico por imagem

têm benefi ciado o planejamento ortodôntico sob diferentes

aspectos. A aquisição de radiografi as panorâmicas e teler-

radiografi as pode ser realizada com sensores digitais, o que

propicia o melhoramento da imagem e a aplicação de diversas

ferramentas disponibilizadas por softwares específi cos para

Ortodontia. As imagens por ressonância magnética conferem

um registro fi dedigno das articulações temporomandibulares

nos casos de desordem temporomandibular.

“No entanto, convém lembrar que a tomograf ia

computadorizada de feixe cônico guarda o potencial de

transformar sensivelmente o diagnóstico em Ortodontia”,

alerta Rívea.

Na Ortodontia, a possibilidade das análises cefalomé-

tricas, superposição de fotografi as, análise de tecido mole

agora podem ser conduzidas não em uma telerradiografi a

convencional, mas sobre uma imagem 3D, o que irá trazer

maiores subsídios e precisão para uma avaliação e planeja-

mento mais apropriados. “Hoje já existem softwares capazes

de analisar as reconstruções 3D para aplicação cefalométrica”,

comenta Lascala.

As telerradiografi as digitais permitiram a inserção

direta da imagem em softwares de cefalometria, eliminan-

do-se a digitalização da telerradiografi a convencional re-

alizada com o uso de fi lmes. “O uso de fi ltros presentes

nos softwares possibilitaram uma maior acurácia e repro-

dutibilidade dos pontos cefalométricos marcados sobre a

imagem e o compartilhamento das informações em tempo

real”, completa Costa.

Já Daniela, ressalta que a ressonância magnética (RM)

consiste em outro sofisticado meio de diagnóstico com

aplicabilidade em Ortodontia. “Como a indicação da RM é

mostrar tecido mole, sua indicação na Ortodontia/Odonto-

logia é bastante específi ca: para avaliação do disco articular

da ATM”, explica.

“Podemos citar outra gama de exames imaginológicos

importantes, tais como técnicas digitais diretas (panorâmica,

telerradiografi as, exames de ATM), tomografi as compu-

tadorizadas ressonância magnética, ultra-sonografi a”, diz

Chilvarquer. “Todos estes métodos possuem indicações es-

pecífi cas como auxiliares de diagnóstico para o planejamento

e tratamento de todas as possíveis afecções que ocorrem nos

nossos pacientes. Sempre é bom lembrar que o máximo de va-

lidade de qualquer exame é diretamente proporcional a nossa

capacidade de interpretá-lo. Daí o fato do cirurgião-dentista

procurar sempre estar atualizado sobre estas modalidades

de diagnóstico e possuir um radiologista no seu grupo de

trabalho”, acrescenta.

TENDÊNCIAS

A utilização de novas tecnologias, o desenvolvimento da

Radiologia Digital para a realização das técnicas radiográfi cas

convencionais e o surgimento da tomografi a computadorizada

volumétrica com a possibilidade de utilização da cefalometria

3D representam um salto de qualidade dentro do diagnóstico

e planejamento do tratamento ortodôntico. “Isto será, sem

dúvida alguma, absorvido paulatinamente pelos profi ssionais

deste século 21, que afi nal de contas é o século da comuni-

cação”, refl ete Costa.

Antes, porém, de indicar a TC de feixe cônico, seria

coerente que o profi ssional avaliasse cuidadosamente a re-

lação custo-benefício deste exame complementar. “Convém

perguntar se a TC vai contribuir para o diagnóstico a ponto de

mudar o plano de tratamento. Diante de uma resposta positiva,

o exame de TC deve ser indicado”, orienta Daniela.

De acordo com Lascala, a nova metodologia é mais

simples e oferece menor dose de radiação, menor tempo

de aquisição, maior possibilidade de trabalhar as imagens e

obtenção de imagens na proporção 1:1, a partir de reconstru-

ções que podem ser seqüenciais com a resolução de cortes de

1 em 1 mm do objeto. “Além de todas as vantagens da TC

volumétrica, gostaríamos de destacar a diminuição do custo

deste tipo de exame para o paciente, tornando esse método

imaginológico aquele que oferece mais informações para o

clínico, sendo ainda mais acessível ao paciente”, explica. “De

fato, na nossa experiência mais recente temos verifi cado um

aumento signifi cativo do pedido de utilização de tomografi as

computadorizadas volumétricas nas solicitações de documen-

tações ortodônticas”, conclui.

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Referências

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Dental Press J Orthod 159 2010 Sept-Oct;15(5):159-65

Análise de dentição mista: tomografia versuspredição e medida radiográfica

Letícia Guilherme Felício*, Antônio Carlos de Oliveira Ruellas**, Ana Maria Bolognese***, Eduardo Franzotti Sant’Anna****, Mônica Tirre de Souza Araújo****

Objetivo: o objetivo dos autores desse estudo foi comparar o método de análise de dentição mista que utiliza tomografia computadorizada de feixe cônico para avaliar os diâmetros dos dentes intraósseos com os métodos de Moyers, Tanaka-Johnston e radiografias oblíquas em 45º. Métodos: foram realizadas medidas, na arcada inferior, dos diâmetros mesiodistais dos incisivos permanentes irrompidos, nos modelos de gesso com auxílio de paquímetro digital e estimativa do tamanho de pré-molares e caninos permanentes ainda não irrompidos utilizando-se a tabe-la de Moyers e a fórmula de predição de Tanaka-Johnston. Nas radiografias oblíquas em 45º, caninos e pré-molares foram medidos utilizando-se o mesmo instrumento. Nas tomografias, as mesmas unidades dentárias foram aferidas por meio de ferramentas do programa Dolphin. Resultados: a análise estatística revelou elevada concordância entre o método tomográfico e o radiográfico, e baixa concordância entre o tomográfico e os demais avaliados. Conclusão: a to-mografia computadorizada de feixe cônico mostrou-se confiável para análise da dentição mista e apresenta algumas vantagens em relação aos métodos comparados: a observação e mensuração dos dentes intraósseos individualmente, com a possibilidade, contudo, de visualizá-los sob dife-rentes perspectivas e sem superposição de estruturas anatômicas.

Resumo

Palavras-chave:

INTRODUÇÃOA maioria das más oclusões envolve problemas

relativos ao desequilíbrio entre o tamanho dos dentes e das bases ósseas1. Apesar disso, existe um pequeno período no desenvolvimento da denti-ção em que o apinhamento na arcada inferior é considerado aceitável. Quando o incisivo lateral permanente inferior irrompe na cavidade bucal,

existe, em média, a necessidade de 1,6mm de es-paço adicional para que todos os dentes anteriores se alinhem corretamente2,3. Em muitos casos, esse apinhamento é transitório e tende a dissolver-se espontaneamente, devido ao aumento da distância intercaninos, à migração dos caninos decíduos em direção aos espaços primatas e ao posicionamento mais labial dos incisivos permanentes em relação

Análise de dentição mista: tomografia versus predição e medida radiográfica


aos antecessores decíduos4. Nessa fase, é impor-tante a realização da análise da dentição mista para estimar o diâmetro dos dentes permanentes ainda não irrompidos e verificar, antecipadamente, se o volume dentário estará de acordo com o ta-manho da base óssea.

Muitas análises foram desenvolvidas com esse propósito e, resumidamente, podem ser agrupadas em três categorias: as baseadas em equações de re-gressão, as que utilizam radiografias e aquelas que combinam os dois métodos anteriores5.

Dentre elas, a análise de Moyers tem sido lar-gamente empregada devido à sua simplicidade6. Baseado no fato de que, em uma mesma pessoa, os dentes permanentes apresentam tamanhos mar-cantemente proporcionais, Moyers4 propôs uma ta-bela com os valores de caninos permanentes e pré-molares não irrompidos, utilizando como referên-cia o diâmetro dos incisivos inferiores permanentes.

A fórmula de Tanaka-Johnston é uma maneira prática de obter a mesma informação, visto que dispensa a consulta à tabela. O valor dos pré-molares e caninos de uma hemiarcada é definido pela soma da metade do diâmetro mesiodistal dos incisivos inferiores permanentes, acrescido de um valor predeterminado, que corresponde a 10,5mm para uma hemiarcada inferior e 11,0mm para uma hemiarcada superior7.

A radiografia oblíqua em 45º tem sido citada como um dos métodos mais confiáveis para ob-tenção dos diâmetros dos dentes ainda não irrom-pidos, por possibilitar a identificação unilateral e uma visão nítida dos dentes posteriores8-13. O fator de magnificação nessa modalidade de exame é pe-queno, a distorção menor do que a observada na telerradiografia de perfil10 e o tamanho do dente é efetivamente aferido, e não estimado.

Uma das possibilidades de aplicação da tomo-grafia computadorizada na Ortodontia é a obser-vação do exato diâmetro mesiodistal dos dentes para avaliação da discrepância dente-osso14. Vistas tridimensionais da oclusão, geradas pelas tomo-grafias computadorizadas, permitem uma análise

rápida e eficiente, especialmente em pacientes na fase de dentição mista, já que as imagens ilustram dentes irrompidos, em fase de erupção e em de-senvolvimento, além de sua posição relativa e for-mação radicular generalizada15.

Devido à diminuição do comprimento da ar-cada, particularmente a inferior, durante a tran-sição da dentição mista para a permanente, a análise da dentição mista é comumente aplicada à mandíbula16.

No presente estudo, o objetivo foi comparar um novo método de análise da dentição mista, baseado inteiramente em medidas realizadas em tomografia computadorizada, com as já consagra-das análises de Moyers, Tanaka-Johnston e radio-grafias oblíquas em 45º.

MATERIAL E MÉTODOSA casuística foi composta por 30 pacientes, ma-

triculados para tratamento dentário no Programa de Pós-Graduação em Odontologia (Ortodontia) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), de ambos os sexos, sem distinção de raça e grupo social, e com bom estado de saúde geral. Todos apresentavam, ao exame clínico inicial, os incisi-vos e primeiros molares permanentes irrompidos; os caninos, primeiros e segundos molares decíduos presentes na cavidade bucal. Tais dentes não apre-sentavam cáries clinicamente observadas, restaura-ções, perda de substância dentária interproximal, fratura coronária ou qualquer anormalidade.

Foram confeccionados modelos de gesso a par-tir de impressões com alginato e os diâmetros dos incisivos permanentes inferiores foram obtidos nesse registro utilizando-se um paquímetro digital (Starret, Itu SP, Brasil) com precisão de medida de 0,02mm e precisão de repetição de 0,01mm (conforme especificações do fabricante). Um dis-positivo foi confeccionado com resina acrílica e fio de aço inoxidável e adaptado às pontas do paquí-metro digital (Fig. 1) para facilitar a medição do tamanho dentário. A maior largura mesiodistal dos dentes foi conseguida posicionando-se as pontas

Felício LG, Ruellas ACO, Bolognese AM, Sant’Anna EF, Araújo MTS


do paquímetro nas regiões de pontos de contato, paralelas às superfícies incisais e perpendiculares ao longo eixo do dente. Os valores dos quatro inci-sivos foram somados para que a tabela de Moyers, no nível de 75% de probabilidade, pudesse ser consultada, a fórmula de Tanaka-Johnston apli-cada e os valores de caninos permanentes e pré-molares intraósseos previstos.

As radiografias oblíquas em 45º foram reali-zadas no Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da UFRJ, em apare-lho de raios X ortopantomográfico da marca Ro-tograph Plus (Villa Sistemi Midicali, Buccinasco MI, Itália). Tomadas dos lados direito e esquerdo foram obtidas para o mesmo paciente. O diâmetro dos dentes intraósseos nas radiografias oblíquas em 45º foi obtido utilizando-se também o paquíme-tro digital. A maior largura mesiodistal dos dentes foi determinada pelo método visual.

As tomografias computadorizadas, realizadas em aparelho i-CAT (Imaging Sciences International, Hatfield PA, EUA), foram importadas em formato DICOM pelo programa Dolphin 3D v.11 (Dolphin Imaging, Chatsworth, CAL, EUA). As medidas do diâmetro dos dentes intraósseos foram realizadas utilizando-se ferramentas desse programa. Para tan-to, a imagem do longo eixo de cada dente foi corri-gida nos três planos — axial, coronal e sagital (Fig. 2, 3). A técnica empregada nesse estudo para mensura-ção dos dentes intraósseos fora testada anteriormen-te para avaliar dentes irrompidos e mostrou-se bas-tante apropriada. O método que utiliza tomografia

computadorizada de feixe cônico para medir o diâ-metro dentário pôde ser considerado válido.

O projeto de pesquisa foi analisado e aprova-do pelo comitê de ética do Instituto de Estudos de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

RESULTADOSPara determinar a precisão, confiabilidade e ca-

pacidade de repetição das medidas, 10 pares de modelos, 10 radiografias em 45º e 10 tomogra-fias foram selecionados aleatoriamente e medidos duas vezes por um único investigador, com inter-valo de tempo de 10 dias. O índice de correla-ção intraclasse foi alto, em média de 0,98 para os modelos de gesso, 0,97 para as radiografias e 0,99 para as tomografias, indicando confiabilidade nas medições realizadas pelo examinador.

FIGURA 1 - Imagem do paquímetro digital utilizado para realização das medições em modelo de gesso, com ponteiras confeccionadas em acríli-co e fio de aço inoxidável.

FIGURA 2 - Imagens tomográficas cuja segmentação e translucência foram alteradas, mostrando, em B, a possibilidade de visualização dos dentes intraósseos.

FIGURA 3 - Imagem do dente 35 com giro e longo eixo incorreto em rela-ção às linhas azul e verde representativas dos cortes axial e coronal, res-pectivamente (A, B), e após a correção da posição do dente em relação às mesmas linhas (C, D).



TABELA 1 - Análise estatística descritiva das medidas lineares (em mm) representativas das somas de caninos permanentes e pré-molares di-reito e esquerdo realizadas em tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT), radiografias em 45º e radiografias em 45º com correção da magnificação, e derivadas da tabela de Moyers e fórmula de Tanaka-Johnston, incluindo média, desvio-padrão, mínimo e máximo.

TABELA 2 - Resultados da análise estatística empregada para avaliação da concordância entre as medidas realizadas em tomografia computa-dorizada de feixe cônico e as derivadas da tabela de Moyers, da fórmula de Tanaka-Johnston e das radiografias oblíquas em 45º.

A análise estatística descritiva contendo mé-dia, desvio-padrão, mínimo e máximo dos valores referentes à soma dos caninos permanentes e pré-molares direito e esquerdo em tomografia compu-tadorizada de feixe cônico (CBCT), radiografias em 45º, radiografias em 45º com correção da magnifi-cação e derivada da tabela de Moyers e fórmula de Tanaka-Johnston encontra-se na Tabela 1.

A concordância entre as medidas dos dentes não irrompidos em tomografia e os previstos pela tabe-la de Moyers e pela fórmula de Tanaka-Jonhston e, ainda, os medidos em radiografias oblíquas em 45º foi avaliada por meio da aplicação do índice de cor-relação intraclasse e do teste t pareado, com inter-valo de confiança de 95% (p<0,05). Os resultados revelaram elevada concordância entre o método tomográfico e o radiográfico e baixa concordância entre o tomográfico e os demais avaliados (Tab. 2).

DISCUSSÃOO diagnóstico por imagem e os modelos de estu-

do são ferramentas das mais importantes utilizadas em Ortodontia.

No contexto das técnicas radiográficas conven-cionais, um número variado de exames (periapicais, panorâmica, telerradiografias de perfil e posteroan-terior, oclusal e oblíqua em 45º) é empregado ro-tineiramente com finalidade ortodôntica na avalia-ção da região craniofacial. Contudo, as radiografias convencionais são a representação bidimensional de estruturas tridimensionais e, por isso, apresentam alguma dificuldade em informar precisamente a orientação espacial, tamanho, forma e relação das estruturas anatômicas18. Diferentemente das radio-grafias, que projetam em um só plano todos os ob-jetos atravessados pelos raios X, a tomografia com-putadorizada de feixe cônico evidencia as relações estruturais em profundidade14.

Também os modelos de gesso apresentam al-gumas limitações. Tradicionalmente, são medidos manualmente com auxílio de paquímetro. Alterna-tivamente, as mensurações podem ser feitas em fo-tocópias, fotografias, hologramas, modelos virtuais19.

n MédiaDesvio-

Padrão

Míni-

mo

Máxi-

mo

CBCT 30 46,44 2,57 39,40 52,90

Tabela de Moyers

28 44,62 1,42 44,62 48,60

Fórmula de Tana-ka-Johnston

29 44,07 1,47 44,07 47,62

RX 45º 30 46,27 2,75 39,15 52,65

RX 45º x 0,928 30 42,93 2,58 36,26 48,83

n ICC

Teste t pareado

p valor(p<0,05*)

Diferença média (mm)

Tabela de Moyers 28 0,35 0,000* 2,00

Fórmula de Tanaka-Johnston

29 0,41 0,008* 1,81

RX 45º 30 0,97 0,273 0,25

RX 45º x 0,928 30 0,82 0,000* 3,54

Entre algumas vantagens dos métodos digitais, em relação ao manual, estão normalmente o menor tempo gasto com as técnicas digitais, e a eliminação da necessidade de estocar os modelos de gesso, pois os arquivos são virtuais, facilitando o acesso ao regis-tro diagnóstico a partir de outras localidades6.

A utilização de tomografia de feixe cônico com o propósito de avaliar os diâmetros dos dentes intra-ósseos não fora testada. Apesar disso, estudos ante-riores20-24 apontaram para tal possibilidade, visto que as análises quantitativas em tomografia computado-rizada demonstraram grande acurácia e precisão. As mensurações realizadas, em sua maioria, diretamente no crânio e na imagem em tomografia computadori-zada do mesmo crânio foram absolutamente seme-lhantes. A precisão ou reprodutibilidade do método

n = tamanho da amostra.

n = tamanho da amostra.



confirmou-se diante de escassos erros na repetição das mensurações, tanto intra como interexaminadores14.

Na avaliação dos valores referentes à soma dos diâmetros dos dentes intraósseos, pré-molares e ca-ninos permanentes, medidos em tomografia e de-rivados da tabela de Moyers e fórmula de Tanaka-Johnston, a análise estatística mostrou haver uma concordância baixa entre os métodos. Entretanto, estudos com tomografias médicas da região cranio-facial indicaram que erros de medidas de até 5% são clinicamente aceitáveis22, percentagem maior do que a observada na presente pesquisa.

No planejamento do tratamento ortodôntico, a variação individual representa um importante fator2. Todos os métodos de predição do diâmetro mesio-distal dos caninos e pré-molares, como por exemplo a análise de Moyers ou de Tanaka-Johnston, descon-sideram a individualidade e sub ou superestimam os valores reais dos dentes16. Com a utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico, os dentes são medidos, e não estimados. O exame to-mográfico de um dos pacientes revelou a presença de macrodontia e anomalia de forma dos segundos pré-molares. Consultando a tabela de Moyers ou a fórmula de Tanaka-Johnston apenas, essa informa-ção passaria despercebida e o espaço requerido para tal paciente seria previsto equivocadamente, menor que o real. Em outro caso, a agenesia dos segundos pré-molares também pôde ser constatada oportu-namente no exame tomográfico ou radiografias em 45º, quando da realização da análise de dentição mista. Para esse paciente, com ausência dos segun-dos pré-molares, a tabela de Moyers e a fórmula de Tanaka-Jonhston não puderam ser aplicadas para fins de comparação com as medidas tomográficas, pois forneciam valores da soma dos caninos e pré-molares, primeiros e segundos. Para um outro, cuja soma das medidas dos incisivos inferiores foi de tão baixo valor que a tabela de Moyers não pôde ser consultada, a comparação com as medidas tomo-gráficas também não foi possível. A casuística, por isso, foi constituída por 29 e 28 pacientes quando da comparação das medidas em tomografia com as

sugeridas pela fórmula de Tanaka-Johnston e pela tabela de Moyers, respectivamente.

Por sua vez, os métodos radiográfico e tomográ-fico consideram a variação individual (cada um dos dentes é medido em ambos os exames) e, quando comparados, foi observada elevada concordância en-tre as medidas em um e no outro. Nas radiografias, em muitos casos (cerca de 29,21%) os dentes avalia-dos encontravam-se girados. Nesse sentido, a tomo-grafia computadorizada de feixe cônico apresenta algumas vantagens em relação à radiografia em 45º. Os autores desse estudo concordam que as imagens tridimensionais apresentam grande potencial na ava-liação quantitativa do crânio e da face devido à faci-lidade de identificação dos pontos, por conta da não superposição de estruturas, e também da possibili-dade de mover a imagem tridimensionalmente, per-mitindo a visualização do objeto por vários ângulos.

Lima e Monnerat25 propuseram a correção da telerradiografia oblíqua em 45º para determinar o tamanho dos caninos permanentes e pré-mo-lares intraósseos. Sugeriram que as medidas dos dentes na radiografia fossem multiplicadas por 0,928, resultando em alto grau de fidelidade em relação às medidas reais.

Curiosamente, o método radiográfico que inclui a correção da magnificação da imagem não foi o que apresentou maior correlação com o tomográfico (Tab. 2). Os dentes medidos em tomografia foram, frequentemente, maiores que os medidos em radio-grafia de 45º e a correção da magnificação radiográ-fica tratou de acentuar essa diferença.

Segundo Bernabe e Flores-Mir5, a análise de den-tição mista deve apresentar um erro sistemático mí-nimo e conhecido, ser de fácil reprodução por um operador qualquer com treinamento básico, ser de rápida realização, não necessitar de nenhum equi-pamento muito sofisticado, poder ser realizada dire-tamente na boca e utilizada para ambas as arcadas. Sobre isso, é importante ressaltar que, nesse processo de substituição de um exame tradicional por outro inovador, os erros e o tempo destinado à avaliação do novo método tendem a ser maiores. À medida que



o examinador avança na pesquisa e tem a oportu-nidade de avaliar mais tomografias, menos variações entre os métodos são observadas, observação que também foi constatada por Rheude et al.17

A dose de radiação empregada na modalidade feixe cônico equivale, aproximadamente, a 1/6 da necessária para a obtenção de tomografias mé-dicas e é bastante similar à do conjunto de radio-grafias odontológicas empregadas para diagnósti-co e planejamento ortodônticos, com benefício, contudo, de prover informações mais abrangen-tes e confiáveis14,19,20,21,26-30. Sua aplicação ainda modesta se deve, principalmente, ao custo eleva-do dos programas computacionais que permitem a visualização e edição das imagens. Porém, a sua aquisição, em face do custo das radiografias odon-tológicas, é financeiramente atrativa, visto que o orçamento do exame tomográfico se equipara ao da documentação convencional ortodôntica14. Com os anos, a tendência é de que tais progra-mas tornem-se mais acessíveis. A disponibilidade dessa tecnologia estenderá, indubitavelmente, o uso e a aplicação de imagens em 3D no campo da Ortodontia clínica23.

Trabalhar com probabilidades que exijam exa-tidão torna-se difícil, pois a anatomia humana é dotada de variações. Diversos são os métodos que

estimam o valor do diâmetro mesiodistal de caninos e pré-molares por meio de tabelas, equações e radio-grafias. Obter, através desses, o valor mais próximo do real é um desafio, pois todos correm o risco de falhar. A avaliação da efetividade dos mesmos não é um exame para aprová-los ou reprová-los, mas um mecanismo para verificar como esses métodos são responsáveis por um diagnóstico seguro. Assim sendo, aliado aos métodos de predição deve existir o bom senso do profissional, a fim de que o diagnós-tico seja elaborado de forma eficaz7.

CONCLUSÃOA análise da dentição mista pelo método tomo-

gráfico é confiável e apresenta algumas vantagens em relação aos métodos avaliados. Ela considera variações individuais da anatomia dentária, facilita a identificação de pontos devido à não superposi-ção de estruturas e à possibilidade de movimentar a imagem tridimensionalmente, permitindo sua visu-alização sob diferentes ângulos.

AGRADECIMENTOÀ Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado

do Rio de Janeiro (FAPERJ) pelo auxílio financeiro concedido para obtenção do software Dolphin, es-sencial à execução desse projeto.

Mixed-dentition analysis: Tomography versus radiographic prediction and measurement

Abstract

Objective:

Methods:

Results: Sta

Conclusion:

Keywords:



REFERÊNCIAS

Endereço para correspondênciaAntônio Carlos de Oliveira RuellasAv. Professor Rodolpho Paulo Rocco, Cidade Universitária CEP: 21.941-590 – Rio de Janeiro/RJE-mail: [email protected]

Pergunte a um Expert

6 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 2, abr./maio 2009

Como a tomografia computadorizada de feixe cônico pode ser útil para o ortodontista?

Daniela Gamba Garib*

* Professora de Ortodontia da UNICID – Universidade Cidade de São Paulo. Ortodontista do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais – HRAC-USP.

INTRODUÇÃODurante a última década, a Ortodontia ampliou, com a in-

trodução da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC),

suas potencialidades de diagnóstico e capacidade de delinear um

prognóstico mais realista.

