1 DISCIPLINA: SAÚDE DA MULHER PROFESSORA: ENF. VIVIANE DA SILVA

PUERPÉRIO

Durante toda a gravidez, ocorrem alterações gradativas em todos os sistemas do organismo. As alterações mais marcantes envolvem o sistema reprodutor e os processos hormonais que regulam suas funções. Durante o período pós-parto ou puerpério, essas adaptações regridem. Por fim, todos os sistemas do corpo voltam ao seu estado pré-concepcional.

Embora oficialmente seja definido com um intervalo de seis semanas, o período pós-parto estende-se entre o nascimento do bebê e a normalização de todas as funções fisiológicas. Assim, sua duração pode ser muito variável, principalmente nas mulheres que estiverem amamentando ao seio. As capacidades físicas e a imagem corporal da mulher precisam adaptar-se às alterações do período pós-parto e aos processos restauradores que as acompanham.

A assistência de enfermagem à mulher que se encontra no puerpério tem por objetivo auxiliar no pós-parto, avaliando e identificando possíveis anormalidades. As adaptações fisiológicas e comportamentais que ocorrem nas mulheres no puerpério se caracterizam por:

Fenômenos involutivos: regressão das modificações anatomofisiológicas produzidas pela gestação e parto;

Fenômeno evolutivo ou progressivo: é basicamente o processo de lactação;

Adaptação psicológica da mulher-mãe ao filho e à nova situação familiar.

Classificação do puerpério

Puerpério imediato: após expulsão da placenta até o 10º dia

Puerpério tardio: 11º dia ao 45º dia

Puerpério remoto: 46º dia até a completa recuperação das alterações determinadas pela

gestação

Assistência de enfermagem no puerpério imediato

• A 1º e 2º hora após o delivramento devem ser passadas no CO ou sala de PP, pois podem ocorrer hemorragias;

• Passado este período inicial estando formado o globo de segurança de Pinard (útero ao nível da cicatriz umbilical e firmemente contraído), pode ser encaminhada ao Alojamento Conjunto, após ter seus SSVV avaliados e anotados

• Durante este período controlar os SSVV maternos (pulso, pressão arterial, temperatura) involução uterina e perdas sanguíneas a cada 15 min.

• Se durante este período a involução uterina não se mantém e reaparecer a perda de sangue, deve-se massagear o útero tantas vezes quanto for necessária Controles Maternos que devem ser realizados pela enfermagem

Involução do útero

O útero sofre uma rápida redução de tamanho e peso após o delivramento, tornando-se endurecido e globoso. Ele pesa aproximadamente 1.000 gramas logo após o parto, diminui para 500 gramas durante a

2 primeira semana e para 320 gramas duas semanas após o nascimento. A variedade da involução uterina varia conforme o tamanho do recém-nascido e o número de gestações anteriores.

A causa principal da involução é a repentina queda de estrogênio e de progesterona, que desencadeia a liberação de enzimas proteolíticas no endométrio. Essa liberação ocasiona a transformação do material protéico das células endometriais em substâncias que podem ser excretadas na urina.

Mensuração da involução uterina

Antes de o útero ser avaliado, a puérpera deve urinar

para que não haja elevação ou desvio da linha média. Deve ser determinada a relação do fundo uterino com a cicatriz umbilical: uma mão é colocada suavemente no segmento inferior do útero para dar apoio, e os dedos da outra mão são colocados na parte superior (fundo) do útero. A altura é determinada por meio dos dedos ou de uma fita métrica (cm); por exemplo, pode-se registrar se está acima ou abaixo da cicatriz umbilical, dois dedos ou dois centímetros. O registro deve ser objetivo na evolução de enfermagem. Por exemplo: útero tônico, involuindo a 4cm (ou 4 dedos) abaixo da cicatriz umbilical. A altura uterina deve ser avaliada pelo menos duas vezes ao dia ou mais se houver história de hemorragia, mudança de posição do útero, fluxo intenso de lóquios ou presença de coágulos. Na involução uterina, a altura diminui 1 cm (1 dedo) por dia no parto vaginal, e 0,5 cm nas cesarianas. Depois de dez dias, o útero fica sob a sínfise púbica, não sendo mais palpável. Mulheres que amamentam exclusivamente no

seio apresentam uma involução uterina mais rápida pela liberação da ocitocina. Contrações uterinas

