Apresentação: Hugo Carrijo (Interno-6ª Série)Coordenação: Márcia Pimentel de Castro,Paulo R.

Margottowww.paulomargoto.com.br Brasília, 13de junho de 2015

Acesso a cor da língua dos recém-nascidos pode ajudar a predizer a necessidadepara o suplemento de oxigênio na Sala de Parto

Acta Paediatrica 2015;104:356-359

Introdução• A frequência cardíaca (FC) é o parâmetro clínico

mais valioso para acessar a resposta do recém-nascido a reanimação1.

• O parâmetro cor, como medida de oxigenação, foi removido dos guidelines de reanimação devido ser um indicador não confiável de saturação de oxigênio (SatO2)2.

• 0ximetria de pulso é amplamente usado para medir a FC e SatO23-5.

• Indisponibilidade de oxímetros em determinados locais faz com que o uso da cor da língua, como medida de cianose central, pode ser um substituto da medida de oxigenação

Objetivo• Determinar se a avaliação da cor da língua nos

neonatos pode ser um teste útil para ajudar a se determinar necessidade de suplementação de oxigênio

Para isto foram determinados -sensibilidade, especificidade, valor preditivo

positivo, valor preditivo negativo, verossimilhança positiva e verossimilhança negativa para a cor da língua não rosa para detectar SaTO2<70%

Metodologia• Estudo prospectivo observacional

• The Royal Women-s Hospital – Melbourne (Austrália)

• Agosto – Novembro 2012• Amostra: 70 RN por cesariana

• Critérios exclusão: idade gestacional 9IG)<28 semanas ou pais que não falavam inglês

Metodologia• Pesquisadores não faziam parte da equipe clínica

do hospital

• Parteiras, residentes obstetras e pediatras avaliação da cor da língua (rosa x não rosa)tão logo fossem obtidos os dados do oxímetro de pulso e depois com 2, 3, 4,5 ,7 e 10 minutos após o nascimento (aferição simultânea da saturação arterial de oxigênio

A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo, verossimilhança positiva e verossimilhança negativa foram calculados para a cor da língua não rosa para detectar SaTO2<70% pareado com as medidas do oxímetro de pulso, sendo calculada a área sob a Curva ROC

Metodologia

Resultados• 85 pais 15 excluídos (desistência e dificuldades de

linguagem)• Consenso obtido: 70 crianças, sendo 2 excluídas

(investigadores ausentes ao nascimento/problemas com o oxímetro de pulso), restando 68 crianças

• Na tabela 1, as características das crianças estudadas• A maioria dos acessores (69%) tinham mais de 1 anos de

experiência em reanimação neonatal• Foram realizadas 475 medidas de SatO2, sendo analisadas 271

pares de SatO2 e avaliação visual - 248/271(91,5%) línguas rosas e -23/271 (8,5%) de línguas não rosas (tabela 2)

Resultados

Resultados

Resultados• SpO2 < 70% para diagnóstico de língua não-rosa:- Sensibilidade 26%- Especificidade 96%- Valor preditivo positivo 61%- Valor preditivo negativo 84%- Verossimilhança positiva de 6,25- Verossimilhança negativa de 0,77- Na figura 1 Curva ROC (receiver operating

characteristics curve) para os RN que não tiveram a língua rosa e a área sob a curva:0,87, cm IC a 95% de 0,84-0,92)

Resultados

Discussão• Neste estudo os autores observaram que nos RN de

cesariana, a cor da língua foi um indicador específico, porém insensível do status de oxigenação

• A SatO2<70 foi usada para a determinação da sensibilidade e especificidade, pois este é o ponto de corte usado pelos clínicos para administrar oxigênio 8.

• Isto significa que quando a SatO2>70, a cor da língua provavelmente é rosa

• Assim, é melhor usar o teste para excluir do que para diagnosticar baixo nível de SatO2.

• Antes dos monitores transcutâneos de O2 e oxímetros de pulso, os clínicos se baseavam na observação clínica.

• Cianose central ocorre quando Hb deoxigenada > 5g/dl no sangue10 que corresponde a provavelmente uma SATO2 entre 75 e 88%11.

• Goldman mostrou que os lábios eram melhores indicadores de cianose central do que o tronco ou leito das unhas12.

• Lees sugeriu que a cianose central foi detectada se a língua e as membranas mucosas fossem azúis10.