A tomografia computadorizada (TC) pode ser conceituada

como um método de diagnóstico por imagem que utiliza a radia-

ção X e permite obter a reprodução de uma secção do corpo hu-

mano em qualquer um dos três planos do espaço. Diferentemen-

te das radiografias convencionais, que projetam em um só plano

todas as estruturas atravessadas pelos raios X, a TC evidencia as

relações estruturais em profundidade. A tomografia computado-

rizada convencional, ou médica, foi idealizada na década de 70 e

sua evolução redundou na TC helicoidal. No final da década de

90, um tomógrafo pequeno e de menor custo – comparado à TC

convencional – foi desenvolvido especialmente para o exame da

região dentomaxilofacial. Foi batizado de tomografia computa-

dorizada de feixe cônico (cone beam), devido à forma do feixe

de raios X. Na TCFC, o sistema de tubo-detector realiza somente

um giro de 360 graus em torno da cabeça do paciente e, a cada

determinado grau de giro (geralmente a cada 1 grau), o aparelho

adquire uma imagem base da cabeça do paciente, muito seme-

lhante a uma telerradiografia, sob diferentes perspectivas7. Essas

tomadas sequenciais são chamadas de imagens base. Ao final do

exame, o computador acoplado ao aparelho vai reconstruir essas

diversas imagens bidimensionais de forma a gerar uma imagem

tridimensional da cabeça do paciente, com formato cilíndrico.

A transformação da imagem bidimensional em imagem tridimensio-

nal é realizada por cálculo matemático de algoritmos no software do software

tomógrafo6. Antes do exame, o técnico pode selecionar o tamanho

do campo de visão do exame, ou seja, a dimensão vertical do exame

– que pode variar de 5 a 22cm. Para a Ortodontia e Cirurgia Ortogná-

tica, o campo de visão ideal engloba toda a face e a base do crânio,

com dimensão de 10 a 15cm. O ortodontista, ao requisitar a TCFC,

deve especificar o campo de visão que deseja, porque essa tecnologia

é muito nova e o técnico em Radiologia pode ainda não estar prepa-

rado para entender o propósito do exame.

Uma lista de vantagens atrela-se à TCFC. A partir de um único

exame, podem ser vislumbrados cortes nos 3 sentidos do espaço:

axial, coronal e sagital (Fig. 1A, B, C). Ao imaginarmos o paciente

em pé ou sentado, os cortes axiais dispõem-se paralelos ao solo e

mostram a relação das raízes dentárias com o osso alveolar, a tábua

óssea vestibular e lingual, assim como o septo ósseo interdentário

(Fig. 1A). Os cortes coronais ou frontais revelam as dimensões trans-

versas dos maxilares e da cavidade nasal, assim como a inclinação

dos dentes posteriores, as extensões do seio maxilar e o contorno

externo dos maxilares (Fig. 1B). Nos cortes sagitais, especialmente

no plano mediano, visualizamos a inclinação dos dentes anteriores, a

espessura do palato, a dimensão ântero-posterior das vias aéreas e a

localização do canal incisivo (Fig. 1C).

Além da reconstrução multiplanar, a TCFC permite visualizar ima-

gens no sentido vestibulolingual dos arcos dentários, o que é deno-

minado, na terminologia nacional, atual de cortes parassagitais (Fig.

2). Essas imagens já foram chamadas de ortorradiais ou transaxiais

Daniela Gamba Garib

7Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 8, n. 2, abr./maio 2009

FIGURA 1 - Reconstrução multiplanar em tomografia computadorizada de fei-

xe cônico: A) corte axial, B) corte coronal e C) corte sagital.

B

A Ce na língua inglesa são referidas como cross sections. Represensectionssections -

tam cortes que atravessam os arcos dentários de vestibular para

lingual, perpendicularmente ao seu contorno. Fornecem ricas in-

formações aos odontólogos e podem representar a “menina dos

olhos” da Ortodontia. Os cortes parassagitais evidenciam o que

nenhuma radiografia convencional nunca nos mostrou: a altura

e a espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual. Esses cortes

também denunciam a sua ausência, em regiões de deiscências ós-

seas e fenestrações. Os cortes parassagitais flagram as inclinações

dentárias, assim como a inclinação e a espessura do rebordo alveo-

lar e da sínfise óssea. Além disso, mostram estruturas anatômicas

importantes, como o canal mandibular, forame mentoniano, seio

maxilar, cavidade nasal e forame incisivo. Por isso, esses são os

cortes eleitos pelos implantodontistas para definir o comprimento,

diâmetro e localização de implantes.

As imagens em cortes não apresentam ampliações ou distor-

ções. São acuradas e precisas para realização de mensurações e

mostram-se sensíveis e específicas para as avaliações qualitati-

vas. O programa de TCFC também reconstrói a imagem em três

dimensões. Nessa imagem, é como se o tecido mole de repente se

tornasse transparente e conseguíssemos visualizar diretamente o

esqueleto do paciente (Fig. 3).

A imagem de TCFC pode ser enviada para prototipagem, obten-

do-se um modelo, em material siliconado ou à base de gesso, da

região escaneada. Na Medicina, a prototipagem é muito utilizada

para reconstruir regiões anatômicas comprometidas por tumores

ou acidentes. Na Odontologia, o cirurgião bucomaxilofacial pode fa-

zer a simulação cirúrgica na tomografia e mandar prototipar o guia

cirúrgico. Isso dispensa a clássica cirurgia de modelos. Na Implan-

todontia, os softwares de tomografia computadorizada simulam a softwares

colocação dos implantes em locais adequados e geram a imagem do

guia cirúrgico, que pode ser prototipado6. Na Ortodontia, os protó-

tipos ainda não apresentam fidedignidade suficiente para substituir

os modelos de gesso, que continuam a constituir o padrão-ouro

para avaliação das relações intra e interarcos dentários.

A TCFC ainda apresenta um recurso muito valioso para a

Ortodontia. Alguns softwares que gerenciam imagens de TCFC softwares

permitem gerar imagens bidimensionais, réplicas das radiogra-

fias convencionais utilizadas na Odontologia, como a radiogra-

fia panorâmica e as telerradiografias em norma lateral e frontal.

Essa função é denominada reconstrução multiplanar em volume

e constitui uma importante vantagem da tomografia de feixe cô-

nico. A telerradiografia em norma lateral é reconstruída aumen-

tando a espessura de um corte sagital (Fig. 4), de modo a englobar

toda a largura da face, e pode ser empregada para realização de

cefalometria convencional.

FIGURA 2 - Cortes parassagitais da região dos incisivos inferiores.

FIGURA 3 - Reconstrução em 3D da tomografia computadorizada cone-beam.



FIGURA 4 - Reconstrução da telerradiografia em normal lateral obtida a partir

do exame de TCFC.

Portanto, a tomografia computadorizada de feixe cônico provê

ao ortodontista a capacidade de, em apenas um exame, obter to-

das as principais imagens convencionais em 2D que compõem a

documentação ortodôntica, somadas à visão tridimensional deta-

lhada das estruturas dentofaciais. Desse modo, quando se requisita

a TCFC, não é necessário requisitar a documentação convencional

ao mesmo paciente, com exceção dos modelos de gesso.

Com expressivas vantagens, a TCFC somente não é utilizada

como rotina em nossa especialidade devido à preocupação com a

exposição do paciente à radiação ionizante. Um estudo recém-pu-

blicado especificou a dose de radiação da TCFC, comparando-a com

as radiografias extrabucais convencionais em Ortodontia8. A dose

efetiva do exame da face de TCFC equivaleu a aproximadamente 6

vezes a dose efetiva da telerradiografia em norma lateral somada

à radiografia panorâmica8. Outra informação comparativa impor-

tante especificou que a dose de radiação efetiva da TCFC equivale

ou mostra-se suavemente menor que a dose de uma radiografia

panorâmica e uma telerradiografia em norma lateral somada ao

exame periapical da boca toda8.

Diante da dicotomia entre os benefícios da TCFC e seus custos

biológicos, a seguinte questão vem à tona:

QUANDO DEVEMOS REQUISITAR UMA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICOEM ORTODONTIA?

Talvez essa seja a questão mais controversa envolvendo to-

mografia computadorizada em Ortodontia. Se, por um lado, os

ortodontistas desejam substituir a documentação convencional

pela TCFC, por outro, os radiologistas seguem o preceito de que o

paciente deve ser exposto à menor dose de radiação razoavelmente

possível (princípio ALARA, do Inglês “as low as reasonably achieva-

ble”). Em outras palavras, somente existe justificativa para expor o

paciente à radiação quando os benefícios do diagnóstico superam

os riscos da dose mais elevada de radiação. Enquanto a dose de

radiação da TCFC não se aproxima das radiografias convencionais,

é coerente que, antes de indicá-la, o profissional avalie cuidado-

samente a relação custo-benefício desse exame complementar: a

TCFC vai contribuir para o diagnóstico a ponto de mudar o plano

de tratamento? Ou a TCFC vai beneficiar a execução do plano de

tratamento? Diante de uma resposta positiva a essas questões, o

exame de TC pode ser indicado.

Na Ortodontia, parece lícito requisitar a TCFC em 3 situações

clínicas: (1) nos casos de dentes retidos; (2) quando se deseja visu-

alizar as tábuas ósseas vestibular e lingual; e (3) diante da presença

de alterações nos componentes esqueléticos da articulação tem-

poromandibular.

DENTES RETIDOSO caso ilustrado na figura 5 mostra uma paciente de 15 anos de

idade com transposição entre canino e primeiro pré-molar superior

direito. O canino envolvido na transposição apresentava-se não-

irrompido, enquanto o incisivo lateral superior do mesmo quadran-

te estava ausente (Fig. 5G). A paciente apresentava um histórico

de tratamento ortodôntico, interrompido antes do término. Com a

finalidade de efetuar o plano de tratamento, requisitou-se o exa-

me de tomografia computadorizada de feixe cônico para esclare-

cer as seguintes dúvidas diagnósticas: (1) Qual a exata localização,

no sentido vestíbulo-lingual, do canino superior não-irrompido? e

(2) Existe reabsorção radicular nos pré-molares adjacentes oca-

sionada pelo canino retido? Observem que mesmo a radiografia

periapical, que apresenta uma sensibilidade superior à radiografia

panorâmica, não poderia responder a essa última questão, devido

à sobreposição de imagens (Fig. 5F).

Ao percorrer os cortes axiais, partindo-se do arco dentário su-

perior em direção à cavidade nasal (Fig. 5H - P), percebe-se uma

Lateral, Orthogonal, Built-in Mag = 0%

Daniela Gamba Garib


imagem compatível com reabsorção radicular no terço médio da

raiz do primeiro pré-molar em transposição (Fig. 5J). A presença

do canino retido, aliada à tentativa prévia de alinhamento do arco

superior com aparelhos fixos, pode explicar a reabsorção radicular

detectada pela TCFC. Ressalta-se que os cortes axiais constituem

as imagens de TCFC mais adequadas para o diagnóstico das reab-

sorções radiculares ocasionadas por dentes retidos. Os cortes pa-

rassagitais (Fig. 5Q, R, S) nem sempre mostram a extensão cervico-

apical completa de uma raiz, principalmente devido às angulações

dentárias no sentido mesiodistal, e podem dar a falsa impressão de

reabsorção radicular mesmo onde elas inexistem.

As reabsorções radiculares causadas por dentes retidos podem

influenciar o plano de tratamento, ditando qual dente deve ser ex-

traído em casos com necessidade de redução da massa dentária.

Sob essa óptica, a TCFC apresenta valor inestimável para o diag-

nóstico, devido à sua superior sensibilidade perante os métodos

radiográficos convencionais.

AVALIAÇÃO DAS TÁBUAS ÓSSEASVESTIBULAR E LINGUAL

Além dos casos de dentes retidos, a tomografia computado-

rizada pode ser requisitada quando se almeja visualizar as tábuas

ósseas vestibular e lingual.

O exame de TCFC exposto na figura 6 foi requisitado como do-

cumentação inicial de uma paciente adulta, com má oclusão de

Classe II moderada e face agradável, cujas condições periodontais

eram preocupantes devido às recessões gengivais generalizadas e

visualização clínica de nítidos abaulamentos radiculares no rebordo

alveolar. Os cortes axiais ao nível do terço cervical (Fig. 6A) e médio

(Fig. 6B) das raízes dentárias denunciam a presença de deiscências

ósseas vestibulares, com gravidade decrescente dos incisivos aos

molares inferiores. Os cortes parassagitais mostravam com preci-

são a altura da crista óssea alveolar de cada dente, individualmente

(Fig. 6D).

Essa condição periodontal, que nos assusta à primeira vista,

parece não constituir um achado extraordinário dentre nossos pa-

cientes. Os estudos com tomografia têm mostrado que as deiscên-

cias constituem um achado relativamente frequente em pacientes

ortodônticos, mesmo antes do tratamento2. Em alguns casos, prin-

cipalmente na região dos incisivos inferiores, não se visualiza osso

alveolar por vestibular e lingual, e a sustentação do dente é promo-

vida somente pelo terço apical da raiz! Previamente à introdução

da tomografia computadorizada, o ortodontista não visualizava

as tábuas ósseas vestibular e lingual, ocultadas nas radiografias

convencionais devido às sobreposições de imagens e maquiadas

clinicamente pelo recobrimento gengival. O nível gengival nem

sempre acompanha o nível da crista óssea alveolar. Pelo menos em

pacientes jovens, a gengiva pode recobrir as deiscências mediante

uma inserção conjuntiva longa.

O rebordo alveolar pouco espesso, assim como posições ex-

cêntricas dos dentes no interior do osso alveolar, parece constituir

as características anatômicas relacionadas às deiscências ósseas2.

Movimentos dentários que tendem a descentralizar os dentes do

rebordo alveolar – como a expansão, protrusão e retração com

translação – figuram dentre os movimentos com maior risco de

ocasionar deiscências2. Recentemente, evidenciamos que a expan-

são rápida da maxila pode causar deiscências ao movimentar os

dentes de ancoragem para vestibular, principalmente em pacien-

tes com tábua óssea vestibular pouco espessa3. Provavelmente, o

desenvolvimento de deiscências não se subordina à velocidade da

expansão, rápida ou lenta, porém está atrelado ao fato dos dentes

serem movimentados para além dos limites do rebordo alveolar,

atravessando a tábua óssea vestibular. Sob esse prisma, a expansão

lenta, assim como a rápida, principalmente quando os dentes são

movimentados de corpo para vestibular, pode ocasionar a migra-

ção apical da crista óssea alveolar. Essa informação deve ser muito

bem avaliada pela Ortodontia, que tem assistido à reintrodução

de mecânicas expansionistas com aparelhos fixos, com a técnica

proposta por Damon. Deiscências ósseas podem ser determinadas

secundariamente a movimentos de expansão, independentemente

do dispositivo mecânico que conduz os dentes a transpor os limites

do envelope alveolar, seja o arco E de Angle, o expansor fixo com

parafuso ou um arco de níquel e titânio austenítico transversal-

mente expandido.

Muito importante ressaltar que as evidências com TC que

apontam os efeitos colaterais da expansão sobre o periodonto não

contra-indicam o procedimento. Se assim fosse, qualquer fárma-

co seria proibido porque todos têm efeitos colaterais. O mais im-

portante é que o ortodontista tenha ciência dos possíveis efeitos

adversos da movimentação dentária, com vistas a tomar atitudes

no intento de prevenir recessões gengivais futuras. Os fatores pre-

disponentes e desencadeantes das recessões gengivais devem ser

removidos de cena nos casos submetidos à expansão. Inicialmente,

devemos recomendar enxerto gengival em áreas com pequena fai-

xa de mucosa ceratinizada e orientar a higiene dos pacientes para

evitar escovação traumática e inflamação gengival.

ALTERAÇÕES DOS COMPONENTESESQUELÉTICOS DA ATM

A TCFC pode ser indicada em Ortodontia nos casos onde é im-

portante analisar a articulação temporomandibular, mais especifi-

camente os componentes ósseos da ATM, côndilo e fossa articular6.



A B C

D E F

G

H I J

Daniela Gamba Garib


MK L

N O P

FIGURA 5 - A - E) Fotos intrabucais iniciais; F) ra-

diografia periapical da região da transposição; G)radiografia panorâmica inicial; H - P) cortes axiais

da maxila; Q, R, S) cortes parassagitais da região

da transposição.

Q

R

S



FIGURA 6 - A) Corte axial passando pelo terço cervical das raízes dos dentes inferiores; B) corte axial passando pelo terço médio das raízes dos dentes inferiores;

C) corte axial passando pelo terço apical das raízes dos dentes inferiores; D) cortes parassagitais da região dos incisivos e caninos inferiores.

A

D

B C

Os programas de TCFC reconstroem cortes sequenciais da ATM,

com nítido delineamento da fossa articular e do côndilo (Fig. 7).

Além das 3 indicações clínicas principais, a TCFC ainda pode ser

empregada em Ortodontia para Cefalometria em 3D1,4,5. Os estudos

nessa área estão apenas começando e apontam para um futuro

com abrangentes perspectivas.

CONSIDERAÇÕES FINAISIndubitavelmente, por meio da tomografia computadorizada de

feixe cônico, nossos olhos ficarão mais aptos a enxergar detalhes

fundamentais da morfologia do paciente. Esses detalhes (ou ver-

dades), antes ocultados pela sensibilidade insuficiente das radio-

grafias, e agora explicitados pela nítida imagem em cortes, poderão

alterar metas terapêuticas e planos de tratamento usuais.

A Ortodontia clássica considerava o apinhamento, a posição

dos incisivos inferiores e o padrão de crescimento como o tripé

que regia o diagnóstico e o plano de tratamento. A Ortodontia

contemporânea incluiu nessa lista a estética da face e do sor-

riso. A Ortodontia do futuro vai somar a esses quatro fatores a

anatomia periodontal inicial do paciente. Ao longo do tempo, a

tomografia computadorizada de feixe cônico poderá responder se

é seguro movimentar um dente para uma região desdentada de

osso atrésico. Também poderá elucidar, sob a óptica periodontal,

a melhor conduta ao usarmos o aparelho APM: devemos deixar

os incisivos inferiores inclinarem-se livremente para vestibular ou

devemos tentar resistir a esse movimento, inserindo torque lin-

gual resistente nessa região? A presença da tábua óssea vestibular

também auxiliará o ortodontista a discernir entre os pacientes que

poderiam e os que não deveriam ser submetidos a mecânicas ex-

pansionistas.

Conhecer amplamente os detalhes anatômicos dos pacientes,

vislumbrar as reações do osso alveolar diante da movimentação den-

tária e compreender os efeitos colaterais das terapias significa reco-

nhecer nossos limites e praticar a Ortodontia com mais segurança.

Daniela Gamba Garib


FIGURA 7 - Cortes parassagitais da região da ATM com características de normalidade.

REFERÊNCIAS

1. CEVIDANES, L. H. S et al. Three-dimensional cone-beam computed tomography for assessment of mandibular changes after orthognathic surgery. Am. J. Orthod.

Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 131, no. 1, p. 44-50, 2007.2. FUHRMANN, R. A. W. Three-dimensional evaluation of periodontal remodeling during

orthodontic treatment. Semin. Orthod., Philadelphia, v. 8, no. 1, p. 23-28, 2002.3. GARIB, D. G. et al. Periodontal effects of rapid maxillary expansion with tooth-tissue

borne and tooth borne expanders: a computed tomography evaluation. Am. J. Orthod.

Dentofac. Orthop., St. Louis, v. 129, no. 6, p. 749-758, 2006.4. KUMAR, V. et al. Comparison of conventional and cone beam CT synthesized

cephalograms. Dentomaxillofac. Radiol., Houndsmills, v. 36, no. 5, p. 263-269, 2007.5. KUMAR, V. et al. In vivo comparison of conventional and cone beam CT synthesized

cephalograms. Angle Orthod., Appleton, v. 78, no. 5, p. 873-879, 2008.6. SCARFE, W. C.; FARMAN, A. G. What is cone-beam CT and how does it work? Dent. Clin.

North Am., Philadelphia, v. 52, no. 4, p. 707-730, 2008.7. SCARFE, W. C.; FARMAN, A. G.; SUKOVIC, P. Clinical applications of cone-beam computed

tomography in dental practice. J. Can. Dent. Assoc., Ottawa, v. 72, no. 1, p. 75-80, 2006.

8. SILVA, M. A. G. et al. Cone-beam computed tomography for routine orthodontic treatment planning: a radiation dose evaluation. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop.,St. Louis, v. 133, no. 5, p. 640e1-640e5, 2008.

Daniela Gamba Garib

Av. Arnaldo de Jesus Carvalho Munhoz, 6-100 - Villagio II CEP: 17.018-520 - Bauru/SPE-mail: [email protected]

Endereço para correspondência

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 139 Maringá, v. 12, n. 2, p. 139-156, mar./abr. 2007

Tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone beam): entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia

Daniela Gamba Garib*, Rubens Raymundo Jr.**, Melissa Vasconcellos Raymundo***, Denys Vasconcellos Raymundo***, Sandrina Niza Ferreira****

T Ó P I C O E S P E C I A L

Resumo

Objetivo: este artigo visa informar e atualizar o profissional da área odontológica a respeito da tomografia computadorizada, incluindo informações concernentes à aquisição de imagens, dose de radiação e interpretação do exame tomográfico, com distinção entre a tomografia computadoriza-da tradicional e a tomografia computadorizada de feixe cônico. Adicionalmente, as possibilidades de aplicação deste método de diagnóstico por imagem na Ortodontia são discutidas. Conclusões:resultado de avanços tecnológicos, da redução da exposição à radiação e da ótima qualidade da imagem, as expectativas apontam para uma utilização mais abrangente da tomografia computado-rizada de feixe cônico na Odontologia e na Ortodontia. Com a definição de novos conhecimentos gerados pela visão tridimensional do crânio e da face, o futuro reserva a renovação de conceitos e paradigmas, assim como a redefinição de metas e planos terapêuticos ortodônticos.

Palavras-chave: Diagnóstico. Odontologia. Ortodontia.

O QUE É TOMOGRAFIA COMPUTADORIZA-DA?

A tomografia computadorizada (TC) trata-se de um método de diagnóstico por imagem que uti-liza a radiação x e permite obter a reprodução de uma secção do corpo humano em quaisquer uns dos três planos do espaço (Fig. 1). Diferentemente das radiografias convencionais, que projetam em um só plano todas as estruturas atravessadas pe-

los raios-x, a TC evidencia as relações estruturais em profundidade, mostrando imagens em “fatias” do corpo humano. A TC permite enxergar todas as estruturas em camadas, principalmente os teci-dos mineralizados, com uma definição admirável, permitindo a delimitação de irregularidades tridi-mensionalmente3,15,42,43,53.

Perante as dificuldades ou limitações na ob-tenção de informações para o diagnóstico com o

* Professora Associada de Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID – São Paulo. Professora do Curso de Ortodontia Preventiva e Interceptora da PROFIS – Bauru. Coordenadora do curso de especialização em Ortodontia da Prevodonto - Centro de Estudos - Rio de Janeiro.

** Livre-Docente em Radiologia Oral - UERJ. Professor Adjunto Radiologia - UFRJ e Universidade Veiga de Almeida. Staff da Clínica RORRJ-Radiologia Odontológica - Rio de Janeiro.

*** Especialista em Radiologia Oral - UFRJ. Staff da Clínica RORRJ-Radiologia Odontológica - Rio de Janeiro.**** Aluna do curso de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID – São Paulo.

Tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam): entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia


uso de radiografias convencionais, as imagens tri-dimensionais começaram a atrair grande interesse dos odontólogos. Atualmente, além do exame de tomografia computadorizada mostrar-se muito requisitado na área médica, começa também a desenvolver-se no cenário odontológico, principal-mente nas áreas de Implantodontia, Diagnóstico Bucal, Cirurgia e Ortodontia.

Ao discutir este tema tão atual, primeiramente há que se discernir entre os dois tipos principais de TC, a tomografia computadorizada tradicional e a tomografia computadorizada de feixe cônico (cone-beam computed tomography-CBCT). Os dois tipos de exames permitem a obtenção de imagens em cortes da região dentomaxilofacial, no entanto a única característica que apresentam em comum refere-se à utilização da radiação x. Surpreendentemente, a engenharia e as dimensões do aparelho, o princípio pelo qual se obtém e se processam as imagens, a dose de radiação e o custo do aparelho são completamente distintos entre as duas modalidades de TC. As principais diferenças entre os métodos são compiladas na tabela 1 e descritas detalhadamente a seguir.

A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TRADICIONALHistórico

A revolucionária criação desta modalidade de exame, no início da década de 70, pelo engenheiro inglês Hounsfield31, juntamente com o físico nor-te-americano Comark, lhes valeu o prêmio Nobel de Medicina de 19793,42,43. O primeiro aparelho de TC foi colocado no Hospital Atkinson Morley, em Londres, acomodava somente a cabeça do pa-ciente e gastava 4,5 minutos para escanear uma fatia e mais 1,5 minuto para reconstruir a imagem no computador3,43. Felizmente, durante os últimos 30 anos, ocorreram muitas inovações e grandiosas evoluções na tecnologia dessa área, que melhora-ram o tempo de aquisição e a qualidade das ima-gens, assim como reduziram significantemente a dose de radiação.