Durante os primeiros dias de puerpério, a mulher sente cólicas. Nas primíparas, o útero geralmente fica contraído, a não ser que restos de placenta tenham permanecido. Nas multíparas, o útero geralmente relaxa e contrai, não mantendo uma contração constante. A liberação de ocitocina durante a amamentação estimula o útero a contrair-se; assim, muitas vezes a mãe sente cólicas ao amamentar seu filho. Lóquios

A perda vaginal após o parto é chamada de lóquios. É constituído de secreções resultantes da produção de exsudatos e transudatos, misturados com elementos celulares escamados e sangue, que procedem da ferida placentária, do colo uterino e da vagina. A quantidade de lóquios começa moderada e posteriormente se torna escassa. As modificações que ocorrem na cor e na quantidade de lóquios devem-se à cicatrização do local onde a placenta estava implantada. Deve-se avaliar pelo menos duas vezes ao dia para detectar perdas sanguíneas extensas. Para realizar a avaliação, deve-se solicitar à mulher que deite em decúbito dorsal e abaixe a calcinha para ver as características dos lóquios. Em alguns momentos a puérpera pode se sentir constrangida ao mostrar o absorvente higiênico, mas é de grande importância avaliar cor, volume, consistência e odor da eliminações vaginais, de preferência antes que tenha realizado a higiene perineal. Características dos lóquios puerperais:

1-3 dias: sanguinolentos ou rubros - vermelho vivo, consistência sanguinolenta; odor de

menstruação; aumento temporário ao amamentar ou se levantar após um período deitada. 4-9 dias:sero-sanguinolento – róseo e/ou amarronzado.

10 dias a 3 semanas: serosos - esbranquiçado ou creme; odor de menstruação.

3 Vagina e períneo

Após o parto, a vagina geralmente encontra-se edemaciada e o orifício vaginal muitas vezes dilata-se quando a pressão intra-abdominal fica aumentada. Por volta da terceira semana após o parto, a vagina reassume sua aparência anterior à gestação, embora apresente algumas vezes relaxamento do tecido, ficando a musculatura do assoalho pélvico distendida e fraca. A aparência do períneo varia muito, dependendo da condução e proteção do períneo e de ocorrência de episiotomia ou laceração. Geralmente os tecidos moles do períneo ficam edemaciados e cianosados após o parto. Cuidando do períneo O períneo deve ser inspecionado diariamente como parte dos cuidados de enfermagem. Deve ser avaliada a cicatrização da episiorrafia. A mulher poderá adotar duas posições: deitada de lado, deixando a perna de cima flexionada ou deitada em decúbito dorsal, com as pernas abertas e fletidas. Ao constatar edema perineal, é aconselhável a aplicação do frio (bolsa de gelo) para redução do edema e da dor. A pele deve ser protegida com uma toalha, e o período de aplicação não deve ultrapassar vinte minutos, devido ao efeito rebote. Coloque a bolsa de gelo na região perineal de frente para trás para não ocorrer o risco de contaminação. Se não houver na unidade bolsa de gelo, pode-se improvisar com luva de procedimento e pedra de gelo, o látex protege a pele do gelo.

Os pontos da episiorrafia deverão estar secos, íntegros e sem presença de qualquer secreção purulenta. Havendo sinais de infecção na sutura ou ao redor, oriente para que mulher faça uma higiene mais rigorosa e procure assistência médica. Na presença de hemorróidas, oriente a mulher para banhos de assento, calor ou utilização de anestésicos tópicos com o intuito de aliviar a dor e promover conforto.

Higiene

• Após iniciada a deambulação e estando bem, deve-se estimular o banho de chuveiro. • Não há necessidade de substancias antissepticas na região perineal • Em cesarianas proteger o curativo no primeiro dia. • Episiorrafia lavar após eliminações.