• Cor da língua: boa especificidade mas baixa sensibilidade como indicador de SpO2

• Grande variação de medidas de SATO2: a menor com a língua rosa foi de 48% e para a língua não rosa, a maior SATO2 foi de 78% .

Discussão• Menor precisão da oximetria de pulso quando

SpO2 < 70%13 (poderia afetar as medidas nos primeiros poucos minutos de vida, quando é normal ter baixa SATO2).

• Após o nascimentos os RN a termo saudáveis levam 5 minutos (IQR de 3-8,8) para alcançar uma SATO2 >70%14, levando vários minutos para ficarem rosados12.

• Assim, muitos RN apresentam língua azul nos primeiros minutos de vida (no entanto, apenas 23 avaliadores falaram que a língua não era rosa)

• Existem vários fatores que podem influenciar a percepção de cianose, e estes incluem a cor e espessura da pele de uma criança, o número e estado de contração dos capilares, o nível de hemoglobina e a quantidade e qualidade de iluminação utilizado para a observação12.

• Kelman e Nunn15 constataram que algumas lâmpadas fluorescentes

fizeram com que uma proporção de pacientes se apresentassem cianosadas apesar de SATO2 satisfatória e vice-versa.

Pigmentação da pele pode ter tido um efeito sobre a precisão das medições da SATO2

• Os autores encontraram pouca diferença entre os subgrupos com base na etnia. Este resultado é semelhante ao do Adlerl, que descobriu que a pigmentação da pele não afetou o viés ou a precisão da SATO2 em comparação com as medições da SATO2 com a oximetria concomitante16.

Discussão

• Uma das limitações do presente estudo é que só estudou

bebês nascidos por cesariana. • Esta foi realizada por razões pragmáticas, como é

o tratamento padrão no Hospital de estudo. • Na sequência de um parto vaginal, os bebês são

muitas vezes colocados no peito da mãe. Nesta posição, pode ter difícil obter uma boa vista da língua da criança.

DiscussãoLimitações

Conclusão

• Cor língua é um sinal específico, mas insensível que

indica quando a SATO2 <70%. Quando a língua é rosa, é provável

que a criança tenha SATO2 > 70% e não requer oxigênio suplementar.

Notas chaves• Medidas de saturação de oxigênio pré-ductal (SATO2) são• usado para guiar a entrega de oxigênio suplementar para recém-

recém-nascidos, mas a oximetria de pulso não está disponível em muitas partes do mundo.

• Nós estudamos se a coloração rosa da língua de uma criança fornecesse uma indicação útil do uso de oxigênio suplementar.

• As crianças que apresentaram línguas rosadas eram susceptíveis de ter uma SATO2 de mais de 70% e era improvável que necessitassem de oxigênio suplementar

NOTA DO EDITOR DO SITE www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto

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Interpretando a verossimilhançaA cor da língua que pode ser de ajuda para a predicção de

suplementação de oxigênio na sala de parto COM SATO2<70 E COR DA LÍNGUA NÃO ROSA:

-sensibilidade de 26% e especificidade de 96%-Valor preditivo positivo: 61%-Valor preditivo negativo: 84%

-Verossimilhança positiva de 6,25 -Verossimilhança negativa de 0,77

Como interpretar a verossimilhança • VEROSSIMILHANÇA POSITIVA: expressa quantas vezes é mais

provável encontrar um resultado positivo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes

• VEROSSIMILHANÇA NEGATIVA: expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando comparado com pessoas não doentes

• Então, quando a saturação de oxigênio for <70%, a chance de uma língua não rosa (resultado positivo) aumenta 6,25 vezes mais e a chance de uma língua rosa (resultado negativo) é mínima (0,77).

Bioestatística básica (Apresentação)Autor(es): Paulo R. Margotto       

Interpretando a Curva ROC

ÁREA SOB A CURVA PARA A LÍNGUA NÃO ROSA: 0,87 (0,84-

0,92) CURVA ROC• Uma forma mais eficiente de demonstrar a relação normalmente antagônica entre a

sensibilidade e a especificidade dos exames que apresentam resultados contínuos são as Curvas de Características de Operação do Receptor (Curvas ROC- Receiver Operating Characteristic). A Curva ROC é uma ferramenta poderosa para medir e especificar problemas no desempenho do diagnóstico em medicina por permitir estudar a variação da sensibilidade e especificidade para diferentes valores de corte.

