PNES PROGRAMA NACIONAL DE ELIMINAO DA SILICOSE FORUM INTERINSTITUCIONAL PERMANENTE DA INDUSTRIA DE REVESTIMENTOS CERMICOS DE SANTA GERTRUDES

ORDEM DE SERVIO INSS/DSS N. 609 DE 05/08/1998 APROVA NORMA TECNICA SOBRE

PNEUMOCONIOSESAPRESENTAO : DR. GUILHERME DUARTE CORRA DA SILVA PERITO MDICO guilherme.correa@previdencia.gov.br

INSS - GERNCIA REGIONAL DE PIRACICABA Trav. Antonio Pedro Pardi n. 111 Vila Monteiro Piracicaba SP

ORDEM DE SERVIO INSS/DSS N 609, DE 5 DE AGOSTO DE 1998 Assunto: Aprova Norma Tcnica sobre Pneumoconioses.FUNDAMENTAO LEGAL: Lei n 8.213, de 24 de julho de 1991; Decreto n 2.172, de 05 de maro de 1997. O DIRETOR DO SEGURO SOCIAL, DO INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS, no uso das atribuies que lhe confere o Artigo 175 inciso III e Artigo 182, inciso I do Regimento Interno aprovado pela Portaria MPS n 458, de 24 de setembro de 1992, Considerando a publicao do Edital n INSS/DSS/03, de 09/07/97, no DOU n 131, de 11 de julho de 1997, seo 3, e os estudos coordenados pela Diviso de Percia Mdica, da Coordenao Geral de Servios Previdencirios, desta Diretoria.

RESOLVE:

1 - Aprovar a Norma Tcnica sobre a Pneumoconiose constituda do volume A anexo, que possui duas sees: a) SEO I - Atualizao clnica da Pneumoconiose; a.a) ANEXO I - Classificao Radiolgica das Pneumoconioses; a.b) Bibliografia. b) SEO II - Norma de Avaliao da Incapacidade Laborativa.

RAMON EDUARDO BARROS BARRETO

Diretor do Seguro Social

Este estudo resultou da iniciativa da Diviso de Percias Mdicas do INSS, que buscou parceria com diversos segmentos da sociedade, num debate aberto, visando abordar todos os aspectos relevantes sobre o assunto, no perodo compreendido entre junho de 1996 e julho de 1997, com a efetiva participao de representantes da Percias Mdicas, Reabilitao Profissional e Procuradoria Estadual do Instituto Nacional do Seguro Social; Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho Fundacentro/MTb; Confederao Nacional das Indstrias CNI ; Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP e Universidade de Campinas - UNICAMP.

Ressaltamos que a proposta resultante do trabalho elaborado em parceria foi submetida apreciao da Comisso Tripartite Paritria CTTP, em maio de 1997, para anlise e sugestes.

Queremos ressaltar tambm que esta ao tem carter dinmico, deixando aberta a possibilidade de futuras revises, uma vez que novos fatos e dados podem motiv-la.

1.2. Conceito Pneumoconiose uma doena decorrente da inalao de poeiras, deposio no parnquima pulmonar e a conseqente resposta tissular. Para efeito prtico, podemos considerar como pneumoconiose toda doena pulmonar decorrente de inalao de poeiras inorgnicas (minerais) e orgnicas em suspenso nos ambientes de trabalho, levando a alteraes do parnquima pulmonar e suas possveis manifestaes clnicas, radiolgicas e da funo pulmonar. Conceitua-se como forma aguda, a pneumoconiose que se manifesta clnica e radiologicamente com menos de cinco anos do incio da exposio. Entre cinco a dez anos do incio da exposio como forma acelerada e forma crnica com mais de dez anos de

A forma crnica pode aparecer anos aps a cessao da exposio.exposio.