Sinais vitais Temperatura: A temperatura da mulher durante as primeiras 24 horas após o parto pode elevar-se até

38ºC em conseqüência do esforço e das perdas líquidas no parto. Após 24 horas, a mulher deverá estar normotérmica, sendo que qualquer aumento da temperatura acima de 38ºC é sugestivo de infecção. Descartar apojadura (descida do leite). Pulso: A freqüência cardíaca cai muitas vezes para 50-70 bpm nos primeiros 6-8 dias pós-parto. A queda

da freqüência é atribuída à redução do volume sanguíneo. Uma freqüência cardíaca elevada pode indicar perda sanguínea exagerada, infecção, dor, ansiedade ou problemas cardíacos. Pressão arterial: Deve permanecer estável após o parto. Hipotensão pode estar relacionada com a perda

excessiva de sangue. Eliminações vesico-intestinais

Deve-se avaliar cuidadosamente as condições da bexiga. O útero deslocado ou a bexiga palpável são sinais de bexigoma, que requer intervenção de enfermagem (cateterismo vesical de alívio). Avalie a freqüência, o volume e a dificuldade na micção. Oriente para que a mulher esvazie a bexiga no momento de urinar, evitando estase e infecção.

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Também é preciso obter informações sobre a eliminação intestinal. As mulheres demonstram temor na primeira evacuação após o parto, por medo de rompimento da sutura e dor. Deve-se incentivar o aumento de ingesta hídrica e de fibras, como bagaço da laranja, ameixa e frutas em geral. Estimule a deambulação precoce, para ativar o peristaltismo intestinal. A utilização do vaso sanitário ao invés da comadre também é recomendável, por ser mais natural e mais confortável.

Musculatura abdominal

A musculatura abdominal fica bastante distendida durante a gestação, perdendo muito da sua tonicidade. Exercícios realizados gradual e persistentemente auxiliam a recuperação da força e do tônus muscular. As estrias da pele tendem a se tornar mais claras e diminuir, mas não desaparecem completamente. As principais vantagens dos exercícios puerperais são:

Tonificar e fortalecer os músculos do assoalho pélvico, ajudando o útero a retornar ao seu estado pré-gravídico;

Fortalecer a região lombar, que suportou um peso adicional durante a gravidez. Aliviar a região pélvica, ajudando o retorno da curvatura normal da coluna.

No período puerperal, os exercícios podem ser indicados já no segundo dia pós-parto, dependendo da avaliação do estado geral da mulher (incluindo lóquios, fadiga e desconforto). Exercícios geralmente indicados para ativar a circulação e fortalecer e relaxar a musculatura:

Respiração abdominal:sentada ou deitada com um travesseiro sob a cabeça, com os braços junto

ao corpo ou bem afastados, a mulher inspira profundamente utilizando a musculatura abdominal, depois expira lentamente pela boca com os lábios semifechados, enrijecendo os músculos abdominais.

Balanceio pélvico: é útil para corrigir a postura e para aliviar a tensão da parte inferior da coluna.

Pode ser feito na posição sentada ou em pé. Com os braços estendidos, a mulher contrai a musculatura abdominal e a região glútea, elevando as costas; depois pressiona-se contra a parede ( se estiver em pé) ou contra a cadeira (se estiver sentada). Esse exercício fortalece as costas e diminui o desconforto lombar causado pelo aleitamento materno.

Exercícios de Kegel: melhora as condições dos tecidos do períneo, fortalecendo a musculatura e

aumentando o controle urinário. A mulher deve contrair o assoalho pélvico como se fosse aspirar água pela vagina, e fazer força para fora como se fosse soltar a água, sentindo um aperto da musculatura em torno do ânus, vagina e uretra. Devem ser realizados no mínimo três vezes ao dia, com trinta contrações em cada uma.

Membros inferiores

Devem-se investigar diariamente os membros inferiores, atentando para calor, edema e aumento da sensibilidade. O teste de Homan consiste na flexão do pé para cima: se a mulher sentir dor na

panturrilha, é um sinal positivo de Homan, devendo ser investigada tromboflebite. Oriente a mulher a caminhar freqüentemente para melhorar a circulação e reduzir o risco de trombose e de tromboflebite; ela também pode elevar os membros inferiores (por exemplo, em um banco) quando for amamentar seu filho.

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Deve-se estimular a deambulação o mais

precoce possível, e/ou exercícios passivos ou

ativos enquanto a mulher não puder deambular. O

objetivo: evitar o tromboembolismo. Após o parto

ocorre aumento das plaquetas e fibrinogênio, razão

para se preocupar com imobilização prolongada no

leito.