• A Curva ROC é um gráfico de sensibilidade (ou taxa de verdadeiros positivos) versus taxa de falsos positivos.

• O conhecimento da área sob a curva possibilita quantificar exatidão de um teste diagnóstico (proporcional à área sob a curva), além de possibilitar a comparação de testes diagnósticos. A área sob a curva ROC constitui um dos índices mais usados para sumarizar a qualidade da curva.

• A área sob a curva ROC é uma medida do desempenho de um teste (índice de exatidão do teste). Um teste totalmente incapaz de discriminar indivíduos doentes e não doentes, teria uma área sob a curva de 0.5 (seria a hipótese nula).Acima de 0,70 é considerado desempenho satisfatório. A área sob a curva é um resumo estatístico útil para a determinação da acurácia do teste.

• Estatística computacional: Uso do SPSS - o essencialAutor(es): Paulo R. Margotto

      

• Se você não tiver acesso ao oxímetro de pulso, perguntamos: será que a língua poderia constituir um bom parâmetro para avaliação da oxigenação do RN? Realizamos o seguinte estudo: the giraffe study, pois as girafas tem a língua azul. Avaliamos 68 RN a termo ou quase a termo com 1 minuto de vida, Apgar 9/10, de cesariana, a maioria epidural. Pediatras, parteiras com menor e maior experiência avaliaram a língua dos bebês. Observamos uma relação mais próxima entre a cor da língua e a saturação de oxigênio em relação a percepção geral da cor (a área sob a curva foi de 0,87). Se a língua esta rosada nos primeiros minutos de vida, a saturação está mais de 70% e provavelmente não precisa de suplementação de oxigênio. A cor da língua pode ser um sinal útil se você não tiver acesso a oxímetro de pulso.

Saturação alvo na reanimação ao nascerAutor(es): Peter Grahan Davis (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto

      

• A SaO2 é menor que a SpO2 numa proporção substancial das vezes e que os limites de concordância estão além de 3%. A diferença é maior em níveis mais baixos de saturação dentro do intervalo de baixa saturação (85-89%) podem de fato ter a saturação arterial bem menor do que os valores desejados. A inacurácia em baixas saturações pode ser um problema inerente com o comprimento de onda duplo do oxímetro de pulso. O intervalo de 85-89% de SpO2 permite um intervalo de PaO2 que é muito menor que aquele recomendado pelas diretrizes clínicas atuais.

Discrepâncias entre a saturação de oxigênio arterial e saturação de oxigênio funcional, medida com oximetria de pulso em bebês muito prematuros

Rhonda J. Rosychuk , Ann Hudson-Mason, Dianne Eklund and Thierry Lacaze-Masmonteil. Apresentação: Adriana Ranielle Rodrigues P. Sant’ana, Bruna Frota Alves , João Vitor de O. Leão e Paulo R. Margotto

      

Ótima oxigenação nos recém-nascidos de extremo baixo peso: metanálise e revisão sistemática dos estudos de alvos de saturação de oxigênio

Ola Didrik Saugstad, Dagfinn Auneb. Apresentação: Anita de Oliveira e Souza, Marina Sousa da Silva, Paulo R. Margotto       

90-95%

A mensagem para vocês é, quanto a oximetria de pulso na Sala de Parto.

• -a oximetria de pulso é muito útil durante as reanimações difíceis;

• -não colocar no pé (as enfermeiras gostam de por no pés, pois parece que não estão atrapalhando ),devendo ser colocado no pulso direito;

• -é ótimo para monitorizar a FC contínua;• -lembrar que a SatO2 muda depois dos primeiros

minutos do nascimento

Oximetria na Sala de PartoAutor(es): Colin Morley (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto

      

• Observar se o recém-nascido está cianótico é parte da avaliação tradicional. Esta avaliação é subjetiva e não pode ser usada para decidir a FiO2 apropriada. Estudos recentes mostram que é possível através da oximetria (mão direita) obter leituras da saturação de oxigênio e freqüência cardíaca dentro de 90 segundos de nascido, a partir da mão direita.