2.1. Aspectos Epidemiolgicos

ALGUNS TIPOS DE PNEUMOCONIOSES ASBESTOSE (AMIANTO) BAGAOSE (BAGAO DE CANA) BISSINOSE (ALGODO) SIDEROSE SILICOSE TALCOSE (FERRO) (QUARTZO/SLICA) (TALCO)

2.2. Fatores de Risco Os fatores de risco de pneumoconioses podem ser assim resumidos: a) concentrao de poeira respirvel; b) dimenses das partculas; c) composio mineralgica da poeira respirvel; d) tempo de exposio; e) susceptibilidade individual. frao respirvel, ou seja, a frao de poeira resultante de uma determinada atividade de trabalho, veiculada pelo ar e com o potencial de penetrar e se depositar no sistema respiratrio humano. De maneira geral, a composio da frao respirvel de um aerosol no a mesma composio proporcional do mineral bruto que a ela deu origem.

H risco de silicose clssica quando h mais de 7,5% de slica livre cristalina na frao respirvel do aerosol. Abaixo de 7,5%, as leses anatomopatolgicas encontradas so mais caractersticas dos componentes restantes do que da prpria slica, constituindo-se no quadro de pneumoconiose por poeira mista. 2.3. Diagnstico O diagnstico das pneumoconioses feito essencialmente por meio da anamnese, com nfase na histria ocupacional de exposio a poeiras minerais, e da telerradiografia (RX) do trax. 3.1. Anamnese ocupacional e clnica Na avaliao da ocupao do paciente, fundamental considerar a exposio atual e pregressa s poeiras minerais. Na anamnese ocupacional, alm da discriminao nominal da profisso, deve-se ressaltar a necessidade da descrio detalhada de todas as funes com risco inalatrio exercidas at o momento, para caracterizao adequada do tipo de exposio e contagem do total de anos de exposio s poeiras.

Nas fases iniciais da doena os pacientes so, em sua maioria, assintomticos ou oligossintomticos. medida que a doena progride, os sintomas clnicos mais freqentemente encontrados so dispnia de esforo, cansao e tosse seca; todavia, recomenda-se que a intensidade do principal fator limitante, a dispnia, seja cuidadosamente graduada por escala especfica (Tabela 1), para que possa ser cotejada com os achados funcionais objetivos. 2.3.2. Exame fsico Da mesma forma que os sintomas clnicos, os achados de exame fsico so escassos, especialmente nas fases iniciais da doena. medida que a doena progride para fases mais avanadas, poderemos encontrar alteraes no exame do aparelho respiratrio e do circulatrio, que, no entanto, so tambm inespecficas. 2.3.3. Radiologia A tcnica de realizao do exame radiolgico de trax deve estar dentro das determinaes da Organizao Internacional do Trabalho OIT; As telerradiografias devero ser interpretadas por, no mnimo, dois leitores capacitados

Entende-se como leitor capacitado e experiente aquele que realizou treinamento especfico para a interpretao dessas radiografias e rotineiramente interpreta radiografias utilizando os padres e a classificao radiolgica da OIT.

2.3.4. Bipsia pulmonar O diagnstico das pneumoconioses feito com base na histria ocupacional e na telerradiografia de trax. Ocasionalmente, exauridos os mtodos diagnsticos no - invasivos, a bipsia pulmonar poder ser indicada, nas seguintes situaes: a) alterao radiolgica compatvel com exposio, mas: a.1) com histria ocupacional incaracterstica ou ausente (tempo de exposio insuficiente para causar as alteraes observadas); a.2) com histria de exposio a poeiras ou outros agentes desconhecidos; a.3) aspecto radiolgico discordante com o tipo de exposio referida; b) o paciente apresenta histria de exposio, sintomas e sinais clnicos pertinentes, funo pulmonar alterada, mas telerradiografia de trax e tomografia computadorizada normais; Essa situao peculiar da exposio ao asbesto requer investigao minuciosa.

c) em casos de interpretaes conflitantes entre profissionais devidamente capacitados para a avaliao. Nota: a indicao de bipsia pulmonar dever ser definida em instituies capacitadas para realizao do diagnstico. A indicao inicial de bipsia transbrnquica e, nos casos negativos ou inconclusivos, bipsia por toracotomia ou toracoscopia. 2.4. Exames Complementares Funcionais 2.4.1. Espirometria A espirometria constitui-se no principal exame das propriedades pulmonares mecnicas dinmicas, sendo fundamental para a quantificao da anormalidade funcional. Deve ser solicitada para todos os pacientes com diagnstico de pneumoconiose.