Estado das mamas

Observar e anotar:

consistência, temperatura, conformação dos mamilos, sinais de apojadura) • Recomendar uso do sutiã p/ maior conforto; • O colostro já está presente no momento do parto. A descida do leite ocorre entre o 1 e 3º dia pos

parto. O bebê deve ser colocado ao peito logo após o nascimento para que haja liberação de ocitocina e prolactina, com consequente producão e liberação do leite

• Identificar deformidades no mamilo ou fissuras: ocasionadas pela pega inadequada, favorecem o ingurgitamento e prejudicam o aleitamento. Mastites e abcessos necessitam atenção especial

Orientações de enfermagem para a alta hospitalar

• Importância de observar hipertemia e procurar assistência médica; • Característica dos lóquios; • Estado da episiorrafia e/ outras suturas • Afecções das mamas • Nutrição e higiene • Atividade física • Importância da consulta de revisão puerperal • Certificar-se que o cartão da gestante tenha sido preenchido. • Revisão puerperal Precoce: Agendado em torno do 7º ao 10º dias de puerpério, na unidade de

saúde mais próxima, incluindo a criança e o companheiro. Tardia: até 42 dias.

Alojamento Conjunto:

Alojamento Conjunto é o sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece com a mãe, 24h por dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar. Este sistema possibilita a prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como a orientação à mãe sobre a saúde de binômio mãe e filho. Aumentar os índices de Aleitamento Materno; Estabelecer vínculo afetivo entre mãe e filho; permitir aprendizado materno sobre como cuidar do RN; Reduzir o índice de infecção hospitalar cruzada;Estimular a participação do pai no cuidado com o RN;Possibilitar o acompanhamento da Amamentação, sem rigidez de horário, visando esclarecer às dúvidas da mãe e incentiva-lá nos momentos de insegurança; Reduzir a ansiedade da mãe (ou pais) frente às experiências vivenciadas; Favorecer troca de experiências entre as mães.

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Roteiro Estruturado para Avaliação e Assistência de enfermagem no puerpério imediato

DI: ______ PO_______ PN _________(com episio/ sem episio)

G:_____ P: _____ C:______ A:______ Filhos Vivos: ______ Refere:

Ex: Dor (Localização), vertigem (quando sentada ou antes de deambular), náuseas, fome, sede, fadiga,

__________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________

Apresenta:

PA:________ P:___________; T: ________ FR: _______

Estado geral _______________ (pálida, corada) Mamas _____________________________ (verificar sinais de ingurgitamento: tecido edemaciado,

doloroso, tenso e brilhante); Mamilos _______________________________________________________________ (protuso,

plano, invertido),(hiperemia, lesões ou fissuras), presença de colostro Involução uterina ______ dedos (acima, abaixo ou na altura) da cicatriz umbilical

Útero __________________(contraído/ amolecido?) Abdômen ___________________ (ferida cirúrgica?) Distendido? Presença de ruídos hidroaereos?

Loquios ________________(Cor: sanguinolentos, serossanguinolentos, seroso); _______________________Cheiro(característico, fétido),________________Quantidade: (escassa, discreta, moderada, intensa; contar o numero de absorventes trocados no periodo).

Região perineal: __________________________________________________(presença ou não de edema, hematomas, hiperemia, episio: aproximação da pele)

Eliminações fisiológicas __________________(evacuação, micção) MMII ____________ (cacifo negativo , cacifo +, ++, +++, ++++, com ou sem sinais de inflamação?) Deambulou no período ? (se passou por anestesia, verificar função sensorial e motora em MMII antes

de deambular) _________________________________________________ __________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Realizado: Higiene, exercícios (passivos/ativos), orientações (deambulação, amamentação, alimentação, hidratação, massagem uterina, orientações p/ alta)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________ Observação:

FR diminuída, (abaixo de 14 a 16) incursões por minuto, pode ocorrer após a admin istração de narcóticos epidurais ou

analgésicos narcóticos;

FR aumentada (superior a 24 incursões por min), pode ser causada por perda sanguinea aumentada, edema pulmonar ou embolia

pulmonar;

FC aumentada (superior a 100 bpm) pode estar presente com perda sanguinea aumentada, febre ou dor;

PA diminuída (15 a 20 mm Hg) abaixo das pressões basais, pode indicar hipovolemia

T: elevada (acima de 38º C ) pode indicar infecção