Os aparelhos atuais, denominados de nova ge-ração, acomodam o corpo todo e a reprodução de uma secção dura um segundo ou menos. Algumas máquinas alcançaram tal perfeição, que reproduzem uma fatia em 0,5 a 0,1 segundo, permitindo estudos funcionais em vez de somente análises estáticas43.

Componentes do aparelho e aquisição da imagem

O aparelho de tomografia computadorizada tradicional apresenta três componentes principais (Fig. 2): 1) o gantry, no interior do qual se loca-lizam o tubo de raios-x e um anel de detectores de radiação, constituído por cristais de cintilação; 2) a mesa, que acomoda o paciente deitado e que, durante o exame, movimenta-se em direção ao in-terior do gantry e 3) o computador, que reconstrói a imagem tomográfica a partir das informações adquiridas no gantry. O técnico ou operador de TC acompanha o exame pelo computador, que geralmente fica fora da sala que acomoda o gan-try e a mesa, separado por uma parede de vidro plumbífero.

Neste aparelho, a fonte de raios-x emite um fei-xe estreito (colimado) em forma de leque, direcio-nado a um anel com diversos detectores (Fig. 3). Durante o exame, no interior do gantry, o tubo de raios-x gira dentro do anel estacionário de recepto-res. Os sinais recebidos pelos detectores dependem da absorção dos tecidos atravessados pelo feixe ra-diográfico e são registrados e processados matema-ticamente no computador. Por meio de múltiplas projeções no curso de 360º ao redor do paciente, os receptores registram uma série de valores de atenuação dos raios-x. Estes múltiplos coeficientes de atenuação são submetidos a complexos cálculos matemáticos pelo princípio da matriz (Fig. 4), per-mitindo ao computador reconstruir a imagem de uma secção do corpo humano15,34.

Nas primeiras gerações de aparelhos de TC, o feixe de raios-x completava um giro em torno do paciente e, posteriormente, a mesa se movimen-tava para capturar a imagem em fatia da próxima

GARIB, D. G.; RAYMUNDO JR. R.; RAYMUNDO, M. V.; RAYMUNDO, D. V.; FERREIRA, S. N.


TC tradicional TC de feixe cônico

dimensão do aparelho- grande

- permite exame do corpo todo

- mais compacto- permite apenas exame da região de cabeça e

pescoço

aquisição da imagem- diversas voltas do feixe de raios-x em torno do paciente

- cortes axiais- uma volta do feixe de raios-x em torno do paciente

- imagens base semelhantes à telerradiografia

tempo de escaneamento-1 segundo multiplicado pela quantidade de cortes

axiais necessários- exposição à radiação ininterrupta

- 10-70 segundos de exame- 3-6 segundos de exposição à radiação

dose de radiação - alta- menor, aproximadamente 15 vezes reduzida em

relação à TC helicoidal

custo financeiro do exame - alto - reduzido

recursos do exame - reconstruções multiplanares e em 3D

- reconstruções multiplanares e em 3D, além de reconstruções de radiografias bidimensionais

convencionais

qualidade da imagem- boa nitidez

- ótimo contraste- validação das avaliações quantitativas e qualitativas

- boa nitidez- baixo contraste entre tecido duro e mole

- boa acurácia

produção de artefatos - muito artefato na presença de materiais metálicos - pouco artefato produzido na presença de metais

Tabela 1 - Quadro comparativo entre a TC tradicional e a TC de feixe cônico.

FIGURA 1- Imagens de tomografia computadorizada reproduzindo secções do corpo humano em diferentes planos do espaço.

FIGURA 2 - Aparelho de tomografia computadorizada tradicional: A) gantry e mesa, B) Computador

A B

FIGURA 3 - Representação gráfica do interior do

gantry, onde o tubo de raios-x gira em torno do pa-

ciente, emitindo um feixe colimado de raios-x em

forma de leque, direcionado ao anel estacionário

de detectores.



região adjacente. Nos aparelhos atuais, denomina-dos de última geração, a mesa com o paciente mo-vimenta-se simultaneamente à rotação do tubo de raios-x, determinando uma trajetória helicoidal da fonte de raios-x em torno do paciente, o que provê a denominação aos aparelhos de TC modernos: to-mografia computadorizada helicoidal ou espiral50. Este avanço incrementou a qualidade da imagem e reduziu o tempo de exposição do paciente. Além disso, os aparelhos modernos apresentam a tecno-logia multislice, isto é, são capazes de adquirir 4 a 16 fatias de imagem para cada giro de 360º do fei-xe de raios-x em torno do paciente54. As vantagens clínicas dos aparelhos multislice referem-se à maior velocidade de aquisição da imagem, especialmente útil quando o movimento do paciente constitui um fator limitante para o exame, assim como melhor resolução espacial das imagens50.

A imagem compõe-se unitariamente pelo pixel(Fig. 5), cada um dos quais apresenta um número que traduz a densidade tecidual ou o seu poder de atenuação da radiação. Tais números, conhecidos como escala Hounsfield, variam de –1000 (densi-dade do ar) a +1000 (densidade da cortical óssea), passando pelo zero (densidade da água)15,34. Na es-cala Hounsfield, considera-se que a água apresen-ta uma densidade neutra na imagem tomográfica. Deste modo, os tecidos de maior densidade são decodificados com um número positivo pelo to-mógrafo e chamados hiperdensos, enquanto os te-

cidos com densidade inferior à água recebem um número negativo e são denominados hipodensos. A densidade da medula óssea varia de -20 a -40, devido à grande quantidade de tecido adiposo. Na presença de um tumor na região, aumentam a densidade tecidual e o valor numérico da escala. Um cisto apresenta um número próximo a zero, já que o fluido cístico compõe-se preponderante-mente por água.

Mas devemos lembrar que a imagem de TC ainda apresenta uma terceira dimensão, repre-sentada pela espessura do corte. Assim, uma ou-tra palavra deve ser familiar aos profissionais que trabalham com imagens tridimensionais: o voxel. Denomina-se voxel a menor unidade da imagem na espessura do corte (Fig. 5), podendo variar de 0,5 a 20mm, a depender da região do corpo a ser escaneada e da qualidade da imagem desejada15,34. Deste modo, quando se deseja imagens muito pre-cisas de pequenas regiões como a face, ajusta-se o aparelho para adquirir cortes de 1mm de espessu-ra, por exemplo, e assim o voxel das imagens re-sultantes corresponderá a 1mm. Diferentemente, quando se escaneia regiões maiores do corpo como o abdômen, as fatias, e portanto o voxel, deve ser mais espesso, com inevitável perda da qualidade da imagem.

FIGURA 4 - O princípio da construção da imagem em TC tradicional: A) valo-

res de atenuação do feixe de raios x, após atravessar o objeto em diversas

direções e B) a matriz com o cálculo computadorizado da densidade de cada

região atravessada pelos feixes de radiação. (de BROOKS3).

A B

FIGURA 5 - Representação esquemática das unidades que compõem a imagem

da tomografia computadorizada tradicional (de FREDERIKSEN15).

C

cb

a

? ?

??

2 3 5

1

4 1 3

01

2 3 5

1

4



A tomografia computadorizada tradicional ob-tém imagens muito mais nítidas e ricas em deta-lhes que as radiografias convencionais. As análises quantitativas em TC demonstram grande acurácia e precisão4,5,6,7,16,52. A medição da imagem é acura-da quando se aproxima da dimensão real do objeto estudado. Isto quer dizer que as mensurações reali-zadas diretamente no crânio ou na imagem em TC do mesmo crânio são absolutamente semelhantes. A precisão ou reprodutibilidade do método con-firma-se diante de escassos erros na repetição das mensurações, tanto intra como interexaminadores. Outra vantagem igualmente importante da tomo-grafia computadorizada consiste na alta sensibili-dade e especificidade11,18,19,20,21. Isto quer dizer que nas análises qualitativas das imagens, os índices de falso-negativo e falso-positivo são muito baixos, res-pectivamente. Traduzindo em exemplos, compro-vou-se que a TC espiral pode evidenciar 100% dos defeitos ósseos periodontais vestibular e lingual18,19

e das lesões de furca20. Outro interessante exemplo da grande sensibilidade da TC quando comparada às radiografias convencionais foi demonstrado na área de Ortodontia. Em 1987, Ericson e Kurol12

demonstraram, por meio da análise de radiografias convencionais, que 12% dos pacientes com retenção dos caninos superiores permanentes apresentavam reabsorção radicular dos dentes vizinhos, os incisi-vos laterais. Treze anos mais tarde, quando repetiram o mesmo estudo, porém utilizando-se a tomogra-fia computadorizada tradicional como método de diagnóstico, constataram que, na realidade, 48% dos pacientes com erupção ectópica dos caninos apre-sentavam algum grau de reabsorção radicular nos incisivos laterais permanentes10. Ademais, em outro trabalho na mesma linha de pesquisa, os mesmos au-tores demonstraram um alto grau de concordância entre a imagem da TC e a situação real de incisivos laterais extraídos, concernente à profundidade das reabsorções e à presença de envolvimento pulpar11. Portanto, os trabalhos da literatura com tomografia computadorizada tradicional validaram este método de diagnóstico para análises quantitativas e qualitati-

vas das estruturas craniofaciais. A boa resolução da imagem de TC deve-se ao

grande poder de contraste da técnica, já que pe-quenas diferenças na densidade tecidual podem ser percebidas e traduzidas em 5.000 tons de cinza em cada pixel 43. Para se ter uma idéia, os aparelhos atuais reconhecem diferenças de densi-dade de menos de 0,5%, enquanto as técnicas ra-diográficas convencionais detectam desigualdades mínimas de 10%43. Ademais, a natureza digital da TC permite introduzir melhoras na qualidade da imagem por meio da computação gráfica. E dife-rentemente das radiografias convencionais, o fator de magnificação da tomografia computadorizada é nulo, ou seja, a imagem em TC reproduz o tama-nho real do objeto escaneado5.

Apenas um detalhe pode prejudicar a resolução espacial da imagem de TC, fenômeno conhecido como cálculo da média de um volume parcial. Isto ocorre quando a borda de uma estrutura inicia-se no meio de um pixel 43. Neste caso, o tom de cinza apresentado por este pixel equivalerá à média do co-eficiente de atenuação dos raios-x, prejudicando a vi-sualização nítida do limite de tal estrutura. Quando o paciente apresentar metal na área avaliada, a TC tradicional também pode criar artefatos em forma de raios na imagem, como acontece na presença das restaurações dentárias metálicas (Fig. 6).

FIGURA 6 - Artefatos produzidos na imagem de TC tradicional por restaurações

metálicas.



Exame da região facial e processamento computadorizado das imagens

Durante o exame de tomografia computado-rizada tradicional, a posição da cabeça pode ser padronizada tridimensionalmente, utilizando-se um recurso do tomógrafo de prover linhas lumi-nosas perpendiculares entre si. Deste modo, posi-ciona-se o paciente deitado na mesa com o plano de Camper perpendicular ao solo, a linha lumi-nosa longitudinal passando pelo centro da glabe-la e do filtro labial e a linha luminosa transversal coincidindo com o canto lateral dos olhos (Fig. 7). Os dentes podem ser mantidos desocluídos, para que a intercuspidação não interfira na obtenção da imagem dos dentes superiores e inferiores.

A primeira imagem obtida pelo tomógrafo as-semelha-se a uma telerradiografia de norma late-ral e denomina-se escanograma ou scout (Fig. 8). Nesta imagem, o técnico seleciona a região que será escaneada, assim como determina a inclina-ção dos cortes axiais. Para o exame da maxila, re-comenda-se obtenção de cortes axiais, paralelos ao plano palatino (Fig. 9A) ou, menos comumente, paralelos ao plano oclusal. Para o exame da mandí-bula, os cortes axiais são ajustados paralelamente à base mandibular (Fig. 9B). Estas estruturas de referência não precisam estar necessariamente perpendiculares ao solo, pois o gantry pode sofrer inclinações para escanear o plano de corte dese-jado.

As imagens originais na tomografia computa-dorizada tradicional são usualmente obtidas no sentido axial (Fig. 10). Se a região de interesse, por exemplo a base da mandíbula mais os dentes infe-riores, apresentar 30mm de altura e o tomógrafo for ajustado para executar cortes com espessura de 1mm, ao final do exame teremos 30 cortes axiais da mandíbula.

Diante da necessidade de diversificar as pers-pectivas de avaliação, o computador é capaz de reconstruir os cortes axiais originais, obtendo imagens em outros planos do espaço, como os pla-nos coronal e sagital, sem a necessidade de expor

FIGURA 7 - Linhas luminosas de referência para a padronização da posição da

cabeça do paciente.

FIGURA 8 - Escanograma ou scout.

novamente o paciente à radiação5,34. Este recurso presente nos softwares dos tomógrafos denomi-na-se reconstrução multiplanar (Fig. 11). Quan-do requisitamos uma reconstrução multiplanar, o monitor do computador aparece dividido em qua-drantes, um demonstrando a imagem axial original,



FIGURA 9 - A) Scout com determinação da direção dos cortes (axiais) para maxila. B) Scout com determinação da direção dos cortes (axiais) para mandíbula.

FIGURA 10 - Cortes axiais originais.

e outros dois com reconstruções no plano coronal e sagital (Fig. 11B). Movimentando-se os cursores na tela, o operador terá condições de visualizar as imagens de toda a área escaneada em cada um dos três planos do espaço, fatia a fatia. O quarto qua-drante pode ser utilizado para fazer reconstruções

diversas ou oblíquas, como por exemplo cortes no sentido vestibulolingual da região dentoalveolar, onde se pode visualizar a espessura do rebordo alveolar, das tábuas ósseas vestibular e lingual, assim como a inclinação dentária (Fig. 11). Estas imagens oblíquas do rebordo alveolar no sentido

AB

Tomografia computadorizada de feixe cônico (cone beam): entendendo este novo método de diagnóstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontiacone beamcone beam


vestibulolingual, também denominadas cortes ortorradiais, são as utilizadas pelo implantodon-tista para decisão da localização, comprimento e diâmetro dos implantes osseointegrados. Exis-tem alguns softwares específicos que automatisoftwares -camente provêm imagens ortorradiais de toda a extensão do arco dentário para o planejamento da colocação de implantes (Fig. 12). Caracte-rísticas como altura, espessura e inclinação do rebordo alveolar, assim como a proximidade de estruturas anatômicas (canal mandibular, forame mentoniano, seio maxilar, cavidade nasal e fora-me incisivo) podem ser facilmente visualizados

nessas imagens.Os cortes axiais originais podem ainda ser re-

construídos em 3D e visualizados sob diferentes perspectivas. As imagens principais e de maior interesse ainda podem ser impressas em filme ra-diográfico e enviadas ao profissional que requisi-tou o exame.

Sumarizando, a TC apresenta as vantagens de eliminar as sobreposições, a magnífica resolu-ção atribuída ao grande contraste da imagem e a possibilidade de reconstruí-las nos planos axial, coronal, sagital e oblíquo, assim como obter uma visão tridimensional da estrutura de interesse.

FIGURA 11 - Reconstrução multiplanar: A) Desenho esquemático de cortes nos três planos do espaço; B) Reconstrução multiplanar em TC tradicional.

FIGURA 12 - Reconstruções ortorradiais geradas por programas específicos para Odontologia e aplicados principalmente ao planejamento de implantes.

Plano Frontal Plano Sagital

Plano AxialA B



Dose de radiação Se a TC apresenta grandes vantagens diagnós-

ticas, ela somente não é mais utilizada na rotina odontológica por dois principais motivos: dose de radiação e alto custo.

A dose de radiação recebida pelo paciente du-rante o exame, indiscutivelmente, apresenta-se mais alta quando comparada às tomadas radiográ-ficas convencionais35,55. No entanto, é difícil esta-belecer quantas vezes mais radiação esse exame libera em relação às radiografias intrabucais e ex-trabucais de rotina, porque a dose de radiação da TC varia de acordo com a área escaneada, com a espessura do corte, com os ajustes do aparelho (quilovoltagem e miliamperagem) assim como com o tipo de aparelho de TC.

Por esta razão, indica-se o exame de tomografia computadorizada tradicional na Odontologia ape-nas quando a relação custo-benefício compensar, ou seja, quando o exame puder prover informa-ções para o diagnóstico impossíveis ou difíceis de serem adquiridas por meio das radiografias con-vencionais e que, ao mesmo tempo, poderiam alterar significantemente o plano de tratamento escolhido14. As principais indicações para a TC tradicional na Odontologia restringem-se aos casos de fraturas complexas da face3,42,43, nas anomalias craniofaciais34, no diagnóstico e acompanhamento longitudinal de patologias dos maxilares3,5,6,15,34,42, no planejamento de múltiplos implantes14,43 e no diagnóstico do grau de comprometimento radicu-lar dos incisivos laterais em casos de erupção ec-tópica dos caninos superiores permanentes2,10,11,48. A partir do surgimento da TC de feixe cônico na Odontologia, as indicações desse exame tridimen-sional expandiram-se.

A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO (CONE BEAM)

O advento da tomografia computadorizada de feixe cônico representa o desenvolvimento de um tomógrafo relativamente pequeno e de me-nor custo, especialmente indicado para a região

dentomaxilofacial. O desenvolvimento desta nova tecnologia está provendo à Odontologia a repro-dução da imagem tridimensional dos tecidos mi-neralizados maxilofaciais, com mínima distorção e dose de radiação significantemente reduzida em comparação à TC tradicional47.

HistóricoOs primeiros relatos literários sobre a tomo-

grafia computadorizada de feixe cônico para uso na Odontologia ocorreram muito recentemen-te, ao final da década de noventa. O pioneirismo desta nova tecnologia cabe aos italianos Mozzo et al.40, da Universidade de Verona, que em 1998 apresentaram os resultados preliminares de um “novo aparelho de TC volumétrica para imagens odontológicas. baseado na técnica do feixe em forma de cone (cone-beam technique)”, batizado como NewTom-9000. Reportaram alta acurácia das imagens assim como uma dose de radiação equivalente a 1/6 da liberada pela TC tradicio-nal. Previamente, a técnica do feixe cônico já era utilizada para propósitos distintos: radioterapia, imagiologia vascular e microtomografia de peque-nos espécimes com aplicabilidade biomédica ou industrial40.

Em 1999, um grupo congregando de profes-sores japoneses e finlandeses de radiologia odon-tológica apresentou outro aparelho com tecno-logia e recursos muito semelhantes ao tomógrafo italiano1. Denominado Ortho-CT, o tomógrafo consistia do aparelho convencional de radiogra-fia panorâmica finlandês, Scanora, com a película radiográfica substituída por um intensificador de imagem (detector).

Atualmente, o tomógrafo computadorizado odontológico vem sendo produzido na Itália, Japão e Estados Unidos e está comercialmente disponí-vel em diversos países, inclusive no Brasil. A tec-nologia foi aperfeiçoada ao longo de poucos anos, a um custo bem mais acessível em comparação à TC tradicional. Já existem tomógrafos em centros especializados de Radiologia odontológica em al-



gumas cidades brasileiras. Ortodontistas america-nos, principalmente da costa oeste, têm adquirido o aparelho para uso particular no consultório. No Japão, a maioria das faculdades de Odontologia detém esta tecnologia.

A história da tomografia computadorizada de feixe cônico indubitavelmente aponta para um cenário onde a imagem radiológica tridimensio-nal será utilizada mais ampla e rotineiramente na Odontologia. É somente uma questão de tempo. Muito pouco tempo.

Aparelho e aquisição da imagemO aparelho de TC de feixe cônico é muito

compacto e assemelha-se ao aparelho de radio-grafia panorâmica. Geralmente o paciente é po-sicionado sentado, mas em alguns aparelhos aco-moda-se o paciente deitado (Fig. 13). Apresenta dois componentes principais, posicionados em ex-tremos opostos da cabeça do paciente: a fonte ou tubo de raios-x, que emite um feixe em forma de cone, e um detector de raios-x (Fig. 14). O siste-ma tubo-detector realiza somente um giro de 360 graus em torno da cabeça do paciente e. a cada de-terminado grau de giro (geralmente a cada 1 grau), o aparelho adquire uma imagem base da cabeça do paciente, muito semelhante a uma telerradio-grafia, sob diferentes ângulos ou perspectivas47,57

(Fig. 15). Ao término do exame, essa seqüência de imagens base (raw data) é reconstruída para gerar a imagem volumétrica em 3D, por meio de um software específico com um sofisticado progra-ma de algorítmos, instalado em um computador convencional acoplado ao tomógrafo47. O tempo de exame pode variar de 10 a 70 segundos (uma volta completa do sistema), porém o tempo de ex-posição efetiva aos raios-x é bem menor, variando de 3 a 6 segundos47.

Processamento computadorizado das imagens

Uma grande vantagem da TC odontológica é que os programas que executam a reconstrução

FIGURA 13 - Aparelhos de tomografia computadorizada de feixe cônico.

A) Aparelho da marca comercial I-Cat, Imaging sciences International,

Hatfield, Pennsylvania, EUA (www.imagingsciences.com). B) Aparelho

da marca comercial NewTom-9000, Quantitative Radiology, Verona, Itália

(www.qrverona.it).

FIGURA 14 - Comparação gráfica do tomógrafo tradicional (A) e do tomógrafo

de feixe cônico (B) com a fonte e o detector de raios-x (de SUKOVIC50).

A

B

A B

fonte de raios-X fonte de raios-X

feixe cônicofeixe em forma

de leque

detector detector



computadorizada das imagens podem ser ins-talados em computadores convencionais, e não necessitam de uma Workstation como a TC tra-dicional, apesar de ambas serem armazenadas na linguagem Dicom (Digital imaging and commu-nication in Medicine). Desta maneira, se o profis-sional possuir o software específico instalado em seu computador pessoal, ficará apto a manipular as imagens tridimensionais, segundo a sua conve-niência, assim como mostrá-la em tempo real aos pacientes. As imagens de maior interesse ainda podem ser impressas e guardadas no prontuário, como parte da documentação.

Os programas de TC de feixe cônico, igual-mente à TC tradicional, permitem a reconstru-ção multiplanar do volume escaneado, ou seja, a visualização de imagens axiais, coronais, sagitais e oblíquas, assim como a reconstrução em 3D (Fig. 16). Adicionalmente, o programa permite gerar imagens bidimensionais, réplicas das radiografias convencionais utilizadas na Odontologia, como a panorâmica e as telerradiografias em norma lateral e frontal, função denominada reconstrução multi-planar em volume, que constitui outra importante vantagem da TC de feixe cônico37,47.

Os cortes axiais são selecionados pelo opera-

FIGURA 15 - Imagens base da cabeça do paciente, geradas durante o exame de TC de feixe cônico - raw data (de FARMAN; SCARFE13).

A B

C D



dor em uma visão lateral da cabeça, semelhante ao scout, e são considerados reconstruções primárias ou diretas. Cada corte contíguo pode apresentar uma espessura mínima inferior a 1mm. A partir do corte axial, obtêm-se as reconstruções secun-dárias, incluindo as reconstruções coronais, sagi-tais, os cortes perpendiculares ao contorno dos arcos dentários (ortorradiais ou trans-axiais), as reconstruções em 3D e as imagens convencionais bidimensionais. Sobre todas essas imagens, o sof-tware ainda permite a realização de mensurações digitais lineares e angulares, assim como colorir estruturas de interesse como o canal mandibular, por exemplo.

O volume total da área escaneada apresenta um formato cilíndrico, de tamanho variável, de acordo com a marca do aparelho, e compõe-se unitaria-mente pelo voxel. Na TC de feixe cônico, o voxel é chamado de isométrico, ou seja, apresenta altu-ra, largura e profundidade de iguais dimensões13. Cada lado do voxel apresenta dimensão submili-métrica (menor que 1mm, geralmente de 0,119 a 0,4mm) e, portanto, a imagem de TC apresenta muito boa resolução. Por esta razão, os poucos es-tudos na área de validação da TC volumétrica para análises qualitativas e quantitativas mostraram uma alta acurácia da imagem8,29,33,38,39,40, além de boa nitidez. A imagem da TC de feixe cônico dis-tingue esmalte, dentina, cavidade pulpar e cortical

alveolar27. Os artefatos produzidos por restaura-ções metálicas são bem menos significantes que na TC tradicional30. A tecnologia da TC cone beam é muito nova e a literatura ainda mostra poucas pesquisas dedicadas ao tema. Mais estudos sobre acurácia/precisão e sensibilidade/especificidade ainda se fazem necessários.

Dose de radiaçãoA dose de radiação efetiva da tomografia com-

putadorizada odontológica varia de acordo com a marca comercial do aparelho e com as especi-ficações técnicas selecionadas durante a tomada (campo de visão, tempo de exposição, miliampe-ragem e quilovoltagem)36. Porém, de um modo ge-ral, ela mostra-se significantemente reduzida em comparação à tomografia computadorizada tra-dicional40,47,49. Quando comparada às radiografias convencionais, a dose de radiação da TC de feixe cônico apresenta-se similar à do exame periapical da boca toda28 ou equivale a aproximadamente 4 a 15 vezes a dose de uma radiografia panorâmica47.