• Durante a estabilização e a reanimação, a freqüência cardíaca após o nascimento é o sinal chave da resposta da criança. Uma informação contínua da freqüência cardíaca no display é muito útil. A atual técnica de auscultar intermitentemente os batimentos cardíacos, contanto por 6 segundos e multiplicando por 10 não é confiável. Quanto mais doente seja o paciente, mais importante ainda torna-se a o conhecimento da freqüência cardíaca, tornando menos freqüente a interrupção da reanimação. A oximetria de pulso informa continuamente a freqüência cardíaca, sendo útil nas reanimações difíceis.

• A oximetria de pulso informa continuamente a saturação de oxigênio. No entanto, os reanimadores precisam ser ensinados o que é normal nos primeiros minutos de vida menores saturações. No útero a saturação de oxigênio normal é 60%, caindo para 30% durante o trabalho de parto e nascimento. Nos primeiros minutos de vida a saturação de oxigênio é por volta de 60%, alcançando 90% por volta de 10 minutos de vida. Com 5 minutos de vida, a menor saturação está por volta de 70%. Querer obter uma saturação de oxigênio igual a que se obtém na UTI neonatal levaria ao uso inapropriado do oxigênio na Sala de Parto

OXIGÊNIO INALATÓRIO

• Suplementação de oxigênio: o oxigênio inalatório não faz mais parte dos passos iniciais, estando recomendada uma maior tolerância à cianose central. Evidências recentes indicam que o excesso de oxigênio tecidual pode levar a lesão oxidativa e deve ser evitado. Assim, deve-se desestimular o uso indiscriminado do oxigênio inalatório em RN que estão bem, mas que demoram um pouco para reverter a cianose. A presença de saturação de oxigênio entre 80-90% nas primeiras horas de vida é fisiológica. Recomenda-se maior tolerância à cianose central em RN que estabeleceram de maneira adequada a respiração, a freqüência cardíaca e o tônus muscular na sala de parto.

• Para RN a termo recebendo reanimação com ventilação por pressão positiva, é melhor iniciar a reanimação com ar, em vez de oxigênio a 100%. Considerar o uso de alta FiO2 se a FC ou a oxigenação não melhorarem. A oximetria de pulso deve ser usada para avaliar qualquer necessidade de oxigênio suplementar. Para os RN <32 semanas que não alcançam a saturação alvo de O2, a administração de oxigênio suplementar deve ser regulada misturando-se oxigênio e ar (iniciar com 40%) e a quantidade a ser administrada deve ter por guiada pelo oxímetro de pulso. Não havendo blender para a mistura de ar e oxigênio, iniciar a reanimação com ar e se não houver melhora passar para O2 a 100%.

• O oxímetro de pulso deve ser colocado na palma da mão direita (colocar inicialmente o sensor e depois, conectar no oxímetro), pois assim, a obtenção da leitura do oxímetro é mais rápida. A leitura confiável do oxímetro com esta técnica demora 1-2 minutos após o nascimento, havendo débito cardíaco suficiente com perfusão periferia.

• Usando o oxímetro, a saturação alvo em 5 minutos é de 70-80%, de 5-10 minutos, 80-90% e a partir de 10 minutos, 90-95%

• O oxigênio inalatório deve ser administrado através de máscara (5 l/min). A máscara deve possuir orifícios laterais para evitar a reinalação do ar expirado.

Assistência ao recém-nascido na Sala de Parto (PALS x PRN)Autor(es): Paulo R. Margotto

      

OBRIGADO!

Dra. Márcia Pimentel de Castro e Dr. Paulo R. Margotto com o AcadêmicosDa Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

Ddo. Hugo Carrijo

Palavras de despedida da Profa. Márcia Pimentel de

Castro, por ocasião da sua Aposentadoria da SES/DF• "Obrigada por segurar na minha mão nos momentos mais difíceis

da minha vida. Foram vocês que me deram força. Vocês me deram ânimo, me impulsionaram na descoberta do novo, me fizeram rir, quando tive vontade de chorar... Sem vocês não teria conseguido chegar até aqui. Tolo é aquele que pensa que é o médico, que ajuda os seus pacientes, quando é justamente o inverso que acontece! Foram eles, esses pequenininhos aparentemente tão frágeis que mais me ensinaram sobre a arte de viver. E hoje, quando saio de cena, levo a certeza de que tenho cada um de vocês dentro de mim. Muito obrigada, meus bebês !"

Reposta de Paulo R. MargottoQuerida Márcia Pimentel, você jamais vai sair de cena pois você está

nas nossas mentes e corações. Aprendi muito e muito com você! 

Obrigado mesmo!