Os equipamentos, procedimentos tcnicos, critrios de anlise e valores de referncia devero seguir as orientaes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - I Consenso Brasileiro sobre Espirometria. Os parmetros espiromtricos a serem obtidos so: capacidade vital forada (CVF), volume expiratrio forado no 1o segundo da curva da CVF (VEF1) e a relao percentual do VEF1 sobre o CVF (VEF1/CVF%). desejvel que os resultados da espirometria venham acompanhados de grficos.

TABELA 1 GRAU VARIVELT A FALTA B E L DE AR A 1 G R A D U A

GRADUAO DA DISFUNO RESPIRATRIA

ISEM DISFUNO

IIDISFUNO LEVE

IIIDISFUNO MODERADA

IVDISFUNO ACENTUADA

AUSENTE

ANDANDO RPIDO NO PLANO OU SUBINDO LADEIRA DEVAGAR

ANDANDO NO PLANO COM PESSOA DA MESMA IDADE OU SUBINDO LANCE DE ESCADA

ANDANDO DEVAGAR NO PLANO 100 M ESFOROS MENORES OU MESMO EM REPOUSO

TABELA 2 - CLASSES DE AVALIAO PELO NVEL BSICO DE RESOLUO: CLNICA, TELERRADIOGRAFIA DE TRAX E ESPIROMETRIA

CLASSE

ALTERAES

I

pequenas opacidades, sem dispnia aos esforos habituais, com ESPIROMETRIA NORMAL.(*)

IIMODERADA.

Pequenas opacidades, ESPIROMETRIA COM DISFUNO LEVE OU

Grandes opacidades A ou B, ESPIROMETRIA NORMAL OU COM DISFUNO LEVE. Grande opacidade C com ESPIROMETRIA NORMAL (*)

CLASSE

ALTERAES Pequenas opacidades, ESPIROMETRIA COM

IIIDISFUNO ACENTUADA.

Grandes opacidades A e B , ESPIROMETRIA COM DISFUNO MODERADA OU ACENTUADA. Grande opacidade C, ESPIROMETRIA COM QUALQUER GRU DE DISFUNO (*) pouco provvel que um paciente apresente grande Opacidade C com espirometria normal ou com disfuno leve - normalmente so casos graves

TABELA 3 - INDICAO DE ENCAMINHAMENTO PARA O NVEL AVANADO DE RESOLUO

Pequenas opacidades, com dispnia aos esforos habituais e ESPIROMETRIA NORMAL.

Grandes opacidades A, B e C com ou sem dispnia aos esforos habituais e ESPIROMETRIA NORMAL.

Nas situaes de dvida diagnstica, exauridos os mtodos-padro no invasivos.

TABELA 4 - CLASSES DE AVALIAO PELO NVEL AVANADO DE RESOLUO: CLNICA,TELERRADIOGRAFIA DE TRAX, ESPIROMETRIA, CAPACIDADE DE DIFUSO, TROCAS GASOSAS E TESTE DE EXERCCIO

CLASSE

ALTERAES

Pequenas opacidades, com dispnia aos esforos habituais, com ESPIROMETRIA NORMAL e: D L CO NORMAL; VO2max NORMAL; SaO2 de repouso e exerccio NORMAIS.

I

Pequenas opacidades, com dispnia aos esforos habituais, ESPIROMETRIA NORMAL e: D L CO LEVE OU MODERADA; VO2max LEVE OU MODERADO (causa respiratria);

II

SaO2 de repouso e exerccio < 92%, mas >88% (ou PaO2 55 mmHg). Grandes opacidades A e B, com ou sem dispnia, com espirometria normal ou com disfuno leve: D L CO LEVE; VO2max LEVE (causa respiratria);

SaO2 de repouso > 88%. Grandes opacidades C, com ESPIROMETRIA NORMAL DLCO normal VO2 max normal SaO2 normal

III-

Pequenas opacidades, com dispnia aos esforos habituais, ESPIROMETRIA NORMAL ou alterada: D L CO ACENTUADA; VO2max ACENTUADO (causa respiratria);

SaO2 de repouso e exerccio < 88% (ou PaO2