Por outro lado, em comparação a uma radio-grafia convencional, o potencial do exame de tomografia computadorizada em prover infor-mações complementares é muito superior. Adicio-nalmente, com um exame de TC do feixe cônico, o profissional pode obter reconstruções de todas as tomadas radiográficas convencionais odontoló-

FIGURA 16 - Reconstrução tridimensional (3D) em tomografia computadorizada de feixe cônico.



gicas (panorâmica, PA, telerradiografia em norma lateral, periapicais, bite-wings e oclusais) somadas às informações ímpares fornecidas pelas recons-truções multiplanares e em 3D. A imagem pode também ser enviada para prototipagem, obtendo-se um modelo da região escaneada em material siliconado.

POSSIBILIDADES DE APLICAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA ORTODONTIA

A seguir, são expostas as principais aplicações da TC em Ortodontia, de acordo com os dados extraídos de uma revisão literária atualizada: 1) avaliação do posicionamento tridimensional de dentes retidos e sua relação com os dentes e estruturas vizinhas2,10,11,41,56; 2) avaliação do grau de reabsorção radicular de dentes adjacentes a caninos retidos2,10,11; 3) visualização das tábu-as ósseas vestibular e lingual e sua remodelação após movimentação dentária17,23,46; 4) avaliação das dimensões transversas das bases apicais22,44 e das dimensões das vias aéreas superiores22; 5) ava-liação da movimentação dentária para região de osso atrésico (rebordo alveolar pouco espesso na direção vestibulolingual)24 ou com invaginação do seio maxilar21; 6) avaliação de defeitos e enxerto ósseo na região de fissuras lábio-palatais26; 7) aná-lise quantitativa e qualitativa do osso alveolar para colocação de miniimplantes de ancoragem orto-dôntica45; 8) medições do exato diâmetro mesio-distal de dentes permanentes não irrompidos para avaliação da discrepância dente-osso na dentadura mista e 9) avaliações cefalométricas9,13,25,51.

Mas o profissional deve estar se perguntando como realizar avaliações cefalométricas em ima-gens tridimensionais. Há que se desprezar quase 80 anos de estudos em cefalometria baseado em imagens bidimensionais? Apesar da TC criar novas perspectivas e possibilidades de avaliação da face, tanto sob o aspecto dimensional quando qualita-tivo, a cefalometria convencional pode ser exe-cutada normalmente com a TC de feixe cônico.

A imagem cefalométrica bidimensional pode ser obtida de três maneiras distintas a partir do exa-me de TC13: pelo uso do Scout (primeira imagem obtida com a TC, assemelha-se à telerradiografia lateral e é utilizada para verificar o posicionamen-to da cabeça do paciente); pelo uso da imagem base, tomada lateralmente à cabeça do paciente, que mostra menos distorção entre lados direito e esquerdo; ou pela manipulação dos dados volumé-tricos, sobrepondo-se todos os cortes sagitais gera-dos e obtendo uma única fatia sagital mais espessa (Fig. 17). O segundo recurso também é utilizado para gerar a tomada póstero-anterior da face (PA), e o terceiro recurso pode ser implementado para a reconstrução da PA assim como da imagem pano-râmica convencional. Tais imagens bidimensionais podem ser transportadas para programas que exe-cutam mensurações cefalométricas. Existe ape-nas uma diferença entre a imagem cefalométrica proveniente da TC e a telerradiografia em norma lateral convencional. Diferentemente da segunda, que mostra uma suave ampliação do lado do pa-ciente pelo qual entra o feixe de raios-X (conven-cionalmente o lado direito), a primeira mostra-se ortogonal, com igual dimensão nos lados esquerdo

FIGURA 17 - Reconstrução da telerradiografia em norma lateral tradicional, por

meio da TC de feixe cônico: A) scout; B) imagem base lateral com tom de cinza

invertido; C) sobreposição de imagens sagitais; D) sobreposição de imagens

sagitais com nitidez melhorada (de FARMAN; SCARFE13).

D

BA

C



e direito do paciente, o que pode significar maior acurácia das mensurações13.

A tomografia computadorizada de feixe cônico provê ao ortodontista a capacidade de, em apenas um exame, obter todas as imagens convencionais em 2D que compõem a documentação ortodôn-tica, somadas à visão tridimensional detalhada das estruturas dentofaciais. E quanto ao custo finan-ceiro e biológico do exame? Sob a perspectiva do custo financeiro, a TC mostra-se muito compen-sadora, pois atualmente o orçamento do exame equivale aproximadamente ao da documentação convencional de Ortodontia. Quanto ao custo biológico, vinculado à exposição do paciente à ra-diação, deve-se analisar que o exame de TC pode substituir diversas tomadas radiográficas conven-cionais utilizadas como rotina em Ortodontia, além de agregar ainda informações em profun-didade, impossíveis de serem obtidas nos exames radiográficos convencionais. O profissional deverá avaliar a relação custo-benefício em cada caso par-ticular.

Indubitavelmente, através da TC, nossos olhos ficarão mais aptos a enxergar detalhes fundamen-tais na morfologia do paciente, que poderão alte-rar metas terapêuticas e os planos de tratamento usuais. Para exemplificar, um estudo recente em casos com caninos superiores permanentes retidos mostrou que o plano de tratamento inicialmente proposto com base na documentação ortodôntica convencional foi alterado em 43,7% dos pacien-tes após o exame de TC2. Tal mudança se deveu à maior sensibilidade da TC em diagnosticar a presença e a extensão das reabsorções radiculares causadas por esta anomalia irruptiva em dentes adjacentes. Por muitas vezes, os dentes eleitos para extração passaram a ser aqueles afetados pelas re-absorções radiculares que alcançavam a cavidade pulpar.

Portanto, é coerente que, antes de indicar a TC de feixe cônico, o profissional avalie cuidado-samente a relação custo-benefício deste exame complementar: a TC vai contribuir para o diag-

nóstico a ponto de mudar o plano de tratamento? Diante de uma resposta positiva, o exame de TC deve ser indicado.

COMO INTERPRETAR O EXAME DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA?

Quando o profissional da área odontológica requisita um exame de TC de feixe cônico, na re-alidade ele não deve se preocupar em definir ou especificar para o radiologista os cortes que ele de-seja visualizar. Em vez disso, o profissional deve en-caminhar ao radiologista a sua dúvida diagnóstica. Desta maneira, o conteúdo do exame, assim como o laudo, objetivará primariamente o esclarecimento das questões levantadas pelo profissional.

A documentação ortodôntica da paciente MMC, de 15 anos de idade, mostrava uma trans-posição entre canino e primeiro pré-molar supe-rior direito, sendo que o canino apresentava-se não irrompido (Fig. 18). A paciente apresentava tam-bém agenesia do incisivo lateral superior do mes-mo lado. Antes de efetuar o plano de tratamento, o ortodontista requisitou o exame de TC de feixe cônico com as seguintes dúvidas diagnósticas: 1) Qual a exata localização do canino superior não irrompido no sentido vestibulolingual? e 2) Existe reabsorção radicular nos pré-molares ad-jacentes ocasionada pelo canino retido?

Geralmente o exame da região dos maxilares é compostos por 4 tipos de reconstruções: axiais, co-ronais, sagitais (ou parasagitais) e ortorradiais. Esta parece ser uma boa seqüência para a interpretação das imagens. A figura 18B mostra os cortes axiais, numa seqüência arco dentário-cavidade nasal. A primeira imagem mostra, no lado direito, as raízes dos dentes 11, 52, 53, 14, e coroas do 15, 16 e 17. Na próxima imagem, localizada pouco acima da primeira (Ax82) já observa-se a ponta de cúspide do 13 localizada entre as raízes do 14 e 15, sendo que o contorno radicular do primeiro pré-molar mostra-se irregular, denunciando uma reabsorção radicular na região distovestibular com extensão próxima ao canal radicular. À medida que cami-



A

FIGURA 18 - Exame de TC de feixe cônico de uma paciente apresentando trans-

posição entre o canino e o primeiro pré-molar superior direito, com o canino

(13) retido e agenesia do incisivo lateral superior direito (12). A) Reconstrução

da radiografia panorâmica. B) Cortes axiais. C) Cortes coronais. D) Cortes para-

sagitais. E) Cortes ortorradiais. F, G) Reconstruções em 3D.

E

F

G

C DB AX146

AX74 AX82 AX90

AX98 AX106 AX114

A122 AX130 AX138

AX162AX154

Raiz vestibulardo 14

Raiz palatinado 14

13

15


Raiz palatinado 14

Coroa do 13

Raiz palatinado 14

SM

FN

SMFN

SMFN

SM FN SM

13

FN

15

1

5


Raiz palatinado 14

13

vista lateral externa

vista lateral interna

1 2

3 4

5 6

7 8

1 2 3

4 5 6

1 2 3 4

5 6 7 8

5



nhamos superiormente, fica claro também que o canino retido ocupa uma posição transalveolar, isto é, no centro do rebordo alveolar, no entanto existe menos osso recobrindo-o por vestibular que por lingual (Ax106). Sendo necessária cirurgia de colagem e tracionamento deste dente, a vestibular seria o acesso eleito.

A seqüência de cortes coronais (Fig. 18C), de anterior para posterior, pode confirmar a localiza-ção vestibulolingual do dente 13 (corte nº 5). O profissional deve atentar que a raiz do 14 apre-senta uma angulação acentuada do ápice para me-sial (Fig. 18A) e, portanto, em nenhuma imagem coronal conseguimos vislumbrar toda extensão cervico-apical da raiz desse dente. A seqüência de cortes parasagitais (Fig. 18D), de vestibular para palatino, confirma a presença de reabsorção radi-cular presente na superfície distal da raiz do dente 14 (cortes nº 1 e 2) que aparece com um contorno irregular e descontínuo. À medida que caminha-mos para os cortes mais deslocados para palatino, a raiz do dente 14 passa a mostrar um contorno

regular e contínuo, sinal de que a raiz palatina não foi reabsorvida. Os cortes ortorradiais (Fig. 18E), numerados de distal para mesial, confirmam as características observadas nos cortes anteriores e, além disso, mostram a real espessura do rebordo alveolar nas regiões analisadas. As imagens tam-bém podem ser avaliadas em 3D (Fig. 18F, G), aqui representada sob as perspectivas vestibular e lingual.

CONCLUSÕESDevido principalmente ao reduzido custo fi-

nanceiro e à menor dose de radiação, vislumbra-se um crescente uso e difusão da TC de feixe cônico ocorrendo num futuro bem próximo na Odonto-logia. Com a definição de novos conhecimentos gerados pela visão tridimensional do crânio e da face, a expectativa é que a TC de feixe cônico al-tere conceitos e paradigmas, redefinindo metas e planos terapêuticos na Ortodontia.

Enviado em: outubro de 2006Revisado e aceito: janeiro de 2007

Cone beam computed tomography (CBCT): understandind this new imaging diagnostic method with promissing application in Orthodontics

AbstractObjectives: This article aims to inform and update the dental professional regarding computed tomography (CT), including information related to image acquisition, radiation dose and CT interpretation, with distinction between the traditional CT and the cone beam CT. Additionally, the possibilities of application of CT in Orthodontics are discussed. Conclusion: As a result of technological advances, lower radiation dose and optimal image quality, the expectations point to a more wide utilization of cone beam computed tomography in Dentistry and Orthodontics. With the defini-tion of new knowledge generated from the three-dimensional view of cranium and face, the future can bring changes in concepts and paradigms as well as the redefinition of orthodontic objectives and treatment plans.

Key words: Diagnosis. Dentistry. Orthodontics.

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Dental Press J Orthod 2011 May-June;16(3):54.e1-754.e1


Imaginologia da articulação temporomandibular durante o tratamento ortodôntico: uma revisão sistemática

Introdução: a evolução da Imaginologia na Odontologia propiciou uma série de vantagens para o diagnóstico e elaboração de planos de tratamento em diversas especialidades. Exames como ressonância magnética nuclear, tomografia computadorizada e tomografia volumétrica Cone Beam, bem como métodos de reconstrução em 3D, permitiram analisar de forma precisa estruturas orofaciais. Aliado a esse fato, com a realização de estudos clínicos com metodologias e desenhos adequados, pode-se avaliar os efeitos do tratamento ortodôntico sobre a articula-ção temporomandibular (ATM). Objetivo: esse trabalho, através de uma revisão sistemática de literatura, teve como objetivo analisar a inter-relação entre o tratamento ortodôntico e a ATM, verificando se a Ortodontia acarreta alguma alteração das estruturas internas da ATM. Métodos: levantamento em bases de pesquisa (MEDLINE, Cochrane, EMBASE, Pubmed, Lilacs e BBO), entre os anos de 1966 e 2009, com enfoque em estudos clínicos randomizados, estudos longitudinais prospectivos não randomizados, revisões sistemáticas e meta-análises. Resultados: após a aplicação dos critérios de inclusão, chegou-se a 14 artigos, sendo que 2 eram estudos clínicos randomizados e 12 eram estudos longitudinais sem critérios de rando-mização. Conclusões: pela análise da literatura, conclui-se que a realização do tratamento or-todôntico não ocorre à custa de posicionamentos não fisiológicos do côndilo e disco articular. Algumas mecânicas podem acarretar remodelações dos componentes ósseos articulares.

Resumo

Palavras-chave: Articulação temporomandibular. Síndrome da disfunção da articulação temporoman-dibular. Transtornos da articulação temporomandibular. Ortodontia. Imagem por ressonância Magné-

INTRODUÇÃOOs efeitos do tratamento ortodôntico sobre a

articulação temporomandibular (ATM) ainda são tema de dúvidas e discussões. A utilização de exa-

mes complementares sempre foi uma constante na avaliação dessa inter-relação, sendo os exames radiográficos convencionais muito utilizados para avaliar as implicações do tratamento ortodôntico

Eduardo Machado*, Renésio Armindo Grehs**, Paulo Afonso Cunali***

* Especialista em Disfunções Temporomandibulares (DTM) e Dor Orofacial pela UFPR. Graduado em Odontologia pela UFSM.** Doutor em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UNESP/Araraquara – SP. Professor dos Cursos de Graduação e Pós-graduação em Odontologia

da UFSM.*** Doutor em Ciências pela UNIFESP. Professor dos Cursos de Graduação e Pós-graduação em Odontologia da UFPR. Coordenador do Curso de

Especialização em DTM e Dor Orofacial da UFPR.

Como citar este artigo: Machado E, Grehs RA, Cunali PA. Imaginologia da articulação temporomandibular durante o tratamento ortodôntico: uma revisão sistemática. Dental Press J Orthod. 2011 May-June;16(3):54.e1-7.

Dental Press J Orthod 54.e2 2011 May-June;16(3):54.e1-7


sobre a ATM. Porém, essa modalidade de exame de imagem apresenta limitações, pois a ATM é uma das estruturas do corpo humano mais difícil de ser bem visualizada radiograficamente, devido às so-breposições de várias estruturas ósseas adjacentes. Assim, os efeitos da Ortodontia sobre as estruturas da ATM ainda permanecem controversos.

Com o advento de exames imaginológicos com especificidade, sensibilidade e maior precisão na reprodução das estruturas anatômicas articu-lares — tais como ressonância magnética nuclear (RMN), tomografia computadorizada e tomogra-fia volumétrica Cone Beam, bem como métodos de reconstrução em 3D —, essa inter-relação pode ser avaliada com maior exatidão. Somado a esse fato, teve-se a realização de estudos clínicos com desenhos e critérios metodológicos mais rigorosos, gerando maiores índices de evidências.

Dessa forma, o objetivo geral desse estudo, através da revisão sistemática da literatura, foi analisar, dentro de um contexto de uma Odon-tologia baseada em evidências científicas, quais as implicações que a Ortodontia acarreta na ATM; e, especificamente, verificar quais as modificações na posição do côndilo e do disco articular, bem como as alterações morfológicas articulares que ocorrem devido ao tratamento ortodôntico.

MATERIAL E MÉTODOSFoi realizada uma busca computadorizada nas

bases de dados MEDLINE, Cochrane, EMBASE, Pubmed, Lilacs e BBO no período compreen-dido de 1966 a fevereiro de 2009. Os descrito-res de pesquisa utilizados foram “orthodontics”, “orthodontic treatment”, “temporomandibular disorder”, “temporomandibular joint”, “cranio-mandibular disorder”, “tmd”, “tmj”, “magnetic resonance imaging” e “tomography”, os quais fo-ram cruzados nos mecanismos de busca. A lista inicial de artigos foi submetida à revisão por dois avaliadores, que aplicaram critérios de inclusão para determinar a amostra final de artigos, que foram avaliados pelo seu título e resumo. Caso

houvesse alguma discordância entre os resulta-dos dos revisores, um terceiro avaliador realizava a leitura do artigo completo.

Os critérios de inclusão para a seleção dos ar-tigos foram:

» Estudos baseados em imagens de ressonância magnética nuclear (RMN), tomografia com-putadorizada (TC) e/ou tomografia volumé-trica Cone Beam, que avaliaram os efeitos do tratamento ortodôntico na ATM. Estudos baseados somente em eletromiografias, cefa-lometrias e radiografias convencionais foram excluídos, bem como estudos que envolviam cirurgia ortognática.

» Estudos clínicos randomizados (RCTs), estu-dos longitudinais prospectivos não randomi-zados, revisões sistemáticas e meta-análises.

» Estudos em que o tratamento ortodôntico já estivesse finalizado nas amostras analisadas.

» Estudos escritos nos idiomas inglês e espanhol, e publicados entre 1966 e fevereiro de 2009.

Dessa forma, foram excluídos estudos trans-versais, relatos de caso clínico, série de casos, re-visões simples e opiniões de autores, bem como estudos no qual o tratamento ortodôntico ainda não tivesse sido concluído.

RESULTADOSApós a aplicação dos critérios de inclusão, ob-

tiveram-se 14 estudos, sendo o índice Kappa de concordância entre os revisores igual a 1,00. Desses estudos, 2 eram estudos clínicos randomizados e 12 eram estudos longitudinais sem critérios de rando-mização (Gráf. 1).

Entre os estudos selecionados, 11 eram basea-dos em imagens de ressonância magnética e 3 em imagens de tomografia computadorizada, confor-me demonstra o Gráfico 2. Nenhum estudo sele-cionado utilizou a tomografia volumétrica Cone Beam para avaliação da ATM.

A amostra de artigos selecionados pelos crité-rios metodológicos da revisão sistemática está dis-ponível no Quadro 1.

Machado E, Grehs RA, Cunali PA


32

11

12

GRÁFICO 1 - Delineamento dos estudos. GRÁFICO 2 - Características dos estudos.

Imagens de ressonância magnéticaEstudos clínicos randomizados

Imagens de tomografia computadorizadaEstudos longitudinais sem randomização

QUADRO 1 - Estudos baseados em exames de imagens de ressonância magnética, tomografia computadorizada e/ou tomografia volumétrica Cone Beam.

L= longitudinal, P= prospectivo, RCT= estudo clínico randomizado, tt= tratamento, IRM= imagem de ressonância magnética, TC= tomografia computadori-zada, F= aparelhos fixos, AF= aparelhos funcionais, Me= mentoneira, EA= espaço articular, An= anterior, Po= posterior, ERM= expansão rápida da maxila.

Autores Ano de Publicação DesenhoTamanho da

amostra

Exame

imaginológico

Aparelhagem

ortodôntica

utilizada

Alterações na ATM

Major et al.23 1997 P, L 35 tt TC F Aumento EA An

Ruf, Pancherz26 1998 P, L 15 tt IRM HerbstRemodelação

condilar e da fossa glenoide

Ruf, Pancherz27 1999 P, L 39 tt IRM HerbstRemodelação

condilar e da fossa glenoide

Carlton, Nanda6 2002 P, L 106 tt TC F, AFSem efeitos

adversos

Franco et al.9 2002 RCT28 tt

28 não ttIRM AF

Sem efeitos adversos

Gokalp, Kurt12 2005 P, L13 tt

7 não ttIRM Me

Remodelação condilar

Kinzinger et al.21 2006 P, L 20 tt IRM AFSem efeitos

adversos


adversos


adversos


adversos

Arici et al.3 2008 RCT30 tt

30 não ttTC AF

Alterações nos EA, An e Po

Arat et al.1 2008 P, L 18 tt IRM F (ERM)Sem efeitos

adversos

Arat et al.2 2008 P, L 18 tt IRM F (ERM)Sem efeitos

adversos

Wadhawan et al.30 2008 P, L 12 tt IRM F, AFSem efeitos

adversos



DISCUSSÃOTorna-se cada vez mais importante analisar

a literatura corrente de uma maneira crítica e rigorosa, de modo a verificar-se qual o nível de evidência científica que a informação gera. A aplicação de critérios metodológicos de pes-quisa — como cálculo amostral, randomização, calibragem, cegamento e controle de fatores envolvidos — é extremamente importante para qualificar o nível de evidência gerada. E essas in-formações devem estar disponíveis para a apre-ciação e discussão do leitor28.

Atualmente, o acesso a informações cientí-ficas encontra-se disponível por meio das mais diferentes formas. Devido a essa facilidade, o conhecimento acerca da hierarquia dos níveis de evidência científica é essencial para avaliar a qualidade do estudo em questão. Assim, meta-análises, revisões sistemáticas e estudos clínicos randomizados ganham papel de destaque. Estar atento a esse fato é importante, visto que a gran-de maioria dos artigos publicados em periódicos brasileiros corresponde a estudos de baixo poten-cial de aplicação clínica direta.

A ressonância magnética (RMN) e a tomo-grafia computadorizada (TC) são métodos com maior acurácia diagnóstica em comparação à ra-diologia convencional, em virtude da maior reso-lução anatômica que proporcionam. A TC é o mé-todo ideal para a avaliação das estruturas ósseas, ao passo que a RMN possibilita o estudo de partes moles, incluindo o disco intra-articular. Os dois métodos frequentemente se completam no estudo das anormalidades das ATMs, constituindo-se em importantes instrumentos no diagnóstico diferen-cial das diversas doenças dessa região11.

A TC é o exame de escolha para avaliar as estru-turas ósseas da ATM, principalmente para o diag-nóstico de fraturas, deformações articulares, anqui-loses e tumores. Não há superposição de qualquer outra estrutura, permitindo a avaliação da qualida-de e densidade óssea5. Da mesma forma, a RMN é o padrão-ouro para a representação dos tecidos

moles e determinação da posição do disco articular da ATM17, permitindo informações sobre a posição, função e forma desse disco e condições dos tecidos musculares e ligamentos, além da avaliação da seve-ridade de várias afecções: traumas, artrites, artroses e degeneração neoplásica10.

Já a tomografia volumétrica de feixes cônicos (Cone Beam) permite a visualização de estruturas de dimensões reduzidas com um mínimo de ex-posição à radiação para o paciente e menor tempo operacional, em relação à TC. Essa modalidade de imagem tem emprego diverso, auxiliando no diag-nóstico e elaboração do plano de tratamento em diferentes especialidades odontológicas29. A tomo-grafia Cone Beam é de relevante importância no diagnóstico, localização e reconstrução de imagens tomográficas com excelente precisão, auxiliando nas decisões terapêuticas4.

Clinicamente, as evidências científicas apon-tam para uma tendência de não associação do tratamento ortodôntico com as Disfunções Tem-poromandibulares (DTM), ou seja, a Ortodontia não aumenta a prevalência de sinais e sintomas de DTM, com estudos longitudinais e experi-mental-intervencionistas7,8,13,14,15,16,25, bem como revisão sistemática24 e meta-análise18, atestando isso. Já através da análise de exames de imagem, de acordo com os critérios metodológicos adota-dos por esse estudo, verifica-se que a movimen-tação ortodôntica não acarreta efeitos adversos para a ATM6,9,19-22.

A revisão sistemática da literatura demonstra que o correto relacionamento oclusal entre os den-tes não ocasionou uma mudança na posição fisioló-gica dos côndilos e dos discos articulares na ATM quando analisados exames de RMN e TC19,21,22, sendo que, em alguns casos de DTM, uma melho-ra pode ser obtida em decorrência do tratamento ortodôntico9,19,22. Alguns estudos verificaram uma alteração da posição condilar3 e alterações dos volumes dos espaços articulares anterior e poste-rior3,23 devido à mecânica ortodôntica aplicada. Além disso, a utilização de mentoneira acarretou



uma alteração morfológica no crescimento condi-lar, que pose estar associada à correção da má oclu-são esquelética juntamente com a remodelação na mandíbula12, assim como o aparelho de Herbst26,27.

A aplicação de diferentes mecânicas ortodôn-ticas não acarretou posicionamentos incorretos do complexo côndilo-disco articular. Mecânica de elásticos6,23, aparelhos extrabucais6, expansões rápidas da maxila com disjuntor de Haas1,2, apa-relho funcional de Frankel9, Bionator30, aparelhos funcionais ortopédicos fixos20,21,22, Twin Block30 e aparelho funcional de avanço mandibular19 não causaram alterações no posicionamento fisiológico do côndilo e disco articular, sendo que a realização de protocolos de exodontia, ou não, também não alterou essa situação6,23.

Grandes geradores de evidências científicas, os estudos clínicos randomizados foram encontra-dos em baixo número nessa revisão sistemática: apenas dois estudos3,9. Esse fato está associado a dificuldades na realização desse tipo de estudo em pacientes submetidos a tratamento ortodôntico, devido a questões éticas e práticas18. Da mesma forma, não foram selecionadas meta-análises e re-visões sistemáticas, após a aplicação dos critérios de inclusão. É importante salientar-se que todos os estudos selecionados apresentavam caráter de avaliação longitudinal, que é o desenho de estudo ideal para a verificação de fatores de risco, devido ao seu componente temporal28.

A utilização de exames de imagem — TC, to-mografia volumétrica Cone Beam e RMN — na prática ortodôntica, não somente para a avaliação da parte oclusal, mas também para estruturas ad-jacentes, tende a se tornar uma ferramenta bas-tante útil. Através da reconstrução 3D das super-fícies do côndilo e suas sobreposições, visualiza-ções detalhadas de mecanismos adaptativos e sua

avaliação não invasiva podem tornar-se possíveis na rotina clínica ortodôntica20. Através dessas modalidades de exames, aliadas ao conhecimen-to científico, o diagnóstico e a decisão terapêutica podem ser pautados e baseados em evidências, de modo a propiciar-se o tratamento mais adequado e seguro para o paciente.

CONCLUSÕES» Pela revisão sistemática da literatura, verifica-

se que o correto relacionamento oclusal, em decorrência do tratamento ortodôntico, não é obtido às custas de um posicionamento não fisiológico tanto do côndilo quanto do disco articular. Assim, a Ortodontia, quando utili-zada de forma correta, não acarreta efeitos adversos à ATM.

» A aplicação de forças durante determinadas mecânicas ortodônticas, especialmente situ-ações ortopédicas, pode acarretar alterações no crescimento condilar e em estruturas ós-seas da ATM. Assim, a aplicação da mecâ-nica deve ser realizada de forma adequada e deve-se ter conhecimento acerca dessas repercussões.

» Em alguns estudos, através da análise de exa-mes de imagens, observou-se que houve me-lhoras em situações de DTM preexistentes no início da terapia ortodôntica. Porém, esses dados são apenas sugestivos, necessitando-se de mais estudos clínicos randomizados para se obter conclusões mais precisas.

» É necessária a realização de novos estudos clínicos randomizados, de natureza longitu-dinal e intervencionista, para que se deter-minem associações causais mais precisas, dentro de um contexto de uma Odontologia Baseada em Evidências Científicas.



Imaging from temporomandibular joint during orthodontic treatment: a systematic review

Abstract

Introduction: The evolution of imaging in dentistry has provided several advantages for the diagnosis and develop-ment of treatment plans in various dental specialties. Examinations as nuclear magnetic resonance, computed tomog-raphy and Cone Beam volumetric tomography, as well as 3D reconstruction methods, have enabled a precise analysis of orofacial structures. Allied to this fact, the effects of orthodontic treatment on temporomandibular joint (TMJ) could be evaluated with the accomplishment of clinical studies with appropriate designs and methodologies. Objective:This study, a systematic literature review, had the objective of analyzing the interrelation between orthodontic treat-ment and TMJ, verifying if orthodontic treatment causes changes in the internal structures of TMJ. Methods: Survey in research bases MEDLINE, Cochrane, EMBASE, Pubmed, Lilacs and BBO, between the years of 1966 and 2009, with focus in randomized clinical trials, longitudinal prospective nonrandomized studies, systematic reviews and meta-analysis. Results: After application of the inclusion criteria 14 articles were selected, 2 were randomized clinical trials and 12 longitudinal nonrandomized studies. Conclusions: According to the literature analysis, the data concludes that orthodontic treatment does not occur at the expense of unphysiological disc-condyle position. Some orthodontic mechanics may cause remodeling of articular bone components.

Keywords: Temporomandibular joint. Temporomandibular joint dysfunction syndrome. Temporomandibular joint disorders. Orthodontics. Magnetic resonance imaging. Tomography.

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Endereço para correspondênciaEduardo MachadoRua Francisco Trevisan 20, Nossa Sra. de Lourdes CEP: 97.050-230 - Santa Maria / RSE-mail: [email protected]

Enviado em: fevereiro de 2009Revisado e aceito: maio de 2010

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A importância da tomografia computadorizada volumétrica no diagnóstico e planejamento ortodôntico de dentes inclusos

CLÍNICO | CLINICAL

RESUMONos casos ortodônticos em que há a presença de dentes inclusos, os primeiros exames complementares solicitados geralmente são as ra-diografias panorâmicas e periapicais para avaliação da condição do dente incluso e da relação deste elemento com os dentes e estruturas adjacentes. Porém, estes exames são bidimensionais e muitas vezes fornecem informações limitadas a respeito da real posição do dente incluso e da condição em que este se encontra. Muitas vezes, estes podem apresentar dilacerações e reabsorções imperceptíveis nos exames tradicionais. A tomografia volumétrica computadorizada permite a visualização das estruturas anatômicas em três dimensões, fornecendo muito mais detalhes e informações que serão muito úteis para o ortodontista no diagnóstico e plano de tratamento, e também para o ci-rurgião, que poderá determinar a melhor abordagem cirúrgica, removendo menor quantidade de osso. Esse trabalho teve como objetivo, ilustrar com caso clínico, a importância da tomografia volumétrica computadorizada no diagnóstico e planejamento do tratamento orto-dôntico de dentes inclusos, ressaltando como as condutas clínicas podem ser diferentes quando se avalia o mesmo paciente com exames bi ou tridimensionais.Termos de indexação: tomografia computadorizada de feixe cônico; dente não-erupcionado; ortodontia.

ABSTRACTIn orthodontic cases in which there is the presence of impacted teeth, the first complementary exams required are usually panoramic and periapical radiographs to assess the condition of the impacted tooth and the relationship of this element with the adjacent teeth and structures. However, these exams are bidimensional and they normally supply limited information about the real position of the impacted tooth and its physical condition. These could frequently present dilacerations and resorptions that are imperceptible in traditional exams. The volumetric computed tomography allows the anatomic structures to be visualized in three dimensions, providing more details and information, which are very useful to the orthodontist in diagnosing and planning treatment, as well as to the surgeon, who may determine the best surgical approach, removing a smaller quantity of bone. The aim of this study was to use a clinical case to illustrate the importance of the volumetric computed tomography in diagnosing and planning orthodontic treatment of impacted teeth, emphasizing how the clinical procedures could differ when the same patient is assessed by means of bi or tridimensional exams.Indexing terms: cone-beam computed tomography; tooth unerupted; orthodontics.

The importance of volumetric computed tomography in diagnosis and orthodontic planning of impacted teeth

Mariana Martins e MARTINS1

Maria Teresa de Andrade GOLDNER1

Álvaro de Moraes MENDES1

Alfredo Soares VEIGA1

Tatiana Araújo de LIMA1

Rúbens RAYMUNDO JÚNIOR1

1 Universidade Veiga de Almeida, Pós-Graduação em Odontologia. R. do Matoso 12, Praça da Bandeira, 21270-130, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Correspondência para / Correspondence to: MM MARTINS([email protected]).

INTRODUÇÃO

1

2

RGO, Porto Alegre, v. 57, n.1, p.117-120, jan./mar. 2009

118

5

7

9

10

CASO CLÍNICO

Figura 1


MM MARTINS et al.

119

Figura 2

Figura 3.

Figura 4.

DISCUSSÃO

12

8

8

8

13

11


Tomografia computadorizada volumétrica em dentes inclusos

120

CONCLUSÃO Colaboradores

REFERÊNCIAS

8


MM MARTINS et al.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 102 Maringá, v. 9, n. 5, p. 102-156, set./out. 2004

Técnicas tomográficas aplicadas à Ortodontia: a evolução do diagnóstico por imagens

Rejane Faria RIBEIRO-ROTTA*

O diagnóstico por imagens tem passado por grandes transformações nos últimos dez anos, determinadas especialmente pela revolução tecnológica no campo da informática e da des-coberta de novas fontes de energia para obtenção de imagens do interior do corpo humano. As imagens seccionais ou tomográficas, como a tomografia computadorizada (TC) e imagens por ressonância magnética (RM), reúnem muitos princípios e qualidades da modalidade ideal, o que inclui a obtenção de imagens eficientes, precisas em relação aos aspectos anatômicos, com riqueza de detalhes tridimensionais. O objetivo desta revisão, ilustrada por casos clínicos, é fornecer ao profissional uma noção geral da importância e das principais aplicações dessas técnicas tomográficas no contexto da Ortodontia.

Resumo

Palavras-chave: Tomografia computadorizada. Ressonância magnética. Ortodontia. Diagnóstico por imagem.

T Ó P I C O E S P E C I A L

* Especialista em Radiologia Bucomaxilofacial e Mestre pela FO/USP-Bauru; Doutora em Diagnóstico Bucal pela FO/USP-Bauru – Hospital das Clínicas/FM/USP e Eastman Dental Center, Universidade de Rochester, NY, EUA; Professora Adjunta do Departamento de Ciências Estomatológicas e Coordenadora do Centro Goiano de Doenças da Boca da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás (CGDB/FO/UFG), Goiânia-GO.

INTRODUÇÃOO diagnóstico é um processo que poderia ser

representado pela pesagem de probabilidades em uma balança. Essas probabilidades estariam representadas pelas informações clínicas ob-tidas através do relato do paciente (anamnese) ou daquelas detectadas pelo profissional (exa-me físico). Quando um determinado número de informações soma em favor da doença/lesão ou condição clínica, a chance dela estar presente está próximo de 100%. Quando as informações são contrárias, a chance de ocorrência daquela doença/lesão ou condição clínica tende a zero. O desafio do profissional é coletar informações que

permitam avanços sucessivos nesta escala de pro-babilidades, até que o problema seja confirmado (diagnosticado) ou excluído, para o subseqüen-te estabelecimento do prognóstico e tratamento18.Além disso, torna-se fundamental o entendimento de que, dentre as várias etapas do “processo diag-nóstico”, as agressões responsáveis pelos sinais e sintomas, que levaram o paciente a procurar ajuda, possuem caráter bio-psico-socio-cultural. Assim, nem sempre existirá uma alteração anátomo-fun-cional visível em um exame complementar, as-sociada ao problema. Durante o diagnóstico de uma doença, novas agressões podem requerer o reinício das etapas desse processo (Fig. 1).

RIBEIRO-ROTTA, R. F.


O objetivo de um teste diagnóstico ou exa-me complementar, como aqueles por imagens,é o de adicionar informações não detectadas pelo paciente nem pelo profissional (condições sub-clínicas) a esta escala de probabilidades, para se chegar a um diagnóstico final (Fig. 1). Sendo as-sim, não se pode esquecer que as imagens, por mais que envolvam alta tecnologia, continuam sendo exames complementares, cuja indicação deve estar baseada em um criterioso exame clí-nico (anamnese/exame físico) e análise do seu custo/benefício.

Os avanços rápidos e substanciais da tecno-logia e dos métodos de diagnóstico por imagens,

o que evolve desde aspectos de sua terminologia até inovações relevantes para a prática clínica, nem sempre são informados de forma conve-niente e adequada para o cirurgião-dentista, sen-do ele generalista ou especialista. Além disso, a evolução destes métodos possui, historicamente, impactos diferentes em termos de aplicabilidade quando se compara a radiologia médica ou geral com a radiologia bucomaxilofacial (“radiologia odontológica”). Sendo assim, o objetivo desta revisão ilustrada por casos clínicos é fornecer ao profissional uma noção geral da importância e das principais aplicações das técnicas tomográfi-cas no contexto da Ortodontia.

FIGURA 1 - Representação esquemática do processo diagnóstico (modificado de Tommasi, AF. Diagnóstico em Patologia Bucal. 3ed. São Paulo: Pancast, 2002. p.21)

Agressão

(bio-psico-sócio-cultural)

Doença

Sinais e sintomas

Clínicos Subclínicos

Ex. Clínico

Diagnóstico PrognósticoTratamento

Proservação

Cura

Controle

Morte

Exs. complementares



REVISÃO DE LITERATURA

Considerações gerais sobre o diagnóstico por imagem

O diagnóstico por imagem, em um grande número de vezes, vem sendo usado muito mais como uma forma de “fazer alguma coisa” quan-do não se sabe por onde começar, do que como um teste diagnóstico complementar selecionado com base em uma anamnese e exame físico cri-teriosos, etapas as quais o profissional nem utiliza ou, quando o faz, as informações são arquivadas e não utilizadas. Este é um dos pontos em que reside o maior número de limitações na utiliza-ção/indicação de qualquer exame por imagem. Como prejuízos podemos listar: perdas na rela-ção custo/benefício, super ou sub-diagnósticos, bem como tratamentos desnecessários ou omis-são de uma contribuição precoce no diagnóstico de doenças/alterações, mesmo que o tratamento das mesmas não seja da competência do cirur-gião-dentista.

Hoje, quando falamos em “Diagnóstico por imagem” estamos nos referindo a uma área que abrange não apenas os métodos que utilizam os raios X, mas também outras fontes de energia,assim apresentadas:

- A Radiologia convencional = todas as téc-nicas que utilizam raios X e possuem um filme como receptor de imagem;

- A Radiologia digital = em Odontologia in-clui as técnicas de exames intra e extrabucais que utilizam raios X e possuem sensores como receptores de imagens. Estas imagens podem ser apresentadas, armazenadas, processadas e trans-mitidas eletronicamente por um computador. A digitalização de imagens obtidas primariamente por métodos convencionais constitui a radiologia digital indireta;

- As Técnicas tomográficas = todas aquelas que obtêm imagens seccionais ou em planos de corte do corpo humano, independente da fonte de energia e do receptor de imagem utilizados.

Assim, elas também estão incluídas no contexto dos métodos convencional (tomografia conven-cional) e digital (tomografia computadorizada - TC, ressonância magnética - RM). A TC se di-ferencia da tomografia convencional por contar com o auxílio do computador e detectores de raios X na aquisição das imagens. As imagens por ressonância magnética (RM) e algumas técnicas da medicina nuclear (cintilografia) – Single-pho-ton Emission Computed Tomography – SPECT, estão incluídas no conjunto dos exames tomográ-ficos que utilizam outras fontes de energia;

- A Ultra-sonografia = utiliza cristais pieze-létricos (transdutores) que emitem e recebem ondas sonoras, as quais atravessam as diferentes partes do corpo humano fornecendo imagens ecográficas, cujas principais aplicações são para a avaliação de tecidos moles, principalmente estru-turas ocas ou de conteúdo líquido (exs: acompa-nhamento de gestações, lesões císticas e tumores de partes moles);

- A Radiologia vascular ou intervencionista = estuda os vasos sanguíneos por meio da injeção de meio de contraste e realiza procedimentos clínicos guiados por imagens (exs: introdução de dispositivos e cateteres no interior de vasos san-guíneos; biópsias, punções e drenagens guiadas por diferentes métodos de imagem);

- A Termografia = método de diagnóstico por meio de registro fotográfico, feito por câmara de infravermelho, das temperaturas da superfície do corpo, com base na irradiação infravermelha dele emanada (exs: diagnóstico de dores craniofaciais crônicas e difusas; medicina esportiva).

O diagnóstico por imagem é uma das ferra-mentas mais tradicionais utilizadas pelos orto-dontistas para medir e registrar tamanho e forma das estruturas craniofaciais (telerradiografia e panorâmica). Os princípios da modalidade ideal devem incluir a determinação de uma anatomia o mais próximo do real em termos de precisão da orientação espacial, tamanho, forma e relação com as estruturas anatômicas circunjacentes20, 46.



Isto requer uma avaliação da anatomia nos três planos espaciais, visto que a região craniofacial é definida tridimensionalmente. Informações im-portantes são perdidas quando a estrutura tridi-mensional é representada por um grupo de coor-denadas bidimensionais.

No contexto das técnicas radiográficas con-vencionais, um variado número de técnicas (pe-riapicais, panorâmica, cefalométricas, carpal, articulação temporomandibular – ATM, etc) estáticas e bidimensionais são empregadas para registrar a anatomia tridimensional da região bu-comaxilofacial, o que resulta em uma das princi-pais limitações das referidas técnicas, somado à deficiência das mesmas para a avaliação dos teci-dos moles da região46.

O interesse pela imagem digital tem crescido por uma série de razões que incluem: possibili-dade de aquisição quase instantânea da imagem sem a etapa do processamento químico; possi-bilidade de tratamento/processamento das ima-gens no computador, empregando-se algoritmos(realce, restauração, análises, compressão e sínte-se de imagens) que podem influenciar no resulta-do diagnóstico das imagens36; dose de exposição à radiação equivalente à dos filmes E-speed; re-dução do espaço físico para armazenamento das imagens; além da transmissão eletrônica das mes-mas (teleradiologia)46, 66.

O futuro das técnicas de imagens da região bucomaxilofacial reside na obtenção de imagens eficientes, de baixo custo, com riqueza de deta-lhes tridimensionais para o diagnóstico e plano de tratamento. O desenvolvimento de tecnolo-gias que reúnam estas qualidades inclui, dentre outras, as técnicas tomográficas, especialmente a TC e a RM 46.

Tomografia Computadorizada

Aspectos técnicos básicos de aquisição das

imagens

O contraste da imagem tomográfica compu-

tadorizada é basicamente determinado pelos di-ferentes níveis de atenuação do feixe de raios X (diminuição da intensidade do feixe ao atravessar o meio), gerado pela interação dos fótons de raios X com os elétrons orbitais dos objetos/tecidos atravessados por ele. O feixe atenuado é detectado por uma série de detectores de raios X, gerando um sinal analógico (elétrico) o qual é convertido em dígitos (sinal digital), gerando uma imagem digital que pode ser apresentada, processada, ar-mazenada e/ou transmitida eletronicamente pelo computador. Na maioria dos casos, as imagens ob-tidas diretamente do paciente são no plano axial, e a partir desse conjunto de imagens, diferentes softwares podem ser utilizados para realizar re-construções ou reformatações nos diferentes pla-nos anatômicos (reconstrução 2-D), bem como aquelas tridimensionais (3-D)35. Considerando o grande número de possibilidades de técnicas de processamento das imagens tomográficas, torna-se importante investigar as vantagens e deficiên-cias de cada uma delas para as aplicações clínicas específicas52. Recentemente, alguns softwares para reconstruções tomográficas específicas para a região maxilo-mandibular tem sido desenvolvi-dos (ex. DentaScan, DentaCT) e contribuído de forma significante, especialmente para o planeja-mento em implantodontia, dentre várias outras aplicações2.

Quanto maior o número atômico do objeto/tecido envolvido, maior a atenuação dos raios X. Isto é o fundamento da escala numérica e empí-rica de Hounsfield, uma escala linear que estabe-lece valores (unidades Hounsfield = UH) para os níveis de cinza em uma imagem digital obtida pela TC. Esta escala foi baseada em dois parâmetros:atenuação do ar seco (-1000 UH) e da água pura a 25º C (zero UH). Estruturas ósseas ou metáli-cas têm valores de atenuação tão elevados quanto 1000 a 3000 UH, enquanto a gordura possui va-lores negativos em torno de –50 UH (Fig. 2)46, 59.

No que se refere à terminologia em TC, áre-as osteolíticas que aparecem como tons mais



escuros de cinza ou totalmente enegrecidas, tra-dicionalmente referidas como radiolúcidas/ra-diotransparentes na radiologia convencional, são aqui descritas como áreas de baixa densidade ou hipoatenuantes. Por outro lado, áreas osteoblás-ticas ou radiopacas, que aparecem em tons mais claros de cinza ou totalmente brancas, são aqui descritas com áreas de alta densidade ou hipera-tenuantes.

Vantagens e desvantagens

A TC oferece um melhor delineamento das estruturas ósseas da base do crânio e esqueleto facial do que a radiografia convencional. A sua melhor resolução e ausência de sobreposições determinam significantes vantagens na avaliação de lesões neoplásicas e traumáticas, o que tem levado este método a suplantar a tomografia con-vencional da região de cabeça e pescoço. A TC é freqüentemente indicada, também, para eviden-ciar sítios de destruição óssea e linfoadenopatias (linfomas, metástases). Uma outra vantagem da TC é a caracterização de tecidos por meio da densitometria. Foi o primeiro exame que per-mitiu a obtenção de imagens diretas dos tecidos moles, ainda que deficientes.

Como desvantagens da TC, torna-se impor-tante destacar os artefatos causados por estru-turas ósseas compactas (especialmente na base do crânio) e estruturas metálicas (restaurações e dispositivos dentários), imagens dos tecidos mo-les com resolução deficiente e a exposição do pa-ciente a altas doses de radiação. Jóias e bijuterias, bem como próteses removíveis devem ser retira-das antes de qualquer exame de cabeça e pescoço para prevenir e/ou minimizar artefatos, os quais poderão impedir a interpretação das imagens. Os aparelhos ortodônticos também são fontes de ar-tefatos que podem ou não prejudicar ou até in-viabilizar a interpretação das imagens68.

Aplicações da TC em Ortodontia

Apesar da TC ser um exame de alto custo e

proporcionar altas doses de radiação para ser uti-lizado na rotina clínica da Ortodontia, em certas situações os benefícios são superiores aos riscos, dentre eles destacam-se:

Assimetria Facial/Cirurgia Ortognática

No tratamento de deformidades craniofaciais, em que as assimetrias apresentam registros ina-dequados quando técnicas radiográficas bidimen-sionais convencionais são utilizadas, a TC tem um importante papel, especialmente as recons-truções 3-D40.

A microssomia hemifacial é a segunda anoma-lia facial congênita mais comum, perdendo ape-nas para a fissura lábio palatina37. A relação entre ossos (Fig. 3) e músculos na microssomia hemifa-cial tem sido estudada utilizando-se a reconstru-ção 3-D volumétrica e técnicas de processamen-to de imagem. Estas técnicas permitem, de forma acurada, precisa e independente, a reconstrução 3-D e a realização de medidas volumétricas dos músculos e ossos. Os resultados têm mostrado que a determinação da extensão da hipoplasia de músculos específicos da mastigação permite a estimativa da extensão da displasia nas origens e inserções ósseas desses músculos. Contudo, a extensão da hipoplasia dos ossos faciais não es-tima, necessariamente, a extensão da hipoplasia nos músculos da mastigação neles inseridos26. O tratamento de pacientes com microssomia he-mifacial é mais efetivo em centros multidiscipli-nares, e o sucesso do tratamento do crescimento facial assimétrico depende do grau de severidade da anormalidade primária, do desenvolvimento anormal secundário e da intervenção ortodônti-ca/ortopédica e cirúrgica37.

O diagnóstico, planejamento pré-operató-rio, simulação e o resultado de procedimentos cirúrgicos de desordens craniofaciais (tumores, traumatologia, disgnatia, atrofia alveolar, más formações congênitas e assimétricas) podem ser visualizados utilizando-se de métodos sofistica-dos de reconstrução 3-D (Fig. 4), sendo que as



FIGURA 3 - Reconstruções tomográficas 3D de paciente com microssomia hemifacial. Assimetria dos ramos mandibulares numa vista posterior (A), al-terações do desenvolvimento do arco zigomático, processos coronóide e condilar do lado esquerdo do paciente (B).

FIGURA 2 - (A) Escala Hounsfield; (B) TC em corte axial ao nível da maxila, em janela para tecidos moles, evidenciando lesão expansiva no ramo man-dibular direito (a), com conteúdo de densidade cística (próximo ao zero). O ramo mandibular (b) tem densidade em torno de +1000 UH, a bucofaringe (c) por ser um espaço aéreo, tem densidade em torno de –1000 UH, o músculo masseter (d) em torno de +30 a +50 UH, e a gordura subcutânea (e) -50 UH.

A

B

B

A



FIGURA 4 - Reconstruções tomográficas 3D de paciente com história de trauma de face. Afundamento da região orbital à direita (A), fraturas do assoalho de órbita e processo zigomático da maxila, à direita, vistas anterior (B), inferior (C) e lateralmente (D).

imagens podem ser visualizadas na tela de um computador, fotografadas em filmes radiográficos e/ou processadas para gerar modelos físicos (pro-tótipos ou biomodelos) por prototipagem rápida (estereolitografia ou sinterização)40, 53. As recons-truções 3-D permitem a seleção de quais os teci-dos deverão estar incluídos na reformatação das imagens de uma determinada região, de forma que apenas um elemento, como a mandíbula ou um determinado grupo de vasos sanguíneos, pode ser visualizado isoladamente das outras estrutu-ras anatômicas circunvizinhas e/ou transformado em protótipo (Fig. 5)14, 53, 56.

O plano de tratamento ortodôntico e cirúrgico em articulador pode ser comparado aquele que utiliza modelos estereolitográficos, nos quais o

deslocamento esperado de um segmento, o melhor delineamento para a osteotomia e os resultadosda simetria esquelética e dentária almejados po-dem ser analisados, além de poderem ser utili-zados como guia-cirúrgicos nas reconstruções fa-ciais. Entretanto, alguns autores14, 56 têm chamado a atenção para o elevado tempo de trabalho e o alto custo dos protótipos, quando comparados à técnica do articulador, sugerindo que aqueles de-veriam ser reservados apenas para os casos mais complexos de desarmonias dentofaciais, por per-mitirem planejamentos de maior precisão. Ape-sar de 80% dos valores das medidas obtidas dos modelos estereolitográficos apresentarem uma diferença de +/- 1 mm em relação às medidas reais do paciente, o valor máximo descrito dessa

A B

C

D



FIGURA 5 - Modelos construídos por prototipagem rápida (esteriolitografia e sinterização), a partir de imagens tomográficas (imagens cedidas pelos Drs. César Oleskovicz e Hiron Andreazza).

diferença foi de 2 mm14, 56.Schultes e colaboradores56 demonstraram, por

meio da utilização de protótipos pré e pós-ope-ratórios em cirurgia ortognática, que pacientes prognatas e retrognatas, após serem submetidos à osteotomia sagital bilateral da mandíbula, apre-sentaram acentuadas alterações na anatomia e posição condilar.

As deformidades faciais têm sido corrigidas por numerosos procedimentos cirúrgicos, sendo que durantes estes procedimentos, alterações na posição condilar podem ocorrer por várias razões: a posição do paciente sob anestesia geral, o tipo de osteotomia, o tipo de contenção empregada, a técnica cirúrgica, a presença de interferências ós-seas entre os segmentos proximal e distal e a mo-

dificação do plano oclusal12. Avaliações prospec-tivas e longitudinais para investigar as alterações morfológicas e de posicionamento do côndilomandibular após cirurgia ortognática tem sido outra freqüente aplicação da TC12, 27, visto que a maioria das técnicas convencionais permite uma avaliação apenas no plano sagital. Técnicas de so-breposição de reconstruções 3-D pré e pós-ope-ratórias têm demonstrado ser um método prático para avaliar o deslocamento, rotação e inclinação do côndilo, quando duas técnicas cirúrgicas (os-teotomia sagital do ramo com osteosíntese rígida e osteotomia vertical intrabucal do ramo man-dibular sem osteosíntese) foram utilizadas. Os resultados sugeriram que num pós-operatório de 3 a 6 meses, alterações na inclinação do eixo

D

A B

C



condilar foram observadas, enquanto as altera-ções de posicionamento do côndilo no interior da articulação foram mínimas27.

Articulação Temporomandibular (ATM)

O diagnóstico por imagens da ATM é um campo vasto e determina um capítulo separa-do da radiologia bucomaxilofacial. A Academia Americana de Radiologia Dentomaxilofacial (AAOMR) publicou um consenso em termos de critérios de seleção e indicação de exames por imagens disponíveis para o estudo da ATM3, em que as vantagens e limitações dos vários métodos são discutidas. Torna-se importante ressaltar que, considerando o grande número de técnicas, os detalhes do que se investiga deverão determinar qual das técnicas é a mais apropriada para cada caso individualmente, baseados em exame clíni-co minucioso. Nenhuma única modalidade pode oferecer imagens de todos os componentes da ar-ticulação. TC e RM são usadas, freqüentemente, como exames complementares.

A TC fornece excelentes imagens dos com-ponentes ósseos da ATM, porém inadequadas para visualização do disco articular. Ela pode ser utilizada, principalmente, na avaliação de tu-mores (Fig. 6), hiperplasia condilar, anquiloses, processos traumáticos e ósseo degenerativos da articulação (Figs. 7-8)41. Ou seja, nas alterações morfológicas, de maneira geral, dos componentes ósseo articulares.

Yamada e colaboradores71 sugeriram que alte-rações ósseas condilares podem estar relacionadas a um desvio lateral da mandíbula e à retrognatia mandibular, em pacientes com sintomas de de-sordens da ATM encaminhados para tratamento ortodôntico.

Apnéia do sono

Estudos57, 58 têm sugerido que muitas altera-ções fisiológicas e histológicas dos músculos da bucofaringe estão associadas a distúrbios do sono, especialmente a apnéia obstrutiva do sono. Esta

alteração é caracterizada por vários sinais e sin-tomas, mais especificamente a ocorrência de epi-sódios de colapso parcial ou total das vias aéreas superiores, impedindo a respiração e geralmente acompanhado de ronco acentuado, sonolência durante o dia e redução da saturação do oxigê-nio no sangue do paciente. Técnicas dinâmicas e estáticas de imagem têm proporcionado avanços no entendimento da patogênese da apnéia obs-trutiva do sono e os mecanismos biomecânicos exercidos pelas intervenções terapêuticas. As téc-nicas de imagem, especialmente as tomográficas, têm evidenciado a importância da parede lateral da faringe, juntamente com a língua e o palato mole na modulação das alterações do calibre do espaço das vias aéreas superiores. A utilização destas técnicas de imagem pode determinar op-ções de tratamento mais efetivas para esses pa-cientes, o que inclui dispositivos de reposiciona-mento mandibular4,11,57,58. A TC apresenta várias vantagens no estudo das vias aéreas superiores, como as que se seguem: técnica realizada na po-sição supina, avaliação acurada da área e volume do espaço aéreo, excelente resolução óssea e do referido espaço, reconstrução tridimensional das estruturas craniofaciais e do espaço aéreo pro-priamente dito. Entretanto, devido à exposição do paciente à radiação ionizante e à baixa reso-lução dos tecidos moles, especialmente o tecido adiposo, a TC deixa a desejar se comparada às imagens por RM57, 58.

Implantes x Ortodontia

A ausência dentária, especialmente na região anterior, determina um importante impacto nos pacientes pelas conseqüências na aparência facial, no desenvolvimento da auto-estima e da identi-dade. O tratamento multidisciplinar tem aumen-tado as chances de reabilitação de pacientes com anodontia parcial ou perda dentária precoce de-corrente de trauma. Os implantes unitários têm sido uma das principais indicações como alterna-tiva de tratamento para esses casos, juntamente



FIGURA 6 - Condrossarcoma da ATM direita em criança de 9 anos – Radiografia panorâmica realizada um ano anterior ao aparecimento da lesão, obtida dos arquivos do ortodontista, mostrando aspectos de normalidade do côndilo direito (A). Aumento de volume pré-auricular à direita (B), percebido há aproximadamente 2 meses da data da primeira consulta, assintomático e sem comprometimento otológico. Radiografia panorâmica evidenciando reabsorção irregular do côndilo direito (C). TCem cortes axiais em janela para tecidos duros (D) e com injeção de contraste em janela para tecidos moles (E). Cortes coronais com injeção de contraste em janela para partes moles ao nível do côndilo (F) e posterior a ele (G). As imagens D, E, F e G mostram detalhes da destruição condilar (seta) e o comprometimento dos tecidos sinoviais e musculares adjacentes (cabeças de setas), causada pelo tumor. c-côndilo; rm – ramo mandibular. (Créditos do caso clínico: Equipe do Centro Goiano de Doenças da Boca da FO/UFG e Equipe de cabeça e pescoço do Hospital Araújo Jorge da Associação de combate ao câncer em Goiás).

B

A

C

D E



G

FIGURA 8 - Anquilose da ATM / osso temporal à esquerda. Reconstruções tomográficas coronais, mais anterior (A) e mais posterior (B) em relação à ATM, eviden-ciam côndilo esquerdo de aspecto irregular, onde observa-se formação tecidual de alta densidade unindo este côndilo à fossa mandibular do osso temporal, o qual apresenta-se esclerótico. Articulação direita dentro dos padrões de normalidade.

FIGURA 7 - Processo ósseo degenerativo da ATM. Reconstruções tomográficas sagitais na posição de boca fechada, evidenciando erosão no côndilo direito (A),reabsorção e extenso osteófito no côndilo esquerdo (B).

A B

A B

F



com as próteses fixas, a Ortodontia e a Odonto-logia Estética13. É muito importante obter espaço suficiente no sítio do implante e a verticalização dos dentes adjacentes, reduzindo o risco de perda óssea marginal nos dentes contíguos ao implante e na superfície vestibular do mesmo (Fig. 9)64.

Implantes com a finalidade de ancoragem têm sido utilizados como um complemento ao tratamento ortodôntico, como por exemplo, no tratamento da mordida aberta anterior62. Estes pequenos implantes são colocados temporaria-mente em áreas que possuam osso cortical (ex. palato), e sua estabilidade permite a obtenção de uma ancoragem ortodôntica sem influências recí-procas negativas na posição dentária5, 55.

O diagnóstico por imagem é um dos exames complementares mais utilizados para o monito-ramento de todas as etapas da terapêutica com implantes. Dentre as várias modalidades dispo-níveis, as técnicas tomográficas tem um papel de destaque, especialmente por permitirem uma avaliação da espessura óssea vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatina, o que não é viável com técni-cas radiográficas convencionais. Os sítios implan-táveis precisam ser visualizados em um plano perpendicular ao plano curvo dos arcos dentários superior (maxila) ou inferior (mandíbula).

Neste contexto, a TC tem se sobressaído tanto para avaliação óssea quantitativa quanto para a qualitativa (densitometria óssea), especialmente em casos de maior complexidade, oferecendo ao cirurgião segurança para uma boa intervenção. É uma técnica capaz de fornecer essas informações sobre o osso cortical e trabecular de forma separada (Figs. 9, 10, 16), diferentemente das técnicas con-vencionais, em que a cortical externa pode masca-rar a qualidade óssea de partes internas do osso.

Consensos de associações norte-americanas e européias de radiologia bucomaxilofacial e deosseointegração têm sido publicados, com o ob-jetivo de nortear os critérios de indicação de exa-mes por imagem em implantodontia, especial-mente na etapa de planejamento19, 65.

Apesar da tomografia convencional ser o mé-todo seccional recomendado para o planejamen-to em casos de implantes unitários65, a TC per-mite a utilização de softwares de reconstrução de imagens específicos para a maxila e mandíbula, os quais conferem informações mais precisas e maior segurança para o profissional (Fig. 9)17.

Dentes impactados, reabsorção radicular e fra-

turas dentárias

Os primeiros estudos utilizando a TC aplicada especificamente aos tecidos dentários datam de 1990, visto que até então as atenções para o uso desta técnica no campo da Odontologia eram voltadas apenas para a ATM e implantodontia. A maioria desses estudos está relacionada a dentes impactados: seu posicionamento (especialmente a inclinação vestíbulo-lingual) e diagnóstico dereabsorções dos dentes adjacentes (Fig. 10)42.

Alguns autores evidenciam a superioridade da TC na detecção de reabsorções dentárias associa-das a dentes impactados, quando essa técnica foi comparada à radiografia panorâmica23 e à tomo-grafia convencional29. A TC facilita o tratamento de caninos impactados, especialmente quando os dentes estão muito oblíquos no arco, reduzindo o tempo dedicado aos exames complementares, pois fornece informações precisas quanto à lo-calização e posicionamento dos referidos dentes. E ainda, as reabsorções dos incisivos adjacentes, em particular aquelas localizadas nas superfícies vestibular e palatina, são mais bem visualizadas45.Alguns autores sugerem que a TC aumenta em 50% a detecção de reabsorções radiculares em in-cisivos adjacentes a caninos superiores com erup-ção ectópica. A presença de artefatos adjacentes à reabsorção radicular nas imagens tomográficas tem sido discutida8, 9.

As reabsorções externas associadas à inflama-ção dos tecidos marginais determinam uma con-dição clínica de difícil diagnóstico. Estas lesões, freqüentemente, determinam erros de diagnósti-co e são confundidas com cáries e reabsorções



FIGURA 9 - Agenesia dos incisivos laterais superiores reabilitada com implantes. Aspectos clínico e radiográfico da paciente do gênero feminino aos 9 anos de idade (A) e aos dezoito anos, quando já estava em tratamento ortodôntico (B). As radiografias panorâmica e periapicais aos 21 anos de idade (C, D) mostram a obtenção do espaço e paralelismo entre os dentes 21 e 23, aspectos estes duvidosos do lado direito (C, D). Imagens tomográficas computadorizadas foram solicitadas (E, F, G, H,

I, J) para melhor avaliação da região do 12. O planejamento (E) e as reconstruções transversais (F, G, H) utilizando o software DENTACT evidenciam a inclinação do processo alveolar, bem como detalhes do osso disponível no sentido vestíbulo-palatino da região do 11 (H) e 21 (G), este último já com o implante instalado.

A

B



C D

G

H

FE

FIGURA 9 - (continuação) A análise das imagens axiais em janela para tecido ósseo (I, J) desde a mais coronal (I1) a mais apical (I3), permite a verificação da falta de paralelismo e insuficiência de espaço entre o 11 e 13, especialmente na região apical (3,4mm). As imagens J1 a J3, após 6 meses de nova intervenção ortodôntica, mostram ganho médio de 1mm em toda a extensão corono-apical da região do 12. As radiografias periapicais da paciente aos 22 anos de idade com os implantes instalados bilateralmente (K,L), num pós-operatório imediato (Créditos do caso clínico: Drs. Heraldo Gouveia de Alvarenga e Leandro Antônio de Oliveira).

36

27

I1

I2

I3

J1

J2

J3

K

L



FIGURA 10 - Reabsorção radicular provocada por impacção dentária. Paciente do gênero feminino, leucoderma, 13 anos de idade, em que a radiografia panorâmica (A) mostra os caninos superiores inclusos e impactados nas raízes dos dentes anteriores. Após tentativa, sem sucesso, de tracionamento dos caninos, radiografia panorâmica e periapicais da paciente aos 14 anos (B,C), evidencia sinais de reabsorção radicular dos incisivos laterais e a dificuldade da obtenção de detalhes tridimensionais da relação dos dentes inclusos com incisivos, para um novo planejamento da terapêutica de tração.

A

B



C1 C2

D1 D2

D3 D4



E2

F2

E1

F1

FIGURA 10 - (continuação) Após mudança de profissional e solicitação de tomografia computadorizada, imagens axiais em janela para osso no sentido corono- (D1) apical (D4) em relação aos incisivos, mostraram detalhes da reabsorção radi-cular por palatino dos dentes 12 e 22 (setas) e a integridade preservada do 11 e 21. As reconstruções sagitais nas regiões do 22 (E) e 12 (F) permitem a visualização da inclinação dos caninos impactados em relação aos dentes irrompidos e ao processo alveolar. As forças ortodônticas foram redirecionadas e o caso está em proservação (Créditos do caso clínico: Dr. José Valladares Neto).



internas. Como resultado, tratamentos inadequa-dos são freqüentemente iniciados. A TC permite uma exata determinação da extensão da lesão pela diferenciação entre a reabsorção superfi-cial (cemento/dentina) e a que se estende para a polpa (Figs. 11, 12, 13). A utilização da TC e de protótipos esteriolitográficos no diagnóstico da localização exata da área reabsorvida tem sido discutida28. Entretanto, devido às suas doses de radiação, a TC deve ser reservada para os casos não esclarecidos pela radiologia convencional e/ou aqueles em que os possíveis achados na TC podem mudar o plano de tratamento. Existe ain-da, um número limitado de estudos na literatura radiológica que trata do diagnóstico das reabsor-ções radiculares externas, internas ou a combina-ção de ambas, utilizando a TC. A necessidade de maiores pesquisas para redução da dose de radia-ção e melhora do custo benefício dessa técnica para a esta finalidade é eminente.

As fraturas dentárias que não estão situadas paralelamente à incidência do feixe de raios X também são de difícil diagnóstico com técnicas convencionais. Enquanto as fraturas radiculares horizontais são tipicamente de origem traumá-tica e de fácil diagnóstico, as fraturas radiculares verticais tendem a possuir uma origem iatrogê-nica e diagnóstico clínico complexo. As fraturas verticais podem ocorrer em dentes vitais como resultado de restaurações conservadoras (ex. com preenchimento de amálgama) ou naqueles tratados endodônticamente, como resultados de pressão excessiva durante a obturação do canal ou colocação de pino. Considerando-se que o tratamento para estas fraturas é a extração dentá-ria, e que os seus sinais e sintomas podem simu-lar outras condições dentárias que necessitam de terapêutica totalmente diferente, torna-se funda-mental a identificação de uma técnica mais efi-ciente para o diagnóstico precoce das mesmas. A TC em cortes axiais é ideal para o diagnóstico das fraturas verticais, uma vez que o plano é perpen-dicular à linha de fratura (Fig. 13, 14, 15). Assim

como nas reabsorções dentárias, existem poucos estudos, disponíveis na literatura, que investigam este tema. Um dos poucos pesquisadores que in-vestigou o valor da TC na detecção de fraturas verticais, encontrou uma sensibilidade de 70% e uma especificidade de 100% do método. Os au-tores também enfatizam a questão da exposição à radiação ionizante e sugerem que a TC deve ser indicada apenas para os casos em que exista uma suspeita clínica significante, não esclarecida pelos métodos convencionais de imagem73.

Avaliação de condições patológicas na maxila

e mandíbula

A região bucomaxilofacial, que se estende da base do crânio ao osso hióide, é uma das regiões anatômicas mais complexas do corpo humano. Ela contém estruturas e órgãos que pertencem a um número diferente de sistemas, os quais po-dem ser afetados por uma variedade de processos patológicos locais e sistêmicos.

Um número considerável de lesões odontogêni-cas e não-odontogênicas que acometem a região bu-comaxilofacial podem iniciar-se sem que sinais e/ousintomas sejam percebidos pelo paciente. Assim, muitas delas podem ser detectadas em exames de rotina na clínica odontológica, em especial no consultório do ortodontista, por meio das do-cumentações radiográficas. Neste contexto, a ra-diografia panorâmica tem um importante papel de triagem, inclusive para a indicação de outros métodos complementares de imagem como a TC e a RM.

A TC, além de identificar e delimitar a lesão, permite ao radiologista a possibilidade de recons-truções de imagens que auxiliam o cirurgião no plano de tratamento (Fig. 16). A capacidade des-ta técnica em detectar a imagem de estruturas de baixa densidade pode ajudar na determinação do conteúdo de lesões (ex. sangue X massa tecidual; cisto X tumor), antes da realização de qualquer procedimento invasivo, auxiliando inclusive no estabelecimento do melhor sítio para realização



FIGURA 11 - Reabsorção externa mais extensa do que o sugerido pela radio-grafia periapical. Paciente do gênero feminino, leucoderma, 14 anos. Apósinsucesso na movimentação ortodôntica do 21, radiografia periapical (B) evi-dencia áreas radiotransparentes irregulares no terço cervical distal da raiz do referido dente. A radiografia panorâmica prévia ao tratamento (A), apesar da baixa qualidade da imagem, já apresentava suspeitas na região mencio-nada do 21, numa reavaliação. O tratamento foi interrompido e a paciente encaminhada à endodontista, que confirmou a vitalidade do dente e solici-tou TC para detalhamento da extensão da reabsorção e da sua relação com o conduto radicular e espaço periodontal. Os cortes axiais em janela para osso (C1, C2, C3, C4) confirmaram tratar-se de reabsorção externa por subs-tituição (C3) e as reconstruções panorâmicas, sem (D1) e com (D2) inversão da imagem, revelaram que a reabsorção não comprometia apenas o terço cervical da raiz, mas a região médio-cervical da mesma. Sendo assim, houve uma mudança no plano de tratamento que previa o tratamento endodôntico e tração ortodôntica do dente para expor e eliminar a área reabsorvida da raiz. Optou-se pela proservação, considerado os pontos de anquilose, além da reabsorção ser maior do que aquela mostrada nas radiografias convencio-nais. Em exame de reavaliação após 2 anos a condição mantinha-se estável, tendo a mesma sido acompanhada por técnica radiográfica por subtração digital. (Créditos do caso clínico: Dra. Maria Inês Pinheiro Costa e Dr. Ronaldo da Veiga Jardim).

da biópsia. A TC pode registrar soluções de con-tinuidade das corticais ósseas ou a invasividade de lesões nos tecidos adjacentes (Figs. 6 e 17).E ainda, identificar o comprometimento de linfo-nodos regionais, importante no estadiamento de tumores malignos. O ajuste das janelas de con-traste auxilia no delineamento da extensão da lesão (Figs. 6, 16, 17)41.

Ressonância MagnéticaAspectos técnicos básicos de aquisição das

imagens

A obtenção de imagens por RM é determinada por um conjunto de princípios físicos totalmente diferentes daqueles que definem as técnicas ra-diográficas, como a radiologia convencional ou a TC. Ao contrário das imagens por raios X, que

A

B



são produzidas através da atenuação dos fótons na eletrosfera dos átomos da matéria, o sinal de RM origina-se exclusivamente dos prótons exis-tentes nos núcleos dos átomos47.

De forma simplista, a aquisição de imagens por RM poderia ser resumida em 5 etapas (Fig. 19):

a) O paciente é colocado em um forte campo magnético (gantry), e essencialmente se torna um magneto. Isto porque, as partículas atômi-cas (prótons) de alguns elementos químicos que compõem os tecidos orgânicos (o mais abun-dante é o hidrogênio) têm a propriedade de gi-

C1 C2

C3 C4

D1 D2



A

B1

B2B3

B4 B5



C1

C2 C3

C4 C5

FIGURA 12 - Confirmação de reabsorção externa. Paciente do gênero feminino, leucoderma, 27 anos, encaminhada ao endodontista devido à suspeita de “perda de substância pulpar” do dente 24 (A), identificada durante exame odontológico de rotina. Paciente já havia sido submetida a tratamento ortodôntico para fecha-mento de diastema anterior. Técnicas radiográficas com diferentes angulações foram solicitadas (periapical ortogonal = B1; periapical distalizada = B2; periapical mesializada = B3; bitewing distalizada = B4; bitewing mesializada = B5), as quais não foram esclarecedoras quanto à possível reabsorção externa, apesar do exame por percussão ter sugerido anquilose dentária. A TC foi solicitada para o detalhamento da relação entre reabsorção, conduto radicular e ligamento periodontal. Os cortes axiais em janela para osso, mostram de coronal (C1) para apical (C5) a reabsorção por substituição comprometendo a região mésio-palatina do 24, na extensão do seu terço médio-cervical (D1, D2).



FIGURA 12 - (continuação) As reconstruções panorâmicas sem (D1) e com (D2) inversão de imagem evidenciam o deta-lhamento da reabsorção. O tratamento endodôntico foi descartado e optou-se pela proservação (Créditos do caso clínico: Dr. Heraldo Gouveia de Alvarenga).

D1D1

D2 D2



FIGURA 13 - Reabsorção/Fratura radicular. Paciente do gênero feminino, leu-coderma, 45 anos de idade, que procurou a endodontista para retratamento endodôntico do dente 12, visto que a obturação do canal não estava a con-tento e a paciente iria submeter o referido dente a um tratamento estético. Na análise minuciosa da radiografia periapical, a endodontista observou uma área radiotransparente discreta no terço médio radicular e solicitou a TC. Asimagens axiais ampliadas sem (A1) e com inversão (A2) evidenciaram duas áreas lineares de baixa densidade nas paredes mesial e distal do terço médio radicular (setas). As características linear e de obliqüidade do comprome-timento radicular somavam para o diagnóstico de uma fratura, entretanto a análise da reconstrução tridimensional (B - seta ) sugeria aspectos de reab-sorção externa. Como plano de tratamento optou-se pela não realização do retratamento do conduto radicular e pela proservação. O tratamento estético foi realizado e num pós-operatório de 2 anos o caso permanece estável. (Cré-ditos do caso clínico: Dra. Maria Inês Pinheiro Costa).

rar em torno do seu próprio eixo (spin), e por serem cargas elétricas em movimento (definição de corrente elétrica), geram um campo magné-tico ao seu redor, o qual pode ser alterado por um campo magnético externo; b) um sistema de bobinas, posicionadas em uma região anatômica de interesse, emite ondas de rádio freqüência; c) as ondas de rádio freqüência são desligadas; d) o paciente emite um sinal (sinal de RM), liberando a energia recebida de forma semelhante às ondas de rádio freqüência; e) o sinal é recebido pelo mesmo sistema de bobinas que emitiu as ondas de rádio freqüência, e é utilizado para a formação das imagens digitais nos diferentes planos ana-tômicos, que serão apresentadas no monitor do computador32.

A imagem por RM representa a distribuição dos núcleos/prótons livres de hidrogênio de uma região específica do corpo, suas propriedades magnéticas e como esses prótons voltam ao equi-líbrio, após terem sido excitados pelas ondas de rádio freqüência, sob um forte campo magnético. Dentre as razões pelas quais o próton de hidro-gênio é escolhido para este mapeamento está o fato de ser ele o átomo mais abundante do cor-po, que possui uma propriedade física específica – momento magnético dipolo. Esta propriedade faz com que esses átomos se assemelhem a pe-quenas barras magnéticas. Eles são especialmente abundantes na água e nos lipídeos32, 47.

As alterações nos tons de cinzas da imagem por RM são descritas em termos de intensidade

A2

B

~

A1



FIGURA 14 - Fratura radicular. Paciente do gênero feminino, leucoderma, 40 anos de idade, com história de trauma na região de incisivos centrais superiores, procurou a profissional para refazer coroas do 11 e 21 por questões estéticas. Após exame clínico minucioso, decidiu-se pela troca dos pinos pré-existentes por outros mais adequados. Durante a análise da radiografia periapical foi observado um discreto espessamento do espaço do ligamento periodontal no terço médio da parede mesial da raiz do 21, o qual poderia passar desapercebido por olhos menos experientes. A TC foi então solicitada. As imagens axiais ao nível do terço médio radicular sem (A1) e com inversão (A2) mostraram um traço de fratura que se estendia desde a parede mésio-vestibular até a parede palatina do referido dente (cabeças de setas). O espessamento do espaço do ligamento periodontal na região mésio-vestibular (setas), desde o terço médio (A1, A2) ao terço apical (B1 = sem inversão, B2 = com inversão da imagem), também foi observado. O retratamento endodôntico do 21 foi realizado, instalado um pino fibroresinoso e a coroa refeita. Em proservação após 6 meses do tratamento o caso apresentava-se sem evidências clínicas de alteração. (Créditos do caso clínico: Dra. Maria Inês Pinheiro Costa, Dra. Fernanda Maria de Castro).

de sinal. Tecidos que possuem um pequeno con-teúdo de água e/ou gordura, aparecerão como áreas mais escuras ou hipointensas ou com baixa intensidade de sinal (ex. cortical óssea). Tecidos ricos em água e/ou gordura (ex. medula óssea) apa-recerão com um sinal intenso ou hipersinal, ou seja, mais esbranquiçados ou brilhantes (Fig. 20)32, 47.

A intensidade de sinal característica de cada tecido pode ser alterada por processos patológi-cos, e dependendo da natureza dessas alterações os tecidos moles podem ser mais bem visualiza-dos nas imagens obtidas (ponderadas) em T1 ou

T2. T1 e T2 são os dois principais mecanismos envolvidos nas medidas de energia das imagens por RM, o que resulta da interação entre as ca-racterísticas intrínsecas do tecido com os parâ-metros técnicos estabelecidos pelo operador do equipamento32.

Nas imagens ponderadas em T1, as fontes mais comuns de hipersinal são: gordura, cristais de colesterol, secreções hiperprotéicas, melanina, hemorragia. Essas imagens documentam de for-ma acurada o realce das características de sinal de estruturas normais e patológicas, sendo uma

A1

B1

A2

B2



A1

A2



FIGURA 15 - Fratura radicular. Paciente do gênero feminino, leucoderma, 53 anos de idade, com um quadro de diabetes descompensado, foi encaminhada ao cirurgião-dentista para pesquisa de foco infeccioso de origem dentária. O exame radiográfico periapical evidenciou lesão periapical e uma trinca no dente 25. O tratamento endodôntico foi realizado e o provisório instalado. Na proservação de seis meses observou-se que a lesão periapical havia regredido e a coroa definitiva foi confeccionada. Dois anos após a instalação da coroa a paciente apresentou um edema na região vestibular do 25, próximo à coroa, observado clinicamente pela cirurgiã-dentista, determinando a suspeita de que a trinca inicialmente detectada poderia ter se aberto em uma fratura. A TC foi solicitada e a fratura da parede ves-tíbulo-distal (cabeças de setas), associada a um aumento do espaço do ligamento periodontal (setas) pode ser identificado desde o terço médio (A1 = sem inversão, A2 = com inversão da imagem) até o terço apical (B1 = sem inversão, B2 = com inversão da imagem) (Créditos do caso clínico: Dra. Maria Inês Pinheiro Costa, Dra. Elaine Gomes Andrade Rosa, Dr. Alfeu da Veiga Jardim Filho).

etapa essencial na formulação de um bom diag-nóstico diferencial por este método (Figs. 18, 20, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 30)72.

Em T2, as fontes mais comuns de hipersinal são: fluidos corpóreos (ex. humor vítreo, edema); conteúdo cístico, adenoma pleomórfico, pólipos, linfonodos, hemangiomas. Pelo fato da maioria dos processos patológicos resultarem em um au-mento da quantidade de água livre, as imagens em T2 são mais comumente usadas para detectar lesões (Figs. 18, 28, 29, 30)72.

Vantagens e desvantagens

A imagem por RM é superior à TC na dife-renciação dos tecidos moles e por fornecer não apenas informações anatômicas, mas também fi-siológicas (Figs. 18, 26, 28, 29, 30). Imagens de

qualquer plano anatômico podem ser obtidas sem o reposicionamento do paciente, sem a uti-lização de radiação ionizante. É a única modali-dade de imagem que permite a detecção preco-ce de alterações da medular (Fig. 21), devido ao hipersinal da referida estrutura. Além disso, per-mite a aquisição de imagens arteriográficas sem a necessidade de injeção de meio de contraste69.A espectroscopia por RM permite a visualização anatômica do tecidos e também a quantificação de substâncias que os caracterizam57, 58.

As duas principais desvantagens da RM estão relacionadas à técnica e a interpretação das mes-mas. A primeira refere-se aos artefatos associados aos metais (ex. aparelho ortodôntico) (Fig. 22), os quais promovem um desvio do campo mag-nético ou aqueles causados pelo movimento do

B1 B2



B

D

E F

A

C



G H

I J

K L

FIGURA 16 - Queratocisto odontogênico. Paciente gênero masculino, leucoderma, 23 anos, com queixa de dentes tortos (A, B, C) procurou um cirurgião-dentista para tratamento ortodôntico. Durante exame clínico intrabucal foi observado aumento de volume na região vestibular do 36, o que motivou o encaminhamento do mesmo para a FO/UFG. A hipótese diagnóstica do profissional foi de lesão periapical com evolução de aproximadamente 3 meses. O paciente estava assintomático, e trazia radiografia pe-riapical da região do 36 (D), juntamente com solicitação de tratamento endodôntico do mesmo dente. A história pregressa não registrava nada digno de nota. Ao exame físico extrabucal não havia assimetria facial (A, B). Ao exame intrabucal constatou-se abaulamento vestibular na região do 36 (seta em C), medindo ± 2cm no seu maior diâmetro, recoberto por mucosa de aspectos normais, com apagamento do fundo de vestíbulo, sendo consistente à palpação e com drenagem sulcular de líquido amarelado. Por meio da radiografia panorâmica maxilo-mandibular (E) observou-se extensa lesão radiotransparente multilocular, com pequenas áreas radiopacas dispersas, estendendo-se da mesial do 47 à distal do 37. Uma loja com radiotransparência mais acentuada sugeria lesão periapical relacionada ao 35 e/ou 36, cujos condutos radiculares apresentavam tratamento endodôntico deficiente. Presença de canino incluso em íntima relação com a basilar na região anterior da mandíbula. Paciente foi submetido à punção aspirativa,



M N

O P

Q R

a qual foi negativa para líquido. No orifício da punção observou-se extravasamento de pequena quantidade de secreção serosa. O material foi insuficiente para citologia. O material colhido através de biópsia incisional teve sua análise anátomo-patológica descrita como uma lesão com cavidade cística, revestida por epitélio estratificado pavi-mentoso paraqueratinizado, com 5 a 8 camadas de células, estando as células da camada basal dispostas em paliçada e com núcleos hipercromáticos (F). Subjacente, na cápsula conjuntiva fibrosa, observou-se intenso infiltrado inflamatório mononuclear e na cavidade cística, grande quantidade de queratina e células inflamatórias, compa-tível com queratocisto odontogênico. A TC confirmou a densidade heterogênea da lesão, o que pode ser melhor visualizado comparando-se os cortes axiais em janela para osso (G, I, K) com aqueles em janela para partes moles (H, J, L). O deslocamento dos dentes sem reabsorção radicular (M – reconstruções panorâmicas), o deslocamento inferior do canal mandibular e a relação do canino incluso com a base da mandíbular (N - reconstruções tranversais e O - sagital ), bem como a expansão acentuada da cortical vestibular na região periapical do 36 em comunicação com a lesão maior (I, J, K, L - setas e P, Q – reconstruções coronais em janela para partes moles - setas) foram observados no exame tomográfico. O tratamento de escolha foi a marsupialização.



FIGURA 16 - (continuação) Após 12 meses de acompanhamento clínico e radiográfico, com evidência de extensa neoformação óssea, mudança de posição do dente incluso (S), o qual podia ser visualizado através da região marsupializada (R), foi realizada a cirurgia para enucleação da lesão remanescente e remoção do dente incluso (T). Aspecto clínico do pós-operatório de 3 meses (U). Paciente continua em proservação, especialmente devido ao comportamento altamente recidivante dessa lesão (Créditos do caso clínico: Equipe do Centro Goiano de Doenças da Boca da FO/UFG).

fluxo sanguíneo do paciente, especialmente nas longas seqüências de exame. A segunda é devi-do ao baixo sinal das corticais ósseas (Fig. 21, 24 a 30) que reduz a capacidade deste método, se comparado à TC, para a identificação de sítios de destruição óssea precoce69.

Apesar de não haver risco biológico conheci-do associado à RM, este exame possui duas prin-cipais contra-indicações absolutas: para pacientes que possuam implantes de ativação elétrica, mag-nética ou mecânica, como os marcapassos cardía-cos e para aqueles com dispositivos ou implantes metálicos ferromagnetizáveis (que possam ser movimentados/deslocados pela ação do campo magnético) localizados em áreas nobres (ex. clips metálicos de aneurismas cerebrais).

Considerando o importante instrumento de

diagnóstico que hoje as imagens por RM repre-sentam, torna-se importante o conhecimento da influência do forte campo magnético sobre as restaurações e dispositivos metálicos, e os mate-riais de implantodontia utilizados em Odontolo-gia, bem como destes materiais no resultado final da imagem. Apesar das propriedades ferromag-néticas desses materiais raramente serem descri-tas pelos fabricantes, o profissional que solicita um exame por RM deve conhecê-las. Ele deve saber também, o tamanho, forma e localização do objeto metálico implantado ou que o paciente está usando. Alguns estudos, ainda escassos, têm testado diferentes tipos de metais odontológicos, utilizando análises variadas. Das conclusões des-ses estudos destacam-se:

- Os materiais metálicos mais comumente

S T1

T2 U



FIGURA 17 - Cisto odontogênico calcificante tipo formador de odontoma. Paciente do gênero masculino, leucoderma, 16 anos de idade, apresentou aumento de volume no terço médio da face à direita (A), assintomático, identificado ao acaso pelo ortodontista, o qual o encaminhou ao cirurgião bucomaxilofacial. O tempo de evolução era impreciso (± 1,5 anos) e não havia história de trauma. Não havia nada digno de nota na história médico-odon-tológica, nem na história familiar. Ao exame físico intrabucal apresentava apinhamento dentário, apagamento do fundo de vestíbulo na região anterior superior direita, bem como aumento de volume na região de rafe palatina ipsilateral (B, C). Ao exame radiográfico convencional (D, E, F, G) observou-selesão óssea radiotransparente estendendo-se desde o dente 11 ao 17, com

A

B

C D

E F



deslocamento e reabsorção dentária (D, G). Pequenas áreas mineralizadas são observadas no seu interior (E, G). Velamento total do seio maxilar direito e hipertrofia de cornetos à direita (F). A TC foi solicitada para melhor avaliação da relação da lesão com seio maxilar. Os cortes axiais em janela para osso (H, J) e para partes mo-les (I, K) evidenciaram lesão óssea expansiva heterogênea a direita na maxila, com calcificações no interior, sem invasão da linha média, com expansão acentuada por palatino (H, I, L). Evidência de área com densidade gasosa no interior da lesão (H, I, N), associada à região de biópsia incisional. Elevação do assoalho do seio maxilar (sm) ipsilateral, sem sinais de invasão (J, K, M, N). Discreto realce heterogêneo após injeção de meio de contraste (I, K, N). As reconstruções tridimensio-

G1 G2 G3

H I

J K



nais permitem uma visão da expansão palatina com solução de continuidade da cortical na região da biópsia incisional (L) e da elevação do seio maxilar direito (M- asterisco, N). O anátomopatologico descreveu uma lesão cística revestida por cápsula fibrosa e epitélio odontogênico espesso, com camada externa de células basais colunares dispostas em paliçada e a camada interna semelhante ao retículo estrelado (órgão do esmalte). Presença de grande quantidade de corpos eosi-nofílicos (células fantasmas) (O), conglomerados amorfos com início de calcificação e estruturas calcificadas semelhantes aos tecidos dentários (odontoma) (P). O tratamento de escolha foi a enucleação da lesão. Paciente em proservação (Créditos do caso clínico: Dr. Túlio Humberto Spini, Dra. Dorcely Rodrigues, Dra. Renata Tucci e Equipe do Centro Goiano de Doenças da Boca da FO/UFG).

L M

N

O

P



B C

D

A

FIGURA 18 - Tumor de glândulas salivares menores do espaço parafaríngeo simulando neoplasia de palato mole. Paciente gênero masculino, 42 anos, leucoderma, foi encaminhado ao Centro Goiano de Doenças da Boca – CGDB/FO/UFG (Goiânia-GO), com hipótese diagnóstica de neoplasia de bucofaringe com expansão do palato mole (A). O paciente já havia sido submetido a exame de TC e à biópsias prévias da região de palato mole, cujo laudo anatomopatológico foi compatível com tecido glandular normal ou hiperplasia adenomatóide de origem medicamentosa, sujeito à confirmação clínica. Ao exame clínico a queixa principal do paciente era de “carne crescendo na boca” há aproximadamente 10 anos, tendo percebido o aumento na região de bucofaringe acentuar-se nos últimos 3 meses. Ele associava a alteração da anatomia da bucofaringe com o aparecimento de ronco durante o sono. A história médica pregressa revelou cirurgia de remoção da vesícula biliar e que o paciente não fazia uso regular de qualquer medicação. Na história odontológica pregressa, bem como na história familiar, não foi encontrado nada digno de nota. Paciente foi fumante durante 17 anos (12 cigarros/dia), tendo parado há um ano. Ao exame físico intrabucal, observou-se aumento de volume bem delimitado, localizado na região de palato mole à direita, estendendo-se para bucofaringe, recoberto por mucosa discretamente avermelhada, medindo aproximadamente 3,5 cm no seu maior diâmetro, assintomático, apresentando superfície irregular com cicatriz cirúrgica e resiliência à palpação (A). Na TC encaminhada com o paciente, observou-se lesão ovalada, com densidade de partes moles, contorno nítido, sem calcificações no seu interior, provocando deslocamento medial da gordura do espaço parafaríngeo e da parede lateral da bucofaringe (B -setas), com discreto realce após injeção de contraste (C - setas). Observou-se ainda, rechaçamento e abertura das lâminas do processo pterigóideo direito do osso esfenóide (B), sugerindo crescimento lento com remodelação óssea, compatível com o comportamento biológico de lesões benignas. Entretanto, este exame não foi esclarecedor quanto aos limites da lesão em relação à glândula parótida, ao espaço carotídeo e mús-

E



utilizados em restaurações, próteses, implantes, dispositivos ortodônticos e cirúrgicos são seguros para os pacientes submetidos ao exame por RM, ou seja, não existe risco de movimentação dos mesmos pela atração do campo magnético. Po-rém, eles podem gerar artefatos os quais podem alterar substancialmente o resultado das ima-gens. Os artefatos gerados se caracterizam por uma ausência de sinal (área escura) circundada por uma linha brilhante e distorções da imagem (Fig. 22)24;

- O ouro foi o metal que produziu os maiores artefatos e o amálgama os menores1, 34;

- Ao contrário dos metais utilizados em pró-teses fixas, os fios e bandas ortodônticas de aço inoxidável (Ni-Cr 18/8) podem gerar artefatos que influenciam não apenas na qualidade, mas também no diagnóstico das imagens da ATM10;

- Imagens de boa qualidade da ATM podem ser obtidas de pacientes que estejam utilizando aparelhos ortodônticos, preferencialmente aque-les com braquetes de cerâmica nos dentes ante-riores e tubos colados diretamente nos molares, sem a colocação dos arcos estabilizadores38;

- Os implantes de titânio, além de não serem influenciados pelo campo magnético, produzem artefatos de pequenas dimensões. Entretanto, as retenções tipo magneto, conectadas aos implan-tes que suportam próteses do tipo “over dentu-re”, foram uma das grandes causas de artefatos e devem ser removidas quando o paciente for submetido à RM6;

Aplicações em Ortodontia

Articulação Temporomandibular (ATM)

A primeira aplicação clínica das imagens por RM na clínica odontológica foi para o estudo da ATM no início dos anos 80. Foi o primeiro exa-me que permitiu a visualização direta dos tecidos moles articulares, com imagens de alta resolução. Esses tecidos, até então, eram visualizados apenas indiretamente por meio da injeção de contraste nos espaços articulares (artrografia ou artroto-mografia) ou diretamente pela TC, mas com uma resolução deficiente47.

A RM contribuiu para mudança de muitos conceitos da etiopatogenia e diagnóstico das de-

F

culos do espaço mastigatório (B, C). Para o diagnóstico diferencial e melhor visualização do conteúdo desses espaços anatômicos, foi indicada uma RM da região. As imagens obtidas em um campo magnético de 2.0 Teslas, utili-zando as seqüências Spin Echo T1 sagital, axial, coronal e Fast Spin Echo T2axial, revelaram lesão expansiva ovalar, com sinal isointenso em T1, em re-lação à musculatura (D, F - setas), sinal hiperintenso heterogêneo em T2 (E),localizada predominantemente no espaço parafaríngeo direito, sem plano de clivagem nítido com o espaço parotídeo (D, E). A lesão com aproximadamen-te 5,5 X 4,1 cm de diâmetro, apresentou realce moderado e heterogêneo em T1, após infusão de meio de contraste paramagnético (F). Observou-se ain-da, compressão e rechaçamento das estruturas anatômicas circunjacentes, sem sinais de invasividade e ausência de adenomegalia regional (D, E, F). O tratamento de escolha foi a exérese da lesão. Após biópsia transcirúrgica por congelação, a qual não revelou sinais de neoplasia maligna, procedeu-se a exérese da neoplasia, utilizando-se acesso cirúrgico intrabucal. O laudo anatomopatológico da peça cirúrgica revelou ausência de atipias celulares, presença de proliferação de células mioepiteliais, estruturas ductiformes, componentes mesenquimais lembrando áreas condróides, circundados por uma tênue cápsula fibrosa, compatível com adenoma pleomórfico do es-paço parafaríngeo. No pós-operatório de 40 dias, o paciente evoluiu bem, sem intercorrências, com cicatrização normal, estando o mesmo, ainda, em proservação. PM – palato mole; PP – processo pterigóideo; RM – ramo man-dibular; OF – bucofaringe; EP – espaço parotídeo; EC – espaço carotídeo; MM – músculo masseter; MPM – músculo pterigóideo medial; GP – glândula parótida; SM – seio maxilar (Créditos do caso clínico: Dr. Túlio Humberto Spini, Equipe do Centro Goiano de Doenças da Boca da FO/UFG e do Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Araújo Jorge da Associação de combate ao câncer em Goiás).



B C

A



FIGURA 19 - Princípios técnicos de aquisição das imagens por RM. (A) O pa-ciente é colocado em um forte campo magnético (gantry – grande tubo) e os prótons de hidrogênio (cargas elétricas positivas), que são os mais abundan-tes dos tecidos orgânicos (65%) e com a propriedade de girar em torno dos seus próprios eixos (spin) em orientação aleatória (setas), são alinhados pela ação do forte campo magnético (Bo / dipolos Norte [N] e Sul [S]), gerando uma magnetização no interior dos tecidos (Mo); (B) um sistema de bobinas (antenas) emite ondas de rádio freqüência (pulso RF) que são absorvidas pe-las partículas atômicas alinhadas pelo campo magnético externo, alterando o estado de energia das mesmas. A seguir (C), as ondas de rádio freqüência são desligadas e o paciente emite um sinal, liberando a energia recebida de forma semelhante às ondas de rádio freqüência, e o sinal (sinal de RM) é recebido pelo mesmo sistema de bobinas que emitiu as ondas de rádio fre-qüência, sendo utilizado para a formação das imagens digitais nos diferentes planos anatômicos (D).

D



FIGURA 20 - Escala da intensidade de sinal em RM (seqüência spin-eco, T1, aparelho 2Tesla). As alterações nos tons de cinzas da imagem por RM são descritas em termos de intensidade de sinal. Tecidos que possuem um pequeno conteúdo de água e/ou gordura, aparecerão como áreas mais escuras ou hipointensas ou com baixa intensidade de sinal (ex. cortical óssea). Tecidos ricos em água e/ou gordura (ex. medula óssea) aparecerão com um sinal intenso ou hipersinal, ou seja, mais esbranquiçados ou brilhantes. Os parâmetros técnicos utilizados (T1, T2, seqüências…), bem como a intensidade do campo magnético, influenciam nas caracterís-ticas do sinal de RM dos tecidos.



FIGURA 21 - Deslocamento anterior do disco articular da ATM, fibrose do ligamento posterior do disco e necrose avascular/esclerose do côndilo. Cor-te parasagital ponderado em T1, na posição de boca fechada, em que se observa o deslocamento anterior do disco articular, redução do sinal de parte do ligamento posterior do disco (cabeças de setas) sugestivo de fibrose, e re-dução do sinal da medula óssea condilar (seta), o que poderia ser compatível com esclerose e/ou necrose avascular.

FIGURA 23 - Diferenças na geometria do espaço aéreo superior em um indi-víduo normal (A), naquele que ronca (B) e no apnêico (C). No indivíduo normal o eixo mais longo do espaço aéreo é no sentido lateral enquanto que no ap-nêico é no sentido ântero-posterior. O corte sagital em T1 mostra a excelente resolução do espaço aéreo e tecidos moles adjacentes, importante para o diagnóstico, plano de tratamento e proservação dos pacientes com apnéia obstrutiva do sono.

FIGURA 22 - Artefatos metálicos gerados por dispositivos odontológicos em imagens por RM da região bucomaxilofacial. Os artefatos gerados se carac-terizam por uma ausência de sinal (área escura) circundada por uma linha brilhante (setas) e distorções da imagem. (A) Corte parasagital oblíquo em T1, região da ATM, na posição de boca fechada, com artefato gerado por aparelho ortodôntico; (B) Corte axial ao nível da maxila, com artefato gerado por prótese metalo-cerâmica.

B

sordens da ATM, os quais eram baseados apenas em informações clínicas, uma vez que os exames por imagem disponíveis não permitiam a visua-lização de partes moles articulares ou o fazia de forma deficiente. E ainda, expunham o pacien-te à radiação ionizante, impedindo o estudo de grupos controle e de indivíduos em faixas etárias menores (crianças).

As informações que a imagens por RM dis-

A



FIGURA 24 - ATM normal. (A) Corte parasagital oblíquo T1, na posição de boca fechada, em que se observa o disco articular caracterizado por um hiposinal, com o formato de “gravata borboleta”, com sua banda posterior (seta) posicionada superiormente ao côndilo mandibular, e o contorno regu-lar as superfícies articulares (c = côndilo, e = eminência articular). (B) Corte parasagital oblíquo T1, na posição de boca aberta, em que a translação con-dilar ao nível da eminência articular (e) e a relação do côndilo com a zona intermediária do disco determinam padrões de normalidade. É nesta posição que todas a estruturas da ATM podem ser visualizadas com detalhes, o que inclui o ligamento posterior do disco (lp), caracterizado por 3 partes (duas partes fibrosas com hiposinal em T1 que ligam o disco superiormente ao osso temporal e inferiormente ao côndilo, e uma parte intermediária com iso-sinal em T1, rica em vasos, nervos e gordura). (C) Corte coronal oblíquo T1,na posição de boca fechada, em que o disco articular (setas) caracteriza-se por hiposinal em T1 e forma selar, superiormente ao côndilo.

ponibilizam incluem a localização e disposição do disco articular nas posições de boca aberta e fechada, ao longo de toda articulação. Deslo-camentos anterior, látero-mediais e a associa-ção dos mesmos (deslocamentos rotacionais) podem ser detectados (Figs. 21, 25, 26, 27, 28)47, 48. Contudo, as perfurações do disco e aderências capsulares são mais bem detectadas pela artro-grafia. Os detalhes das estruturas ósseas, como mencionado anteriormente, são melhor visua-lizados pela tomografia convencional ou pela TC, mas o contorno ósseo e delineamento cor-tical podem ser obtidas pela RM (Figs. 21, 24 a 28). Além disso, alterações da medula óssea do

côndilo (Fig. 21), nos músculos e tecidos moles adjacentes podem ser diagnosticadas. A presença de proliferações teciduais intra-articulares, fibro-ses (Figs. 26, 27) e efusão (quantidade excessiva de líquido nos espaços articulares) (Figs. 26, 28, 29) também podem ser identificadas através de imagens por RM3, 33.

A B

C



Deslocamentos do disco articular (Figs. 21, 25, 26, 27,29) têm sido associados às assimetrias faciais em pacientes jovens, situação em que as imagens por RM têm um importante papel de diagnóstico54.

A efusão (Figs. 26, 28, 29) e as alterações da medula óssea condilar (Fig. 21) tem sido re-

feridas como fatores associados ao aumento da dor articular. Pacientes com efusão da ATM re-presentam um subgrupo de dor e disfunção que apresentam lesões intra-articulares mais severas, do que aqueles com deslocamento do disco sem outras anormalidades articulares associadas33.

As imagens por RM também têm uma impor-

A1 A2

CB

FIGURA 25 - Deslocamento rotacional bilateral com redução do disco articular da ATM. LADO DIREITO (A, B, C): Cortes parasagitais oblíquos T1, na posição de boca fechada (A1, A2), sendo que no corte mais lateral (A1) observa-se toda a extensão do disco articular (seta) deslocado anteriormente. No corte mais medial (A2), o disco permanece deslocado para anterior, mas apenas a sua banda anterior pode ser visualizada (seta), sugerindo um deslocamento lateral do mesmo, que pode ser confirmado no corte coronal oblíquo T1 em boca fechada (B), em que o disco (setas) encontra-se deslocado para o pólo lateral do côndilo. O corte parasagital oblíquo T1 em boca aberta (C) evidencia a redução do disco, que se interpõem entre eminência articular (e) e côndilo (c). Sendo assim, trata-se de um deslocamento ântero-lateral com redução do disco articular.



FIGURA 25 - (continuação) LADO ESQUERDO (D, E, F): Cortes parasagitais oblíquos T1, na posição de boca fechada (D1, D2), sendo que tanto no corte mais lateral (D1)quanto no mais medial (D2) o disco apresenta-se deslocado anteriormente, porém não pode ser visualizado em toda sua extensão (seta). No corte coronal oblíquo T1 em boca fechada (E), o disco (setas) encontra-se deslocado para o pólo medial do côndilo, determinando um deslocamento ântero-medial, cuja redução pode ser observada no corte parasagital oblíquo T1 em boca aberta (F), cuja translação condilar está aquém do ápice da eminência articular.

tante contribuição no diagnóstico das necroses avasculares (Fig. 21) e degeneração mixóide do disco articular, apesar do significado clínico des-ses achados serem controversos. As destruições do disco e a formação do pannus (inflamação da sinóvia) são achados freqüentes nos indivíduos com artrite reumatóide ativa ou outra artrite de origem inflamatória60.

A acurácia da RM para a detecção do posi-cionamento do disco tem demonstrado atingir 95%3,47. Porém, a qualidade de diagnóstico desses exames pode variar amplamente, dependendo do nível de experiência tanto do técnico que realiza os exames, quanto do radiologista que interpreta as imagens. Outros fatores que podem alterar a qualidade do exame incluem: a intensidade do

D2D1

FE



FIGURA 26 - Deslocamento anterior sem redução do disco articular e processo ósseo degenerativo da ATM. Corte parasagital T1 em boca fechada (A), em que se observa o disco deformado e deslocado anteriormente ao côndilo (seta). Côndilo mandibular (c) com formato triangular sugestivo de reabsorção. No corte parasa-gital oblíquo T1 em boca aberta (B) o côndilo (c) translada discretamente aquém do ápice da eminência articular (e) e o disco permanece deslocado anteriormente (seta). O hiposinal no ligamento posterior (lp) é compatível com fibrose do ligamento (cabeça de seta). No corte parasagital oblíquo T2 (C), o hipersinal do espaço articular superior e do ligamento posterior (lp) sugerem, respectivamente, efusão e processo inflamatório.

BA

C



FIGURA 27 - Deslocamento anterior sem redução do disco articular, remodelação óssea condilar e fibrose do ligamento posterior. Os cortes parasagitais oblíquos T1 mostram o disco articular deslocado anteriormente ao côndilo (c) na posição de boca fechada (A), sem evidência de redução na posição de boca aberta (B). O hiposinal acentuado do ligamento posterior (seta), na região de junção com a banda posterior do disco, sugere fibrose do ligamento, também descrita como “pseudo disco”. As estruturas lineares em hiposinal, abaixo e paralelamente ao disco articular, são tendões musculares, os quais, freqüentemente, podem ser confundidos com o disco articular, determinando um falso-positivo no diagnóstico das desordens intra-articulares. O aplainamento posterior do contorno condilar é sugestivo de remodelação óssea. (e – eminência articular; c – côndilo)

campo magnético, as bobinas de superfícies e os softwares do equipamento utilizado3.

Avaliação do efeito de aparelhos que promo-

vem o avanço ortopédico mandibular nas es-

truturas da ATM

O tratamento de pacientes com deslocamen-tos do disco articular da ATM utilizando placas reposicionadoras, com o objetivo de restabelecer uma relação fisiológica normal entre a cabeça da mandíbula (côndilo) e o disco, tem sido contro-verso. Um índice de sucesso de até 70% tem sido descrito30, 63.

Os estudos utilizando RM têm sido valio-sos para o esclarecimento de quais as condi-ções específicas sob as quais a terapia de repo-sicionamento do disco teria mais chances de ser eficaz. Alguns autores sugerem que as arti-culações com deslocamento com redução do disco (Fig. 25) possuem mais chances da re-captura do disco após a colocação dos disposi-tivos reposicionadores. E que, o deslocamento

sem redução do disco (Figs. 26, 27), a presen-ça de condições inflamatórias (Figs. 26, 28, 29), alterações morfológicas e deslocamentos mediais do disco (Fig. 25), são fatores negativos para o sucesso terapêutico com os dispositivos men-cionados31. Summer e Westesson63, em estudo longitudinal de pacientes tratados com placa re-posicionadora, utilizando imagens por RM, en-contraram uma maior eficácia do tratamento para os deslocamentos com redução, nos quais o disco estava deslocado apenas para a direção anterior. Nos casos em que havia o componente transver-so no deslocamento do disco (Fig. 25), a terapia parece ter sido menos efetiva63. A possibilidade de recaptura do disco não foi associada apenas à posição, mas à configuração do complexo côndi-lo-disco, à integridade do ligamento posterior e ao grau de alterações degenerativas das estruturas intra-articulares (osteófitos, erosão condilar, adel-gaçamento do disco articular). Essas informações diagnósticas influenciam na escolha do método de tratamento das desordens da ATM e nos seus

BA



FIGURA 28 - Efusão da ATM e mastoidite. O corte parasagital oblíquo T2, na posição de boca aberta, mostra hipersinal dos espaços articulares (seta), o que é compatível com a presença de grande quantidade de fluido nos espaços articulares, provavelmente de natureza inflamatória (efusão), bem como nas células da mastóide (mastoidite). Translação condilar aquém do ápice da eminência articular (e), e disco articular bem posicionado entre eminência e o côndilo (c). (cae – conduto auditivo externo)

FIGURA 29 - Deslocamento anterior do disco articular e efusão. Cortes parasagitais oblíquos, na posição de boca fechada, ponderados em densidade de próton (A) e T2 (B). (A) Disco articular deslocado anteriormente ao côndilo (c), sem deformação significante (setas maiores apontam as três partes do disco: banda anterior, zona intermediária, banda posterior). O aumento significante do sinal do espaço articular superior (cabeças de seta) e discreto aplainamento do côndilo (setas pequenas) podem ser observados. (B) A acentuação do hipersinal dos espaços articulares superior e inferior em T2 (cabeças de seta), concentrados principalmente no recesso anterior do espaço superior (asterisco), é compatível com efusão.

BA



BA

ED

C



resultados. Em articulações com deslocamentos sem redução (Fig. 26, 27) ou em estágios avança-dos das desordens intra-articulares (Fig. 21, 26), não é possível a obtenção de uma relação normal do complexo côndilo-disco utilizando as placas protrusivas7.

Desde 1979, o interesse na utilização do apa-relho de Herbst para o tratamento da má oclusão Classe II tem aumentado. Este dispositivo orto-pédico funcional, conhecido como “bite-jum-ping”, promove um reposicionamento anterior da mandíbula em relação à maxila e modifica a posição sagital da articulação, o que tem gerado preocupações quanto aos possíveis efeitos dele-térios para a ATM44.

Estudos utilizando imagens por RM sugerem

que o tratamento com o aparelho de Herbst não resulta em qualquer alteração adversa na posição do disco e na função da ATM, sugerindo inclusive que ele poderia ser útil no tratamento de pacien-tes com deslocamento anterior do disco39, 49, 50.Contudo, uma recente revisão sistemática sobre o efeito deste tratamento ortopédico na morfo-logia da ATM sugere que há a necessidade de pesquisas aleatórias controladas, utilizando RM e tomografias para o estabelecimento dos efeitos a curto e longo prazo da terapia com o Herbst, sobre os tecidos ósseos e partes moles da ATM44.

Um estudo prospectivo longitudinal clínico e com imagens por RM avaliou os efeitos do tra-tamento com o aparelho ativador no complexo côndilo-disco e no ligamento posterior do disco.

GF

FIGURA 30 - Tumor maligno de glândula salivar na região de assoalho de boca. Paciente do gênero feminino, 60 anos, desdentada total, com queixa principal de úlcera no rebordo anterior da mandibula, percebida pela paciente há aproximadamente 5 meses da data da primeira consulta. A história médica inclui hipertensão sob controle medicamentoso. Ao exame intrabucal observou-se uma lesão nodular ulcerada, de aproximadamente 50 X 20 mm, na região anterior esquerda do assoalho bucal, a qual estendia-se para a mucosa do rebordo alveolar (B). Um linfonodo submandibular endurecido foi identificado à palpação do lado esquerdo (A), o que sugeria tratar-se de linfonodo metastático. A radiografia panorâmica não revelou qualquer comprometimento ósseo (C). A biópsia incisional foi realizada e imagens por RM foram solicitadas, considerando a hipótese clínica de neoplasia de partes moles no assoalho bucal. Os cortes axiais T1 (D) e T2 (E), nos mesmos níveis anatômicos, mostraram uma lesão expansiva e infiltrante, com margens parcialmente definidas, localizada no assoalho bucal a esquerda da linha média (D – setas). Seu epicentro estava na topografia da glândula sublingual (sl), com uma pequena extensão para a base da língua (D, E, H). A lesão apresentava um sinal hipointenso heterogêneo nas imagens em T1 (D) e hiperintenso em T2 (E), com um realce significante após injeção de meio de contraste (H)



FIGURA 30 - (continuação) A massa tinha um formato de “gota d’água”, cujo ápice parecia estar ligado à mucosa bucal (H - setas) (m – mandíbula). A congestão do ducto da glândula submandibular podia ser visualizada (E - seta), porém a morfologia do mesmo não foi significantemente alterada, visto que a trajetória dele através da neoplasia pôde ser identificada. Apesar da neoplasia sugerir três sítios etiológicos como hipóteses (glândula sublingual, células do ducto da glândula submandibular ou glândulas salivares menores), suas características de imagem sugerem que a glândula sublingual é a hipótese principal. Uma imagem nodular (±1,5cm) na região submandibular (asterisco), abaixo da lesão (F, G) (sm - glândula submandibular), apresentando hipersinal heterogêneo em T2 (G), é indicativo de um linfonodo, no qual áreas circulares sem realce de contraste em T1 (I) sugere tratar-se de áreas císticas ou metastáticas. O resultado do anátomo-patológico foi compatível com um carcinoma mucoepidermóide do assoalho de boca. A paciente foi submetida à ressecção do tumor, mandibulectomia parcial e esvaziamento ganglionar cervical ipsilateral. A radioterapia e a quimioterapia não foram utilizadas. Recorrências locoregionais e metástases à distância não foram detectadas numa proservação de 6 meses. (Créditos do caso clínico: Central de Odontologia da Secretaria Estadual de Saúde, Equipe do Centro Goiano de Doenças da Boca da FO/UFG e do Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Araújo Jorge da Associação de combate ao câncer em Goiás).

Dentre as conclusões destacam-se: a condição fi-siológica do côndilo e disco, prévia ao tratamento, não foi afetada pela terapia; os discos deslocados, prévios ao tratamento, não foram reposiciona-dos; a prevalência de uma capsulite no ligamento posterior aumentou durante o tratamento com o ativador51.

Planejamento e avaliação pré e pós-cirurgia or-

tognática

Além dos aspectos estéticos, a reabilitação funcional de pacientes tratados pela cirurgia or-tognática tem ganhado importância nos últimos anos. A cirurgia combinada com o tratamento ortodôntico tem alcançado resultados estéticos

dentários e faciais satisfatórios.O estabelecimento da posição condilar corre-

ta no interior da fossa mandibular é uma das difi-culdades encontradas pelo cirurgião, durante a ci-rurgia ortognática de pacientes Classe II de Angle com desordens da ATM. As possíveis alterações morfométricas e morfológicas dos componentes da ATM também estão dentre as preocupações relacionadas ao paciente submetido à cirurgiaortognática15.

As imagens por RM têm tido um papel im-portante para o estudo das correlações entre imagens e achados clínicos, mostrando que uma melhora na posição do disco articular pode ser obtida, após o reposicionamento do complexo

IH



côndilo-disco pela cirurgia ortognática15. E ain-da que, embora ocorram diferentes alterações na posição dos componentes ósseos da ATM após a osteotomia subcondilar da mandíbula, isto pare-ce ser transitório, sem maiores alterações no re-sultado final para o paciente12.

Os protótipos estereolitográficos (Fig. 5) tam-bém podem ser obtidos a partir de imagens sec-cionais por RM25. De acordo com uma revisão realizada por Issa e colaboradores25, esses mode-los constituem uma das técnicas de reconstrução tridimensional da região craniofacial por meio de imagens e são utilizados principalmente para aplicações clínicas em cirurgia bucomaxilofacial, o que inclui o planejamento e simulação de ci-rurgias ortognáticas. E ainda, na avaliação de ano-malias craniofaciais; para reconstruções craniofa-ciais de defeitos ósseos e em traumatologia; para cranioplastias; para uma adaptação acurada de placas de reconstrução ou dispositivos de osteo-síntese37. Esta técnica pode ser empregada ainda, para reconstrução da orelha61 ou órbita22 e poten-cialmente aplicada nos estudos antropológicos21

ou de estimativa da idade facial43.

Apnéia do sono

As imagens por RM, a despeito do seu alto custo, são superiores à TC no estudo das vias aéreas superiores dos pacientes com apnéia obstrutiva do sono. Além de apresentar a maio-ria das vantagens da TC, soma-se a excelente resolução do espaço aéreo e dos tecidos moles adjacentes (especialmente a gordura), além da obtenção de secções sagitais, coronais e axiais diretas, sem reconstruções e sem a utilização de radiação ionizante (Figs. 20, 23). Isto permite a repetição do exame durante a vigília e o sono do paciente. Reconstruções tridimensionais do espaço aéreo e de partes moles como a pare-de lateral da faringe, a língua e o palato mole (importantes na modulação das alterações do calibre do espaço das vias aéreas superiores) podem ser obtidas.

Segundo Schwab58, por meio de estudos uti-lizando imagens por RM, indivíduos apnéicos apresentam língua e palato mole com dimensões aumentadas, e que o espaço aéreo dos mesmos tem o seu maior eixo no sentido ântero-posterior (estreitamento lateral) (Fig. 23).

A RM também tem sido utilizada para investi-gar o mecanismo pelo qual os dispositivos bucais podem ser utilizados para o tratamento da apnéia obstrutiva do sono. Esses estudos sugerem que o dispositivo bucal determina um alargamento da morfologia do espaço aéreo superior e mantém as vias aéreas livres, principalmente na porção posterior do palato mole (Fig. 23). O efeito do dispositivo bucal (reposicionador mandibular) está associado com o grau de alargamento da por-ção mais superior da bucofaringe. Assim, aqueles que têm uma língua pequena e uma faringe am-pla podem ter bons resultados com o uso desses dispositivos16, 58.

Avaliação de condições patológicas potenciais

na maxila e mandíbula

A RM pode auxiliar no diagnóstico das lesões císticas e tumores odontogênicos e não odonto-gênicos da região bucomaxilofacial, por permitir a diferenciação entre o líquido e outros compo-nentes como a queratina e produtos da degra-dação do sangue. Ela pode, ainda, contribuir na diferenciação entre um cisto e um tumor sólido ou misto (Figs. 18, 30). Contudo, o seu alto custo tem limitado a sua utilização na rotina da clínica odontológica70.

A RM é a modalidade de escolha para o diag-nóstico por imagem da maioria das lesões malig-nas que acometem a região bucomaxilofacial (Fig. 30). A alta resolução dos tecidos moles permite a visualização acurada da localização e extensão do tumor, especialmente os envolvimentos inci-pientes da medula óssea. As imagens sagitais e coronais, obtidas diretamente sem reconstruções, são importantes para o plano de tratamento e de-lineamento da extensão dessas neoplasias67.



DISCUSSÃO E CONCLUSÃOOs princípios da modalidade ideal e o futu-

ro dos exames por imagens residem na determi-nação de uma anatomia o mais próximo do real em termos de precisão da orientação espacial, tamanho, forma e relação com as estruturas ana-tômicas circunjacentes, baixo custo e riqueza de detalhes tridimensionais. O desenvolvimento de tecnologias que reúnam estas qualidades inclui, dentre outras, as técnicas tomográficas e digitais, principalmente a TC e a RM.

Apesar da TC e da RM serem exames de alto custo e a TC proporcionar altas doses de radia-ção, em certas situações os benefícios são supe-riores aos riscos para a utilização dos mesmos na clínica de Ortodontia.

No tratamento de deformidades craniofa-ciais, em que as assimetrias apresentam regis-tros inadequados quando técnicas radiográficas bidimensionais convencionais são utilizadas, a TC tem um importante papel, especialmente as reconstruções 3-D (Fig. 3). Ela oferece um me-lhor delineamento das estruturas ósseas da base do crânio e esqueleto facial (Figs. 4, 6, 16, 17) do que a radiografia convencional, além da pos-sibilidade da caracterização de tecidos por meio da densitometria, e de medidas volumétricas dos mesmos26 . Por outro lado, as imagens por RM são superiores à TC no estudo das vias aéreas su-periores dos pacientes com apnéia obstrutiva do sono (Fig. 23), em particular por apresentar uma excelente resolução do espaço aéreo e dos teci-dos moles (especialmente a gordura) e obtenção de imagens diretas em todos os planos anatômi-cos sem mudar o paciente de posição e sem a utilização de radiação ionizante57, 58.

A confecção de biomodelos (protótipos es-tereolitrográficos) (Fig. 5) é um dos métodos sofisticados de reconstrução 3-D que vem se destacando no diagnóstico, planejamento e si-mulação cirúrgica, na avaliação longitudinal de pacientes tratados com cirurgia ortognática e de reconstrução facial, além da contribuição para

estudos antropométicos. Esses modelos físicos são confeccionados a partir de imagens seccio-nais que podem ser obtidas por meio da TC ou RM, as quais são processadas em um computa-dor com softwares específicos, que guiam um dispositivo especial na confecção dos mesmos40,

53. Entretanto, alguns autores chamam a atenção para o elevado tempo de trabalho e o alto custo dos protótipos, quando comparados à técnica do articulador, sugerindo que aqueles deveriam ser reservados apenas para os casos mais complexos de desarmonias dentofaciais, por permitirem pla-nejamentos de maior precisão14, 53.

Em implantodontia, alternativa terapêutica importante para o tratamento de agenesias den-tárias (especialmente na região anterior), a TC tem um papel de destaque, pois permite uma avaliação da espessura óssea vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatina (Fig. 9), o que não é viável com técnicas radiográficas convencionais. Ela é capaz de fornecer informações qualitativas sobre o osso cortical e trabecular de forma separada. Apesar da tomografia convencional ser o méto-do seccional recomendado para o planejamento em casos de implantes unitários, considerada sua menor dose de radiação e menor custo, a TC per-mite a utilização de softwares de reconstrução de imagens específicos para a maxila e mandíbula, que conferem informações mais precisas e maior segurança para o profissional (Fig. 9). A avaliação da relação custo benefício deverá ser estabeleci-da caso a caso 19, 65.

Outras aplicações da TC que merecem desta-que incluem:

- a sua superioridade na detecção de reabsorções dentárias associadas a dentes impactados, principal-mente por permitir uma melhor visualização das superfícies vestibular e palatina (Fig. 10). Entretan-to, o profissional deve estar alerta em relação à pre-sença de artefatos adjacentes à reabsorção radicular nas imagens tomográficas23, 29, 45;

- o fornecimento de informações precisas quanto à localização e posicionamento de dentes



retidos e impactados (Fig. 10)45;- a determinação da extensão das reabsorções

externas pela diferenciação entre a reabsorção superficial (cemento/dentina) e a que se estende para a polpa (Figs. 11, 12, 13)28;

- o diagnóstico de fraturas dentárias com uma suspeita clínica significante, não esclarecida por técnicas convencionais de imagem (Figs. 13, 14, 15). Os cortes axiais são ideais para o diagnóstico das fraturas verticais, uma vez que o plano é per-pendicular à linha de fratura73.

A imagem por RM além de ser superior à TC na diferenciação dos tecidos moles, o é também por fornecer informações fisiológicas além das anatômicas (Figs. 18, 26, 28, 29, 30). Especial destaque tem sido dado à RM no estudo da ATM (Figs. 21, 24, 25, 26, 27, 28, 29). A TC fornece excelentes imagens dos componentes ósseos da articulação, especialmente para a detecção de sí-tios de destruição óssea incipientes, mas apenas as imagens por RM permitem uma visualização do disco articular e seus ligamentos. A acurácia da RM para o diagnóstico do posicionamento do disco tem atingido 95% 3,47. Além disso, é a única modalidade que identifica a presença de efusão e alterações da medula óssea condilar, sinais que tem sido associados ao aumento da dor articular33.

Os estudos utilizando RM têm sido valiosos para o esclarecimento de quais as condições es-pecíficas sob as quais a terapia de reposiciona-mento do disco teria mais chances de ser eficaz31.Este destaque se estende ainda, para o estudo das correlações entre as imagens e os achados clíni-cos, após o reposicionamento do complexo côn-dilo-disco pela cirurgia ortognática12, 15.

Não existe uma única modalidade que forneça imagens de todos os componentes da articulação. TC e RM são usadas, freqüentemente, como exa-mes complementares. Mas a qualidade de diag-nóstico desses exames pode variar amplamente, dependendo do nível de experiência tanto do técnico que realiza os exames, quanto do radio-logista que interpreta as imagens.

Especial atenção deve ser dada à possibilidade de artefatos de imagem que podem ser provocados pelos metais utilizados em Odontologia, desde as restaurações até os dispositivos ortodônticos. Na TC esses artefatos são em forma de “raios brilhan-tes” e na RM se caracterizam por áreas escuras, de baixo sinal (Fig. 22). A extensão desses artefatos, a depender do tipo de liga, pode se restringir aos den-tes, como podem estender-se até a região de ATM e prejudicar ou inviabilizar a interpretação das ima-gens. Assim, na possibilidade do paciente necessitar de realizar exames tomográficos, em particular a RM, deve-se planejar o tipo de aparelho a ser ins-talado, preferindo os dispositivos estéticos e/ou de ligas que não sejam do tipo Ni-Cr 18/8, associado à remoção dos arcos estabilizadores10, 24, 38.

Considerando todos os aspectos menciona-dos, a TC e a RM representam importantes ins-trumentos no diagnóstico, planejamento e avalia-ção do resultado de tratamentos relacionados à prática clínica da Ortodontia. Esses avanços do diagnóstico por imagens podem aumentar subs-tancialmente as habilidades do profissional para identificar condições que não são detectadas com os métodos tradicionais. Porém, o conhecimento de aspectos básicos como as vantagens e desvan-tagens, indicações e contra-indicações das referi-das técnicas, por parte do Cirurgião-dentista, é determinante para o uso racional das mesmas.

Não se pode esquecer que, por mais que essas técnicas envolvam alta tecnologia, elas continu-am sendo exames complementares, cuja indica-ção deve estar baseada em um criterioso exame clínico do paciente e análise individual do custo benefício das mesmas.

Os resultados das imagens não correspon-dem, necessariamente, aos sinais e sintomas do paciente. O investimento na inter-relação clíni-co radiologista é uma ação determinante para a diferenciação profissional do generalista ou do especialista.

Enviado em: Agosto de 2004Revisado e aceito: Setembro de 2004



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REFERÊNCIAS

Seccional imaging techniques applied to Orthodontics: the advance of imaging diagnosis

Abstract

Imaging diagnosis has gone through many transformations in the last ten years. Revolutionary technology

advances in computer science and energy sources being newly applied in the field of medicine are the main

reasons for these transformations. The sectional imaging techniques, such as computed tomography (CT) and

magnetic resonance imaging (MRI) have most of the principles and qualities of the ideal imaging modality.

This includes the determination of anatomic truth in terms of accurate portrayal of spatial orientation, size,

form and relationships of desired structures or features, which require assessment of three-dimensional details.

The aim of this review, illustrate by clinical cases, is to provide an overview of the importance of CT and MRI

in the orthodontic field.

Key words: Tomography. Magnetic resonance imaging. Orthodontics. Sectional imaging techniques



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Endereço para correspondênciaRejane Faria Ribeiro-RottaRua C235, no. 1323, apto. 1501, Edifício LeblonSetor Nova Suíça, Goiânia-GOCEP: [email protected]

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